PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
Nama : An.A
Umur : 2Thn
Agama : Islam
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan/Pangkat :-
Kesatuan : KJS
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Status Perkawinan : Lajang
Alamat : Jl.Tanah tinggi 12 Rt18/07 Kel.Johar
baru Kec.Johar baru Jakpus

II. DATA WAKTU MASUK

Tanggal Masuk : 21.10.13 Jam: 11.30
Pengambilan Data : 21.10.13 Jam: 11.13
Diagnosa Medis Waktu Masuk : Febris

DATA OBJEKTIF
a. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : - mmHg
 Nadi : 110 kali/menit
 Suhu : 38,8 ºC
 Respirasi : 30 kali/menit

b. Keadaan Fisik
Pernafasan Pencernaan
√ Tidak ada keluhan √ Tidak ada keluhan
 Secret  Mual/muntah
 Sesak  Konspirasi
 Alat Bantu  Diare
 Lain : …………  Nyeri Perut
 Lain : …………

Urinaria Cardiovascular
√ Tidak ada keluhan √ Tidak ada keluhan
 Kateter  Oedema
 Incontinensia  Chest Pain
 Nyeri BAK  Lain : …………
 Lain : …………
Otot Sendi dan Tulang Kulit
√ Tidak ada keluhan √ Tidak ada keluhan
 Cacat  Kemerahan
 Gerakan Terbatas  Sianosis
 Nyeri  Turgor
 Lain : …………  Lecet/Luka
 Lain : …………

Sistem Hematologi
 Pucat
 Perdarahan
 Mimisan

Sistem Saraf Pusat

 Keluhan Sakit Kepala : ………………………(Vertigo/Migranie) dll
 Tingkat Kesadaran
√ Composmentis
 Apatis
 Somnolent
 Soporkoma
 Koma
 Lain-lain : ……………..
 Gangguan Sistem Persyarafan
 Tremor
 Kejang
 Pelo
 Mulut Moncong
 Paralise Anggota Gerak
 Reflek Fisiologis
 Reflek Patologis

Aktivitas
 Mandiri
√ Ditolong dengan Bantuan
 Pengkajian Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Eliminasi BAK - Frekuensi : 5 x/hari - Frekuensi : 6 x/hari
- Warna : kuning - Warna : kuning
- Keluhan :  Ya √ Tidak - Keluhan :  Ya √Tidak
- Alat Bantu - Alat Bantu
(kateter, dll) :- (kateter, dll) :-

BAB - Frekuensi : 3 x/hari - Frekuensi : 3 x/hari

- Warna : coklat - Warna : coklat
- Keluhan :  Ya √ Tidak - Keluhan :  Ya  Tidak
- Penggunaan - Penggunaan
Laxative :- Laxative :-

2. Personal Hygiene - Mandi : 2 x/hari - Mandi : 1 x/hari

- Oral Hygiene : - x/hari - Oral Hygiene : - x/hari
- Cuci Rambut : 1 x/hari - Cuci Rambut : - x/hari

3. Pola Nutrisi - Makan : 3 x/hari - Makan : 3 x/hari

- Nafsu Makan : √ Ya  Tidak - Nafsu Makan : √Ya  Tidak
- Porsi Makan : 1 Porsi bayi - Porsi Makan : ½ pring
- Diet Makanan : BB - Diet Makanan : BB
- Alat Bantu - Alat Bantu
Makan :- Makan :-

4. Pola Istirahat - Tidur Siang : 1 jam/hari - Tidur Siang : 2 jam/hari

- Tidur Malam : 7 jam/hari - Tidur Malam : 7 jam/hari
- Sulit Tidur : - jam/hari - Sulit Tidur : - jam/hari

5. Aktivitas - Merokok :  Ya √ Tidak - Merokok :  Ya √ Tidak

- Minuman - Minuman
Keras :  Ya √ Tidak Keras :  Ya √ Tidak

VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

1. Riwayat Penyakit Dahulu : -
2. Riwayat Alergi (Obat,
Makanan, Binatang,
Lingkungan) : -
3. Riwayat di Rawat/Operasi : -
4. Obat yang Biasa di Minum : - Dosis – Sejak Kapan -
5. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Dalam Keluarga : -
V. CATATAN KHUSUS
1. Pasien mengerti
tentang penyakitnya :  Ya √ Tidak
2. Interaksi dengan Keluarga : √ Harmonis/Baik  Tidak
3. Siapa Keluarga yang
Paling Dekat : Ibu & Ayah

4. Aktivitas Agama/
Kepercayaan yang Dilakukan :
5. Dampak Penyakit
Pasien terhadap keluarga : Tidak ada
 6. Perubahan yang
Dirasakan Pasien saat ini : Membaik

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VII. DIAGNOSA MEDIS

Febris

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Terganggunya keseimbangan cairan berhubungan dengan output berlebihan
yang ditandai dengan panas