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Clase Nº1 - Fisioterapia II - Ultrasonidos II 23/08/2011

Ultrasonidos II

Los efectos del US pueden dividirse en dos, térmicos y mecánicos, estos efectos pueden
obtenerse con los distintos tipos de US:

 US convencional: Efectos térmicos y mecánicos


 LIPUS: Efectos mecánicos (consolidación ósea)
 MIST: Efectos mecánicos (curación de heridas)

Factores que Influencian el Efecto Térmico de los US

El efecto térmico de los US convencionales se atribuye principalmente a las emisiones


continuas, pueden producirse efectos térmicos con la emisión pulsada pero estos se dan
por sumación térmica (DC ≥ 50%).

El efecto térmico se produce principalmente en las estructuras que absorben ultrasonido


(tejido conectivo), se postula también que los efectos térmicos pueden producirse por las
reflexiones de la onda (ondas estacionarias y antinodos). Los efectos térmicos dependen
de:

1. Coeficiente de Absorción de los Tejidos: Cada material tiene un coeficiente de


absorción, este es alto en los tejidos conectivos (tejidos con colágeno) y bajo en los
tejidos con más agua y menos colágeno (tendón/músculo). A mayor coeficiente de
absorción se tiene más efecto térmico.

2. Reflexiones del Haz: Cuando ocurren reflexiones se acumula energía, esta energía
podría aumentar la temperatura. Las reflexiones corresponden a las ondas
estacionarias y a los antinodos.

3. Velocidad de Entrega de la Energía: Con una frecuencia de 3MHz se produce un


mayor efecto térmico que con un US con una frecuencia de 1 MHz, con una mayor
frecuencia la cinética es más rápida.

4. Intensidad de Trabajo: A una mayor intensidad puede producirse un mayor efecto


térmico.

El principal parámetro que determina el efecto térmico del US es si este es continuo o


pulsátil, es decir, el Duty Cycle.

5. Perfusión del Tejido Expuesto: Un tejido bien vascularizado se calienta menos debido
a que el calor se disipa de mejor manera. Un tejido mal perfundido se calienta más
debido a que no tiene una gran capacidad para disipar el calor por la circulación, los
tejidos conectivos están mal perfundidos y por lo tanto se calientan más.

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Con una tendinopatía puede ocuparse US en el tejido, puede ser de utilidad, sin embargo
la tendinopatía se produce por un problema muscular que afecta al tendón. Cada vez que
el músculo se encuentra en solicitaciones mecánicas repetidas este tiende a acortarse, se
genera tensión en el tendón y disminuye el diámetro de los vasos de ese tendón. El dolor
en el tendón se produce porque este se encuentra en un estado de hipovascularización, si
se aplica US sobre el tendón sin tratar el músculo la circulación no mejora, incluso puede
producirse más dolor, primeramente debe tratarse el músculo acortado y luego el tendón
para mejorar su circulación.

Movimiento Browniano o Micro Vibración Celular

El movimiento Browniano corresponde al movimiento dentro de los compartimentos


biológicos, el US aumenta la cinética celular y la cinética molecular de los tejidos.
Puede ocurrir también desaglutinación molecular por el aumento de la temperatura por
parte de la onda, se rompen algunos enlaces moleculares y se fragmentan por el aumento
de la energía cinética.

Efectos Físicos – Efectos Fisiológicos – Efectos Terapéuticos (US Térmico)

 Con el US continuo se produce el efecto físico de micro vibración celular o


movimiento Browniano, con esto aumenta la cinética lo que conlleva al aumento de la
temperatura.

 El aumento de temperatura produce efectos fisiológicos, tales como el aumento del


metabolismo, se produce vasodilatación, mejora la perfusión tisular, aumenta la
viscoelasticidad.

 Dentro de los efectos terapéuticos se favorece la reparación tisular y aumenta la


extensibilidad o tixotropismo de los tejidos.

La sensación térmica del paciente al aplicar un US continuo tiende a ser más tenue
debido a que el calor se da más en la profundidad, si se trabaja sobre una eminencia ósea
se acumula energía y se produce una mayor sensación térmica.

Metabolismo

Ley de Van’t Hoff: Las reacciones enzimáticas se duplican o triplican por cada 10º de
aumento de la temperatura, el metabolismo aumenta progresivamente y a los 43º las
reacciones son máximas, luego de esta temperatura las reacciones se enlentecen hasta
que se detienen a los 50º, existe daño.

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En pacientes con artritis reumatoide activa el aumento de la temperatura puede


aumentar la actividad enzimática de colagenasas y elastasas, cuando la temperatura
local es de 36º comienzan a activarse estas enzimas.

Cuando aumenta la temperatura con el US la curva de disociación de hemoglobina baja y


se desplaza hacia la derecha, cede con más facilidad el oxígeno y en este caso el US es útil
para la reparación tisular.

El US produce la activación de macrófagos y leucocitos.

Vasodilatación

El US produce solamente vasodilatación local y vasodilatación segmentaria o refleja, la


vasodilatación cortical solo se produce por un aumento de la temperatura general. La
vasodilatación local ocurre porque en el lugar en el que aumenta la temperatura se
liberan sustancias vasoactivas (PGs, His, BK, etc.), la vasodilatación segmentaria ocurre
cuando los receptores específicos para el calor (Ruffini) descargan y envían la señal hacia
el asta posterior a través de las fibras A, una vez que la información ingresa hacia el asta
posterior esta decusa y asciende por el sistema anterolateral pero además el axón se
comunica con una interneurona inhibidora de las células simpáticas del asta lateral. Cada
vez que se produce una descarga por temperatura de los receptores de Ruffini se inhiben
las células simpáticas pre-ganglionares del asta lateral, si estas células se inhiben se
pierde la vasoconstricción y se produce la vasodilatación, se pierde el control simpático
vasoconstrictor por falta de activación de los receptores 1 noradrenérgicos.

Efectos Mecánicos

1. Cavitación

La palabra cavitación proviene del


griego “cavus” que significa hoyo o
cavidad. Dentro de los efectos
mecánicos se tiene primeramente la
cavitación, de esta existen dos tipos:

Cavitación Estable

También se conoce como


pseudocavitación, es este tipo de
cavitación las burbujas de agua
presentes en los tejidos sufren
compresiones y rarefacciones y
aumentan de tamaño producto de la
onda mecánica pero sin romperse.

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Cuando las burbujas aumentan de tamaño, el agua que se encuentra alrededor de esa
burbuja se desplaza y se generan las microcorrientes o microcorrientes de líquido.

Cavitación Inestable

Puede denominarse como cavitación, en este caso la burbuja de agua crece pero se
revienta, cada vez que esto ocurre la molécula de agua se disocia y se produce la
liberación de radicales libres OH- e H+, aumenta la temperatura y la presión, esta última
varía por el movimiento de más líquido.

Con el US siempre se produce cavitación estable, puede ser inestable cuando el US se


aplica de forma estática y/o con una gran intensidad superando los parámetros
establecidos por la FDA.

2. Micromasaje Celular

Con el uso del US de manera pulsátil se activan los blastos, estos se diferencian o maduran
según el tipo de tejido y producen colágeno y elastina (fundamento para la consolidación
ósea). Los blastos son células piezoeléctricas que se deforman producto de la onda
mecánica, esta deformación corresponde al micromasaje celular.

3. Corriente Acústica

Cuando pasa la onda de US por un medio acuoso esta desplaza líquido y moléculas, por lo
que se facilita la difusión de estas moléculas a través de la membrana plasmática. Se
piensa que la membrana puede llegar a despolarizarse de acuerdo a las moléculas que
logren desplazarse por las corrientes acústicas.

En resumen:

Con el ultrasonido pulsátil pueden producirse los siguientes efectos:

Efectos Físicos

 Cavitación estable
 Corrientes acústicas
 Micromasaje celular
 Cavitación inestable

Según algunos autores pueden producirse o inducirse cavitaciones con el US para buscar
un efecto terapéutico, ajustando ciertos parámetros el US puede ser utilizado para romper

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adherencias o retracciones de tejidos conectivos, se genera inflamación local y reparación


de la zona.

Efectos Fisiológicos

 Cambios en la permeabilidad de la membrana


 Aumento del metabolismo celular (blastos) por la piezoelectricidad

Efectos Terapéuticos

 Romper adherencias en el caso de la cavitación inestable


 Reparación tisular dependiendo de la etapa del proceso inflamatorio
 Extensibilidad

Efectos Fisiológicos de los Ultrasonidos

 Vasodilatación: Se produce principalmente con el US térmico o continuo


 Aumento de la capacidad regenerativa: Se produce con el US mecánico o pulsátil
por la estimulación mecánica de la célula y con el US térmico por el aumento de la
circulación.
 Incremento de la permeabilidad de membrana: Se produce con el US mecánico
por las corrientes acústicas.
 Extensibilidad del tejido conectivo: Se produce con el US mecánico por la
generación de proteínas y con el US térmico por el aumento de la temperatura.
 Consolidación ósea: Se produce con el US mecánico o pulsátil.

1. Vasodilatación Arteriolar

Además de los mecanismos de vasodilatación que genera el US (local y segmentaria)


algunos autores postulan que las arteriolas presentan un movimiento peristáltico innato,
esta sería de 3 a 6 ciclos por minuto. Se señala que cuando se trabaja con US se favorece
el peristaltismo de las arteriolas, por lo que al contraer y relajar se favorece a su vez el
movimiento de la sangre, esto se produce con el US mecánico.

2. Regeneración de los Tejidos Conectivos

Existen dos posibilidades de regeneración:

 Se puede dar por mejora de la circulación, llega más oxígeno y más nutrientes
hacia los tejidos, esto se produce con el US continuo.

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 Pueden estimularse los blastos para que estos se diferencien y produzcan colágeno
de manera más rápida, esta se da con un US pulsátil.

3. Permeabilidad de Membrana Celular

El US aumentaría la permeabilidad de la membrana por el movimiento Browniano, en este


caso podría producirse una despolarización celular pero no se encuentra demostrado, si
esto se produjera no es un efecto que se busque de manera intencional con el US.

4. Analgesia

 Según algunas hipótesis el US serviría para el dolor por relajación muscular, se


produciría un aumento de la temperatura intramuscular y se inhibiría el ciclo
espasmo muscular-dolor. En la práctica el músculo no absorbe de manera óptima
el US, por lo que el aumento de la temperatura para inhibir el ciclo espasmo
muscular-dolor no es el adecuado.
 Otros autores dicen que la analgesia se produce por un mecanismo de gate
control, esto no ocurre debido a que la frecuencia de las ondas mecánicas del US
es muy alta en comparación con la frecuencia de estimulación necesaria para la
descarga de las fibras aferentes. Lo que podría activar el mecanismo de gate
control es el contacto del cabezal del US en la zona afectada.

 Se dice que la vasodilatación producida por el US remueve las sustancias


algógenas, como la sustancia P, por el torrente sanguíneo y estas se eliminan por
los mecanismos de excreción. Esto no se encuentra demostrado.

El US no sirve directamente para producir analgesia, puede producirla indirectamente a


través del placebo (liberación de opioides endógenos desde la adenohipófisis, desde la
SGPAV, lámina II de Rexed, y RRVMB formada por los núcleos: magno rafe, giganto celular,
paragiganto celular, y por los núcleos de la formación reticular). El otro efecto analgésico
del US puede ser indirectamente a través del aumento de temperatura en el músculo.

5. Extensibilidad de los Tejidos

Los US térmico y mecánico son útiles para producir un aumento de la extensibilidad de los
tejidos:

 US Térmico: Por aumento de la temperatura se desplaza la curva de


tensión/elongación hacia la derecha, el colágeno se calienta y se vuelve más
plástico y viscoso.
 US Mecánico: La extensibilidad aumenta por las deformaciones repetidas de las
células que produce la onda mecánica.

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El US no reordena el colágeno, solo se aplica una carga perpendicular a la dirección de las


fibras que produce deformación, luego, cuando tendones y ligamentos se sometan a un
estrés fisiológico en el sentido de la carga van a tener poca tolerancia a esa carga.

Se utiliza US para lograr un aumento de la extensibilidad solamente en la etapa


temprana de la reparación tisular, en la etapa proliferativa y en la primera parte de la
maduración, luego de esto se deben aplicar cargas mecánicas funcionales en el sentido de
las fibras.

6. Consolidación Ósea

El US sirve para la consolidación ósea por activación del callo blando, esto es para que los
blastos de ese callo blando se diferencien y produzcan colágeno y elastina de forma más
rápida. Para esto debe utilizarse un US pulsátil con un Duty Cycle (DC) menor o igual a
20%, idealmente de 5 a 10%, y con una intensidad menor o igual a 0,3 W/cm 2.

Parámetros del Ultrasonido

1. Frecuencia de Tratamiento (3 MHz / 1 MHz)

Es el principal parámetro que determina la


profundidad de la técnica, la profundidad es
inversamente proporcional a la frecuencia:

 3 MHz: Profundidad de al menos 2 cm,


puede ser más.
 1 MHz: Profundidad de al menos 4 cm,
puede ser más.

2. Ultrasonido Continuo / Ultrasonido Pulsátil

El uso de un US o de otro va a depender de los efectos que quieran lograrse, en el US


pulsátil aparece un parámetro adicional que corresponde a la frecuencia de pulso.

Si se trabaja con un transductor que vibra a una frecuencia de 3 MHz la frecuencia de la


onda va a ser de 3 MHz, en el US continuo esta frecuencia se mantiene durante toda la
emisión, en el US pulsátil la frecuencia en cada pulso de la onda es de 3 MHz.

La frecuencia de pulso más común es de 100 Hz, mientras esta frecuencia sea mayor el US
es más continuo. Para conocer la duración o periodo de cada ciclo de US se tiene que:

P = 1/f 1000 mseg = 1 seg


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A una frecuencia de 100 Hz tenemos:

1000/100 = 10 mseg
En ciclos de 10 mseg y 100 veces por cada segundo se entrega US a una frecuencia de 3
MHz.

Si se quiere conocer el porcentaje que representa el tiempo de entrega de US en cada


ciclo se debe conocer el Duty Cycle, por ejemplo, si se entregan 3 mseg de US se tiene un
tiempo de intervalo de 7 mseg, sacando del DC:

10 mseg/100 % = 3 mseg/X %
DC = 30 %

Lo anterior puede interpretarse en base a ciertas relaciones:

Relación Pulso : intervalo Relación Pulso : Periodo Temporal


P:I=3:7 P : P = 3 : 10 3 mseg/10 mseg
3 mseg/10 mseg

3. Intensidad o Densidad de Poder

Esta intensidad también puede denominarse


intensidad promedio. El valor que se ajusta como
intensidad es un promedio entre la energía que
se emite en el centro y la energía que se emite en
la periferia, este valor no corresponde al máximo
entregado.

Además de esto puede calcularse la potencia


peak, esta corresponde a lo máximo que entrega
el US en el centro del cabezal o transductor, se
calcula de la siguiente forma:

Wpeak (W) = ERA (cm2) x W/cm2

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Ejemplo:

Se trabaja con US con los siguientes parámetros:

 3 MHz
 50 Hz
 ERA = 4 cm2
 Ip = 1,5 W/cm2

La profundidad que alcanza este US es de al menos 2 cm, de acuerdo al ERA se tiene un


mayor campo cercano, en cuanto a la frecuencia de tratamiento el campo cercano
también es mayor.

Calculando:

Wm = 1,5 W/cm2
Wpeak = 4 cm2 x 1,5 W/cm2
Wpeak = 6 W

4. ERA

La selección del tamaño del ERA depende del área de tratamiento, si el área de
tratamiento es grande se trabaja con un ERA grande y viceversa:

 Área grande: Dimensión ≥ 15 cm2, en este caso se utiliza un ERA grande


 Área pequeña: Dimensión < a 15 cm2, en este caso se utiliza un ERA pequeño

5. Tiempo de Tratamiento

Se deben considerar tanto el área de tratamiento y el ERA, para obtener el tiempo de


tratamiento existen dos métodos:

Método 1:

Se divide el área de tratamiento por el ERA:

Tiempo de TTO = Área de TTO (cm2)/ERA (cm2)

Ejemplo:

Área de tratamiento = 25 cm2


ERA = 5 cm2

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Calculando:

Tiempo de TTO = 25 cm2/5 cm2


Tiempo de TTO = 5 min

Con un ERA grande el tiempo de tratamiento en un área pequeña es menor. El tiempo


máximo de tratamiento es de 15 min:

ERA = 1 cm2  área máxima de tratamiento de 15 cm2 (15 min de tratamiento)


ERA = 5 cm2  área máxima de tratamiento de 75 cm2 (15 min de tratamiento)

Técnicas de Aplicación

Existen tres técnicas:

1. Técnica Directa: En esta técnica se utiliza gel conductor para permitir el paso de la
onda mecánica, se contacta directamente el cabezal del US con el paciente, esta
técnica puede ser estática o dinámica. Si la técnica que se utiliza es dinámica el
movimiento debe ser en zig-zag y en los planos longitudinal y transversal. Si la técnica
utilizada es estática puede producirse cavitación inestable, reflexiones de la onda,
efecto punta, etc.
2. Técnica Subacuática: Se sumerge la extremidad del paciente debajo del agua al igual
que el cabezal del US, la distancia entre el cabezal y el paciente debe ser de 1 a 2 cm
como máximo. Esta técnica es mejor debido a que el agua es mejor conductor que el
gel, el paciente recibe toda la energía, también se privilegia el campo lejano (onda
homogénea) debido a que el campo cercano se queda en los primeros centímetros (el
campo cercano es convergente porque el cristal no vibra de forma homogénea.

3. Técnica Guante de Látex: En esta técnica se utiliza gel conductor para permitir el paso
de la onda mecánica a través de un guante de látex lleno con agua con un grosor
menor a 2 cm, el gel se aplica por dorsal y palmar del guante, este se coloca sobre el
paciente y el cabezal del US se coloca sobre el guante, se tiene el mismo efecto que
con el agua. Si hay aire en el guante la onda se desvía.

Precauciones/Contraindicaciones

Precauciones

 Fracturas no consolidadas: Si la intensidad es alta en un US continuo (sobre 0,3


W/cm2) se produce inestabilidad, el hueso no se consolida y se daña más.
 Reparación temprana del tendón: Tiene relación con la etapa inflamatoria.

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 Pérdida de la sensibilidad: Con alodinia o hiperalgesia debe evitarse el uso de US.


 Tromboflebitis y várices: Con problemas vasculares se puede desprender un
trombo por aumento de la temperatura o por efecto de la onda mecánica.
 Implantes metálicos: La precaución es relativa, pueden producirse ondas
estacionarias y efecto punta.
 Transmisión de infecciones

Contraindicaciones

 Ojos: El ojo está compuesto principalmente por agua, si se aplica US se puede


producir cavitación inestable.
 Embarazo: No se debe aplicar US de manera local durante el embarazo.
 Placas epifisiarias de cartílago: Con el US las placas epifisiarias se cierran
prematuramente.
 Testículos
 Tumores
 Marcapasos

Cálculo en Terapia con Ultrasonido

La intensidad que se ajusta en el US corresponde a la intensidad promedio, densidad de


poder o intensidad espacial promedio, esta intensidad corresponde al promedio entre la
energía del centro y de la periferia.

La potencia peak o intensidad espacial máxima corresponde a la máxima potencia que


sale del cabezal, esta se encuentra en el centro. La potencia peak se calcula multiplicando
el ERA por la intensidad de poder.

El BNR es la emisión de radiación no uniforme que hace relación a la energía que sale del
transductor. La relación BNR corresponde a la energía que se entrega en el centro v/s la
energía entregada en la periferia, ésta relación siempre depende del ERA:

 ERA = 5 cm2  Relación BNR = 5 : 1


 ERA = 10 cm2  Relación BNR = 10 : 1

Ejemplo Nº1:

 1 MHz
 100 Hz
 Ip = 2 W/cm2
 ERA = 5 cm2

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Wpeak = 5 cm2 x 2 W/cm2


Wpeak = 10 W

BNR = 5 : 1 (Wpeak : Ip)  10 : 2

Ejemplo Nº2:

 1 MHz
 100 Hz
 Ip = 1,2 W/cm2
 ERA = 4 cm2

Wpeak = 4 cm2 x 1,2 W/cm2


Wpeak = 4,8 W

BNR = 4 : 1 (Wpeak : Ip)  4,8 : 1,2

El SATP corresponde al promedio de intensidad espacial máxima, es el promedio de


intensidad que se mantiene durante todo el tiempo de tratamiento, en otras palabras,
corresponde a la intensidad promedio que se selecciona en el equipo de US y que se
mantiene durante todo el tiempo de tratamiento (SATP = Ip).

El SATA corresponde a la intensidad promedio espacial promedio temporal, es la energía


que realmente se entrega al paciente, en otras palabras, es la intensidad promedio real
entregada al paciente. Se obtiene de la siguiente manera:

SATA (W/cm2) = SATP (W/cm2) x DC %

El SATA para cualquier aplicación debe ser entre 1,2 y 1,5 (W/cm2) para obtener efectos
fisiológicos.

Ejemplo:

Se trabaja con US con los siguientes parámetros:

 3 MHz
 50 Hz
 ERA = 4 cm2
 DC = 20%
 Área de tratamiento = 30 cm2
 Ip = 1,5 W/cm2

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Responder y calcular:

1. Profundidad = Al menos 2 cm
2. En relación a la frecuencia de tratamiento existe un mayor campo cercano
3. Periodo = 1000/50 = 20 mseg
4. Tiempo de intervalo = 20 mseg/100 % = X mseg/20 % = 4 mseg  intervalo = 16 mseg
5. Relación P : P = 4 : 20
6. Relación P : I = 4 : 16
7. Wpeak = 1,5 W/cm2 x 4 cm2 = 6 W
8. SATP = 1,5 W/cm2
9. SATA = 1,5 W/cm2 x 0,2 = 0,3 W/cm2 (20 % del promedio)
10. Tiempo de tratamiento = 30 cm2/4 cm2 = 7,5 min
11. BNR = 4 : 1  6 (Wpeak) : 1,5 (Ip)

Cuadro Resumen:

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