FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE OCURRENCIAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO 2011

CODIGO DE FICHA:
I. Datos Generales de los Accidentes de Tránsito
UBICACIÓN DEL ACCIDENTE
DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

VÍA 1: REFERENCIA:
Tipo de Vía, Nombre de Vía, Número de Cuadra o Kilometro

*En caso que el accidente ocurrió en una intersección llena datos para la vía 2.
VÍA 2*: REFERENCIA:
Tipo de Vía, Nombre de Vía, Número de Cuadra o Kilometro

CLASE DE ACCIDENTE SEVERIDAD DEL ACCIDENTE ACCIDENTE Y FUGA

Marcar el primer evento, en caso que hubieran ocurrido varios. 1 Fatal 3 Leve 1 Si
0 Sin Datos 5 Incendio 2 Grave 4 Ileso 2 No

1 Atropello 6 Despiste ALUMBRADO PUBLICO TRABAJOS EN LA VÍA TRAZO VIAL

2 Choque 7 Especial 1 Sin Alumbrado 1 Si 1 Recta

3 Caida Pasajero 8 Arrollamiento (Ferrocarril) 2 Encendido 2 No 2 Curva

4 Volcadura 99 Otros 3 Apagado

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE CLIMA TRAZO HORIZONTAL

Si No Si No
Fecha del Accidente 1 2 Sol 1 2 Neblina 1 Plano
D D M M A A 1 2 Nublado 1 2 Nieve/Hielo 2 Pendiente
Hora del Accidente 1 2 Lluvia 1 2 Tormenta 3 Gradiente
H H M M (24 horas) 1 2 Vientos Fuertes de Arena 4 Cima

DISPOSITIVOS DE CONTROL DE TRÁNSITO CONDICION DE SUPERFICIE LIMITE DE VELOCIDAD PUENTE

Se puede marcar más de uno. 1 Seco 1 Si
2 Húmedo kph 2 No

0 Sin Señal 5 Zona Escolar TIPO DE SUPERFICIE

1 Policía 6 Marcas en Calzada 1 Concreto 4 Afirmado
2 Semáforo Funciona 7 Señales Reguladores 2 Asfalto 5 Otros
3 Semáforo No Funciona 8 Señales Preventivas 3 Ripio
4 Pare 99 Otros

FACTORES PREDOMINANTES DEL ACCIDENTE TIPO DE INTERSECCIÓN ESQUEMA DE

O
Se puede marcar más de uno. ACCIDENTE
Sin intersección
1 Ebriedad del Conductor 8 Imprudencia del Conductor 0 (vía recta) 5 Marcar el número
que corresponda
2 Exceso de Velocidad 9 Imprudencia del Pasajero 1 6 Puente según el formato
Esquemas de
3 Falla Mecánica 10 Imprudencia del Peatón 2 7 Curva Accidentes.

4 Falta de Luces 11 Exceso de Carga 3 T 8 Ferrocarril

5 Semáforo Malogrado 12 Carga Insegura 4 Y 99 Otros

6 Señalización Defectuosa 13 No Determinado

7 Vía en mal estado 99 Otros

DESCRIPCIÓN U OBSERVACIÓN DEL ACCIDENTE:

NOMBRE DEL ENCUESTADOR:

II. Datos de los Véhiculos Involucrados
REFERENCIAS (NO MARCAR)
TIPOS DE VEHÍCULOS INVOLUCRADOS PUNTO DE IMPACTO TIPO DE SERVICIO SENTIDO DE CIRCULACIÓN
Marcar el tipo de vehículo y escribir en número la cantidad. 10.5 11 12 1 1.5 0 NE
Cantidad Cantidad 1 Oficial 1 Norte
1 Automóvil 10 Semi-Remolque 10 2 2 Particular 2 Sur
2 Camioneta 11 Remolque 3 Taxi 3 Oeste
3 Furgoneta 12 Motocicleta 4 Trans. Público 4 Este
4 Ómnibus 13 Mototaxi 5 Servicio Escolar
5 Microbus 14 Bicicleta 9 3 6 Trans. De Personal Si el sentido de
6 Camioneta Rural 15 Triciclo 13 7 Carga circulación fue
oeste a este,
7 Bus Interprovincial 16 Maqui. Agricol/de Constr. 8 Turismo se registra como 3 -- 4.
8 Trailer 17 No Especifica 9 Ambulancia/Emergencia
9 Camión 99 Otros 8 4 10 Serenazgo/Seguridad
11 Servicios Publicos
7.5 4.5 99 Otros
7 6 5

DATOS DE LOS VEHÍCULOS

MODO (Marcar la opción que corresponda)
TIPO DE SENTIDO
N° DE VEHÌCULO TIPO DE VEHÍCULO PRIMER PUNTO DE IMPACTO ESTACIONADO DETENIDO EN MARCHA SERVICIO DE CIRCULACIÓN

1 2 3
1

1 2 3
2

IIIa. Datos de los Conductores Involucrados

TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO DE CASCO USO DE CINTURON ALCOHOL
0 Sin Licencia 6 Militar 1 Masculino 1 Fatal Registrar grado de alcoholemia.
1 A-I 7 Internacional 2 Feminino 1 Si 1 Si
CONDUCTOR 1

2 A-II
3 A-III
8
9
Extranjero
Permiso
5 NE 2 Grave
2 No 2 No .
4 B-I Maquinaria EDAD 3 Leve
5 B-II 99 Otros 5 NE 5 NE N° DE VEHÍCULO
4 Ileso

Años
TIPO DE LICENCIA SEXO LESION USO DE CASCO USO DE CINTURON ALCOHOL
0 Sin Licencia 6 Militar 1 Masculino 1 Fatal Registrar grado de alcoholemia.
1 A-I 7 Internacional 2 Feminino 1 Si 1 Si
CONDUCTOR 2

2
3
A-II
A-III
8
9
Extranjero
Permiso
5 NE 2 Grave
2 No 2 No .
4 B-I Maquinaria EDAD 3 Leve
5 B-II 99 Otros 5 NE 5 NE N° DE VEHÍCULO
4 Ileso

Años

IIIb. Datos de los Pasajeros y Peatones Involucrados

PASAJEROS
POSICIÓN DE PASAJERO
N° DE N° DE SEXO EDAD LESION CASCO CINTURON
PASAJERO VEHÍCULO Asiento Posición
Afuera NE
M F NE (Años) F G L I Si No NE Si No NE Frontal Posterior Izquierda Derecha
1 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
2 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
3 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
4 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5
5 1 2 5 1 2 3 4 1 2 5 1 2 5 1 2 1 2 3 5

PEATONES
POSICIÓN DEL PEATÓN
N° DE N° DE SEXO EDAD LESION
PEATÓN VEHÍCULO QUE ATROPELLÓ Cruce Mal Uso Al Costado Refugio NE
M F NE (Años) F G L I Peatonal de la Vía de la Vía Central
1 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
2 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5
3 1 2 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5