N EONATOLOGÍA

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

Curso 8
Actualidades de la encefalopatía
hipóxico-isquémica neonatal
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Estela Esperanza González García
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz

contenido

Libro 8
Actualidades de la encefalopatía
hipóxico-isquémica neonatal
Edición revisada y actualizada

COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Estela Esperanza González García
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz

 contenido

 Autores

• Dra. Estela Esperanza González García

• Médico Pediatra, Neonatóloga

• Adscrita al Servicio de Neonatología, Hospital Ángeles Lomas
Mesa Directiva
2015-2017
• Adscrita al servicio de Neonatología del Hospital de la Mujer
Secretaría de Salud
Copy­right © 2016/ In­ter­sis­te­mas S.A. de C.V. PRESIDENTE
• Profesora invitada en el curso de especialización
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
de Neonatología del Hospital Ángeles Lomas (UNAM)
Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por: • Profesora Invitada en el curso de especialización de Neonatología,
VICEPRESIDENTE
Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud, Ciudad de México
Dr. Raúl Villegas Silva
(UNAM)
• Instructora del Programa Nacional de Reanimación
SECRETARIO
Cardiopulmonar Neonatal
Dra. Martha Esther Guel Gómez
• Diplomado de Soporte de Vida Extracorpórea en el Paciente
Críticamente Enfermo (ECMO), Universidad de Monterrey,
PAC® Neonatología-4 / Libro 8 / Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Grupo Christus Muguerza, Monterrey, NL
TESORERO
Derechos reservados © 2016 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V. Dr. Macario Berrones Guerrero
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
To­dos los de­re­chos re­ser­va­dos. Es­ta publicación es­tá pro­te­gi­da por los derechos de au­tor. Nin­gu­na par­te de la misma estelaes@yahoo.com
pue­de re­pro­du­cirse, al­ma­ce­narse en nin­gún sis­te­ma de re­cu­pe­ra­ción, inventado o por inventarse, ni trans­mi­tirse de nin­gu­na
for­ma ni por nin­gún me­dio, elec­tró­ni­co o me­cá­ni­co, in­clu­idas fo­to­co­pias, sin au­to­ri­za­ción escrita del edi­tor. PROTESORERO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
• Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completa • Médico Pediatra, Neonatóloga
ISBN 978-607-443-596-2 PAC® Neonatología 4 / Libro 8
COORDINADOR GENERAL
• Adscrita al Servicio de Neonatología del Hospital de la Mujer,
PAC® NEONATOLOGÍA Secretaría de Salud, Ciudad de México
Dr. Javier Mancilla Ramírez • Profesor Adjunto de la Especialidad de Neonatología,
Hospital de la Mujer-UNAM
Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben
• Profesor de Ciclos clínicos de Pediatría de Pregrado,
verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la Hospital de la Mujer-Escuela Superior de Medicina (ESM),
aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Instituto Politécnico Nacional (IPN)
• Instructor Nacional de Reanimación Neonatal
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: • Certificación de Secretaría de Salud en Reanimación Neonatal
info@cempro.org.mx vigente
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
Créditos de producción katymp6@yahoo.com.mx
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Diseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís Mendoza
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  v 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Autores

• Dr. Omar Menchaca Ramírez • Coordinador de Servicios de Salud, Instituto de Seguridad Social del Estado de México
• Médico Pediatra, Neonatólogo y Municipios ISSEMyM
• Médico Adscrito al Servicio de Neonatología del Hospital • Profesor titular de Neonatología, Hospital Materno-Infantil, ISSEMyM Toluca, Estado de México,
de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México Universidad Autónoma del Estado de México
• Profesor Adjunto de la Especialidad de Neonatología, Hospital de la Mujer-UNAM • Presidente del Comité de Reanimación Neonatal del Estado de México
• Profesor de Ciclos clínicos de Pediatría de Pregrado, Hospital de la Mujer-ESM, IPN • Socio activo de la American Academy of Pediatrics, Sección de Medicina Perinatal
• Instructor Nacional de Reanimación Neonatal • Académico numerario de la Academia Mexiquense de Medicina
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Miembro del Colegio de Pediatría del Estado de México
• Certificación de Secretaría de Salud en Reanimación Neonatal vigente • Socio activo de la Asociación de Neonatología del Estado de México
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de México (2005-2007)
divert7@msn.com • Jefe de la División de Neonatología, Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz,
Instituto de Salud del Estado de México
• Dr. César Guillermo Sánchez Acosta • Director General Adjunto del Seguro Médico Siglo XXI, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, SSa
• Neurólogo Pediatra vicvillagran60@gmail.com
• Egresado del Hospital Infantil de México Federico Gómez
•
•
Adscrito al Servicio de Neonatología del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz, Toluca
Encargado del Protocolo de Hipotermia (NeoCooling) del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini
Coordinador y compilador
Sáenz, Toluca
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Profesor de Neurología Pediátrica del Curso de Neonatología de la Facultad de Medicina,
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo; Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
Universidad Autónoma del Estado de México
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional;
• Certificación Vigente en Pediatría y Neurología Pediátrica
Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
sanchez_neurodoc@hotmail.com
• Adscrito al Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México
• Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores
• Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz • Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina; Académico Correspondiente de la Real Academia
• Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz
de Doctores de España
• Médico Pediatra, Neonatólogo intensivista
• Académico Titular y Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatría
• Maestría en Ciencias en Investigación Clínica, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
• Editor (2015-16) de la Revista Mexicana de Pediatría
• Diplomado en Economía en Salud, Universidad Iberoamericana
• Presidente (2011-13) de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología
• Secretario Adjunto (2012-15) y Vocal del Comité de Educación (2015-17 de la World Association
of Perinatal Medicine
• Premio Doctor Miguel Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México ; Premio Jalisco
en Ciencias de la Salud, 2004
drmancilla@gmail.com

vi  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  vii 
 Contenido

 Fisiopatología y neuroprotección en asfixia perinatal  ................................................................................................ 1

 Fisiopatología  .......................................................................................................................................................................... 2
Lesión por reperfusión  ....................................................................................................................................................... 3
Pérdida de la barrera hematoencefálica  ........................................................................................................................ 4
Neuroplasticidad  ................................................................................................................................................................ 6
Programación epigenética de la ehi  .............................................................................................................................. 6
 Neuroprotección  .................................................................................................................................................................... 8
Hipotermia  ............................................................................................................................................................................ 8
Eritropoyetina  ...................................................................................................................................................................... 8
Melatonina  ........................................................................................................................................................................... 8
Función neuroprotectora  ..................................................................................................................................................... 9
Función antioxidante  ............................................................................................................................................................ 9
Función antiapoptótica  ........................................................................................................................................................ 9
Xenón  .................................................................................................................................................................................... 9
Topiramato  ........................................................................................................................................................................... 9
Sulfato de magnesio  ........................................................................................................................................................... 10
Células madre  ...................................................................................................................................................................... 10
Otros tratamientos   .............................................................................................................................................................. 10
Alopurinol  .............................................................................................................................................................................. 10
Profilaxis con anticonvulsivos  .............................................................................................................................................. 10
Dopamina  .............................................................................................................................................................................. 11
Enriquecimiento ambiental  .................................................................................................................................................. 11
Resveratrol (3,4,5-trihydroxystilbene) (RVT)   ....................................................................................................................... 11
Transaminasa oxaloacetato-glutamato (GOT)  ................................................................................................................... 11

 Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)  ............................................................ 12

Introducción   ........................................................................................................................................................................ 12
Identificación temprana de recién nacidos en riesgo de sufrir encefalopatía hipóxico-isquémica  ................... 12
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)   ............................................................................................................ 13
Variabilidad latido-latido  ....................................................................................................................................................... 13
Desaceleraciones  ................................................................................................................................................................. 13
Tratamiento posnatal oportuno  ........................................................................................................................................... 14
Mantenimiento de una adecuada ventilación  .................................................................................................................... 15
Mantenimiento de perfusión cerebral adecuada  ............................................................................................................... 15
Control de glucosa sanguínea  ............................................................................................................................................. 18
Control de convulsiones  ...................................................................................................................................................... 18
Control del edema cerebral  .............................................................................................................................................. 19

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  ix 
 Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Fisiopatología y neuroprotección en asfixia perinatal
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Hipotermia terapéutica  ...................................................................................................................................................... 19
 Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica
de la encefalopatía hipóxico-isquémica  ......................................................................................................................... 21
Introducción  ........................................................................................................................................................................ 21
Bases fisiológicas de la actividad bioeléctrica cerebral del recién nacido  .............................................................. 21
Bases electrofisiológicas del aeeg  .................................................................................................................................. 23
Especificaciones técnicas  ................................................................................................................................................. 23 La asfixia perinatal es la deprivación de oxígeno y ener- Dado que las secuelas dependen de varios factores,
Colocación de electrodos y medición de la impedancia  .................................................................................................. 24 gía causada por diversos eventos perinatales (Cuadro se utiliza la Escala de Sarnat para valorar el tiempo, la
Interpretación del trazo  ......................................................................................................................................................... 26 1) tiene varios grados de afección sistémica. La mayo- gravedad y posibles consecuencias a corto y largo
aEEG en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica  ....................................................................... 32 ría de los casos se trata de afecciones leves y el recién plazo. Actualmente se trabaja en la identificación de
Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 32 nacido (RN) se recupera completamente del evento de potenciales biomarcadores asociados con eventos
hipoxia, pero algunos pacientes pueden desarrollar de asfixia.
 Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales   .................................. 35 encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), que conduce
Introducción   ........................................................................................................................................................................ 35 a secuelas neurológicas permanentes como crisis Para otorgar el tratamiento oportuno, se debe tener un
Descripción  .......................................................................................................................................................................... 36 convulsivas, parálisis cerebral, retraso en el aprendizaje panorama completo de su complejidad fisiopatológi-
Cool-Cap (Olympic Cool-cap®)   .......................................................................................................................................... 36 y alteraciones motoras, y/o daño a diferentes órganos ca, por lo cual dedicaremos este capítulo a revisar los
Manta enfriadora (Blanketrol III®)   ......................................................................................................................................... 37 y sistemas, como el sistema nervioso central (28%), mecanismos fisiopatológicos involucrados y, al mis-
Criterios de inclusión y exclusión para hipotermia terapéutica  ................................................................................. 37 cardiovascular (25%), renal (50%), y respiratorio (23%).1 mo tiempo, posibles intervenciones terapéuticas.
Criterios de inclusión  ............................................................................................................................................................ 37
Criterios de exclusión a hipotermia  ...................................................................................................................................... 38
Indicaciones   ........................................................................................................................................................................ 38 Mecanismos perinatales que pueden provocar asfixia en el recién nacido

Cuadro 1
Atención inicial  ...................................................................................................................................................................... 39
Maternos Uteroplacentarios Fetal-Neonatal
Monitoreo durante la hipotermia  .......................................................................................................................................... 39
Enfermedad cardiovascular Placenta previa o acreta/abrupta Hemorragia feto-materna
Complicaciones del uso de la hipotermia terapéutica  ................................................................................................ 39
Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 40 Enfermedad respiratoria Compresión umbilical: prolapso/ Circular de cordón a cuello
avulsión ajustada
Anemia o infección activa Contracción uterina anormal RCIU
 Pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica. Información a los padres   ................................................. 41
Introducción   ........................................................................................................................................................................ 41 Status epilepticus Ruptura uterina Arritmia cardiaca
Conceptos a informar a los padres   ..................................................................................................................................... 41 Paro cardiorrespiratorio Transfusión feto-feto
Necesidad de estudios complememntarios para establecer riesgo   ................................................................................ 42 Hipotensión o hipertensión arterial Falla en transición fetal-neonatal
Programas de seguimiento y rehabilitación neurológica  ........................................................................................... 42
Manifestación de las secuelas   ............................................................................................................................................ 43

 Referencias  ............................................................................................................................................................................ 45

x  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  1 

Fisiopatología
La fisiopatología de la lesión cerebral secundaria a
hipoxia-isquemia (HI) se produce en tres fases:2
1.  Falla energética primaria
Se caracteriza por disminución del flujo sanguíneo
cerebral y disminución del aporte de oxígeno. Los
componentes fosforilados de alta energía, como ATP
y fosfocreatina, se reducen al iniciar su producción vía
glucólisis anaerobia, y la producción de ácido láctico
se incrementa produciendo acidosis.
Los mecanismos dependientes de ATP, incluyendo la
Na+/K+ ATPasa, comienzan a fallar, causando despo-
larización neuronal y la apertura de canales de sodio conduce a un aumento de la permeabilidad de la
y calcio, con el consecuente incremento intracelular
de Ca++ y Na+ y la salida de potasio, esto crea mayor
gradiente osmótico intracelular que permite la entra-
da de cloro y agua causando edema citotóxico.3 Estos
eventos son reversibles si se detiene el evento hipóxi-
co o se manipula el entorno osmótico; de lo contrario,
se perpetúa la lesión en un proceso llamado cascada
excitotóxica-oxidativa.4
Cuando se produce la despolarización de la membra-
na, los astrocitos liberan glutamato, un aminoácido
excitatorio que se une a receptores postsinápticos
dependientes de energía N-metil-D-Aspartato (NMDA)
y ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolepropióni-
co (AMPA), expresados principalmente en neuronas
y células precursoras de la oligodendroglia, y que
permiten la entrada de calcio a la célula vía canales
de alto voltaje, favoreciendo incremento de calcio in-
tracelular y mayor edema.5 Otro factor adicional es la
generación de radicales libres de oxígeno, como el al-
tamente tóxico radical hidroxilo (•OH) que conduce a
peroxidación lipídica y fragmentación del ADN/ARN.6
Finalmente, el calcio intracelular activa la enzima óxi-
do nítrico sintetasa neuronal (nNOS) causando la libe-
ración de radicales libres de óxido nítrico (NO•) que
2  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Fisiopatología
Astrocito
Disminución de ATP Dendrita
K+ Fosforilación
Na+ K+ -ATPasa oxidativa
interrumpen la cascada de la respiración mitocondrial Na +
Despolarización
y dañan las lipoproteínas de la membrana celular, or-
APOPTOSIS/NECROSIS
Na + de la membrana
ganelos y mitocondria.7 La mitocondria dañada libera
señales que conducen a apoptosis o muerte celular Glutamato Destrucción
AMPA
programada a medida que el aporte de energía conti- Generación de la membrana
Receptores de
núa, pero al cesar definitivamente el aporte, conduce Glutamato de nROS celular
a necrosis celular. NMDA citotóxico
Glutamato
Peroxidación
Por lo tanto, la muerte celular programada se activa lipídica
H2O
por los siguientes mecanismos (Figura 1). CI- Edema Lipasas Degradación
a) Flujo excesivo de calcio intracelular antes y des- de microtúbulos
Canales de calcio de alto voltaje Nucleasas
Aumento Daño al ADN
pués de la EHI que favorece la despolarización
Ca ++
de CA++ nNOS Daño mitocondrial
mitocondrial (vía intrínseca de la apoptosis) y
membrana externa mitocondrial con liberación
de proteínas proapoptóticas (caspasas) y del ci-
tocromo C.8
F1 Representación esquemática de los mecanismos involucrados en la falla energética primaria. N-metil-D-Aspartato
(NMDA). Ácido-alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolepropionico (AMPA). Bomba sodio-potasio ATPasa (Na+K+-
b) Actividad anormal de receptores excitatorios en ATPasa). Radicales libres de oxígeno neuronales (nROS). Radicales libres de nitrégeno neuronales (nNOS).
la membrana celular, favoreciendo mayor entra-
da de calcio.8
racteriza por recuperación del metabolismo oxidativo ca en la posibilidad de una intervención terapéutica
c) Pérdida de los factores de crecimiento astrocíti-
e inflamación, y continuación de las cascadas apop- que detenga la muerte celular. Se produce un incre-
cos.9
tóticas.12 En neonatos con lesión HI de moderada a mento en el flujo cerebral minutos después de la le-
d) Inflamación secundaria con liberación de citoci-
severa un periodo de deterioro sigue a la fase latente. sión y con duración de varias horas, en caso de no
nas y activación de receptores de muerte celular
mantenerse el flujo sistémico y tensión arterial media
(vía extrínseca de la apoptosis).10
El intervalo entre la falla energética primaria y secun- en rango normal, ocurren los siguientes efectos en la
daria representa una fase latente que corresponde a circulación sanguínea: disminución del flujo sanguí-
La resolución de la hipoxia-isquemia (HI) puede re-
la ventana terapéutica, la duración de esta ventana neo cerebral hasta límites inferiores o menores oca-
vertir el incremento de los metabolitos fosforilados
es de 1 a 6 horas.2,11 No está completamente claro sionando retardo en el incremento del flujo cerebral
de alta energía y el pH intracelular, conduciendo a
cuándo el proceso de muerte celular se vuelve irre- durante 12 a 24 horas y consecuentemente altera-
reutilización de los neurotransmisores. Si la lesión es
versible; empíricamente, la neuroprotección debe ción en la respiración mitocondrial, falla energética
severa, la cascada de eventos resulta en un segundo
empezar en la fase latente y continuar hasta después secundaria y lesión neuropatológica (AVERY).
intervalo de falla energética en la mitocondria, en el
de la resolución de la fase secundaria.
cual el aporte energético del cerebro disminuye en las
Después de que se reestablece la circulación y oxi-
siguientes 24 horas.2,11
LESIÓN POR REPERFUSIÓN genación, el metabolismo oxidativo rápidamente se
recupera en las células restantes y el edema citotóxi-
2. Fase latente
Es un periodo crítico que inicia al terminar la lesión co se resuelve, aproximadamente en 30 a 60 minutos
Dependiendo del tiempo de la lesión y el grado de
que ocasionó la lesión HI, y durante el cual ocurre mediante: disminución rápida de los aminoácidos
intervención médica, ocurre una recuperación parcial
la progresión a lesión cerebral; su importancia radi- excitatorios, rápida restauración de la oxigenación
30 a 60 minutos después de la lesión aguda, se ca-
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  3 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Fisiopatología

tisular asociada con un rápido incremento de la for-
mación de NO• y anión superóxido, y pérdida de la
barrera hematoencefálica.14
3. Falla energética secundaria
o fase secundaria (Figura 2)
Ocurre aproximadamente 6 a 15 horas después de la
lesión,13 se caracteriza por edema citotóxico, excitotoxi-
cidad y falla casi completa de la actividad mitocondrial.
Conduce a muerte celular, deterioro clínico y convul-
siones en el RN con asfixia moderada a severa.15
Difiere de la falla energética primaria en que la dis-
minución de los niveles de fosfocreatina y ATP no se
acompañan de acidosis cerebral.
Hipótesis recientes describen una fase terciaria que
ocurre días o incluso años después de la lesión con-
tribuyendo a persistencia de la inflamación y disminu-
ción de la eficacia de la reparación tisular.16 Es la fase
de inflamación crónica o fase terciaria, inicia durante
los meses siguientes a la lesión aguda e involucra
muerte celular, remodelamiento de las lesiones cere-
brales y astrogliosis.17,18 Conduce a cambios epigené-
ticos como alteración en la sinaptogénesis, crecimien-
to axonal y neurogénesis.19
PÉRDIDA DE LA BARRERA
HEMATOENCEFÁLICA
La barrera hematoencefálica es una barrera física
esencial para mantener en equilibrio del microam-
biente intracerebral. Sus características permiten limi-
tar la difusión celular, controlar la endocitosis de gran-
des moléculas y permitir la ingesta de micronutrientes
mediada por cotransporte, como la glucosa, insulina y
hierro,20 Las células endoteliales interactúan estrecha-
mente con otras células del sistema nervioso central,
tales como neuronas, pericitos y astrocitos, proteínas
transmembrana de adhesión estrecha, transportado-
res, enzimas y matriz extracelular. Estas estructuras
constituyen la unidad neurovascular y son esenciales
para regular la permeabilidad de la barrera hematoen-
cefálica.21 Durante la vida fetal, la formación de las
proteínas de adhesión estrecha tiene lugar al mismo
Remodelación
tiempo que la angiogénesis, y los primeros vasos en
el neuroectodermo son impermeables a albúmina e Reparación
Muerte
inmunoglobulinas pero permiten el paso de una gran celular Astrogliosis
cantidad de nutrientes.22 Cambios epigenéticos
Después de la lesión hipóxica ocurre un patrón bifá- Crisis convulsivas
Edema
sico en la apertura de la barrera hematoencefálica. citotóxico Apoptosis
En las primeras horas están involucrados el factor de
Disfunción mitocondrial
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la matriz de 3 hrs
ATP Apertura BHE Apertura BHE
metaloproteinasas (MMP). Las MMPs rompen la ba-  
Acidosis
rrera hematoencefálica mediante la degradación de cerebral Neuroinflamación
las proteínas de adhesión estrecha y proteínas de la Estrés oxidativo
lámina basal, favoreciendo la infiltración de leucoci- Excitotoxicidad
tos, lo que produce edema cerebral y hemorragia.23  
QS
cerebral
El VEGF es un regulador clave de la vasculogénesis,
las células endoteliales que expresan este factor tam-
bién producen MMPs y activadores del plasminóge- 60 minutos 6 horas 15 horas 24-72 horas > 3 días
 
ATP
no, que inician la degradación de la matriz extracelu- pH<7.0
lar, primer paso en el proceso de la angiogénesis.24 El
VEGF parece tener una respuesta dual a la HI y que
depende del tiempo transcurrido, la hipótesis mejor  
GC
aceptada es que el aumento “temprano” de VEGF sistémico
(1 a 3 horas después del inicio de la lesión) se aso-
cia con aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y contribuye a la lesión HI, mien- Hipoxia
tras contrariamente, los efectos neuroprotectores de
VEGF incluyen neovascularización y protección neu-
ronal y ocurren en los días posteriores a la hipoxia Reperfusión Reperfusión
(después de 48 horas).25
Fase primaria Fase latente Fase secundaria Fase inflamación crónica
La segunda apertura de la barrera hematoencefá-
lica ocurre alrededor de 6 a 24 horas después de la Daño reversible
lesión, involucra la activación de microglia y astroci-
tos, los cuales liberan citocinas proinflamatorias que
inducen MMPs y ciclooxigenasas, provocando de-
gradación de proteínas regulatorias de la membrana F2 Fases de la EHI a medida que pasa el tiempo (línea horizontal) y al aumentar el daño celular (línea vertical). Gasto
cardiaco (GC). Adenosintrifosfato (ATP). Flujo sanguíneo cerebral (QS). Barrera hematoencfálica (BHE).
basal vascular21 y generación de radicales libres de
oxígeno (ROS) (principalmente peróxido de hidróge-
no),26 respectivamente. Permitiendo así la salida de
grandes proteínas al espacio extracelular, lo cual pue-
de incrementar el edema cerebral.

4  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  5 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Neuroinflamación. La inflamación cerebral incluye
activación de la microglia, astrocitos y células en-
doteliales que favorecen la secreción de citocinas
proinflamatorias como TNF-α e IL-β, incrementan-
do la expresión endotelial de moléculas de adhe-
sión molecular-1, moléculas de adhesión interce-
lular-1 y selectinas, se modifica la composición
estructural o funcional de las proteínas de adhe-
sión estrecha 27 y se liberan citocinas proinflamato-
rias que favorecen la expresión de MMPs. 28 Las cé-
lulas de la microglia son las primeras en responder
al estímulo inflamatorio, pueden migrar, junto con
los astrocitos, a la región de la lesión donde produ-
cen citocinas IL-1beta e IL-6, las cuales conducen
a incremento en la permeabilidad de la membrana
hematoencefálica y facilitan la entrada de macró-
fagos y citocinas de la circulación sistémica, exa-
cerbando la cascada excitotóxica.29
NEUROPLASTICIDAD
Se refiere a la habilidad del cerebro para modificar a
corto o largo plazo la función y número de conexio-
nes sinápticas neuronales. Los factores fisiológicos
reguladores de la neuroplasticidad y del desarrollo
neuronal son: respuesta hormonal al estrés, gluco-
corticoides, y un factor neurotrófico relacionado
con el desarrollo, maduración y mantenimiento del
SNC y periférico, el BDNF (Brain-Derived Neurotro-
phic Factor).30
El BDNF es el regulador del crecimiento dendrítico
y axonal, regula la función entre las conexiones, la
mielinización del sistema nervioso periférico y la su-
pervivencia neuronal durante el desarrollo, sus re-
ceptores se expresan principalmente en la corteza,
cerebelo e hipocampo.31 Cantidades limitadas de
BDNF pueden cruzar la barrera hematoencefálica
alcanzando niveles sanguíneos periféricos simila-
res a los encontrados en el SNC, lo cual sugiere una
transferencia o corregulación cuando la barrera aún
es inmadura.32
6  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
PROGRAMACIÓN EPIGENÉTICA
DE LA EHI
Considerando el hecho de que la hipoxia induce
una desmetilación generalizada, es posible que la hi-
poxia fetal resulte en un fenotipo sensible a hipoxia-
isquemia en el cerebro, mediante la alteración de la
programación en la diferenciación celular de células
progenitoras y que conduce a muerte durante la em-
briogénesis.33
La metilación del ADN es el interruptor que controla la
diferenciación de las células madre hacia neurogéne-
sis o astrogliogenesis en el periodo embrionario.34 La
diferenciación de los astrocitos ocurre de forma tardía
en el desarrollo cerebral, cuando el gen promotor de
la proteína glial acídica fibrilar (Gfap) está altamente
metilada y suprimida, cuando se somete a desmeti-
lación se inicia la astrogliogénesis.33 Durante la dife-
renciación de los astrocitos, la DNA metiltransferasa
(DNAMT3) encargada de la metilación, empieza a dis-
minuir y vuelve a tener un pico a las 3 semanas posna-
tales que coincide con la remetilación de Gfap.35 Al no
producirse remetilación de Gfap reinicia la astroglio-
génesis, cuyo exceso conduce a diferenciación de
astrocitos y favorece inflamación y muerte neuronal.36
Los oligodendrocitos inmaduros distribuidos predo-
minantemente en la sustancia blanca periventricular
en desarrollo, son vulnerables a glutamato, citocinas
y radicales libres, se interrumpen las conexiones corti-
cales aferentes y eferentes,37 se presenta gliosis en la
sustancia blanca y en cerebelo, y degeneración neu-
ronal perivascular.
El VEGF es el principal regulador de la vasculogéne-
sis y angiogénesis durante el desarrollo embrionario,
se expresa en neuroblastos, neuroepitelio, astrocitos,
pericitos y células endoteliales. En el cerebro fetal se
expresa en el neuroectodermo, células progenitoras
y regiones precursoras del cerebro.38 La deleción
en un alelo de VEGF causa el desarrollo de una red
vascular anormal y puede conducir a muerte em-
brionaria.39 Bajo condiciones de hipoxia, el VEGF se
incrementa y cumple una doble función, por un lado
protege a la neurona y promueve recuperación de la
función neuronal a largo plazo mediante angiogéne-
sis,40 por otro lado, incrementa la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica conduciendo a edema
cerebral.41
Las histonas (proteínas unidas a ADN, conformando
la cromatina) juegan un papel clave en la regulación
epigenética, ya que sus modificaciones junto con la
metilación del ADN aseguran una remodelación efi-
ciente de la cromatina y producen el silenciamiento
de genes específicos.42 Las histonas son sujeto de va-
rias modificaciones prostranscripcionales incluyendo
acetilación, metilación, fosforilación y ubicuitinación,
las cuales son mediadas por enzimas. Las enzimas
histona acetiltransferasa e histona desacetilasa re-
gulan la expresión génica de cada tipo celular espe-
cífico y la subsecuente diferenciación de las células
progenitoras neuronales pluripotenciales; la histona
metiltransferasa e histona demetilasa regulan la ex-
presión estructural de la cromatina para promover la
transcripción de genes específicos que promueven la
neurogénesis.33 La histona deacetilasa también jue-
ga un papel esencial en la diferenciación endotelial y
neovascularización.43
El microRNAmensajero (RNA no codificante que se
une a RNA mensajero para suprimir la expresión de
proteínas específicas) regula la morfogénesis, plas-
ticidad y mantenimiento durante el desarrollo cere-
bral, su expresión anormal en respuesta a alteración
de las condiciones ambientales puede causar altera-
ción en el neurodesarrollo y contribuir a desórdenes
neurológicos.33
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  7
Enfermedades prevenibles por vacunación
Los mecanismos moleculares que subyacen a la
lesión inducida por hipoxia fetal en el cerebro en de-
sarrollo se ha investigado y se ha observado un patrón
de expresión génica en el desarrollo del cerebro y la
placenta en respuesta a hipoxia intrauterina en las úl-
timas fases de la gestación, incluyendo aumento en
los factores inducibles por hipoxia y la expresión de
genes tempranos (Fos, Jun, Egr1, Bhlhb2), factores
inductores de apoptosis (Bnip3, Dusp1, Ier3) y dis-
minución de genes que modulan la unión del RNA
y transcripción (Rbm3, Thap2, Lig4, Rbm12b).44 El
descubrimiento de que varios de estos genes, como
Bnip y Fos , inducen modificaciones epigenéticas, e
implica un rol de los mecanismos epigenéticos en
hipoxia intrauterina provocando efectos adversos
en el neurodesarrollo.
Los factores de transcripción inducidos por hipoxia
contribuyen a formar un fenotipo sensible a HI, que
incluye degradación proteosómica bajo condiciones
normoxémicas,45 modificaciones en histonas, repro-
gramación de genes metabólicos,46 modificación de
la expresión del miRNA,47 desmetilación del Gfap favo-
reciendo astrogénesis,48 inducción de angiogénesis.33
Es importante entender los mecanismos moleculares
subyacentes de la programación fetal mediada por
estrés en el desarrollo de la plasticidad cerebral, ya
que la hipoxia es una de las más importantes y clínica-
mente relevantes fuentes de estrés en el desarrollo fe-
tal y numerosos estudios indican su relación con el in-
cremento de EHI en el desarrollo fetal. Aunque se han
estudiado ampliamente algunos mecanismos epige-
néticos en el desarrollo vascular y neuronal, muy poco
se sabe sobre la interacción y efecto del estrés fetal en
la programación del fenotipo sensible a HI.33
 

Neuroprotección
Dado que la fisiopatología de la EHI es muy compleja,
hay una gran posibilidad de intervenciones terapéuti-
cas, con diversos puntos estratégicos, como: mantener
la función de la unidad neurovascular, detener la
apoptosis, revertir el proceso inflamatorio, promover
la neurogénesis y angiogénesis, y prevenir el daño
neurológico.
HIPOTERMIA
Es considerada neuroprotectora porque inhibe varios
pasos de la cascada excitotóxica-oxidativa, incluyendo
la inhibición del incremento de ácido láctico cerebral,
glutamato y óxido nítrico, y la actividad epiléptica.4
• Reduce el metabolismo cerebral, previene el ede-
ma y la pérdida del potencial de membrana
• Inhibe la activación de proteasas
• Reduce el uso de energía, prolongando la fase la-
tente
• Disminuye/suprime la acumulación de aminoáci-
dos citotóxicos y la acumulación de óxido nítrico
• Inhibe al Factor Activador de Plaquetas (PAF) y la
cascada inflamatoria
• Suprime la activación de radicales libres y la lipope-
roxidación lipídica
• Atenúa la falla energética secundaria
• Inhibe la apoptosis y necrosis
• Reduce la extensión del daño cerebral, la pérdida
neuronal, conserva la función sensorial motora y
preserva las estructuras del hipocampo49
• Otros datos sugieren que reduce la troponina 1 y
disminuye las lesiones isquémicas50
ERITROPOYETINA
Es una glucoproteína natural utilizada frecuentemen-
te para estimular la eritropoyesis como tratamiento
8  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
seguro y eficaz para la anemia de la prematurez. Se
produce localmente en el SNC y se encuentra en ni-
veles elevados en el cordón de RN con asfixia perina-
tal.51 Se administra en las primeras 48 horas de vida
a dosis de 300 a 500 UIkg cada tercer día durante mación del sistema nervioso central, mediante la
2 semanas.
Efectos tempranos
• Reduce la extensión de la lesión apoptótica se-
cundaria a isquemia, trauma y otras lesiones
producidas por astrocitos, mediante:52 inducción
de factores antiapoptóticos (JAK-2/Stat 5, NFkB,
P113k/Akt) e Inhibición de la actividad de Caspa-
sa-3 y 9
• Disminuye la toxicidad a glutamato
• Promueve la maduración y diferenciación de oli-
godendrocitos, disminuye la inflamación median-
te prevención del aumento tardío de la IL-1B, ate-
núa la infiltración de leucocitos en el hemisferio
ipsilateral53
Efectos tardíos54
• Estimula la neurogénesis y migración de las neu-
ronas regeneradas mediante la estimulación del
factor neurotrófico cerebral y factor neurotrófico
derivado de la línea de células gliales55
• Disminuye la toxicidad por hierro libre
• Favorece la revascularización en el hemisferio is-
quémico
• Mejora el neurodesarrollo
MELATONINA
La melatonina (N-Acetil-5 Metoxitriptamina) y sus
metabolitos funcionan como antioxidantes, además
de su función como hormona reguladora del ciclo
sueño-vigilia, de forma directa eliminan hasta 10 radi-
cales libres diferentes, y de forma indirecta estimulan
genes y activan enzimas antioxidantes (Superóxido
dismutasa, catalasa, glucosa 6-fosfato deshidroge-
nasa, glutatión reductasa y glutatión peroxidasa),
favorecen la acción antioxidante del glutatión, vita-
mina E y vitamina C.56 Cruza la placenta y la barrera
hematoencefálica.
La administración profiláctica a la madre ha demos-
trado, en modelos animales, reducción en la infla-
limitación de la infiltración por macrófagos y la acti-
vación de las células de la glia.57 La administración
temprana de melatonina a recién nacidos tratados
con hipotermia, disminuye NO y superóxido dismu-
tasa a los 5 días de tratamiento. Además, reduce las
crisis convulsivas en EEG de seguimiento y las anor-
malidades en la materia blanca detectadas por IMR.
A los 6 meses se demostró mejora en la superviven-
cia sin anormalidades neurológicas.58 La dosis de 10
mg cada 2 horas hasta completar 8 dosis demostró
reducir los niveles de malondialdehído (marcador de
peroxidación lipídica) y la producción de nitratos/ni-
tritos comparado con placebo.59
Función neuroprotectora
- Reduce la expresión glial de la proteína acídi-
ca fibrilar, cuya acumulación se relaciona con la
creación de nuevos procesos astrocíticos y gliosis
reactiva60
- Reduce la producción de óxido nítrico61
- Reduce la permeabilidad vascular que se produ-
ce posterior a la asfixia62
Función antioxidante
- Evita la peroxidación lipídica y proteica63
- Mantiene la actividad antioxidante de la enzima
catalasa64
- Reduce la formación del radical hidroxilo65
- Disminuye los niveles de nitritos/nitratos59
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  9
Neuroprotección
Función antiapoptótica
- En la mitocondria
o Evita la liberación del citocromo C66
o Bloquea la activación de caspasa-1 y caspasa-367
o Aumenta la expresión de proteínas antiapoptóti-
cas Bcl-2 y Bcl-xL61
o Disminuye las proteínas proapoptóticas Bad y
Bax68
o Mantiene el potencial de membrana y evita el au-
mento de la permeabilidad61
o Disminuye la fragmentación del ADN69
- En el sistema nervioso central
o Genera efectos antiexcitatorios mediante la mo-
dulación del ácido gamma-aminobutírico y recep-
tores de glutamato70
- Función antiinflamatoria
o Disminuye IL-6, IL-8, TNF-alfa, 5-lipooxigenasa, ci-
clooxigenasa y prostaglandinas61
o Reduce la formación de óxido nítrico y los niveles
de MDA71
o Inhibe nNOS y iNOS72
o Previene la translocación de NF-kB hacia el nú-
cleo73
o Disminuye la expresión génica de la ciclooxigena-
sa-274
XENÓN
Es un potente anestésico inhalado que cruza la barre-
ra hematoencefálica. Es un antagonista del receptor
NMDA, tiene efectos miocardioprotectores.75 En roe-
dores neonatos se asoció con neuroprotección limi-
tada cuando se utiliza como monoterapia, pero com-
binado con hipotermia brinda efectos protectores a
corto plazo (30 días).76
TOPIRAMATO
Es un agente anticonvulsivante con múltiples meca-
nismos de acción. Su mecanismo neuroprotector se
debe a:
 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
• Inhibición de los receptores NMDA y AMPA77
• Bloqueo de los canales de sodio y de los canales
de calcio de alto voltaje
• Inhibición de isoenzimas de anhidrasa carbónica78
• Bloqueo de los poros de transición de la per-
meabilidad mitocondrial79
• Incrementa la supervivencia de pre-oligodendro-
citos, disminuye apoptosis, inhibe la activación de
la microglia y astrogliosis, disminuye la actividad
epiléptica.
En combinación con melatonina disminuye el área de
infarto y la apoptosis en modelos animales;80 el pre-
tratamiento vía oral reduce significativamente el daño OTROS TRATAMIENTOS
cerebral y el subsecuente daño cognitivo inducido
por hipoxia-isquemia.81
SULFATO DE MAGNESIO
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) disminuye el daño
excitotóxico in vitro mediante su unión al sitio N-me-
til-D-aspartato (NMDA) de los canales de glutamato.
Por lo tanto, sus efectos serían: reducir la inflamación
secundaria, estabilizar la membrana celular, inhibir la
producción de radicales libres82 y mejorar la estabili-
dad cardiovascular.83
Diferencias en la dosis y tiempo de administración
pueden disminuir su eficacia.84 Los estudios en mode-
los animales en los cuales se controló la temperatura
corporal, se encontró ausencia de efectos después de
2 a 3 días.85
CÉLULAS MADRE
La terapia con células madre representa una piedra
angular en la neuroprotección y ha ganado impor-
tancia como terapia adjunta a hipotermia en estu-
dios clínicos recientes, para disminuir la mortalidad
y discapacidades neurológicas. Las fuentes de cé-
lulas madre incluyen células precursoras neurológi-
cas derivadas de tejidos fetales, células madre del
mesénquima, y células madre pluripotenciales.86 Las
10  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Neuroprotección
células del cordón representan una fuente rica en Dopamina go plazo, mediante: aumento de la proteína básica
células madre, contiene un número limitado de tipos de mielina,95 disminución de la pérdida de tejido y
celulares, la mayoría son células mononucleares y No se ha demostrado diferencia significativa en la la consecuente zona de infarto96 y reducción de la
no son tan pluripotenciales como las células madre mortalidad y resultados a largo plazo en el neurodesa- reactividad glial. Es posible que el tratamiento no
embriónicas.87 rrollo de recién nacidos asfixiados con el uso de dopa- profiláctico con RVT pueda proteger contra lesión
mina vs. placebo.92 HI leve, pero no contra la lesión moderada o seve-
El trasplante de células madre incrementa los niveles ra. Disminuye el daño morfológico en la corteza y
de factores tróficos cerebrales y factores antiapop- Enriquecimiento ambiental en el hipocampo, probablemente al mantener la in-
tóticos, disminuye la inflamación, preserva el tejido tegridad de la membrana mitocondrial y el potencial
endógeno y favorece el reemplazo de células daña- Se refiere a adicionar características en las cunas que transmembrana.95
das.17 Al combinarse con hipotermia mejora los resul- permitan facilitar y estimular las funciones motora,
tados en comparación con hipotermia sola.88 cognitiva y conductual. En un estudio con modelo Transaminasa oxaloacetato-glutamato
animal se demostró protección contra la atrofia del (GOT)
neocórtex y cuerpo calloso al estimular de forma tem-
prana el neurodesarrollo.93 Es una enzima capaz de metabolizar al Glutamato, y se
Alopurinol encuentra en mayor concentración en la circulación
Resveratrol (3,4,5-trihydroxystilbene) fetal que en la materna. En un estudio reciente se de-
Es un inhibidor de la xantina oxidasa, disminuye (RVT) mostró mayores niveles de glutamato y GOT, asocia-
los niveles de ácido úrico, además, es un quelante do a menor calificación Apgar y menor pH y por tanto,
del hierro no unido a proteínas, y elimina de forma
(RVT) es un polifenol producido por diversas espe- con un periodo de estrés severo. Durante el desarrollo
de forma directa los radicales libres. Atraviesa la
cies de plantas, la fuente más común en la dieta es fetal, la habilidad de GOT para metabolizar al glutama-
barrera hematoplacentaria. Un estudio reciente en
vino tinto; tiene actividad antioxidante mediante la to sugiere que esta enzima puede actuar como me-
neonatos humanos de término con asfixia perina-
disminución de radicales libres e inducción de en- canismo protector para mantener la homeostasis del
tal tratados con alopurinol, mostró beneficios en
zimas antioxidantes.94 Mejora los resultados a lar- glutamato.97
la mortalidad y discapacidades severas a los 4 a 8
años de edad.89 En 2014 el mismo grupo publicó los
resultados de otro estudio clínico: tratamiento ma-
terno con alopurinol durante hipoxia fetal, no se en-
contró disminución significativa de los marcadores
de daño neuronal en la sangre de cordón, análisis
posteriores revelaron beneficio en el género feme-
nino.90 Un metaanálisis no reveló diferencia esta-
dísticamente significativa en el riesgo de muerte o
daño neurológico severo con el uso de alopurinol.91
Profilaxis con anticonvulsivos
No se ha demostrado que reduzcan la mortalidad
y daño neurológico severo; no se recomienda su
uso de rutina en la práctica clínica, excepto para
el tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o
prolongadas.91
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  11 
 Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica
Manejo crítico del neonato con encefalopatía
hipóxico-isquémica
Alteraciones de la frecuencia cardiaca

Cuadro 3
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Frecuencia cardiaca Causa principal Significado
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Pérdida de variabilidad latido-latido Múltiple Variable
Desaceleraciones tempranas Compresión de la cabeza fetal Benignas habitualmente
Desaceleraciones tardías Insuficiencia uteroplacentaria Ominoso

INTRODUCCIÓN
La incidencia de la encefalopatía hipóxico-isquémica
(EHI) neonatal es de 1 a 8 casos por cada 1 000 naci-
mientos en países desarrollados y hasta 26 casos por
cada 1 000 nacimientos en países en vías de desarrollo.
Entre 15 y 20% de estos recién nacidos (RN) mueren
durante el periodo neonatal y hasta 25% tendrá secue-
las neurológicas de diversos grados durante su vida.1
En la práctica clínica se establece el diagnóstico y pro-
nóstico a través de variables clínicas y de laboratorio
así como por estudios de imagen, como la resonan-
cia magnética nuclear; sin embargo, hay que con-
siderar que las medidas terapéuticas inician desde
antes del nacimiento, con la identificación de los RN
en riesgo de desarrollar EHI. Los médicos clínicos de-
bemos comprender bien la fisiopatología de la EHI,
teniendo claro que las manifestaciones de la enfer-
medad se dan como un proceso progresivo de días a ficación de eventos hipóxico-isquémicos que dañan
semanas o hasta meses de evolución, con cambios en la
fisiopatología neuronal durante el tiempo, y que en ese
Identificación de eventos hipóxico-isquémicos que dañan el cerebro previo al nacimiento
Cuadro 2
proceso temporal subyace la clave de la eficacia de los
medicamentos empleados, fundamentado en su meca-
nismo de acción; así como en el empleo de la hipotermia
terapéutica, esta última considerada actualmente de uti-
lidad en RN mayores a 36 semanas de gestación.
IDENTIFICACIÓN TEMPRANA
DE RECIéN NACIDOS EN RIESGO
DE SUFRIR ENCEFALOPATÍA
HIPÓXICO-ISQUÉMICA
Hay que considerarla como la primera medida tera-
péutica; la relevancia de dicha medida estriba en que
la llamada ventana terapéutica posterior al nacimiento
(periodo durante el cual se pueden establecer medi-
das eficaces para disminuir el daño cerebral), es muy
breve, de 1 a 6 horas y la identificación temprana de
factores de riesgo hipóxico, aun in utero, permite la
anticipación para el tratamiento oportuno. La identi-
el cerebro previo al nacimiento se realiza por técni-
cas basadas en la evaluación de la movilidad fetal,
Desaceleraciones variables Compresión de cordón umbilical
frecuencia cardiaca, crecimiento fetal y velocidad de
flujo sanguíneo en vasos uterinos y fetales (Cuadro 2).
Alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF)
Es una de las técnicas de medición más empleadas
durante la evaluación del bienestar durante el traba-
jo de parto; su interpretación parte del hecho de que
la FCF media +/- 2 desviaciones estándar es de 120 a
160 latidos por minuto; la evaluación de la FCF tam-
bién se interpreta en la relación de variabilidad latido-
latido, así como los hallazgos en el tiempo; esto es,
aceleraciones o desaceleraciones, usualmente en Es la que inicia con una contracción, alcanza su máxi-
relación a contracciones uterinas (Cuadro 3).
Variabilidad latido-latido
La FCF tiene fluctuaciones de aproximadamente
seis a ocho latidos por minuto; esta variabilidad es un
reflejo de la modulación por vías simpáticas y para-
Variable
lia). La pérdida de la variabilidad de latido cardiaco,
junto a la presencia de desaceleraciones variables o
tardías, incrementa la probabilidad de que el feto se
encuentre en una situación de hipoxia significativa.
Desaceleraciones
Son de tres tipos: tempranas, tardías y variables
(Cuadro 3). Cada una con una interpretación particu-
lar de patología o condición fisiológica subyacente.
Desaceleración temprana
mo con el pico de ésta, y entonces regresa a la línea
basal normal cuando la contracción termina. Es me-
diada por un impulso vía vagal hacia el corazón, rela-
cionada con la compresión cefálica fetal.
Desaceleración tardía

simpáticas, y depende de la integridad de mecanis- Esta inicia después del comienzo de una contracción
Movimiento fetal mos autonómicos centrales. Respecto a la integridad uterina, pero alcanza su máximo posterior al pico de
Detección por percepción materna o por ultrasonografía en tiempo real anatómica central, por lo menos son indispensables contracción, y no retorna a su línea basal sino hasta 30
Frecuencia cardiaca fetal un hipotálamo y médula intactos. La presencia de a 60 segundos posterior a que la contracción ha termi-
Prueba sin estrés: Respuesta de la frecuencia cardiaca al movimiento
una variabilidad de latido cardiaco normal es con- nado. Está relacionada principalmente a insuficiencia
a)  Aceleraciones presentes, prueba “reactiva”
siderada por sí sola el mejor dato de bienestar fetal. uteroplacentaria y es mediada por hipoxia fetal.
b)  Aceleraciones ausentes, prueba “no reactiva”
Prueba con estrés: Respuesta de la frecuencia cardiaca a la estimulación, o en contracción uterina espontánea La pérdida o disminución de la variabilidad de latido
Perfil biofísico cardiaco normal, puede observarse en presencia de Desaceleración variable
Combinación de frecuencia cardiaca, movilidad, respuesta motora, tono, respiración hipoxia fetal significativa, pero también en casos de
Crecimiento fetal prematuridad, sueño fetal, uso de fármacos como Se presenta un enlentecimiento súbito de la FCF ya
Detección de retardo en crecimiento intrauterino sedantes-hipnóticos, analgésicos narcóticos, benzo- sea antes, durante o posterior al inicio de la contrac-
Velocidad de flujo sanguíneo fetal diacepinas, atropina y anestésicos locales; también ción uterina y su duración es variable. Se debe prin-
Detección de velocidad de flujo por ultrasonido Doppler en vasos umbilicales fetales algunas malformaciones centrales (como anencefa- cipalmente a compresiones de cordón umbilical; por

12  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  13 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
lo tanto, es lo observado en presencia de un cordón
corto, prolapsado, circulares, u oligohidramnios. El
mecanismo de bradicardia se relaciona al incremen-
to en las resistencias periféricas, lo cual favorece la
hipertensión fetal, ocasionando la estimulación de
barorreceptores mediados vía vagal con bradicardia
consecuente.
Una vez que el paciente ha nacido, su manejo re-
quiere atención en múltiples sistemas, ya que lo
habitual es que los pacientes presenten también
alteraciones a nivel pulmonar, cardiovascular, he-
pático y renal. Inicialmente con la atención en sala
de partos, y su traslado a la Unidad de Cuidados In-
tensivos Neonatales de forma inmediata, continuar
con la asistencia ventilatoria, hemodinámica, meta-
bólica, así como el empleo de hipotermia2,3 y la con-
sideración de alternativas terapéuticas potenciales
o emergentes (Cuadro 4).
Tratamiento básico de apoyo crítico en encefalopatía hipóxico-isquémica
Cuadro 4
Prevención de asfixia intrauterina
Asistencia para adecuada ventilación
Mantener perfusión adecuada
Mantener adecuado control de glucosa
Control de convulsiones
Control de edema cerebral
Hipotermia terapéutica
Tratamientos potenciales o emergentes en EHI
Antenatal
BH4. Tetrahidrobiopterina
Melatonina
Inhibidores de óxido nítrico neuronal
Xenón
Alopurinol
Vitamina C, E. Antioxidantes
Resveratrol
14  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Tratamiento posnatal oportuno
Este comienza en sala de partos con la anticipa-
ción y reanimación oportuna del recién nacido de-
primido; el objetivo principal es restablecer el flujo
sanguíneo y suministro de oxígeno a los tejidos;
actualmente es muy cuestionada la superioridad
del oxígeno al 100% sobre el oxígeno a bajas con-
centraciones o 21% durante la reanimación, incluso
del paciente deprimido; y aunque existen estudios
que sugieren que el oxígeno al 100% se asocia con
un restablecimiento más rápido del flujo sanguíneo
cerebral disminuido por hipoxia, y con una mejor
perfusión cerebral,4 los estudios y riesgos asocia-
dos al estrés oxidativo hacen que la recomendación
actual sea iniciar la reanimación con concentracio-
nes bajas de oxígeno y ajustar la concentración del
mismo con base en la respuesta clínica observada,
y con la lectura de un oxímetro de pulso.
Posnatal
Melatonina
Eritropoyetina
Xenón
Alopurinol
Antioxidantes, Vitamina C, E
Resveratrol
Sulfato de magnesio
N-Acetil Cisteína
Sulfuro de hidrógeno
Anticonvulsivantes
Topiramato
Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica
Consecuencias adversas del bióxido de carbono arterial (PaCO2)
Cuadro 5
PaCO2 Vascular Metabólico
Hipercarbia Circulación cerebral pasiva Acidosis cerebral
dependiente de presión arterial
Vasodilatación cerebral
Hipocarbia Disminución de flujo sanguíneo -
cerebral
Vasoconstricción
Mantenimiento de una adecuada ceptible al daño por estrés oxidativo, debido al rápido
ventilación crecimiento tisular que lo hace sensible al daño por
radicales libres.7 Este EO es causa de daño celular
Es fundamental un adecuado plan de soporte ven- endotelial, anomalías hemostáticas, reacciones infla-
tilatorio, ya que la ventilación adecuada evitará los matorias, disfunción de astrocitos, daño en receptores
cambios metabólicos y vasculares que alteran el flujo celulares de N-Metil-D-Aspartato, entre otras altera-
sanguíneo cerebral (FSC), asociados a hipercarbia e ciones. La hipoxia-isquemia es una de las principales
hipocarbia (Cuadro 5). causas de producción de radicales libres y del daño
asociado a los mismos.8,9
La presión parcial arterial de bióxido de carbono es un
potente regulador del flujo sanguíneo cerebral en el Mantenimiento de perfusión cerebral
recién nacido; así, la hipercarbia aumenta el FSC y la adecuada
hipocarbia lo disminuye; el mecanismo de vasodila-
tación se relaciona con el aumento en la concentra- Existen varios efectos que tiene la asfixia perinatal y
ción perivascular de iones hidrógeno. La hipercarbia los eventos hipóxico-isquémicos sobre la circulación
cerebral; tres de estos efectos ocurren de manera ini-
genera un daño en la autorregulación vascular ce-
cial en la asfixia, relacionados con la alteración de la
rebral y como consecuencia, el establecimiento de
una circulación dependiente de presión; así mismo y circulación fetal, ocasionando que gran parte del gas-
como resultado de la vasodilatación, el FSC aumenta, to cardiaco se redistribuya hacia el cerebro, con incre-
lo cual predispone a complicaciones hemorrágicas, mento en el flujo sanguíneo total cerebral, así como la
de tipo hemorragia intraventricular o infartos hemorrá- pérdida de la autorregulación vascular cerebral; como
gicos. La hipocarbia se asocia a mortalidad y pobre fase más tardía en este proceso, se presenta una dis-
pronóstico en el neurodesarrollo y la hiperoxia tiene minución en el gasto cardiaco con la consecuente
efectos dañinos asociados al estrés oxidativo (EO) y hipotensión arterial, y esto último repercute de forma
la producción de radicales libres, en especial durante muy relevante disminuyendo el flujo sanguíneo cere-
la fase de reperfusión, además de relacionarse a muer- bral (Cuadro 6).
te y mal pronóstico en el largo plazo.3,6 Con el control
gasométrico solicitado a todo paciente asfixiado bajo El conocimiento de estos cambios es importante para
ventilación mecánica o durante reanimación inicial, iniciar el tratamiento intensivo del paciente asfixiado,
se recomienda mantener oxemia en rangos norma- tomando en cuenta el efecto que tienen en la auto-
les, PaO2 entre 50 y 100 mm Hg, y PaCO2 en rangos rregulación cerebral, y las consecuencias deletéreas
normales o cercanos a lo normal, 35 mm Hg, o entre asociadas a su pérdida (Figura 3); entendiendo la
autorregulación como el mantenimiento de un flujo
45 y 55 mm Hg.3,4 El cerebro neonatal es muy sus-
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  15 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica

Efectos circulatorios cerebrales de la asfixia perinatal

Cuadro 6
Perfusión cerebral pasiva
Cambios iniciales •  Redistribución del gasto cardiaco
•  Aumento de flujo sanguíneo cerebral
•  Pérdida de la autorregulación vascular cerebral
Cambios tardíos -Disminución del gasto cardiaco Evitar Evitar
-Hipotensión arterial hipotensión hipertensión
Mantener
-Disminución del flujo sanguíneo cerebral
normotensión

Daño Daño
Asfixia perinatal isquémico hemorrágico

Redistribución
F4 Perfusión cerebral pasiva.

de flujo Tensión arterial

sanguíneo
Hipercarbia importantes en flujo cerebral, la estrategia terapéu- nal y edad posnatal (Figura 4). El manejo adecuado
Hipoxemia tica será la de mantener la tensión arterial sistémica de líquidos forma parte del manejo crítico inicial del
Acidosis dentro de los límites normales para la edad gestacio- paciente con daño hipóxico-isquémico, identifican-
Flujo sanguíneo
cerebral
Hipoxia-isquemia

Hemorragia
Tensión arterial

Disfunción Insuficiencia
Pérdida de SIHAD
miocárdica renal
autorregulación
Flujo sanguíneo
cerebral

Daño Edema
isquémico INOTRÓPICO
Hiponatremia
cerebral Oligoanuria

F3 Asfixia perinatal.

sanguíneo cerebral constante, sobre un rango amplio
de presión de perfusión.5
Este flujo continuo se logra por vasoconstricción ar-
teriolar, en presencia de presión de perfusión aumen-
tada y, con vasodilatación, en presencia de presión
Restricción
de perfusión disminuida. Dada la alta probabilidad
hídrica
de presentar una circulación cerebral pasiva de-
pendiente de la tensión arterial sistémica, y que aún
cambios pequeños en misma ocasionen cambios F5 Hipoxia-isquemia.

16  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  17 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica

do de forma temprana cambios que sugieren daño a 40 mg/dL corrección aguda con 200 mg/kg/dosis Medicamentos anticonvulsivos neonatales16

Cuadro 7
renal por necrosis tubular aguda y también la pre- IV usando SG 10% (2 mL/kg/do). La hiperglucemia Fármaco Dosis Efectos secundarios Precauciones
sencia de síndrome de secreción inapropiada de debe evitarse por el riesgo de hemorragia vía efecto
Fenobarbital 20 a 40 mg/kg Depresión respiratoria Vida media de 43
hormona antidiurética (SIHAD), que se manifestarán hiperosmolar, así como por riesgo de acidosis lácti- Mantenimiento 5 mg/kg/día Hipotensión a 217 h en primera
como sobrecarga hídrica, con edema, hiponatremia ca cerebral. 5 Hipotonía semana de vida
y oliguria o anuria; lo anterior asociado además a po- Hepatotoxicidad
sible disfunción miocárdica e hipotensión, que a su Control de convulsiones Fenitoína 20 mg/kg Arritmia Variabilidad
vez ameritan uso de fármacos inotrópicos para me- Mantenimiento 5 mg/kg/día Hepatotoxicidad farmacocinética
jorar el gasto cardiaco .El tratamiento recomendado La causa más frecuente de convulsiones en el perio- Reacción local en sitio en primera semana
de infusión de vida
con restricción hídrica se realiza también para evitar do neonatal es la lesión cerebral hipóxico-isquémica;
edema cerebral, siendo el aporte en rango de 40 a 70 son frecuentemente un signo de daño neurológico Loracepam 0.05-0.1mg/kg Depresión respiratoria Mioclonías
Hipotensión en pacientes de muy
mL/kg/día (Figura 5).10 serio y deben tratarse como una urgencia ya que la
bajo peso al nacer
actividad convulsiva puede, en sí misma, agravar la
Midazolam 0.2 mg/kg Depresión respiratoria
Control de glucosa sanguínea lesión neurológica; lo anterior porque la actividad
Mantenimiento Hipotensión
convulsiva incrementa la tasa metabólica cerebral, lo 1 mcg/kg/min
La glucosa es esencial para el adecuado funciona- cual ocasiona un déficit rápido en la disponibilidad Incrementos 0.5-1 mcg/kg/
miento metabólico cerebral; y mantener un adecua- de glucosa cerebral, un incremento en lactato y una min cada 2 min hasta
do aporte sanguíneo cerebral es indispensable para disminución en compuestos de fosfato de alta ener- 2-5 mcg/kg/min
obtener la glucosa necesaria; se ha observado que gía; también se presenta una liberación excesiva de Levetiracetam 40 a 60 mg/kg IV Sedación Información limitada
la combinación de hipoglucemia en presencia de aminoácidos excitotóxicos, como el glutamato, favo- Mantenimiento Irritabilidad neonatal en dosis
30 mg/kg/día y efectos
asfixia favorece un mayor daño metabólico cerebral. reciendo el daño celular; clínicamente se asocian a
Lidocaína 2 mg/kg durante 10 minutos; Arritmia Monitoreo cardiaco
En presencia de hipoxia-isquemia, la glucólisis anae- menudo con hipoventilación y apnea, con la conse-
infusión 6 mg/kg/h continuo
robia depleta las reservas hepáticas de glucógeno y cuente hipoxemia e hipercapnia. También se pueden por 12 horas; Contraindicado
por lo tanto la producción de glucosa hepática es in- asociar con elevaciones súbitas de la tensión arterial 4 mg/kg/h por 12 horas; en cardiopatía
suficiente para satisfacer la demanda metabólica ce- sistémica y predisponer a eventos hemorrágicos y 2 mg/kg/h últimas 12 horas congénita
rebral.11 También existe una relación entre concen- cerebrales. En el aspecto pronóstico, los pacientes
traciones bajas de glucosa y deterioro neurológico con convulsiones no controladas adecuadamente
con encefalopatía de acuerdo a la clasificación de tienen más secuelas a largo plazo que los pacientes
CONTROL DEL EDEMA CEREBRAL iniciada 90 minutos posterior al inicio de la isquemia; sin
Sarnat.12 En presencia de hipoxia-isquemia cerebral bien controlados. Las convulsiones alteran el creci- embargo, se ha observado que aún con el inicio tardío,
tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pue- miento y desarrollo cerebral aumentando el riesgo hasta 8.5 horas posterior al evento isquémico, se previene
El edema de tipo citotóxico complica la evolución clínica
den acentuar el daño cerebral; y en este contexto, de desarrollar epilepsia.14,15 En la práctica clínica, se el edema citotóxico.18,19.
en los pacientes con encefalopatía hipóxica isquémica;
la hipoglucemia inicial menor a 40 mg/dL se asocia recomienda tratar las convulsiones clínicas con an-
sin embargo, la presentación clínica de edema cerebral
con el desarrollo de encefalopatía moderada o gra- ticonvulsivos (Cuadro 7). Aún no se tiene definido
con incremento en la presión intracraneana es poco fre- HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
ve 18 veces más frecuentemente que en neonatos cuál es el tratamiento óptimo de las convulsiones
cuente; los tratamientos con esteroide (dexametasona)
con glucemia mayor a 40 mg/dL; debe siempre me- electroencefalográficas en ausencia de convulsio- Actualmente hay pruebas clínicas a partir de meta
o agentes osmóticos como el manitol no han mostrado
dirse la concentración de glucosa en sangre inme- nes clínicas en el recién nacido.4 El fármaco más análisis y pruebas controladas aleatorias, de que en
pruebas suficientes para establecerse como tratamien-
diatamente después del nacimiento13 durante los empleado es el fenobarbital, aunque hay reportes pacientes de término, con encefalopatía por hipoxia-
tos eficaces actualmente. Previamente ya se ha comen-
primeros 30 minutos de vida, y continuar su registro de que sólo 27% de las convulsiones logran ser con- isquemia moderada a grave, el empleo de hipotermia
tado la importancia del control de líquidos para preven-
y tratamiento de manera muy estrecha según ameri- troladas inicialmente con este medicamento.3 Otras moderada, iniciada en las primeras horas posterior
ción de edema cerebral. Actualmente, para evitar mayor
te cada paciente. El aporte recomendado inicial de opciones terapéuticas emergentes son el empleo de al nacimiento, reduce el daño neuronal y mejora el
daño se emplean estrategias neuroprotectoras como la
glucosa en líquidos intravenosos está relacionado medicamentos como el topiramato, que muestra un pronóstico en el neurodesarrollo a mediano y largo
hipotermia terapéutica. Esta última ha probado poten-
con el requerimiento metabólico basal, en 5 a 6 mg/ efecto sinérgico cuando se emplea con la hipotermia plazo.19-21 En el proceso temporal fisiopatológico del
cializar la supresión del edema citotóxico, cuando es
kg/min y, de ser necesario, en hipoglucemia menor terapéutica.17

18  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  19 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Mecanismo de acción de la hipotermia
Cuadro 8
Reduce el metabolismo cerebral. Previene el edema y pérdida del potencial de membrana
Disminuye el uso de energía
Reduce la acumulación de aminoácidos citotóxicos y óxido nítrico
Inhibe el factor activador plaquetario y la cascada inflamatoria
Suprime la activación de radicales libres y la peroxidación lipídica
Disminuye la falla de energía secundaria
Inhibe apoptosis y necrosis
Reduce la extensión del daño cerebral
daño por hipoxia-isquemia, se reconocen dos fases
iniciales, consideradas fase primaria y secundaria de
falla de energía. La falla primaria se caracteriza por dis-
minución en flujo sanguíneo cerebral y oxígeno, así
como de glucosa, favoreciendo el metabolismo anae-
robio; disminuyen los compuestos fosforilados de alta
energía como ATP, existiendo importante acidosis
tisular. Esta falla primaria se asocia con una cascada
oxidativa excitotóxica, caracterizada por una excesiva
liberación de neurotransmisores con despolarización
de membrana neuronal, favoreciendo el aumento de
calcio intracelular, además de sodio y agua, con falla
en la regulación osmótica. En la falla secundaria, que
se presenta dentro de 6 a 15 horas posterior al daño
inicial, no se observa ya un incremento en acidosis ce-
rebral, pero se mantiene la cascada oxidativa-excito-
tóxica, apoptosis, inflamación y alteración en síntesis
proteica.3,22 El intervalo entre la fase primaria y secun-
daria es conocido como fase latente, y corresponde a
la llamada ventana terapéutica, cuya duración se ha
20  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
calculado en aproximadamente 1 a 6 horas. La fase
terciaria se presenta durante meses posterior al daño
inicial y en ella se presenta muerte celular tardía, remo-
delación cerebral y astrogliosis.3,23.
Es durante la ventana terapéutica donde se da la
oportunidad del empleo de hipotermia, con disminu-
ción de la temperatura corporal en margen de 33.5 a
35.°C, durante rangos que han sido estudiados de 3 da de 1960, al desarrollar el Cerebral Function Moni-
a 72 horas. Los mecanismos de acción de la hipoter-
mia se resumen en el Cuadro 8.
La hipotermia es una terapia efectiva y segura, que
muestra tener efectos neuroprotectores en el segui-
miento de pacientes a los 18 meses de edad, y que
persisten durante la infancia. Su implementación jun-
to a nuevas terapias emergentes (Cuadro 4) actual-
mente en estudio, se espera que logren mejorar el
tratamiento inmediato de los pacientes con encefalo-
patía y mejorar su pronóstico en el corto y largo plazo.
Electroencefalografía de amplitud integrada (aeeg)
en la decisión terapéutica de la encefalopatía
hipóxico-isquémica
Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz
INTRODUCCIÓN
La monitorización de la actividad bioeléctrica cerebral
es una ventana al estado funcional de las estructu-
ras encefálicas. Hans Berger, en 1924, fue el prime-
ro en detectar la actividad eléctrica cerebral a través
de electrodos colocados en la piel cabelluda. Desde
entonces, la electroencefalografía (EEG) ha mejo-
rado a la par de la tecnología y presenta numerosas DE LA ACTIVIDAD BIOELÉCTRICA
variantes. En la actualidad, la EEG es una herramien-
ta fundamental para la evaluación del paciente con
patología neurológica.1
Las bases de la EEG de amplitud integrada (aEEG)
fueron establecidas por Prior y Maynard en la déca-
tor® (CFM), que a través de dos electrodos vigilaba la
actividad cerebral de pacientes adultos sedados po-
soperados de cirugía cardiovascular o después de
una resucitación cardiovascular. La tecnología en la
aEEG ha avanzado y ahora el equipo Olympic Brainz
Monitor® (OBM) permite monitorear con diferentes
modalidades a los recién nacidos (RN) con riesgo
neurológico. La aEEG ha sido aplicada a neonatos
desde la década de 1980 y se han estudiado patrones
de aEEG hasta los 3.5 meses de vida extrauterina.2
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es un pro-
blema de salud pública con incidencia que varía de
1 a 5 por cada 1 000 nacidos vivos; la frecuencia de
EHI moderada a grave es de 0.5 a 1 por cada 1 000
nacidos vivos, aunque se estima que dichas tasas
pueden ser mayores en países en vías de desarrollo.
De hecho, hasta hace una década se consideraba a
la EHI como una entidad huérfana de tratamiento. El
uso de la hipotermia como terapia neuroprotectora
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  21
en los RN ha logrado disminuir el impacto deletéreo
de la EHI.3 Después de un episodio de asfixia el cere-
bro es el principal órgano blanco, por lo que la vigilan-
cia del estado funcional cerebral permite establecer
la eficacia de las intervenciones terapéuticas y neuro-
protectoras que se ofrecen a estos pacientes.
BASES FISIOLÓGICAS
CEREBRAL DEL RECIÉN NACIDO
La ontogenia de la actividad bioeléctrica cerebral del
RN depende de la edad gestacional. Para simplificar su
comprensión, se divide en dos patrones básicos: pa-
trón discontinuo, que es normal en el RN pretérmino, y
patrón continuo, que es normal en el RN a término.
El patrón discontinuo presenta una variabilidad de
amplitud importante cuando la edad gestacional es
menor (Figura 6). La presencia de brotes de actividad
eléctrica se incrementan y los periodos silentes o sin
actividad disminuyen en proporción al incremento de
la edad gestacional (Figura 7).
El patrón continuo tiene una variabilidad de ampli-
tud que oscila de 5 a 10 µV (máximo 25 µV) y los
brotes de actividad eléctrica se presentan de forma
más frecuente, dejando periodos silentes más bre-
ves (Figuras 6 y 8).
Un elemento muy importante de la ontogenia eléc-
trica cerebral en el RN es la ausencia o presencia
de ciclos sueño-vigilia (CSV). A menor edad ges-
tacional es más evidente la ausencia de CSV. La
presencia de variaciones sinusoidales de CSV
maduro indica una edad gestacional mayor de
 
 Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

v
GA 40 weeks
100 Fp2-T4
T4-O1
Fp2-C4
50
CFM amplitud (microV)

C4-O2
30 Fp1-C3
25
20 C3-01
15 Fp1-T3
T3-01
10 t
Fp2-Cz
T
Cz-02 v

5 w

aEEG
30-31 32-33 34-35 36-37 38
Grupo de edad (semanas)
F8 Patrón continuo. Perteneciente al RN a término.
Los brotes de amplitud oscilan entre 5 a 10 μV t
(máximo 25 μV) y los periodos sin actividad son

F6 Variabilidad de la amplitud a través de la edad gesta-
cional. A menor edad gestacional hay
un ancho de banda más amplio; a mayor edad
gestacional hay un ancho de banda más
estrecho. Después de las 36 semanas de gestación,
la amplitud oscila entre 5 y 10 μV (máximo 25 μV)
más breves; es decir, la actividad bioeléctrica es
más continua.
F10 La conformación de los patrones visuales
del aEEG se obtiene de graficar las variaciones
de amplitud del cEEG. No se grafican todas
las variaciones, el patrón visual semeja estas
< 33 SDG variaciones.

BASES ELECTROFISIOLÓGICAS
33 - 35 SDG
GA 28 weeks
DEL aEEG
Fp2-C4
A partir de un trazo de EEG convencional (cEEG), el
F11 Equipo Olympic Brainz Monitor® que consta
de una pantalla digital montada en un tripié y un
C4-O2 pequeño cabezal para colocación de 5 electro-
Fp2-T4
cual es rectificado –pues sólo tiene amplitud positi-
dos. El equipo es totalmente portátil y se coloca
va– y comprimido, se obtiene un patrón visual que es
T4-O2 en la cuna del RN.
> 36 SDG fácil de reconocer e interpretar. En la aEEG no se gra-
Fp1-C3
C1-01 fican todas las variaciones de amplitud del cEEG y el
Fp1-T3 patrón visual semeja estas variaciones (Figura 10). Se te a la cuna, por ventilación de alta frecuencia, u otros
T3-01
Resp
dice que es un comprimido del cEEG, debido a que el distractores.
ECG aEEG corre a una velocidad de 6 cm/h y el cEEG a una
de 15 a 30 mm/s. Esta velocidad más lenta logra hacer Se colocan de 3 a 5 electrodos, dependiendo si se
F7 Patrón discontinuo. Propio del RN pretérmino.
Conformado por brotes de actividad eléctrica F9 Ciclo sueño vigilia (CSV) a través de la edad
gestacional. Alrededor del término se observa
más evidentes los patrones que son cambiantes a tra- quiere analizar un trazo de uno o de dos canales; se
de gran variabilidad de amplitud, con periodos
vés de la edad gestacional.2 colocan de acuerdo al sistema internacional 10-20
un claro patrón serpenteante. Archivo
“silentes” o sin actividad prolongados. Sánchez-Acosta modificado para RN o través de otra técnica sencilla
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS que se explica más adelante.

36 semanas (SDG). Alrededor de las 33 SDG em-
piezan a observarse variaciones sinusoidales de
20 a 30 minutos de duración. Una característica a
esta edad gestacional es que las caídas de la am-
El equipo de aEEG consta de una pantalla digital y un
plitud mínima (sueño quieto) llegan a ser menores pequeño cabezal montados en un tripié que lo hace
de 5 μV. En el RN a término la amplitud mínima totalmente portátil, por lo que se coloca en la cabece-
no va más allá de 5 μV y se observa claramente ra de la cuna (Figura 11). El equipo cuenta con filtros
un patrón serpenteante (Figura 9).2,4 de frecuencia predeterminados que van de 2 a 15 Hz,
lo que evita artefactos por equipo eléctrico circundan-
Se mide de forma continua la impedancia, que represen-
ta el grado de adherencia que tiene el electrodo a la piel
cabelluda. La pantalla del equipo es semilogarítmica y se
pueden observar tres pantallas o áreas: aEEG, impedan-
cia y cEEG. (Figura 12). Los parámetros de temporalidad
de la pantalla se muestran en la Figura 13.2,4

22  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  23 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Amplitud semilogarítmica
Medición de impedancia
cEEG velocidad de 15 a 30 mm/s
F12 A la hora de revisar el trazo de aEEG es importante
saber los parámetros a evaluar. En el área superior se
observa el trazo de amplitud integrada, el rango de
amplitud es semilogaritmica; va de 0 a 5 μV, de 5 a 10
μV, 10 a 25 uV, 25 a 50 μV y el rango máximo es 100
μV. En el área del medio se registra la medición de la
impedancia, que idealmente debe ser menor de 10
kΩ. Finalmente, en el área inferior se analiza
el trazo de cEEG en busca de los clásicos
grafoelementos. Archivo Sánchez-Acosta.
Colocación de electrodos y medición
de la impedancia
Los estudios electrofisiológicos han demostrado que la
actividad bioeléctrica cerebral del RN se concentra princi-
palmente en las regiones centroparietales. Este hecho se
explica por la mielinización que estas zonas del encéfalo
presentan al momento del nacimiento. La colocación de
los electrodos se puede realizar de forma clásica, siguien-
do la regla 10 – 20 modificada para RN, para lo cual hay
que estar familiarizado con las técnicas de EEG.2,4
La otra forma es a través de una nemotecnia sencilla,
que se denomina regla de 3. Inicialmente se deben
trazar dos líneas imaginarias, una en la línea media
y otra entre las dos orejas, donde estas dos líneas se
cruzan es el punto central o vértex. A partir de este
24  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica
1 hora
3 horas
Izquierdo
10 min
Derecho
F13 La velocidad a la que corre el aEEG es de 6 cm/h,
lo cual permite que en una sola época o pantalla
se pueda visualizar un tiempo total de 3 h. Archivo
Sánchez-Acosta.
Izquierdo
3 cm
6 cm Derecho
F14 Colocación de los electrodos utilizando la regla
de 3. Se traza una línea imaginaria en la línea media
(rayas) y otra pasando por las orejas (puntos),
donde se cruzan estas líneas es el punto central o
vértex. Después se miden 3 cm a la izquierda
y se coloca C3, y 3 cm a la derecha se coloca C4.
Finalmente, 3 cm hacia atrás de estos puntos C3
y C4, se encuentran P3 y P4.
punto se aplica la regla de 3, que consiste en medir F15 La visualización independiente de los hemisferios cerebrales se logra colocando dos electrodos izquierdos (C3 y P3)
y dos electrodos derechos (C4 y P4). Esto permite el análisis de la sincronía y simetría interhemisférica. Archivo Sánchez-
3 cm a la izquierda para colocar el electrodo en el Acosta
punto C3, 3 cm a la derecha para colocar C4, y a 3 cm
atrás de C3 y C4 se colocan los electrodos P3 y P4.
Finalmente, se coloca un electrodo de referencia en La medición de la impedancia es indispensable para
la línea media, a nivel del límite anterior de implanta- lograr estudios legibles y útiles para su interpretación;
En electrofisiología, los números impares se encuen-
ción del cabello (Figura 14). La colocación de 5 elec- idealmente, se debe tener una impedancia por debajo
tran en el hemisferio izquierdo y los pares en el dere-
trodos permite la visualización de los hemisferios de- de 10 kΩ. Esta medición se realiza de forma automáti-
cho.1 Esto permite lograr una separación intrahemis- recho e izquierdo de forma independiente, tanto en la ca y se puede saber la impedancia de cada uno de los
férica de 3 cm, teniendo un rango que va de 3 a 5 cm modalidad del aEEG como en la del cEEG, (Figura 15). electrodos (Figura 16).
y una separación interhemisférica de 6 cm (5 a 8 cm).
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  25 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

• Normal, con margen inferior >5 μV y margen supe-

rior >10 μV.
• Moderadamente anormal, con margen inferior
<5 μV y margen superior >10 μV.
• Suprimido, con margen inferior <5 μV y margen
superior <10 μV.5

La desventaja de esta clasificación es que los patro-

nes normales de RN prematuros podrían ser clasifica-
dos como moderadamente anormales.

Hellström-Westas, en 2006, publicó una clasificación

F16 La medición de la impedancia (adherencia del
electrodo), idealmente debe ser menor de 10 kΩ
para tener un trazo legible y útil para interpretación.
que utiliza una nomenclatura basada en la cEEG,
Patrón discontinuo normal en RN pretérmino. Amplitud variable, menor de 5 μV y mayor de 10 μV.
que es fácil de utilizar para quienes no son expertos F18 Archivo Sánchez-Acosta
en neurociencias. En ella se analizan cuatro varia-
bles: patrón de fondo, número de brotes, CSV y crisis
epilépticas.4

El patrón de fondo está compuesto por 5 varian-

Interpretación del trazo
tes: continuo, normal en RN a término; discontinuo,
normal en RN pretérmino; y tres anormales: brote BS+
A través del tiempo se han desarrollado escalas para
supresión, bajo voltaje y plano (Figuras 17-21).
la clasificación e interpretación de los trazos de la
aEEG. En 1999, Al Naqeeb publicó una escala de inter-
Las CSV son variaciones sinusoidales principalmen-
pretación con base en las variaciones de voltaje, que
te en la amplitud mínima. El ancho de banda más
distingue tres patrones básicos:
amplio representa la actividad de fondo discontinuo
Linea basal

Brote Supresión (BS). Patrón discontinuo con amplitud mínima sin variación de 0-2 μV y brotes > 25 μV. Brote supresión+
F19A (BS+) se denomina cuando hay más de 100 brotes/h. Una característica muy útil es la presencia de una línea basal
y los brotes que emergen de esta línea semejan la imagen de un peine. Archivo Sánchez-Acosta

durante el sueño tranquilo y el ancho de banda más
estrecho corresponde a la actividad más continua
durante la vigilia y el sueño activo (Figuras 22-24). plejos con una duración mínima de 5 a 10 segundos
Las crisis epilépticas neonatales tienen el paradigma
de ser repetitivas, monótonas y de alto voltaje. Para ser
detectadas por aEEG deben durar más de 30 segun-
dos. El trazo presenta un aumento brusco de la am-
plitud mínima y de la amplitud máxima, seguido por
Patrón continuo normal en RN a término. Actividad con amplitud mínima de 5 a 7 μV (hasta 10 μV) y máxima de 10 a 25
F17 μV (hasta 50 μV). Archivo Sánchez-Acosta
un periodo electrodecremental corto. El cEEG debe
mostrar la actividad convulsiva simultánea, caracteri-
zada por puntas, ondas agudas y ondas lentas o com-
(Figuras 25 a 27).2,4
Para interpretar un trazo de aEEG se deben tomar en
cuenta los tres factores mencionados: patrón de fondo,
CSV y crisis epilépticas, los cuales se deben describir
para emitir la interpretación. Por ejemplo: patrón conti-
nuo con CSV maduro y crisis epiléptica única (Figura 28).

26  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

BS-

F19B Brote supresión - (BS-). Se denomina cuando hay menos de 100 brotes/h. Archivo Sánchez-Acosta

F22 Sin CSV. No hay variaciones cíclicas en el patrón de fondo. Pretérmino menor de 33 SDG. Archivo Sánchez-Acosta

Patrón continuo con voltaje < 5 μV. Archivo

F20 Sánchez-Acosta
F23 CSV inminente/inmaduro. Algunas, pero no totalmente desarrolladas las variaciones cíclicas de la amplitud mínima.
Archivo Sánchez-Acosta

Sueño quieto

Vigilia / Sueño activo

F24 CSV maduro/desarrollado. Variaciones sinusoidales claramente identificables entre la actividad de fondo discontinuo
y continuo, con una duración del ciclo >20 minutos. Cuando el ancho de banda es más amplio se trata de sueño quieto y
Primariamente inactivo (isoeléctrico) menor de 5 μV. Archivo Sánchez-Acosta
F21 el más estrecho significa vigilia o sueño activo. Archivo Sánchez-Acosta

28  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  29 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

F25 Crisis única. Debido al paradigma de las crisis neonatales, se aprecian en el patrón de aEEG como una montaña.
El cEEG muestra grafoelemenos de polipunta onda lenta. Archivo Sánchez-Acosta.

F27 Estado epiléptico. Crisis que duran 30 minutos o más. Archivo Sánchez-Acosta.

1. Elija el patrón de fondo 2. Presencia de ciclo sueño-vigilia 3. Presencia de convulsiones

Continuo Presente Sin convulsiones
Discontinuo Inmaduro/inminente Crisis única
Brote supresión + Ausente Crisis repetitivas
–
Bajo voltaje Estado epiléptico
Isoeléctrico

F28 La interpretación de un trazo de aEEG consta de la descripción de los parámetros: patrón de fondo, CSV y crisis epilépticas.
Se deben describir los tres para emitir la interpretación.

F26 Crisis repetitivas. Archivo Sánchez-Acosta.

30  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  31 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
aEEG en la decisión terapéutica
de la encefalopatía hipóxico-isquémica
Después de explicar la forma de interpretar los patro-
nes de aEEG, se describe su papel en la decisión te-
rapéutica de la EHI, específicamente en RN con EHI y
bajo tratamiento con hipotermia.
Se discuten tres aspectos: aEEG como criterio
de inclusión para el tratamiento con hipotermia;
evolución del patrón de aEEG durante el proce-
dimiento de hipotermia; y detección de crisis epi-
lépticas en RN sometidos a hipotermia. Estudios
de nuestro grupo con protocolos de hipotermia
nos permiten proponer esta discusión con base
en hallazgos propios. Se utilizaron criterios de
CoolCap® modificados (Apgar menor de 5 a los
5 minutos y clasificación de EHI de García-Alix).3,6
Se consideraron como resultado adverso: muerte,
discapacidad moderada y discapacidad grave, de
acuerdo al puntaje de la escala de Bayley 2.
Uno de los criterios de inclusión del protocolo epilépticas, clínicas y subclínicas, recibieron trata-
de CoolCap® es la persistencia de un patrón anormal
de aEEG por más de 30 minutos, previo a la hipoter-
mia. Sin embargo, la presencia de un patrón normal de
aEEG, no excluye al RN del tratamiento con hipoter-
mia. Un estudio de Thoresen, demostró un valor pre-
dictivo positivo (VPP) de un buen resultado, cuando
hay un patrón normal de aEEG en las primeras 6 horas
(ventana terapéutica), en 67% de los RN manejados en
normotermia y en 100% de los sometidos a hipoter-
mia. Es decir, uno de cada tres RN con datos clínicos
de EHI y un patrón normal de aEEG, al ser manejados
en normotermia, tienen un resultado adverso; por
lo tanto, es de suponer que si se manejan con hipoter-
mia su pronóstico será mejor.3
Por otro lado, el VPP para un resultado adverso
(muerte o discapacidad) en RN con un patrón anor-
mal de aEEG es de 84% en el grupo de normotermia y
de 59% en el de hipotermia. Este hecho demuestra el
32  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica
factor modificador de la hipotermia; es decir, aunque
el trazo inicial luce mal, no significa que el resultado
final será malo (Figura 29).3
2 h Hipotermia: bajo votaje
En nuestro estudio (n = 26) se determinó el VPP
para un resultado adverso (muerte, discapacidad
moderada y grave), de la persistencia de patrones
anormales durante las 72 horas del procedimien-
to de hipotermia. Los resultados mostraron que la
persistencia de un patrón anormal en las 36 a 48
horas tuvo un VPP de 80% para un resultado ad-
verso y, si el patrón continuaba anormal en las 48
a 60 horas, el VPP fue de 100% para un resultado
24 h Hipotermia: Brote supresión +
adverso. Estos hallazgos son consistentes con los
observados por Thoresen (Figura 30).2 El riesgo re-
lativo (RR) para resultado adverso fue de 1.5 y de
2.36 (IC 95%) en las 36 a 48 horas y en las 48 a 60
horas, respectivamente.
Finalmente, observamos que 65% de los RN con EHI
tuvieron crisis subclínicas; es decir, sólo se detecta-
ron por monitorización EEG. Todos los RN con crisis
miento antiepiléptico y a través del trazo de aEEG se 48 h Hipotermia discontinuo
corroboró la eficacia del mismo por desaparición del
patrón de crisis epilépticas. El pronóstico de las crisis
epilépticas en RN con EHI tratados con hipotermia se-
lectiva para un resultado adverso mostró sensibilidad
de 33%, especificidad de 35%, VPP 21%, VPN 50%,
con RR 0.66.
CONCLUSIONES
72 h Hipotermia: discontinuo/CSV
• La aEEG es una herramienta pronóstica no invasi-
va y fácil de usar, que ayuda en la toma de decisio-
nes para el manejo de una terapia neuroprotecto-
ra como la hipotermia.
• La persistencia de un patrón anormal de aEEG
por 48 horas o más durante el procedimiento de
hipotermia selectiva incrementa 1.5 a 2.36 veces
el riesgo de un resultado adverso como muerte
o discapacidad.
F29 Evolución del patrón de aEEG de un RN con EHI sometido a hipotermia. A pesar de haber iniciado en un patrón de bajo
voltaje, va ganando amplitud para concluir, a las 72 horas, en un patrón discontinuo con CSV. El resultado final de este RN
fue favorable; puntaje Bayley 2 con neurodesarrollo normal. Archivo Sánchez-Acosta.
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  33 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes
modalidades convencionales
VPP de un trazo anormal Dra. Estela Esperanza González García
para predecir resultado adverso

1.2

1.0

VPP de trazos anormales

0.8

0.6
INTRODUCCIÓN
0.4
De acuerdo a varias revisiones, 60% de los recién naci-
0.2 dos (RN) con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)
mueren y 25 % de los sobrevivientes quedan con al-
0
3-6 7-12 12-18 18-24 24-36 36-48 48-60 60-72 gún tipo de discapacidad significativa. En la actuali-
HT 0.59 0.55 0.68 0.69 0.92 0.92 1 1 dad, la hipotermia terapéutica se considera un trata-
MP 0.33 0.28 0.25 0.4 0.5 0.8 1 1 miento efectivo para la EHI.1,2
El conocimiento sobre los mecanismos fisiológicos,
F30 VPP de trazo anormal durante hipotermia para resultado adverso. Con patrón anormal de aEEG a las 36-48 h, VPP 80%;
si persiste anormal a las 48-60 h, VPP 100% para resultado adverso.
moleculares y metabólicos que suceden durante y
después de la asfixia neonatal es cada vez mayor, y
Línea azul: resultados de Thoresen [Ref. 3]; Línea gris: Datos propios.
por lo tanto la investigación acerca de los recursos te-
rapéuticos neuroprotectores que ayuden a solucionar-
lo se multiplican. Hace algún tiempo no había una te-
• Las crisis epilépticas no mostraron ser un factor pro- monitorización con aEEG permite iniciar el tratamiento
rapia efectiva para tratar esta patología; si se instalaba
nóstico para un resultado adverso, debido a que la de forma oportuna y verificar la efectividad del mismo.
un proceso asfíctico no había forma alguna de detener
su evolución hacia un daño cerebral difuso que dejaba
secuelas graves, o bien, la muerte. El manejo se limi-
taba a dar cuidados de soporte general, reanimación
en la sala de partos y suplementación con oxígeno en
caso necesario, tratar tempranamente la hipotensión,
dar soporte ventilatorio adecuado, evitar hipertensión,
mantener estable la concentración de glucosa en san-
gre, un buen control de temperatura y uso de fenitoína
para el control de las crisis convulsivas. El uso de eri-
tropoyetina que actúa como antioxidante e interviene
en la respuesta inflamatoria, disminuye la lesión me-
diada por la disminución del óxido nítrico endógeno.
En resumen, tener en general un buen control de las
alteraciones de esos mecanismos fisiológicos, mole-
culares y metabólicos, y en la búsqueda por mejorar el
pronóstico de esos pacientes, la hipotermia terapéuti-
ca se considera como una posibilidad para detener la
evolución hacia el daño cerebral difuso con las conse-
cuentes secuelas a largo plazo.
Después de varias revisiones y metaanálisis que in-
cluyen los estudios de Cool-cap NICHD, TOBY, don-
de se estima la reducción de muerte y discapacidad
en 15% a un plazo de 18 a 24 meses, (RR 0.81, IC
95%, 0.71-0.93 P = 0.002) y 12% del total de los RN
sometidos a este procedimiento, mantiene una fun-
ción neurológica normal, (RR1.53 IC 95% 1.122-1.93,
P = 0.001) en 2010 la American Heart Association
(AHA), reconoce a la hipotermia para el manejo de RN
con encefalopatía moderada o grave.2-4
La hipotermia terapéutica consiste en reducir la tem-
peratura del neonato por medios externos, primero de
forma pasiva (Fase de inducción), apagando la cuna
radiante y manteniendo la vigilancia de la temperatura
rectal cada 15 a 30 minutos, la meta inicial en esta eta-
pa es alcanzar 35° a 36°C, y una vez que se ha estable-
cido que el recién nacido cumple con los criterios de
inclusión, se inicia la hipotermia de forma activa me-
diante dispositivos de enfriamiento local o corporal, se
busca un enfriamiento entre 32 y 34°C, y mantenerlo
durante 72 horas (fase de mantenimiento) y posterior-
mente iniciar el aumento de temperatura progresivo
(fase de recalentamiento).
El procedimiento debe realizarse en una unidad de
cuidados intensivos neonatales con todos los recur-
sos necesarios: personal capacitado y monitorización
adecuada, con el fin de limitar riesgos, detectar pro-
blemas concomitantes que ameriten corrección du-
rante el procedimiento y reducir las complicaciones
derivadas del mismo.
En este capítulo nos daremos a la tarea de describir el
equipo requerido para realizar este procedimiento, así
como para efectuar la monitorización y vigilancia que

34  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  35 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
se debe dar durante las 72 horas de duración. El uso
de este tipo de terapia debe realizarse bajo una estricta
vigilancia hora tras hora, teniendo bien estipulados los
tiempos de enfriamiento y recalentamiento, así como el
comportamiento clínico y paraclínico del paciente.
DESCRIPCIÓN
Cool-Cap (Olympic Cool-cap®)
Para llevar a cabo este procedimiento se requiere de
un área con instalaciones adecuadas y suficientes
para el manejo integral del paciente, y contar con el
sistema completo que utiliza:
a) Gorro protector del cuero cabelludo
b) Gorro de red por donde circula el agua
c) Gorro aislante. Mantiene la temperatura cons-
tante mediante tubos de entrada y salida co-
nectados a un sistema de enfriamiento espe-
cial para proporcionar enfriamiento selectivo al Los mecanismos de neuroprotección mediante la
cerebro
F31 Olympic Cool-cap® ATSA, obtenida del curso
“Capacitación en Hipotermia neonatal terapéutica”
realizado en el Hospital Ángeles Lomas el 2
de julio de 2015
36  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
d) Cuna de calor radiante por servo-control, para
mantener la temperatura central en niveles seguros
e) Sistema de enfriamiento de agua en estado sólido
con control de temperatura precisa
f) Sondas para monitoreo de temperatura rectal
y esofágica, cuya instalación y ubicación debe consecuente recuperación de la actividad electroen-
estar en el sitio adecuado para evitar mediciones
incorrectas
g) Monitor que registra dichas temperaturas (Figuras
31 y 32).
Durante la hipotermia terapéutica idealmente se
debe mantener intubado y sedado al paciente, con
las medidas de soporte que requiera. Tras la agre-
sión que ocasiona la encefalopatía hay edema cito-
tóxico grave; después de la reperfusión el edema ci-
totóxico puede resolverse transitoriamente, lo cual
representa el periodo de ventana terapéutica.
hipotermia terapéutica con Cool-cap están bien
F32 Olympic Cool-cap (ATSA, distribuidor del equipo
Cool-cap en México.
Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales
documentados: disminución del metabolismo cere-
bral con la consecuente disminución de utilización
de energía, disminución de la pérdida de neuronas,
conservación de la función sensorial y motora, y pre-
servación de las estructuras del hipocampo, con la
cefalográfica.
La hipotermia terapéutica consta de tres fases:
a
I. Inducción o enfriamiento pasivo, en la cual se deja
en una cuna sin calor radiante para alcanzar una
temperatura inicial de 36°C y hasta 35°C; se revi-
san los criterios de inclusión y posteriormente se
da inicio a la hipotermia activa, utilizando el dispo-
sitivo antes descrito,
II. Fase de mantenimiento, en la que se pretende
evitar fluctuaciones de la temperatura que pro- b c
voquen cambios importantes en el metabolismo
cerebral,
III. Fase de recalentamiento, en la cual se incremen-
F33 Tomadas del manual de operación del fabrican-
te Cincinnati Sub-zero Products Inc ®
ta la temperatura entre 0.2 a 0.5°C por hora, hasta
alcanzar la normotermia y evitar así la hipertermia.
Existe también el sistema de hipotermia integral o
corporal total menos difundida que la hipotermia c) Enfriador y calentador de agua.
localizada, pero igualmente útil y reconocida, y que ha d) Monitor de temperatura trans-esofágica por una
incrementado su uso recientemente. sonda que va al tercio medio del esófago (Figuras
33a, 33b y 33c)
Manta enfriadora (Blanketrol III®)
criterios de inclusión
Cuando la hipotermia terapéutica es de tipo integral, y exclusión para hipotermia
también llamada corporal total, utiliza las mantas de terapéutica
hipotermia/hipertermia de Blanketrol III®. Es un
dispositivo aprobado por la FDA en EUA y consta El paciente debe cumplir criterios para poder in-
del siguiente equipo: cluirlo en este tipo de terapia y son los siguientes:
a) Manta conectada a una bomba de circulación
para agua. Idealmente debe contarse con dos Criterios de inclusión
mantas: una conectada de forma alterna para
aumentar el volumen de circulación del agua y a) RN de edad gestacional mayor o igual a las 35
evitar cambios rápidos de temperatura durante
los periodos de enfriamiento y recalentamiento.
semanas, y menos de 6 horas de vida. (Este es un
criterio obligatorio).
b) Compresor. b) Peso de 1800 gramos al nacimiento o mayor.
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  37 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
c) Deben considerarse eventos perinatales que indi-
quen la posible existencia de asfixia (se considera
un criterio orientador), durante la monitorización
encontrar datos de un estado fetal inadecua-
do (alteraciones de flujo del cordón umbilical), c) Malformación congénita mayor o cromosomopa-
presencia de un evento hipóxico agudo, y paro
cardiorrespiratorio.
d) Gasometría de cordón umbilical al nacimiento con
pH menor o igual a 7.0 o déficit de base mayor o
igual a 16 mmol/L; o bien una gasometría venosa
en la primera hora de vida con pH de 7.01 a 7.15 f) RN con patología quirúrgica grave.
y DB de 10 a 15.9 mmol/L.
e) Apgar a los 10 minutos < 5, o que requiera de
reanimación con presión positiva con máscara o
cánula endotraqueal durante más de 10 minutos.
f) Electroencefalograma con trazo mayor a 20 minutos
con anormalidad de la actividad de base o actividad
epiléptica después de la primera hora de vida.
g) Convulsiones clínicas o signos de EHI, moderada
o grave según clasificación de Sarnat, y que se de-
fine con al menos tres de los seis de los criterios
mencionados en el Cuadro 9.
h) Consentimiento informado firmado por los padres.
Clasificación clínica de la gravedad de la asfixia
Cuadro 9
Parámetro a evaluar Encefalopatía moderada
Nivel de conciencia Letargia
Actividad espontánea Disminuida
Postura Flexión de extremidades superiores,
y extensión de inferiores
Tono Hipotonía focal o generalizada
Reflejos primitivos Succión débil
Moro incompleto
Sistema autónomo Pupilas mióticas
Frecuencia cardiaca con bradicardia
Respiración periódica
Tomado con modificaciones de: Solimano A. Acute care of at risk newborns. ACoRN Neonatal Society. Vancouver, British
Columbia, Canadá. Agosto de 2012
38  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
Criterios de exclusión a hipotermia
a) Menor a 35 semanas de edad gestacional.
b) Mayor a 6 horas de vida, y si es traslado, 8 horas.
tía incompatible con la vida.
d) Retardo en crecimiento intrauterino grave o peso
menor de 1800 g.
e) Falta de consentimiento informado firmado por
los padres.
g) Gravedad extrema: bradicardia mantenida, midria-
sis paralítica, ausencia reflejo corneal.
INDICACIONES
Para iniciar, el paciente debe estabilizarse y tener un
buen monitoreo de signos vitales y exámenes de la-
boratorio para resolver los problemas subyacentes a
esta patología de forma oportuna, tales como altera-
ciones de la coagulación, función plaquetaria, equi-
librio electrolítico, crisis convulsivas, alteraciones he-
modinámicas, etcétera.
Encefalopatía grave
Estupor o coma
Ausente
Extensión completa o postura de descerebración
Flacidez
Succión ausente
Moro ausente
Pupilas midriáticas
Frecuencia cardiaca variable
Apnea
Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales
Atención inicial • Enzimas hepáticas
• Pruebas de coagulación
a) Reanimación siguiendo las normas del programa • Biometría hemática con recuento plaquetario
Nacional de Reanimación Neonatal • Gasometría
b) Mantener saturaciones de O2 entre 88 y 92% • Electrolitos
c) Mantener normoglucemia • Glucemia
d) Ayuno
e) Aporte de líquidos adecuado Estos estudios deben realizarse diariamente con el
f) Exámenes de laboratorio iniciales, biometría he- objetivo de resolver cualquier problema subyacente.
mática con cuenta plaquetaria, gasometría con
lactato, y glucosa d) Imagen
g) Radiografía de tórax • Ultrasonido transfontanelar previo al enfria-
h) Ultrasonido transfontanelar miento, al término de éste y a los 7 días de vida
• IRM (imagen por resonancia magnética) a los
Iniciar fase I de hipotermia: Hipotermia pasiva e 10 a 14 días de vida
iniciar hipotermia activa con Cool-cap con tempera- e) Electrofisiología
turas de 35 a 36°C y después 33 a 34°C, respectiva- • Potenciales evocados auditivos y visuales
mente, de forma sostenida durante 72 horas. al egreso del paciente
Monitoreo durante la hipotermia El manejo ventilatorio debe vigilarse continuamente y
tratar de mantener parámetros mínimos necesarios si
Se debe llevar un monitoreo estricto durante las 72 el pulmón es sano; si amerita puede usarse el óxido
horas que debe durar el enfriamiento, pero también nítrico. La hipotermia no debe ser interrumpida para
en los días posteriores y ofrecer seguimiento al egreso manipular al paciente.
del paciente.
Son causas de suspensión de hipotermia las coagu-
a) Signos vitales lopatías que no pueden ser controladas, alteraciones
• Presión arterial continua mediante línea arterial del ritmo cardiaco excepto bradicardia sinusal, o alte-
• Saturación de oxígeno ración neurológica no detectada al nacimiento que
• Frecuencia cardiaca limite la respuesta a la hipotermia.
• Frecuencia respiratoria
La fase de recalentamiento debe ser lenta y regular a
• Control estricto de líquidos
b) Neurológico razón de 0.2°C a 0.5°C por hora.
• Electroencefalograma de amplitud integrada.
El monitoreo cerebral continuo o el EEG de COMPLICACIONES DEL USO
amplitud integrada deberá idealmente ser uti- DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
lizado desde el ingreso, y seguir con él durante
5 días, con la finalidad de valorar la actividad Hay pocos efectos adversos reportados y espera-
cerebral durante los períodos de enfriamiento dos, tales como alteraciones de la coagulación con
disfunción plaquetaria, aumento de la actividad fi-
y recalentamiento
c) Exámenes de laboratorio brinolítica, prolongación TP y TPT, hipocalcemia o
• Urea, creatinina hipomagnesemia transitorias, hipoglucemia, hiper-
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  39 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
viscosidad en la sangre, hiperpotasemia, bradicardia
sinusal, prolongación del intervalo PR y QT, incre-
mento del riesgo de sepsis y convulsiones en el reca-
lentamiento rápido.
40  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8
CONCLUSIONES
La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección
para RN con EHI, tiene limitados efectos adversos y pue-
de aplicarse en las unidades de terapia intensiva neona-
tal que cuenten con el equipamiento, el personal capaci-
tado y donde se pueda llevar un estricto control clínico y
paraclínico para obtener los mejores resultados.
Pronóstico en la encefalopatia hipóxico-isquémica
Información a los padres
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
INTRODUCCIÓN
Previo a la implementación de la hipotermia terapéu-
tica en la encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), se
reportaba la presencia de algún tipo de discapaci-
dad con una frecuencia de 6 a 21% relacionada con
encefalopatía moderada, y entre 42 a 100% en aquellos
pacientes con encefalopatía grave.1-3
Las secuelas cognitivas tienen diferentes grados de
gravedad, pero puede presentarse alterada la habili-
dad para la lectura, el habla o las habilidades aritméti-
cas. Algunas más graves, como el desarrollo de paráli-
sis cerebral, sordera o hipoacusia, así como debilidad
visual o ceguera; problemas de coordinación motora
gruesa y epilepsia.
Con la introducción y uso más amplio de la hipotermia
terapéutica, el pronóstico ha mejorado reduciendo la
mortalidad,4 así como la presencia de discapacidad a
los 18 meses de edad, siendo lo anterior un dato de
buen pronóstico para la infancia. Sin embargo, a pesar
de los beneficios de la terapéutica, aún no se puede
evitar la discapacidad intelectual o cognitiva motora y
sensorial en todos los pacientes con EHI, y no se tiene
acceso a la hipotermia terapéutica en todos los luga-
res donde se realiza reanimación neonatal, por lo cual
los riesgos de secuelas de diferente gravedad son ma-
yores en esas poblaciones.
Lo anterior pone de manifiesto la importancia que tie-
ne la correcta información a los padres sobre el pro-
nóstico de sus hijos, y es un punto esencial del trata-
miento de los RN que sobreviven a un evento de EHI,
por las implicaciones que tiene en la calidad de vida
de los pacientes y sus familias. La información, pues,
 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  41
debe ser individualizada para cada paciente tomando
en consideración sus características especiales o se-
cuelas específicas.
Conceptos a informar a los padres
a) Riesgo neurológico. En primer lugar, los padres
deben estar informados sobre la idea de que su
hijo es un paciente de riesgo neurológico. Esto
se entiende como un menor con habilidades es-
peciales que, por sus antecedentes perinatales y
el desarrollo de EHI, tiene mayor probabilidad de
presentar un déficit neurológico de tipo motor,
sensorial o cognitivo.5,6
b) Parálisis cerebral (PC). Entendida como una al-
teración del sistema nervioso central (SNC), se-
cundaria a una lesión estructural del cerebro en
desarrollo, que se manifestará por anomalías en
el movimiento y postura. Los grados de gravedad
pueden ser leve, moderada o grave, con un es-
pectro amplio de presentación. Puede presentar-
se como PC de tipo espástica, discinética, atáxica,
o mixta; con variantes en su localización, y ser mo-
noplejía, hemiplejía, diplejía o tetraplejía.
c) Déficit cognitivo. Conocido también como retraso
mental, puede ser una secuela grave manifestada
por un déficit global en las habilidades de aprendi-
zaje, acompañado de adaptación social limitada. Se
evalúa con pruebas de déficit de cociente intelec-
tual o del coeficiente del desarrollo. Puede manifes-
tarse con grados de afectación de leve a profunda.
d) Déficit sensorial. Corresponde a afectaciones en
audición y visión. Una audición deficiente repercu-
tirá directamente en la capacidad para el desarrollo
del lenguaje. La visión puede estar muy afectada
en casos de EHI por ceguera de tipo cortical.
 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Pronóstico en la encefalopatia hipóxico-isquémica. Información a los padres

e) Riesgo de epilepsia. Hay que considerar esta citar los estudios de tomografía computarizada cere-
posibilidad e informarla, sobre todo en aquellos
RN que presentan crisis convulsivas.
f) Retraso en crecimiento. Se observa más frecuen-
temente en pacientes con parálisis cerebral y con
retraso mental. Hay que considerar también los
trastornos en la alimentación asociados, como
es la alteración en la mecánica de deglución y el
reflujo gastroesofágico.
Necesidad de estudios
complementarios para establecer riesgo
Además de la exploración física, se hace indispensa-
ble la realización de estudios complementarios que
ayudan a establecer de forma más precisa la exten-
sión del daño en EHI y predecir el riesgo asociado en
el desarrollo (Cuadro 10).7 Lo anterior justifica el soli-
facilitará la integración del paciente a su entorno fa- que se manifestarán en el futuro. Algunas alteracio-
bral, resonancia magnética y electroencefalograma. miliar y social, mejorando sensiblemente su calidad nes serán evidentes hasta que la función afectada se
La información obtenida facilitará establecer las inter- de vida. manifieste.
venciones de rehabilitación y seguimiento neurológi-
co pertinentes. Manifestación de las secuelas Así entonces, se debe ofrecer una visión a largo pla-
zo, incluso hasta la edad escolar, como rango de
PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO Y Es muy importante aclarar a los padres que no todos tiempo en que las secuelas secundarias a EHI pue-
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA los síntomas neurológicos se harán evidentes en los den manifestarse. Esta información será siempre la
primeros días o meses de vida, o durante la estancia base para sensibilizar a los padres sobre la necesi-
Esta información es relevante para los padres, en el en la terapia intensiva neonatal; por lo que no siem- dad de los programas de seguimiento neurológico y
sentido de que la incorporación a los programas de pre será posible predecir con exactitud las lesiones de rehabilitación.
seguimiento en los pacientes de riesgo neurológico
tiene como objetivo la detección temprana de los
problemas del desarrollo para poder establecer un
tratamiento temprano y oportuno. El seguimiento a
largo plazo permitirá la detección de secuelas tar-
días, relacionadas con el aprendizaje y la conducta.
Un buen programa de seguimiento y rehabilitación

Encefalopatía hipóxica. Trastornos asociados a lesión cerebral7

Cuadro 10

Necrosis neuronal selectiva

Necrosis neuronal selectiva
•  Retraso mental
•  Tetraplejía espástica
•  Coreoatetosis
•  Distonía
•  Epilepsia
•  Ataxia
•  Parálsis bulbar y pseudobulbar
Lesión cerebral parasagital
•  Tetraplejíaa espástica
•  Déficit intelectual
•  Epilepsia
Necrosis focal y multifocal cerebral
•  Hemiparesia espástica
•  Tetraplejía
•  Déficit intelectual
•  Déficit visual
•  Epilepsia
Leucomalacia periventricular
•  Diplejía espástica
•  Déficit visual
•  Déficit intelectual

42  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  43 
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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
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INFORMACIÓN A LOS PADRES
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Saunders Company; 2001. pp 331-94.
 contenido
Examen para obtener puntaje para mantener vigente
la certificación del especialista
Instrucciones generales
¿Cómo contestar el examen?
Estimado doctor, al final de cada libro encontrará las preguntas del examen, mismo que deberá
ser contestado vía internet.
¿Cómo presentar el examen?
En el examen correspondiente al PAC® Neonatología-4, usted cuenta con tres oportunidades
para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y
así obtener el puntaje para mantener vigente la certificación.
Para tener acceso a la versión electrónica de este examen usted deberá:
1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la
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4. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos
de opción múltiple.
Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.
Con el fin de mantener un control sobre
el examen, la clave de acceso se ligará con
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tante que escriba ambas correctamente a fin de PAC-NEO-4
evitar problemas posteriores.
Por ningún motivo se activarán claves nuevas.
Puntaje otorgado
Reconocido por el CONSEJO MEXICANO DE CERTIFICACIÓN EN PEDIATRÍA A.C. con un
total de 2 puntos de valor curricular para fines de educación médica continua con la clave
CMCP-PED-C10016
Reconocido por el CONSEJO MEXICANO DE CERTIFICACIÓN EN PEDIATRÍA, SECCIÓN
NEONATOLOGÍA, A.C. con un total de 5 puntos de valor curricular para fines de educación
médica continua con la clave CMPC-NEO-45-15.
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  51 
 Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación
en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua,
con la Clave: CMCP-NEO-45-15.

The World Association of Perinatal Medicine

endorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),
whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Aris Antsaklis, MD
President WAPM

La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin
fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de
sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la
calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica
en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión
científica es el Journal of Perinatal Medicine.

Esta edición terminó de imprimirse en julio de 2016

en Surtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297
Col. Agrícola Oriental. México, D.F.
Hecho en México

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 Sensitive

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