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FICHA DE DIAGNÓSTICO.

DATOS GENERALES DEL ALUMNO (A):

Nombre: Edad: .
Grado: .
Fecha de nacimiento: .
Lugar de nacimiento: .
Dirección: .
Teléfono casa: Celular papá/mamá: .
Otro teléfono de emergencia: .
Nombre de las personas autorizadas a tratar asuntos de su hijo (a)
1. ________________________________________________________ Parentesco: .
2. ________________________________________________________ Parentesco: .
3. ________________________________________________________ Parentesco: .
DATOS CLÍNICOS:
¿Qué enfermedades o alergias padece su hijo (a) .
¿Está siendo medicado? .
¿Con qué medicamento y cuál es la dosis? .
Recomendaciones y cuidados: .
.
.
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA M ADRE:
NOMBRE:
LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIÓN:
TEL DEL TRABAJO:
MAIL PERSONAL:
AMBIENTE FAMILIAR:

Personas con las que vive el chico (a): padre ( ), madre ( ), abuelos ( ), tíos ( ), primos ( ), otros ( ) número
de hermanos: edad y sexo: .
Favor de indicar estado civil de los padres de familia: casados ( ), divorciados ( ), unión libre ( ), segundas
nupcias, ( ) y/o soltera (o) ( ).
Explique en breves palabras como es su ambiente familiar: .

¿Cuántas horas ve televisión al día su hijo/a?


¿Cuál es el programa favorito de su hijo/a?
¿Quién le ayuda a realizar las labores escolares?
AMBIENTE FÍSICO:

Casa ( ), departamento ( ), número de cuartos ( ), propia ( ), alquilado ( ), otros ( ), núm. de recámaras ( ).


Acciones a Firma de
¿Quién se Realizar Compromiso
Fecha Problemática ¿Quién reporta?
presentó?
Padre Alumno Padre Alumno

Atentamente:

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