FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

PEDRO RUIZ GALLO”

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

FARMACOCINÉTICA Y TERAPIA
GÉNICA:

TRATAMIENTO DE CÁNCER DE
CURSO:
SENO Y FARMACOGENÉTICA
FARMACOLOGÍA

ALUMNA:

FLORES JIMÉNEZ
PAOLA STEPHANIE

CICLO:

2017-I

DOCENTE: Dr. Marcelo Vereau Miguel

Angel

Junio 2017 - Lambayeque

 INTRODUCCION

La anemia es una enfermedad hemática (sanguínea) que es debida a una alteración

de la composición sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria
que condiciona una concentración baja de hemoglobina

Los rangos de normalidad son muy variables en cada población, dependiendo de

factores ambientales y geográficas. A nivel del mar encontraremos valores normales
mínimos, y a gran altura los valores normales deberán ser más altos (la menor presión
parcial de oxígeno (O2) obliga al organismo a optimizar su transporte). Además, hay
variaciones de sexo, observando valores menores en las mujeres (posiblemente por
la pérdida de eritrocitos y contenido sanguíneo en cada ciclo menstrual).

Los síntomas importantes de la anemia incluyen: palpitación de corazón, fatiga,

vértigos, pérdida de concentración, respiración rápida del corazón y piel pálida. La falta
de ánimo y la depresión podían también ser un síntoma importante de la anemia.

Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia,

hepatomegalia, petequias, equimosis, y/o ictericia

La clasificación se basa en el Índice de producción de reticulocitos:

- inadecuada respuesta productora para compensar la pérdida por la médula ósea.

-con respuesta adecuada productora = hemolisis o pérdida de sangre sin problemas

en la producción de reticulocitos.

Siendo las causas :Eritropoyesis insuficiente,defecto en la síntesis del grupo Hem,

defecto en la síntesis de las globinas(Talasemias), Ciertas enfermedades: enfermedad
renal y del hígado,ciertos medicamentos: los que interfieren en la síntesis de ADN, o
que suprimen la producción de ácido gástrico,nutrición deficiente:[]niños malnutridos,
alcoholismo crónico, celiaquía.
OBJETIVOS:

 Conocer que significa anemia de anemia y como se diagnostica

 Reconocer los distintos tipos de anemia teniendo como base una clasificación
funcional, para el mejor reconocimiento de las mismas.

 Conocer los efectos que tienen las deficiencias de hierro, vitamina B12 y ácido
fólico en la hematopoyesis.

 Explicar los mecanismos por los cuales la pérdida de volumen sanguíneo y

hemólisis provocan anemia en un paciente.
INDICE

I. DEFINICION DE ANEMIA …………………………………………5

II. CLASIFICACION DE ANEMIA……………………………………...6

III. CAUSAS Y MECANISMOS ALTERADOS……………………….14

IV. SIGNOS Y SINTOMAS…………………………………..…………..28

V. DIAGNOSTICO……………………………………………………….30
 ANEMIA

I. DEFINICIÓN:

La definición de anemia procede del griego (a = sin y hamia = sangre, sin sangre)

Enfermedad hemática (sanguínea) debida a una alteración de la composición

sanguínea y determinada por una disminución de la masa eritrocitaria o la
concentración de hemoglobina está por debajo de lo normal.

Valores normales: Los rangos de normalidad son muy variables en cada población,
dependiendo de factores ambientales (nivel sobre el mar) y geográficas. Además, de
sexo, observando valores menores en las mujeres (posiblemente por la pérdida de
eritrocitos y contenido sanguíneo en cada ciclo menstrual).

Sexo Número de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina

Hombres 4,2-5,4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dl
Mujeres 3,6-5,0 x 106/mm3 36-48 % 12—16 g/dl

Estos niveles son algo arbitrarios, pues existen límites en los valores normales. Por
ejemplo, un sujeto puede tener una disminución de 1 a 2 g/dl en su hemoglobina, y
aun así estar dentro de los límites normales.

La anemia es una definición de laboratorio que entraña un recuento bajo de eritrocitos

y un nivel de hemoglobina menor de lo normal.

La anemia se considera crónica si dura más de cinco meses.

Con frecuencia, la anemia es un síntoma de una enfermedad más que una enfermedad
en sí misma y, en general, se desarrolla debido a la presencia de uno de estos factores:
• Pérdida excesiva de sangre o hemorragia
• Producción insuficiente de glóbulos rojos
• Destrucción excesiva de glóbulos rojos
• Disminución de la producción y excesiva destrucción de glóbulos rojos

Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de sus
factores
 Ocurre Anemia cuando el porcentaje de glóbulos rojos en la sangre o la concentración
de hemoglobina caen por debajo de lo normal. Muchos de los síntomas de Anemia son
ocasionados por el inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos.

II. CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA

Según su clasificación funcional, la anemia la divide en tres categorías principales, las

cuales son:

1) La causada por defectos en la producción medular - hipoproliferación

2) La causada por defectos en la maduración de eritrocitos - eritropoyesis ineficaz

3) La causada por acortamiento de la vida de los eritrocitos - pérdida hemática

Así pues el punto de quiebre para el diagnóstico, es el índice de producción de

reticulocitos. Donde la anemia hipoproliferativa se observa característicamente en los
casos con un índice de producción de reticulocitos bajo, así como modificaciones
mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos (anemia normocítica,
normocrómica). Luego, el aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemólisis
da lugar a un incremento del índice de producción de reticulocitos hasta por lo menos
un valor tres veces superior al normal.

Entonces en el primer modo de decisión de la clasificación de la anemia, un índice de

producción de reticulocitos mayor que 2.5 (>2.5), indica que lo más probable es una
hemólisis. Un índice de producción de reticulocitos menor de dos (<2) indica una
anemia hipoproliferativa o un trastorno dasdasdade la maduración.

Cuando los índices eritrocíticos son normales, la anemia es casi con toda seguridad
de tipo hipoproliferativo.

1) ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (75% DE ANEMIAS)

 La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la médula, en la
que el componente eritroide no ha proliferado adecuadamente con respecto al grado
de anemia. Debido a un déficit de hierro de grado leve a moderado, o bien a
inflamación.

La anemia hipoproliferativa puede deberse a lesión medular, déficit de hierro o

estimulación insuficiente de la EPO. Reflejando esta última posibilidad, una alteración
de la función renal, una supresión de la producción de EPO, o bien una disminución
de las necesidades hísticas de O2 debido a enfermedades metabólicas como el
hipotiroidismo. Siendo pocos los casos donde la médula ósea es incapaz de producir
eritrocitos en cantidad suficiente (pacientes con insuficiencia renal).

Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos

normocíticos y normocrómicos, aunque en situaciones de déficit de hierro o de
inflamación crónica se pueden observar células microcíticas e hipocrómicas.

Las determinaciones analíticas clave para distinguir las diferentes formas de anemia
hipoproliferativa son la concentración sérica de hierro y la capacidad de fijación de
hierro, la evaluación de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el aspirado de médula
ósea y la concentración sérica de ferritina para evaluar la reserva de hierro.

Por lo común, la lesión medular producida por un fármaco se puede diagnosticar a

través de las características morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre
periférica y en la médula ósea. En los casos de enfermedad infiltrativa o fibrosis suele
ser necesaria la biopsia medular.

A continuación algunos ejemplos de este tipo de anemia:

 Anemia aplásica

Falta de función de la médula ósea. Por ejemplo, una persona expuesta a la radiación
gamma por el estallido de una bomba nuclear puede sufrir una destrucción completa
de la médula ósea, seguida en pocas semanas de una anemia mortal. Además, el
tratamiento excesivo con rayos X, ciertas sustancias químicas industriales e incluso
fármacos a los cuales la persona puede ser sensible pueden provocar el mismo efecto.
2) ANEMIAS POR TRASTORNOS DE LA MADURACIÓN

La anemia por trastornos de la maduración, consiste en la presencia de una anemia

con índice de producción de reticulocitos bajo, macro o microcitosis en el frotis de
sangre periférica, e índices eritrocíticos anómalos.

Los trastornos de la maduración se clasifican en dos categorías: defectos de la

maduración nuclear que conllevan macrocitosis y alteración del desarrollo medular, y
defectos de la maduración citoplásmica vinculados a microcitosis e hipocromía
(alteraciones de la síntesis de hemoglobina). Así pues el índice inadecuadamente bajo
de la producción de reticulocitos refleja la ineficaz eritropoyesis en consecuencia a la
destrucción intramedular de eritroblastos.

2.1) Defectos De La Maduración Nuclear (Que Conllevan Macrocitosis)

Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B12 o de ácido

fólico. Así pues Los fármacos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, como
el metotrexato o los agentes alquilantes, los cuales afectas a las sustancias antes
dichas pueden dar lugar a un defecto de la maduración nuclear.

El alcohol, por sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un grado variable

de anemia, aunque por lo común esta situación coincide con un déficit de ácido fólico.

2.2) Defectos De La Maduración Citoplásmica Vinculados A Microcitosis E

Hipocromía (Alteraciones De La Síntesis De Hemoglobina).

Los defectos de la maduración citoplásmica se deben a un déficit grave de hierro o a

alteraciones de la síntesis de la globina o del grupo hemo. Este déficit de hierro ocupa
una posición no habitual en la clasificación de la anemia. Cuando la anemia por déficit
de hierro es de grado leve a moderado, disminuye la proliferación eritroide medular y
la anemia se clasifica como hipoproliferativa. No obstante, si la anemia es grave y
 prolongada, la médula eritroide es hiperplásica a pesar del aporte de hierro insuficiente
y, por ello, la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con defecto de
la maduración citoplásmica.

Los defectos de la síntesis del hemo, a diferencia de lo que ocurre con los defectos de
la síntesis de globina, son poco frecuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios. Las
alteraciones de origen adquirido se suelen asociar a mielodisplasia, pueden concurrir
con anemia macrocitica o microcítica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro
mitocondrial. En estos casos, el hierro es captado por las mitocondrias de las células
eritroides en desarrollo, pero no es incorporado en el hemo. Las mitocondrias cargadas
de hierro rodean al núcleo de la célula eritroide formando un anillo. Mediante el
descubrimiento característico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para
demostración de hierro sobre tejido medular, se puede establecer el diagnóstico de
anemia sideroblástica, que casi siempre refleja una mielodisplasia.

A continuación algunos ejemplos de este tipo de anemia:

 Anemia megaloblástica

La pérdida de vitamina B12, ácido fólico y factor intrínseco de la mucosa gástrica,

reducen la reproducción de los eritroblastos en la médula ósea. Como resultado, los
eritrocitos crecen demasiado grandes, con formas extrañas, y se denominan
megaloblastos, de este modo la atrofia de la mucosa gástrica, como ocurre en la
anemia perniciosa, o la pérdida de todo el estómago, como ocurre tras una
gastrectomía total, pueden llevar a una anemia megaloblástica. Además los pacientes
que tienen esprúe intestinal, donde se absorben mal el ácido fólico, la vitamina B12 y
otros compuestos vitamínicos B, sufren a menudo este tipo de anemia. Debido a que
en estos estados los eritroblastos no pueden proliferar tan rápidamente como para
formar un número normal de eritrocitos, los eritrocitos que se forman tienen casi todo
un tamaño excesivo, formas raras y membranas frágiles. Estas células se rompen con
facilidad, dejando a la persona con número inadecuado de eritrocitos.
 3) ANEMIAS POR PÉRDIDA HEMÁTICA
(HEMORRAGIA – ANEMIA HEMOLÍTICA)

Al contrario de las anemias que se relacionan con un índice de producción de

reticulocitos excesivamente bajo, las anemias por pérdida hemática se vinculan con
índices de producción 2.5 veces el valor normal.

3.1) Anemia por Hemorragia

Tras una pérdida rápida de sangre el organismo repone la parte liquida del plasma en
1 a 3 días, pero esto reduce la concentración de eritrocitos. A esto se le llama
hemorragia aguda, la cual no se acompaña de un aumento del índice de producción
de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el aumento de la producción de EPO y,
por tanto, la proliferación medular. La hemorragia subaguda se puede asociar a una
reticulocitosis ligera.

Si no se produce una segunda hemorragia, la concentración de eritrocitos suele

normalizarse en 3 a 6 semanas.

Ante una pérdida crónica de sangre, el organismo no suele absorber hierro suficiente
del intestino para formar hemoglobina con la misma repidez con que se pierde.
Entonces, se generan eritrocitos muchos más pequeños de lo normal produciendo
hemoglobina escasa en su interior, dando lugar a una anemia hipocrómica microcítica.

3.2) Anemia Por Hemolisis (Anemia Hemolítica)

Diferentes anomalías de los eritrocitos, muchas de las cuales son hereditarias, hacen
frágiles a las células, de manera que se rompen fácilmente cuando atraviesan los
capilares, en especial los del bazo. La enfermedad hemolítica, a pesar de ser
impresionante, constituye una de las formas menos frecuentes de anemia. La
 posibilidad de que se conserve el índice elevado de producción de reticulocitos traduce
la capacidad de la médula eritroide para compensar la hemólisis, y en caso de
hemólisis extravascular, el reciclado eficiente de hierro obtenido de eritrocitos
destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas células. En la situación de
hemólisis extravascular, la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El
nivel de respuesta depende de la intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro
patológico primario.

A continuación algunos ejemplos de este tipo de anemia:

 Esferocitosis Hereditaria

En la esferocitosis hereditaria, los eritrocitos son muy pequeños y esféricos en lugar

de discos bicóncavos. Estas células no pueden soportar las fuerzas de compresión
porque no tienen la estructura de membrana normal flexible ni la forma de bolsa de los
discos bicóncavos. Al pasar a través de la pulpa esplénica y otros lechos vasculares
rígidos, se rompen con mayor facilidad ante una comprensión incluso ligera.

 Anemia Falciforme

En la anemia falciforme, las células tienen un tipo anormal de hemoglobina llamada

hemoglobina S. Cuando esta hemoglobina se expone a concentraciones bajas de
oxígeno, precipita en cristales largos dentro de los eritrocitos. Estos cristales alargan
las células y le dan el aspecto de hoz en lugar de disco bicóncavo. Estos pacientes
experimentan con frecuencia un círculo vicioso de acontecimientos llamado “crisis”
falciforme, en la cual una tensión baja de oxígeno en los tejidos provoca la formación
de la forma de hoz, lo que provoca la rotura de los eritrocitos y, a su vez, una reducción
de la tensión de oxígeno y todavía una mayor formación de células en forma de hoz y
destrucción celular. Una vez que empieza el proceso, progresa con rapidez y da lugar
finalmente a una reducción intensa de los eritrocitos en unas horas y, a menudo la
muerte.
 Eritobastosis Fetal

En la eritoblastosis fetal, los eritrocitos fetales que expresan el Rh son atacados por
anticuerpos de la madre que no expresa el Rh. Estos anticuerpos hacen frágiles a las
células que expresan el Rh, lo que provoca su rotura y hace que el niño nazca con una
anemia grave. La formación extremadamente rápida de eritrocitos nuevos para
compensar las células destruidas en la eritroblastosis fetal da lugar a que se libere un
gran número de blastos de eritorocitos desde la médula ósea a la sangre.
III. CAUSAS Y MECANISMOS ALTERADOS

Los principales factores que llevan a la anemia son:

1. DISMINUCIÓN DE LA ERITROPOYESIS

a. Por insuficiencia de médula ósea

El defecto primario en este tipo de anemia es la incapacidad de la médula ósea de
producir el número normal de eritrocitos, a pesar de tener cantidades normales de
todos los factores eritropoyéticos necesarios. En la mayoría de los casos, el defecto
reside en la incapacidad del tejido eritropoyético de responder a los estímulos
adecuados, ya que se observa una cantidad normal de eritropoyetina en plasma de
estos pacientes. En otros casos la idiosincrasia individual a determinados factores
puede llevar a este tipo de anemia. La exposición a rayos X, por ejemplo, lesionan el
DNA; y los tejidos caracterizados por sus abundantes mitosis celulares, como la
médula osea, son especialmente sensibles, resultando allí la incapacidad de la médula
ósea para proporcionar una eritropoyesis satisfactoria.
Dentro de las anemias de este tipo tenemos:

APLASIA MEDULAR

Es una pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la médula ósea. Puede ser

congénita (mutación autosómica recesiva) o adquirida (por fármacos como el
cloranfenicol, quimioterápicos, etc. o sustancias tóxicas como el benceno).

 Fisiopatología: Existe reemplazo de la médula ósea por grasa, hay una disminución
considerable de células hematopoyéticas y en estudios funcionales prácticamente no
se encuentran células progenitoras comprometidas y primitivas.
 Médula ósea normal Médula ósea aplásica

Estudios recientes sugieren que la anemia aplásica se debe la mayoría de las veces a
supresión de la función por células T activadas. Las células madre primero son
alteradas antigénicamente debido a la exposición a fármacos o radiaciones. Este
cambio antigénico provoca una respuesta inmunitaria celular durante la cual las células
T activadas producen citocinas como el TNF y el interferón ganma, que impide el
crecimiento y desarrollo normales de la célula madre. Otra alternativa es que la anemia
aplásica se deba a defectos genéticos, lo que limita la capacidad de proliferación y
diferenciación de las células madre. Estos dos mecanismos no son mutuamente
excluyentes, ya que las células madre con alteraciones genéticas podrían expresar
neoantígenos capaces de actuar como dianas para el ataque de las células T.
b. Por deficiencia de factores esenciales para la eritropoyesis normal

DEFICIENCIA DE HIERRO

 Metabolismo del hierro: El contenido

total del hierro del organismo es de unos
50 a 55 miligramos por Kg de peso en el
varón y 35 a 40 en la mujer. El hierro
forma parte de la molécula de
hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos. La pérdida diaria de hierro
es de alrededor de 1 miligramo, como
consecuencia de la descamación de las
células del epitelio gastrointestinal,
genitourinario y piel. En situaciones como
la menstruación, el embarazo y la lactancia, la pérdida de hierro se incrementa. La
ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben
aproximadamente un miligramo en duodeno y yeyuno. La absorción de hierro se
incrementa en forma hémica, por la acción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato
y disminuye por los fitatos y cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro
es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción
se realiza en forma ferrosa o reducida gracias a la acción del estómago). Una mínima
cantidad se transporta en plasma por la acción de la ferritina, que presenta muy buena
correlación con los almacenes de hierro del organismo. A través de la sangre el hierro
llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para
unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la
hematopoyesis queda en forma de depósito en los macrófagos (hígado, bazo y médula
ósea) en forma de ferritina y hemosiderina.

 Fisiopatología: La deficiencia de hierro cursa con anemia microcítica hipocrómica.

Debido a que la hemoglobina está constituida por hierro, cadena de globina y pigmento
hem, el déficit de uno de ellos, en este caso el hierro, produce disminución de la
cantidad de hemoglobina por lo que los eritrocitos presentan pigmentación baja
(hipocromismo). Esta disminución de la hemoglobina provoca que el tamaño de los
eritrocitos se reduzca (microcitosis).
 Esta deficiencia de hierro puede deberse a una mala absorción, incremento de la
pérdida o disminución en el aporte de hierro (anemia ferropénica) o una mala
utilización del hierro (anemia por trastornos crónicos).

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO

 Metabolismo de la vitamina B12: Es una vitamina de origen animal, que presenta

cobalto en su estructura. Los almacenes de vitamina B12 se sitúan fundamentalmente
en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años en producirse.
Cuando ingresan por vía oral se combinan rápidamente con una glucoproteína salival
denominada haptocorrina. En el intestino la haptocorrina es digerida por la tripsina
pancreática y la cobalamina es transferida al factor intrínseco (IF). El IF es producido
en las células parietales del fondo y cuerpo gástricos y su secreción es paralela a la
del ácido clorhídrico. El complejo IF-cobalamina pasa al íleon, donde el IF se adhiere
a un receptor específico (cubilina) ubicado en la membrana de la microvellosidad de
los enterocitos. El complejo cobalamina-IF penetra en la célula ileal donde se destruye
al IF. Después de un retardo de unas 6 h, la cobalamina aparece en la sangre de la
vena porta unida a la transcobalamina II.
 Metabolismo del ácido fólico: El ácido fólico, también denominado pteroil
monoglutámico, es una forma inactiva que precisa activarse por la acción de las folato
reductasas del organismo, para transformarse en la forma activa, también denominada
ácido tetrahidrofólico o ácido folínico. El ácido fólico aparece no solamente en
productos cárnicos, sino también en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hígado (las reservas
de folato hepáticas son útiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las
de vitamina B12 que pueden tardar hasta tres a seis años en agotarse).
 Fisiopatología: Tanto la vitamina B12 como el ácido fólico intervienen en la síntesis
de DNA, un defecto en esta síntesis altera con rapidez a las células que se encuentran
dividiéndose en la médula ósea. En las deficiencias de folato o de cobalamina es
imposible convertir monofosfato de desoxiuridina en monofosfato de desoxitimidina,
que es el precursor de la dTTP Esto se debe a que se requiere folato como la coenzima
5,10-metileno-THF poliglutamato para la conversión de dUMP en dTMP; en la
 deficiencia de cobalamina o de folato la disponibilidad de 5,10-metileno-THF es
reducida.
 Anemia Megaloblástica: causada por deficiencia de folato o vitamina B12, provoca
la disminución de velocidad de síntesis de ADN, se produce un retardo en la división
celular, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos de las
anemias megaloblásticas, consistentes en un gran tamaño de los precursores de las
células sanguíneas en la médula ósea y en la sangre periférica. En la médula ósea de
las anemias megaloblásticas, además de un crecimiento en el tamaño de los
precursores hematopoyéticos, se produce un aumento de la población
hematopoyética, a consecuencia del retardo en la división celular. La sangre periférica
se caracteriza por hematíes de gran tamaño (macroovalocitos, con un aumento de
VCM y también del HCM), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no
aumentados.

La deficiencia de vitamina B12 se debe a una disminución de la ingesta (dietas

vegetarianas estrictas) o a una disminución de la absorción, como por ejemplo la
deficiencia de factor intrínseco debido a gastrectomía, anemia perniciosa o alteración
intestinal a nivel de íleon.

La carencia de ácido fólico puede ser debida a: Ingesta deficiente, alteraciones en su

absorción, necesidades aumentadas (por ejemplo, en la embarazo) o terapéutica con
sustancias antagonistas del PGA (anticonvulsivos del tipo de la difenilhidantoína y
fenobarbital y aminopterina, usada en el tratamiento de los linfomas, que competirían
con el ácido fólico).

2. ANEMIAS POR PÉRDIDA SANGUÍNEA

Hemorragia

En caso de pérdida continua de sangre, el sistema cardiovascular se ajusta con

rapidez para mantener la presión arterial y el flujo de sangre a los órganos
vitales. La respuesta del organismo frente a la pérdida de sangre depende de
la cantidad perdida. En un individuo consciente, los ajustes cardiovasculares
significativos comienzan cuando la pérdida de sangre supera el 5% del total
(aproximadamente 250 ml). En principio, la pérdida de sangre origina una
disminución del retorno venoso y una menor estimulación de los receptores de
baja presión. Esto provoca una vasoconstricción de los vasos cutáneos,
musculares y esplácnicos, antes de que se produzca cualquier cambio
significativo de la presión arterial media o de la presión diferencial.

Cambios hemodinámicos durante una hemorragia moderada

Al aumentar la pérdida de sangre, el retorno venoso desciende todavía más y

se observa una disminución tanto del gasto cardiaco como de la presión arterial.
La caída de la presión activa el reflejo barorreceptor arterial, de forma que la
frecuencia cardiaca y el tono arteriolar aumentan, con la consiguiente
restauración de la presión arterial. Además el incremento del impulso simpático
eleva el tono venoso y causa constricción venosa. Estos cambios conducen a
la movilización de la sangre desde los vasos de capacitancia hacia los de
distribución, y esto ayuda a prevenir un descenso todavía más pronunciado del
gasto cardíaco. Estos ajustes ocurren con rapidez después de la pérdida de
sangre.

Si la hemorragia continúa, el gasto cardiaco sigue disminuyendo y la actividad

de los nervios simpáticos se intensifica. La frecuencia cardiaca continúa
aumentando y la vasoconstricción periférica desvía la sangre desde la piel, los
músculos y las vísceras hacia el encéfalo y el corazón. Puesto que durante las
fases tempranas de la hemorragia los niveles plasmáticos de angiotensina II
aumentan, es posible que esta hormona contribuya a la vasoconstricción inicial.
A pesar de la caída del gasto cardiaco, estos cambios ayudan a mantener la
presión arterial y el flujo de sangre hacia los órganos vitales. Éstos son los
principales mecanismos de adaptación del sistema cardiovascular a una
hemorragia leve (pérdida inferior al 10% del volumen sanguíneo total).

La pérdida continua de sangre intensifica la activación de los nervios

simpáticos, pero el retorno venoso ya no es suficiente para mantener la presión
arterial, que comienza a descender. Durante esta fase aumenta la secreción de
catecolaminas por parte de la médula suprarrenal, así como la secreción de
ADH por la hipófisis posterior. Estas hormonas intensifican la vasoconstricción.
Como consecuencia de dichos ajustes, el pulso se vuelve débil y rápido, la piel
aparece fría y húmeda, y la boca empieza a secarse a medida que disminuye
la secreción de saliva.

Cuando la pérdida de sangre llega al 20%, disminuye la frecuencia cardiaca, la

presión arterial desciende de forma rápida y el paciente se desmaya (síncope).
Nótese que en esta fase de la hemorragia grave el paciente presenta
bradicardia, a pesar de la gran pérdida de sangre. La bradicardia es el resultado
de un reflejo vagal, pero el descenso de la resistencia parece estar causado
por una inhibición del impulso simpático central. Siguen aumentando la
secreción de ADH y los niveles de angiotensina II. Curiosamente, el gasto
cardiaco no siempre sigue descendiendo, e incluso es posible que aumente un
poco. Una pérdida de sangre todavía mayor causa una intensa activación
simpática con vasoconstricción y taquicardia pronunciadas.

Esta descripción de las respuestas cardiovasculares frente a una hemorragia

se ha hecho asumiendo que no existen otros factores que influyan en las
respuestas del sistema nervioso autónomo. Pero en la práctica clínica, la
hemorragia se suele acompañar de una lesión tisular traumática y la respuesta
simpática frente al traumatismo tiende a enmascarar la bradicardia. La
bradicardia refleja también se reduce por la administración de anestésicos
generales y se puede complicar con el tratamiento farmacológico.

Tras una pérdida muy intensa de sangre es necesario reponer de manera

urgente el volumen sanguíneo. Desde el punto de vista clínico, esta reposición
se puede llevar a cabo mediante transfusión sanguínea o mediante la infusión
de líquidos para la expansión del volumen plasmático, por ejemplo, suero salino
normal o algún sustituto del plasma.

Los procesos fisiológicos responsables del restablecimiento del volumen

plasmático son los siguientes.

Vasoconstricción periférica

Que hace disminuir la presión capilar de manera que la presión oncótica del
plasma reabsorbe líquido del espacio extracelular hacia el sistema circulatorio.
Además, se reabsorbe líquido en el tracto gastrointestinal. El aumento de la
secreción de ADH y la disminución del flujo sanguíneo renal causan un
descenso importante de la diuresis (oliguria). Éstos son los primeros pasos en
el proceso de restauración del volumen sanguíneo.

Descenso del flujo sanguíneo renal

Que aumenta la secreción de renina y, consiguientemente, eleva los niveles

circulantes de angiotensina II; esto potencia la secreción de aldosterona
aumenta la absorción de sodio a través de los túbulos renales y el colon. Estos
acontecimientos conducen a la retención de sodio.

Pérdida de VCE (Volumen circulante efectivo)

Causa una sed intensa (probablemente como consecuencia del incremento de

angiotensina II) y, por tanto, una mayor ingesta de agua.

En conjunto estos procesos conducen a una restauración relativamente del

VCE y permiten la perfusión adecuada de los tejidos. La secreción de
angiotensina y ADH contribuye a la recuperación espontánea después de la
hemorragia, porque minimiza la pérdida de agua y aumenta la retención de
 sodio por los riñones. La administración de antagonistas de la angiotensina o
la ADH retrasa la recuperación.

A lo largo de varios días, el hígado restaura las proteínas plasmáticas perdidas,

pero la absorción de líquido desde el espacio intersticial hace que disminuya
todavía más la concentración de hemoglobina (lo que se conoce como
hemodilución). Durante las dos primeras semanas después de la hemorragia el
número de reticulocitos es elevado, lo que indica un aumento rápido de la
producción de hematíes, que puede tardar varias semanas en normalizarse. La
hormona eritropoyetina estimula el incremento de la producción de eritrocitos
liberada por el riñón en respuesta a la hipoxia tisular.

3. ANEMIAS POR HEMÓLISIS

La médula ósea eritropoyética, en un intento de mantener la producción de

eritrocitos prematuramente destruidos, presenta una considerable hiperplasia.
En el frotis sanguíneo, se observan policromasia (variación de color de los
glóbulos rojos) por aumento del número de reticulocitos. Raramente se ven
eritroblastos u otros precursores eritrocíticos en la periferia. En el plasma, el
aumento de la fracción libre (no conjugada o indirecta) de la bilirrubina y de la
LDH de origen eritrocitario es característico. La haptoglobina (proteína de
transporte de la fracción proteica de la hemoglobina) está disminuida por
aclaramiento en el sistema fagocítico-mononuclear.

 Extravascular. Si la hemólisis es extravascular, la destrucción de los glóbulos

rojos ocurre principalmente en los sinusoides venosos del bazo y otros órganos.
Este tipo de mecanismo no presenta hemoglobinuria y el Test de Coombs
directo es negativo (ausencia de anticuerpos anti-glóbulo rojo).
 Intravascular. Si la hemólisis es intravascular, la destrucción de los eritrocitos
ocurre principalmente dentro de los vasos sanguíneos. Este tipo de mecanismo
presenta hemoglobinuria (reacción positiva para sangre en la tira reactiva de
orina) y hemosiderinuria y el Test de Coombs directo es positivo (presencia de
anticuerpos anti-glóbulo rojo).
ERITROCITOS Y FUNCIÓN DE LA GLUCOSA-6-FOSFATO
DESHIDROGENASA

En virtud de que los glóbulos rojos carecen de núcleo y pierden sus

mitocondrias en la medida en que maduran, los eritrocitos maduros no poseen
una maquinaria celular que les permita obtener energía, sintetizar proteínas y
ácidos nucleicos como el resto de las células del organismo. Es por eso que
utilizan vías alternativas para mantener estables los niveles de ATP y de poder
reductor necesarios para cumplir sus funciones vitales. Para esto se sirven de
la energía proveniente de la degradación de la glucosa. La glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reacción de la ruta de las
pentosas, catalizando la conversión de glucosa 6-fosfato (G6P) proveniente de
la glucólisis anaerobia en 6 fosfogluconato (6PG) y obteniendo NADPH a partir
de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Esta vía es la principal
fuente de obtención de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos;
en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se producen 2 moles de
NADPH.

Mecanismo de hemólisis

Es bien conocido que la deficiencia de G6PD produce un fallo en el

metabolismo del GSH y el resultado de esto es la hemólisis. Como un elevado
número de variantes deficientes de G6PD no se asocian a hemólisis crónicas,
se puede inferir que una pequeña cantidad de actividad residual es suficiente
para los requerimientos del eritrocito hemólisis. Como un elevado número de
variantes deficientes de G6PD no se asocian a hemólisis crónicas, se puede
inferir que una pequeña cantidad de actividad residual es suficiente para los
requerimientos del eritrocito.

En las variantes deficientes de G6PD con hemólisis crónicas asociadas es

evidente que la producción de NADPH es inadecuada, aunque se desconoce
con exactitud como esto ocasiona la hemólisis. Una explicación razonable es
que en estos casos los niveles de GSH son tan bajos que los grupos sulfhidrilos
críticos en algunas proteínas claves no pueden ser mantenidos en su forma
reducida y se producen uniones intramoleculares e intermoleculares entre
estos grupos. Se ha observado la formación de agregados de las proteínas del
citoesqueleto de la membrana del glóbulo rojo, en pacientes con anemia
hemolítica por déficit de G6PD. Estos agregados disminuyen la deformabilidad
de la célula y pueden alterar la superficie celular, haciéndolas reconocibles por
los macrófagos como anormales y dando lugar a la producción de una hemólisis
extravascular.

La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado

con exactitud los pasos siguientes:

1. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las

pentosas, esto indica que, en su presencia se requiere de un incremento en la
producción de NADPH.
2. Una caída de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios
hemolíticos en individuos deficientes de G6PD.
3. En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemólisis aguda se
asocia con la formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de
mediador en la destrucción de los glóbulos rojos.
4. Los radicales de oxígeno generados por la autooxidación de la hemoglobina
también contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz, proteólisis intracelular
y peroxidación de los lípidos de la membrana.

Todos estos hechos indican claramente que la hemólisis aguda en la deficiencia

de G6PD resulta de un fallo en el glóbulo rojo, cuando este es estimulado a
incrementar la producción de NADPH necesario para la eliminación del
peróxido de hidrogeno y los radicales libres del oxígeno, por lo que se ha
denominado hemólisis oxidativa.

Anemia hemolítica inducida por infecciones

La infección es otra de las causas de hemólisis en individuos deficientes de

G6PD. La severidad del proceso hemolítico está igualmente influenciada por
un número de factores, entre estos la administración de drogas oxidantes, cifra
inicial de hemoglobina, función hepática y la edad.
Muchas infecciones por bacterias y virus son mencionadas como
desencadenantes; particularmente importante son la hepatitis tipo viral, la
neumonía y la fiebre tifoidea
El mecanismo de hemólisis inducida por infecciones no es bien conocido; una
explicación puede ser que la generación de peróxido de hidrógeno por los
neutrófilos polimorfonucleares puede provocar una disminución en la cantidad
de glutatión reducido, cuya función es eliminar del glóbulo rojo la acumulación
de metabolitos que oxidan a los grupos sulfhidrilos formados por el estrés
oxidativo, por lo que disminuye la capacidad protectora de la célula. Por otra
parte, la activación de los neutrófilos interviene directamente en la peroxidación
de los lípidos de la membrana y provoca de forma directa la destrucción de la
célula. Ambos mecanismos influyen en la destrucción de los eritrocitos, pero
posiblemente no son los únicos.

Anemia hemolítica inducida por fármacos

La aparición de episodios hemolíticos después de la ingestión de ciertas drogas

tuvo su origen en individuos de la raza negra que recibieron primaquina.9
Posteriormente se descubrieron muchas drogas con efecto similar,
constituyendo la anemia hemolítica aguda inducida por fármacos el prototipo
clínico de la deficiencia de G6PD.

El mecanismo exacto de destrucción de los glóbulos rojos por estos fármacos

todavía no está esclarecido. Compuestos como el azul de metileno y el
monosulfatode fenacina oxidan directamente el NADPHa NADP+. Otros como
el ascorbato, la nitrofurantoína y el doxorubicina oxidan el GSH. Hay otros
compuestos químicos como la primaquina y el daunorubicina que oxidan tanto
al NADPH como al GSH. Los episodios típicos de hemólisis se producen de 1
a 3 d después de la administración del fármaco. Hay una rápida caída de los
valores del hematócrito y de la hemoglobina (Hb), y la orina se torna carmelita
oscura.
 Generalmente con una duración de 4-6 d la hemólisis cesa, y se presenta una
reticulocitosis, seguida por un ascenso del hematócrito y de la Hb.

A) Esferocitosis hereditaria

En este tipo de anemia, los eritrocitos son muy pequeños y esféricos en lugar
de ser bicóncavos. Estas células no pueden soportar las fuerzas de compresión
en los vasos, sobretodo en los capilares y en la pulpa esplénica, esto genera el
rompimiento o lisis de la célula provocando la anemia.

B) Anemia falciforme

Este tipo de anemia se encuentra en el 0.3% - 1% de los sujetos de África

occidental y de raza negra estadounidense, las células tienen un tipo anormal
de hemoglobina: la hemoglobina S que contiene cadenas β defectuosas en la
molécula de hemoglobina. Cuando esta hemoglobina se expone a
concentraciones bajas de oxígeno, precipita en forma de cristales que ponen
rígida a la célula y estas adoptan la forma de una hoz, esto imposibilita su pase
por los vasos sanguíneos y su rompimiento prematuro generando anemia.

C) Eritroblastosis fetal

Los eritrocitos fetales que expresan Rh son atacados por anticuerpos de la

madre que no expresa Rh. Estos anticuerpos hacen frágiles a las células que
expresan el Rh, lo que provoca a rotura y hace que el niño nazca con una
anemia grave. La médula en su afán de compensar esta deficiencia de glóbulos
al ser destruidos comienza a formar eritrocitos que salen a la sangre, sin
embargo estos no son lo suficiente maduros y provocan anemia.
IV. SIGNOS Y SINTOMAS

Los síntomas clásicos incluyen:

 Fatiga, palidez: Los glóbulos rojos son necesarios porque llevan oxígeno a los tejidos
y órganos.

 Dificultad respiratoria durante un ejercicio físico: La dificultad respiratoria se debe

a que al haber anemia, hay un descenso de la masa eritrocitaria, y ello ocasiona que
el aporte de oxígeno disminuya en los tejidos, lo cual en situaciones en las cuales se
necesita de un aporte mayor de oxígeno ocasiona una dificultad respiratoria.

 Palpitaciones, mareos, insomnio: Las palpitaciones se perciben como latidos

violentos, acelerados o en forma irregular y causan molestia y temor. Estas
palpitaciones tienen su causa que el corazón hace un mayor esfuerzo en bombear
sangre para poder oxigenar todos los tejidos.
 Los mareos son ocasionados, por falta de aire, con lo cual se relaciona con la falta de
oxigenación de los tejidos.

 Dolor de cabeza

 Molestias gastrointestinales

 Pérdida de la agudeza mental: La agudeza mental depende de la irrigación

sanguínea que tiene el cerebro, al bajar las cantidades de glóbulos rojos que
transportan hemoglobina, baja el transporte de oxígeno.
 Latidos cardiacos irregulares y hasta soplo cardiaco.

Estos signos y síntomas pueden presentarse porque el corazón tiene que trabajar más
para bombear sangre rica en oxígeno por el cuerpo.

La anemia entre leve y moderada puede causar síntomas muy leves.

Complicaciones de la anemia

Algunas personas que tienen anemia pueden tener arritmias. Las arritmias son
problemas de la velocidad o el ritmo de los latidos del corazón. Con el tiempo, pueden
causar lesiones del corazón y tal vez hasta producir insuficiencia cardíaca.

La anemia también puede causar lesiones en otros órganos del cuerpo porque la
sangre no les puede llevar suficiente oxígeno.

La anemia puede debilitar a las personas que tienen cáncer, que están infectadas por
el VIH o que tienen sida. Esto puede hacer que el tratamiento de esas enfermedades
no sea tan eficaz.

La anemia también puede provocar muchos otros problemas de salud. Las personas
que tienen enfermedades del riñón y anemia tienen más probabilidades de tener
problemas del corazón. En algunos tipos de anemia puede haber ingestión de muy
pocos líquidos o pérdida excesiva de líquidos en la sangre y el resto del cuerpo. Las
pérdidas importantes de líquidos son potencialmente mortales.

V. DIAGNÓSTICO:

Tras el diagnostico (existe anemia cuando la cifra de Hb<13g/dl en el varón y <12g/dl

en la mujer) la labor médica debe orientarse a caracterizarla y establecer su etiología
Para ser capaz de tratar exitosamente, para así establecer su causa (etiología). Para
ello se deben estudiar a fondo las características de los glóbulos rojos, de los
reticulocitos, leucocitos y plaquetas que circulan en la sangre mediante un hemograma
o citometría hemática, verificando el hematocrito, y las características de las series
hematopoyéticas mediante un mielograma.

Evaluación Básica Inicial

El estudio básico de laboratorio debe incluir determinaciones de recuento:

 Recuento eritrocitario,
 Recuento leucocitario diferencial y plaquetario,
 Recuento reticulocitos,
 Índices eritrocitarios
 Volumen corpuscular medio (VCM),
 Hemoglobina corpuscu¬lar media (HCM)
 Concentración de hemo¬globina corpuscular media (CHCM)
 Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE).

La anamnesis, exploración física y el examen básico de laboratorio permite la

orientación diagnóstica de la mayoría de los pacientes y establece (siguiendo el
método diagnóstico basado en parámetros morfológicos) las prio¬ridades y necesidad
de estudios añadidos. El VCM permite clasificar a las ane¬mias en micro, normo o
macrocíticas.

 La macrocitosis definida por VCM > 100 puede deberse a una reticulocitosis ya
que éstos tienen un volumen mayor que los hematíes maduros.
 En las anemias microcíticas (VCM < 80 fl) suele darse además un contenido
bajo de hemoglobina en los hematíes (HCM disminuida, menor de 27,5 pg) que
se expresa con hematíes ‘pálidos’ o hipocrómicos en el examen microscópico
 Las anemias normocíticas suponen un grupo heterogéneo en el que otros
parámetros analíticos así como el frotis sanguíneo pueden ser de utilida
diagnóstica. En estos casos un estudio inicial básico ampliado con radio-grafía
de tórax, orina elemental, velocidad de sedimentación, test de función hepática
y renal y electroforesis proteica puede ser útil.

El recuento reticulocitario (valor absoluto, porcentaje sobre eritrocitos o índice de

producción reticulocitaria) permite distinguir entre varios tipos de anemia:

 Recuentos elevados sugieren una respuesta eritropoyética aumentada típica

de hemólisis o pérdidas hemáticas (anemias hiperpro-liferativas).
 Ocasionalmente anemias hemolíticas o post-hemorrágicas muestran recuentos
reticulocitarios bajos si coexiste algún proceso que altera la producción
hemática (quimioterapia, infección, déficit de hierro).
 Recuentos reducidos en el seno de anemia estable o progresiva sugieren un
déficit de síntesis eritrocitaria (anemias hipoprolifera-tivas).
 Reticulocitos disminuidos asociados a pancitopenia sugieren anemia aplásica

El recuento absoluto y diferencial de leucocitos también aporta elementos

diagnósticos:

 Leucopenia sugiere afectación medular funcional o por infiltración,

hiperesplenismo o anemia megaloblástica. La leucocitosis sugiere infección,
inflamación o neplasia hematológica. Pueden objetivarse monocitosis en
síndromes mielodisplásicos, eosinofilia en parasitosis, neutropenia tras
tratamiento quimioterápico y linfopenia en infección por VIH o corticoterapia.
 La hipersegmentación de neutrófilos (más del 5% de neutrófilos) es indicativa
de una síntesis alterada de DNA en la médula, típica de las anemias
megaloblásticas, sin embargo también puede encontrarse en el déficit de hierro
por razones desconocidas.

El recuento plaquetario, obtenido en la misma, muestra que también puede

proporcionar ayuda diagnóstica:

 Hay trombocitopenia en el hiperesplenismo, invasión medular, sepsis, anemias

megaloblásticas y trombopenias autoinmunes.
 La existencia de trombocitosis apunta a procesos mieloproliferativos,
inflamatorios, infecciosos, o neoplasias. También es típica en la anemia
ferropénica.
 Pueden verse plaquetas gigantes o degranu-ladas en síndromes
mieloproliferativos y mielodisplásicos.

La presencia de células rojas nucleadas en sangre periférica puede darse en pacientes

con anemia falciforme, talasemia mayor o anemias hemolíticas tras esplenectomía.

También puede apreciarse en la reacción leucoeritroblástica típica de invasión

medular.
 En pacientes sin enfermedad hematológica conocida la presencia de células rojas
nucleadas puede reflejar la existencia de una situación grave como sepsis o
insuficiencia cardiaca grave y puede poseer implicaciones pronósticas.

CONCLUSIONES:

Existe anemia cuando la cifra de Hb<13g/dl en el varón y <12g/dl en la mujer, datos

que se extraen tras un hemograma completo,

 Para un mejor reconocimiento de los distintos tipos de anemia, el poder clasificarlas

funcionalmente a las mismas es importante, debido a su repercusión, en la toma de
desiciones al actuar en contra de estas.
 El hierro es muy importante para la formación del grupo hem, sin el cual no se forma
la hemoglobina y en consecuencia se produciría una disminución de la formación de
eritrocitos. La vitamina B12 y la vitamina B9 son muy importantes para la síntesis de
ADN, el cual permite una correcta división celular de las células progenitoras, si esto
falla la médula ósea producirá células jóvenes (blastos).

 Como se sabe la anemia ocurre por una deficiencia de la hemoglobina que puede
deberse a un número deficiente de glóbulos rojos, cuando se pierde sangre, el cuerpo
rápidamente absorbe agua de los tejidos hacia el flujo sanguíneo a fin de mantener los
vasos llenos de sangre. Como resultado, la sangre se diluye y el porcentaje de glóbulos
rojos se reduce, este número reducido de eritrocitos poseen en primera instancia un
volumen deficiente de Hb y por lo tanto anemia. Lo misma consecuencia atrae una
anemia hemolítica, esta involucra un grupo de patologías que tienen como
manifestación común la destrucción y/o remoción de los glóbulos rojos de la circulación
antes de que cumpla su vida media de 120 días, de esta manera la hemoglobina sale
al plasma donde es captado por proteínas plasmáticas para su reciclaje, sin embargo
este proceso es lento en comparación a baja de eritrocitos por los mecanismos
patológicos ya mencionados, la malaria es un ejemplo.
 BIBLIOGRAFÍA

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