A Psicopatologia da Dor

Capítulo 15 - SIMS - Sintomas da Mente -

Introdução a psicopatologia descritiva - Femi
Oyebode
Dor orgânica ou psicogênica?
● Anatomia
● Bioquímica
Dor Orgânica
● Teoria do controle do portão - Melzack e Wall (1965)
○ Estímulo
○ Transmissão
○ Feed back positivo - substancia gelatinosa
○ Transmitido trato espinotalamico lateral
● Portão é influenciado por centros superiores
○ Podem superar o estímulo local
○ Atenção - algumas vezes a dor nao é sentida quando a atencao é desviada
Outras teorias
● Estimúlo eletrico - produz analgesia
○ Medula Oblonga
○ Substância cinzenta do periaquedutal
○ Hipotálamo ao redor do terceiro ventrículo
● Opióides endógenos e serotonina
○ Inibem que fibras nervosas transmitam eventos desagradáveis
Dor psicogênica
● Trethowan (1988)
○ Tende a ser mais difusa e menos localizada - se espalha sem distribuição anatomica
○ Dor constante
○ Associado a transtorno de humor
■ Ansiedade
■ Depressão
■ Ciclotímico - polo depressivo
■ Traços histéricos, hipocondríacos e obsessivos
○ Dificil descrever com precisão, mas não tem dúvida que está sofrendo - não encontra
palavras
■ Organica - ardor / aperto / agudo
○ Progressão e severidade - não é usual para dor fisica aumentar sem aumento de dano ao
tecido
Dor psicogênica
● Merskey (1976)
○ Experiência psicológica, particular para o indivíduo, mas que tende a ser descrita em termos
de dano no corpo e, portanto, definiu a dor como “uma experiência desagradável que
primariamente associamos a dano tecidual, ou descrevemos em temor desse dano, ou
ambos”
● Analgesia psicológica parto (Bonica, 1994)
○ Preparação psicológica, explicação e hipnose
■ 5 a 10% sintam pouca ou nenhuma dor
■ 15 a 20% apenas dor moderada
■ Resto nao altera, mas diminui medo e ansiedade
Dor e sensação intensificada
● Aumento de estímulo sensorial sentido como dor
○ Hiperacusia - não há aumento na capacidade de ouvir, mas o limiar que o som é percebido
como desagradável diminui
○ Uso de LSD e primeiros estágios da deficiência de Tiamina - aumento sensibilidade para dor
● Estado consciente - recebemos inúmeras informações
○ Coceira, distensão, pressão, formigamento, dor leve, palpitação, calor…
○ Formam o Sensorium da imagem corporal e permitem a localização do self no espaço
○ Atenção a essas sensações, ligadas a uma emoção desagradável, pode ocasionar
experiência de dor
■ Perceber a sensação resulta em medo e a angústia desta emoção é percebida como
dor
● Sentimentos Vitais
○ Localização da depressão em orgão corporal
■ Queixas de dor de cabeça, no peito…
■ Sentimentos de tristeza e depressão no orgão - interpretações mórbidas de sensações
corporais comuns
■ Em um estado saudável, seria percebida desagradavelmente, porém seria ignorada
● Nos transtornos de afeto a sensação pode ser interpretada como um cancêr,
tuberculose ou doença venérea
● Alterações físicas na Depressão -
○ Diminuição peristaltismo
○ Secreções gastrointestinais que causem espasmo e constipação
● Dor Central (Síndrome talâmica)
○ Sensação espontânea de ardor
■ Pode ser ativada por estimulação cutânea ou mudança de temperatura
■ Pode se apresentar como alodinia tátil, alodinia ao frio ou dor constante
■ Geralmente intratável
■ Ocorre geralmente em:
● AVC, esclerose múltipla, siringomielia e lesão medular
■ Hipótese atual:
● Surge em decorrência de interrupção no trato espinotalâmico associado à
descarga neuronal ectópica e possivelmente envolve neurotransmissores
adrenérgicos, GABA, glicina e outros.
Sensação diminuída para Dor e Desejo de Dor
● Assimbolia para dor
○ A dor deveria aumentar, mas não aumenta
○ Apresentam resposta ausente ou inadequada para estímulos dolorosos no corpo e
incapacidade de aprender fuga apropriada ou reações de proteção
○ Pode ser congênito ou adquirido
■ 5 variáveis hereditárias - frequentemente associadas a neuropatias autonômicas (entre
elas anidrose)
■ Mutações de fator de crescimento de nervos
○ Descrita em pacientes com lesão vascular
■ Predominantemente lado esquerdo envolvendo córtex insular
○ Características
■ Anidrose, falta de sensibilidade térmica, automutilação, deficiência intelectual, febre
recorrente secundária a anidrose e falha de crescimento
● Atenção - fator importante na percepção da dor
○ Adrenalina ou “agressividade” pode fazer com que o sujeito ignore um ferimento grave
○ Quando lesão tem vantagem para o paciente, causa menor dor do que quando ela é vista
como totalmente desvantajosa
■ Exemplos:
● Soldado no campo de batalha
● Jogadores de futebol
● Embotamento e distorção da percepção de dor
○ Paciente não aparenta dor nem desconforto
■ Aparece mais em pacientes com
● Retardo mental grave ou Esquizofrênicos
■ Bater a cabeça, se morder
● Autoagressão - transtornos de personalidade sem deficiência intelectual
○ Cortar pele, pulsos, queimar a pele, autogolpes, arranhar a pele e quebrar ossos
○ Geralmente mulheres e o comportamento ligado ao alívio de tensão e amenizar emoções
negativas
○ Objetivos possíveis
■ Autopunição, influenciar relacionamentos pessoais, reduzir tendencia para dissociações
e induzir estímulo sensorial intenso
Dor sem causa Orgânica
● Atividade nervosa autonômica
○ Pode ser interpretada e elaborada através do medo de possíveis consequências
○ Sensações normais podem ser vivenciadas como doloridas em situações de estresse ou
medo
○ Dor relativamente leve e desconforto de causa benigna podem ser interpretados como mais
preocupantes do que verdadeiramente são
● Classificação - complexa
○ Ocorre na hipocondria, no transtorno de somatização e principalmente na depressão
○ Estudo Pilling et al., 1967)
■ Locais mais comuns
● Cabeça e pescoço, seguido de costas, abdome, braço, perna, reto ou genitália e
tórax
● 32% falavam em termos de dor ou outros sintomas organicos, e não em termos de
ansiedade ou depressão
■ Na avaliação da importância dos fatores emocionais foram considerados mais úteis:
● Histórico
● Avaliação do estado de humor
● Compreensível que alguém com dor se sinta infeliz e que a dor crônica ou a
antecipação de dor recorrente provoque depressão do humor, porém se a
causa da dor não for encontrada, e se a percepção dador é vista de duas
fontes distintas
○ Percepção sensorial
○ Afeto investido - esforços para aliviar esse se for bem sucedido, produzirá diminuição global
da dor
● Dor pode ser uma causa de depressão, e neste caso, apropriado tratamento
da depressão
Dor e Perda
● Dor no membro fantasma - amputação
○ Dor sentida no membro que não está lá
○ Não se trata de alucinação
■ Pessoa sabe que perdeu a perna e a sensação de dor está dentro dela mesma
■ Imagem corporal demora para se ajustar a uma mudança e pode jamais se adaptar
■ Pode ocorrer com membros, mas também há relatos em mastectomias ou remoção de
partes do rosto, víscera interna fantasma produzindo sensações de movimento intestinal
e flatulência
● Membro fantasma - ausência congênita de membros
○ Inicialmente considerava-se que a dor fantasma era causada por neuromas de coto
○ Persistência da representação central do membro amputado é em grande parte responsável
pela ilusão fantasma e dor associada
Dor Facial Psicogênica
● Dor em local específico sem sinais físicos anormais
● Dor facial atípica
○ Frequente e intratável
○ Causa grande sofrimento
○ Paciente vai do dentista para o clínico para o psiquiatra
○ Associada a depressão
● Dor Facial atípica
○ Série de casos descrito por Lascelles (1966) com 93 pacientes, em que a maioria sofria de
depressão atípica e personalidade “obsessiva”
■ 53 desses pacientes responderam bem a antidepressivos
○ Garvey et al. (1983) investigaram associação entre cefaleia e depressão em 116 pacientes
com Transtorno Depressivo Maior - apresentaram taxa maior de cefaléia durante os episódios
depressivos
○ Feinmann et al. (1984) investigaram eficácia de antidepressivo tricíclico (Dosulepin) no
tratamento da dor facial psicogênica
■ 71% dos pacientes ficaram livre dos sintomas em 9 semanas comparados com 47% do
grupo placebo
■ Indicadores de bom prognóstico
● Dor após um evento adverso de vida
● Mínima intervenção cirurgica anterior
● Ausência de dor após 9 semanas de tratamento
Síndrome da Boca Ardente
● Grupo de condições da pele que apresentam sensações desagradáveis,
como coceira, ardência, ferroadas ou dormência, é reconhecido como
responsável por afetar o rosto, couro cabeludo e períneo
○ Pouco compreendídas, mas demonstram interação entre dor neuropática, coceira
neuropática, transtornos neurológicos e psiquiátricos
● Quando afetam a cavidade oral - sindrome da boca ardente
○ Ardencia intraoral sem causa médica ou dentária identificada
○ Sensações orais anormais
■ Ardencia, picadas (formigamento), alodinia (dor ao escovar os dentes e gengivas),
dormencia, coceira e sensações de descargas elétricas
■ Ocorrem principalmente:
● Ponta da língua, lábios e palato duro e mole
■ Apesar de normal, pacientes se queixam de xerostomia e disgeusia
Vulvodínia
● Sensação persistente, espontânea, indesejada, intrusiva e angustiante na
vulva
● Pouco compreendida
● Associada a hiperalgesia generalizada
● Respostas cerebrais aumentadas para pressão do polegar
○ Estimulação de área distante da vulva, demonstrável dentro da insula, médio cingulado
dorsal, cingulado posterior e tálamo
● Há aumento de processamento de dor central
● Pacientes do sexo masculino podem apresentar condição semelhante, com
uma sensação de ardência no pênis e escroto “penoescrotodínia”
Prurido psicogênico
● Coceira e vontade de coçar são respostas normais a reações cutâneas
● Coceira pruritrogênica (fisiológica)
○ Transmitida por neurônios aferentes dedicados da mesma forma que a dor
○ Mediadores de coceira - mastócitos dérmicos e aferentes cutâneos, e neuropeptídeos
(neurotensina e substância P)
● Origem neuropática - dano ao sistema nervoso periférico
○ Neuralgia pós-herpética, prurido braquirradial, notalgia parestésica, dano nervoso central na
medula espinhal devido a tumores e doenças desmielinizantes, como esclerose múltipla
○ A sensação de coceira é análoga à dor neuropática e ocorre sobreposição com sensações de
ardência, dor e picadas
●
Prurido psicogênico
● Prurido psicogênico ocorre sem causa física e não está relacionado com
dano nervoso demonstrável
○ Associado a depressão e transtorno obsessivo compulsivo, ansiedade e delírios de infestação
parasitária
○ Grupo francês de psicodermatologia propos critérios diagnósticos
■ Prurido localizado ou generalizado sine materia, pruridos crônicos com duração de mais
de seis semanas e ausência de causa somática
■ Devem estar presentes além dos anteriores 3 dos 7 seguintes critérios
● Relação cronológica do prurido com um ou diversos eventos da vida que podem
ter repercussões psicológicas
● Variações de intensidade associadas ao estresse
● Variações noturnas
● Predominância durante o descanso ou inatividade
● Associações com transtornos psiquiátricos
● Melhoria em resposta a agentes psicotrópicos
Dor e Sofrimento
● Dificuldade em descrever a dor
○ Quanto maior o componente psicogênico da dor, mais difícil encontrar palavras certas para
descreve-la
● Dor pode ser necessária como uma solução neurótica para um conflito
neurótico: para que o equilíbrio permaneça, é necessário que a dor seja
mantida
● Trethowan (1988) “ O paciente não está sofrendo absolutamente de dor, ele
está sofrendo é de sofrimento”
● A dor pode ocorrer com um pouco de sofrimento (injeção anestésico local)
● Sofrimento pode ocorrer sem dor, mas pode também ser descrito como dor e
pode ser a natureza de muitas queixas neuróticas de dor