FORMATO VERSIÓN: 1

CÓDIGO: SS-P134-F01
SOLICITUD DE LICENCIAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN
FECHA: 8/Ago/2017
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PERSONA NATURAL

Ciudad: _____TUNJA__ Fecha: Día ___16__ Mes____06___ Año__2018___ Radicación No _________________

Datos Generales

Solicitud: Primera Vez Ampliación Renovación

______ESCOBAR______ ____ ___IBARRA______ ____GUILLERMO ALEJANDRO _____

1 apellido 2 Apellido Nombre (s)

Identificación C.C C.E No ____4151778___

Dirección: ______Calle 4 No 6-168______ Cel: ____31551199456____Ciudad: ___Tibasosa__

Correo electrónico: ___guillosescobari@hotmail.com

Labora actualmente SI NO

Nombre de la Empresa ______________________________________________________

Dirección: ____________________________________ __

Teléfono:_______________ ____ correo electrónico: ___________________________________

Titulo en Salud Ocupacional o una de sus áreas: TECNOLOGO EN SALUD COUPACIONAL____

Expedido por : ( Nombre de la Institución de Educación superior ) ___SERVICIO NACIONAL DE APREDIZAJE SENA____

Soportes de la Solicitud presentados por el solicitante: (Marque con una x los documentos
que adjunta a la solicitud según la modalidad académica que soporta la formación en salud ocupacional o
una de sus áreas)

1. Copia del acta de grado nivel técnico profesional o tecnólogo

2. Copia del diploma de grado nivel técnico profesional o tecnólogo
3. Copia del acta de pregrado nivel profesional
4. Copia del acta de especialización nivel profesional
5. Copia cedula de ciudadanía
6. Copia del certificado de asignaturas aprobadas o pensum
7. Copia del Registro calificado expedido por el Ministerio de Educación Nacional

*( Este documento debe es indispensable en todos los niveles de educación superior en cualquiera de sus
modalidades: profesional universitario con posgrado, tecnólogo y técnico )

Gobernación de Boyacá DIRECCION DE SALUD PÚBLICA

Avenida Colón Tel: 7420111 – 7420131. Ext. 4136
N° 22A - 16 Correo: dirección.saludpublica@boyaca.gov.co
http://www.boyaca.gov.co
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CÓDIGO: SS-P134-F01
SOLICITUD DE LICENCIAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN
FECHA: 8/Ago/2017
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PERSONA NATURAL

Los siguientes espacios son Exclusivos para diligenciamiento por la Secretaria de Salud de
Boyacá

ESPACIO PARA VERIFICAR

REQUISITO CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Técnico profesional o Tecnólogo

TIPO DE SERVICIOS A Diploma Postgrado PRESTAR

Copia del registro calificado expedido por el Ministerio de
Servicios: educación nacional
Profesional Registrado –Disponibilidad de Recurso:
 Prevenir los daños en la
-Medico
salud de -Psicólogo los trabajadores
derivados -Ingeniero o Técnico - Minería de las condiciones
-otros Profesionales
de trabajo.
 Elaborar investigaciones de
accidentes de trabajo
 Presentar informes de condiciones de seguridad de los ambientes laborales
 Presentación de Auditorias de los sistemas integrados de gestión entre otros .

Áreas en las que se encuentra capacitado para obtener la licencia : Higiene Industrial, Seguridad Industrial, Medicina
Preventiva y Medicina del Trabajo
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Características básicas del servicio:
 Brindar asesoría técnica a las empresas clientes, desarrollar estrategias y actividades de gestión de
riesgos laborales destinadas a prevenir accidentes y enfermedades laborales, incluye
capacitaciones, inspecciones
 Seguimiento a Programas de Gestión
 Seguimiento a indicadores de accidentalidad
 Proponer y hacer seguimiento a acciones correctivas y preventivas._

Otros Cuales
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________
Firma del Solicitante

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SOLICITUD DE LICENCIAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN
FECHA: 8/Ago/2017
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