Psiquiatría – Tema 20 6 marzo 2015

Juan Rojo Raquel Díez Ramírez (Daniel Cloquell)

TEMA 20: TRASTORNOS DE INICIO EN LA NIÑEZ O

LA ADOLESCENCIA. CONCEPTOS GENERALES (I)

Sólo veremos los 2 primeros

1. Introducción - aspectos generales. puntos en este tema.
2. Trastornos exteriorizados – conducta perturbadora.
a. Trastorno negativista desafiante – oposicionista.
b. Trastorno explosivo intermitente (DSM-5).
c. Trastorno de conducta – trastorno disocial.
d. Trastorno por déficit de atención +/- hiperactividad.
3. Trastornos interiorizados – trastornos emocionales
4. Trastornos del espectro autista

1. Introducción

La salud mental infanto-juvenil interesa por:

 El peso específico de la población infantil <15años.
- 25% en países desarrollados
- 40% en el tercer mundo
- 14,4% en CV
 La magnitud de las tasas de prevalencia: el 20% padecerá a lo largo de su
infancia y adolescencia al menos un trastorno mental (en España: un total de
1.600.000 niños y adolescentes)
 Posible continuidad en la edad adulta (algunos siempre se traspasan, los que
tienen un factor genético)
 La necesidad de conocer factores de riesgo, para establecer estrategias
preventivas. Para intentar eliminar estas enfermedades antes de la etapa adulta.

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Las causas más frecuentes de enfermedad mental y desórdenes neurológicos están

recogidas así:

PECULIARIDADES DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y DEL ADOLESCENTE:

 El niño no es un adulto: sus modos de enfermar y manifestar la enfermedad son

diferentes.

 Las etapas del desarrollo condicionan los criterios de enfermedad y de normalidad: la

mitad de los trastornos aparecen antes de los 14 años y más del 70% comienzan antes
de los 18 años.

 Hay trastornos específicos de determinadas edades. Ejemplos:

o Un comportamiento repetitivo, que no sea coherente con la situación, que cada
tres saltos para y se pone a contar. Si el niño tiene 16 años hay que valorarlo como
un posible TOC pero si tiene 3-4 años puede formar parte de los rituales de la
infancia del aprendizaje y del desarrollo.
o Otro ejemplo más sencillo es una enuresis que si se da a los 14 años tiene un
significado patológico pero a los 4 no.
o A nadie se le ocurre diagnosticar una esquizofrenia en un niño de 2 años.
o Tampoco haríamos un diagnóstico de 7-8 años que empieza a no mirar los ojos a
sus padres, a no mostrar afectividad, a tener conductas extravagantes y
repetitivas… no sería un autismo porque por definición en el autismo es necesario
que el inicio de los síntomas se produzca antes de los 30 meses.

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 La situacionalidad del comportamiento patológico. En los adultos no suele tener que

ver con el contexto, sin embargo en los niños sí que es posible que se den trastornos en
determinados contextos pero no en otros. Por ejemplo el trastorno desafiante es típico
que se dé solamente en casa pero no en el colegio o en la consulta. Normalmente se da
con la familia

 Recogida de la información. Que sea un proceso diversificado, saber lo que pasa

teniendo un relato de lo que le sucede al niño o al adolescente a partir de lo que digan
todas las personas que le conocen (los padres, los profesores, los cuidadores, los
amigos…). Porque sabemos que el grado de concordancia respecto a la información
clínica entre las diferentes versiones en muchas ocasiones es muy bajo.

 ¿Quién trae al niño, al adolescente a la consulta? ¿por qué vienen? En el caso de los
adolescentes muchas veces van obligados y bajo amenaza, esto va a influir en la
relación que vas a establecer con el paciente. Cuanta más falta de necesidad tenga el
adolescente de ir, y más presiones haya para que venga, más posibilidades hay de un
vínculo defectuoso entre psiquiatra y paciente, y por lo tanto condicione no solo el
diagnóstico, sino el tratamiento y el cumplimiento de este. Son elementos que
condicionan la información, el vínculo, el tratamiento, el cumplimiento…
Van a venir o no en función de la gravedad del problema que tienen y en función de la
tolerancia que tienen los padres a los síntomas de sus hijos. Y esta tolerancia va a estar
condicionada a su vez por otros aspectos. Como la presencia de psicopatología en los
padres, hay una correlación positiva en tener hijos con psicopatología y tener padres
con psicopatología.

 Importancia de la vida familiar: implicación de los padres en las manifestaciones

psicopatológicas del niño. Por ejemplo un niño que tiene miedo de dormir solo y los
padres ante esa situación de ansiedad dejan al niño que duerma con ellos, están
reforzando ese miedo y esa ansiedad.

FACTORES DE RIESGO

 Los factores genéticos.

 El temperamento: respuesta al estrés, experiencias de riesgo, inhibición conductual.
Está altamente influenciado por la familia y por la genética familiar. OJO: No
confundir el temperamento (que se da en el momento del nacimiento) con el
carácter (que se da por la interacción)
 El sexo biológico: cambios puberales.
 La edad de inicio de la pubertad. Las chicas tienen mayor riesgo de trastornos de la
alimentación, los chicos tienen más riesgo de trastornos de abuso de sustancias.
 El coeficiente intelectual. Un niño con un déficit de inteligencia tiene más riesgo de
padecer trastornos mentales.

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 La familia: los estilos educativos Los estilos educativos de rechazo o de

sobreprotección son f. riesgo. Nunca hay sólo influencia genética o ambiental,
siempre es combinación de ambos.
 Los trastornos psiquiátricos de los padres.
 Situaciones estresantes: acontecimientos vitales: maltrato físico y sexual.
 Factores socioculturales: la pobreza. Factor de riesgo universal para cualquier tipo
de trastorno mental, también en la infancia. Los programas educativos de
estimulación (agenda, actividades extraescolares todos los días…) para los niños no
siempre es bueno. Pero la falta de estimulación (por pobreza muchas veces)
tampoco es buena.
 Factores culturales: modelo estético corporal. F. riesgo para trastornos relacionados
con la ingesta.
 Otros: anomalías perinatales, infecciones, tabaquismo…

SIGNOS DE ALARMAS, SOBRE TODO A EDADES TEMPRANAS:

 Malas notas en la escuela, a pesar de hacer un esfuerzo notable.

 El niño está muy preocupado o con ansiedad excesiva, que puede manifestarse
negándose a ir a la escuela, a dormir o a participar en actividades normales para un
niño de su edad.
 Hiperactividad, inquietud, movimiento constante más allá del juego normal del
niño.
 Pesadillas persistentes y otros trastornos del sueño.
 Cambios negativos importantes en el rendimiento escolar, cuando ese niño había
tenido un desarrollo normal
 Desobediencia o agresión persistente.
 Rabietas frecuentes e inexplicables, pueden hacernos sospechar de trastornos
oposicionistas o desafiantes.

EPIDEMIOLOGÍA: EDAD Y SEXO

La prevalencia en niños y adolescentes se incrementa con la edad:

- problemas exteriorizados (conductas): más en chicos
- Problemas interiorizados (emocionales): más en chicas

En preadolescencia: más en chicos.

En adolescencia: más en chicas.
Si el adolescente no es el informante, hay prevalencias más bajas en:
- T. del humor y ansiedad
- T. de conducta
- T. por uso de sustancias

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CONTINUIDAD PSICOPATOLÓGICA

- La psicopatología en niños y adolescentes persiste en un grado considerable en la

edad adulta.
- Pero la mayoría de niños considerados desviados inicialmente no lo son en el
seguimiento.
- Si el seguimiento se hace desde la adolescencia, hay una mayor estabilidad de los
diagnósticos.
- Así mismo, la mayoría de los adultos con trastornos mentales tienen antecedentes
psiquiátricos en etapas anteriores del desarrollo. Por ejemplo: en las fases iniciales
de psicosis con 19 o 20 años, cuando empezamos a investigar, hay muchos casos con
indicios anteriores de que antes de ese episodio ya podíamos sospecharlo.
- Generalmente (no siempre), el Dx del adulto es del mismo grupo (p.e. trastorno de
ansiedad).
- El antecedente de trastorno de conducta y trastorno negativista-desafiante, se da
en un alto porcentaje de adultos con psicopatología (25-60%).
- Mayor especificidad de la continuidad para:
o T. Disociales
o T. Obsesivos
o T. Generalizados del desarrollo y T. Psicóticos
- A mayor cronicidad de síntomas severos, peor pronóstico. Los factores de riesgo
son potenciales dianas para la prevención.
- Ante todo lo expuesto, cabe pensar que la prevención e intervención precoz podría
reducir el riesgo de patología en el adulto.
- TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
o Los problemas de conducta y ansioso-depresivos en la niñez, pueden influir
directamente en el riesgo para TEP, al aumentar la vulnerabilidad a sus
síntomas ante la exposición (Carla L Storr et al 2007, estudio longitudinal de 1698 niños
durante 15 años)
- TRASTORNO ANTISOCIAL
o La conducta antisocial y la depresión, muestran continuidad significativa
desde la niñez a la vida adulta (Harrington R, 2001)
o Fombone et al (2001) encontraron que si coindicen ambos trastornos, tasas
más altas de:
 Conductas suicidas
 T. de la personalidad
 Disfunción social

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Algunas enfermedades:

AUTISMO:

– Mal pronóstico (60-66%), con notable deterioro funcional que precisa asistencia
médica.
– Factores que mejoran el pronóstico:
• CI no verbal elevado (superior a 70)
• Lenguaje comprensivo a los 5 años
• Posibilidad de aprendizaje de habilidades sociales

ESQUIZOFRENIA:

– EQZ prepuberal: serias evidencias de continuidad, mayor número de

anormalidades premórbidas (Nicolson y Rapoport, 2000)
– EQZ de inicio en la adolescencia: respuesta a antipsicóticos y resultados
evolutivos similares a las formas tardías.
 Indicadores de mal pronóstico:
 Inicio temprano
 Varón
 Mal ajuste social
 Rasgos esquizotípicos y agresividad premórbida
 CI bajo
 T. neurológicos
 Abuso de drogas

DEBATE…

Casos menos graves se tiende a pensar que el sistema de salud “etiqueta niños con
falsos trastornos mentales”
Así pues no son cosas raras las campañas que defienden que…
 Trastorno bipolar… un artista
 Trastorno negativista o desafiante… un futuro líder
 Trastorno generalizado de ansiedad… un futuro activista
 Algunos rasgos de la personalidad marcados… futuros filósofos.
 Trastorno de conducta…revolucionarios.
 El TDAH… es ser un niño.

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2. Trastornos exteriorizados- conducta perturbadora

 La relación entre el Trast. Negativista Desafiante (TND) y el Trast. Disocial

(Trast. de conducta) no está del todo clara: ¿son independientes?
 Se consideran trastornos del autocontrol de las emociones y la conducta.
Especialmente del control de la agresividad y la impulsividad.
 ¿Y el trastorno explosivo intermitente?
 Originados, desencadenados y mantenidos por factores biológicos,
psicológicos y sociales.
 Ocasionan el mayor número de consultas en Unidades de Salud mental
Infantil!

 En la actualidad, ninguna exploración complementaria (imagen cerebral, test

psicológicos, biomarcadores) es válida para realizar el diagnóstico, ni se
aplican de rutina en la consulta diaria.
 El diagnóstico es siempre clínico y por tanto se basa en:
 La historia clínica, incluyendo historia del desarrollo
 Observación de la conducta y evaluación del estado mental
 Informes de padres, profesores, cuidadores.

a) TRASTORNO NEGATIVISTA-DESAFIANTE

 Uno de los problemas clínicos más comunes en la infancia (prevalencia: 2-6%

población).
 Inicio más habitual: casi siempre antes de los 8 años de edad.
 Caracterizado por un PATRÓN DE CONDUCTA de oposición, desafío,
desobediencia, hostilidad y rencor ante las figuras de autoridad:
DESOBEDIENCIA PATOLÓGICA.
 Son niños discutidores, desafiantes y provocadores, que se enfadan y pierden
el control con facilidad, “queriendo salirse siempre con la suya” (en la
interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano)
 Su agresividad puede incluir amenazas verbales e incluso físicas.
 A diferencia del trastorno de conducta (disocial) no rompen las normas, ni
los derechos básicos de los demás.
 EXCLUSIVA O PRIORITARIAMENTE EN EL MEDIO FAMILIAR.

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Criterio A: (DMS- IV- TR)

• Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante de al

menos 6 meses, estando presentes al menos 4 de las siguientes
conductas: (Nota: le aparece más frecuente de lo que es típico)
- Pierde los nervios
- Discute con los adultos
- Desafía activamente o rechaza cumplir las normas de los adultos
- Molesta deliberadamente a otras personas
- Culpa a otros de sus errores o mal comportamiento
- Es susceptible o fácilmente le molestan los demás
- Está enfadado o resentido
- Es rencoroso o vengativo
 Alteración importante del funcionamiento social, académico u ocupacional.
 No trastorno psicótico o del estado de ánimo.
 No trastorno disocial (no trastorno de conducta).

Factores de riesgo:

• Los más relevantes:

- Niños: temperamento difícil o infra-controlado.
- Padres: estilos de crianza permisivos (dificultad para fijar límites) o
punitivos (castigos severos)
• También se han considerado:
- Deficiente procesamiento de la información social (p.ej. atribución
inadecuada de hostilidad en los demás)
- Coerción familiar, escasa supervisión, escasa implicación positiva
de los padres…
- Anormalidades en el cortex prefrontal
- Alteración de los sistemas monoaminérgicos (5-HT, NA y DA)
- Niveles bajos de cortisol y altos de testosterona

DD

• Especialmente con los trastornos que pueden incluir los síntomas, pero que
tienen prioridad diagnóstica:
- T. Conducta (T. Disocial)
- T. del espectro autista (TEA)
- T. del humor y de ansiedad

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 T. adaptativos: conductas reactivas a situaciones de estrés

• Conductas de oposición normales en determinadas etapas del desarrollo
(infancia y adolescencia)
• En TDAH, déficit intelectual o T. del aprendizaje, pueden existir síntomas sin
reunir criterios (intensidad, duración o generalización)

Curso y pronóstico:

• A los 3 años de seguimiento, el 67% ya no cumple criterios de TND

Controversia:

• Un subgrupo de TND con peor pronóstico: evoluciona a TC, y tienen mayor

riesgo de abuso de drogas.
• Pero el TND no siempre es un precursor del TC.
• Sin embargo, cuando se diagnostica un TC, habitualmente se asocia o fue
precedido por TND.

Factores de mal pronóstico:

- Comorbilidad con TDAH

- Mayor gravedad e inicio más temprano
- Peleas frecuentes
- Abuso de drogas en los padres
- Bajo nivel socioeconómico

Tratamiento multimodal

• Terapia u orientación familiar:

- Análisis de las interacciones familiares y entrenamiento en

habilidades de manejo por los padres
- Trabajo de la rivalidad “ganador-perdedor” entre padres e hijos
- Evitar que los padres se sientan juzgados
- El humor puede resultar útil

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• Psicoterapia individual centrada en el niño:

- Técnicas de modificación de conducta y entrenamiento en resolución

de problemas: mejoran autoestima
- Indagar en la explicación que el niño concede a su comportamiento.

• Tratamiento de los posibles trastornos comórbidos

*En casos graves:

• Tratamiento residencial: cuando la familia está desbordada

• Psicofármacos:
- Antipsicóticos atípicos (si aparece agresividad)
- Estimulantes o estabilizadores del humor

b) TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

 Arrebatos recurrentes en el comportamiento: falta de control de impulsos

del tipo rabietas, berrinches, disputas verbales o peleas que lo más frecuente
es que no origine daños ni destrucción ni lesiones a los animales (pero
también puede originarlo pero son menos frecuentes).
 La magnitud de la agresividad es desproporcionada al estímulo.
 Edad mayor de 6 años (normalmente empieza en la infancia tardía o
adolescencia). Se enfada mucho por algo pequeño.
 Prevalencia-año 2,7 % pero varía según edades (p.antes 30>p. después 50)
 No son premeditados y no persiguen un objetivo tangible, dinero, poder,
intimidación.
 Provocan un malestar en el individuo y alteración en las relaciones, (amigos,
familiares) rendimientos y origina consecuencias económicas o legales.
 No son debidos a otro trastorno ni a una adaptación
 Sexo: aún no claro. Algunos estudios parece mayor en varones, otros no.

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c) TRASTORNO DISOCIAL O TRASTORNO DE CONDUCTA (TC)

• DSM: “Un patrón repetitivo y persistente del comportamiento, en el que se

violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes
propias de la edad: agresión a personas/animales, destrucción propiedad,
robo, violación de normas y reglas básicas…”
• Una de las formas más comunes de psicopatología en niños y adolescentes y
de las más difíciles de tratar.
• Pico de inicio en los últimos años de la niñez y primeros de la adolescencia.
• Un 40% aprox., desarrollará un trastorno de la personalidad
• Pero…no toda conducta antisocial requiere ni diagnóstico ni tratamiento
psiquiátrico!!!

• De inicio en la infancia

o Síntomas antes de los 10 años

o Más frecuente en varones
o Peor pronóstico
o Mayor frecuencia de: comorbilidad psiquiátrica (TND, TDAH), CI bajo,
agresiones físicas a otros, empeoramiento de relaciones con
compañeros, trastornos de conducta en la familia
o Mayor riesgo de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad

• De inicio en la adolescencia

o Sigue el predominio en varones, pero con un mayor peso relativo de

chicas

Factores de riesgo:

o Temperamento difícil que dificulta relaciones adecuadas, incluso hace más

proclive la negligencia o el trato disfuncional de los padres
o Funcionamiento familiar caótico (con ausencia de normas o de fijación de
límites), maltrato y enfermedades psiquiátricas / abuso de sustancias en los
padres
o Problemas en el habla o en el lenguaje
o Enfermedades o incapacidades crónicas
o Déficit cognitivos
o Malos rendimientos académicos: ¿antecedente o consecuencia?

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DD:

 TDA-H
 TND y T. explosivo Intermitente
 Abuso y dependencia de drogas
 T. de ansiedad
 T. del humor
 T. de personalidad (borderline y antisocial)
 Déficit o discapacidad intelectual.
 Esquizofrenia (inicio)

Tratamiento:

• Ningún tipo de intervención única (con único profesional o a corto plazo), es

efectiva en los casos graves
• Es conveniente el abordaje multimodal y un medio estructurado que
proporcione apoyo, reglas sólidas y consecuencias esperables
• Puede ser útil:
- Entrenar a los padres en el manejo de la conducta de sus hijos
- Entrenamiento en resolución de problemas y habilidades sociales
- Actuaciones en la escuela, implicando a padres, profesores y niños
(relaciones, rechazo, fracaso escolar)
- Internamiento en centros estructurados
- Psicofármacos: ayuda en el control de agresividad / impulsividad
• Si los síntomas son secundarios, tratar el trastorno primario

Pronóstico:

• Las formas más leves, tienden a mejorar con el tiempo

• Las más graves, tienden a la cronicidad
• La conducta agresiva: predictor de mal pronóstico
• Otros factores de mal pronóstico:
- Inicio temprano
- Conductas antisociales en múltiples situaciones
- Disfunción de la familia
- Uso de drogas antes de los 15 años
- Abandono del hogar

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d) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN +/- HIPERACTIVIDAD

Hoy día hay mucha discusión. Hay personas que critican su diagnóstico en exceso y
defiende que es un trastorno creado por las farmacéuticas.

El TDA-H es una enfermedad real.

Algunos mitos:

 Es una enfermedad exclusiva de la infancia, “caduca con la mayoría de

edad”.
 Es una enfermedad “creada” por la industria farmacéutica.
 Es una enfermedad producto de la sociedad actual.
 Es una enfermedad menor, que no suele dar problemas.

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