Laporan Kasus

Disusun Oleh

dr. Siti Munawaroh

Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Periode 2017 s/d 2018

Kasus 2

TB Paru

2|PIDI
 Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Laporan Kasus

KSM Ilmu Paru

Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan

Kota Balikpapan, Kalimantan Timur

Dokter Internsip : dr. Siti Munawaroh Tanda Tangan:

Dokter Pendamping : dr. Niken Kurniasari

KSM Ilmu Bedah : dr. Diah Adhyaksanti, Sp. P …..….…..........…

Bagian I
Paparan Kasus

I. Identitas Pasien
 Nama : Tn. AB
 Tempat tanggal lahir/usia : Balikpapan, 6 Juni 1986 / 32 tahun
 No. RM : 01 41 xx
 Alamat : Jl. MT Haryono No. 66 Kota
Balikpapan
 Status : Menikah
 Suku Bangsa : Banjar
 Agama : Islam
 Tanggal masuk RS : Selasa, 22 Mei 2018
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

II. Anamnesis
Diambil dari alloanamnesis pada hari Rabu, 22 Mei 2018.
 Keluhan utama

3|PIDI
 Batuk darah sejak 2 jam SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Balikpapan dengan keluhan batuk
darah sejak 2 jam SMRS. Darah yang dikeluarkan berwarna
merah segar, tidak bergumpal, tidak bercampur dahak,
jumlahnya kira-kira satu gelas aqua. Pasien juga mengeluhkan
nyeri dada saat batuk. Selain itu, asien mengalami pusing
berputar sejak 30 menit SMRS
Pasien menyangkal adanya demam, keringat malam, penurunan
nafsu makan, penurunan berat badan, batuk lama. Pasien juga
tidak mengalami mual, muntah, nyeri ulu hati maupun sesak
napas. BAB dan BAK dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT, DM, asma, penyakit jantung, alergi, TBC
disangkal.

 Riwayat Pengobatan
-.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT, DM, asma, penyakit jantung, alergi, TBC
disangkal.

 Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien tinggal di rumah bersama istri dan keluarga. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok maupun makan makanan yang
manis. Riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

4|PIDI
 Kondisi Umum dan Tanda-tanda Vital (TTV)
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tinggi badan : 165
 Berat badan : 57
 IMT : 20,9
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 120 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat
angkat
 Pernapasan : 22 kali/menit, tipe torakoabdominal
 Suhu : 37,7° C
 Sianosis : Tidak tampak
 Edema : Tidak ada
 Mobilisasi : Aktif
 Aspek kejiwaan :Tingkah laku dan proses pikir wajar.
 Perkiraan usia : Sesuai

Pemeriksaan lanjutan
 Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
 Kelenjar Getah Bening
KGB inguinal tidak teraba membesar.
 Paru

Depan Belakang

Simetris saat statis Simetris saat statis

Kiri
dan dinamis. dan dinamis.
Inspeksi
Simetris saat statis Simetris saat statis
Kanan
dan dinamis. dan dinamis.

5|PIDI
 Tidak ada benjolan, Tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan. tidak ada nyeri tekan.
Kiri
Fremitus taktil Fremitus taktil
simetris. simetris.
Palpasi
Tidak ada benjolan, Tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan. tidak ada nyeri tekan.
Kanan
Fremitus taktil Fremitus taktil
simetris. simetris.

Kiri Sonor. Sonor.

Perkusi
Kanan Sonor. Sonor.

Suara napas Suara napas

Kiri vesikuler, Ronki (-) vesikuler, Ronki (-)
dan wheezing (-) dan wheezing (-)
Auskultasi
Suara napas Suara napas
Kanan vesikuler, Ronki (-) vesikuler, Ronki (-)
dan wheezing (-) dan wheezing (-)

 Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi Ictus cordis teraba pada linea midklavikula kiri

ICS V, kuat angkat, reguler.

Perkusi Batas atas : Linea parasternal kiri ICS II.

Batas kiri : 1cm lateral dari midklavikula kiri ICS

V.

Batas kanan : 1,5 cm lateral dari linea sternalis

kanan ICS IV.

6|PIDI
Auskultasi BJ I-II reguler murni, tanpa murmur dan gallop.

 Perut

Tampak datar, dinding dada = dinding perut,

Inspeksi simetris. Tidak terdapat caput medusae, vena
kolateral, hernia umbilikalis.

Supel, tidak teraba hepatomegali dan

Palpasi splenomegali.

Nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Perkusi Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi Normoperistaltik.

 Anggota Gerak

Kanan Kiri

Lengan

Tonus Normotonus Normotonus

Otot
Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan 5 5

Lain – lain (-) (-)

Tungkai dan kaki

Luka - +

7|PIDI
 Varises - -

Tonus Normotonus Normotonus

Otot
Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Pasif

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Lain – lain - -

Refleks

Bisep ++ ++

Refleks Trisep ++ ++

tendon Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Refleks patologis Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

IV. Diagnosis Klinik

 Hemoptoe ec. Susp TB Paru

V. Usulan Pemeriksaan Penunjang

 Darah lengkap
 Gula Darah Sewaktu

VI. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan tanggal 22 Mei 2018, pukul 14.26.

8|PIDI
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Hemoglobin 17,2 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit 53,2 % 35 – 49
Leukosit (WBC) 8.450 µL 6.000 – 11.500
Eritrosit (RBC) 6.26 10^6/µL 4.60 – 5.40

Hitung Jenis
Basofil 2.83 % 0–2
Eosinofil 0.33 % 1–3
Segmen 41.9 % 50 – 70
Limfosit 48.5 % 18 – 42
Monosit 6.46 % 2 – 11

Trombosit 319.000 µL 150.000 –

450.000
MCV, MCH, MCHC
MCV 85.7 fL 80 – 94
MCH 27.1 pg 26 – 32
MCHC 32.3 g/dL 32 – 36

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 94 mg/dl 76 – 180

Kesan: normal

Hasil pemeriksaan Ro/ Thorax PA tanggal 22 Mei 2018, pukul 14.33

9|PIDI
 Saran:
Cek sputum BTA
VII. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Balikpapan dengan keluhan batuk
darah sejak 2 jam SMRS. Darah yang dikeluarkan berwarna merah
segar, tidak bergumpal, tidak bercampur dahak, jumlahnya kira-kira
satu gelas aqua. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada saat batuk. Selain
itu, asien mengalami pusing berputar sejak 30 menit SMRS
Pasien menyangkal adanya demam, keringat malam, penurunan
nafsu makan, penurunan berat badan, batuk lama. Pasien juga tidak
mengalami mual, muntah, nyeri ulu hati maupun sesak napas. BAB dan
BAK dalam batas normal
Pada pemeriksaan fisik didapat TD 130/80 mmHg, nadi 120x/menit,
napas 22x/menit, suhu 37.7°C. Pada pemeriksaan toraks tampak
simetris kiri dan kanan, palpasi fremitus suara simetris, perkusi sonor,
dan vesikuler seluruh lapangan paru.

10 | P I D I
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 17.2 g/dL, HT 53,7%,
eritrosit 6.26 juta/ul, trombosit 319.000/ul, leukosit 8.450/ul, GDS 94
mg/dL.

VIII. Diagnosis Kerja

 TB Paru

IX. Penatalaksanaan
 MRS Ruangan Biasa
 IVFD RL 500cc + Drip Asam Traneksamat 500mg per 8 jam
 Inj. Vit. K 10 mg / 8 jam
 Inj. Ceftriaxone 2gr / 24 jam
 Inj. Esomeprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ca Glukonas 1 amp extra jika batuk masif.
 Lesichol 2x1
 OAT :
o Rifampisin 1x450 mg
o INH 1x300mg
o Ethambutol 1x1000mg
o Pirazinamid 1x1000mg

X. Prognosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Ad bonam

XI. Follow-up

Pemeriksaan Diagnosis dan

Tanggal Data Klinis
Penunjang Tindakan

23 Mei 2018 S: batuk darah (-), sesak (-) Diagnosis

11 | P I D I
09.30 O: Keadaan umum tampak sakit TB Paru BTA (?)
sedang, kesadaran CM. Ro (+) kasus baru
+ Hempotisis masif
TD 110/60 mmHg, HR 84x/menit,
reguler, isi cukup, ekual, RR
Non-farmakologik
22x/menit, suhu 36.4°C.
Edukasi batuk
Mata : konjungtiva tidak anemis, darah
sklera tidak ikterik.

Pulmo: Simetris, ketinggalan gerak (- Farmakologik

/-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) O2 NK 2-3 lpm

Abdomen: perut tampak datar, soefl, IVFD RL 500cc +

nyeri tekan (-), bising usus (+) Drip Asam

normal. Traneksamat
500mg per 8 jam
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”
Inj. Vit. K 10 mg /
8 jam
Inj. Ceftriaxone 2gr
/ 24 jam
Inj. Esomeprazole
40 mg / 24 jam
Inj. Ca Glukonas 1
amp extra jika
batuk masif.
Lesichol 2x1
OAT :
o Rifampisin
1x450 mg
o INH
1x300mg
o Ethambutol
1x1000mg

12 | P I D I
24 Mei 2018 S: : (-) Diagnosis
Diagnosis
10.00 O: Keadaan umum tampak sakit
TB Paru BTA (?)
sedang, kesadaran CM.
Ro (+) kasus baru
TD 120/80mmHg, HR 82x/menit, + Hempotisis masif
reguler, isi cukup, ekual, RR
20x/menit, suhu 36.4°C. Non-farmakologik
Mata : konjungtiva anemis, sklera ACC KRS

ikterik. Kontrol tanggal 28

Mei 2018
Pulmo: Simetris, ketinggalan gerak (-
/-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
Farmakologik
Abdomen: perut tampak datar, soefl, Obat Pulang :
nyeri tekan (-), bising usus (+)
OAT
normal.
Asam traneksamat
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”
3x500mg

Vit. K 3xI

13 | P I D I