Patología del aparato respiratorio 19/02/2015

Prof. Gustavo Juan Samper Mª José Esteve (Bertolín)

TEMA 11: NEUMONÍAS II

1. Neumonía vinculada con técnicas asistenciales (Health Care-Associated Pneumonia,

HCAP)
1.1 Neumonía nosocomial
1.2 Neumonía asociada a respirador (ventilación mecánica (VAP))
2 Principales neumonías según el germen que las produce
3 Tratamiento
4 Complicaciones y evolución
5 Casos clínicos

1. Neumonía asociada con técnicas asistenciales (HCAP)

1.1 Neumonía nosocomial (hospital acquired pneumonia, hap)

La neumonía hospitalaria o nosocomial es la adquirida o relacionada con el ambiente
hospitalario. Consideramos neumonía nosocomial aquella que:
Tiene lugar al menos 48 h después del ingreso y si en el ingreso el paciente no tenía
todavía manifestaciones de infección respiratoria. Habrá que tener en cuenta el
tiempo que el paciente lleva en el hospital ya que no es lo mismo un paciente que
presenta manifestaciones clínicas al tercer día de ingreso (los gérmenes serán similares
a los de la calle) que un paciente que lleva un mes ingresado.
Aparece en los siguientes 10-12 días del alta hospitalaria (debido al periodo de
incubación de la Legionella que también puede presentarse como N. nosocomial).
Debido a la tendencia a la colonización orofaríngea por bacilos gran negativos, estos son los
gérmenes más frecuentes que causan este tipo de neumonías.
Los gérmenes más frecuentes enterobacterias, pseudomonas, S. Aureus etc.
pueden producir sepsis incontrolables ya que con frecuencia estos gérmenes
muestran resistencias múltiples a la mayoría de los antibióticos.
TABLA: lo más importante a tener en cuenta es que cuando exista riesgo de
infección por MRSA tenemos que administrar un tratamiento que cubra este tipo
de microorganismos, ya que es un tratamiento específico y diferente al resto de
casos (lo veremos luego). Son especialmente susceptibles a este tipo de gérmenes
diabéticos y pacientes dializados. Por otro lado, pensaremos en gram negativos
(Pseudomona) si ha habido toma de antibióticos previa.

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Situación del paciente MRSA P. Aeruginosa Especies de Enterobacteriaceae

Acinectobacter MDR
Hospitalización > 48 h X X X X
Hospitalización días X X X X
previos
Vivir en una residencia X X X X
de ancianos o
instalación de
extensión hospitalaria
Antibioticoterapia en X X
90 días anteriores
Diálisis por largo X
tiempo
Tratamiento IV o de X
heridas a domicilio
Familiar con infección X X
por gérmenes MDR

Esta colonización tiene lugar sobre todo en pacientes debilitados y crónicamente

enfermos, sobretodo de Cuidados Intensivos.
Ejemplo: ¿Si un paciente normal está dos días ingresado y tiene neumonía pensáis
que tendrá acinetobacter multirresistente? No, tendrá infección por gérmenes
típicos de la calle ya que tiene mecanismos de defensa más o menos eficaces. Esa
neumonía se dará en pacientes que llevan 20 días en la UCI, inmunodeprimido,
etc.
Debido a la situación del paciente (habitualmente graves), a la dificultad del diagnostico,
estas neumonías son muy graves y con alta mortalidad.
Los criterios diagnósticos habitual de neumonía nosocomial es la aparición de infiltrados
pulmonares nuevos, secreciones traqueobronquiales purulentas, fiebre y leucocitosis.
Esos criterios con frecuencia no se dan, ya que por ejemplo los neutropénicos a menudo
no tienen secreciones purulentas o infiltrados.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Situaciones no evitables:

o Enfermedad grave de base.

o Cirugía abdominal alta o torácica.

Situaciones evitables:

o Catéteres intravasculares. No debemos prolongar el mantenimiento de una vía sino tiene una
causa justificada.
o Uso inadecuado de antibióticos.
o Intubación orotraqueal o traqueotomía.
o Medidas de higiene personal y en el manejo de material.

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1.2 Neumonía asociada a respirador (ventilación mecánica VAP)

Causas: Los posibles gérmenes dependen del tiempo de estancia hospitalaria:
Si es menos de 5 días suelen ser similares a los de las NAC (St. Pneumoniae,
Haemophilus,…)
Si es después de 5 días de ingreso o en pacientes con factores de riesgo, suelen
ser patógenos con MDR (pseudomonas, MRSA)

CAUSAS MICROBIOLÓGICAS DE LA NEUMONÍA POR EMPLEO DE RESPIRADOR MECÁNICO

Patógenos sin resistencia a múltiples Patógenos con MDR

fármacos

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Otras especies de Streptococcus MRSA

Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter

Legionella pneumophila Enterobacterias resistentes a antibióticos

Enterobacteriaceae sensibles a antibióticos Enterobacterias multiresistentes

Aspergillus

En el Word del profesor esto aparece de color gris, lo que no sé es si eso significa que no
entra. En clase no fue comentado.
Epidemiología
2 Es extraordinariamente frecuente.
3 La prevalencia varía entre 6 a 52 casos por 100 pacientes ventilados, según hospital,
patología y sobretodo tiempo de ventilación mecánica.
4 Los 3 factores decisivos en el desarrollo de VAP son:
Colonización de la orofaringe con microorganismos patógenos.
Aspiración de los mismos.
Deterioro de los mecanismos normales de defensa del huésped.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de VAP por lo general son iguales a las de otras formas de
neumonía. El problema surge ante la dificultad de algunas técnicas radiológicas (encamado,
etc.) y sobretodo la patología añadida en el paciente (insuficiencia cardiaca, etc).
Diagnóstico
No hay ningún dato patognomónico y si un conjunto de datos.
En el diagnóstico diferencial de VAP deben incluirse otras entidades como edema
pulmonar atípico, contusión pulmonar, hemorragias pulmonares, ARDS y embolia
pulmonar.
La aproximación diagnóstica se puede hacer a través de la clínica o a través del contaje
cuantitativo de colonias, para diferenciar colonización de infección.

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La dificultad en el diagnostico de VAP ha llevado a la elaboración de un índice que

puede ser útil Puntuaciones de >6 sugieren neumonía.
En clase solo ha comentado la
2. PRINCIPALES NEUMONÍA SEGÚN EL GERMEN Legionella
QUE LAS PRODUCE
2.1 Neumonia producida por S. pneumoniae
o El neumococo (S.pneumoniae), es un coco gram positivo con cápsula bien definida.
o Se puede comportar como un comensal presente en la flora orofaringea del 20% de la
población normal.
o Son 10 las variantes antigénicas más frecuentes, lo que ha permitido la fabricación de
vacuna antineumococica.
o Es la más frecuente y puede suceder en ambiente extrahospitalario en sujetos por lo
demás sanos. Sin embargo es más frecuente en pacientes con patología previa, y
particularmente en pacientes con anemia de células falciformes y esplenectomizados.
o Produce característicamente la clínica de una neumonía típica.
o En clase comentó que en el diagnóstico de la neumonía por S. Pneumoniae, la
determinación del Ag en orina no es muy fiable. Así que no podremos descartar esta
etiología, aunque nos salga negativo el Ag.

2.2 Neumonía por S.aureus

o Se trata de un coco gram positivo que puede causar bronconeumonía.
o Es la principal causa de muerte en las epidemias de gripe a la que suele complicar.
o Otra población son los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), a través de
endocarditis, produciéndose la afectación pulmonar a través de la vía hemática da
abscesos pulmonares (nódulos).
o Puede cavitarse y en niños es típico el desarrollo de neumatoceles (existencia en el
interior del parénquima pulmonar de una cavidad de paredes finas que se encuentra
llena de aire, en ocasiones contiene también líquido que forma un nivel) y derrame
pleural (exudado o empiema) en el 90% de los casos.

2.3 Neumonías por bacterias gram negativas (BGN)

o Son las responsables de la mayoría de las HCAP, son particularmente graves y se puede
cavitar.
o Tiene particular interés las producidas por pseudomona aeruginosa, acinetobacter y
enterobacterias

2.4 Neumonía por legionella (IMP!)

Epidemiología
o Representa el 10 – 25% de las neumonías que ingresan en el hospital, siendo
particularmente frecuente en la zona Mediterránea.
o Se producen sobre todo en verano y en otoño y presentan una mortalidad significativa,
por lo que se tendrá que ingresar al paciente.

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o La legionella se da más frecuentemente en pacientes mayores, del sexo masculino y con

patología preexistente (EPOC, diabéticos, obesidad, neoplasias, insuficiencia renal,
alcoholismo y tabacopacientes ligeramente inmunodeprimidos).
o También se presenta como una neumonía nosocomial, como casos aislados o en brotes
epidémicos, que dado su periodo de incubación habrá que contemplarla en los
pacientes que hayan estado ingresados hasta 10 días antes del cuadro.
Transmisión
o La legionella tiene una gran afinidad por el agua, habiéndose aislado en ríos y lagos.
o Tiende a crecer mejor en los sistemas de distribución de agua caliente. Sin embargo la
hipercloración y el aumento de temperatura la erradican.
o Se controla totalmente el crecimiento bacteriano a temperaturas de menos de 20
grados y más de 60.
o La transmisión es por aerosolización de agua con legionella inhalándose
posteriormente.
o No está descrita la transmisión de persona a persona.
o Cuando produce epidemias estas son habitualmente en comunidades cerradas
(hoteles, hospitales, asilos, etc) y se produce a partir de acondicionadores de aire,
duchas, etc.
o Se han descrito epidemias en comunidades abiertas (Alcoy, Murcia, Luchente, etc) en
relación con torres de refrigeración y otros sistemas productores de aerosoles. Todo ello
produce gran alarma social.
Manifestaciones clínicas
o El periodo de incubación es de 2 a 10 días.
o Es más frecuente en los meses de Junio a Octubre.
o La clínica suele ser la de una neumonía atípica con síntomas extrapulmonares: fiebre,
malestar, mialgias, escalofríos, confusión, cefalea y diarreas, etc.
 Produce poco síntomas respiratorios y muchos generales.
Analíticamente
o Puede producir hematuria, proteinuria, aumento de enzimas hepáticos, aumento de
bilirrubina, hiponatremia y hipofosfatemia.
o El número de leucocitos suele ser normal o una ligera leucocitosis, pero con desviación
izquierda.
o En el esputo no aparecen gérmenes ya que la Legionella no se tiñe con gram
Radiológicamente: se produce una condensación alveolar.
Diagnóstico se confirma con la detección de Ag de legionella en orina (sensibilidad 90% y
especificidad 98%). Este Ag, al contrario que en el caso del Ag del neumococo, si es muy fiable.
Tratamiento
o Macrólidos o Quinolonas de 4ª generación durante 3 semanas (no responde a beta
lactámicos ni aminoglucosidos)
o En los casos graves se puede añadir Rifampicina
o En caso de epidemias, realizar un control epidemiológico de las aguas.

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2.5 Neumonía causada por mycoplasma pneumoniae

o Es el germen que con mas frecuencia causa neumonias atípicas.
o Suele producir clínica prolongada y leve.
o Ocasionamente tiene complicaciones extrapulmonares como la miringitis bullosa,
meningitis, Guillain-Barré, hemolisis, miocariopericarditis, erupciones macupapulares,
síndrome de Stevens-Jhonson, etc.
o Suele iniciarse con afectación intersticial dando un patrón reticular seguido de signos de
consolidación de distribución parcheada.
o El diagnostico se suele obtener por serología y PCR.

2.6. Infecciones respiratorias por chlamydias

o Chlamydia psittaci. Psittacosis u ornitosis: muy rara, de curso atípico y se suele
transmitir a través de los pájaros enfermos.
o Chlamydia pnemoniae: es más frecuente en adultos jóvenes. La clínica muy similar a la
producida por el mycoplasma. El diagnostico es por serología y PCR y el tratamiento con
macrólidos, tetraciclinas o fluorquinolonas.

2.7 Coxiella Burnetti: Fiebre Q

o Se contrae habitualmente por inhalación de restos de vísceras animales contaminadas
(sobretodo ovejas).
o Suele tener tambien un curso atípico con frecuentes manifestaciones extrapulmonares.

2.8 Virus: Influenza, VRS, Adenovirus, Citomegalovirus y varicela.

1. Pandemia H1N1 Influenza A (2009):
o Transmisión de persona a persona vía aérea y por contacto de muestras contaminadas.
o Contagio mayor que con otros virus influenza.
o Periodo de incubación 1- 7 día.
o Se da en niños, jóvenes y pluripatológicos.
o Mayor riesgo de complicaciones < 5 años.
2. Clínica: mal estar general, fiebre, dolor garganta y artromialgia.
3. Laboratorio: Leucocitosis/leucopenia y linfopenia, aumento transaminasas, LDH y CK.
4. Complicaciones
o Neumonía, bronquiolitis, miocarditis y pericarditis.
o Afectación neurológica.
5. Factores de riesgo: Embarazo y obesidad incremento de la morbi-mortalidad. Pocos
ancianos afectados (inmunidad cepa similar 1957).
6. Diagnóstico
o No precisa confirmación diagnóstica en pacientes previamente sanos y con enfermedad
leve y el tratamiento es sintomático.
o En Rx tórax: proceso difuso y bilateral.

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o El diagnóstico se realiza por RT-PCR del exudado nasofaríngeo.

7. Tratamiento Neumonia o pacientes con comorbilidad: OSELTAMIVIR (inhibidor de
neuraminidasa) (Tamiflú) solo en pacientes de riesgo de complicación y se debe iniciar
precozmente (primeras 48h).
8. Vacunación: El virus H1N1 forma parte de la vacuna antigripal anual.

3. TRATAMIENTO
3.1 Neumonías adquiridas en la comunidad que no precisan ingreso hospitalario
o La mayoría de NAC en pacientes previamente sanos no requiere hospitalización.
o El tratamiento es habitualmente empírico.
o Los patógenos más habituales (y que deben ser cubiertos por el tratamiento antibiótico)
en esta situación son: S. Pneumoniae, M. pneumoniae o C. pneumoniae.
o En pacientes mayores con patología respiratoria crónica hay que considerar
también legionella, M. catarrhalis y H. influenzae.
o Si el paciente tiene riesgo de aspiraciones hay que considerar los anaerobios.

Importancia de la cobertura antibiótica de NEUMOCOCO siempre (IMP!): hay que tener en

cuenta que el neumococo no produce betalactamasas, por lo que cuando tratemos con
amoxicilina no será necesario asociar clavulánico.
Hay que conocer que presenta una serie de resistencias
o Resistencia a penicilina
En Valencia son frecuentes las resistencias intermedias (36% de la cepas) y menos
frecuentes las altas resistencia (2.5%).
Las cepas con resistencia a penicilina tienen también cierto grado de resistencia a
todas las cefalosporinas, incluidas las de tercera y cuarta generación.
Es de elección la amoxicilina y cefalosporinas a dosis altas (3 g de amoxi oral al día)
ya que los niveles séricos de estos antibióticos a esas dosis son suficientemente altos
para superar el tipo de resistencia en los neumococos con resistencia intermedia.
o Resistencia a macrólidos
La resistencia a macrolidos es más frecuente en las cepas con resistencia intermedia
a penicilina (65% de cepas en Valencia).
En total en Valencia 36% de cepas de neumococo (14% en USA) tienen resistencia a
macrólidos.
o La resistencia a macrólidos en general es de alto nivel (plantea problemas con
el tratamiento empírico recomendado por las guías Americanas y Europeas
donde recomiendan el tratamiento con macrólidos como primera elección).
o Se comprobó que asociando macrólidos y betalactámicos se obtienen mejores
resultados ya que:
o Frecuentemente la patología no está causada sola por un tipo de germen
o Los macrólidos tienen propiedades antiinflamatorias lo que acelera el
proceso de curación
o Resistencia a quinolonas

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La resistencia a las nuevas quinolonas de 4ª generación (moxifloxacino y

levofloxacino muy activas contra neumococo, se da en <4% de las cepas).
GUÍA DE TRATAMIENTO

1. Por todos estos comentarios la decisión sobre el tratamiento antibiótico empírico en la

NAC que no precisa ingreso y con el fin de cubrir el neumococo, dependerá de la
epidemiología de cada área.
En Valencia dado que los neumococos o son sensibles a betalactámicos o con resistencia
intermedia, son de elección los betalactámicos a dosis altas (amoxicilina 1 g/8h). Y se
debe añadir un macrólido (claritromicina o azitromicina) si hay dudas de Mycoplasma.
O bien se puede administrar quinolonas de 4ª generación (moxifloxacino o
levofloxacino: dosis diaria durante 10 días) que cubre ambos gérmenes, y sobre todo si
hay antecedentes de alergia a penicilina. En un principio habrá que evitarlos para evitar
que se creen resistencias contra este tratamiento, aunque se preescriben si existen
dudas
Hay que procurar empezar el tratamiento antibiótico en las 8 primeras horas de acudir a
Urgencias ya que está comprobado que mejora la supervivencia.

Casos excepcionales o particularidades:

2. En pacientes mayores o con patología respiratoria previa, que no necesiten ingreso
hospitalario y con presentación típica, además del neumococo hay que cubrir el H. influenzae y
la M. catarrhalis que producen betalactamasas.
Se usa amoxicilina-clavulánico (dosis mínima 3 g. de amoxicilina) + macrólido o también
se pueden usar las quinolonas de 4ª generación..

3. La neumonía debida a ANAEROBIOS se trata con clindamicina (300 mg cada 6 h) o

amoxicilina-clavulánico (1g/8h), aunque esta es generalmente de tratamiento hospitalario.
En cuanto a la duración del tratamiento, se recomienda:
o 10-14 días para neumonía neumococica
o 2- 3 semanas para neumonías atípicas
o 21 días para Legionella

RESUMEN:
1.- NAC no complicada en paciente sin patología previa
a) Amoxicilina 1 g/8 h. más claritromicina 500 mg /12 h o azitromicina 500 mg /dia o:
b) Quinolona de 4ª generación: levofloxacino o moxifloxacino
2.- Legionella: macrolido o quinolona de 4ª generación….21 días
3.- Mycoplasma: macrolidos o quinolonas de 4ª generación
4.- Clamydia Pneumoniae….macrolidos o tetraciclinas o quinolonas 4ª generación
4.- EPOC o anciano: amoxiclavulanico o cefalosporina y macrolido

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3.2. Neumonías adquiridas en la comunidad que precisan ingreso hospitalario

INDICACIONES DE HOSPITALIZACION EN LA NAC
Las indicaciones en el caso de las neumonías son cualquiera de los siguientes factores:
1. Frecuencia respiratoria > 28 rpm.
2. Comorbilidad inestable: Diabetes (una infección descompensa totalmente la diabetes
por lo que tiene que ingresar), alcoholismo, inmunosupresión, neoplasia, cardiopatía,
insuficiencia renal, etc.
3. Hipotensión: TA sistólica <90 mmHg o 30 mmHg por debajo de su habitual.
4. Afectación del nivel de conciencia o inicio de cuadro confusional.
5. Afectación de varios lóbulos si hay hipoxemia.
6. Hipoxemia arterial (PaO2<60 mmHg respirando aire ambiente o SaO2 < 90%).
7. Derrame pleural de más de 1 cm. o complicado (empiema)
8. Factores sociales: sin hogar.

Estas indicaciones generales se han

concretado en las recomendaciones
del PORT (pneumonia patient
outcomes research team) y se recogen
como (Pneumonia Severity Index,
PSIimagen), que predicen el riesgo
de morir por la neumonía.
Los pacientes en clase I y II
tendrían un bajo riesgo de
muerte, complicaciones o
reingreso y se podrían tratar en
el domicilio.
A partir de la clase III el riesgo
de complicaciones aumenta y se
deben ingresar.

[Más sencillos y lógicos son los

recientes criterios de ingreso
hospitalario: Puntuación CURB-65
(MUY IMP!)]. Los criterios que se usan
para esta clasificación son:

C: Confusion 0 Puntos Tratamiento en domicilio

U: urea > 7 mmmol/L 1 Puntos Considerar el ingreso en
R: respiratory rate > 30/min hospital
B: Blood pressure (PA sistólica < 90 mmHg o PA > 2 Puntos Ingreso hospitalario
diastólica < 60mmHG) > 3 puntos Ingreso en UCI
Edad>65

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(cada critério da un punto)

Hay que tener en cuenta que esta clasificación no tiene en cuenta los antecedentes del
pacientes por lo que si la usamos tendremos que considerarlos aparte. Por ejemplo, un
leucémico con neutropenia muy grave, independientemente del CURB que tenga deberá de
ingresar porque en este caso la neutropenia es un criterio de ingreso.

¿Qué hacemos con el paciente?:

o Los pacientes con NAC que están suficientemente mal para requerir ingreso hospitalario
deben de valorarse microbiológicamente para instaurar el tratamiento.
Se debe de hacer al menos un gram de esputo y obtener dos hemocultivos con
las condiciones estériles adecuadas (simultáneos y de venopunturas diferentes) e
iniciar INMEDIATAMENTE el tratamiento antibiótico según el gram y la situación
epidemiológica del área. (Recordad que la interpretación del esputo es
controvertida).
Pedir Ag de orina, ya que la Legionella es frecuente en nuestro medio y también
puede adquirirse en el hospital.
Si el paciente no produce esputo, sigue un curso desfavorable y no ha respondido
al tratamiento antibiótico empírico previo, se debe de valorar una técnica
invasiva, más si esta inmunodeprimido.
o La neumonía de origen comunitario causada por MRSA (requiere ingreso hospitalario)
puede provenir por cepas clásicas de origen nosocomial o cepas de identificación
reciente de origen comunitario.
o También los gram negativos, que pueden ser adquiridos fuera del hospital plantea
graves problemas de resistencias y deben de tratarse hospitalariamente. En general se
usan carbapenemes y aminogluocósidos

El TRATAMIENTO EMPÍRICO recomendado es: ¡vía IV inmediatamente!

o En la Sala: cefalosporina (Cefotaxima o ceftriaxona) + un macrólido o una quinolona de
4ª generación.
o En UCI (sin riesgo de pseudomona): el mismo tratamiento que en Sala.
o En UCI (con riesgo de pseudomona): betalactámico frente a pseudomona (ceftazidima o
imipenem o piperazilina/tazobactam) + ciprofloxacino o aminoglucósidos.
o Si procede de una residencia de la tercera edad: amoxi-clavulánico mas macrólido.
o Neumonía por aspiración con esputo pútrido o alcoholismo (anaerobios): amoxi-
clavulánico o imipenem o piperacilina/tazobactam + una quinolona de 4ª generación
durante aproximadamente 6 semanas.
o Si se sospecha infección por Stafilococo dorado meticilin - resistente (CA-MRSA) habrá
que agregar al régimen empírico inicial linezolid o vancomicina.
o En los pacientes con VIH y clínica de neumonía atípica, se deben valorar para infección
por Pneumocystis, por este motivo el tratamiento empírico incluirá trimethoprim-
sulfametoxazol.

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Duración del tratamiento: (no comentado en clase)

o La duración del tratamiento también es de 10 a 14 dias, salvo en el caso de sepsis o
infecciones por estafilococo o pseudomona
o El tratamiento se inicia IV y se pasa a oral cuando el paciente mejora, y se mantiene 7-10
días.
o Cuando la neumonía se debe a estafilococo o bacilos gram negativos, se debe de
prolongar el tratamiento.
o En el caso de absceso pulmonar el tratamiento es el de los anaerobios prolongándolo 6
semanas.

3.3. Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial)

o Con frecuencia está causada por bacilos gram negativos (50%), P. Aeruginosa,
Acinetobacter, Klebsiella, E.coli, gram +, Neumococo, S. aureus y a veces anaerobios,
también se incluye Legionella y hongos (aspergillus).
o Si el paciente ingresa sí que se tiene que hacer un hemocultivo.
o Como en la NAC de ingreso el tratamiento empírico se guiará:
Con el gram de esputo (poco útil en el caso de pacientes hospitalizados largo
tiempo) y el conocimiento de la prevalencia de los distintos gérmenes y
resistencias en cada Hospital.
Realizar también dos hemocultivos.
Ag de legionella en orina.
Con frecuencia es necesario un diagnóstico invasivo, sobretodo si el paciente es
un inmunodeprimido.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO (no comentado)

El S. aureus hospitalario con frecuencia es meticilin resistente y solo la vancomicina es
activa siempre, por lo que se debe de incluir cuando se sospeche este germen.
En el caso de neumonías por gram negativos multiresistentes, se debe usar
inicialmente un betalactámico activo frente a pseudomona (ceftazidima,
piperacilina/tazobactam o imipenem) o fluorquinolonas (ciprofloxacino sigue siendo la
mas activa para pseudomona) parenteral.
En pacientes graves con infección por pseudomona se debe de añadir un
aminoglucósido que actúa sinérgicamente.
Cuando en el gram se vea flora polimicrobiana y sugiera coinfección con bacilos gram
negativos y anaerobios, se pueden imipenem o piperazilina/tazobactam y un
aminoglucósido.
La aparición de gram negativos (sobretodo pseudomona y acinetobacter) con
mutaciones de genes que codifican la respuesta a betalactamasas y los hace resistentes
a la mayoría de antibióticos de amplio espectro plantea un grave problema de
tratamiento que hace que sea necesario conocer las sensibilidades a antibióticos en

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cada Hospital. Para estos gérmenes multiresistente puede ser útil la combinación de
fluorquinolonas + cefepima e imipenem.

El TRATAMIENTO EMPÍRICO de la neumonía nosocomial es (más frecuente Gram-):

o Neumonía nosocomial no complicada, en sala sin otros factores de riesgo:
cefalosporina de 3ª generación o amoxiclavulánico o quinolona de 4ª generación.
o Neumonía nosocomial no complicada, en sala con factores de riesgo:
De legionella: macrólidos.
Aspiración: piperacilina/tazobactam.
Coma, diabetes, uso de esteroides: añadir vancomicina.
o Neumonía por gramnegativos: betalactámico activo frente a pseudomona (ceftazidima)
+ aminoglucósido o ciprofloxacino.
o Neumonía nosocomial en UCI, de reciente comienzo (neumococo, Haemophillus):
cefalosporina de 3ª generación o quinolona de 4ª generación.
o Neumonía nosocomial en UCI, de comienzo tardío o con factores de riesgo
(pseudomona, acinetobacter MDR, MRSA): Cefalosporina de 3ª generación o
piperazilina/tazobactam + un aminoglucósido o ciprofloxacino. Añadir vancomicina o
linezolid si sospecha de estafiloco meticilin resistente.

3.4 Neumonía asociada al respirador

El factor clave en la antibioterapia de VAP es conocer las características y perfiles de
resistencia de muchos de los microorganismos posibles en cualquier paciente.

Son frecuentes las neumonías por MDR debido a mutaciones por la presión del uso de
antibióticos de amplio espectro. En particular: MRSA y Enterobacteriaceae con positividad de
ESBL o microorganismos intrínsecamente resistentes (P. aeruginosa y especies de
Acinetobacter).

Antibioterapia empírica en Neumonía relacionadas con técnicas médicas (Incluido

ventilación mecánica):
1. Sin factores de riesgo para microorganismos MDR: Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h. o
Quinlona de 4ª generación (Moxi o levofloxacino) o ampicilina/sulbactam.
2. Con factores de riesgo para microorganismos MDR: Un betalactámico (ceftazidima o
piperacilina/tazobactam) + aminoglucósido o ciprofloxacina + Linezolid o vancomicina.
Ineficacia terapéutica: es frecuente en la VAP, en particular en MRSA tratados con
vancomicina (40%) y en la producida por pseudomona sea cual sea la pauta de tratamiento
(50%).
Pronóstico.: La VAP se acompaña de mortalidad del 50 al 70%.
Prevención:
o El mayor factor de riesgo es la propia intubación.
o La sedación profunda y continua agrava el riesgo.
o Los ciclos largos e injustificados de antibióticos siempre agravan el peligro de VAP
causada por patógenos con MDR, más letales.

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o Son importantes la medidas para evitar microaspiraciones alrededor del tubo, como
tener al paciente incorporado (30-45 º) y tubos que permiten aspirar las secreciones
arriba de manguito.
3.4 OTRAS MEDIDAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS NEUMONÍAS: TTO DE SOSTÉN Y
SINTOMÁTICO
o Hidratación endovenosa (suelen ser fluidos isotónicos).
o Si el dolor y la fiebre no son muy molestos no se deben tratar ya que nos indican la
evolución de la neumonía. Si es molesta se administra nolotil pautado (¡cuidado que
puede producir agranulocitosis!) no más de dos días porque si no no podemos observar
la evolución de la neumonía, ya que enmascara el dolor y la fiebre, que debe mejorar
máximo en las primeras 48 horas. Durante estas 48h, hay que dar antitérmico de forma
continua para evitar subidas y bajadas bruscas de temperatura.
o La tos seca no productiva molesta, puede tratarse con antitusígenos, pero si esta es
productiva no debe sedarse nunca ya que pueden producirse atelectasias por las
secreciones retenidas. MUCHO CUIDADO CON LA CODEINA, MEJOR NO USARLA
NUNCA EN NEUMONIAS.
o Oxígeno: se debe mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg, que asegure un 90% de
saturación de la hemoglobina (recordar que es un shunt y es necesario el alto flujo para
que se corrija)
1. Para ello se debe de empezar con gafas nasales a 1 o 2 litros/minuto que
consiguen una FiO2 del 24-28%.
2. Si con esto no es suficiente se debe pasar a ventimask con FiO2 de 30 a 50%.
3. Si a pesar de ello sigue el paciente con PaO2 baja y en situación crítica, se debe
ventilar mecánicamente con vistas a abrir zonas aéreas poco ventiladas y con
ello disminuir el shunt y mejorar la oxigenación.
4. Si ventilado el paciente mecánicamente con FiO2 mayor de 0.6 sigue con Pa02
menores de 60 mmHg hay que recurrir a presión positiva al final de la espiración
(PEEP) que persigue fundamentalmente abrir alveolos colapsados y mejorar el
shunt.

4. COMPLICACIONES Y EVOLUCIÓN
4.1. Complicaciones
Afectación pleural, que puede ser con carácter de exudado o empiema (particularmente
frecuente con el estafiloco aureus). Se diagnostica por auscultación abolición de
murmullo vesicular.
Focos sépticos a distancia (cerebrales): muy raro.
Formación de absceso (anaerobios, BGN, Staf aureus).
Insuficiencia respiratoria.
Sepsis.
Shock.

4.2. Evolución

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Una evolución favorable viene dada por la siguiente secuencia: primero desaparece la fiebre y
el paciente mejora subjetivamente, posteriormente en días mejora la auscultación y
finalmente en semanas mejora la radiología. La resolución radiológica debe ser completa en 6
semanas, si no nos obliga a pensar en otra patología añadida, habitualmente cáncer de
pulmón y se debe de hacer una broncoscopia. La neumonía en este caso no se resuelve por
que el tumor impide que se eliminen los gérmenes y que se drenen las secreciones
Si el paciente no mejora en 3 a 5 días se debe de considerar:
o Paciente inmunodeprimido que puede permanecer febril a pesar de un tratamiento
correcto.
o Neumonía causa por un germen resistente al tratamiento usado.
o Afectación pleural o metástasis séptica a distancia
o Obstrucción bronquial: neumonitis obstructiva.
o Otras causas de fiebre en relación con el tratamiento denominada fiebre
medicamentosa (PCR bajo y presencia de algunos eosinófilos).
o Si hay neumonía de repetición en un niño y siempre en la misma zona pulmonar, se
debe buscar un cuerpo extraño.
o En las mujeres, puede confundirse con algún tumor benigno (adenoma) aunque esto es
raro
o Que no se trate de patología infecciosa, por ejemplo enfermedades del colágeno que
simulan neumonías.
 POR TANTO:Revisar diagnóstico y realizar técnicas invasivas si es necesario

CRITERIOS DE GRAVEDAD.
Los indicados como criterios de ingreso hospitalario mas el hecho de desarrollar una neumonía
en el Hospital, la sepsis y el desarrollo de leucopenia en las neumonías bacterianas.

4.3. Profilaxis
Evitar todos los factores predisponentes a las neumonías
Tabaco.
Alcohol.
Cuidados del coma.
Evitar las aspiraciones.
En pacientes intubados aspirar secreciones por arriba del manguito y posición
semiincorporados.
Disminuir la colonización de la orofaringe . lavado de manos, mascaras faciales,
etc.
Vacuna antineumocócica, se fabrican 2 tipos de vacunas:
Vacuna pneumococica polivalente (PPSV23: Pneumovax) con polisacáridos
capsulares de 23 tipos de neumococos que representan el 90% de las infecciones
bacteriemicas. Presenta el inconveniente de que no cubre algunas cepas
especialmente agresivas con los niños.
o Se utiliza sobretodo en personas mayores de 65 años.
o Origina una inmunidad que se atenua y desaparece a los 5 – 6 años.

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Vacuna neumococica conjugada (PCV13; Prevenar). Contiene 13 polisacaridos

capsulares unidos covalentemente a una proteína no toxica que confiere una
importante inmunogenicidad a los lactantes.
o Indicada de forma conjunta con PPSV23 en inmunodeprimidos sobretodo
esplenectomizados (gran riesgo de sepsis por neumococo), y en jóvenes.
o La inmunidad permanece más tiempo y es muy inmunogéna sobre todo en
niños.
Vacuna para influenza A y B: también recomendada en pacientes mayores de 65 o
con patología crónica.
Vacuna antisarampión: forma parte del calendario vacunal.
Quimioprofilaxis con isoniazida (tuberculosis), trimetopim-sulfametoxazol
(neumocystis), tamiflu (influenza A).
Inmunoglobulinas. Indicadas solo en pacientes con déficit significativo: déficit de
inmunoglobulinas congénito o adquirido.

NOTA: existe una tabla en el documento donde están las indicaciones de las vacunas del
neumococo más detalladas, pero nos tenemos que quedar con lo que he puesto arriba. No la
adjunto porque solo la tabla ya ocupa una cara 

5. CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 45 años, previamente sano, sin hábitos tóxicos, de profesión albañil. Consulta
porque estando previamente bien presenta de forma brusca dolor en punta de costado
derecho de carácter pleural, escalofrios (el primero muy importante), tos con expectoración
amarillo-herrumbrosa y grave afectación del estado general.
A la exploración, mal estado general. No adenopatías. Lesiones vesiculo-costrosas en
labio (saber que neumococo está asociado a la aparición de herpes labial). tª 40ºC.
Abdomen normal. A. cardiaca normal. A. respiratoria: crepitantes en base derecha con
soplo bronquial y pectoriloquia áfona (cuando el paciente habla y tu escuchas con el
fonen se percibe muy bien lo que dice  signo de consolidación) y además está
taquipneico. Neurológico básico: normal.
Determinaciones analíticas: 25.500 leucocitos (85/S, 12/L, 3/M). Urea 56 mg/dl,
glucemia 125 mg/dl.
Gasometría arterial: PaO2 55 mmHg, PaCO2 32 mmHg, pH 7.36.
Rx tórax: infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho. No se ven las costillas en el
pulmón izquierdo porque la Rx está quemada.

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1. Diagnóstico probable:
Neumonía de ingreso por taquipnea e insuficiencia respiratoria. Debido a esto, el
paciente presenta acidosis metabólica (lactato elevado) y se puede iniciar un
shock si hay hipoperfusión periférica.
Sospecha de neumococo porque se trata de neumonía típica.
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico: esputo, dos hemocultivos y Ag
legionella orina.
3. Tratamiento:
Cefalosporina (cefatoxima) + macrólido vía intravenosa. Si tiene alergia a
penicilina administraríamos quinolonas de 4º generación.
Hidratación
Oxígeno a 40% (ventimask): vemos como responde y si mejora se le puede
bajar un poco.

CASO CLÍNICO 2
Paciente de 35 años que consulta por fiebre de 37.8, tos seca, cefalea y dolores musculares de
1 semana de evolución. Lo han tratado con amoxicilina y no ha mejorado. Un hijo suyo esta
diagnosticado de infección respiratoria de vias altas. No tiene antecedentes de interés. Fuma
10 cigarrillos al día. Trabaja de oficinista.
Exploración: Buen estado general. No
adenopatías. Erupción maculopapulosa en
tronco. Abdomen normal. A. cardiaca normal.
A. respiratoria: roncus en ambos hemitorax y
algún crepitante en base derecha.
Análisis: 7.500 leucocitos (65/S, 35/L). Glucosa
115 mg/dl, urea 35 mg/dl  normal
Rx tórax: patrón intersticial difuso (no se ve
una condensacón clara como en el caso
anterior)
1. Diagnóstico probable:
Neumonía atípica (causada probablemente por mycoplasma) ya que:
o No ha respondido a amoxicilina (probablemente no será un
neumococo)
o Relación con epidemias familiares
o El mycoplasma se asocia a eritema multiforme (hemos observado en la
exploración el exantema)
No requiere ingreso (no criterios CURB)
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico: es una paciente que no requiere
ingreso por lo que no es necesario realizar más pruebas.
3. Tratamiento:
Amoxicilna (por si no se ha tomado bien el diagnostico, siempre cubrir
neumococo) + Macrólidos o quinolonas de 4º generación.

CASO CLÍNICO 3
Paciente de 50 años que consulta por fiebre de 40ºC de 5 días de evolución con cefalea
intensa, mialgias, confusión, escalofríos y desde hace 2 días diarrea. No tiene molestias

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respiratorias. Ha recibido tratamiento con amoxicilina-clavulánico y no ha mejorado. Como

antecedentes es fumador de 1 paquete al día, tosedor y expectorador habitual con disnea
sibilante en los catarros. Diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales.
o Exploración: mal estado general. tª 40.5ºC. No adenopatías ni lesiones cutáneas.
Abdomen: se palpa borde hepático 3 cm. debajo de arcada costal. A. cardiaca y
respiratoria normal. Neurológico: estupor, responde a preguntas sencillas. No signos
meningeos. Resto de exploración neurológica normal.
o Análisis: 10.500 leucos (80/S, 15/L, 5/M), glucosa 235
mg/dl, urea 85 mg/dl, Na 122 mEq/l, K 4 mEq/l, Fosforo
2 mg/dl, GOT 125 u/ml, GPT 250 u/ml,sedimento
urinario: mas de 100 hematies/campo, proteinas: 40
mg/dl  ligera inmunodepresión, elevación
transaminasas, hiponatremia
o Gasometría arterial: PaO2: 60 mmHg, PaCO2 30
mmHg, pH 7.32.
o Rx tórax:

1. Diagnóstico probable:
o Neumonía por legionella ya que:
o Manifestaciones extrapulmonares
o Pocas manifestaciones pulmonares
o No repuesta a amoxi- clavulánico
o Requiere ingreso.
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico:
o Realizaríamos esputo y dos hemocultivo.
o Ag orina de legionella (de declaración obligatoria de control epidemiológico).
Prueba muy sensible y específico.
3. Tratamiento: macrólidos o quinolonas de 4º generación (no das betalactámicos
porque sabes seguro que es legionella y es poco frecuente que sea infección mixta).

CASO CLÍNICO 4
Paciente de 70 años de edad, ingresada en el Hospital por
reagudización de broncopatía crónica obstructiva desde hace 15 días
y en tratamiento habitualmente con prednisona 30 mg/dia. Presenta
bruscamente fiebre de 40 grados, aumento de disnea, tos con
expectoración amarillo-hemoptoica y grave afectación del estado
general.
Exploración: Mal estado general. TA 60/40. Ligeros edemas
maleolares. Abdomen normal. A. cardiaca: 130 lpm sin soplos ni
roces. A. respiratoria: disminución de función, roncus y sibilantes, crepitates en pulmón
derecho.
Análisis: 35.000 leucos (90/S, 10/L). Glucemia 180 mg/dl, urea 120 mg/dl, Na 130mEq/l,
K 3.6 mEq/l
Gasometría arterial: PaO2 35 mmHg, PaCO2 40 mmHg,
pH 7.25. (acidosis)
Rx tórax: infiltrado pulmonar.

1. Diagnóstico probable:
Neumonía nosocomial que requiere ingreso en
la UCI por shock séptico.

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Sospecha: pseudomona, estafilococo, estafilococo meticilin-resistente, etc. 

aunque normalmente serán gram –
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico:
Esputo y hemocultivo.
¿Le podríamos hacer broncoscopia? Se sabe por estudios que no hay diferencias
en la evolución del paciente a la hora de utilizar técnicas invasivas o
conservadoras desde el principio por lo que se recomienda utilizar conservadoras.
Además si el paciente está grave (insuf respiratoria, hipotenso, etc) al utilizar el
broncoscopio podemos originar una complicación aún más grave y por otra parte
con mucha frecuencia se trata de neumonías mixtas. Ahora bien al tercer día se
recomendaría ser invasivo si el paciente sigue con fiebre y mal estado general y no
responde bien a antibióticos, aunque lo más frecuente es que sí estemos
cubriendo el germen y que el enfermo se muera porque son enfermos con gran
co-morbilidad: inmunodeprimidos, mayores, etc.
3. Tratamiento:
o Betalactámico antipseudomona (ceftazidima o piperazilina/tazobactam) +
macrolido + aminoglucosido (si el paciente está achocado se intenta evitar ya que
producen nefrotoxicidad grave).
o Quinolona 3º generación (cirpofloxacino) o aminoglucósidos (cuidado con el
riñón). La piperazilina/tazobactam cubre pseudomona, anaerobios y gram
negativos.
o Lleva esteroides por eso puede haber riesgo de estafilococo meticilin – resistente
por lo que administramos linezolid, es menos eficaz pero menos nefrotóxico que
vancomicina.

CASO CLÍNICO 5
Paciente de 59 años de edad que ingresa en el Hospital por cuadro de fiebre de 40 grados, tos
y expectoración hemática. Es fumador, consume habitualmente mas de 200 mg de alcohol al
día y con frecuencia llega a perder la conciencia por el alcohol. No tiene otros antecedentes de
interés.
Exploración: boca séptica, tª 38.5 grado. ligeros edemas maleolares. Abdomen: se palpa
borde hepático 5 cm. debajo de arcada costal de consistencia aumentada. A. cardiaca
normal. A. respiratoria: roncus, crepitantes en pulmón derecho. Neurológico: normal.
Análisis: 18.500 leucos ((85/S, 12/L, 3/M). Hb 12.3 g/l con macrocitosis. Glucemia 85
mg/dl, urea: 75 mg/dl, Na 128 mEq/l, k 4.8 mEq/l.
Gasometría arterial: pO2 78 mmHg, PaCO2 38 mmHg, pH 7.38.
Rx tórax: nivel hidroaéreo.
¿por qué no es hidroneumotórax (colección de pus en pleura)? Si el nivel hidroaéreo es
del pulmón (absceso) la longitud de nivel hidroaéreo en proyección postero-anterior y
lateral es igual mientras que en un hidroneumotórax en proyección posteroanterior la
longitud es pequeña y en lateral la longitud es mayor. Este aspecto es importante
porque hay que pincharlo si es patología pleural.

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1. Diagnóstico probable: Neumonía por anaerobios (normalmente mixta con gran-)que

requiere ingreso (ya que los antibióticos se ponen por via IV)
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico:
No sirve para nada el esputo porque en la boca hay anaerobios.
Dos hemocultivos.
Ag legionella en orina.
3. Tratamiento:
Si no está muy grave amoxiclavulánico y si está más grave piperazilina/tazobactam
o impinem. A veces se administra ciprofloxacino.
Se suelen incluir quinolonas 4º generación (para cubrir neumococo y m.o. atípicos
por si acaso).
Duración tratamiento: 6 semanas.
Los abscesos nunca son quirúrgicos.

CASO CLÍNICO 6
El 10 de Septiembre 2009 consulta una paciente de 32 años de edad
por cuadro de instauración brusca de fiebre de 39 grados, mialgias,
artralgias, dolor faríngeo, tos seca y disnea. Si médico de familia le
había prescrito levofloxacino y paracetamol y después de 2 días de
tratamiento había empeorado añadiéndose disnea a mínimos
esfuerzos y grave estado de postración. Como antecedentes refería
hipotioridismo controlado con medicación y tenía un discreto
sobrepeso.
En la exploración tenía mal estado general y crepitantes
inspiratorios, el resto normal.
En la analítica destacaba únicamente 10200 leucos con formula
normal y un discreto aumento de GOT, LDH y CPK.
Gasometría respirando aire ambiente: PaO2 43, PaCO2 28, pH 7. 47, BE: -2 .
Rx tórax:

1. Diagnóstico probable: neumonía por gripe A (H1N1) que requiere ingreso en UCI.
2. Pruebas que solicitaría para confirmar diagnóstico: PCR de exudado faríngeo.
3. Tratamiento: Osetalmivir.
4. Pronóstico: la paciente falleció porque la gripe A no fue considerada en su diagnóstico
y no fue tratada correctamente.

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