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Unidad de Neurología de la Conducta y Demencias. Hospital de San Vicente del Raspeig (Alicante).
Resumen Abstract
Introducción y objetivo: el síndrome de Cotard es un Background and objective: Cotard’s syndrome is an unusu-
cuadro inusual cuyo rasgo central es un delirio de negación al condition whose central features are nihilistic delusions.
en el que el paciente cree haber fallecido, carecer de par- As a result, some patients believe they are dead, their organs
tes de su cuerpo o sufrir un mal funcionamiento de sus órga- don’t exist or don’t work. Cotard’s syndrome can appear asso-
nos. Puede asociarse a patología psiquiátrica o neurológi- ciated with several psychiatric and neurological disorders.
ca. La bibliografía al respecto es escasa, particularmente The available literature is scarce, particularly in dementia.
en demencia. Describimos varios casos asociados a demencia We present some new cases associated with degenerative demen-
degenerativa. Material y método: pacientes con demen- tia. Method: some patients with degenerative dementia and
cia degenerativa y síndrome de Cotard diagnosticados en Cotard’s syndrome have been diagnosed in our hospital from
nuestra unidad desde enero 2010 a diciembre 2011: núme- january 2010 to december 2011. We describe their demograf-
ro, características demográficas, semiología, demencia sub- ic characteristics, semiology, underlying dementia disorder,
yacente, tratamiento y evolución. Resultados: tres muje- treatment and course. Results: three womens, from 78 to 86
res, de 78 a 86 años. En una el síndrome se manifestó con years old. One patient developed death ideas and refused to
ideas de muerte y rechazo a la ingesta. En las otras dos, eat. The others two patients had denial ideas about several
con ideas de negación acerca de partes de su cuerpo jun- parts of their bodies together with a flat refusal to eat, delu-
to con rechazo a la alimentación, ideas de posesión y/o de sions of possession and/or delusions of a deformity of body parts.
deformación corporal. Las tres cumplían criterios de demen- All of them met Lewy bodies dementia (DLB) criteria and
cia con cuerpos de Lewy (DLB) y mejoraron tras la admi- improved with atypical neuroleptics treatment. Conclusions:
nistración de neurolépticos atípicos. Conclusiones: pro- probably Cotard’s syndrome is more frequent in patients with
bablemente el síndrome de Cotard es más frecuente en dementia than the literature is reporting, especially in DLB.
pacientes con demencia de lo hasta ahora publicado, espe- It is important to recognize the syndrome and to know its treat-
cialmente en DLB. Su identificación y tratamiento ade- ment because that can avoid patient institutionalize.
cuado son importantes, ya que pueden evitar el interna- (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2014;56:30-36)
miento en un centro sanitario.
Keywords: Cotard’s syndrome, dementia, nihilistic delusions,
(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2014;56:30-36)
Lewy bodies dementia.
Palabras clave: síndrome de Cotard, demencia, delirio
de negación, demencia con cuerpos de Lewy.
Introducción Resultados
En la reunión de la Société Médico-Psychologique
de París de junio de 1880 Jules Cotard (1840-1889) Caso 1
presentó una comunicación titulada «Sobre el delirio Mujer de 85 años con antecedentes personales de
hipocondríaco en una forma grave de la melancolía hipertensión arterial. Antecedentes familiares sin
ansiosa», completando en varios trabajos posteriores interés.
la descripción del que quedaría en la historia de la Había permanecido cognitivamente asintomática y
Psiquiatría con el nombre de «Síndrome de Cotard»1. funcionalmente autónoma hasta agosto de 2011, fecha
Se trata de un síndrome inusual cuyo rasgo central es en que comenzó con alteraciones en funciones eje-
un delirio de negación en el que los pacientes creen cutivas y ocasionales ideas delirantes de robo en rela-
carecer de partes de su cuerpo o sufrir un mal fun- ción con olvidos. En octubre de 2011 ingresó en nues-
cionamiento de sus órganos, llegando a negar su pro- tro centro con un cuadro delirante de varias semanas
pia existencia y la del mundo externo en sus formas de evolución que correspondía a un síndrome de Cotard
más graves. Otros síntomas secundarios asociados pue- consistente en:
den ser: ansiedad, agitación, trastornos de la sensibi-
lidad, mutismo, oposicionismo, rechazo a la alimen- • Ideas de negación acerca de su existencia y la de su
tación, alucinaciones, ideas de condenación, posesión esposo, que expresaba como «dejadme, que estoy
e inmortalidad, delirios de enormidad o de cualquier muerta», «¿cómo puedo hablar si estoy muerta?» o
otra deformación del cuerpo, e ideas suicidas y deseos «miradlo, se está vistiendo y está muerto».
de automutilación2-5. • Rechazo absoluto a la ingesta, congruente con su
Su incidencia y prevalencia reales se desconocen6. temática delirante («ya no necesito comer porque
La mayoría de los casos se producen en torno a la sex- estoy muerta»), con agitación y agresividad asocia-
ta década de la vida, en el contexto de una enferme- das.
dad psiquiátrica o en relación con diversa patología
orgánica del sistema nervioso central (SNC)2, entre La exploración neurológica era normal, con ausen-
ellas la demencia. Berrios y Luque no encontraron cia de parkinsonismo. En su situación clínica no se
diferencias entre sexos, a excepción de que los tras- pudieron realizar estudios neuropsicológicos.
tornos orgánicos eran más frecuentes en mujeres. Exploraciones complementarias: analítica general
También observaron que el origen orgánico era más con signos de desnutrición leve; resto de la explora-
frecuente en aquellos pacientes de mayor edad7. ción normal. TSH, vitamina B12 y folato, normales.
El objetivo de este artículo es comunicar las carac- Resonancia magnética nuclear (RMN) craneal con
terísticas del síndrome de Cotard asociado a demen- atrofia cortical e infartos lacunares crónicos aisla-
cia degenerativa a propósito de nuestra experiencia dos en ambos hemisferios y electroencefalograma
con varios pacientes. (EEG) con actividad muy levemente lentificada para
su edad.
Tras iniciar tratamiento con risperidona (hasta 3 mg/día)
el delirio y la agitación mejoraron y pudo ser dada de
Material y método
alta al cabo de 3 semanas, alimentándose con norma-
En el período comprendido entre enero de 2010 y lidad. Al cabo de 2 meses se le revisó en consulta refi-
diciembre de 2011 diagnosticamos, mediante entre- riendo su familia que el delirio había cedido por com-
vista clínica, 3 casos de síndrome de Cotard asociado pleto. Sin embargo, la enferma había sufrido un
a demencia degenerativa en nuestra unidad. Describi- importante empeoramiento cognitivo al que asociaba
mos detalladamente sus características demográficas, fluctuaciones, hipersomnia diurna y notable dificul-
semiología clínica, pruebas complementarias, tipo de tad para caminar, motivo por el cual requería apoyo
demencia subyacente, tratamiento y evolución. en otra persona. No tenía alucinaciones ni trastorno
rios y las alucinaciones se habían reducido conside- la copia de pentágonos y memoria diferida libre con-
rablemente. Seguía con algún episodio de estereoti- servada (3/3).
pias motoras, pero mucho más leve y sin repercusión La tomografía computarizada cerebral por emisión
en la convivencia. de fotones simples (SPECT) con ioflupano (fig. 2)
La paciente cumplía criterios diagnósticos de DLB mostraba alteración de la función dopaminérgica en
probable. la vía nigroestriatal de localización presináptica y carác-
ter moderado en ambos núcleos neoestriados, con pre-
Caso 3 dominio en sendos putámenes.
Con el diagnóstico de DLB probable se pautó tra-
Mujer de 78 años sin antecedentes personales ni fami- tamiento con rivastigmina, con la que mejoraron ini-
liares significativos. cialmente las fluctuaciones y la conducta. Pocos meses
En noviembre de 2009, coincidiendo con el falleci- después empeoró, apareciendo de nuevo ansiedad extre-
miento de su esposo, comenzó con un cuadro de áni- ma, verborrea, hiperactividad, actitudes muy deman-
mo depresivo acompañado de intensa ansiedad, cons- dantes e inflexibles, insomnio severo y síndrome de
tantes quejidos e ideas delirantes de perjuicio y ruina. Cotard consistente en:
Además, tenía síntomas parkinsonianos leves desde
hacía aproximadamente unos 3 meses. En mayo de • Ideas de negación de ciertas partes de su cuerpo,
2010 ingresó en un centro psiquiátrico donde se le que alternaba y verbalizaba durante horas como «no
realizó un protocolo analítico completo normal, RMN tengo piernas», «soy un esqueleto», «no tengo len-
craneal con signos de atrofia cortical, EEG sin altera- gua» (estirándose la lengua de forma perseverante
ciones y estudio neuropsicológico con deterioro cog- mientras lo repetía, a consecuencia de lo cual se
nitivo, con alteración predominante en atención, fun- provocó autolesiones y candidiasis oral de repeti-
ciones ejecutivas y visuoespaciales. Fue diagnosticada ción).
de síndrome depresivo grave con ideas delirantes y • Ideas de negación de funciones corporales: «no pue-
tratada con escitalopram, agomelatina y aripiprazol, do andar» (y aunque la exploración neurológica no
con los que mejoró parcialmente su sintomatología justificaba que no lo hiciera, era imposible conse-
conductual y afectiva. En octubre de 2010 fue remi- guir que caminara, ya que se dejaba caer cuando se
tida a nuestra unidad por evolución tórpida y sospe- intentaba, por lo que se encontraba en silla de rue-
cha de posible deterioro cognitivo de origen orgánico. das).
Se encontraba en tratamiento con mirtazapina 15 mg/día • Rechazo a la ingesta de sólido, líquido y a la toma
y ya no tomaba neurolépticos. de comprimidos, congruente con la temática deli-
Reinterrogada su familia, no les parecía que la pacien- rante de negación, ya que afirmaba no poder tragar
te presentara deterioro de funciones superiores, pero (sin embargo era capaz de deglutir un vaso de agua
les preocupaba sobre todo la persistente sintomatolo- en consulta).
gía conductual. Nunca había sufrido alucinaciones ni • Ideas de enormidad y de deformación corporal: «ten-
trastorno de conducta del sueño REM. Sí le notaban go la cabeza enorme», o «esta mañana era muy gor-
francas fluctuaciones a lo largo del día, con ratos en da y ahora soy muy pequeñita».
los que quedaba «como ausente y sin posibilidad de
comunicarse con ella» y otros en los que era capaz Todos estos síntomas resultaban muy angustiosos
de mantener una conversación «muy lúcida». Era para la paciente, su familia y el centro de día donde
dependiente para las actividades complejas de la vida acudía.
diaria, AIVD y parcialmente dependiente para las acti- Con escitalopram y clonazepam en solución mejo-
vidades básicas. raron el insomnio y la ansiedad y fue posible alimen-
Exploración neurológica: leve síndrome parkinso- tarla con nutrición enteral, pero seguía con el delirio
niano rígido acinético bilateral. MMSE 20/30 con des- de negación. Se añadió aripiprazol 5 mg con resulta-
orientación, discalculia, disgrafía, imposibilidad para do parcial (aparición de las ideas delirantes con menor
Figura 2. Tomografia computarizada cerebral por emisión de fotones simples con ioflupano: alteración de la función dopaminér-
gica en la vía nigroestriatal, de localización presináptica, de carácter moderado en ambos núcleos neoestriados.
frecuencia, menor ansiedad y desaparición de las con- al síndrome tras realizar una búsqueda en PubMed
ductas perseverantes) a expensas de un empeoramiento de artículos publicados en inglés, francés, alemán y
del síndrome parkinsoniano que limitó el aumento de holandés entre 1960 y 20092. Por su parte, en 1995
dosis. Poco a poco volvió a ser capaz de alimentarse Berrios y Luque evaluaron más de 200 artículos cien-
de nuevo con dieta triturada y blanda, pero no ha vuel- tíficos sobre el síndrome desde 1880, llegando a reu-
to a caminar. nir solamente un total de 100 casos7.
Descrito clásicamente en pacientes con depresión,
trastorno bipolar y esquizofrenia, a este origen corres-
Discusión ponden la mayor parte de casos comunicados. Sin
El síndrome de Cotard se presenta en la práctica clí- embargo, en otras ocasiones aparece en enfermos con
nica con relativa poca frecuencia. Debido a ello, las cuadro psicótico secundario a patología orgánica del
publicaciones de que disponemos son escasas y con- SNC, y se han publicado casos asociados a enferme-
sisten fundamentalmente en casos aislados o peque- dad de Parkinson, tumor cerebral, traumatismo cra-
ñas series de casos. Así, Debruyne et al., recopilaron neal, infarto cerebral, esclerosis múltiple, epilepsia
únicamente 47 publicaciones que hicieran referencia del lóbulo temporal, neurosífilis, encefalitis, etc.1,2,5,8,9.
En cuanto a la asociación de demencia y síndrome Solo con el tiempo podremos conocer si la preva-
de Cotard, solo hemos encontrado en la bibliografía lencia del síndrome de Cotard es mayor en la DLB
descripciones muy aisladas, algunas poco detalladas: que en otros tipos de demencia degenerativa como
una posible demencia multiinfarto1, un par de pacien- parecen, no obstante, sugerir nuestros datos. En nues-
tes con demencia sin etiología definida2,4, una demen- tra opinión constituye una hipótesis razonable, ya que
cia semántica10 y una demencia frontotemporal los delirios sistematizados (entre los que cabe consi-
(DFT)11. Hasta la actualidad no hemos hallado nin- derar los delirios de negación) son más prevalentes y
gún caso publicado asociado a DLB. precoces en la DLB que en la enfermedad de Alzheimer
Presentamos los casos de 3 pacientes con síndro- o en la DFT, formando parte de los rasgos de soporte
me de Cotard asociado a demencia que correspon- diagnóstico de la enfermedad en los criterios actua-
den a los diagnosticados en nuestra unidad en un perío- les14-16.
do de 2 años (enero 2010-diciembre 2011) de entre Por último, es interesante señalar que el tratamien-
todos nuestros pacientes con demencia degenerativa. to específico del síndrome de Cotard es, a ser posi-
Sus características demográficas concuerdan con las ble, el del cuadro subyacente del que forma parte.
descritas previamente en la literatura científica7. En Puesto que la mayor frecuencia se observa en pacien-
los casos analizados por Berrios y Luque, las ideas deli- tes con psicosis afectivas, los antidepresivos pueden
rantes más comunes eran las ideas de negación rela- ser eficaces. A menudo es necesaria la combinación
cionadas con el cuerpo, presentes en un 86 % de los de varios fármacos, generalmente antidepresivos y neu-
casos, y las relacionadas con la existencia (69 %)7. En rolépticos. Algunos autores han defendido el trata-
nuestro caso, en dos de las pacientes predominaron miento electroconvulsivo como el tratamiento de elec-
las ideas de negación acerca de partes de su cuerpo y ción2,6. Sin embargo, ya Berrios y Luque consideraron
funciones corporales (casos 2 y 3), mientras que en la existencia de un síndrome de Cotard puro o Cotard
otra (caso 1) lo hicieron las de negación de la existen- de tipo I (aquel sin trastorno afectivo subyacente) y
cia. El caso 3 tenía además ideas de enormidad/defor- sugirieron que los neurolépticos son el tratamiento
mación corporal, una manifestación rara del síndro- de elección en ese grupo, por delante de los antide-
me1,6, y el caso 2, ideas de posesión. Solo una de ellas presivos6,7. Desde luego, en nuestro caso todas las
(caso 2) asoció alucinaciones visuales. En dos de nues- pacientes mejoraron, aunque en grado variable, con
tras enfermas el rechazo a la alimentación, congruente neurolépticos atípicos a dosis bajas. El beneficio obte-
con la temática delirante y que no hay que confundir nido en la calidad de vida de las enfermas y sus fami-
con un negativismo, constituyó un grave problema. lias fue significativo y ninguna de las 2 pacientes que
Tal como describió Cotard en su primera comunica- no habían sido internadas en centros sanitarios pre-
ción, los enfermos con delirio de negación suelen hallar- viamente tuvo que serlo por este motivo, a pesar del
se en un «estado de angustia y ansiedad intensas, gimen, elevado riesgo que supone este trastorno por sus carac-
hablan sin cesar, repiten constantemente las mismas terísticas. En el caso 3 se intentó tratamiento inicial-
quejas e imploran ayuda»12. En esta dramática situa- mente con antidepresivos para evitar un empeoramiento
ción se encontraban estas pacientes, por lo que el estrés del parkinsonismo, pero el delirio de negación solo
que condicionaba el cuadro en el entorno sociofami- mejoró al añadir el neuroléptico.
liar era especialmente importante. En conclusión, el síndrome de Cotard es infrecuen-
En cuanto al tipo de demencia subyacente, que todos te aunque también posiblemente infradiagnosticado.
nuestros casos correspondan a DLB según criterios Su correcta identificación es importante para realizar
diagnósticos de McKeith de 200513 puede deberse, un adecuado diagnóstico y tratamiento así como para
en parte, a que el período de registro es breve para evitar la posibilidad de multiplicar los exámenes médi-
un delirio tan infrecuente. Es esperable que a lo lar- cos, a veces agresivos, dirigidos a la búsqueda de pato-
go de los años aparezcan casos entre aquellos de nues- logía a otros niveles. En pacientes en edad senil debe
tros pacientes que sufren otros tipos de demencia, tal hacernos sospechar una causa orgánica subyacente,
como está descrito1,10. principalmente demencia, en la que probablemente
es más prevalente de lo hasta ahora publicado. Las psicopatología. 4.ª ed. Madrid: Editorial Triacastela; 2007.
características del síndrome y nuestra experiencia hacen p. 195-221.
pensar que podría asociarse con mayor frecuencia a 7. Berrios GE, Luque R. Cotard’s syndrome: analysis of 100
cases. Acta Psychiatr Scand.1995;91:185-8.
la DLB que a otros tipos de demencia degenerativa,
8. Ramirez-Bermudez J, Aguilar-Venegas LC, Crail-Melen-
pero necesitamos disponer de estudios a largo plazo dez D, Espinola-Nadurille M, Nente F, Mendez MF.
para que las conclusiones al respecto sean válidas. Cotard Syndrome in neurological and psychiatric patients.
En cuanto al tratamiento, con neurolépticos atípicos J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010;22:409-16.
se consigue mejoría cuando se asocia a demencia, lo 9. Gardner-Thorpe C, Pearn J. The Cotard syndrome. Report
que repercute de forma significativa en la calidad de of two patients: with a review of the extended spectrum of
«délire des negations». Eur J Neurol. 2004;11:563-6.
vida del paciente y su familia evitando el ingreso en
10. Mendez MF, Ramirez-Bermudez J. Cotard syndrome in
una institución.
semantic dementia. Psychosomatics. 2011;52:571-4.
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