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UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

“PIE DIABÉTICO”

I. VALORACION

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Victoria Cuayla de Catunta


 EDAD : 74 años
 SEXO : Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria Incompleta
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casada
 SITUACION SOCIOECONOMICO : Dependiente
 OCUPACION : Ama de casa
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA : Dolor, deformidad y aumento de
volumen en derecho falange superior con líquido purulento.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 30/07/2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 07/08/2018

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

 MADRE: Fallecida, de 85 años muerte natural.


 PADRE: Fallecido, de 90 años con diabetes mellitus 2.
 ESPOSO: Vivo, de 83 años aparentemente sano.
 HIJOS: 05 hijos, aparentemente sanos.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:


 PATOLOGIAS DE LA INFANCIA: Resfrió común.
 PATOLOGIAS DE ADULTO: 38 años diabetes mellitus 2 sin tratamiento.
 HOSPITALIZACION ANTERIOR:1994 por presentar Neumonía
 ALERGIA A MEDICAMENTOS: Ninguna.
 AMENIA: No refiere.
 OTROS: No refiere.

1.4. ANTECEDENTES LABORALES


No refiere.
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1.5. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente adulta mayor de sexo femenino ingresa al servicio de traumatología


presentando aumento de volumen primer dedo pie derecho dolor a la
palpación, ulceración con secreción purulenta abundante el cual acude a
emergencia y es hospitalizada en traumatología aislados.

1.6. EXAMEN FISICO:

 ASPECTO GENERAL:
Paciente despierto, a febril, aparentemente en buen estado general, regular
estado nutricional, regular estado de hidratación, mucosas orales húmedas,
conjuntivas palpebrales rosadas, piel tibia al tacto.

 FUNCIONES VITALES:
T°: 36.6 P/A: 140/80 mmHg FC:72x´ FR: 20x´ SO2: 94%
 ANTROPOMETRIA:
Peso (63.500 kg) Talla (1.54) IMC (26.79)

 EXAMEN REGIONAL:

o Cabeza y cuello: Normo cefálico, buena implantación de cuero


cabelludo sin lesiones, sin masa palpables y visibles, pabellones
auriculares simétricos, bien implantados, sin salida de
secreciones, no doloroso, normales, cejas y pestañas integras,
nariz sin alteraciones anatómicas, mucosas orales húmedas,
dientes incompletos, cuello cilíndrico movible,ausencia de
tumoraciones, se observa y palpa pulso carotideo, cara simétrica.
o Aparato respiratorio: Tórax simétrico, amplexacion y elasticidad
conservada, campos pulmonares bien ventilados, murmullo
vesicular audible sin ruidos agregados (ronco, sibilante,
crepitante).
o Mamas: acorde con la dad y el sexo.
o Aparato cardiovascular: Latidos cardiacos rítmicos normales, no
se auscultan soplo cardiaco.
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o Abdomen: abdomen plano, globuloso blando, deprecible, buena


coloración y pigmentación, piel integra, indoloro a la palpación
ausencia de masas visibles a la auscultación ruidos hidroáereos
presentes.
o Sistema nervioso: paciente con un estado de conciencia 13, sin
reflejos corporales, despierta colabora al interrogatorio.
o Sistema osteo-muscular: Dolor, deformidad y aumento de
volumen en derecho falange superior con líquido purulento.
o Sistema linfático: No se palpan adenopatías.

1.7. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

HEMATOLOGÍA

EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES

HEMOGRAMA COMPLETO

Leucocitos 10300 4,5-11 miles/mm3

Hemoglobina 14 12-16 g/dl

Hematocrito 34 38-48 %

Plaquetas 203 150-400 miles/mm3

Eosinófilos 5 1-5%

Linfocitos 18 30-40%

BIOQUÍIMICA (SANGRE)

Glucosa 154 60-120 mg/dl

Creatinina 1 0,5-1,2 mg/dl

Urea 33 15-40 mg

CONSTANTES CROPUSCULARES

Grupo
O RH+
sanguíneo

Tiempo de 7 a 10 min
5-11 minutos
coagulación

Tiempo de
2 min 35 seg 2-4 minutos
sangría
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INMUNOLOGIA

HIV No reactivo

RPR No reactivo

1.8. DIAGNOSTICO MEDICO


 Pie diabético
 Diabetes mellitus 2
 Hipertensión arterial
1.9. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL

TRATAMIENTO VIA HORARIO

CIPROFLOXACINO 200 mg EV C/ 12 h

RANITIDINA 50mg EV C/ 8 h

CLINDAMICINA 600 mg EV c/ 8 h

GRABAPENTINA 500 mg VO C/ 12 h

LOZARTAN 50mg VO c/ 12 h

CLOPIDOGREL 75 mg VO c/ 24 h

ATORVASTATINA 20 mg 2 tab VO c/ 24 h

AMLODIPINO 10 mg VO c/ 24 h

FLUCONAZOL 150 mg VO lunes y jueves

INSULINA CRISTILA SC
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1.10. VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS,


DOMINIOS PRIORIZADOS
ANTECEDENTES Y ACTUALES)

DOMINIO 11 Seguridad y protección Datos subjetivos: paciente refiere con


ansiedad si su herida sanara.
Clase 2: lesión física o daño corporal
Datos objetivos: se observa a paciente con
Código: 00046 deterioro de la integridad presencia de herida en el 1er miembro
cutánea superior derecha a nivel del pie.
Clase 1: infección

Código: 00004 riesgo de infección.

DOMINIO 4 actividad y reposo Datos subjetivos: paciente refiere que no


puede caminar por que le duele el pie
Clase 2 actividad/ ejercicio-movimientos infectado.
partes del cuerpo
Datos objetivo: se observa a paciente en su
Código: 00085 deterioro de la movilidad unidad decúbito dorsal en reposo.

DOMINIO 2 Nutrición Datos subjetivos: paciente refiere tener


diabetes y que la glucosa se le sube.
Clase 4 metabolismo
Datos objetivos: se observa los valores de
Código: 00046 riesgo de nivel de glucemia glucosa del paciente con un valor de 262
inestable. mg/dl, durante su estadía en el hospital.
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BASE RESULTADOS
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES
CIENTIFICA ESPERADOS

1. realizar Las curaciones


curaciones del pie con asepsia
DX: Deterioro -Paciente se diabético ayudan a
de la mantendrá regenerar la piel
integridad hidratada y en Paciente recibe
y evitara mayor un tratamiento
cutánea R/C proceso de infección.
lesión recuperación la adecuado y
necrótica M/P curaciones con
zona afectada. Por medio de
herida en bioseguridad la
lavado de manos
miembro herida del píe
se reduce el
inferior del pie diabético, logra
2. se realiza número de flora la cicatrización
derecho, lavado de manos residente normal
falange distal. de la piel.
en manos, la
flora transitoria
adquirida por
contaminación.
De esta manera
se reduce la
transmisión de
microorganismos

La piel de la
paciente puede
3. se proporciona estar seca o muy
cuidado de la piel susceptibles a la
herida por eso es
importante los
cuidados de
enfermería.

4. se administra Este
antibiótico como medicamento
el ciprofloxacino está indicado en
200 mg cada 8 el tratamiento
horas EV de infecciones
de vías
respiratorias,
piel, tejidos
blandos, huesos
y articulaciones.
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Se administra La clindamicina
clindamicina 600 inyectable se usa
mg C/8 horas para tratar
ciertos tipos de
infecciones
bacterianas, ya
que actúa al
retardar o frenar
la multiplicación
de las bacterias,
como
infecciones de
los pulmones, la
piel, la sangre.