UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

História Clínica Nº 28222374 Servicio: Medicina Interna Cama: 24

Alumno:

I. ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado: paciente en regular estado general, sin facies
característica, edad aparente de 40 años, con vía en antebrazo derecho, múltiples
cicatrices en dorso de manos y tórax anterior y amputación infracondílea izquierda de
miembro inferior izquierdo

II. ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa
Confiabilidad: Regular

2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: José Luis Sanchez Francia
- Edad: 43
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupación: Independiente
- Lugar de Nacimiento: Surco
- Lugar de Procedencia: Surco
- Domicilio:
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instrucción: Secundaria completa
- Religión: Catolico
- Idioma: Castellano
- Persona Responsable: Madre (Victoriana Francia)
- Fecha de Ingreso y hora: 27 05 17
- Fecha de H. Clínica y hora: 03 06 17 11 am
- Forma de ingreso: Emergencia

2.2. Enfermedad Actual:

2.2.1. Síntomas Principales: Escalofrios, nauseas, astenia
2.2.2.Tiempo de Enfermedad: 6 meses
2.2.3. Forma de Inicio: Insidioso
2.2.4. Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.2.5. Relato cronológico de la enfermedad
Paciente relata que presenta desde el mes de noviembre del año 2016 mareos
(refiere que sentía que se iba a caer porque le daba vueltas la cabeza)
principalmente en la mañana y cuando se exponía al sol, estos mareos disminuían
cuando reposaba; también presentaba astenia de predominio matutino a la hora de
realizar sus actividades cotidianas, junto con los síntomas antes descritos, el
paciente refiere que notó una leve herida en la planta lateral del pie izquierdo de
aproximadamente 2 cm de diámetro la cual drenaba un líquido de aspecto
transparente que olía a carne descompuesta, paciente refiere que no podría
cuantificar el volumen del líquido que drenaba de dicha herida ya que el solo
realizaba la limpieza de esta en las noches, pero sí menciona que si no limpiaba la

MEDICINA I
 herida sentía que le quedaba una costra negra, paciente añade que en el mes de
diciembre empieza a hincharse el pie ( temperatura levemente incrementada)
izquierdo al momento de levantarse de la cama y realizar sus actividades, esta
hinchazón disminuía con masajes y reposo (cuando se quedaba echado en su
cama).
Paciente refiere haber tenido todos los síntomas antes descritos de manera regular,
pero la herida del pie incrementó en diámetro y profundidad (es lo que el paciente
refiere al palparse la herida)añadiéndose drenaje de líquido de aspecto negro y olor
a carne descompuesta el día 20 de mayo del 2017, por lo que paciente decide
acudir al hospital municipal de Surco donde los médicos le dan el diagnostico de
pie diabético y ordenan limpieza quirúrgica además se le encuentra glucosa en 580
mg/dl por lo que le indican insulina subcutánea después de las comidas, paciente
continua con los síntomas de mareos, astenia ( con las características antes
descritas) por una semana más y con el drenaje de la herida de líquido de color
negro olor a carne descompuesta hasta que el día 27 de mayo del 2017 acude al
HNAL es atendido en emergencia y los médicos le informan que le harán una
amputación infracondilea de miembro inferior izquierdo puesto que la herida que
presentaba en la planta lateral del pie izquierdo era una ulcera de aproximadamente
6cm de diámetro con bordes necróticos, flogosis, de profundidad aparentemente
hasta el tejido oseo y sepsis dicha amputación se le realizó el día 30 de mayo,
actualmente paciente se encuentra en control postoperatorio de 72 horas

2.3. Funciones Biológicas:

- Apetito: incrementado, polifagia
- Sed: incrementada (10 vasos al día)
- Orina: normal de color pajizo claro, de olor característico, sin espuma, no
disuria, polaquiuria, ni nicturia, acude a orinar 3 veces al día
- Deposiciones: líquidas de color marrón, sin moco, sin sangre, sin restos
alimentarios, sin disquecia (más de un vaso en cada deposición, 5 deposiciones al día
desde hace 1 día)
- Sueño:incrementado ya que solo duerme aproximadamente 4 horas al dia
porque lo interumpen a cada rato, sueño de predominio nocturno
- Cambios ponderales: el mismo peso desde que ingresó al hospital
- Estado de ánimo: Depresivo e irritable, resignado a la situación

2.4. Antecedentes

2.4.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: de material noble, alquilada
- Crianza de animales: 1 perro
- Alimentación: dieta blanda hipoglucida
- Vestimenta: adecuada a la circunstancia
- Hábitos Nocivos: Niega alcoholismo y tabaquismo, así como consumo de otras
drogas.
- Situación económica social: media baja
- Residencias anteriores y ocupaciones: taxista
- Inmunizaciones: Cumplió con cuadro de inmunización de infante.
- Alergias (medicamentosas - alimentarías): No presenta alergias de ningún tipo
- Transfusiones sanguíneas: niega
- Ultima radiografía de tórax: 21/05/17

2.4.2. Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales
- Gestación: Madre no presento enfermedades durante gestación, sin
complicaciones. Normal

MEDICINA I
 - Enfermedades Intercurrentes: no presento
 Natales (edad gestacional): a termino
 Tipo de parto, lugar: eutócico vaginal
 Lactancia y ablactancia: Recibió lactancia materna hasta los 6 meses de edad.
 Desarrollo Psicomotor: desarrollo compatible con lo normal
 Dominancia lateral: diestro
 Relaciones Sexuales (RS): inicio a los 18 años, últimamente niega RS

2.4.3. Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: varicela, gripe
- Enfermedades de la Adolescencia: No refiere
- Enfermedad de la adultez: DBT tipo II hace 20 años, niega ITU, niega ITS

- Alergias: niega
- Reacción adversa a medicamentos: niega
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: No refiere.
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx. Sola la ultima 27/05/17
FECHA MOTIVO ESTANCIA
27(05/17 Pie diabetico 1 semana

- Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones: Niega

- Parasitosis: niega
- Accidentes y secuelas: niega
- Transfusiones sanguíneas: niega
- Alergias a medicamentos: niega
- Última radiografía de tórax: 21/05/17
- Medicina de uso frecuente:
 DBT: Niega uso de fármaco para control de DBT, toma Glibencamida pero no
cumple el regimen
- Datos:
DATOS
TBC niega
tifoidea niega
hepatitis niega
ITU niega
enf. Venéreas, niega
HTA, niega
DM Hace aprox. 15- 20 años
SIDA niega
serología (+) negativo
VIH.

2.4.4. Antecedentes Familiares Patológicos

PADRE MADRE HERMANOS CÓNYUGES HIJOS
Edad fallecido fallecido 7 hermanos en 55 2 varones
total (entre 60- 42 y 27
40 años)
Estado de salud: - - regular regular regular

Enfermedades - HTA - - -
DBT
Hábitos nocivos niega niega niega niega niega

MEDICINA I
Fallecimientos: edad, 79 82 - - -
causa por edad Por la DBT,
le
amputaron
ambas
piernas
Datos: DM, HTA, - DBT - - -
neoplasias, alergias, enf. HTA
infecciosas

2.5. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

2.5.1. PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña normal con efélides en rostro y manos, sin
presencia de erupciones, no exantema, no cambios en coloración, no sequedad
de piel, no equimosis, no petequias, sin alopecia, no hipertricosis, no hirsutismo,
uñas de aspecto normal sin deformaciones ni fragilidad.

2.5.2. SUBCUTANEO: No presenta edema, no enfisema, no mixedema, no

erisipela, no tumoraciones.

2.5.3. APARATO LOCOMOTOR: De apariencia normal ya que el paciente se

encontraba en decúbito dorsal, paciente refirió no poder caminar debido a la
amputación reciente (30/05/17) de pierna izquierda. No presenta dolor ni
hinchazón articular ni deformación articular en manos

2.5.4. SISTEMA LINFÁTICO: No presenta hipertrofia ganglionar localizada ni

generalizada.

2.5.5. CABEZA: No presenta cefalea ni traumatismos, sin alopecia

2.5.6. OJOS: No presenta pérdidas de visión, pero sí disminución de la

agudeza visual, no diplopía, no escotomas, no dolor, no inflamación, no
secreción ocular, no fotofobia

2.5.7. OIDOS: Disminución de la audición, no tinitus, no vértigo, no dolor, no

secreciones

2.5.8. NARIZ: Olfación normal, no secreción anterior o posterior, no epistaxis,

no sinusitis, no pólipos, no obstrucción, no prurito, no estornudos.

2.5.9. BOCA: Lengua y encías normales, no presenta trastornos del gusto, no

presenta prótesis dentales.

2.5.10. OROFARINGE-LARINGE: No presenta dolor, ni trastornos de

deglución, ni patología de amígdalas.

2.5.11. CUELLO: No presenta dolor, no rigidez, no adenopatías, no bocio, no

tumoraciones

2.5.12. MAMAS: No mastodinea, no galactorrea, no tumoraciones no

ginecomastia

2.5.13. APARATO RESPIRATORIO: No tos, no expectoración, no

hemoptisis, no disnea, no ortópnea, no dolor torácico, no asma bronquial.

MEDICINA I
 2.5.14. APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones, no disnea,
no dolor precordial ni retroesternal, no cianosis, no claudicación intermitente,
no HTA.

2.5.15. APARATO GASTROINTESTINAL: No anorexia, no dispepsia, tolera el

alimento, no disfagia, no odinofagia, no pirosis, no regurgitación, no pesadez,
no distensión, no ardor, no dolor epigástrico, no náuseas, no vómitos, no
hematemesis, no melena, no hematoquezia, no acolia, no hipocolia, no dolor
abdominal, no distensión abdominal, refiere diarrea, no constipación, no uso
de laxantes, no ictericia.

2.5.16. APARATO GENITO URINARIO: Paciente refiere diuresis normal. No

cólico renal, no refiere disfunción eréctil. No tenesmo urinario.

2.5.17. NEUROPSIQUIÁTRICO: No mareo, no pérdida de la conciencia, no

parálisis, no parestesia, no convulsiones, no trastornos de la palabra, no
alteraciones de la memoria, carácter con tendencia a la irritabilidad y poca
tolerancia, no incoordinación, no temblores, no historia de enfermedades
psiquiátricas.
III.- EXAMEN FÌSICO
3.1. Examen General

F. 3.1.1. Control de Signos Vitales

a. Temperatura : 36.5°C axilar
b. Respiración:
- F.R. 18
- TIPO: normal a predominio abdominal
- AMPLITUD: normal, no incremento ni descenso
c. Pulso:
- F.C: 84
- RITMO: rítmico
- AMPLITUD: normal
- DEPRESIBILIDAD: depresible
- INTENSIDAD: normal
- SIMETRIA: simétrico
- IGUALDAD: regular
d. Llenado capilar (N: < 2 seg): 3 seg
e. Presión Arterial: 114/72 mmHg
f. Peso: 65 kg
g. Talla : 1.63 m
h. IMC: 24.46  Normal
G. 3.1.2. Aspecto General
 Sexo : masculino
 Raza: mestiza
 edad aparente: 50
 Estado general: regular estado general
 Estado de Nutrición: conservado
 Estado de Hidratación: conservado
 Facies : no facies característica
 Tipo constitucional: normosómico
 Posición y Actitud: decúbito dorsal obligado
 Gravedad: en aparente estado de gravedad moderado
 Aparente curso de la enfermedad: progresiva
 Estado Mental:

MEDICINA I
 o Orientación: LOTEP, paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
o grado de Colaboración: moderado grado de colaboración
 Signos y síntomas que llaman la atención: astenia, mareos
 Equipos de apoyo clínico : via en brazo derecho

H. 3.1.3. Examen de Piel y Faneras

a. Color – alteraciones de la pigmentación: mestizo sin alteraciones de la
pigmentación *
b. Temperatura: simétrica 36.5°
c. Humedad: conservada
d. Consistencia – elasticidad: elástica, signo del pliegue negativo
e. Lesiones: descripción y localización: cicatrices en dorso de manos y torax
anterior
f. Sistema piloso
1. Cabello: color, implantación, humedad, fragilidad, alopecia: negro, sin
alopecia, sin fragilidad.
2. Vello corporal: Ausente en pecho, axilas y en línea media, sin hipertricosis.
h. Uñas (Manos y pies): pálidas, superficie dorsal ligeramente convexa, se
diferencia lúnula. Sin estrías, líneas horizontales o verticales.

I. 3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad: TCSC dentro de los parámetros normales
b. Distribución: androide
c. Lesiones inflamatorias y tumoraciones: no presenta
J. 3.1.5. Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)
No presenta ganglios aumentados de tamaño, ni aumento de sensación
dolorosa a palpación de ganglios inguinales, femorales, cervicales, axilares.
K. 3.1.6. Aparato Locomotor (descripción de postura y marcha)

Sin alteraciones a inspección y palpación de sistema osteomuscular, ni articular.

Curvaturas movimientos de flexión extensión rotación, relieves, masa muscular
conservados en región cervical, dorso lumbar y sacroiliaca. Simetría en
movimiento de codos, así como normalidad de movimiento de rotación en hombro,
muñeca. Ausencia de dolor en puntos dolorosos. Asimetría de movimiento en
miembros inferiores, por amputación de pierna izquierda infracondilea
3.2. Examen Regional

L. 3.2.1. Cabeza

a) Cráneo: normocéfalo, sin tumoraciones ni dolor a la palpación.

Examen Ocular
Cejas: Pobladas.
Parpados: apertura conservada. No ptosis.
Sin alteraciones en Aparato lacrimal, globo ocular de tamaño normal no se
evidencia exoftalmos ni enoftalmos. Movimientos oculares: A inspección y
evaluación de los pares craneales III, IV, V, VI no se presentaron alteraciones.
Sin nistagmus, corneas, escleras, iris, pupilas, sin alteraciones. Conjuntivas
palidas 1+.
Cristalino: No se evidencia cataratas.
Agudeza visual: Disminuida en ambos ojos.
Campo visual: conservado
Sin alteraciones en región nasal, senos maxilares, auricular, oral, ni en
orofaringe.
M. 3.2.2. Cuello

MEDICINA I
 a) Inspección: forma cilíndrica, largo, sin alteraciones tumorales ni adenopatías,
no presenta ingurgitación yugular
b) Tráquea: movilidad normal y centrada
c) Tiroides: sin crecimiento, no muestra dolor al tacto y sin bocio visible ni
palpable
d) Auscultación: ruidos normales
e) Vascular: pulso carotideo presente y rítmico

N. 3.2.3. Región Mamaria

No se palpa tejido mamario, pezón con color uniforme sin retracciones, a

palpación textura elástica de consistencia suave, no se palpan nódulos o masas.

3.2.4. TÓRAX Y PULMONES

INSPECCIÓN

Inspección Estática:
Tórax normal con diámetro vertical mayor que el diámetro anteroposterior, sin
deformaciones en columna vertebral, ni alteraciones cutáneas, TCSC de
distribución androgénica, sin edemas, ni circulación colateral. Cicatrices en torax
anterior.

Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración: normal
- Frecuencia respiratoria: 18
- Amplitud: normal
- Ritmo: rítmica
- No alteraciones de la Expansión Torácica – Simetría: sin alteraciones
simétrica en ambos hemitórax
- Retracciones (tirajes): sin tirajes
- Respiración paradójica: no presenta

PALPACIÓN

- Conservación de sensibilidad torácica. Amplexación superior e inferior

anterior, así como posterior simétrica y normal en ambos hemitórax,
vibraciones vocales en ambos hemitórax. No se palpa enfisema
subcutáneo

PERCUSIÓN

Sonoridad pulmonar normal, sin matidez ni hipersonoridad

AUSCULTACIÓN

A. Ruidos normales
Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax sin alteraciones en su
sonoridad.
Ruido laríngeo traqueal pasa bien sin alteraciones
B. Ruídos agregados
No presenta ruídos agregados.
C. Auscultación de la voz
Pasa bien en ambos hemitórax sin broncofonía, ni pectoriloquia, ni egofonía o
pectoriloquia áfona

MEDICINA I
 3.2.5. Aparato Cardiovascular

a) Pulsos periféricos:

PULSOS CARACTERISTICAS
PERIFERICOS Presencia simetría Frecuencia, Características, depresibilidad, Soplos a la
igualdad sincronismo ritmo intensidad pared. auscultación.
Carotídeo Igualdad Simétrico 82 Baja intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico
Braquial Igualdad Simétrico 82 Baja intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico
Radial Igualdad Simétrico 82 Intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico moderada
Femoral Px se Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó
Pedio Px se Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó
Tibial posterior Px se Px se negó Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó

b) Presión arterial: Brazo derecho e izquierdo.

Decúbito dorsal: brazo derecho: 114 / 72, brazo izquierdo: 114/ 70
De pie el paciente se negó
c) Cuello:
- Latido carotideo: a la auscultación no frémitos ni soplos
- Pulso venoso:
- Forma: normal conservada
- ingurgitación yugular: sin ingurgitación yugular
- reflujo hepato yugular: sin reflujo hepatoyugular
- Bocio: sin bocio

Región precordial

Inspección:

- Sin deformidad de la pared. Múltiples cicatrices en tórax anterior

- Choque de punta: no visible
- Otros latidos, impulso ventricular: no visibles

Palpación

Choque de punta: palpable, situación: 5 EIC línea medio clavicular izq.

Intensidad: moderada, sin desplazamiento. No se palpan frémitos, ni
vibraciones valvulares.

Auscultación

Intensidad: normal IR y 2R
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea): normal sin desdoblamientos
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar): normal sin desdoblamiento
patológico.
Hallazgos Patológicos. (Soplos, ubicación, intensidad, irradiación)
- No se ausculta III Ruido (áreas de la punta): No Ritmo de galope.

MEDICINA I
 - No se ausculta IV Ruido (pre sistólico).
- No se ausculta Chasquido valvular de apertura o de cierre.
- No Frote pericardico.
- No Signo de Hamman (neumomediastino).
- No Sonido de prótesis valvular.
- No soplos

Abdomen

- Latido ventricular D – hepático – Aórtico.

- No hepatomegalia, sensibilidad normal
- No reflujo hepato yugular.
- No esplenomegalia.
- No ascitis.
- No soplo en artéria renal.

Enfermedad vascular periférica

- No ausencia del pulso

- No miembros fríos.
- Coloración anormal: No palidez, no cianosis.
- No gangrena.

Sistema venoso

- No distensión.
- No varices en miembros inferiores.
- Signos inflamatorios: no flebitis.
- No edema de miembros inferiores.
- No cambios tróficos en la piel.
- No pantorrilla dolorosa.
- No ulceraciones.

Pulso capilar

- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg) 3 seg
- Sin pulsaciones capilares.

Tórax y pulmones

- No rales basales bilaterales: No ICC

- No sibilancias: no asma cardiaca.
- No signos de derrame pleural.

3.2.6 Abdomen
Inspección

- Abdomen normal, simétrico, no estrías, no circulación colateral, no orificios

fistulosos
- Cicatriz umbilical: conservada, no hernias
- Ausencia quirúrgica: sin cicatrices

Auscultación

MEDICINA I
 - Ruidos hidroaereos presentes en todos los cuadrantes abdominales con un
promedio de18/min
- Ausencia de frotes y soplos

Palpación
a) Superficial
- Piel: Sin hipersensibilidad cutánea, no equimosis
- TCSC: cantidad normal
- Estado de la pared: no dolor
- No diastasis
- No hérnias
- Signo del rebote negativo
- Signo de la oleada negativo
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo) negativo

b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos : Murphy: negativo, Mc Burney: negativo:
Desjardin: negativo
- Precisar límites de órganos: bazo no palpable con borde inferior de hígado
palpable a nivel del reborde costal derecho
- No globo vesical
- No masas palpables
- Signo del témpano negativo

Percusión

- Sonoridad normal, no matidez desplazable

- Delimitar hígado: Span hepático: 11 cm
- Bazo: espacio de Traube sonoro
- Vejiga: mate

Tacto Rectal
- Diferido

3.2.7. Genito Urinario

Región Lumbar

Inspección:
- Simetría normal
- No dolor
- No signos inflamatorios

Palpación:
- No signos inflamatorios: Temperatura normal – sensibilidad normal
- Músculos paravertebrales (contracturas) sin contracturas
- Punto costo-lumbar negativo
- Puño percusión lumbar negativo

Abdomen

Inspección:
- No cicatrices
- No globo vesical

MEDICINA I
 Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio: negativos
- No globo vesical
- No masa
- Peloteo renal negativo
- No tumoraciones

Auscultación
- No soplo de arteria renal
- No aneurisma de la aorta

Genitales

Varón:

Inspección: px se negó a la realización de inspección de genitales

Palpación: px se negó a la realización de inspección de genitales

Tacto rectal: Evaluar próstata: No se realizo

MEDICINA I