PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO 01
Jl. Banaran No. 4 Sukorejo Kendal 51363 Telp. (0294) 451024-451314

PELAPORAN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS SUKOREJO 01
TAHUN 2016

I.Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja
yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi
yang digunakan.
II.Tujuan Audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan
informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen,
perbaikan dan atau perubahan.
III. Lingkup Audit
Lingkup Audit meliputi Semua Unit pelayanan dan program di Puskesmas Sukorejo 01
IV. Objek Audit
 UNIT AUDITOR KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI TANGGAL TANGGAL
PROSES YANG DIAUDIT ACUAN WAKTU WAKTU
AUDIT I AUDIT II
ADMEN Dr.Iwan C Evaluasi peran pihak terkait SPO Evaluasi Peran pihak terkait 22 Desember 22 Maret 2017
Management Bambang S A/SPO/II/07/15/027 2016
Puskesmas Eni Intandari

ADMEN Sri Suharmini Pendelegasian wewenang SPO pendelegasian wewenang 7 Desember 2016 8 Maret 2017
Dr.Karyadi A/SPO/II/07/15/024
R.Edi Wibowo
UKM Dr. Iwan Cahja B Perubahan rencana kegiatan program P2P SPO perubahan rencana kegiatan program 14 November 15 Februari 2017
(P2P) Ninik S P2P 2016
Lita Oktavia H B/SPO/V/07/15/057

Promkes Dr. Iwan Cahja B Pelaksanaan SMD SPO Pelaksanaan SMD 23 November 17 Februari 2017
Teguh Arsanto B/SPO/V/07/15/053 2016
Endah P
UKP Dr.Karyadi Pemeriksaan Labratorium Puskesmas SPO pemeriksaan laboratorium 9 Desember 2016 10 Maret 2017
Pelayanan R.Edi W C/SPO/VIII/07/15/138
laboratorium Rini A

Lloket Dr. Karyadi Pelayanan loket pendaftaran SPO Pendaftaran (C/SPO/VII/07/15/072 16 November 17 Februari 2017
Pendaftaran Sri Suharmini 2016
Teguh Arsanto
.
MENGETAHUI, Sukorejo,
Penanggung Jawab Audit Internal Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo 01

Dr. Iwan Cahja B

Dr. Arry Tarwanto
 UNIT AUDITOR KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI TANGGAL TANGGAL
PROSES YANG DIAUDIT ACUAN WAKTU WAKTU
AUDIT I AUDIT II

V. Kriteria Audit
UNIT KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
PROSES YANG DIAUDIT
ADMEN Evaluasi peran pihak terkait SPO Evaluasi Peran pihak terkait A/SPO/II/07/15/027
Management 1. Apakah Kepala Puskesmas membuat perencanaan untuk mengadakan pertemuan
Puskesmas yang berkaitan dengan monev dengan lintas program dan lintas sektoral .
2. Apakah Bagian tata usaha membuat surat undangan, dan meminta tandatangan
kepada Kepala Puskesmas,
3. Apakah Petugas yang ditunjuk menyampaikan udangan/ memberikan informasi
kepada pihak terkait yang diundang,
4. Apakah Kepala Puskesmas membuka dan memimpin pertemuan,
5. Apakah Kepala Puskesmas bersama-sama dengan petugas lintas program dan
lintas sektoral melakukan evaluasi terhadap kinerja pihak-pihak yang terkait
6. Apakah Kepala Puskesmas menutup pertemuan
7. Apakah Petugas membuat notulen, membacakan hasil rapat dan meminta tanda
tangan peserta rapat
8.Apakah Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing dengan dengan lebih baik serta didokumentasikan pada
buku/ kagiatan

ADMEN Pendelegasian wewenang SPO pendelegasian wewenang

A/SPO/II/07/15/024
1.Apakah kepala Puskesmas membuat perencanan?
2. Apakah kepala Puskesmas menetapkan tujuan dan sasaran kerja?
 UNIT KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
PROSES YANG DIAUDIT
3 Apakah kepala Puskesmas menyetujui standar?
4 Apakah kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab program dan pelaksana
program?
5.. Apakah kepala Puskesmas memberi tugas dan wewenang baik secara lisan maupun
tulisan?
6. Apakah kepala Puskesmas melakukan kontrol dan mengkoordinir program dan
pelayanan dengan mengukur pencapaian tu Apakah kepala Puskesmas juan
berdasarkan standar?
7. Apakah kepala Puskesmas mengevaluasi program yang telah terlaksana?
8. Apakah kepala Puskesmas memberikan motifasi dan dorongan?

UKM Perubahan rencana kegiatan program P2P SPO perubahan rencana kegiatan program P2P
(P2P) B/SPO/V/07/15/057
1. Apakah programmer P2P Memberitahukan perubahan Jadwal, perubahan rencana
kegiatan
2. Apakah programmer P2P Membuat undangan perubahan jadwal 4 hari sebelum
pelaksanaan kegiatan
3.Apakah programmer P2P Mengirimkan undangan kepada sasaran
4.Apakah programmer P2P Melakukan konfirmasi melalui telephone atau sms 2 hari
sebelum pelaksanaan

UKM Pelaksanaan SMD SPO Pelaksanaan SMD

(PROMKES) B/SPO/V/07/15/053
1. Apakah programer Promkes Membuat undangan untuk tokoh masyarakat
2. Apakah programer Promkes Membagi undangan minimal 1 hari sebelum
pelaksanaan;
3. Apakah programer Promkes Mengumpulkan masalah yang ada
dimasyarakat
4. Apakah programer Promkes Mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada
dimasyarakat;
5. Apakah programer Promkes Menganalisa masalah yang ada dimasyarakat;
 UNIT KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
PROSES YANG DIAUDIT

UKP Pelayanan Labratorium Puskesmas SPO pemeriksaan laboraturium (C/SPO/VIII/07/15/138)

Pelayanan 1. Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai dengan yang
laboaurium ditetapkan
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi
3. Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih
4. Apakah petugas tertib menggunakan APD
5. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku
6. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
7. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan
8. Apakah semua reagensia diberi label

Lloket Pelayanan loket pendaftaran SPO pendaftaran

Pendaftaran
1. Petugas meminta Pasien mengambil nomor antrian pendaftaran
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan menanyakan maksud dan
tujuan kedatangan pasien
4. Petugas mengidentifikasi jenis kunjungan pasien ( umum atau JKN)
5. Petugas menanyakan apakah pasien pernah berobat ke Puskesmas
6. Bila pasien baru, Petugas mengidentifikasi identitas pasien dengan meminjam
kartu identitas ( KTP atau Pasport) yang masih berlaku dan membuatkan KIB
(Kartu Identitas berobat) serta DRM (dokumen Rekam medis)
7. Bila pasien lama, Petugas mencatat No.Rekam medis di Tracer
8. Petugas mencari pasien lama dengan menyelipkan tracer di rak sesuai No.RM
 UNIT KEGIATAN / STANDAR / KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
PROSES YANG DIAUDIT
yang diambil
9. Petugas mencatat di buku register kunjungan pasien
10. Petugas membubuhkan tanggal pemeriksaan pada DRM
11. Petugas mendistribusikan DRM ke poliklinik
12. Petugas menerima DRM dari poliklinik terkait setelah pemeriksaan selasai
13. Petugas mengembalikan DRM pada rak filing dan mengambil tracer pada
tempat DRM tersebut.

VI.Auditor
UNIT AUDITOR KEGIATAN /
PROSES YANG DIAUDIT
ADMEN Dr.Iwan C Evaluasi peran pihak terkait
Management Puskesmas Bambang S
Eni Intandari

ADMEN Sri Suharmini Pendelegasian wewenang

Dr.Karyadi
R.Edi Wibowo
 UNIT AUDITOR KEGIATAN /
PROSES YANG DIAUDIT
UKM Dr. Iwan Cahja B Perubahan rencana kegiatan program P2P
(P2P) Ninik S
Lita Oktavia H

Promkes Dr. Iwan Cahja B Pelaksanaan SMD

Teguh Arsanto
Endah P
UKP Dr.Karyadi Pemeriksaan Labratorium Puskesmas
Pelayanan laboratorium R.Edi W
Rini A
Lloket Pendaftaran Dr. Karyadi Pelayanan loket pendaftaran
Sri Suharmini
Teguh Arsanto
Sukorejo,
MENGETAHUI, Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo 01
Penanggung Jawab Audit Internal

Dr.Iwan Cahya B Dr. P.Arry Tarwanto

VII. Proses Audit

VIII. Hasil Dan Analisis Hasil Audit

 IX.Rekomendasi Dan Batas Waktu Penyelesaian Yang Disepakati Oleh Auditee

Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: ADMEN (Evaluasi peran pihak terkait)

Auditor : Dr.Iwan C
Bambang S
Eni Intandari
Waktu pelaksanaan : 22 Desember 2016
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SPO Evaluasi Peran pihak SPO Evaluasi Peran pihak .
terkait A/SPO/II/07/15/027
terkait A/SPO/II/07/15/027
8. Apakah Kepala Puskesmas
membuat perencanaan untuk
mengadakan pertemuan yang
berkaitan dengan monev dengan
lintas program dan lintas
sektoral .
9. Apakah Bagian tata usaha
membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada
Kepala Puskesmas,
10. Apakah Petugas yang
ditunjuk menyampaikan
udangan/ memberikan informasi
kepada pihak terkait yang
diundang,
11. Apakah Kepala Puskesmas
membuka dan memimpin
pertemuan,
12. Apakah Kepala Puskesmas
bersama-sama dengan petugas
lintas program dan lintas
sektoral melakukan evaluasi
terhadap kinerja pihak-pihak
yang terkait
13. Apakah Kepala Puskesmas
menutup pertemuan
14. Apakah Petugas membuat
notulen, membacakan hasil rapat
dan meminta tanda tangan
peserta rapat
8.Apakah Peserta pertemuan
melakukan kegiatan sesuai
dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing
dengan dengan lebih baik serta
didokumentasikan pada buku/
kagiatan
 Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: ADMEN (Pendelegasian wewenang)

Auditor : Sri Suharmini
Dr.Karyadi
R.Edi Wibowo
Waktu pelaksanaan : 7 Desember 2016
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SPO pendelegasian SPO pendelegasian wewenang
wewenang A/SPO/II/07/15/024
A/SPO/II/07/15/024 1.Apakah kepala Puskesmas
membuat perencanan?
2. Apakah kepala Puskesmas
menetapkan tujuan dan sasaran
kerja?
3 Apakah kepala Puskesmas
menyetujui standar?
4 Apakah kepala Puskesmas
menunjuk penanggung jawab
program dan pelaksana program?
5.. Apakah kepala Puskesmas
memberi tugas dan wewenang baik
secara lisan maupun tulisan?
6. Apakah kepala Puskesmas
melakukan kontrol dan
mengkoordinir program dan
pelayanan dengan mengukur
pencapaian tu Apakah kepala
Puskesmas juan berdasarkan
standar?
7. Apakah kepala Puskesmas
mengevaluasi program yang telah
terlaksana?
8. Apakah kepala Puskesmas
memberikan motifasi dan
dorongan?
 Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: UKM (P2P) Perubahan rencana kegiatan program P2P
Auditor : Dr. Iwan Cahja B
Ninik S
Lita Oktavia H

Waktu pelaksanaan : 14 November 2016

Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SPO perubahan rencana SPO perubahan rencana kegiatan
kegiatan program P2P program P2P
B/SPO/V/07/15/057 B/SPO/V/07/15/057
1. Apakah programmer P2P
Memberitahukan perubahan
Jadwal, perubahan rencana
kegiatan
2. Apakah programmer P2P
Membuat undangan perubahan
jadwal 4 hari sebelum
pelaksanaan kegiatan
3.Apakah programmer P2P
Mengirimkan undangan kepada
sasaran
4.Apakah programmer P2P
Melakukan konfirmasi melalui
telephone atau sms 2 hari sebelum
pelaksanaan
 Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: UKM (PROMKES) Pelaksanaan SMD

Auditor : Dr. Iwan Cahja B
Teguh Arsanto
Endah P
Waktu pelaksanaan : 23 November 2016
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SPO Pelaksanaan SMD SPO Pelaksanaan SMD
B/SPO/V/07/15/053 B/SPO/V/07/15/053
1. Apakah programer
Promkes Membuat
undangan untuk tokoh
masyarakat
2. Apakah programer
Promkes Membagi
undangan minimal 1 hari
sebelum pelaksanaan;
3. Apakah programer
Promkes Mengumpulkan
masalah yang ada
dimasyarakat
4. Apakah programer
Promkes Mengidentifikasi
masalah kesehatan yang
ada dimasyarakat;
5. Apakah programer
Promkes Menganalisa
masalah yang ada
dimasyarakat
 Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: Unit Laboratorium Puskesmas Sukorejo 01 (Pemeriksaan laboratorium)
Auditor : Dr.Karyadi
R.Edi W
Rini A
Waktu pelaksanaan : 9 Desember 2016
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang - -
Puskesmas 8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan - -
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi - -
dilakukan oleh petugas yang
terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai - -
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
 Instrument Audit

Nama unit yang diaudit: Loket Pendaftaran Puskesmas Sukorejo 01

Auditor : Dr. Karyadi
Sri Suharmini
Teguh Arsanto
Waktu pelaksanaan : 16 November 2016
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah Petugas menyiapkan No
Puskesmas program Admen Urut antian
Bab VII
Tentang SOP Pendaftaran
Apakah Petugas mempersilahkan
pasien untuk mengambil no antrian
Apakah Petugas mempersilahkan -
pasien untuk menunggu
Apakah Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut antrian
Apakah Petugas menanyakan sudah
pernah berobat apa belum
Apakah Petugas menanyakan
identitas pasien secara lengkap
untuk dicatat pada dokumen RM
& KIB, jika paien belum pernah
berobat
Apakah Petugas menanyakan
apakah pasien akan menggunakan
BPJS atau umum
Apakah Petugas menanyakan
keluhan utamanya guna
memudahkan mengarahkan pasien
ke klinik yang sesuai.
Apakah Petugas Mencatat di buku
indeks nomor rekam medis pasien
dan membuatkan dokumen RM
pasien.
Apakah Petugas menyerahkan KIB
kepada pasien dengan pesan untuk
dibawa kembali bila datang berobat
berikutnya
Apakah Petugas mempersilahkan
pasien menunggu di ruang tunggu
klinik yang sesuai
Apakah petugas menanyakan
terlebih dahulu kepada pasien
membawa KIB atau tidak kepada
pasien yang pernah berobat / pasien
lama
Apakah Petugas meminta KIB
kepada pasien jika pasien
membawa KIB, maka :
menanyakan nama pasien yang
akan berobat
Apakah Petugas menanyakan nama
pasien, nama KK dan alamat pasien
tersebut bila pasien tidak membawa
KIB
Apakah petugas mencari KIUP
yang ada di komputer dan jika
belum ketemu dicari pada buku
indeks nomor RM