Ángulos de convexidad facial en diferentes clases de esqueleto

RESUMEN El objetivo de este estudio fue investigar si es posible utilizar una fotografía lateral (de perfil) para
determinar la clase de esqueleto subyacente y qué puntos de referencia del ángulo de convexidad son los más
adecuados para este propósito. Las fotografías de perfil y las cefalografías laterales incluidas en los datos iniciales
para 180 pacientes de ortodoncia se evaluaron retrospectivamente. Los sujetos fueron asignados a las clases
esqueléticas basadas en los valores de Wits obtenidos por análisis radiológico.

Los sujetos de la Clase I fueron 58 pacientes (22 hombres, 36 mujeres) con una edad promedio de 13.63 ± 2.1 años,
los sujetos de la Clase II 60 pacientes (37 hombres, 23 mujeres) con una edad promedio de 13.60 ± 2.6 años, y la
Clase III sujetos 62 pacientes (28 hombres, 34 mujeres) con una edad promedio de 11.65 ± 3.3 años. Los ángulos
medidos fueron A'OrB '(= POrA'-POrA'), A'N'B ', y el ángulo de convexidad con sus variantes (N'SnPog', N'A'Pog ',
TrSnPog', TrA ' Pog ', Gl'SnPog' y Gl'A'Pog '). Estos ángulos se evaluaron estadísticamente mediante una prueba t
de dos lados y un análisis discriminante lineal.

Los sujetos de Clase II y Clase III exhibieron diferencias altamente significativas (P <0.001) para todos los ángulos.
Las clases I y III exhibieron diferencias altamente significativas (P <0.001) para casi todos los ángulos, y diferencias
significativas para A'N'B '(P <0.05). Las clases I y II difieren significativamente (P <0.05) solo para algunos ángulos
(N'SnPog ', TrA'Pog', Gl'SnPog 'y Gl'A'Pog'). El error dentro del análisis discriminante lineal fue menor para los
ángulos N'SnPog ', GlA'Pog' y TrA'Pog '. Sin embargo, el error de método según Dahlberg arrojó valores bastante
altos para todos los ángulos (1.07-1.17 grados).
La discriminación entre la clase I del esqueleto y la clase III fue más fácil que entre la clase I y la clase II. Una de las
razones puede ser que las subclases división I y división II no se distinguieron dentro de los sujetos de Clase II.

Introducción
Los perfiles de los tejidos blandos se analizaron mucho antes de que se establecieran los cefalogramas laterales.
Hacia el final del siglo XVIII, Camper (1794) introdujo una línea y un ángulo posteriormente nombrado en
antropología para demostrar diferencias relacionadas con la raza y desarrollos evolutivos.
A principios del siglo XIX, Retzius clasificó las razas humanas como ortognáticas o prognáticas (Neger, 1959),
mientras que Case (1921) describió regiones específicas del rostro humano que cambiaron más profundamente
después del tratamiento de ortodoncia. Cuando Broadbent (1931) y Hofrath (1931) introdujeron la cefalografía
lateral con su representación de las estructuras esqueléticas y dentales, esto marcó el comienzo de una nueva área en
el diagnóstico de ortodoncia
Aunque las fotografías de perfil condujeron posteriormente a una existencia "oculta", continuaron desarrollándose
nuevos modos de análisis. Además del análisis de estructuras individuales como los labios [análisis del perfil del
labio de acuerdo con Korkhaus (1939), Schwarz (1958), o Ricketts (1988)] o la nariz, también hubo definiciones de
los tercios faciales por Schwarz (1961) y descripciones del perfil usando el campo del perfil de la mandíbula
(Schwarz, 1958), la línea H (Holdaway, 1984) o el ángulo de convexidad facial (Muzj, 1956; Burstone, 1958;
Subtelny y Rochester, 1959).

Más recientemente, los análisis asistidos por computadora de fotografías faciales han recibido una atención cada vez
mayor. Edler et al. (2001, 2003, 2004) describieron el procedimiento para determinar
asimetrías faciales sobre la base de fotografías en el rostro, especialmente de la región mandibular. Señalaron la
ventaja de la no invasividad en comparación con los tomógrafos dentales. Otro enfoque es el escaneo láser no
invasivo de la cara para obtener una imagen tridimensional asistida por computadora.
Estas imágenes son adecuadas no solo para visualizar y diagnosticar diferencias en la oclusión estática y funcional
(Kopp et al., 2003), cambios relacionados con el crecimiento y los resultados del tratamiento de ortodoncia (Kau et
al., 2004, 2005), sino también para comparando varias anomalías esqueléticas (Kau et al., 2006). En este contexto,
es interesante observar qué afirmaciones se pueden hacer en base a una fotografía de perfil en comparación con una
cefalografía lateral. Schwarz (1958) desarrolló un procedimiento para describir un rostro promedio o 'biomet' basado
en un campo de perfil mandibular e informó que desviaciones significativas del tipo facial se asociaron con sujetos
esqueléticos de Clase II y Clase III.
Muzj (1956) también asoció desviaciones significativas del perfil normal tal como se define utilizando el ángulo
frontal-facial en las maloclusiones esqueléticas de Clase II y Clase III, aunque no las comparó con ninguna medición
de un análisis de cefalografía lateral.
La pregunta es si es posible determinar la clase esquelética a partir de una fotografía lateral (perfil) y qué método de
determinación o análisis de ángulos es el más adecuado. La idoneidad de un método analítico en ortodoncia depende
del uso de conceptos y estructuras que en gran medida no se ven afectados por el crecimiento. La literatura
frecuentemente describe el 'ángulo facial de convexidad excluyendo la nariz', también llamado 'ángulo de contorno
facial', como estable (Subtelny, 1961; Mauchamp y Sassouni, 1973; Rakosi, 1979; Bishara et al., 1985, 1998)

Pelton y Elsasser (1955), sin embargo, encontraron, en un estudio transversal, que este ángulo se redujo durante el
proceso de crecimiento, siendo la reducción más pronunciada en las niñas que en los niños. Subtelny y Rochester
(1959), Mauchamp y Sassouni (1973), y Bishara et al. (1985, 1998) publicaron observaciones a largo plazo en
pacientes con un perfil normal y una oclusión neutra. Si bien observaron un pequeño aumento en el ángulo de
convexidad, consideraron que este ángulo era, en promedio, estable. Riolo et al. (1986) relacionó el grosor de los
tejidos blandos con el peso corporal, sin encontrar influencia en el ángulo de convexidad.

Muzj (1982) señaló que los análisis basados en la horizontal de Frankfort, como el campo del perfil de la mandíbula
de Schwarz (1958), son propensos al error. Los ligeros cambios posicionales en el oído dan como resultado una
evaluación notablemente cambiada del perfil facial. Además, las asimetrías faciales fisiológicas producen resultados
diferentes, dependiendo de si se examina el lado izquierdo o derecho. Por lo tanto, propuso un método de análisis
basado en el ángulo frontal-facial que es independiente de los lados y los puntos auriculares. Este ángulo
corresponde en gran medida al ángulo de convexidad.

Por lo tanto, el ángulo de convexidad parece ser el parámetro más adecuado en este aspecto, sin embargo, ha sido
definido de manera diferente por varios autores, que utilizan el punto de glabela de tejidos blandos (Gl '; Burstone,
1958; Mauchamp y Sassouni, 1973; Chaconas y Bartroff, 1975; Bishara et al., 1985, 1998), un punto frontal (Fr;
Muzj, 1982) similar al punto de trición, un punto N situado directamente delante de la sutura frontomaxilar palpable
(Pelton y Elsasser, 1955 Rakosi, 1979), un punto NS definido en los cefalogramas laterales extendiendo la línea Ba-
N (Subtelny, 1961), o un punto N 'localizado en el fondo de la depresión sobre la nariz (Phillips et al., 1984;
Satravaha y Schlegel, 1987; Zylinski et al., 1992; Ngan et al., 1996; Ruf y Pancherz, 1999) como puntos de
referencia craneales. A modo de comparación, la Figura 1 muestra los puntos que se utilizaron en el presente
estudio.

El punto de referencia central utilizado fue el punto subnasal (Sn) en la transición de la columela nasal al labio
superior (Pelton y Elsasser, 1955; Burstone, 1958; Subtelny y Rochester, 1959; Mauchamp y Sassouni, 1973;
Rakosi, 1979). ; Muzj, 1982; Satravaha y Schlegel, 1987; Zylinski et al., 1992; Ngan et al., 1996, Ruf y Pancherz,
1999) o el punto más profundo de la concavidad del labio superior descrito como A '(Bowker y Meredith , 1959) o
sulcus labial superior (SL, Phillips et al., 1984, Bishara et al., 1985, 1998). El punto de referencia caudal es a veces
el punto de gnathion del tejido blando (Gn '; Muzj, 1956), pero con mayor frecuencia el punto de pogonion del tejido
blando (Pog'; Pelton y Elsasser, 1955; Burstone, 1958; Subtelny y Rochester, 1959; Merrifield, 1966; Mauchamp y
Sassouni, 1973, Rakosi, 1979; Bishara y otros, 1985, 1998; Satravaha y Schlegel, 1987; Zylinski y otros, 1992;
Ngan et al., 1996; Ruf y Pancherz, 1999). Dado este amplio espectro de diferentes enfoques con respecto al ángulo
del perfil, una pregunta adicional, además de la pregunta principal, es si es posible determinar la clase esquelética a
partir de una fotografía lateral (perfil) y cuál es el punto de referencia del ángulo de convexidad más adecuado para
este propósito.

materiales y métodos
Los datos de pacientes de 180 sujetos tratados en una práctica de ortodoncia especializada se examinaron
retrospectivamente. Los criterios de inclusión fueron una cefalografía lateral y una fotografía de perfil de buena
calidad tomada el mismo día. La cefalografía lateral se usó para determinar el valor de Wits según Jacobson (1975)
para la clasificación de los pacientes como clase I, II o III del esqueleto. Para los pacientes masculinos, la Clase I del
esqueleto incluía valores de Wits de entre -1 y +2 mm, mientras que el rango para las pacientes femeninas estaba
entre 0 y + 2 mm. Los valores más grandes se categorizaron como clase II esquelética y valores más pequeños como
Clase III esquelética (Jacobson, 1975, Tabla 1).
La edad promedio para las tres clases de esqueleto fue entre 11.7 y 13.6 años, con la clase III, a 11.7 años, difiriendo
de las otras dos clases a 13.6 años para ambos. Esto se debió al hecho de que el tratamiento de un sujeto esquelético
de Clase III frecuentemente comienza antes que el de un sujeto esquelético de Clase I o II.

Los siguientes puntos de medición de tejido blando se determinaron dibujando líneas en la fotografía de perfil:
trición (Tr), glabela (Gl '), nasión (N'), punto subnasal (Sn), surco labial superior (SL o A '), inferior surco labial (ILs
o B '), pogonion (Pog'), porion (P) y orbital (O) (Figura 1). En base a estos puntos, se midió la siguiente versión del
ángulo de convexidad: N'SnPog ', N'A'Pog', TrSnPog ', TrA'Pog', Gl'SnPog 'y Gl'A'Pog'. A'OrB '(= POrA'-POrB') y
A'N'B 'también se midieron para comparación. Los puntos y ángulos de 24 casos seleccionados al azar (ocho por
clase esquelética) se volvieron a analizar después de no menos de 3 y no más de 6 meses (media: 4,2 meses)
El error de método combinado se calculó utilizando la fórmula MF = √ (Σd2 / 2n) (Dahlberg, 1940), donde d
representa la diferencia entre las mediciones yn el número de medidas dobles. El tejido blando ANB (A'N'B ')
exhibió el valor más bajo en 0.55 grados y TrSnPog' el valor más alto en 1.71 grados. La medición de los otros
ángulos arrojó un error de método de entre 1.07 (N'SnPog ') y 1.37 (Gl'SnPog') grados. Otros valores de error fueron
1.14 grados para Gl'A'Pog ', 1.17 grados para TrA'Pog', 1.27 grados para N'A'Pog ', y 1.34 grados para A'OrB'.

No se pudo determinar una desviación de la distribución normal para las clases y ángulos individuales en función de
una prueba de Kolmogorov-Smirnov al nivel de 0,05. Por lo tanto, fue posible obtener una comparación estadística
utilizando una prueba t de dos lados para muestras independientes. Para evaluar la precisión de la asignación
esquelética de clase en función de los diferentes ángulos de perfil, se realizó adicionalmente un análisis
discriminante lineal utilizando el software estadístico JMP (SAS Institute Inc., 2003).

El análisis discriminante es un método de predicción de clasificación unidireccional basada en valores conocidos de

las respuestas. La técnica se basa en qué tan cerca está un conjunto de variables de medición de los medios
multivariantes de los niveles que se predicen.

Resultados

La Tabla 2 muestra los resultados para los tres grupos esqueléticos y los diversos ángulos y los valores de P
obtenidos con la prueba t. Las diferencias altamente significativas (P <0.001) entre todos los ángulos para Clase II y
Clase III y casi todos los ángulos para Clase II y Clase III son evidentes, la única excepción en este último caso es
A'N'B ', donde el nivel de la significancia fue solo P <0.05. Las diferencias entre la Clase I y la Clase II fueron
estadísticamente mucho menos significativas para todos los ángulos. Solo N'SnPog 'y TrA'Pog', y los dos ángulos en
el punto de glabela de tejidos blandos, Gl'SnPog 'y Gl'A'Pog', mostraron diferencias estadísticamente significativas
en el nivel 0.5.

Los resultados del análisis discriminante lineal se resumen en la Tabla 3. La asignación a las clases esqueletales I, II
y III basadas en los ángulos A'N'B 'y A'OrB' mostró tasas de error de más del 50 por ciento para ambos ángulos .
Las asignaciones más poco confiables para estos ángulos fueron las de la Clase I, que fueron correctas solo 27.6 y
17.2 por ciento del tiempo, respectivamente. Cuando se utilizó el ángulo A'N'B ', la asignación a la Clase II y la
Clase III fueron casi 60 por ciento correctas, mientras que el ángulo A'OrB' mostró un 46,7 por ciento de
asignaciones correctas a la Clase II y 64,5 por ciento de asignaciones correctas a la Clase III. Los porcentajes de
asignaciones incorrectas a las diversas clases basadas en los otros ángulos estaban entre 38.9 por ciento y 45.6 por
ciento.

El margen de error más bajo, con asignaciones correctas de entre 75.8 por ciento y 85.5 por ciento fue encontrado
para Clase III, seguido por Clase II con entre 55 y 58.3 por ciento de asignaciones correctas, y Clase I con entre 27.6
y 46.6 por ciento de asignaciones correctas . Las asignaciones que usaban ángulos que tocaban el punto A 'eran más
frecuentemente correctas (GlA'Pog', 38.9%; TrA'Pog ', 40%; N'A'Pog', 40.6%) que las asignaciones que usaban
ángulos que tocaban el punto Sn (N'SnPog ' , 40,6%; GlSnPog ', 41,7%; TrSnPog', 45,6%).

Discussion
Esta investigación examinó si era posible determinar la clase esquelética a partir de una fotografía lateral (perfil) y
qué ángulo era el más adecuado para usar.
Las diferencias entre los ángulos de perfil de los tejidos blandos para las diversas clases de esqueleto rara vez se han
descrito en la literatura. Muzj (1956) informó un rango normal de 174-177 grados para su ángulo frontal-facial
(ángulo faciocranial, Fr-Sn-Gn '). Los rangos de 173-174 grados y 177.5-179 grados fueron definidos por él como
'paranormales', mientras que menos de 173 y más de 179 grados fueron 'extraormales' en el sentido de que
representaban el esqueleto Clase II y Clase III, respectivamente. Sin embargo, ese autor le dio mucho más peso a la
simetría de los dos lados del ángulo con respecto a su bisectriz que corre a lo largo de la base mandibular. Si la
simetría se deterioraba, se consideraba que había una desarmonía o anomalía que debía tratarse (Muzj 1956, 1982,
1983, 1985a, b, 1988).
No es posible comparar estos valores con las medidas obtenidas en el presente estudio, ya que la construcción del
ángulo frontal-facial de Muzj se relacionó con la base mandibular determinada en una cefalografía lateral. A partir
de allí, el punto frontal, Fr, se identifica y se define como el punto más alto y más anterior del cráneo cerebral.
Caudally, Gn se usa como referencia. Los puntos del perfil del tejido blando se determinan en base a estos puntos
basados en hueso (Blafer, 1971).

De los ángulos examinados en la presente investigación, TrSnPog 'fue el más parecido al descrito por Muzj. Los
valores encontrados en este estudio para Clase I y Clase II fueron notablemente inferiores a los informados por
Muzj. Como el punto Pog 'utilizado estaba situado más anteriormente que el punto Gn' de Muzj, uno, por el
contrario, habría esperado valores más altos. Una explicación podría ser los diferentes puntos de referencia
craneales, con el punto Fr utilizado por Muzj que no es el mismo que el trición utilizado en el presente estudio,
aunque, basado en las descripciones de Muzj (1956, 1982), el punto Fr es presumiblemente ubicado en las
proximidades de la línea del cabello.

Aunque los temas difieren

En gran medida en edad (Muzj desarrolló su método predominantemente con sujetos adultos, mientras que la edad
media en esta investigación fue 12.9 años), esto no explicaría las diferencias encontradas; aunque se ha descrito un
ligero aumento en el ángulo de convexidad durante toda la adolescencia, una comparación a largo plazo aún tendría
que basarse en la suposición de que las proporciones son estables (Subtelny y Rochester, 1959; Bishara et al., 1985,
1998). .

Otros autores han informado solo valores medios para el ángulo de convexidad y sus variantes (Pelton y Elsasser,
1955; Satravaha y Schlegel, 1987) o examinaron solo sujetos con una "cara bonita" (Burstone, 1958; Zylinski et al.
1992), ortoclusión (Mauchamp y Sassouni, 1973, Bishara et al., 1985, 1998) o esqueleto clase I (Subtelny y
Rochester, 1959). En consecuencia, los resultados solo pueden compararse con las mediciones para la Clase I del
esqueleto en la presente investigación. Satravaha y Schlegel (1987), así como Zylinski et al. (1992) determinaron el
ángulo de convexidad basado en los puntos N ', Sn y Pog'.
Por lo tanto, parece factible una comparación con el ángulo correspondiente en la población objeto actual. Zylinski
et al. (1992) informaron el valor medio para los niños de 5-10 años con una cara 'hermosa', un perfil armonioso,
labios competentes y sobremordida vertical y overjet 'normal' como 163.3 grados, que varían entre los extremos de
154.2 y 170.9 grados; para adultos de 20-32 años que cumplen la misma descripción, los valores correspondientes
fueron 166 grados (153.4-175.9 grados).
Tanto el valor medio encontrado en este estudio, concretamente 165,8 grados, como la edad media de 13,7 años
caen dentro de este rango y, por lo tanto, confirmarían los resultados de los autores, al tiempo que dan lugar a una
ligera ampliación relacionada con el crecimiento (Subtelny y Rochester , 1959; Mauchamp y Sassouni, 1973).
Satravaha y Schlegel (1987) compararon los perfiles femeninos asiáticos, obteniendo valores entre 164.6 y 165.9
grados; sin embargo, no hay información relacionada con la intercuspidación o el perfil. Subtelny y Rochester
(1959) utilizaron el punto NS, ubicado ligeramente más craneal que N ', para sus medidas angulares, obteniendo
valores medios de 161.4 grados para hombres y 161.0 grados para mujeres de 14 años (clase I del esqueleto, sin
tratamiento de ortodoncia).
Pelton y Elsasser (1955) informaron que un estudio transversal que incluía más de 8400 sujetos arrojó valores
promedio de entre 162 y 166,5 grados. Burstone (1958) encontró un ángulo medio de GlSnPog 'de 168.7 grados
(extremos: 155.5 y 179.5 grados) en adultos jóvenes con una' buena cara '. Mauchamp y Sassouni (1973) informaron
valores de 168 grados (masculinos) y 165 grados (femeninos) para sujetos de 13.5 años. Los resultados del presente
estudio respaldan en gran medida estos hallazgos. Lo mismo es cierto para los estudios de Bishara et al. (1985,
1998), que informaron ángulos GlA'Pog 'entre 166.9 y 168.8 grados para niños con una oclusión aceptable

La respuesta a la pregunta sobre qué ángulo de perfil es el más adecuado para asignar la clase esquelética correcta
debería basarse en las diferencias estadísticamente significativas entre los diversos ángulos junto con los resultados
de un análisis de discriminación lineal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el nivel 0.01
entre las Clases I y II para ningún ángulo, mientras que N'SnPog ', TrA'Pog', GlA'Pog 'y GlSnPog' diferían en el
nivel 0.05. Los valores para los otros ángulos eran a veces considerablemente más altos. Por el contrario, la buena
discriminación entre la clase I del esqueleto y la clase III y entre la clase II y la clase III fueron particularmente
notables.
Una posible explicación es la falta de discriminación entre las divisiones 1 y 2. Los puntos del perfil del tejido
blando están claramente influenciados por las estructuras óseas y dentales subyacentes, en este caso incluyendo las
inclinaciones dentales anteriores (Subtelny, 1961), lo que crea una falta de homogeneidad dentro del grupo eso hace
que sea difícil construir una línea entre esto y la Clase I esqueletal. Los altos niveles de significación cuando se
discrimina entre la Clase I y la Clase III y entre la Clase II y la Clase III se pueden explicar por la gran cantidad de
casos (n = 180).
El análisis discriminante lineal mostró la tasa de error más baja para GlA'Pog ', nuevamente seguido de TrA'Pog',
N'A'Pog 'y N'SnPog'. Lo interesante de estos resultados es que los ángulos que contienen A 'arrojaron mejores
resultados con respecto a las diferencias estadísticas con el análisis discriminante lineal y los ángulos que contienen
el punto Sn en el medio. Una posible explicación podría ser las variaciones en la ubicación del punto Sn mismo, que
está condicionado por la morfología de la nariz. Este aspecto no fue tomado en consideración por separado en las
mediciones. Por el contrario, la morfología nasal tiene muy poca influencia en la ubicación del punto A
Es importante que las mediciones angulares permitan la discriminación entre las diversas clases de esqueleto, pero
también es importante que el ángulo utilizado permita la máxima precisión de repetición. El error del método se
determinó en base al análisis de Dahlberg (1940). Este error, entre 1.07 y 1.17 grados para N'SnPog ', GlA'Pog' y
TrA'Pog ', fue bajo en comparación con otros ángulos de los tejidos blandos, pero aún alto en comparación con el
ANB de tejido blando (0.55 grados) y el esqueleto. mediciones usando cefalografías laterales con tasas de error de
entre 0.5 y 0.7 grados (Kinzinger y Dietrich, 2005).
Otro tema importante es la estabilidad durante todo el período de crecimiento de la adolescencia
Pelton y Elsasser (1955), Subtelny y Rochester (1959), Mauchamp y Sassouni (1973), Zylinski et al. (1992) y
Bishara et al. (1998) encontraron variaciones en el ángulo de convexidad, con Pelton y Elsasser (1955) informando
una reducción del ángulo a medida que el crecimiento progresa, mientras que los otros autores describen un ligero
aumento. Subtelny y Rochester (1959) y Bishara et al. (1985, 1998) opinaron que el ángulo se mantuvo en promedio
estable.

Conclusiones
Los ángulos de convexidad más adecuados para determinar la clase de esqueleto son N'SnPog ', GlA'Pog' y TrA'Pog
', ya que presentan los errores metódicos más pequeños, suficiente estabilidad y la mayor discriminación entre las
clases de esqueletos