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2018
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CASO CLINICO N° 1
HIPERTENSION ARTERIAL
HISTORIA CLINICA:
Paciente mujer de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control
farmacológico.
Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de
varios tratamientos combinados, que se modifica constantemente. En dos
oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención,
aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como
Encefalopatía Hipertensiva.
La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus
y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que
podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace 18 meses con una prueba de esfuerzo
no concluyente. Está tomando una combinación de betabloqueante y diurético.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de
64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA
EXAMEN FISICO:
Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de
168/104 mmHg. Frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m
Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado
(componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos
abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado
de espasticidad arterial
EXAMENES AUXILIARES:
Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, ácido úrico 9 mg/dL. El resto
de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos,
sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24
horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular
izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 40 mm. La
ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología normales.
Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA,
diuréticos y beta bloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le
prescribió ácido acetil salicílico 81 mg diarios y se insistió en dieta hiposódica e
hipocolesterolémica.
En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas
de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la
sintomatología había desaparecido y se realizó un MAPA para evaluar el
comportamiento de la presión arterial durante 24 horas que mostró encontrarse
controlada la presión arterial.
CUESTIONARIO
1. ¿Cuáles son los procedimientos que debemos seguir para diagnosticar
a un paciente Hipertenso?
a) MAPA
b) EKG
c) ECOCARDIO
d) Prueba de esfuerzo
e) Todas
Rpta:
La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) proporciona información de gran
importancia. Los estimadores medios ( Pa media de 24hrs, Pa diurna y nocturna) se
correlacionan mejor con el pronóstico cardiovascular que la medida en la clínica y, además,
permiten diagnosticar y cuantifica el fenómeno de la bata blanca y la HTA enmascarada.
Sus valores normales son:
Pero para que un paciente se realice una MAPA puede ser clasificado, con respecto a los
valores de PA en consulta, y se clasifican en 4 categorías.
PA de 24 hr| < 130/80 PA de 24 hr > 130 y/o
mmHg 80 mmHg
PA clínica < 140/90 Normotensión HTA enmascarada
mmHg
PA clínica >140 y/o 90 HTA de “Bata blanca” HTA sostenida
mmHg
HTA de “Bata blanca” : incluye a pacientes con valores de PA altos solo en consulta.
Con una prevalencia entre 20% a 40%
HTA enmascarada es la presencia de valores elevados en la MAPA durante la
actividad con los valores normales de PA en consulta. Tiene una prevalencia de
15% - 30%, con probabilidad de lesión en órganos diana
a) Controlar la Presión
b) Disminuir la proteinuria
c) Disminuir la hipertrofia ventricular
d) Todas
e) Ninguna
RPTA:
Los mecanismos de acción de los IECA es debido a la inhibición de la formación de
angiotensina II a partir de la angiotensina I. Los IECA producen, asimismo, una
disminución de la secreción de aldosterona (La aldosterona es una hormona
segregada por las glándulas suprarrenales y ayuda al cuerpo a regular la presión
arterial) inducida por la angiotensina II e impiden la degradación de bradiquinina, al
aumentar los niveles de dicho péptido vasodilatador.
Los IECA actualmente son considerados fármacos de primer escalon en tratamiento
de HTA y han demostrado su capacidad de prevenir episodios cardiovasculares en
pacientes hipertensos no complicados
a) La hiperuricemia
b) la tos
c) los calambres
d) vértigo
e) la hiperglicemia
RPTA:
Los diuréticos son los fármacos de primera línea más antiguos y de los que se ha
generado mayor evidencia en cuanto a su capacidad protectora.
Existen tres grupos diferentes de diuréticos:
Las tiazidas y derivados: Los diuréticos tiazídicos; actúan inhibiendo el co
transporte de cloro y sodio en la membrana del lumen del segmento de
dilución (parte inicial del túbulo contorneado distal) donde el 5 - 8% del sodio
filtrado es normalmente reabsorbido. El volumen del fluido plasmático y
extracelular están en ese modo disminuidos y el gasto cardíaco cae.
Los mecanismos humorales y contra regulatorios intrarrenal rápidamente
restablecen la situación constante para que el ingreso y excreción del sodio
estén balanceados dentro del 3º al 9º días de permanencia de un volumen de
fluido corporal disminuido. Con el uso crónico; el volumen plasmático retorna
parcialmente hacia lo normal pero al mismo tiempo, disminuye la resistencia
periférica.
RPTA:
Los diuréticos son los fármacos de primera línea más antiguos y de los que se ha
generado mayor evidencia en cuanto a su capacidad protectora.
Existen tres grupos diferentes de diuréticos:
Las tiazidas y derivados: Los diuréticos tiazídicos; actúan inhibiendo el co
transporte de cloro y sodio en la membrana del lumen del segmento de
dilución (parte inicial del túbulo contorneado distal) donde el 5 - 8% del sodio
filtrado es normalmente reabsorbido. El volumen del fluido plasmático y
extracelular están en ese modo disminuidos y el gasto cardíaco cae.
Los mecanismos humorales y contra regulatorios intrarrenal rápidamente
restablecen la situación constante para que el ingreso y excreción del sodio
estén balanceados dentro del 3º al 9º días de permanencia de un volumen de
fluido corporal disminuido. Con el uso crónico; el volumen plasmático retorna
parcialmente hacia lo normal pero al mismo tiempo, disminuye la resistencia
periférica.
Bloquear la estimulación reactiva en el sistema renina - angotensina -
aldosterona al añadir un IECA; potenciará la acción antihipertensiva, con una
pequeña pérdida adicional del volumen de fluidos.Los diuréticos pueden
elevar moderadamente los niveles de norepinefrina plasmática
Efectos colaterales
Hipocalemia
Hipomagnesia
Hiperuricemia
Hiperlipidemia
Hiponatremia
Intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina: En los
pacientes que toman tiazidas se han observado; resistencia a la
insulina, deterioro de la tolerancia a la glucosa, precipitación de
diabetes y empeoramiento en el control de diabéticos y muy
raramente pueden precipitar coma hiperosmolar no cetónico.
Con la resistencia a los efectos de la insulina sobre la utilización
periférica de la glucosa; los niveles de glucosa sérica se elevan.
El páncreas responde con aumento en la secreción de insulina y
la hiperinsulinemia mantiene la homeostasis de glucosa. Por lo
tanto el uso de diuréticos en diabéticos será minimizado.
a) asma
b) diabetes
c) Taquiarritmias
d) Angina de pecho
e) b, c y d
RPTA:
Los betabloqueadores actúan interrumpiendo la acción de una sustancia natural llamada
noradrenalina en sitios especiales llamados adrenoreceptores en las arterias, el músculo
del corazón y en algunos otros músculos y órganos.
Un mensajero químico llamado noradrenalina provoca estrechamiento de las arterias y
que el corazón lata más rápido. Al bloquear su acción, los betabloqueadores pueden
causar que las arterias se ensanchen, desacelerar el corazón y disminuir su fuerza de
contracción. Esto da lugar a una disminución de la presión arterial y menos trabajo al
corazón.
Los betabloqueadores no tienen mucho efecto en el corazón cuando está en reposo. Pero
bloquean parcialmente los efectos del ejercicio o la excitación (cuando aumentan los
niveles de noradrenalina) en el corazón para que no se esfuerce demasiado en esos
momentos.
Se receta betabloqueadores si tiene:
• angina de pecho
• hipertensión arterial
• alteración del ritmo normal del corazón (arritmia)
• insuficiencia cardíaca