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EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos
e atualizações *
Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates

Josenilson Antônio da Silva1 Kleyton de Carvalho Mesquita2


Ana Carolina de Souza Machado Igreja3 Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas1
Aline Ferreira Freitas1 Sandra Maximiano de Oliveira1
Izelda Maria Carvalho Costa4 Iphis Tenfuss Campbell5

Resumo: A pele é, muitas vezes, reflexo de manifestações sistêmicas. Doenças neoplásicas que afetam
órgãos internos podem exibir manifestações cutâneas diversas. Apesar de relativamente incomuns, o
reconhecimento de dermatoses paraneoplásicas pode levar ao diagnóstico precoce da neoplasia e, con-
sequentemente, a determinar melhor prognóstico. Nesta revisão, serão discutidas as manifestações
cutâneas paraneoplásicas com maior força de associação a neoplasias, que incluem acantose nigrican-
te maligna, paquidermatoglifia adquirida, erythema gyratum repens, síndrome de Bazex, hipertricose
lanuginosa adquirida, eritema necrolítico migratório, sinal de Leser-Trélat e pênfigo paraneoplásico.
Para cada condição, serão revisadas e atualizadas as manifestações clínicas, principais neoplasias asso-
ciadas e etiopatogenia.
Palavras-chave: Manifestações cutâneas; Neoplasias; Síndromes paraneoplásicas

Abstract: The skin often signals systemic changes. Some neoplastic diseases that affect internal organs
may trigger several cutaneous manifestations. Although these dermatoses are relatively unusual, the
recognition of some typical paraneoplastic dermatoses may lead to the early diagnosis of a neoplasm
and determine a better prognosis. In this review article, we discuss the paraneoplastic cutaneous mani-
festations strongly associated with neoplasms, which include acanthosis nigricans maligna, tripe
palms, erythema gyratum repens, Bazex syndrome, acquired hypertrichosis lanuginosa, necrolytic
migratory erythema, Leser-Trélat sign and paraneoplastic pemphigus. We also review the clinical
manifestations of each condition and include updated knowledge on disease pathogenesis.
Keywords: Neoplasms; Paraneoplastic syndromes; Skin manifestations

INTRODUÇÃO
As doenças paraneoplásicas podem ser defini- diagnóstico de inúmeras patologias, dentre elas,
das como distúrbios hormonais, neurológicos ou doenças malignas.1,2 Hebra, em 1868, foi o primeiro a
hematológicos e alterações clínicas e bioquímicas sugerir que pigmentações na pele poderiam indicar a
1
associadas à presença de neoplasias malignas sem presença de um câncer visceral. Desde então, mais de
s1 associação direta com invasão pelo tumor primário ou 50 condições dermatológicas têm sido relacionadas
sua metástase. A pele pode oferecer ao médico sinais como possíveis marcadores de malignidade.3,4 O
ling sugestivos de doenças sistêmicas, contribuindo para o envolvimento da pele nas doenças malignas pode

Recebido em 19.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 16.10.2012.
*
Trabalho realizado no Hospital Universitário de Brasília - Universidade de Brasília (HUB/UnB) – Brasília (DF), Brasil.
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None.
1
Médico - Universidade Católica de Brasília (UCB) – Brasília (DF), Brasil.
2
Mestrando em Ciências da Saúde - Universidade de Brasília (UnB) - Médico dermatologista - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – Brasília (DF),
surgical Brasil.
ão. Rev 3
Médica - Residente em Dermatologia do Hospital Universitário de Brasília - Universidade de Brasília (HUB-UnB) – Brasília (DF), Brasil.
. 5. van
4
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - Professora-adjunta de Dermatologia da Universidade de Brasília (UnB) –
24-31. Brasília (DF), Brasil.
5
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) - Professor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade do
Planalto Central (UNIPLAC) – Brasília (DF), Brasil.

©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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ocorrer de forma direta ou indireta. O envolvimento ACANTOSE NIGRICANTE MALIGNA


direto implica presença de células tumorais na pele, A acantose nigricante pode ser classificada em
por extensão direta do tumor ou metástase. O envol- benigna ou maligna. A forma benigna (80%) é relativa-
vimento indireto, por sua vez, é causado por uma mente comum e pode estar associada à obesidade,
variedade de fatores (inflamatórios, proliferativos ou resistência insulínica, diabetes mellitus e uso de medi-
metabólicos) relacionados à neoplasia, tais como poli- camentos, a despeito da forma maligna que é rara.2,3,9-12
peptídeos, hormônios, citocinas, anticorpos ou fatores Acantose nigricante maligna (ANM) foi a pri-
de crescimento que funcionam como mediadores, meira dermatose verdadeiramente associada a proces-
interferindo na comunicação celular e, consequente- sos malignos, sendo talvez a mais conhecida dentre
mente, na sua atividade. Não há, neste caso, a presen- todas as associações.6 Ocorre igualmente em ambos
ça de células neoplásicas na pele, sendo este acometi- os gêneros, sem predileção racial ou associação fami-
mento considerado uma síndrome paraneoplásica liar.1,9 Inicia-se, subitamente, com lesões extensas, exu-
dermatológica.5,6 berantes e rapidamente progressivas, afetando adul-
As dermatoses paraneoplásicas representam tos com média de 40 anos de idade, em contraste com
um grupo heterogêneo de manifestações clínicas, que a forma benigna, que costuma manifestar-se em um
podem ter aparência benigna, sendo a segunda sín- período mais precoce da vida, iniciando-se de forma
drome paraneoplásica mais comum, atrás apenas das lentamente progressiva.3,9,10
síndromes endocrinológicas. Nem sempre é fácil
determinar a correlação entre o achado dermatológico Manifestações clínicas. Inicia-se por uma hiper-
e uma neoplasia interna ou mesmo definir a frequên- pigmentação simétrica em áreas intertriginosas, tais
cia desta associação na população geral.4,5 Curth, como axila, fossa cubital, região submamária, inguinal
durante seus estudos de acantose nigricante maligna, e cervical posterior, embora qualquer região corpórea
propôs critérios para avaliar a relação causal entre a possa ser acometida (Figura 1).3,8-10 Posteriormente, as
alteração dermatológica e a potencial malignidade lesões tornam-se levemente infiltradas, com placas
subjacente (Quadro 1).2,4,6 Diante da extensão do tema, hiperceratóticas de aspecto aveludado, comumente
abordaremos aquelas de alta correlação com maligni- rodeadas por acrocórdons.3,9 Pode ocorrer associação
dade, cujo reconhecimento implica busca mandatória com prurido generalizado e envolvimento de superfí-
por neoplasia interna. Uma vez que as síndromes cies mucosas que apresentam aspecto verrucoso em
paraneoplásicas cutâneas comumente precedem ou casos graves.6,9,11 Em aproximadamente 25% dos
acompanham o câncer visceral, seu reconhecimento pacientes há envolvimento concomitante da região
pode resultar em um diagnóstico precoce e prognósti- palmoplantar em um padrão conhecido como tripe
co mais favorável para o paciente (Quadro 2).7,8 palms, a paquidermatoglifia adquirida. Pode ainda
associar-se ao aparecimento súbito de múltiplas lesões
de ceratose seborreica, o sinal de Leser-Trélat.9 Ambas
as associações serão descritas a seguir.

QUADRO 1: Critérios de Curth no diagnóstico de Neoplasias associadas. A ANM pode preceder,


síndromes paraneoplásicas cutâneas surgir simultaneamente ou ocorrer após o diagnóstico
do câncer.6,9 Em estudo de revisão, 58% dos pacientes
1) Ambas as condições iniciaram-se simultaneamente tiveram o achado dermatológico antes do diagnóstico
(neoplasia e paraneoplasia) neoplásico.9 A ANM está associada a 90% de carcino-
mas abdominais, 55-61% de origem gástrica, sendo o
2) Desenvolvimento de curso paralelo* adenocarcinoma encontrado em 70-90% dos casos
(Figura 2).3,6,9,11,12 Outras condições malignas menos
3) A lesão dermatológica não está associada à síndrome
associadas incluem neoplasias de útero, fígado, intes-
genética
tino, pâncreas, tireoide, ovário, rins, mama, pulmão,
4) Há um tipo específico de neoplasia que ocorre com bexiga e vesícula biliar, em sua grande maioria, cons-
a paraneoplasia tituídas por adenocarcinomas.9,11 Associação com lin-
fomas e micose fungoide também foi relatada.1
5) A dermatose não é comum na população geral A ANM tende a evoluir simultaneamente à neo-
plasia subjacente,12 agravando-se na piora do quadro,
6) Existe alta frequência de associação entre ambas as diminuindo com tratamento ou retornando na ocorrên-
condições cia de metástase, podendo frequentemente servir como
* O tratamento da neoplasia resulta em regressão da lesão dermato- padrão de avaliação da progressão ou recorrência da
lógica; a recorrência da neoplasia implica recidiva da lesão cutânea. malignidade (Figura 2).9 A despeito da presença de

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QUADRO 2: Associação das dermatoses às neoplasias sistêmicas


Dermatose Neoplasia associada

Acantose nigricante maligna Adenocarcinomas abdominais (Neoplasia gástrica)

Paquidermatoglifia adquirida Carcinoma gástrico e pulmonar

Erythema gyratum repens Pulmonar, esofágica e mamária

Acroqueratose paraneoplásica de Bazex Trato aerodigestivo (cavidade oral, laringe, faringe, traqueia, esôfago
e pulmão)

Hipertricose lanuginosa adquirida Colorretal, pulmonar e mamária

Eritema necrolítico migratório Glucagonoma

Sinal de Leser-Trélat Gástrico e colorretal

Pênfigo paraneoplásico Linfoma não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, doença de

Castleman, timoma

Pitiríase rotunda Carcinoma hepatocelular, gástrico e esofágico; neoplasia prostática,


leucemia linfocítica crônica e mieloma múltiplo

Dermatomiosite Ovariana, carcinoma broncogênico, adenocarcinoma gástrico

Queratodermia palmoplantar Carcinoma esofágico

Pioderma gangrenoso Síndrome mielodisplásica, mieloma, leucemias

Síndrome de Sweet Leucemia mielogênica aguda, síndrome mielodisplásica

acantose nigricante em doenças benignas e condições Fisiopatologia. O mecanismo fisiopatológico


não neoplásicas – tais como uso de medicamentos e exato da ANM não está bem definido.3 Acredita-se no
resistência insulínica - uma detalhada anamnese deve envolvimento de citocinas produzidas pelas células
ser realizada em pacientes com esta dermatose. A pos- neoplásicas, tais como o fator de transformação do
sibilidade de ANM deve ser altamente considerada em crescimento alfa (TGF-α), fator de crescimento insuli-
adultos com idade acima de 40 anos, sem alterações na-símile (IGF-1), fator de crescimento fibroblástico
endocrinológicas ou doenças geneticamente determi- (FGF) e hormônio melanócito estimulante (MSH-α). O
nadas com rápido desenvolvimento das lesões cutâ- TGF-α seria estruturalmente semelhante ao fator de
neas. Nestes indivíduos, uma extensiva avaliação gas- crescimento epidérmico (EGF-α), interagindo neste
trointestinal é mandatória.6,11 O prognóstico, no entanto, receptor presente na superfície celular das células epi-
é ruim. As neoplasias subjacentes à ANM tendem a ter dérmicas.2,3,11,13 Até o momento, nenhum fator foi defi-
um comportamento agressivo, levando à sobrevida nitivamente identificado.6
média de 2 anos após o diagnóstico de ANM.3,11,13
PAQUIDERMATOGLIFIA ADQUIRIDA
Histopatologia. Histologicamente, a ANM Também referida como acantose palmar ou pal-
mostra hiperceratose, papilomatose e algum grau de mas em tripa - termo este introduzido na literatura
acantose com espessamento da camada espinhosa médica por Clark, em 1970. A paquidermatoglifia
da epiderme.2,12 A coloração escura deve-se mais à adquirida (PA) é uma dermatose usualmente associa-
hiperceratose do que à presença de melanina, sendo da ao sinal de Leser-Trélat e à ANM, representando
desta forma o termo “acantose nigricante”meramen- para alguns autores muito mais uma variação da
te descritivo, uma vez que não há proliferação de ANM do que, de fato, uma nova patologia. Afeta pre-
melanócitos.2,6 dominantemente adultos, com predileção para o sexo
masculino (63% dos casos).2,9,12

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FIGURA 1: Acantose nigricans maligna

Manifestações clínicas. Apresenta-se clinica- Fisiopatologia. Fisiologicamente, acredita-se


mente com hiperceratose palmar difusa, amarelada, no envolvimento do TGF-α e EGF-α liberados pelas
de aspecto aveludado com acentuação dos sulcos der- células neoplásicas. Histologica e fisiopatologicamen-
matóglifos, levando a um aspecto rugoso que lembra te, a PA é muito similar à ANM, característica que
as vilosidades cólicas, justificando o termo palmas em sugere uma possível conexão.2
tripa (Figura 3).13,14
ERYTHEMA GYRATUM REPENS
Neoplasias associadas. Processo neoplásico tem O erythema gyratum repens (EGR) é uma derma-
sido referido em 90% dos casos de PA.12 O carcinoma tose rara descrita pela primeira vez em 1952 por
gástrico e o pulmonar são responsáveis por 50% das Gammel em uma paciente, nove meses antes do apa-
neoplasias. Na ausência da associação com ANM, o car- recimento de um adenocarcinoma de mama. As lesões
cinoma pulmonar torna-se o mais prevalente, encon- geralmente regridem algumas semanas após a remo-
trando-se em mais de 50% dos casos. Outras neoplasias ção da neoplasia. É considerado um quadro dermato-
têm sido correlacionadas à PA, tais como neoplasias lógico típico de dermatose paraneoplásica.7,15 A média
mamárias e pertencentes ao trato geniturinário.1,9 de idade de acometimento é 63 anos, afetando duas
Histopatologia. A histologia mostra acantose e vezes mais homens que mulheres.1,2,9
hiperceratose, podendo ser observada deposição peri-
vascular de mucina na derme.14

FIGURA 2: Mesmo paciente da figura 1. Remissão das lesões cutâneas após ressecção cirúrgica de um adenocarcinoma do cólon

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FIGURA 3: Palma em tripa

Reimpressão de Thiers BH et al. 2009.6 Direitos autorais 2009.


Utlizado com permissão de John Wiley & Sons, Inc.

Manifestações clínicas. Apresenta-se como um


eritema disseminado, serpiginoso, policíclico, prurigino-
FIGURA 4: Erythema gyratum repens (EGR)
so e descamativo nas bordas, que se move rapidamente,
cerca de 1 cm/dia, produzindo figuras concêntricas que Reimpressão de Thiers BH et al. 2009.6 Direitos autorais 2009.
lembram uma superfície de madeira (Figura 4).9,10,15 Mãos Utilizado com permissão de John Wiley & Sons, Inc.
e pés são geralmente poupados. Outras manifestações
incluem ceratose palmoplantar, onicodistrofia e ictio-
se na região sacral.1,2 Fisiopatologia. A fisiopatologia é desconheci-
Pacientes que desenvolvem esta dermatose da. Mecanismos imunes provavelmente estão envolvi-
devem ser considerados como possuidores de neopla- dos, uma vez que a imunossupressão cursa com reso-
sia maligna e avaliados mandatoriamente. A evolução lução do EGR.2,15 A explicação imunológica é apoiada
do EGR frequentemente acompanha a doença neoplá- pela presença de depósitos de imunocomplexos (C3)
sica subjacente.2 O sucesso no tratamento da neoplasia na região de sublâmina densa vistos pela imunofluo-
costuma levar à resolução das lesões.16 rescência direta (IFD).16,17 Em alguns casos, anticorpos
antimembrana basal foram detectados pela IFD.
Neoplasias associadas. Neoplasias malignas Anticorpos contra células neoplásicas podem reagir
são encontradas em 82% dos pacientes com EGR. contra antígenos da pele, justificando os depósitos de
Câncer de pulmão é o mais comum (32%), seguido imunocomplexos neste tecido.9,16
por câncer de esôfago (8%) e mama (6%).2,9 Outras
malignidades já foram associadas ao EGR, como neo- ACROQUERATOSE PARANEOPLÁSICA
plasias de colo, estômago, bexiga, próstata, útero, reto, (Síndrome de Bazex)
pâncreas e mieloma múltiplo.9,10,17 O EGR antecede o O primeiro paciente com esta síndrome foi des-
diagnóstico da neoplasia em aproximadamente 80% crito por Bazex em 1965. Este processo paraneoplásico
dos pacientes, em média de quatro a nove meses.9,15,17 é predominante em homens com média de 40 anos de
Raramente, condições não neoplásicas podem estar idade.1,8
associadas ao EGR, tais como tuberculose, gravidez,
calcinose, dismotilidade esofágica, esclerodactilia, sín- Manifestações clínicas. No primeiro momen-
1, 2
drome de Sjögren e síndrome CREST. to, encontramos lesões cutâneas eritematosas, de
aspecto psoriasiforme, que se manifestam de forma
Histopatologia. A histopatologia é inespecífica, simétrica como placas eritêmato-violáceas escamosas
mostrando moderada hiperceratose, paraceratose, na ponte nasal, hélice e região distal das extremida-
acantose e espongiose com infiltrado inflamatório des.2,6,9 Na evolução do quadro, a descamação acome-
perivascular por mononucleares na derme superior.1,2 te região dorsal e palmoplantar produzindo um que-
ratoderma violáceo. As unhas podem estar igual-

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FIGURA 5: Síndrome de Bazex. Unhas distróficas em paciente com câncer de laringe (carcinoma de células escamosas)

mente acometidas desde o início, com hiperceratose Histopatologia. A histopatologia é inespecífica,


subungueal, onicólise e distrofia (Figura 5).2,9,10 Por com achados de hiperceratose, acantose, paraceratose,
fim, áreas adicionais podem estar acometidas como degeneração vacuolar, incontinência pigmentar e infil-
joelhos, pernas, braços e couro cabeludo, com distri- trado perivascular linfocítico.2,8 A IFD mostra depósi-
buição centrípeta das lesões.18 Lesões bolhosas, tos locais de imunoglobulinas, complemento (C3) ou
principalmente em mãos e pés, têm sido descritas.2 fibrina na membrana basal.18
Embora apresente aspecto psoriasiforme, sua distri-
buição não é típica de psoríase, auxiliando no diag- Fisiopatologia. A fisiopatologia permanece
nóstico diferencial.9 desconhecida.9,18 Fatores imunológicos têm sido cogi-
As lesões são resistentes à terapia direcionada tados, dentre eles a reação cruzada de anticorpos dire-
(esteroides ou ceratolíticos). Em cerca de 90% dos cionados contra o tumor com a epiderme ou membra-
casos, a dermatose acompanha o curso neoplásico na basal. Outra possibilidade seria a secreção de fato-
com melhora após tratamento eficaz da neoplasia e res de crescimento pela neoplasia, gerando crescimen-
recorrência quando no retorno do tumor. As altera- to e diferenciação das células epidérmicas. A presença
ções ungueais, entretanto, melhoram lentamente e do mesmo tipo de antígeno leucocitário humano (A3
podem ser persistentes.18,19 e B8) em muitos casos sugere uma susceptibilidade
Neoplasias associadas. Todos os casos citados genética para esta dermatose.6,9
na literatura estavam associados à malignidade.9 As
manifestações cutâneas geralmente precedem o diag- HIPERTRICOSE LANUGINOSA ADQUIRIDA
nóstico do câncer em aproximadamente 2 a 6 meses Rara dermatose paraneoplásica descrita pela pri-
em 65-70% dos pacientes, menos frequentemente meira vez em 1865 por Turner em paciente do sexo femi-
ocorrem simultaneamente (10-15%) ou depois do nino com câncer de mama.2,21 Caracteriza-se por início
diagnóstico neoplásico (15-25%).2,9,18,19 Cerca de 80% abrupto de crescimento de pelos finos e macios, tipo
dos casos estão relacionados aos tumores do trato lanugo, inicialmente em face.9,10 A hipertricose lanugino-
aerodigestivo alto (cavidade oral, laringe, faringe, tra- sa adquirida (HLA) deve ser diferenciada de hipertrico-
queia, esôfago e pulmão), comumente carcinoma de se associada às alterações metabólicas ou endocrinológi-
células escamosas.6,20 Metástase para linfonodos cervi- cas (porfiria cutânea tarda e hipertireoidismo) e ao uso
cais parece ser comum em pacientes com síndrome de de medicações (ciclosporina, penicilamina, glicocorti-
Bazex.6 Em um estudo retrospectivo, 48,6% das neo- coides, interferon, minoxidil, fenitoína, espirolactona e
plasias estavam em orofaringe e laringe, seguidas de cetuximab). Mulheres são três vezes mais afetadas que
pulmão (17%) e esôfago (10,6%).8 Casos isolados de homens, com média de idade de 40-70 anos.1,6,9,22
associação com carcinoma ductal de mama, colangio-
carcinoma, adenocarcinoma de cólon e doença de Manifestações clínicas. Apresenta-se com pelos
Hodgkin foram relatados.9 longos, finos, macios e não pigmentados, afetando
face e orelhas (Figura 6).8,9 Pode acometer tórax e

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cemias, neoplasias renais, pancreáticas, uterinas e


ovarianas têm sido relatadas.2,8,9,21

Histopatologia. Histologicamente, os pelos são


descritos como tendo uma implantação horizontal ou
paralela à epiderme em contraste com a posição verti-
cal dos pelos normais.2

Fisiopatologia. Até o momento, nenhuma


anormalidade bioquímica foi identificada na fisiopa-
tologia,2,6 tampouco o envolvimento de hormônios
virilizantes.22 Acredita-se na atuação de fatores de
crescimento secretados pelas células tumorais; vários
FGF são conhecidos na regulação do crescimento dos
pelos. A secreção de FGF em neoplasias pulmonares já
foi relatada, além da produção de outros fatores que
desempenham papel importante no crescimento do
folículo capilar, como as proteínas Wingless e
β-Catenina, esta última sendo capaz de iniciar novo
crescimento capilar in vitro. A recente observação de
que o tratamento da HLA com antagonista do recep-
tor do EGF-α pode resultar em hipertricose é também
igualmente intrigante.2,21
FIGURA 6: Hipertricose lanuginosa adquirida

Reimpressão de Ehst BD et al. 2010.9 Direitos autorais 2010. ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATÓRIO
Utilizado com permissão de Elsevier, Inc. O eritema necrolítico migratório (ENM) está fre-
quentemente associado à síndrome do glucagonoma,
extremidades, disseminando-se de forma craniocau- composta pela tríade de ENM, intolerância à glicose e
dal.2,6 Manifestações como glossite dolorosa, queilite hiperglucagonemia cujos níveis maiores de 1000
angular, hipertrofia de papilas fungiformes e altera- pg/mL são altamente sugestivos de glucagonoma.9,21,23
ções no paladar e olfato podem acompanhar o qua- O ENM é mais frequente em mulheres a partir dos 45
dro,1,2,6,10 sendo comuns ainda queixas de perda ponde- anos, com idade média de acometimento de 52 anos. O
ral, linfonodomegalias e diarreia.2 A dermatose pode reconhecimento desta dermatose pode levar a um diag-
estar associada à ANM.8 nóstico precoce com potencial cura da neoplasia, uma
O relato de crescimento de pelos tipo lanugo, vez que o ENM pode ser a primeira manifestação.6,9,24
em regiões previamente isentas de pilificação, deve
ser interpretado como um importante indicador de Manifestações clínicas. Apresenta-se inicial-
possível malignidade interna.9,21 Na avaliação de mente como eritema maculopapular, róseo, de bordas
pacientes com HLA, faz-se necessária uma extensa irregulares e padrão arqueado ou policíclico proemi-
história clínica e exame físico, associados à triagem nente nas áreas de trauma, frequentemente se concen-
laboratorial, radiografia de tórax, colonoscopia e, em trando no joelho e em áreas intertriginosas.2,9,10,23,25 Por
mulheres, mamografia. O sucesso no tratamento da vezes, surgem lesões bolhosas flácidas que se rompem
neoplasia costuma gerar regressão do crescimento facilmente formando crostas, enquanto novas vesícu-
capilar patológico.9 las continuam a se desenvolver ao longo das bordas
(Figura 7).2,6,23 O ENM é frequentemente complicado
Neoplasias associadas. Geralmente, a HLA com infecção por Candida albicans ou Staphylococcus
antecede o diagnóstico da neoplasia em cerca de dois aureus, motivo pelo qual alguns pacientes são erronea-
anos e meio. Na presença da dermatose, entretanto, é mente diagnosticados como portadores de candidíase
comum a existência de metástase, motivo pelo qual o crônica.23 É comum nestes pacientes o relato de trata-
prognóstico é pobre com sobrevida menor que três mento prévio com antibióticos e antifúngicos sem
anos após o diagnóstico.2,6,9,21 Em mulheres, a neoplasia melhora do quadro, antes de o diagnóstico definitivo
colorretal é a associação mais frequente, seguida por ser feito.25 Pressão ou trauma podem iniciar ou agra-
neoplasia pulmonar e mamária. Homens apresentam var as lesões, que podem apresentar padrão similar à
maior associação com neoplasia pulmonar, seguida síndrome da pele escaldada estafilocócica. As lesões
pelo câncer colorretal. Associações com linfomas, leu- podem ser ainda pruriginosas e dolorosas, estando

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Histopatologia. Os achados histológicos são


inespecíficos e mostram diferentes alterações depen-
dendo do estágio de acometimento. Pode apresentar
edema e acantose irregular com hiperplasia de células
basais, moderado infiltrado inflamatório perivascular
com predomínio de linfócitos, paraceratose com
vacuolização epidérmica associada à necrose superfi-
cial, sendo este último um importante achado histoló-
gico para o diagnóstico.2,24

Fisiopatologia. Com relação à fisiopatologia,


tem sido sugerido que, na vigência da neoplasia, zinco
e aminoácidos necessários na formação de albumina
FIGURA 7: Eritema migratório necrolítico (principal carreadora do zinco) possam estar diminuí-
dos devido ao estado catabólico consequente ao glu-
Reimpressão deThiers BH et al. 2009.6 Direitos autorais 2009. cagon. A diminuição dos níveis séricos de aminoáci-
Utilizado com permissão de John Wiley & Sons, Inc.
dos geraria um aumento na produção de ácido araqui-
dônico, este levando a efeitos inflamatórios na pele.
associadas a glossite, queilite angular, anemia normo- Tal teoria justificaria os achados dermatológicos no
cítica, perda ponderal, diabetes, dor abdominal, dis- ENM em doenças sem qualquer evidência de glucago-
pepsia, diarreia, trombose venosa, alopecia, esteator- noma, como as síndromes malabsortivas, insuficiência
reia e sintomas neuropsiquiátricos.6,23,26 Há um risco hepática, doença inflamatória intestinal e doença
elevado para tromboembolismo, que ocorre em cerca celíaca, em que também há perda de aminoácidos e
de 24% dos pacientes e em 11% dos casos levando à minerais.2,23,24 Outra teoria aponta a diminuição da nia-
embolia pulmonar.26 Perda ponderal e ENM são os cina como principal responsável pelo ENM, biomolé-
sintomas mais prevalentes na clínica do glucagono- cula necessária para o crescimento e renovação epi-
ma, podendo ocorrer entre 65 -70% dos pacientes.23,27 dérmica. Desordens envolvendo a niacina, como na
pelagra, resultam em dermatite, diarreia e alterações
Neoplasias associadas. Glucagonoma é um neurológicas, sendo estas duas últimas também des-
raro tumor endócrino de células alfa pancreáticas, critas em pacientes com glucagonoma.26
sendo menos comum que o gastrinoma e insulino-
ma.9,23,24 A tomografia computadorizada pode ser útil SINAL DE LESER-TRÉLAT
no seu diagnóstico. Soma-se o fato de 95% dos gluca- Sinal atribuído a Edmund Leser e Ulysse Trélat,
gonomas serem positivos para cintilografia específica que associaram o surgimento de angiomas (e não
para receptor de somatostatina.9 A positividade para ceratoses seborreicas) a neoplasias. Holander, em
somatostatina pode ser útil no auxílio terapêutico de 1900, foi verdadeiramente o primeiro a associar o sur-
sinais e sintomas do glucagonoma, uma vez que gimento de inúmeras lesões de ceratoses seborreicas a
aquele hormônio inibe a secreção de glucagon, melho- uma possível malignidade interna, mas o epônimo se
rando os sintomas clínicos sem, entretanto, inibir o manteve para Leser e Trélat.9,29 O sinal de Leser-Trélat
crescimento tumoral.6 Raros casos de associação entre (SLT) afeta principalmente indivíduos com média de
o ENM e tumores não glucagon-secretores foram rela- 61 anos, sem predileção racial ou de gênero. A associa-
tados, levando à síndrome pseudoglucagonoma, tais ção com malignidade manteve-se controversa, uma
como o carcinoma pulmonar de pequenas células, vez que a ceratose seborreica é uma entidade comum
câncer hepático, tumores secretores de insulina e neo- em idosos, a faixa etária mais acometida.30 A presença
plasias duodenais.9,27 do SLT em uma mulher de 20 anos com sarcoma
O glucagonoma costuma ser indolente, motivo osteogênico e em um homem de 22 anos, com germi-
pelo qual há um atraso de três anos em média quanto noma do corpo pineal, ambos improváveis de terem
ao diagnóstico, quando cerca de 50% dos pacientes já ceratoses seborreicas múltiplas, evidencia a validade
apresentam metástase para fígado, vértebras, ovário e deste sinal.29
peritônio, frequentemente resistente à quimioterapia.24-
28
A resolução da dermatose é obtida pela ressecção do Manifestações clínicas. Apresentam-se como
tumor na ausência de metástase, sendo comum uma súbito aumento no tamanho e número de ceratoses
hiperpigmentação residual nos locais outrora acometi- seborreicas, lesões estas pápulo-verrucosas, de cores
dos. Casos de desaparecimento do ENM dentro de 48 variadas (marrom, preta ou bronzeada), geralmente
horas após o ato cirúrgico já foram relatados.9,10,24 bem circunscritas, que afetam primariamente o tórax e

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Histopatologia. O padrão histopatológico das


lesões não difere quando comparado aos pacientes
sem malignidade.8

Fisiopatologia. A fisiopatologia exata permane-


ce desconhecida. Células neoplásicas podem secretar
fatores semelhantes ao EGF-α, estimulando o cresci-
mento de queratinócitos.9 Encontra-se elevação do
EGF-α e IGF-1 em pacientes com SLT,2 bem como a
presença de altos níveis de TGF-α na urina em um
relato de paciente com SLT e melanoma, em que, na
retirada cirúrgica da neoplasia, os níveis de TGF-α
tornaram-se indetectáveis.31

PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
Desde sua primeira descrição por Anhalt et al
como uma entidade distinta em 1990, mais de 200
casos de pênfigo paraneoplásico (PPN) foram descri-
tos. Não há predominância por gênero e dois terços
dos pacientes têm uma neoplasia já conhecida quando
do início do PPN. Os critérios diagnósticos - revisados
por Camissa e Helm - sugeridos para PPN podem ser
FIGURA 8: Sinal de Leser-Trélat. Múltiplas ceratoses seborréicas
divididos em maiores (erupção cutânea polimorfa;
de rápido surgimento e evolução no dorso. neoplasia interna concomitante; anticorpos com
padrão específico de imunoprecipitação) e menores
(evidência histológica de acantólise intraepitelial; IFD
mostrando padrão linear em área de membrana basal
dorso, seguido de extremidades, face, abdome, pesco- por deposição de IgG e C3 e imunofluorescência indi-
ço e axila (Figura 8). Prurido e inflamação das lesões reta corada com substrato de bexiga de rato). Três cri-
são achados frequentes.1,9,29 Aproximadamente dois térios maiores ou dois maiores e um menor são neces-
terços dos pacientes apresentam outra síndrome para- sários. Contrário ao pênfigo vulgar, em que a IFD
neoplásica, sendo a ANM a mais comum, ocorrendo mostra apenas deposição epitelial intercelular, no
em um terço dos casos.6,8 PPN o acometimento se estende também para a mem-
O SLT é usualmente ignorado por médicos e brana basal.2,8,9,34
pacientes, levando a um atraso no diagnóstico de
doenças até então potencialmente curáveis.31 Todos os Manifestações clínicas. O acometimento oral
pacientes com SLT devem ser avaliados na busca por com estomatite dolorosa é visto em quase todos os
neoplasias.1,32 A história e o exame físico associados ao
hemograma, bioquímica sérica, radiografia de tórax,
mamografia, citologia cervical, PSA, endoscopia
digestiva alta e colonoscopia são obrigatórios durante
esta investigação.2

Neoplasias associadas. Aproximadamente


metade das neoplasias associadas ao SLT são adeno-
carcinomas, presentes em 32% no trato gastrointesti-
nal, sendo a neoplasia gástrica o acometimento mais
comum, seguido de cólon e reto.6,8,9 Anormalidades
linfoproliferativas estão associadas em 21% dos
casos.1,9 Há relatos do SLT em neoplasias de células
transicionais na bexiga, tumores renais, próstata, pul-
mão, ovário, rim e melanoma,9,10,30 bem como neopla-
Figura 9: Lesões orais do pênfigo paraneoplásico
sias linfoproliferativas.29,33 Raramente condições não
malignas, tais como gravidez e tumores benignos, Reimpressão de Ehst BD et al. 2010.9 Direitos autorais 2010. Utilizado com
podem estar associadas ao SLT.1 permissão de Elsevier, Inc.

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casos e frequentemente pode ser o primeiro sintoma, Pitiríase rotunda. É uma rara doença caracte-
sendo geralmente o que menos responde ao tratamen- rizada por máculas circulares, múltiplas, bem deli-
to (Figura 9). As lesões orais podem ser graves, difu- mitadas, que podem ser hiper ou hipopigmentadas,
sas e acometer hipofaringe e esôfago, podendo envol- tipicamente em tronco. Um terço dos pacientes têm
ver ainda a mucosa conjuntival e anorretal. As mani- associação com uma doença subjacente, incluindo
festações cutâneas variam entre pápulas e placas tuberculose, hanseníase, doenças hepáticas e pul-
semelhantes ao eritema multiforme, vesículas e monares. As neoplasias associadas incluem carcino-
bolhas que lembram o pênfigo vulgar ou mesmo pla- ma hepatocelular, gástrico e esofágico; neoplasia
cas pruriginosas semelhantes ao líquen plano. prostática, leucemia linfocítica crônica e mieloma
Contrário ao pênfigo vulgar, o acometimento acral e o múltiplo.2
paroníquio podem ser encontrados. Alguns pacientes
apresentam complicações respiratórias como a bron- Dermatomiosite. Doença inflamatória idiopáti-
quiolite obliterante, com potencial risco de falência ca que afeta a pele e os músculos. Os achados clínicos
respiratória. O PPN está associado à alta taxa de mor- clássicos incluem o heliótropo e o sinal de Gottron,
talidade secundária a sepse, hemorragia e falência res- eritema malar e poiquiloderma com fotodistribuição
piratória.2,9,34,35 tipo “V” em tórax (sem relato de fotoexposição) -
conhecido como sinal do xale - associados à paresia
Neoplasias associadas. A maioria das neopla- proximal simétrica.2,8,9 Aproximadamente 10% a 25%
sias associadas surgem em pacientes entre 45 – 70 dos casos são paraneoplásicos.37 A incidência é ainda
anos. Cerca de 80% são de origem hematológica maior em adultos com mais de 45 anos, uma vez que
(desordens linfoproliferativas de células B), tais como a dermatomiosite infantil não está associada a neopla-
o linfoma não Hodgkin (42%), leucemia linfocítica sias.6,9,38 As manifestações clínicas são as mesmas na
crônica (29%), doença de Castleman, timoma, macro- ausência ou presença de uma neoplasia subjacente. As
globulinemia de Waldernström e sarcoma de células neoplasias ovarianas, pulmonares (carcinoma bronco-
dendríticas foliculares.6,8,9,34,35 Em crianças e adolescen- gênico), gástricas (adenocarcinoma) e genitais são as
tes, a associação com a doença de Castleman é a mais mais correlacionadas.2,8-10
frequente.36 Avaliação laboratorial mínima inclui
hemograma, eletroforese de proteínas, tomografia Queratodermia palmoplantar. Doenças carac-
computadorizada de tórax, abdome e pelve.2 terizadas por alterações na queratinização podendo
ser adquiridas ou hereditárias. Diferentes associações
Histopatologia. São observadas acantólise com malignidade têm sido descritas. O protótipo da
suprabasal e necrose de queratinócitos. Na IFD, obser- doença hereditária é a Síndrome de Howel-Evan que
va-se depósito de IgG (com ou sem C3) nos espaços apresenta um risco 36 vezes maior para o desenvolvi-
intercelulares da epiderme e/ou na membrana basal. mento de carcinoma oral ou esofágico.9,10 As lesões
A imunofluorescência indireta mostra presença de dermatológicas geralmente iniciam-se na infância,
anticorpos do tipo IgG.34 embora o acometimento neoplásico manifeste-se, em
média, aos 61 anos.6 A patogênese da síndrome tem
Fisiopatologia. A etiologia exata é desconheci- sido associada ao locus cromossômico 17q24, um sítio
da. Acredita-se que uma desregulação imunológica de queratina.9
nos anticorpos antitumor leva a uma produção de Pioderma gangrenoso. Dermatose neutrofílica
autoanticorpos que se ligam a proteínas da epiderme que se manifesta por nódulos e pústulas dolorosas de
(família plakin) presentes nos desmossomos e hemi- bordas eritematosas e rápida progressão para ulcera-
desmossomos responsáveis pela adesão celular, cau- ções profundas de bordas solapadas, cujo debrida-
sando assim o deslocamento da pele.6,9,37 A avaliação mento ou intervenções cirúrgicas podem cursar com
na busca por malignidade deve ser feita por meio de piora da lesão devido ao fenômeno da patergia. A
minucioso exame físico com foco em fígado, baço e região pré-tibial é a área mais acometida (Figura 10).9,38
linfonodos.35 Cerca de 70% dos casos estão associados a uma condi-
ção subjacente, como a doença inflamatória intestinal
OUTRAS DERMATOSES PARANEOPLÁSICAS e a artrite reumatoide.6,9 Sete por cento (7%) associam-
Algumas outras dermatoses são frequentemen- se a neoplasias, sendo as doenças hematológicas
te associadas a neoplasias, porém com menor força malignas e pré-malignas, como a síndrome mielodis-
associativa que as síndromes paraneoplásicas previa- plásica, mieloma, paraproteinemia (IgA) e leucemias,
mente descritas. Descreveremos brevemente as prin- as mais referidas.9,38
cipais. Frente a tais dermatoses, o médico-assistente
tem por obrigação investigar possíveis neoplasias.

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neoplasias hematológicas representam a maior parte


da associação neoplásica, sendo a leucemia mielogêni-
ca aguda e a síndrome mielodisplásica as principais.9,38
Ainda classificadas como síndromes paraneo-
plásicas dermatológicas podemos citar a ictiose
adquirida, xantogranuloma necrobiótico, retículo-
histiocitose multicêntrica, amiloidose sistêmica pri-
mária, escleromixedema e doenças do grupo das
genodermatoses.9,35,36

CONCLUSÃO
Através da pele, inúmeras patologias sistêmicas
podem ser diagnosticadas, dentre elas, alterações
sugestivas de neoplasias internas. As síndromes para-
FIGURA 10: Pioderma gangrenoso neoplásicas cutâneas constituem importantes marca-
dores clínicos podendo preceder (mais comum), ocor-
rer concomitantemente ou após o diagnóstico de uma
Síndrome de Sweet (Dermatose neutrofílica febril dada neoplasia. Mais de 50 dermatoses já foram corre-
aguda). É um processo de reativação neutrofílica sistê- lacionadas a processos neoplásicos subjacentes, mui-
mica caracterizado por nódulos ou placas eritematosas tas das quais se correlacionam a neoplasias específicas
brilhantes, edematosas e dolorosas que geralmente configurando, desta forma, importante auxílio diag-
ocorrem na cabeça, pescoço e membros superiores.9,10 É nóstico. O reconhecimento das principais síndromes
descrita em três associações: forma clássica ou idiopá- paraneoplásicas cutâneas permite ao médico um diag-
tica - associada à doença inflamatória intestinal, infec- nóstico e terapêutica precoces, podendo resultar em
ção de vias aéreas superiores e gravidez;6,9,36 pós-medi- maior probabilidade de cura e melhor prognóstico ao
camentosa; associada com malignidade (20%).2,6 As paciente. ❑

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS:


Kleyton de Carvalho Mesquiata
Hospital Universitário de Brasília
Serviço de Dermatologia
SGAN 605, Av. L2 Norte.
70840-901 Brasilia – DF.
E-mail: kleyton.mesquita@gmail.com

Como citar este artigo/How to cite this article: Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira
SM, Costa IMC, Campbell IT. Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e atualizações. An Bras Dermatol.
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QUESTÕES

1) Mais de 50 condições dermatológicas têm sido relacio- 7) Paciente masculino tabagista, com 45 anos de idade, há
nadas como possíveis marcadores de malignidade. Com 6 meses com lesões eritêmato-escamativas em nariz, hélice
relação às manifestações cutâneas paraneoplásicas, assina- e extremidades. Vinha recebendo tratamento com corti-
le a opção correta: coesteroides tópicos e ceratolíticos, sem resposta.
a) São lesões cutâneas de fácil reconhecimento, sobretu- Apresentava, também, hiperceratose subungueal, onicóli-
do quando associadas a exame histológico, dadas as se e distrofia ungueal. Foi diagnosticado com carcinoma
características celulares peculiares resultantes dos fato- de células escamosas de laringe. O quadro dermatológico
res de crescimento liberados pelo tumor provavelmente corresponde a:
b) Quando precedem o surgimento da malignidade, sua a) Dermatite seborreica e onicomicose
evolução não se relaciona à resposta do paciente à tera- b) Psoríase vulgar
pêutica antineoplásica instituída c) Síndrome de Bazex
c) As manifestações paraneoplásicas englobam um grupo d) Ceratodermia palmoplantar de Unna-Thost
heterogêneo de dermatoses, que podem ocorrer de forma
direta (invasão tumoral) ou indireta (interação à distância 8) Paciente feminina, 42 anos, há 6 meses realizando depi-
da pele com substâncias liberadas pelo tumor) lação a laser com profissional não dermatologista devido a
d) Em razão do curso paralelo com a neoplasia subjacen- crescimento excessivo de pelos em face. Compareceu à
te, servem como padrão de avaliação da progressão ou consulta devido à inefetividade do tratamento. Ao exame,
recorrência da malignidade foram constatados pelos finos, macios e não pigmentados
afetando face e orelhas. Exames complementares não
2) Os critérios de Curth são utilizados no reconhecimento demonstraram anormalidades. Frente ao caso exposto, a
de síndromes paraneoplásicas cutâneas. Estes critérios conduta mais prudente a ser instituída é:
incluem todos os abaixo, exceto: a) Acompanhamento regular com exames periódicos,
a) Curso paralelo entre neoplasia e manifestação cutânea visto que a condição pode preceder o surgimento de
b) Ausência de associação entre a manifestação cutânea neoplasias
e síndrome genética b) Encaminhamento a endocrinologista para avaliação
c) Presença de células tumorais na lesão dermatológica seriada do perfil hormonal
d) Alta frequência de associação entre neoplasia e mani- c) Manter a epilação a laser, modificando-se os parâme-
festação cutânea tros do aparelho
d) Prescrever anticoncepcional oral com perfil antian-
3) Assinale a opção correta acerca da acantose nigricante maligna: drogênico
a) Está intimamente associada à nefropatia diabética
b) Trata-se de condição habitualmente encontrada em 9) Com relação à hipertricose lanuginosa adquirida asso-
diabéticos insulino-dependentes mal controlados ciada a neoplasias, assinale a correta:
c) Tem surgimento súbito e está predominantemente a) Está bem estabelecida a sua patogênese com hiperpro-
associada a carcinomas abdominais dução de hormônios virilizantes
d) As neoplasias subjacentes à ANM tendem a ter um b) É mais comum em homens e normalmente poupa a face
curso indolente, conferindo ao paciente longa sobrevida c) Além de anamnese detalhada, a triagem laboratorial
inclui radiografia de tórax, colonoscopia e, em mulheres,
4) Frente a um paciente com acantose nigricante maligna, mamografia
o exame a ser primeiramente solicitado é: d) A existência de metástase é incomum e o paciente cos-
a) Ecografia de tireoide com doppler tuma ter bom prognóstico
b) Endoscopia digestiva alta
c) Mamografia 10) Frente a um paciente com eritema necrolítico migrató-
d) Radiografia de tórax rio, o achado que deve ser primordialmente valorizado e
adicionalmente investigado é:
5) São características da dermatoglifia adquirida, exceto: a) Nódulo pancreático visualizado à tomografia compu-
a) Afeta predominantemente crianças com doenças do tadorizada
tecido linfo-hematopoiético b) Cistos de Bosniak tipo IV à tomografia computadori-
b) Aspecto aveludado e amarelado das palmas zada
c) Frequentemente está associada à acantose nigricante c) Achados BI-RADS III à mamografia digital
maligna d) Nódulo tireoidiano Chammas III ao ecodoppler
d) Carcinoma gástrico e o pulmonar devem ser investigados
11) O diagnóstico e o tratamento precoces do glucagonoma
6) Eritema disseminado, serpiginoso, policíclico, prurigi- aumentam o potencial de cura da neoplasia. A ressecção cirúr-
noso e descamativo nas bordas, que se move rapidamente, gica é o tratamento de eleição, visto que o tumor é frequente-
frequentemente associado a câncer de pulmão. Tal descri- mente resistente à quimioterapia. Compõem a tríade do glu-
ção corresponde a: cagonoma: intolerância à glicose, hiperglucagonemia e:
a) Erythema gyratum repens a) Erythema gyratum repens
b) Eritema necrolítico migratório b) Eritema necrolítico migratório
c) Eritema anular centrífugo c) Sinal de Halstead-Cullen
d) Granuloma anular disseminado d) Eritema crônico migratório

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12) Paciente de 70 anos, não comunicativo, acompanhado 18) A dermatose neutrofílica febril aguda, conhecida tam-
por cuidadora de casa de repouso que notou recente surgi- bém como síndrome de Sweet, tem diversas etiologias.
mento de numerosas pápulas e placas acastanhadas de Devem ser primariamente pesquisadas, exceto:
superfície verrucosa e graxenta em dorso. Apresentou, a) Infecção das vias aéreas superiores
associadas ao quadro cutâneo, significativa perda ponde- b) Uso prévio de fármacos
ral e náuseas frequentes. O diagnóstico presuntivo da c) Neoplasias malignas hematológicas
doença de base é: d) Artrite reumatoide
a) Carcinoma de células escamosas de laringe
b) Adenocarcinoma gástrico 19) Paciente com ulceração profunda em região pré-tibial
c) Adenocarcinoma de próstata com bordas solapadas, que surgiu após trauma local.
d) Melanoma maligno Biópsia de borda da úlcera mostrou inflamação neutrofíli-
ca com abscessos e necrose. Assinale a opção correta:
13) Com relação ao sinal de Leser-Trélat, assinale a opção a) A maioria dos casos é idiopática
incorreta: b) O sinal de Nikolsky é típico desta condição
a) Afeta primariamente tórax e dorso c) Devem ser pesquisadas doenças intestinais inflamató-
b) Prurido e eczematização das lesões são achados fre- rias e neoplasias
quentes d) Antimonial pentavalente, apesar dos efeitos adversos,
c) Associação com síndrome paraneoplásica é comum, mantém-se como tratamento de eleição
sobretudo com a ANM
d) A análise histopatológica das lesões cutâneas é essen- 20) Paciente masculino, 67 anos, com diagnóstico de carci-
cial para confirmação diagnóstica do sinal em comento noma broncogênico, T3N1M0 (estágio IIIA), em quimiote-
rapia com cisplatina e etoposídeo. Uma semana após
14) Paciente de 68 anos, com quadro de suores noturnos, segundo ciclo de tratamento, iniciou-se um quadro de pru-
perda ponderal e febre de Pel-Ebstein inicia quadro de rido e eritema sobre pápulas e placas acastanhadas graxen-
erosões orais extremamente dolorosas. O diagnóstico pro- tas preexistentes em membros superiores e colo, bem
vável é: como hiperpigmentação em superfície dorsal de extremi-
a) Pioestomatite vegetante dades e unhas. Quanto ao quadro descrito, assinale a hipó-
b) Penfigoide bolhoso tese mais provável:
c) Doença de Behçet a) Trata-se de acroqueratose paraneoplásica de Bazex,
d) Pênfigo paraneoplásico ocorrendo frequentemente em associação a carcinomas
do trato aerodigestivo e indica mau prognóstico
15) Caracteriza o pênfigo paraneoplásico: b) O quadro exposto corresponde ao sinal de Leser-
a) Acometimento preferencial da pele do tronco, quando Trélat e indica rastreio de metástases
comparado às mucosas orais e conjuntivais c) Trata-se de reações tegumentares aos antineoplásicos
b) Positividade na imunofluorescência indireta com empregados e não indicam interrupção do tratamento
substrato de bexiga de rato d) Trata-se de fotossensibilidade decorrente do uso de
c) Baixa taxa de mortalidade agentes alquilantes e indica substituição do esquema
d) Os autoanticorpos produzidos pelo tumor acometem quimioterápico, devido ao risco de farmacodermias gra-
exclusivamente pele e mucosas ves em caso de reexposição

16) Paciente feminina de 62 anos, com eritema e edema


periorbitários, pápulas violáceas sobre articulações inter- Gabarito
falangianas e eritema periungueal com telangiectasias.
Assinale a conduta inicial mais adequada: Micose fungoide e síndrome de Sézary: revisão e
a) Corticoesteroides orais e observação, uma vez que se atualização clínica, histopatológica e imuno-histo-
trata de doença idiopática química. 2012;87(6):817-30.
b) Alendronato e diltiazem, dada a frequente associação
à calcinose nessa faixa etária
c) Ecografia transvaginal e radiografia de tórax, pela 1. d 6. d 11. c 16. a
conhecida associação com carcinoma ovariano e pulmonar 2. b 7. d 12. b 17. a
d) Afastar o uso de medicações, pois o quadro corres- 3. c 8. c 13. d 18. b
ponde à provável erupção cutânea por drogas 4. b 9. b 14. c 19. a
17) Assinale a associação correta quanto à manifestação
5. b 10. b 15. b 20. d
paraneoplásica e a neoplasia mais frequentemente asso-
ciada:
a) Acantose nigricante maligna – Doenças linfoprolifera- AVISO
tivas Caros associados, para responder ao
b) Tripe palms – Carcinoma medular de tireoide questionário de EMC-D, por favor, acessem o
c) Acroqueratose paraneoplásica de Bazex – Trato aero-
site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
digestivo
d) Eritema necrolítico migratório – Adenocarcinoma de prazo para responder é de 30 dias a partir da
pâncreas publicação online no link a seguir,
www.anaisdedermatologia.org.br

An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.