Gobierno y Gerencia en Salud - Manual de Aseguramiento Universal

Programa de Especialización en Gobierno y Gerencia en Salud (PREG)
Manual
Gestión de Seguros y del Aseguramiento en Salud
Gestión De Seguros Y Del Aseguramiento En Salud
Ministerio de Salud del Perú

Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II
Programa de Especialización en Gobierno y Gerencia en Salud – PREG
Manual de Referencia del Módulo de “Gestión de Seguros y del Aseguramiento en Salud”
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o
transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabaciones
u otros, sin autorización escrita de la Dirección General de Gestión de Desarrollo de Recursos
Humanos en Salud (DGGDRHS) del Ministerio de Salud del Perú, bajo las sanciones establecidas
por ley.
Las opiniones que se expresan en este Manual son las de los autores y no necesariamente las de la
DGGDRHS.
Derechos Reservados
© Copyright Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos – DGGDRHS
Ministerio de Salud del Perú 2010
2
Ministerio de Salud
Dr. Oscar Ugarte Ubilluz

Ministro de Salud
Dr. Melitón Arce Rodríguez

Vice Ministro de Salud
Dr. Manuel Núñez Guevara

Director General
Dr. Lizardo Huamán Angulo

Director Ejecutivo de Gestión de Capacidades en Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II
Dra. Paulina Giusti Hundskopf

Coordinadora General
Dr. Walter Vigo Valdéz

Coordinador Técnico
3
EQUIPO RESPONSABLE
Dr. Lizardo A. Huamán Angulo

Lic. Lindaura Liendo
Dr. Félix Caycho
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARSALUD II
Mg. Gabriela Samillán
Elaboración de contenidos
Dr. Milton Morales - Dr. Víctor Cuba
Revisión de contenidos
Dr. Humberto Castillo Martell
Diseño
Control del Diseño
4
Contenidos
Introducción
Esquema de presentación del manual
Diagrama de Unidades
UNIDAD I. FUNDAMENTOS DEL FINANCIAMIENTO EN SALUD

Tema 1. Conceptos y Enfoques del financiamiento en Salud
Tema 2. Políticas de Financiamiento en Salud
Tema 3. Experiencias Internacionales de financiamiento en salud
RESUMEN
ACTIVIDAD APLICATIVA
Lecturas seleccionadas
AUTOEVALUACIÓN
Glosario
Fuentes de información
UNIDAD II. PROCESO DE ASEGURAMIENTO EN EL SISTEMA SANITARIO

PERUANO
Tema 1. Antecedentes del Aseguramiento en Salud en el Perú
Tema 2. Situación del financiamiento previa a la Ley AUS
Tema 3: Ley Marco de Aseguramiento en Salud
Tema 4: EL Seguro Integral de Salud
Tema 5. . El Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud en el Perú
Tema 6. Decretos legislativos de la “Reforma en Salud” (2013).
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Glosario
Unidad III. PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS

Tema 1. Aspectos generales
Tema 2. Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
Tema 3. Intervenciones y prestaciones del PEAS
Tema 4. Garantías explicitas de oportunidad y calidad
Tema 5. Prestaciones a financiar
Tema 6. Cobertura de las condiciones del PEAS según nivel de atención y tipo de servicio
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Glosario
5
UNIDAD IV. GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL PERÚ

Tema 1. Análisis de la Situación Financiera
Tema 2. Fortalecer el financiamiento
Tema 3. Mejorar la eficiencia del gasto
Tema 4.Instrumentos para la gestión del financiamiento
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Glosario
Respuestas de autoevaluaciones
PRODUCTO APLICATIVO FINAL DEL MODULO
6
INTRODUCCIÓN
Uno de los acontecimientos más importantes para la salud pública peruana lo constituye la
promulgación de la Ley 29344 Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Esta Ley señala que el
aseguramiento universal es el derecho de atención en salud con calidad y en forma oportuna que
tiene toda la población residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su muerte. Se
debe recordar que “este derecho no estaba consagrado en el país y hacerlo significa marcar un hito
histórico dando al AUS el carácter de profunda reforma social hacia una sociedad más justa y
equitativa.”1 A lo anterior se suma el Decreto Supremo 016-2009-SA de aprobación del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), a través del cual “el Aseguramiento en Salud
desarrolla una plataforma mínima de aseguramiento para todos los ciudadanos del país. De esta
manera el aseguramiento en el Perú tiene como mínimo la atención del 65% de la carga de
enfermedad del país“2. La Ley establece los mecanismos de articulación de la Seguridad Social, las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales y el sector privado, bajo el liderazgo del Ministerio
de Salud, en su condición de ente rector del sector.
En este manual, la primera unidad introduce al participante a los elementos básicos del
aseguramiento en salud, dentro de los cuales se abordan los enfoques conceptuales del
aseguramiento y las experiencias internacionales más paradigmáticas en aseguramiento público en
salud. La segunda unidad explora los avances del aseguramiento en salud en el Perú, los
antecedentes del aseguramiento público y la normatividad del sistema sanitario peruano, incluyendo
la normatividad publicada en 2013 en torno a la denominada Reforma en Salud. La tercera unidad
desarrolla más específicamente los temas del Plan de Beneficios (PEAS) en sus aspectos generales,
precisa el Listado de Condiciones Asegurables y las intervenciones y prestaciones del PEAS, señala
las garantías explícitas de oportunidad y calidad, las prestaciones a financiar y la cobertura de las
condiciones del PEAS según nivel de atención y tipo de servicio. Y, finalmente la cuarta unidad
aborda las perspectivas del aseguramiento en salud desde sus aspectos prácticos de planeamiento y
financiamiento, de mercadeo social, afiliación y empadronamiento, de organización y provisión de
servicios, y de control.
1
Boletín MINSA, N°1, 24-09-09
2
Boletín MINSA, N° 2, 11-12-09
7
Esquema de presentación del manual
• Competencia
Propone normas y procedimientos para el desarrollo, implementación, adaptación y

funcionamiento del aseguramiento público.
Asiste técnicamente a las instancias de gobierno nacional y regional para la difusión,
aplicación y cumplimiento de la normativa, la supervisión y evaluación sobre
aseguramiento público.
Promueve y evalúa la celebración de convenios entre entidades aseguradoras y prestadoras
y asegurados para la prestación de servicios de salud.
Asiste en la administración de los fondos financieros para el aseguramiento público en
salud.
Planifica los requerimientos financieros para el aseguramiento público en salud y participa
en el control y evaluación del proceso de gestión.
• Capacidades
CONOCE y MANEJA la normativa y los elementos conceptuales y metodológicos básicos

del aseguramiento en salud
ASUME el aseguramiento universal en salud como un derecho de la población, amparado
en la nueva legislación..
ANALIZA los avances en el aseguramiento universal en el sistema sanitario peruano
CONOCE y MANEJA los conceptos relacionados con el estudio de carga de enfermedad y
el PEAS.
PROMUEVE el desarrollo de planes de implementación de pilotos del aseguramiento
universal en salud en los niveles locales.
• Contenidos
UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DEL FINANCIAMIENTO EN SALUD Y

EXPERIENCIAS INTERNACIONALES
UNIDAD 2. PROCESO DE ASEGURAMIENTO EN EL SISTEMA SANITARIO
PERUANO
UNIDAD 3. PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
UNIDAD 4. GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
• Producto esperado
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Plan de fortalecimiento del aseguramiento en Salud
• Tiempo estimado de estudio
FASES TOTAL TOTAL DE

DE HORAS CRÉDITOS
FASE FASE NO
PRESENCIAL PRESENCIAL 102 4.0
40 62
El total de horas en la modalidad no presencial va a depender del ritmo de estudio tanto del alumno
como del equipo de trabajo.
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DIAGRAMA DE UNIDADES
Unidad IV Unidad I
Gestión del aseguramiento en Fundamentos del
salud financiamiento en salud y
Tema 1. Análisis de la Situación experiencias internacionales
Financiera
Tema 2. Fortalecer el financiamiento Tema 1. Conceptos y Enfoques
Tema 3. Mejorar la eficiencia del del financiamiento en Salud
gasto Tema 2. Políticas de
Tema 4.Instrumentos para la gestión Financiamiento en Salud
del financiamiento Tema 3. Experiencias
Internacionales de financiamiento
en salud
Unidad II
Unidad III Proceso de Aseguramiento en el
Plan de beneficios del PEAS sistema sanitario peruano
Tema 1. Antecedentes del
Tema 1. Aspectos generales Aseguramiento en Salud en el
Tema 2. Listado de condiciones Perú
asegurables del PEAS Tema 2. Situación del
Tema 3. Intervenciones y financiamiento previa a la Ley AUS
prestaciones del PEAS Tema 3: Ley Marco de
Tema 4. Garantías explícitas de Aseguramiento en Salud
oportunidad y calidad Tema 4: EL Seguro Integral de
Tema 5. Prestaciones a financiar Salud
Tema 6. Cobertura de condiciones Tema 5. . El Financiamiento del
del PEAS Aseguramiento Universal en Salud
en el Perú
Tema 6. Decretos legislativos de
la “Reforma en Salud” (2013).
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Unidad 1
Fundamentos del financiamiento en salud
11
Tema 1. Conceptos y enfoques del financiamiento en

Salud
Texto adaptado de: Alarcón, Giovanni. Financiamiento del Aseguramiento universal en

Salud: experiencias internacionales y Elementos de decisión para el Perú.USAI,
Bethesda, 2009
Generalmente, al referirse al financiamiento de la salud se suele enfatizar el total del gasto

en salud. Es decir, la mirada suele ser hacia los recursos financieros con los que dispone el
sistema de salud para financiar los servicios brindados. Sin embargo, el financiamiento de
la salud, como función de un sistema de salud, tiene un mayor objetivo y más complejas
construcciones que simplemente establecer los recursos disponibles
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el principal objetivo de la función de

financiamiento en todo sistema de salud es el de brindar protección financiera ante el riesgo
asociado con la salud. “Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona
no tenga la capacidad de pagar esos servicios [de salud], o de que se empobrezca si trata de
hacerlo”. Este entendimiento del financiamiento de la salud le otorga un campo más amplio
que el de garantizar la disponibilidad de fondos. Si bien la recaudación de recursos
financieros es la primera sub-función, la mancomunación de estos y la compra de servicios
de salud también forman parte de los aspectos clave que se deben definir en todo sistema de
salud para el cumplimiento de sus objetivos. A continuación se presenta un breve resumen
de cómo se entienden estas sub-funciones de todo sistema de salud
1. La Recaudación
La función de financiamiento empieza con la recaudación de recursos financieros, la cual es

bastante explícita en su operación. Existen varias modalidades (fuentes de financiamiento)
para ejecutar esta recaudación:
En muchos países en desarrollo, incluyendo al Perú, la principal fuente de
financiamiento es el gasto de bolsillo que realizan las familias al momento de requerir un
servicio de salud. Este gasto se presume altamente inequitativo, ya que vincula
directamente el acceso a servicios de salud a la posibilidad que cada persona tiene para
pagar por ellos. De hecho, si el acceso a los servicios de salud es condicionado a un pago,
incluso en el caso de ser realmente necesario, estos serán restringidos a aquellas familias
que puedan pagar por ellos.
El Estado puede destinar parte de su recaudación tributaria a financiar servicios de salud,

generalmente a través del proceso de definición del presupuesto general. Los mecanismos
con los que se asignen estos recursos deben estar orientados por principios de equidad,
eficiencia y solidaridad, los cuales compiten entre sí en algunas ocasiones
12
Pueden existir mandatos que obligan a los empleadores o empleados a realizar una
contribución a un esquema de seguro. Estos esquemas de seguro suelen tener la lógica de
manejo de un seguro social, donde en algunas experiencias también administran los seguros
de pensiones. Una de las mayores diferencias entre un seguro regular y un seguro social es
que las contribuciones no se realizan en la forma de primas, usualmente establecidas en
función del riesgo (individual o colectivo), sino sobre la base de la remuneración de cada
empleado
Las familias (y algunas empresas) pueden realizar contribuciones voluntarias

principalmente destinadas a seguros privados de salud. Estas contribuciones (primas)
suelen estar vinculadas al riesgo individual o del grupo al que se pertenece
En algunos sistemas de salud las donaciones pueden llegar a ser una importante fuente de
financiamiento. En países en desarrollo, estas donaciones suelen ser en mayor medida
foráneas
Por otro lado, se debe hacer énfasis en la medida en que esta sub-función permite recaudar
los fondos necesarios para lograr las metas establecidas en el sistema de salud. Por ejemplo,
un seguro público, como el SIS, debe garantizar una correspondencia entre la meta de
cobertura (o afiliación) y el total de recursos disponibles. Esto se puede lograr a través del
establecimiento de una prima, o subsidio per cápita, basada en el plan de beneficios, que
permita definir los requerimientos presupuestales al Ministerio de Economía y Finanzas.
Asimismo, esta prima podría ser útil en el caso que no se disponga de todos los recursos
requeridos; permitiría ajustar la meta sobre la base del presupuesto finalmente asignado.
Otro aspecto de mucha importancia en la definición de la función de financiamiento es la

estructura del gasto en salud. Como se ha mencionado anteriormente, un sistema de salud
que depende del gasto de bolsillo suele obtener resultados inequitativos, ya que restringe el
acceso a los servicios de salud solo a aquellos que pueden pagar por ellos, incluso en casos
donde la atención de salud es necesaria se excluye de ésta a los que no cuentan con recursos
para pagar por esta atención: los pobres.
En contraposición, si la contribución por el derecho a recibir servicios de salud no se realiza

en el momento de requerir estos servicios, sino en una oportunidad anterior, se elimina esta
restricción y se obtienen resultados más equitativos. “La equidad en cuanto a la protección
contra el riesgo financiero requiere el nivel más alto posible de separación entre
contribuciones y utilización [de servicios de salud]. Esto es particularmente cierto para las
intervenciones que tienen un costo elevado en relación con la capacidad de pago de la
familia”. Este tipo de contribuciones son conocidas como pagos anticipados y pueden
adoptar varias formas: contribuciones obligatorias de empleadores o empleados,
contribuciones voluntarias a un seguro de salud, e incluso el pago de impuestos (cuando
son los recursos públicos los que financian los servicios de salud de ciertas poblaciones).
En la siguiente sub-función se discutirá con mayor profundidad el caso de la contribución a

través de impuestos generales, ya que se requieren de algunas definiciones adicionales para
13
garantizar que la contribución que realiza un ciudadano le garantiza el acceso a servicios de

salud
2. La Mancomunación (Administración) de Los Recursos
La OMS define la mancomunación como “la acumulación y administración de los ingresos

en un fondo común, de tal forma que el riesgo de tener que pagar la atención sanitaria lo
compartan todos los miembros del fondo y no lo corra cada contribuyente individual”. Es
decir, más que la simple formación de fondos que financien la atención de salud de un
conjunto de personas, se trata de gestionar los riesgos asociados con la salud de los
miembros del fondo
Sin embargo, se debe considerar que la mera formación de fondos no garantiza la

mancomunación. En muchos casos, incluyendo el propio caso peruano, no se establecen
fondos con el objetivo deliberado de disminuir este riesgo, sino es simplemente el
mecanismo usual de administrar fondos, principalmente públicos
De esta manera, se enfatiza “la función de aseguramiento”. Esta función es vital en el logro
de los objetivos de todo sistema de salud, ya que a través de esta función se establecen los
mecanismos que permitirán alcanzar la protección financiera para los asegurados. La
protección financiera se refiere al logro que el riesgo asociado con la salud no imponga una
carga financiera significativa en las familias que incluso los pueda llevar a la pobreza
Anteriormente, se ha mencionado que la forma de lograr una mayor protección financiera

para toda la población es a través de la separación entre la contribución y utilización, lo
cual implica esquemas de prepago de los servicios de salud. Por ejemplo, un posible
esquema de prepago es un fondo que administre recursos recaudados a través de impuestos
generales o específicos. Sin embargo, ello no es suficiente si los fondos donde se acumulan
dichas contribuciones no realizan una efectiva administración de estos. Un ejemplo de estos
fondos son las instituciones públicas que reciben fondos públicos a través del presupuesto
general para financiar servicios de salud; en el Perú estas son: el Ministerio de Salud, los
Ministerios del Interior y Defensa (Sanidades), y los Gobiernos Regionales y Locales.
Estos fondos no establecen ningún mecanismo de administración de riesgo de su población
beneficiaria, incluso en algunos casos no se tiene claridad sobre cuál es la población a la
que deben atender
Una efectiva gestión de riesgos es aquella que sepa establecer un balance en la diversidad
de los miembros del fondo. De esta manera, se debe compensar el riesgo financiero de la
población con mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad con aquella que tiene una
menor probabilidad; es decir, compensar el riesgo de los enfermos con población ‘sana’
Implícitamente, el principio de solidaridad guía esta noción de gestión de riesgos ¿Pueden

los sanos financiar la atención de salud de los enfermos? En la medida que todos tienen
alguna probabilidad de ser parte de la población enferma, todos gozan de un beneficio al
asegurarse. Este beneficio es la reducción de la incertidumbre que genera la salud, así como
el acceso a servicios de salud que son inasequibles financieramente en caso lo requieran
14
Pero el balance financiero entre enfermos y sanos no resulta suficiente en una sociedad que
valore la equidad. Es posible que esta transferencia de ingresos de población sana a
enferma implique que la población pobre financie el gasto en salud de la población rica ¿Es
este resultado deseado? Entonces, además de existir una transferencia de sanos a enfermos,
se debe establecer algún mecanismo de transferencia de recursos de ricos a pobres.
El mecanismo más común para realizar esta transferencia es a través de subsidios. En este
caso, el Estado opera como un intermediario para la aplicación de esta transferencia. El
pago de impuestos, que de ser progresivos (como impuestos a los ingresos), afecta en
mayor medida a la población de mayores recursos. Luego, estos recursos pueden destinarse
al financiamiento de la atención de salud de la población pobre, lo cual requiere efectivos
mecanismos de focalización
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es el tamaño del fondo que se forme. Existe la
tendencia a sugerir la formación de fondos únicos que administren casi la totalidad de los
fondos prepagados para los servicios de salud. Esta idea se sustenta en los beneficios
obtenidos por fondos grandes, ya que estos pueden aprovechar ciertas economías de escala
En la medida que los gastos administrativos, entre otros, se reduzcan al incrementar el

tamaño de un fondo, se justifica esta tendencia
Sin embargo, en muchas ocasiones la formación de un único fondo no es la mejor

alternativa. Dado que el objetivo que los fondos que se creen puedan gozar de economías
de escala, lo que debe buscarse es que estos fondos sean lo suficientemente grandes para
lograr este objetivo. Además de consideraciones institucionales y políticas, en toda reforma
debe tenerse en cuenta que un fondo puede crecer al punto en que estas economías de
escala se conviertan en des-economías de escala. De esta manera, se lograría un resultado
contrario al deseado con el establecimiento de un fondo único. Entonces, pueden coexistir
varios fondos de un tamaño suficiente que le permitan reducir sus gastos administrativos al
mínimo posible
3. La Compra de Servicios
La compra de servicios, como sub-función de todo sistema de salud, está relacionada con
las decisiones de qué comprar, a quién comprar y cómo comprar. Para fines prácticos, la
discusión se concentrará en la última pregunta, ya que la definición del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud responderá “¿qué comprar?” y en el Perú los mecanismos de
intercambio de servicios son tan limitados que “¿a quién comprar?” suele ser una pregunta
con respuesta institucional
Existen tres formas principales de hacerlo.

1. El gobierno entrega los presupuestos directamente a sus propios prestadores de
servicios sanitarios (integración de la compra y el suministro), utilizando los
ingresos generales del estado y, a veces, las contribuciones de los seguros.
2. Una agencia de compras separada institucionalmente (por ejemplo, un fondo de
seguros médicos o una autoridad del gobierno) compre los servicios en nombre de
una población (la división comprador-proveedor).
3. Las personas paguen directamente a un proveedor por los servicios.
15
Muchos países utilizan una combinación de ellas.
La discusión en torno a “¿cómo comprar?” está estrechamente vinculada con la capacidad

de la administradora de fondos de influir en el comportamiento de los proveedores con el
propósito de lograr 4 objetivos:
1. Prevención de problemas de salud,
2. Prestación de servicios,
3. Respuesta a las expectativas de los usuarios; y
4. Contención de costos.
Se encuentra que diversos mecanismos de pago generan distintos incentivos en los

prestadores de servicios de salud en relación con estos 4 objetivos. De esta manera, no
existe un mecanismo de pago superior a otro, estos deben ser aplicados dependiendo del
contexto y los objetivos
En el Perú, el mecanismo utilizado para la asignación de recursos a los

establecimientos de salud públicos es el presupuesto por partida. La ventaja de éste es la
contención de costos, ya que los límites que se establecen en cada partida del presupuesto
no pueden ser superados; de esta manera, se garantiza un orden fiscal desde el Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF). Sin embargo, el presupuesto por partidas no produce mayores
incentivos para los otros tres objetivos. Además, “los mecanismos de pago al proveedor
orientados por la demanda, tales como los presupuestos por partida, concentran las
actividades de compra en los insumos y no permiten que los proveedores respondan con
flexibilidad a los incentivos externo. Este ha sido un obstáculo serio al mejoramiento de la
eficiencia del sistema de salud en muchos países en desarrollo”. El presupuesto general,
utilizado por EsSalud, ofrece los mismos beneficios en términos de contención de costos
que el presupuesto por partidas. Adicionalmente, genera incentivos sobre la prevención de
problemas de salud, ya que al prevenir el gasto en algunos servicios (partidas), estos pueden
ser utilizados en otros
El pago por servicio también es bastante utilizado en el sector público y privado en el

Perú. El SIS, así como la mayoría de aseguradoras privadas, reembolsa a los proveedores
por cada servicio prestado, para lo cual utiliza una tarifario preestablecido. Este mecanismo
de pago sólo genera incentivos de prestación de servicios y respuesta a las expectativas de
los usuarios. Más aún, este mecanismo de pago es comúnmente relacionado con la
prestación de servicios de salud que no son necesarios
La capitación es comúnmente utilizada en países desarrollados como un mecanismo de

contención de costos. De esta manera, la administradora de fondo transfiere parte del riesgo
financiero del aseguramiento a los proveedores, ya que son estos últimos los que asumen el
costo de un gasto en salud que supere la unidad de capitación. Generalmente, la capitación
está asociada a esquemas de adscripción a una red de establecimientos de salud; de esta
manera, esta red recibe el pago capitado por la población que tiene adscrita
Además, la capitación incentiva a que los proveedores busquen invertir en la prevención de

problemas de salud, ya que una población más saludable implica un menor uso de servicios
y consecuentemente un mayor ahorro (o ganancia) para la red de proveedores. En caso el
asegurado tenga la elección de la red a la que se adscribe, los proveedores tendrán los
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incentivos adecuados para responder a sus expectativas; un alto nivel de satisfacción de la

población garantiza un mayor número de población adscrita. Dadas estas ventajas, muchos
países están comenzando a implementar este mecanismo de pago para el primer nivel de
atención
El pago por grupos relacionados al diagnóstico (DRG por sus siglas en inglés) es uno
de los más usados en países desarrollados para el reembolso a establecimientos
hospitalarios. Este tipo de pago incentiva la prestación de servicios, la contención de costos
y la respuesta a las expectativas de los asegurados, pero no genera incentivos para la
prevención. La naturaleza del nivel hospitalario, alto costo y baja frecuencia, hace inviable
un mecanismo como la capitación, por ello la mejor alternativa ha sido encontrada en los
DRG
Finalmente, cabe resaltar una sugerencia presentada en el Informe sobre el Estado de la

Salud de la OMS (2000); en este informe se dice que “la gestión de los recursos exige la
introducción de planes según los cuales ‘el dinero sigue al paciente’ [como la capitación y
los DRG]. Para hacerlo bien hay que tener una considerable capacidad organizativa e
institucional, junto con condiciones políticas favorables, particularmente debido a las
posibles consecuencias para los proveedores públicos”.
17
Tema 2. Políticas de financiamiento en salud
Tomado de: OMS: Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas
de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra, 2010
Cada país tiene diferentes opciones sobre cómo aumentar los ingresos, cómo ponerlos en
común y cómo comprar los servicios. El hecho de que varios países decidan aumentar parte
de las rentas públicas destinadas a la salud de las primas obligatorias de los seguros
médicos no significa que todos ellos hagan la misma forma de mancomunación. Algunos
países tienen un solo fondo (por ejemplo, un fondo nacional para seguridad social),
mientras que otros tienen varios, a veces fondos paralelos gestionados por empresas
privadas de seguros. Aun cuando los países tienen sistemas de mancomunación similares,
sus decisiones para ofrecer o comprar los servicios varían considerablemente. Dos sistemas
basados principalmente en el seguro médico pueden funcionar de manera diferente en
cuanto a la manera en que reúnen los fondos y los utilizan para garantizar que las personas
puedan acceder a los servicios; y ocurre lo mismo en los dos sistemas descritos como
sistemas basados en impuestos. Esta es la razón por la que la clasificación tradicional de los
sistemas de financiación en sistemas basados en impuestos y seguridad social (o Beveridge
versus Bismarck) ya no sirve para formular políticas. Es mucho más importante tener en
cuenta las elecciones que deben hacerse en cada fase a lo largo del camino, desde aumentar
los ingresos, hasta la mancomunación de los mismos para el gasto. Estas son las opciones
que determinan si un sistema de financiación será eficaz, eficiente y equitativo, opciones.
La financiación sanitaria es un medio para conseguir un objetivo y no un objetivo en sí
mismo.
El problema de los pagos directos

Los pagos directos tienen graves repercusiones en la salud. Tener que pagar en el momento
en el que un paciente es atendido disuade a la gente de utilizar los servicios (en particular,
la promoción y la prevención sanitaria) y hace que aplacen los controles sanitarios. Esto
significa que no reciben un tratamiento temprano, cuando las expectativas de curación son
mayores. Se ha estimado que un elevado porcentaje de los 1,3 mil millones de pobres que
hay en el mundo no tiene acceso a los servicios sanitarios, simplemente porque no puede
pagarlos en el momento en que los necesita. Como están demasiado enfermos para trabajar,
corren el riesgo de verse arrastrados a la pobreza, o hundirse más aún en ella.
Los pagos directos también perjudican a la economía familiar. Muchas personas que buscan
tratamiento y que tienen que pagarlo al instante sufren graves dificultades financieras como
consecuencia de ello. El cálculo aproximado sobre el número de personas que sufren una
catástrofe financiera (definida como el gasto directo de más del 40% de los ingresos
familiares en la atención sanitaria, una vez cubiertas las necesidades básicas), según los
datos procedentes de 89 países, representa casi el 90% de la población mundial. En algunos
países, hasta un 11% de los ciudadanos sufren este tipo de dificultades financieras graves
18
cada año y hasta un 5% se ven arrastrados a la pobreza porque tienen que pagar los
servicios sanitarios en el momento de recibirlos.
La catástrofe financiera se produce en países con todos los niveles de ingresos, pero es
mayor en los que dependen más de los pagos directos como recaudación de fondos para el
gasto sanitario. Este gasto sanitario catastrófico no está necesariamente causado por
procedimientos médicos de coste elevado o por un episodio caro único. Para muchos
hogares, los pagos relativamente pequeños también pueden producir una catástrofe
financiera. El efecto del flujo continuo de las facturas médicas, aunque pequeñas, puede
llevar a la pobreza a las personas con, por ejemplo, enfermedades crónicas o una
discapacidad. Estos desembolsos no sólo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios
y generan estrés financiero; sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma
injusta e ineficiente. Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos
y la infrautilización en quienes no lo pueden hacer.
Orientación a fondos mancomunados

El avance hacia la cobertura universal depende de la recaudación de fondos adecuados que
procedan de un conjunto de personas suficientemente amplio, con el apoyo, en caso
necesario, de los donantes y los ingresos de las administraciones públicas, y del empleo de
estos fondos en los servicios que necesite la población. Cuanta más gente comparta el
riesgo financiero de esta forma, menor será el riesgo financiero al que estará expuesta cada
persona.
En general, cuanto mayor sea el fondo mancomunado, mejor será su capacidad para hacer
frente a los riesgos financieros. Siguiendo la misma línea de razonamiento, los fondos
mancomunados compuestos por sólo unos pocos participantes tienden a experimentar lo
que los expertos denominan «fluctuaciones extremas de la utilización y la demanda». Para
que exista un fondo mancomunado, se debe meter dinero en él, por lo que se hace necesario
un sistema de prepago. El prepago significa que la gente paga por adelantado cuando está
sana y, más tarde, recurre a los fondos mancomunados cuando se enferman. Existen
diferentes maneras de organizar el prepago en el caso de quienes pueden permitírselo, pero
en todos los países habrá gente que no podrá contribuir financieramente. Los países que
más se han acercado a la cobertura sanitaria universal utilizan los ingresos fiscales para
cubrir las necesidades sanitarias de estas personas, garantizando que todos puedan acceder
a los servicios cuando los necesiten. Los países se encuentran en diferentes fases del
proceso para acceder a la cobertura universal y en diferentes etapas de desarrollo de los
sistemas de financiación.
Hacia la Cobertura Universal

La cobertura universal no es un concepto que sirva para todo, ni la cobertura para todo el
mundo significa, necesariamente, cobertura para todo. Avanzar hacia la cobertura universal
significa encontrar la mejor manera de ampliar o mantener la cobertura en tres dimensiones
fundamentales:
1. Quiénes reciben cobertura con los fondos mancomunados,
2. Qué servicios se cubren; y
3. Qué parte del coste se cubre por el fondo mancomunado.
19
Dentro de ese amplio marco, los responsables políticos deben decidir cómo se recaudarán y
administrarán los fondos. Tailandia ofrece medicamentos recetados, atención ambulatoria,
hospitalización, prevención de enfermedades y promoción de la salud de forma gratuita a
los pacientes, junto con servicios médicos más costosos, como la radioterapia y la
quimioterapia para el tratamiento del cáncer, intervenciones quirúrgicas y cuidados
intensivos en casos de accidente y urgencias. Todo esto lo logra por sólo US$ 136 por
habitante, menos que el gasto medio en salud de los países de ingresos bajos o medios, que
se sitúa en US$ 153. Pero Tailandia no ofrece cobertura para todo. Hasta hace poco tiempo,
el límite estaba, por ejemplo, en la diálisis en los casos de insuficiencia renal terminal.
Otros países establecerán otros límites. Para saber hasta qué punto se puede ampliar la
cobertura en cualquiera de las tres dimensiones, se debe tener una idea de lo que cuestan los
servicios.
En 2001, la Comisión sobre Macroeconomía y Salud estimó que se podría disponer de

servicios básicos por unos US$ 34 por persona. No obstante, los cálculos no incluyeron el
coste total de los antirretrovirales o del tratamiento de enfermedades no transmisibles;
tampoco se tuvieron totalmente en cuenta las inversiones que se podrían necesitar para
fortalecer un sistema de salud con el fin de extender la cobertura a las zonas aisladas.
Una estimación más reciente del coste de los servicios sanitarios fundamentales, realizada
por la OMS para el Grupo de Trabajo de Expertos para la Innovación en la Financiación
Internacional de los Sistemas Sanitarios, sugiere que los 49 países de ingresos bajos
encuestados necesitarían gastar una media (no ponderada) menos de US$ 44 por habitante
en 2009, aumentando a un poco más de US$ 60 dólares por habitante para el año 2015.
Esta estimación incluye el gasto de ampliación de los sistemas sanitarios para que puedan
ofrecer todo el conjunto de intervenciones especificadas, entre ellas, las orientadas a las
enfermedades no transmisibles y a las afecciones señaladas como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud. Sin embargo, estas cifras son tan
sólo un promedio (no ponderado) de los 49 países en esos dos puntos temporales. Las
necesidades reales variarán según el país: cinco de los países de ese estudio tendrán que
gastar más de US$ 80 por habitante en 2015, mientras que seis de ellos necesitarán gastar
menos de US$ 40.
En el largo camino hacia la universalización de atención de salud es necesario tener en

cuenta las siguientes consideraciones:
1. Pagar por la salud mediante fórmulas que no impidan el acceso a los servicios
La conclusión más importante es que, a nivel mundial, se depende demasiado de los pagos
directos como fuente de ingresos nacionales para la salud. La obligación de pagar
directamente por los servicios en el momento que se necesitan (tanto si el pago se realiza de
manera formal o informal) impide que millones de personas reciban atención médica
cuando la necesitan. Además, para aquellos que buscan tratamiento, puede acarrear una
dificultad financiera grave e, incluso, el empobrecimiento.
Muchos países podrían tomar más medidas para proteger a estas personas, garantizando que
la mayor parte de la financiación sanitaria nacional proceda de un sistema de prepago que,
al ser mancomunado, pueda repartir los riesgos financieros entre toda la población. El
20
prepago y los fondos mancomunados no sólo eliminan las barreras económicas para el
acceso a los servicios, sino que además reducen la incidencia de los gastos sanitarios
catastróficos, dos objetivos clave en el avance hacia la cobertura universal.
Existen datos fehacientes de que la recaudación de fondos mediante el prepago

obligatorio construye el camino más eficiente y equitativo posible hacia la cobertura
universal. En los países que se han acercado más a la consecución de la cobertura sanitaria
universal, el prepago está estandarizado y se organiza a través de impuestos generales y/o
contribuciones obligatorias al seguro médico. Ningún mecanismo es intrínsecamente
superior, ni existe siempre una clara distinción entre ambos. Las contribuciones obligatorias
de los empresarios y de los trabajadores al seguro médico son un impuesto real, fijado para
financiar la salud. Dicho esto, los países que dependen en gran medida de las
contribuciones de las empresas y/o de los empleados, procedentes de los impuestos
aplicados a la nómina por el ingreso de prepago, tendrán que considerar la diversificación
de sus fuentes de financiación a medida que envejezca la población, ya que un porcentaje
cada vez menor de la población total estará asalariada y contribuirá a los fondos de prepago
con los impuestos de la nómina. Muchos ya lo están haciendo.
Casi todos los países tienen la capacidad de recaudar fondos adicionales para la
salud, ya sea dando a la sanidad una mayor prioridad en el gasto público o bien
aumentando los ingresos adicionales por las tasas que están infrautilizadas, tal y como se
explica en el Capítulo 2. Los impuestos sobre los productos perjudiciales como, por
ejemplo, el tabaco y el alcohol, mejoran la salud a la vez que se recaudan fondos
adicionales; pero en muchos países no se han aprovechado suficientemente.
Si queremos que el sistema sea sostenible, las contribuciones al sistema sanitario
deben ser asequibles y justas. La valoración de la imparcialidad de las contribuciones
puede ser compleja cuando la gente contribuye mediante diversos tipos de impuestos y/o
seguros. Por ejemplo, el pago del seguro no puede basarse en los ingresos, pero esto se
podría compensar con un conjunto de sistemas fiscales progresivos, en el que los ricos
contribuyan con una proporción mayor de sus ingresos que los pobres. Lo importante es
que las contribuciones globales estén basadas en la solvencia económica.
La universalidad sólo puede lograrse cuando los gobiernos cubran los gastos
sanitarios de las personas que no puedan hacer frente a dichas contribuciones.
Independientemente de lo rico que sea un país, algunas personas son sencillamente
demasiado pobres para contribuir por medio de los impuestos sobre la renta y/o las
cotizaciones al seguro, o únicamente pueden contribuir con una pequeña cantidad. Con
algunas excepciones destacadas, pocos países donde el gasto sanitario procedente de los
ingresos de las administraciones públicas y del seguro obligatorio es inferior al 5,6% del
PIB (producto interior bruto) están cerca de alcanzar la cobertura universal, porque son
incapaces de conseguir suficientes provisiones para subsidiar a los pobres.
La eliminación de los pagos directos no garantizará necesariamente el acceso

económico a los servicios sanitarios, mientras que la eliminación de los pagos directos
sólo en los centros estatales puede hacer poco para mejorar el acceso o reducir la catástrofe
financiera en algunos países. Los costes del transporte y el alojamiento también disuaden a
los pobres de utilizar los servicios, al igual que las barreras no financieras como las res-
tricciones a las mujeres para que viajen solas, el estigma asociado a algunas enfermedades
21
y las barreras del idioma. Muchas soluciones posibles a estos problemas no se encuentran
en el ámbito del financiamiento, pero algunas sí. Por ejemplo, en algunos países se han
utilizado las transferencias condicionadas de dinero en efectivo en el sector de la sanidad
para ampliar la cobertura, especialmente para las medidas de prevención, mientras que las
transferencias no condicionadas de dinero en efectivo suelen emplearse en los ministerios
de economía o de seguridad social para reducir las desigualdades de los ingresos y permitir
que la gente pueda comprar los bienes y los servicios que necesiten, incluidos los servicios
sanitarios.
No se pueden eludir las decisiones difíciles en el camino hacia la cobertura
universal. Ningún país puede garantizar el acceso a todos los servicios sanitarios que
puedan promover, proteger o mejorar la salud. Se deben tomar decisiones sobre el alcance
de la cobertura de la población, los servicios sanitarios y los costes con los fondos
disponibles. Las elecciones que hagan los países serán pragmáticas en parte (por ejemplo,
el grado de rentabilidad de un procedimiento determinado), y en parte estarán basadas en
los valores sociales que reflejen las actitudes de un país respecto a la solidaridad social y la
autosuficiencia.
Sin embargo, en última instancia, la cobertura universal requiere el compromiso de

cubrir al 100% de la población. Llegados a tal punto, habrá que tomar decisiones difíciles
relacionadas con el porcentaje de servicios sanitarios y el porcentaje de sus costes que se
podrán cubrir con los fondos mancomunados.
2. Consolidar los fondos mancomunados de financiación y adoptar el sistema de

prepago obligatorio
Es imposible conseguir la cobertura universal mediante planes de seguro cuando la
afiliación a los mismos tiene carácter voluntario. Las personas de bajo riesgo,
generalmente jóvenes y sanas, elegirán no hacerlo, a la vez que es difícil garantizar las
contribuciones realizadas por los trabajadores por cuenta propia. La participación
voluntaria podría ayudar a la gente a ver los beneficios del prepago y, sin duda, alguna
protección frente al riesgo financiero es mejor que ninguna. No obstante, a largo plazo, la
participación deberá ser obligatoria si se ha de cubrir al 100% de la población.
Los fondos reducidos no son viables económicamente a largo plazo. Estos fondos
resultan vulnerables. Una enfermedad o un procedimiento de coste elevado pueden agotar
sus reservas. Los seguros comunitarios y los microseguros tienen cabida allí donde es
difícil plantear y reagrupar los fondos para la salud por otras vías y pueden ser un medio
útil para fomentar la solidaridad, a la vez que se promueven los beneficios del prepago.
También pueden ofrecer un grado de protección de los participantes frente a los riesgos
financieros pero, en última instancia, cuanto más grande, mejor, y la consolidación de la
mancomunación tiene que formar parte de la estrategia desde el principio. Esto también es
aplicable a los pequeños fondos gestionados por el gobierno, como los presupuestos
sanitarios regionales. En algunos casos, la cobertura adecuada en las regiones más pobres
sólo se puede conseguir cuando existe una subvención directa a partir de los fondos
mancomunados centrales o cuando las regiones pueden compartir los costes.
La estructura de varios fondos que sirven a diferentes grupos de población no es

eficiente porque duplica los esfuerzos y aumenta el gasto de los sistemas de administración
22
e información. Por ejemplo, cuando un ministerio de sanidad y un departamento de

seguridad social llevan a cabo obras sociales de manera paralela para diferentes grupos de
población, las consecuencias de la duplicación y la ineficiencia se magnifican.
Cuando coexisten varios fondos también es más difícil lograr la equidad y la

protección contra los riesgos. Garantizar que toda la población tenga acceso a beneficios
similares suele requerir que los ricos y los pobres paguen y estén cubiertos con el mismo
fondo. Mientras tanto, la protección contra el riesgo financiero también aumenta cuando las
personas de distintos ingresos y riesgos sanitarios pagan al mismo fondo y perciben del
mismo fondo.
La existencia de varios fondos puede lograr la igualdad y la protección económica

en algunas circunstancias, pero esto requiere una capacidad administrativa
considerable. Si estos grupos están organizados sobre una base geográfica no competitiva
(por ejemplo, la financiación estatal que cubre a la población de una provincia o región) o
sobre una base competitiva (varias aseguradoras que compiten por los consumidores), es
posible alcanzar la equidad y la protección económica, si existe una financiación pública
suficiente y la participación es obligatoria. Pero, para que esas estructuras funcionen es
necesario garantizar «la puesta en común a través de fondos mancomunados», creando un
único fondo «virtual» a través de la nivelación de riesgos, mediante el cual se transfieran
los fondos desde las aseguradoras o regiones que cubren a las personas de bajo riesgo hasta
los que cubren a la población de riesgo elevado. Este enfoque es muy exigente desde el
punto de vista administrativo y requiere la capacidad de vigilar los riesgos y los gastos de
manera efectiva y de recoger y transferir los fondos a través de los fondos mancomunados.
3. Utilizar los recursos de manera más eficiente y equitativa
Todos los países pueden mejorar su eficiencia, a veces en gran medida, liberando así
los recursos necesarios para garantizar un progreso más rápido hacia la cobertura
universal. Centrarse únicamente en los medicamentos (mejorar, por ejemplo, la orientación
para la prescripción o garantizar la transparencia en las compras y la licitación) puede
reducir el gasto de manera significativa en muchos países, sin que ello implique una
pérdida de calidad. En el Capítulo 4 se describen otras fuentes de ineficiencia y algunas
sugerencias para resolverlas.
La fragmentación genera problemas a la hora de aunar recursos e ineficiencias en la

compra y prestación de servicios. Las aportaciones de ayuda al desarrollo para la salud
pueden aumentar este problema sin pretenderlo. La financiación de estrategias basadas en
los programas no tiene por qué proceder siempre de flujos de financiación paralelos que
requieran cada uno de ellos de sus propios procedimientos administrativos y de vigilancia,
aunque a menudo estén organizados de esta manera.
La compra y la contratación activas o estratégicas de servicios sanitarios ayudan a los

países a avanzar más rápidamente hacia la cobertura universal, pero no deben
tomarse a la ligera. Los funcionarios del Estado responsables de la compra y/o la
contratación tienen que asignar los recursos en función de la rentabilidad, del desempeño y
de la información sobre las necesidades de la población. Esto requiere un buen sistema de
23
información y una gestión y análisis certeros de la información. La evaluación precisa de

las necesidades de salud pública, los patrones de distribución del gasto y la rentabilidad de
las intervenciones también mejoran la calidad y la eficiencia.
Se precisan incentivos para proporcionar servicios eficientes, equitativos y de calidad,

tanto si los prestadores de servicio sanitarios son públicos como privados. No existen
evidencias que demuestren que los proveedores de servicios con participación o
financiación privada sean más o menos eficientes que las alternativas con participación o
financiación del Estado. Desde la perspectiva de la política de financiación sanitaria, para
decidir la mejor forma de prestación de servicios se requiere un enfoque pragmático más
que ideológico.
El pago de tarifas por el servicio prestado suele fomentar la sobre prestación para los
que pueden pagar (o quienes están cubiertos por el seguro) y que haya escasez de los
mismos para los que no pueden costeársela. Más allá de esta realidad, los mecanismos
de pago se deben evaluar por sus méritos. Por ejemplo, utilizando la capitación de servicios
en el caso de las consultas externas y las formas de pago basadas en el caso, como los
grupos relacionados por el diagnóstico, se reducen los incentivos por sobreprestación,
fomentados por el pago de honorarios por el servicio prestado, en el caso de la atención
hospitalaria. Pero estos enfoques pueden crear otros problemas, como el alta hospitalaria
temprana, seguida de la readmisión, para conseguir un pago adicional. Muchos países están
probando una combinación de procedimientos de pago y procedimientos administrativos
para potenciar sus puntos fuertes y reducir sus debilidades.
Las intervenciones de prevención y promoción pueden ser rentables y pueden reducir

la necesidad de tratamientos posteriores. Sin embargo, en términos generales, existe una
presión mucho mayor sobre los políticos para que garanticen el acceso al tratamiento y
muchos sistemas de financiación se centran principalmente en el pago de este servicio en
lugar de en los modelos de prevención y promoción basados en la población. Además, al
dejar que la gente tome sus propias decisiones, no suelen invertir lo suficiente en la
prevención. Esto significa que a veces es necesario que los gobiernos financien la
prevención basada en la población y las actividades de promoción independientemente del
sistema de financiación de los servicios personales vinculados, en gran medida, al
tratamiento y la rehabilitación.
La gestión eficaz es la clave para mejorar la eficiencia y la igualdad. Algunas normas

básicas de buena gestión se establecen fuera del sector sanitario (por ejemplo, la gestión
financiera y las auditorías), pero no hay ninguna razón por la que la salud no deba ser
pionera en este ámbito. Por ejemplo, los responsables políticos que trabajan por la salud
pueden hacer mucho para reducir las pérdidas, especialmente en los contratos. Pueden
mejorar la calidad de la prestación de servicios y la eficiencia del sistema, incluso mediante
la regulación y la legislación.
Las lecciones descritas anteriormente son un claro ejemplo de la larga experiencia de

muchos países y pueden ayudar a que los líderes políticos decidan la mejor forma de
avanzar. Pero si sólo se adoptan ciertos elementos o se importa lo que se ha demostrado que
funciona en otros entornos, no será suficiente. La estrategia de financiación sanitaria
debe ser de cosecha propia y estar orientada hacia la cobertura universal más allá de
24
los terrenos conocidos. Es imperativo que los países desarrollen sus propias capacidades
de análisis y comprendan los puntos fuertes y débiles del sistema actual, de manera que
puedan adaptar las políticas de financiación sanitaria en consecuencia, aplicarlas,
controlarlas y modificarlas a lo largo del tiempo.
Estas lecciones hacen referencia, fundamentalmente, a los retos técnicos de la reforma de la

financiación sanitaria, pero el trabajo técnico sólo es un elemento del diseño y la aplicación
de las políticas. Para generar la reflexión y el cambio se necesitan otro tipo de actuaciones,
descritas en el siguiente apartado.
25
Tema 3. Experiencias internacionales de

financiamiento en salud
En esta sección se presenta una revisión de los mecanismos de financiamiento de la salud
en otros países: Chile, Colombia y Canadá. Esta revisión se basa en las normas que
regulan los sistemas de salud o los regímenes de aseguramiento de estos países, así como
bibliografía especializada al respecto.
1. La experiencia Chilena
El año 2005 se aprobó la Ley 19.966 que crea el Régimen General de Garantías en Salud en
Chile. A través de esta Ley se pone en marcha el plan de Garantías Explícitas en Salud
(GES, antes AUGE), el cual busca reducir las diferencias entre los distintos regímenes de
aseguramiento existentes: ISAPRE (régimen privado) y FONASA (régimen público). Antes
de esta reforma, ambos regímenes coexistieron con una gran segregación de la población
asegurada: la población con mayores ingresos y menor riesgo sanitario estaba afiliada a las
Instituciones Previsionales de Salud (ISAPRE), mientras que la población pobre y de
mayor riesgo estaba cubierta por el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este problema,
entre otros, impulsó la realización de esta reforma
El régimen privado es manejado a través de varias aseguradoras de fondo llamadas

ISAPRE. La contribución que reciben es variable: al menos el 7% de los ingresos de los
afiliados, y puede depender del riesgo individual del contribuyente. En algunos casos, los
empleadores también contribuyen cuando sus empleados están afiliados a una ISAPRE.
Antes de la implementación de las GES, las ISAPRE podían establecer diferencias en las
primas (contribuciones) y planes de beneficio
El FONASA es el fondo público que es la opción para aquellos contribuyentes que no

desean asegurarse a través de las ISAPRE. Asimismo, antes de la reforma era el fondo que
garantizaba el aseguramiento a aquellos que eran ‘excluidos’ del régimen privado. Los
empleados que desean afiliarse a FONASA deben contribuir el 7% de sus ingresos.
Además, FONASA también recibe recursos públicos provenientes de los impuestos
generales
Las garantías establecidas en la Ley 19.966 son de cuatro tipos: garantías de acceso,
calidad, protección financiera y oportunidad, y son constitutivas de derechos de los
afiliados. La garantía de protección financiera, la más relevante para el objetivo del
presente documento, se refiere a “la contribución que deberá efectuar el afiliado por
prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor 2 2
FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD determinado
en un arancel de referencia del Régimen”.20 De esta manera, la garantía de protección
financiera opera en dos sentidos. El primero es que el afiliado encuentra un mecanismo de
subsidio al copago que se define por el nivel socioeconómico de éste
26
Aquellas personas clasificadas en los grupos A y B, tal como son definidos en la Ley
18.469,21 son sujeto de subsidio total, mientras que los grupos C y D pueden obtener
subsidios parciales a este copago. El segundo es que FONASA puede realizar préstamos a
quienes no puedan cancelar el copago por problemas económicos coyunturales
En efecto, las otras fuentes de financiamiento del sistema de salud en Chile son los
copagos, los cuales son ahora regulados por la garantía de protección financiera establecida
en la Ley 19.966, y los aportes voluntarios a un seguro privado de salud. Se estima que
entre los años 2000 y 2004 el gasto de bolsillo llegó a ser el 27% del total de gasto en
salud,22 el cual debe haber sufrido cambios luego de la aprobación de las GES
La Ley 19.966 también establece el mecanismo de definición del financiamiento público

para las GES. “Al iniciar el proceso destinado a establecer las Garantías Explícitas en
Salud, el Ministerio de Hacienda fijará el marco de los recursos disponibles para su
financiamiento en el Fondo Nacional de Salud y el valor de la Prima Universal … al que
deberán ajustarse dichas Garantías”.23 Es decir, en primer lugar se establece el presupuesto
y el valor (de subsidio) unitario, a partir de ello se determina la cobertura de salud que
tendrán los afiliados. Este puede verse como un sistema donde “el plan de beneficios” se
ajusta al presupuesto disponible
La propuesta de GES definida no podrá tener un costo esperado significativamente distinto

a la Prima Universal establecida previamente. Es decir, debe haber una consistencia entre el
plan de beneficios (su costo) y la prima (o subsidio per cápita). Para ello, esta propuesta se
somete a un proceso de verificación de costo a través de un estudio que es sometido a una
licitación internacional. Con los resultados de este estudio, se somete esta propuesta a
consideración del Consejo Consultivo, el cual es conformado principalmente por miembros
de la academia y tiene como función asesorar al MINSA en “todas las materias
relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de las GES”.
Dada la diversidad de administradoras de fondos, existen diversos mecanismos de pago. El

pago por servicios es el mecanismo de mayor uso en el reembolso por los servicios
prestados a los asegurados de las ISAPRE. FONASA utiliza una mayor diversidad de
mecanismos. El presupuesto por partidas es el mecanismo utilizado para el financiamiento
de los establecimientos institucionales, aunque parte corresponde a un pago por servicios de
los programas establecidos como prioritarios. El pago a los servicios de primer nivel, que
están bajo la responsabilidad de los municipios, se realiza bajo un mecanismo capitado.
Finalmente, el pago por DRG es utilizado para la modalidad de libre elección. El grupo A
corresponde a los denominados indigentes y los beneficiarios de pensiones. El grupo B
corresponde a aquellas personas que perciban un ingreso menor al mínimo establecido. El
grupo C es conformado por aquellas personas cuyos ingresos estén entre el nivel del
ingreso mínimo y 1.46 veces este ingreso mínimo. Finalmente, las personas cuyos ingresos
son superiores a 1.46 veces el ingreso mínimo son clasificadas en el grupo D.
2. La experiencia Colombiana
El modelo de aseguramiento en Colombia se basa en la seguridad social y alcanza al 88%
de la población. Aunque no es la única fuente de financiamiento, los recursos para el
27
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) proviene de las contribuciones

por seguridad social que equivalen al 12.5% de los ingresos de los trabajadores; en
caso de ser un trabajador dependiente, el empleador aporta 8.5% de la planilla, mientras
que el empleado aporta el 4% de sus ingresos. El Estado se hace cargo de las
contribuciones de la población pobre que no cuenta con la capacidad de contribuir por su
seguro de salud.
El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es el gran fondo que es responsable de la

administración de las principales fuentes de financiamiento para ambos regímenes: el
contributivo y el subsidiado. Este fondo es el titular de todas las contribuciones que realizan
los empleados y empleadores a la seguridad social. Asimismo, recibe los aportes realizados
por el Gobierno Nacional para el financiamiento del régimen subsidiado. FOSYGA
transfiere la unidad de pago por capitación (UPC) a las Empresas Promotoras de
Salud (EPS) por cada asegurado que decida afiliarse a ella
El régimen contributivo se financia principalmente a través de las contribuciones a la

seguridad social. Los afiliados a este sistema optan por una oferta diversa de EPS las cuales
son en su mayoría privadas. La elección de la EPS bajo este régimen es potestad del
empleado, lo cual genera una competencia de mercado que busca lograr una mayor
eficiencia y satisfacción del usuario en la administración privada de estos fondos. Se espera
que en la medida que el número de EPS sea grande, estos objetivos se cumplan
El régimen subsidiado es la alternativa que ofrece el Estado para la cobertura del

aseguramiento en salud de aquella población que no cuenta con los recursos, o el empleo
formal, para hacerlo por su cuenta. La elegibilidad del régimen subsidiado está
claramente definida en la Ley 1122, la cual se aprobó en enero de 2007 y reforma la
anterior Ley 100. Para determinar esta elegibilidad, se utiliza el Sistema de Identificación
de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisbén). Este sistema -muy similar en
su aplicación al Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) en el Perú- clasifica a la
población en 6 niveles socioeconómicos a través de un algoritmo que se basa en una ficha
que es aplicada a cada familia. La población clasificada en los niveles I y II es elegible
del subsidio total, mientras que la población clasificada en el nivel III recibe un
subsidio parcial. Esta modalidad de subsidio parcial es recién introducida en la Ley 1122,
ya que la Ley 100 consideraba un subsidio total en el régimen subsidiado
El régimen subsidiado tiene varias fuentes de financiamiento:
1.5 puntos porcentuales de las contribuciones realizadas al régimen contributivo son

trasladadas al FOSYGA
Aportes del Gobierno Nacional al FOSYGA, los cuales son igual o mayores en términos
reales al realizado el año 2007 más un punto porcentual. “En todo caso, el Gobierno
Nacional garantizará los recursos necesarios para cumplir con el proceso de
universalización de la población de Sisbén I, II y III”.
Aportes de las cajas de compensación familiar, gremios, asociaciones y otras
organizaciones
15% de los recursos adicionales que reciban los municipios, distritos y departamentos
por el impuesto a la renta sobre la producción de empresas petroleras en la zona de
Cupiagua y Cusiana
28
El 65% de los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud a partir del año
2009.29 Los recursos que genera el monopolio de juegos de suerte y azar y que sean
elegibles de las transferencias realizadas por la Empresa Territorial para Salud a las
entidades territoriales
El 25%, o el porcentaje del año 2007 si es mayor, de las rentas destinadas a salud de los
departamentos y el distrito capital
Recursos que destinen las entidades territoriales
Los aportes de afiliados que reciben un subsidio parcial y quieren optar por el subsidio
pleno o el Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen contributivo
La entidad territorial es quien toma la decisión de cuál será la EPS que administrará los
fondos de los asegurados al régimen subsidiado del área de su jurisdicción. Generalmente,
un municipio contrata con una sola EPS la afiliación de todas personas que residen en su
área de jurisdicción y están vinculadas a este régimen.
En ambos regímenes, el financiamiento que reciben las EPS equivale a una unidad de
pago por capitación. Esta UPC equivale a una única prima para todo nivel de riesgo
sanitario, edad, sexo, residencia geográfica, etc. En el caso del régimen contributivo, de
presentarse un exceso entre la contribución de un empleado sobre esta UPC, la diferencia es
considerada como un saldo, ya que solo se transfiere a las EPS el monto de la UPC
Sin embargo, sí existen diferencias en la cobertura que brinda cada régimen. El Plan
Obligatorio de Salud (POS) en el régimen contributivo brinda una mayor cobertura en
comparación con el POS del régimen subsidiado. Recientemente, con la incorporación de
población que recibe un subsidio parcial, se introdujo un tercer POS, el cual se basa en el
POS del régimen subsidiado, pero está limitado sólo a la cobertura de enfermedades
crónicas por ser de alto costo
Las EPS contratan con un conjunto de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

(IPS) los servicios de salud que recibirá la población cubierta por dicha EPS. En su
mayoría, estas IPS son instituciones privadas que brindan atención principalmente. El
porcentaje restante se destina a financiar las atenciones de salud de la población pobre no
asegurada, las actividades no cubiertas por el subsidio a la demanda y de salud pública
ambulatoria o de primer nivel, aunque en las zonas rurales la prestación de servicios de
salud es a través de instituciones públicas. Esta modalidad de contratación de una red de
prestación deriva en una elección restringida de proveedor para el paciente; el asegurado se
adscribe a un establecimiento de salud de referencia que será el único en donde la EPS
reconocerá el reembolso por las atenciones de primer nivel de dicho asegurado
A pesar de estas restricciones de elección del establecimiento de salud al que las personas
están adscritas, existe un mecanismo de libre elección. Por medio de este mecanismo, se
puede optar por la atención en algún establecimiento de salud distinto a cambio de un
incremento en la prima, además de un copago mayor. Por este motivo, este mecanismo
opera principalmente entre la población del régimen contributivo
Las IPS reciben un pago por servicio de parte de las EPS por cada atención de salud que se
brinda a un asegurado; es decir, el reembolso se rige por un tarifario preestablecido el cual
29
aplica a los servicios de salud que son reconocidos por las EPS. Asimismo, las EPS
contratan con hospitales públicos, a los cuales se les aplica un pago por día-cama o por
DRG
3. La experiencia Canadiense
Canadá tiene un programa obligatorio de Aseguramiento Universal en Salud que es

administrado por cada una de sus 10 provincias. Cada una de las provincias tiene
discreción sobre cómo organiza el programa, aunque en la práctica las diferencias no son
significativas. En 1984, el Congreso aprobó el Acta de Salud de Canadá, la cual combina y
actualiza un conjunto de actas previas y provee el marco del sistema de aseguramiento
universal en Canadá
Los recursos de este sistema de salud provienen principalmente de impuestos

generales que son recaudados por cada provincia. Adicionalmente, el Gobierno Federal
también asigna parte de su presupuesto a todas las provincias sobre una base per cápita,
siguiendo principios de equidad. El nivel nacional también aporta recursos para inversiones
en capital. El aporte provincial es la principal fuente de fondos; en 2003, el 91% del total de
financiamiento público en salud provino de los gobiernos provinciales.
El Acta de Salud define el grupo de servicios que son garantizados a todos los
ciudadanos. Estos servicios son cubiertos al 100% por recursos públicos; no se exige
ningún copago. Incluso a finales del año 2002 una comisión legislativa presentó como una
fuente alternativa de recaudación al pago de bolsillo, esta recomendación fue rechazada por
todos los niveles de gobierno: federal y provincial, ya que no reflejaba los principios
fundamentales del Acta: equidad y acceso a los servicios de salud. En 2003, el
financiamiento de estos servicios garantizados llegó a ser el 70% del total de gasto en salud.
Las personas son libres de contratar un seguro de salud privado para los servicios excluidos
del Acta de Salud, aunque también se financian a través del gasto de bolsillo. Los seguros
privados están prohibidos de cubrir los servicios garantizados. Algunos gobiernos
provinciales proveen soporte financiero a algunos grupos objetivo, como la población
mayor de 65 años o las personas con enfermedades crónicas, para el financiamiento parcial
de los servicios excluidos
Los Ministerios de Salud de cada provincia son los responsables de la administración de los
fondos públicos de aseguramiento. El control de costos se da a través de presupuestos
globales que son negociados entre el respectivo Ministerio y cada hospital. Asimismo,
se implementa un sistema de tarifas predeterminadas para el reembolso al personal
médico, las cuales son negociadas entre el respectivo Ministerio y asociaciones
médicas provinciales. En estas negociaciones periódicas también se establece el
crecimiento de dichas tarifas, el cual está ajustado por el crecimiento del volumen de
servicios prestados. Por ejemplo, si el incremento en servicios prestados es mayor a un
porcentaje predefinido, los incrementos tarifarios posteriores son reducidos, o eliminados,
para compensar por este crecimiento en el volumen. Este mecanismo genera un
desincentivo para producir servicios de salud innecesarios. Fuera de él, los médicos son
libres en su ejercicio profesional y no tienen mayor control intrusivo
30
Dos características resaltantes de este sistema son la total gratuidad de los servicios y la
conformación de fondos únicos en el nivel provincial para el cumplimiento del Acta de
Salud
La inexistencia de copagos o gastos de bolsillo garantiza que todos los ciudadanos tengan
acceso a los servicios de salud garantizados. El ciudadano sale de la relación de reembolso
que solo se da entre el Ministerio de Salud provincial y el proveedor de servicios: hospital o
profesional médico. Esta es una de los factores que generan una alta satisfacción entre la
población, ya que se encuentra que la mayoría de la población: 87%, considera a este
sistema de salud ‘excelente’ o ‘bueno’. Asimismo, se observa cierto nivel de eficiencia
administrativa, ya que al existir un único fondo público se gozan de economías de escala y
se excluyen costos administrativos para focalizar el subsidio, determinar la población
objetivo y predecir el riesgo de los afiliados
31
Resumen
En esta primera unidad se abordan tres acápites buscando clarificar en el alumno las
principales categorías relativas al financiamiento en salud. En el primer acápite se detalla el
principal objetivo de la función de financiamiento en todo sistema de salud que es el de
brindar protección financiera ante el riesgo asociado con la salud. “Esto significa reducir o
eliminar la posibilidad de que una persona no tenga la capacidad de pagar esos servicios [de
salud], o de que se empobrezca si trata de hacerlo”. Este entendimiento del financiamiento
de la salud le otorga un campo más amplio que el de garantizar la disponibilidad de fondos.
Se tratan detalladamente las tres sub funciones: la recaudación, la mancomunación o
administración de los fondos y la compra de servicios.
En el segundo acápite se enfoca las principales proposiciones de políticas de

financiamiento. Se problematiza el pago directo y se detallan las formas existentes para la
provisión de recursos. Finalmente en el ítem tercero se detallan de manera sucinta las
experiencias de tres países considerados paradigmas en los procesos de financiamiento en
salud; la experiencia chilena, la experiencia colombiana y la experiencia canadiense.
32
Actividad Aplicativa 1
Sobre las principales categorías de financiamiento abordadas en el primer ítem del capítulo
desarrolle un cuadro comparativo entre las tres experiencias planteadas en el último acápite del
presente capítulo.
Metodología:
1. Para desarrollar esta actividad identifique inicialmente las categorías que

va a analizar. Defínalas operacionalmente.
2. En un cuadro de doble entrada, para cada categoría especifique los

hallazgos de cada experiencia
Categorías Chile Colombia Canadá
3. Analice comparativamente las experiencias, identificando las similitudes

y diferencias.
Producto: El producto a presentar deberá contener además de los datos personales tres ítems
correspondientes a los tres pasos metodológicos desarrollados.
• Categorías de análisis: Definiciones operacionales

• Descripción de experiencias por categorías: Matriz
• Análisis Comparativo: Conclusiones
33
Autoevaluación
1. Con relación a las sub funciones de financiamiento, identifique las principales y
defina operacionalmente las mismas.
A_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
B_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
C_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_
2. ¿Cuáles son los problemas que acarrea el pago directo de los

servicios de salud?
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
3. Identifique las principales recomendaciones para pagar por la salud
mediante fórmulas que no impidan el acceso a los servicios
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
34
4.
Lectura seleccionada
Lectura 1:
Hacia una nueva seguridad social en el siglo XXI: sin solidaridad en el financiamiento no
habrá universalidad. Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington July/Aug. 2000
Daniel Titelman1, Andras Uthoff1 y Luis Felipe Jiménez1
Lectura 2:
Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina,

Colombia, Costa Rica, Chile, Estados Unidos de América y Guatemala.
© Pan American Health Organization, 2001
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2958s/
(Tomado 2l 20-09-10)
35
Fuente de información
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previsional 1999-2037. Documento presentado en el seminario conjunto CEPAL/Ministerio de
Hacienda de Chile "Responsabilidades fiscales en sistemas de previsión". Santiago, Septiembre
de 1999.
36
Unidad 2
El aseguramiento en salud
en el sistema sanitario peruano
37
Tema 1. Antecedentes del Aseguramiento en el Perú
El Seguro Escolar Gratuito

El SEG, se crea en el año 1997 como resultado de una decisión de política del poder
ejecutivo, antes que como respuesta a una necesidad de salud o prioridad sanitaria. Aún
cuando se propuso como objetivo principal brindar una mayor cobertura de servicios de
salud para atender enfermedades, emergencias y accidentes, que pudieran afectar a los
niños y jóvenes entre 5 y 17 años matriculados en las escuelas públicas del país, no fue
resultado de un análisis de problemas o riesgos de salud específicos asociados a estos
grupos de edad y no constituyó una propuesta de reforma sectorial impulsada por el
Ministerio de Salud. No se ha logrado determinar la existencia de estudios técnicos de
diseño o de criterios de priorización sanitaria que hayan brindado sustento para el
desarrollo de la propuesta.
Objetivos del SEG
En el caso del SEG, los objetivos que se enunciaron en el momento de su creación tuvieron
orientados a brindar cobertura de atención de salud para los niños y adolescentes menores
de 17 años matriculados en educación básica en todas las instituciones educativas públicas.
En el SEG, los criterios de selección para la incorporación de beneficiarios al sistema de

aseguramiento, estaban definidos básicamente por la condición de usuario
del servicio de educación primaria o secundaria públicos.
El Seguro Escolar Gratuito (SEG) no ha logrado establecer la existencia de un diagnóstico,

la identificación de un problema específico de salud o la determinación de una prioridad
sanitaria que estuviera a la base de su creación. Ciertamente, desde una perspectiva general
de lucha contra la pobreza, sería posible considerarlo como un esquema que contribuiría a
mejorar el acceso a los servicios de salud para poblaciones pobres, pobres extremos y no
pobres en una perspectiva de mejoramiento general de la situación de salud de la población.
No obstante se debe remarcar que su creación no obedece a una prioridad sanitaria.
38
El seguro materno infantil - SMI

Los criterios que estuvieron a la base de su creación del SMI, estaban relacionados con la
persistencia de altas tasas de mortalidad materna y de morbimortalidad infantil y el
establecimiento de prioridades sanitarias orientadas a procurar atención y garantizar el
acceso a servicios de salud a las gestantes y niños menores de cinco años. El propósito era
cubrir los principales riesgos asociados con el embarazo, a través de asegurar controles
periódicos a la gestante, suministro de suplementos nutricionales, parto institucional y
control de puerperio. En el caso de la atención al niño, se buscaba asegurar con el acceso a
servicios y la atención temprana reducir la mortalidad infantil, la morbilidad y los niveles
de desnutrición crónica infantil, principalmente a través de controles de crecimiento y
desarrollo (CRED), vacunaciones y atención oportuna a las Enfermedades Diarreicas
Agudas (EDA) y a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
Si bien, la creación del SMI se sustentó en una identificación de los problemas de salud, se
organizó en función de prioridades sanitarias y consideró varios escenarios y metas de
atención priorizando a las madres y niños en situación de pobreza (p.e. focalizar en las 8
Direcciones de Salud de mayor pobreza), no se ha logrado identificar la existencia de algún
documento técnico de diseño, que describa la estructura principal de los componentes y
esquemas de funcionamiento de este sistema de aseguramiento previo a su implementación.
El SMI empezó a operar en 1999, a través de una experiencia piloto que se inició en los
departamentos de Tacna y San Martin, impulsada directamente por el Ministerio de
Salud (MINSA). Posteriormente se decidió su expansión a otras Direcciones de Salud
(DISAS) que fueron priorizadas en función de criterios de pobreza y dificultades de acceso
de la población a los servicios de salud.
Objetivos del SMI
Cuando se crea el SMI, como propuesta de reforma del MINSA, los objetivos estuvieron
orientados a garantizar el acceso a servicios de salud adecuados para las madres y niños
menores de 5 años, provenientes de hogares en situación de pobreza y
pobreza extrema, como estrategia para reducir los indicadores de morbilidad y mortalidad
materna e infantil. En un esquema que separaba la función de financiamiento de la función
de prestación, se esperaba lograr una cobertura total de manera progresiva, iniciando el
proceso de implementación en 8 Direcciones de Salud (DISA) que concentraban los más
altos déficit en salud y los mayores niveles de pobreza.
Ambas experiencias (SEG y SMI), aun cuando se denominaron “seguros”, su estructura

principal tenía las características de un subsidio a la demanda, organizado bajo un esquema
de aseguramiento. Particularmente en el caso del SMI, las tradicionales dificultades de los
proveedores públicos de generar una oferta de servicios de salud adecuada, accesible y
oportuna, para las poblaciones más pobres y dispersas del país, así como la existencia de
barreras económicas que limitan el acceso a estos servicios, estuvieron a la base de la
decisión sectorial de organizar la entrega de un subsidio orientado a promover y facilitar la
39
demanda por servicios de salud de las madres y niños menores en situación de pobreza y
pobreza extrema, a través del establecimiento de un mecanismo de financiamiento directo
que cubra, mediante reembolsos, los costos de estas atenciones.
Desde la perspectiva de buscar mayor eficacia en las intervenciones del estado para atender
los problemas de salud y mayor eficiencia en el uso de los recursos, la creación de los
sistemas de aseguramiento configuraron el inicio de un importante proceso de reforma
sectorial, donde el aspecto central estuvo definido por la separación de las funciones de
financiamiento de las de prestación de servicios. Se configuraba con ello un importante
espacio para el desarrollo ulterior de instrumentos, mecanismos y normas necesarios para
perfilar adecuadamente la función de financiamiento, orientada a generar y promover
cambios significativos en las formas tradicionales de brindar los servicios de salud.
Desde un enfoque de equidad, se trataba de un esfuerzo redistributivo de asignación de los

recursos públicos, mediante la realización de transferencias destinadas a cubrir los costos
variables de un conjunto de atenciones de salud, priorizadas para grupos específicos de
madres y niños en situación de pobreza y pobreza extrema. Se esperaba
que este proceso a su vez, generara incentivos para inducir cambios y procesos de
reorganización de los servicios de salud, en la perspectiva de generar incrementos
significativos en la oferta y mejoras en la calidad.
El esquema básico de operaciones comprendía un proceso de afiliación, mediante el cual la

población objetivo se incorpora al sistema registrándose en los establecimientos
de salud (ES) y un proceso de reembolsos, a través del cual el sistema realiza transferencias
de recursos financieros a los ES, destinados a cubrir los costos no financiados de las
atenciones consideradas en el paquete de servicios dirigido a las poblaciones objetivo.
Tratándose de un subsidio a la demanda financiado con recursos provenientes del
presupuesto público y considerando que los principales costos de la producción de la oferta
de servicios (recursos humanos, equipos, insumos etc.) estaban incluidos dentro de los
gastos corrientes de los presupuestos de las entidades responsables, se estableció que la
transferencia de estos recursos estuvieran destinados al financiamiento de los gastos
variables o complementarios de la atención (insumos, medicamentos, procedimientos
médicos), muchos de los cuales usualmente solían ser de responsabilidad de los usuarios.
Considerando que las restricciones fiscales imponían límites a la expansión del esquema de
aseguramiento subsidiado, la eficacia de su implementación y las posibilidades de lograr
resultados efectivos en el acceso de la población en situación de pobreza y pobreza extrema
a servicios de salud, estaba fuertemente asociada al desarrollo de efectivos procesos de
focalización. La definición de grupos de población específicos como, gestantes, puérperas,
niños recién nacidos y menores de 4 años y la procedencia según condiciones
socioeconómicas, constituyeron los criterios primigenios con los que el SMI se propuso
seleccionar a los beneficiarios. Ciertamente esto supuso el desarrollo ulterior de
instrumentos objetivos y procedimientos operativos para asegurar la incorporación de la
población objetivo al esquema
La situación de salud que justificó la creación del Seguro Materno Infantil (SMI), se
caracterizó por la presencia de elevados indicadores de morbimortalidad materno infantil
que hacían evidente el desempeño poco eficaz de los sistemas de salud para abatirlos. La
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mortalidad materna, uno de los indicadores que menos se redujo en el país, se encontraba
dentro de las tasas más altas de América Latina, superada solo por países como Bolivia y
Haití. Según la ENDES de 1996, la tasa de mortalidad materna alcanzó la cifra de 265 por
100,000 nacidos vivos.
Para el período 1990-1996 la tasa de mortalidad materna anual estimada era de 32 muertes
maternas por cada 100,000 mujeres en edad reproductiva. No obstante, estos indicadores
promedio no mostraban una realidad que se revelaba aún más dramática al comprobarse las
disparidades al interior del país, sobre todo en especial en las zonas de mayor pobreza. En
el ámbito rural, la probabilidad de morir por causas maternas presentaba un nivel de 53 por
100,000 mujeres, que duplicaba la probabilidad urbana,
que se ubica entre 22 y 26 muertes por cada 100,000 mujeres en edad reproductiva.
Las causas de esta elevada mortalidad, presentaron similares características con aquellas
que aparecen en otras partes de la subregión y están asociadas a la presencia de
hemorragias, abortos, hipertensión, sepsis y complicaciones en el parto. Esta situación se
tornaba más grave por las dificultades de acceso a los servicios de salud, la baja capacidad
resolutiva de los servicios de salud más próximos a la población más pobre, el embarazo
adolescente, el mal estado de salud y de nutrición de la madre y la ausencia de educación
sanitaria, entre otros.
La mortalidad infantil también mostraba niveles altos, ubicando al Perú dentro del grupo de
países con las mayores tasas en la subregión. Según la ENDES de 1996 la mortalidad
infantil ascendió a 43 por mil nacidos vivos. De manera similar a lo que ocurría en otros
indicadores, la desagregación según ámbitos o regiones mostraron significativos
diferenciales que evidenciaban una mayor gravedad en esta situación. La mortalidad
infantil en el ámbito rural duplicaba (62) la del ámbito urbano (30) y alcanzaba aún niveles
más dramáticos en las regiones con mayor concentración de población en situación de
pobreza; así, en Huancavelica la mortalidad infantil ascendió
a 109, en Puno a 82 y en Cusco a 78 por cada mil nacidos vivos.
En la evolución de la tasa de mortalidad infantil, se observa que la causa más importante,

que la explica en gran medida, es el elevado índice de mortalidad perinatal, que concentra
más de la mitad de las muertes infantiles; situación que a su vez, está estrechamente
vinculada con los problemas de salud de la madre y el tipo de atención del parto.
Las inadecuadas prácticas de cuidado y alimentación y la prevalencia de las enfermedades

infecciosas configuran los factores que inciden en el crecimiento de los niños y determinan
significativamente la permanencia de la desnutrición crónica infantil. La ENDES 1996
mostraba que uno de cuatro niños menores de cinco años presentaba baja estatura para la
edad, situación que se ha mantenido invariable durante los siguientes años.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se presentan tradicionalmente como la primera

causa de muerte infantil y junto con las diarreas (EDA) constituyen las primeras causas de
morbimortalidad infantil. Los indicadores de prevalencia de IRA y EDA presentan
diferenciales mayores cuando se consideran los ámbitos rurales y de mayor pobreza.
41
Un factor limitante para la reducción de estos indicadores, estaba determinado por la

situación de la oferta de servicios de salud, que a pesar de los esfuerzos realizados para
incrementarla, mostraba la subsistencia de problemas relacionados con la inadecuada
organización, ubicación, distribución y calidad de los servicios; situación que condicionaba
la existencia de una baja tasa de utilización, sobre todo en el primer nivel de atención.
No obstante, un problema de mayor envergadura estaba asociado con las dificultades de

acceso de la población a los servicios de salud por la presencia de barreras geográficas,
económicas y culturales. El hecho de que más del 50% de la población, en ese período, se
encontrara en situación de pobreza y pobreza extrema, le asignaba mayor importancia a la
barrera económica y configuraba una situación en la que dada la inexistencia de
mecanismos o instrumentos de cobertura de los riesgos de salud, la posibilidad de financiar
los costos de eventos no previstos eran muy reducidas y configuraban restricciones reales
para demandar y acceder a servicios de salud.
Mientras los riesgos de enfermar y morir son mayores en los segmentos y hogares más
pobres, elevando con ello las exigencias de financiamiento, paradójicamente, las
posibilidades reales para estas familias de asumir los costos que derivan de la demanda de
servicios de salud, son mucho menores; generándose de esta manera no solo un problema
de inequidad en el acceso a los servicios y recursos públicos, sino de perpetuación de la
pobreza y de significativas limitaciones para el desarrollo humano.
En efecto, en el Plan Estratégico Sectorial Multianual del Ministerio de Salud para los años
2004-2006 se consigna que el 40.4% de las personas que no pudieron acceder a servicios de
salud en el año 1998, se explica por la ausencia de recursos económicos y señala que para
el año 1999 esta cifra ascendió a 49.4%. Por otro lado, se encuentra que de las personas que
se declararon o reportaron enfermas, solo el 48.5% asistieron a servicios de salud en busca
de atención médica. Del 51.5% de aquellos que declarándose enfermos no asistieron a
servicios, se encontró que alrededor de la mitad refirieron no asistir por razones de ingresos
(Madueño, 2002).
Es en este contexto, que con el objetivo de contribuir a un mejoramiento del acceso a

servicios de salud para las madres y los niños menores de 5 años, orientado a la reducción
de la morbimortalidad materna e infantil, se propone desde el Ministerio de Salud
(MINSA), la creación del Seguro Materno Infantil, que tenía como misión administrar
recursos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual en función de
las prioridades sanitarias y la política sectorial. Aun cuando, no se ha podido establecer la
existencia de algún documento que contenga el sustento técnico o el diseño del esquema de
aseguramiento, la naturaleza y magnitud de los problemas de salud identificados por el
sector y las normas y decisiones adoptadas por el MINSA constituyeron de manera general
los elementos de base que sustentaron el desarrollo de esta estrategia.
42
Tema 2. Situación del financiamiento de la Salud previa

a la Ley AUS
En esta sección se presenta información sobre el financiamiento en salud en el Perú antes
del año 2009. Se expone la estructura del gasto y financiamiento de la salud en el Perú y se
enfatiza el gasto de los hogares y el del sector público.
La información que se presenta permite llegar a las siguientes conclusiones:

Una primera conclusión es que el Perú tenía un nivel bajo de gasto en salud. El Perú es el
país con menor gasto de los países de Sudamérica con tan solo 4.5% del PBI como gasto en
salud en el año 2005. Asimismo, en 2005 el gasto per cápita en salud era casi el mismo, en
términos reales, al gasto en 1995.
La segunda conclusión es que se encontraba un grado de inestabilidad en el gasto en

salud. Especialmente, el gasto en salud ha tenido un comportamiento volátil en los últimos
11 años, y períodos de crecimiento económico no necesariamente incrementan el gasto en
salud. Entre el año 1995 y 2002 se encuentra un prolongado y continuo decrecimiento del
gasto real per cápita en salud para tener una recuperación entre los años 2003 y 2005.
Asimismo, se observa que a pesar que la sociedad cuenta con una mayor capacidad
adquisitiva, el gasto en salud puede disminuir. En otras palabras, el crecimiento económico
no es garantía de un mayor flujo hacia los servicios de salud
En tercer lugar, se encuentra que los recursos públicos disponibles para la

implementación del aseguramiento universal en el Perú tienen una distribución geográfica
poco equitativa. Sólo un pequeño conjunto de regiones cuenta con más recursos financieros
para el financiamiento del régimen subsidiado que el costo total de financiar el PEAS para
su población. Especialmente Lima cuanta con un superávit significativamente alto. Esta
distribución lleva a pensar un criterio selectivo de asignación de los recursos adicionales
que se destinen para el financiamiento del aseguramiento universal; exclusivo para las
regiones que presentan déficit
El Gasto en Salud
Según reportan las Cuentas Nacionales de Salud, en el año 2005 el gasto de salud
ascendió a S/. 11,671 millones, en términos nominales, lo cual representa el 4.46% del PBI
En términos comparativos, el Perú tiene el menor gasto en salud de Sudamérica. Según

el Informe sobre la Salud del Mundo, el Perú registra un gasto en salud como porcentaje del
PBI de 4.4% en 2003, mientras que el promedio de Sudamérica es 6.8%
43
En los últimos años el gasto en salud per cápita, en términos reales, ha tenido una tendencia
creciente. Desde el año 2003 se observa un incremento en el gasto per cápita real y
suponemos que esta tendencia se ha mantenido entre los años 2006, 2007 y 2008
A pesar de esta tendencia creciente, se observa que el gasto en salud es inestable. La serie
completa de las Cuentas Nacionales de Salud permite observar un patrón volátil en el gasto
de salud, donde se observa una continua caída a partir del año 1995 hasta llegar a su menor
nivel en el año 2003 y luego se inicia esta tendencia creciente. Incluso, se observa como el
crecimiento económico no garantiza la estabilidad en el gasto en salud; se observan
períodos de crecimiento económico donde el gasto en salud disminuye
¿Quién financia la salud en el Perú?
Los hogares, principalmente a través del gasto de bolsillo, son la principal fuente de
financiamiento del gasto en salud en el Perú. En el año 2005, los hogares aportaron el
34.2% del gasto total en salud, lo cual significó un leve decrecimiento en el aporte de esta
fuente de financiamiento
El Gobierno ha incrementado ligeramente su aporte, llegando a ser 30.7% el año 2005,

mientras que los años anteriores el aporte del Gobierno se acercaba al 28%. La mayor
recaudación, derivada del crecimiento económico de la primera mitad de la década,
explicaría este ligero crecimiento
La tercera fuente de financiamiento son los empleadores (30.5%), principalmente a

través del aporte obligatorio a la Seguridad Social. A través del tiempo, este aporte parece
ser estable alrededor del 30% del total de gasto en salud
¿Cómo se distribuye el gasto entre los proveedores de salud?

El sistema prestador que concentra la mayor parte del gasto en salud es el aparato del
subsector público que incluye los hospitales y establecimientos del Ministerio de Salud y
los gobiernos regionales. Estos prestadores reciben el 27.2% del total de gasto en salud
La red de establecimientos de EsSalud también recibe un monto importante del gasto en

salud. En el año 2005 llega a concentrar el 26.7%, muy similar a años anteriores
Los prestadores privados con fines de lucro también agrupan un alto gasto en salud. Si se
incluyen los establecimientos de salud vinculados con las EPS, estos prestadores reciben
cerca de 24% del total de gasto en salud
En el año 2005, las farmacias concentraron el 14.3% del gasto en salud.
¿Qué cambios existen en el gasto de las familias?

Los hogares han aumentado su gasto relativo en salud en los últimos años. En el año
2008 el cuidado de la salud representó el 9.6% del total del gasto mensual de los hogares,
mientras que en el año 2005 representó el 7.2%. Si bien, el gasto en cuidado de la salud no
es el único rubro que aumenta relativamente, los dos únicos que disminuyen son la
‘alimentación’ y el ‘alquiler de viviendas y combustible’
¿En qué gastan las familias?

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El principal gasto de las familias es en la compra de medicamentos. En el año 2005, el

40% del gasto de los hogares se concentró en farmacias y boticas, en comparación con el
43% en el año 2002. También se aprecia un incremento del gasto en prestadores privados
que va de 38% a 43% entre los años 2002 y 2005. Este crecimiento se justifica en que
muchos prestadores privados han incorporado la venta de medicamentos en sus propios
establecimientos
¿Cómo se distribuye el presupuesto público entre los niveles de gobierno?

La descentralización es un proceso en marcha que tiene relevancia al analizar el
financiamiento de la salud. Los tres niveles de gobierno: nacional, regional y local, aportan
parte de su presupuesto para los servicios de salud. En el año 2008, el sector público gastó
S/. 4.8 mil millones de nuevos soles.
De este total, el 54% proviene del Ministerio de Salud y sus instancias dependientes; los
gobiernos regionales aportan el 42%; los gobiernos locales financian el 4% restante.
Entre 2005 y 2008, la tasa de crecimiento del gasto en salud de los gobiernos regionales ha
superado la del Ministerio de Salud. El ratio GR \ GN ha aumentado de 0.6 a 0.75; es decir,
en el año 2008, los gobiernos regionales han destinado a salud el 75% de lo que gastó el
nivel nacional.
45
Tema 3. Ley marco de aseguramiento en salud
El 8 de abril del año 2009, el Gobierno Promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento

Universal en Salud”. La Ley 29344 que tiene como objeto establecer el marco normativo
del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de
toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de
regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.
El aseguramiento universal en salud, se define como un proceso orientado a lograr que toda
la población residente en el territorio nacional, disponga de un seguro de salud que le
permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo promocional,
recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad,
oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
- PEAS.
Se establece los siguientes principios del aseguramiento universal en salud:

1. Universalidad.- La salud es un derecho fundamental consagrado en la
Constitución Política del Estado y demás documentos y convenios suscritos por el
Estado Peruano y otras leyes de menor jerarquía. Por ello, el aseguramiento
universal en salud es la garantía de la protección de la salud para todas las personas
residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.
2. Solidaridad.- Conjunto de actos y normas orientadas a compensar el costo de la
atención a quien la necesite con el aporte de los contribuyentes y del Estado. Se
refiere al mecanismo de financiamiento mediante la compensación de los aportes
entre grupos de diferentes edades, riesgos de enfermedad o segmentos económicos,
entre otros.
3. Unidad.- Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos,
financiamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos contemplados en la
presente Ley.
4. Integralidad.- Otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar
determinados problemas de salud
5. Equidad.- El Sistema de Salud proveerá servicios de salud de calidad a toda la
población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos
Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá
financiamiento subsidiado para aquella población más pobre y vulnerable así como
mecanismos para evitar la selección adversa
6. Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos previamente al proceso del
aseguramiento universal y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo
como consecuencia de algún proceso posterior.
7. Participativo.- Se define como el ejercicio de la ciudadanía, en la formulación y
seguimiento de políticas de aseguramiento universal
Al Aseguramiento Universal en Salud se le otorga las siguientes características:

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a. Obligatorio.- La afiliación a algún régimen de aseguramiento en salud es obligatoria

para toda la población residente.
b. Progresivo.- El proceso de aseguramiento universal en salud es gradual y continuo,
busca la inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y la ampliación
de la cobertura de los planes de aseguramiento.
c. Garantizado.- El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de
aseguramiento universal, un sistema de protección social en salud que incluye garantías
explicitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que
deben ser otorgadas las prestaciones.
d. Regulado.- Las reglas que regirán a los diversos actores involucrados en el proceso de
financiamiento y prestación de servicios de salud para alcanzar el Aseguramiento
Universal en Salud serán definidas por las instancias competentes, según lo establecido
en la presente Ley.
e. Descentralizado.- El proceso se organiza de manera progresiva y descentralizada en los
niveles nacional, regional y local, en concordancia con las políticas del Gobierno
Nacional.
f. Portable.- La condición de asegurado, una vez incluido en el sistema lo acompaña en
todo el territorio nacional.
g. Transparente.- El proceso de aseguramiento universal en salud contara con mecanismos
de gestión que aseguren la rendición de cuentas a la ciudadanía.
Se definen los siguientes Agentes del AUS
El Ministerio de Salud, en ejercicio de su rol rector en el sector salud, tiene la

responsabilidad de establecer de manera descentralizada y participativa, las normas y las
políticas relacionadas con la promoción, la implementación y el fortalecimiento del
aseguramiento universal.
Las instituciones administradoras de los fondos del aseguramiento universal en salud, son
aquellas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, encargadas de administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de
riesgos de salud a sus afiliados:
1. Seguro Integral de Salud.

2. Seguro Social de Salud (EsSalud).
3. Sanidades de las Fuerzas Armadas.
4. Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
6. Compañías de Seguros Privados de salud.
7. Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.
8. Autoseguros y fondos de salud.
9. Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos distintas a las
señaladas anteriormente.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud Son los establecimientos públicos,

privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados a brindar los
servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.
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Se crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud sobre la base de la

superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como Organismo Publico Técnico
especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional,
administrativa, económica y financiera y encargada de registrar, autorizar, supervisar, y
regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud así como
supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en al ámbito de su
competencia, a fin de velar por:
1. El aseguramiento universal en salud y su promoción

2. El uso eficiente y oportuno de los fondos destinados a dicho proceso.
3. La calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones.
4. La reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información
por parte de los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal.
5. Establecer mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las
instituciones prestadoras y financiadoras vinculados al proceso de aseguramiento
universal en salud.
6. La transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos
de los asegurados.
7. Otras que se le asigne por Ley, para el mejor cumplimiento de la supervisión del
proceso de aseguramiento universal de salud.
Se define condiciones asegurables como los estados de salud que se buscan mantener, en
caso de la población sana, o recuperar, en caso de la población enferma, que son
susceptibles de ser financiados mediante esquemas de aseguramiento; y las Intervenciones
comos prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter promocional,
preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones
sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento en Salud.
Los planes de aseguramiento en salud son listas de condiciones asegurables e

intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de
fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos:
1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
2. Planes complementarios.
3. Planes específicos
El Plan Esencial de Aseguramiento en salud (PEAS) consiste en la lista priorizada de

condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los
asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento sean estas
públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para
todos los beneficiarios. El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es ofertado de
manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento
en salud. Cualquier beneficiario puede exigir su cumplimiento ante las instancias de
regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que pudieran
instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento tardío o
deficiente
48
A partir de la vigencia de la presente Ley, todos los peruanos serán beneficiarios del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud en su condición de afiliados a los siguientes
regimenes:
1. El régimen contributivo: Comprende a las personas que se vinculan a las Instituciones

Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud a través de un pago o
cotización, sea por cuenta propia o de su empleador.
2. El régimen subsidiado: Comprende a las personas que están afiliadas a las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud, por medio de un
financiamiento público total. Dicho régimen está orientado principalmente a las
poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y se otorga a través del
Seguro Integral de Salud.
3. El régimen semi contributivo: Comprende a las personas que están afiliadas a las
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud, por medio
del financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores, según
corresponda. El Poder Ejecutivo establecerá los mecanismos de regulación que estime
necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al régimen contributivo y las personas
de altos ingresos se beneficien de los subsidios previstos en la presente Ley.
Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud para los afiliados al régimen subsidiado y semi
contributivo son los siguientes:
1. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la presente Ley al Seguro

Integral de Salud y los demás que se asignen posteriormente.
2. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al Seguro Integral de
Salud, de acuerdo al régimen de financiamiento.
3. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la
adecuación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
4. Otros que la Ley les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente y anualmente de manera obligatoria los

fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semi contributivo.
Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS podrán ser
financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semi contributivo con el Fondo
intangible Solidario de Salud- FISSAL. El listado de las enfermedades que serán
aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.
49
Tema 4: EL seguro integral de salud - SIS
El Seguro Integral de Salud (SIS) se crea sobre la base de la fusión del Seguro Escolar
Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), que fueron las experiencias iniciales en
los procesos de implementación de los sistemas de aseguramiento público de la salud a
fines de la década del ’90. En su origen, ambos esquemas de aseguramiento respondieron a
diferentes criterios y presentaron diferentes niveles de preparación. Para la implementación
de estos dos seguros se estructuraron unidades administrativas y mecanismos de operación
independientes uno del otro. Posteriormente, durante el primer semestre de 2001, con la
finalidad de generar economías de escala en su funcionamiento, el gobierno dispuso la
fusión de los dos seguros en el denominado Seguro Público de Salud
Si bien, no se ha encontrado información que permita justificar técnicamente los cambios

en los esquemas de priorización de las poblaciones a ser atendidas con los recursos del SIS,
la naturaleza de aquellos permite inferir que se habría dado un mayor énfasis a la
priorización basada en criterios de pobreza, antes que al criterio de prioridades sanitarias.
Indudablemente, esto ha tenido implicancias significativas en las metas de afiliación, de
atención, de acceso a servicios para los grupos priorizados y en las condiciones de
viabilidad financiera del sistema que se analizarán en los siguientes puntos
En la revisión de la información disponible acerca del nivel de desarrollo de estos

instrumentos de gestión por parte del SIS, no se ha encontrado evidencia de la existencia de
ejercicios de marco lógico a nivel institucional u otros, que constituyan base para el
sustento de la definición de objetivos de intervención o la programación de acciones.
Sin embargo, sobre este aspecto se debe mencionar que, desde el punto de vista de su
mandato, el SIS es una entidad encargada básicamente de administrar un esquema de
financiamiento de la atención de salud, que transfiere recursos monetarios a los
establecimientos, como reembolsos por los costos variables en los que han incurrido para la
producción y entrega de servicios de salud a la población afiliada, en función de las
prioridades sanitarias definidas por el MINSA. Desde esta perspectiva, no resultaría
aplicable para esta institución una evaluación que indague sobre la asignación de recursos
financieros para la adquisición de insumos, el desarrollo de actividades y la producción de
bienes o servicios, por cuanto no tiene responsabilidad directa en la producción y entrega
de los servicios de salud a la población. Se trata más bien, de una institución cuya finalidad
es la compra de servicios de salud para sus afiliados.
En la ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, promulgada en enero de 2002, se

establece explícitamente que el SIS es una OPD que cuenta con autonomía económica
administrativa, pero depende funcionalmente del MINSA, que tiene competencias de
rectoría en los temas referidos al aseguramiento financiero y la atención de la salud
individual y colectiva. En ella se establece de manera específica que el SIS tiene como
misión “administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud
individual de conformidad con la política del sector” (Ministerio de Salud, 2002) y se
50
señala que su objetivo funcional es el aseguramiento de la salud pública y salud integral de

todas las personas.
Adicionalmente, mediante el DS 013-2002-SA de noviembre de 2002 que aprueba el

reglamento de la ley Nº 27657, se precisa que el SIS tiene como objetivo funcional general
financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes
contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables y describe como sus
principales subprocesos: a) planeamiento y regulación, b) promoción y afiliación, c)
convenio y control de calidad y d) liquidación de pago.
En el marco de su mandato de administración de los fondos destinados al financiamiento de

prestaciones de salud, el referido reglamento establece de manera específica que el SIS,
tiene como objetivos funcionales: a) Construir un sistema de aseguramiento público
sostenible y solidario que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de
las personas a través de la disminución de la tasa de morbimortalidad, b) promover el
acceso con equidad a la población asegurada a prestaciones de salud de calidad dándole
prioridad los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza, c)
implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población, d) evaluar
el nivel de la calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la
atención de salud de los beneficiarios, e) facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del
SIS, f) dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos
los niveles y g) proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los
objetivos funcionales.
Objetivos del SIS
Para tratar de conocer y ordenar los objetivos que orientan el accionar y el desarrollo del
SIS, es necesario identificar cuáles son los objetivos que el MINSA le asignó en el
momento de su creación y cuáles son los que le ha encomendado a través del tiempo, en su
calidad de rector del sector salud, para relacionarlo con aquellos que el propio sistema ha
generado en concordancia con esta política sectorial cuando se crea el SIS, el marco
normativo que lo crea y regula su funcionamiento, lo define como un OPD del MINSA y
delimita su accionar en función de las políticas sectoriales y las prioridades sanitarias
establecidas por éste órgano rector.
El siguiente cuadro muestra la secuencia evolutiva comparativa de los objetivos del

MINSA como del SIS del 2002 al 2009, registrado en los diferentes documentos de
planeamiento.
Se debe de mencionar que tanto el proceso técnico sanitario conducido por el Ministerio de
Salud descentralizado en regiones ha tenido su correspondencia por le Seguro Integral de
Salud hasta la incorporación del Lista Priorizado de intervenciones sanitarias (LPIS), donde
tanto los estándares de atención por parte de la DDGSP.MINSA como las reglas de
validación SIS y ajuste de éste sistema a la ¨LPIS” han sido consistentes. Sin embargo,
posterior a la ley marco de aseguramiento universal y la dación de su reglamento, no se ha
producido una respuesta consistente de actores financiadores como el SIS y el MEF,
observándose en la actualidad un proceso de aseguramiento universal en salud vigente sin
51
respuesta financiera real. Los aspectos relacionados al Aseguramiento en Salud se detallan

en las siguientes unidades didácticas.
Cuadro Comparativo de los Objetivos del MINSA y del SIS – Período 2002-2009
Indicadores y Metas del SIS 2004-2006
52
¿Cómo ha evolucionado el gasto del SIS?
En el año 2008 el Seguro Integral de Salud ejecutó S/. 437.3 millones, de los cuales S/.
402.2 fueron transferidos a los diversos establecimientos de salud del Ministerio de Salud y
los gobiernos regionales
Entre los años 2005 y 2008 el gasto ejecutado por el SIS ha crecido en 55% en términos
reales, mientras que los reembolsos dirigidos a los establecimientos de salud creció en 60%:
de 239.6 millones a 383.4 millones de nuevos soles de 2005
¿Cómo se utilizan los recursos del SIS?
En términos nominales, en el año 2008 se registra que tanto los establecimientos de salud
que dependen del Ministerio de Salud como de los gobiernos regionales recibieron S/.
402.1 millones por reembolsos del SIS
De este total, el 77% se ha utilizado para la adquisición de bienes y servicios
Uso de los reembolsos del SIS, 2008 (millones de nuevos soles de 2005)
Concepto de gasto Millones de S/. Porcentaje

Personal y Obligaciones Sociales 0.03 0.0%.
Bienes y Servicios 308.5 76.7%
Otros Gastos Corrientes 65.4 16.3%
Inversiones 0.2 0.1%
Otros Gastos de Capital 28.0 7.0%
Total 402.2 100.0%
Desagregando el rubro de bienes y servicios, se encuentra que el gasto en medicamentos e

insumos médicos alcanza los S/. 112.3 millones, mientras que el gasto aproximado en
contratación de personal16 asciende a S/. 115.8 millones. Es decir, cerca del 28.8% de los
reembolsos del SIS son utilizados para la contratación de personal, mientras que 27.9% en
medicamentos e insumos médicos
53
Uso de los reembolsos del SIS – bienes y servicios, 2008 (millones de nuevos soles de
2005)
Concepto de gasto Millones de S/. Porcentaje

Medicamentos 85.5 27.7%
Insumos médicos 26.9 8.7%
Servicios no personales 44.0 14.2%
Otros servicios de terceros 71.8 23.3%
Bienes de consumo 50.7 16.4%
Otros 29.7 9.6%
Total 308.5 100.0%
54
Tema 5. Financiamiento del Aseguramiento Universal

en el Perú
El Ministerio de Salud propone que el proceso de implementación del aseguramiento

universal se inicie con una cobertura de 140 condiciones de salud que están asociadas con
950 diagnósticos y 500 procedimientos en todos los niveles de complejidad
La Ley 29344 establece el marco general que regirá el aseguramiento universal en el Perú
Este marco define los lineamientos generales que guiarán el proceso de implementación y
la aplicación del aseguramiento. Un aspecto de importancia es el financiamiento del
aseguramiento universal, ya que debe garantizarse una asignación de recursos consistente
con las metas establecidas. Sobre ello, la Ley define que el Estado subsidiará el
aseguramiento de la población más pobre y vulnerable
Las fuentes de financiamiento para este subsidio son:

Los recursos asignados al SIS
Los aportes que realizan los afiliados al SIS
Los recursos que los gobiernos regionales y locales asignen
Otros recursos que la ley asigne
Se establecen 3 regímenes: contributivo, semicontributivo y subsidiado

El régimen contributivo es aquel que no recibe ningún subsidio y cuyo financiamiento
proviene del pago o cotización realizado por cuenta propia o del empleador del asegurado
El régimen semicontributivo es aquel cubre a población que recibe un subsidio parcial
El régimen subsidiado es aquel que cubre la población más vulnerable y de menores
recursos económicos y se otorga a través del SIS
El Estado se compromete a incrementar progresivamente, todos los años, el subsidio
otorgado a los regímenes subsidiado y semicontributivo
Además, el aseguramiento universal presenta la oportunidad para mejorar muchos aspectos

del financiamiento de la salud que actualmente producen ineficiencias en el sistema de
salud. Por ejemplo, las múltiples fuentes de financiamiento que dificultan el financiamiento
de la función de producción, lo cual dificulta el planeamiento, limita la posibilidad de
generar incentivos y puede provocar un desbalance financiero: se puede tener muchos
recursos para ‘gasto variable’ y pocos para ‘gasto fijo’. Asimismo, las administradoras de
fondos no establecen efectivos mecanismos de control de costos o incentivos financieros en
los proveedores. El presupuesto es el mecanismo más común de control de costos, pero se
emplea más por inercia que con la intención de mejorar la eficiencia. Finalmente, en el
mercado privado de seguros de salud, se podría encontrar que estas compañías segmenten
el mercado de acuerdo al riesgo individual de las personas. Al excluir a la población de alto
riesgo, ellos sólo podrían acceder a los regímenes subsidiados y semicontributivo, lo cual
pondría mucha carga financiera a estos.
Elegibilidad de los regímenes

55
En la medida que cada régimen (subsidiado, contributivo y semi contributivo) implica

distintos niveles de subsidio, las familias tendrán incentivos para pertenecer al régimen de
mayor subsidio. Es necesario establecer un criterio más objetivo para la clasificación de la
población en cada régimen y evitar que población reciba subsidios sin requerirlos
Sin embargo, se debe tener en cuenta que la aplicación de cualquier sistema de

identificación de beneficiarios implica altos costos, ya que la información provista por una
familia para su clasificación (como el material de su vivienda o la tenencia de activos) debe
ser comprobada; una asistenta social debe visitar la vivienda de la familia para constatar la
veracidad de la información. Por esta razón, el criterio práctico es implementar la
identificación de beneficiarios en la medida que los ahorros por dejar de brindar subsidios a
la población no elegible sean mayores que los costos de implementar la identificación.
Siguiendo dicho criterio, se suele recomendar que ésta no debe ser realizada en las zonas
rurales, donde los niveles de pobreza son tan altos que hacen que el costo de recoger y
verificar la información de las familias sea mayor a su beneficio
Preguntas clave: 1. ¿Se debe llegar a un criterio más preciso y objetivo que la definición
que hace el artículo 19 de la Ley 29344 para clasificar a toda la población en alguno de los
tres regímenes? 2. ¿Es recomendable que las entrevistas para identificar a los beneficiarios
de los regímenes subsidiado y semicontributivo en zonas rurales? 3. En caso una persona
califique como elegible del régimen subsidiado, pero también tenga un empleo que la
califique como sujeto de la seguridad social (régimen contributivo), ¿a qué régimen debe
pertenecer?, ¿se le excluye del régimen subsidiado?, ¿se le otorga a la persona la elección
del régimen al que desea pertenecer?
Financiamiento a través de impuestos generales

El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos
destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo
Si bien la ley define las clásicas fuentes de financiamiento de los subsidios públicos, que
provienen principalmente del Tesoro Público, deja de definir el mecanismo de decisión
sobre la asignación de recursos al aseguramiento universal. Una clara señal de prioridad del
aseguramiento universal es el establecimiento de un mecanismo que garantice un balance
entre los requerimientos financieros y el financiamiento disponible, por lo menos para el
régimen subsidiado. En este sentido, se han identificado 4 elementos clave en la
determinación de este mecanismo: presupuesto asignado, meta de afiliación, subsidio per
cápita (o prima) y el plan de beneficios. La determinación de cuáles son los elementos de
ajuste (aquellos que se determinan a partir de los otros) establece un claro mensaje sobre la
prioridad que establece la sociedad: estabilidad fiscal o acceso irrestricto a servicios de
salud en situación de necesidad
Se debe tener en cuenta que de acuerdo con el avance de la implementación del

aseguramiento universal, aparentemente el último elemento: el plan de beneficios, no sería
sujeto de ajuste a partir del financiamiento disponible, como sí sucede en Chile. Asimismo,
al llamarse aseguramiento universal, la meta de afiliación resulta aparentemente decidida.
Sin embargo, al menos en el corto plazo, se deben establecer mecanismos que definan el
camino progresivo para llegar a dicha meta, por lo cual se debe considerar la meta de
afiliación como un elemento de decisión
56
Preguntas para reflexionar:

¿Se debe establecer en primer lugar el financiamiento disponible (presupuesto que se asigne
para el pago de las primas al SIS) y el subsidio per cápita, y a partir de estos elementos
definir cuál es la meta de afiliación?
¿Se debe establecer en primer lugar la meta de afiliación y el subsidio per cápita, y a partir
de estos elementos definir cuál es el presupuesto?
¿A qué instancia le debe corresponder la toma de estas decisiones? ¿Son estas definiciones
de orden político, por lo que el Congreso debería debatir y aprobar en pleno la meta de
afiliación, así como aprobar el subsidio per cápita?
¿Son de orden más técnico, por lo que son los Ministerios de Salud y de Economía y
Finanzas los que deberían tomar estas decisiones?
¿Cuál es la vigencia de este subsidio per cápita?
¿Debe ser actualizado anualmente o cada dos años?
¿Se debe establecer un mecanismo explícito y fijo de aumento progresivo del
financiamiento público destinado al financiamiento de las primas del régimen subsidiado?
En algunos países es el Congreso, ante propuestas e informes técnicos de los Ministerios

correspondientes, quien aprueba la meta de afiliación (universal), y la prima (o subsidio per
cápita); mientras que en otros, como Chile, son el Ministerio de Salud y de Hacienda
quienes toman estas decisiones.
Financiamiento a través de impuestos específicos

El artículo 20 de la Ley 29344, anteriormente presentado, no considera explícitamente la
opción de establecer un impuesto específico para el financiamiento del aseguramiento
universal. Sin embargo, esta posibilidad debe ser considerada, al menos para el régimen
subsidiado. Por ejemplo, en Colombia los recursos obtenidos como producto del monopolio
de juegos de suerte y azar son destinados exclusivamente al Fondo de Solidaridad y
Garantía (aquel que administra los fondos de la población subsidiada)

¿Se debe establecer un impuesto específico para el financiamiento del régimen subsidiado?
¿Qué tipo de impuesto podría ser sujeto para este fin?
¿Impuesto a algún producto o servicio específico?
Financiamiento intergubernamental
El proceso de descentralización en el Perú complejiza el financiamiento del régimen
subsidiado, ya que el aporte de la prima no procede de un solo fondo. El artículo 20 de la
Ley 29344 reconoce esta compleja estructura al considerar como fuentes de financiamiento
los recursos públicos asignados al nivel nacional, regional y local
Desde la creación del Seguro Escolar Gratuito (SEG), se manejó el concepto de

financiamiento complementario: el SEG (así como el SIS) sólo financiaba el costo variable
de los servicios de salud (medicamentos e insumos), mientras que el MINSA (y
posteriormente los gobiernos regionales) financiaban el costo fijo (recursos humanos,
infraestructura y equipamiento). Sin embargo, el supuesto que impulsó este mecanismo de
complementariedad dejó de ser válido; en la medida que estos esquemas públicos de
57
aseguramiento han incrementado la demanda por servicios de salud, se dejó de tener

capacidad instalada ociosa. Continuar con este mecanismo dificulta el financiamiento de la
función de producción y genera un desbalance en ella: se financia mucho más gasto
variable en comparación con el fijo, o viceversa
Además, se debe notar que el financiamiento disponible de cada gobierno regional es

altamente heterogéneo, incluso cuando se analiza en términos per cápita. Ello dificulta
establecer un porcentaje de aporte homogéneo para todas las regiones, ya que algunas no
tendrían los recursos para este financiamiento, mientras que otras podrían realizar mayores
aportes

¿Se debe establecer un criterio explícito para la complementariedad en el financiamiento de
la prima?
¿El SIS debe establecer un aporte per cápita distinto para cada región, de manera que
compense las diferencias en el financiamiento disponible de cada gobierno regional?
¿El SIS debe limitarse a financiar gasto variable, o debe también financiar gasto fijo
(contratación de personal), como se viene realizando actualmente?
¿El mecanismo de pago del SIS a los gobiernos regionales (unidades ejecutoras) debe tener
algún componente que dependa de resultados?
Mecanismo de asignación de recursos a unidades ejecutoras

El mecanismo de asignación de recursos a las unidades ejecutoras de salud sigue la
estructura e inercia del proceso presupuestal en el sector público. Sin embargo, el
aseguramiento universal exige otros mecanismos que generen mayor dinamismo e
incentivos en la prestación de servicios de salud y el manejo de los fondos (ver sección 2.3)

¿La asignación de presupuesto a las unidades ejecutoras debe seguir teniendo un
comportamiento histórico (“el próximo año se asignará un presupuesto similar al del
presente año”), debería estar más vinculada con la población que debe cubrir bajo el
régimen subsidiado (asignación por capitación, mecanismo que incentiva la prevención de
problemas de salud y la contención de costos, o debería estar más vinculada con los
servicios que presten los establecimientos de salud (asignación por servicio – tarifario,
mecanismo que incentiva la prestación de servicios de salud)?
¿Esta asignación de recursos debe contener algún componente por resultados? El
mecanismo de reembolso del Plan Nacer en Argentina es un buen ejemplo de esta
alternativa.
Pagos a prestadores y personal

El pago a los prestadores y al personal debe estar vinculado a los mecanismos que se
establezcan para el reembolso a los fondos como el SIS y unidades ejecutoras.
Históricamente, el sector público ha tenido un mecanismo de pago por servicio, basado en
el reembolso de los servicios prestados a través de un tarifario definido.
Sin embargo, estos mecanismos no suelen ser utilizados en otros países por los incentivos a
la producción excesiva de servicios de salud que generan, al menos en el primer nivel. De
58
hecho, mecanismos más modernos incluyen un sistema de puntaje basado en una

valoración relativa de todos los servicios de salud del plan de beneficios (PEAS). Por
ejemplo, en Alemania se asigna a cada servicio médico un valor relativo: una consulta
ambulatoria recurrente vale 1 punto, un chequeo prenatal vale 1.3 puntos, y un parto
vaginal vale 5.5 puntos. El valor del punto resulta de dividir el presupuesto entre el total de
puntos producidos.
En la medida que el primer nivel opere como una puerta de entrada (restrinja el acceso
directo al segundo y tercer niveles de atención), el mecanismo de pago en el nivel
hospitalario suele ser los DRG o el de día-cama
Flexibilidad a las unidades ejecutoras para el uso de recursos

Los mecanismos establecidos previamente, como la asignación de presupuesto con un
mecanismo per cápita, buscan generar incentivos de eficiencia y gestión por resultados. Sin
embargo, estos objetivos no serán alcanzados si es que el operador final de los recursos no
goza de la flexibilidad para gerenciar. Es decir, cómo hace el prestador para responder a
incentivos de ahorro si es que su presupuesto es fijo y el establecimiento no se beneficia del
ahorro; cómo responde a incentivos de producción de servicios específicos, si su
presupuesto es fijo e independiente de los servicios que produzca
Además, en la actualidad existe un conjunto de restricciones en el uso de los recursos

provenientes del reembolso del SIS. Por ejemplo, existen algunos criterios fijos de uso de
dichos recursos en medicamentos, insumos, etc. Sin embargo, la realidad muestra que estos
recursos son utilizados para la contratación de personal en el mismo monto que son
utilizados para la compra de medicamentos
Preguntas para reflexionar

¿Deben tener las unidades ejecutoras de salud una mayor flexibilidad para la ejecución de
sus recursos?
¿La naturaleza del sistema de salud justifica un régimen especial para la gestión pública de
los recursos de los establecimientos de salud?
Administración de fondos en el régimen semicontributivo

La Ley 29344 crea el régimen semicontributivo, el cual se define como aquel que recibe
financiamiento público parcial. Sin embargo, esta definición es insuficiente, ya que no
precisa elementos importantes como cuán parcial es este financiamiento público, o qué
fondos administrarán este régimen
Actualmente la ley de MYPE establece que aquellas pequeñas empresas que decidan
formalizarse recibirán subsidios para el aseguramiento en salud a través de EsSalud,
mientras que las microempresas a través del SIS
Copagos
Los copagos en un esquema de aseguramiento cumplen dos objetivos. En primer lugar,
desincentivan la demanda innecesaria de servicios de salud. La teoría económica y estudios
empíricos indican que el riesgo moral (el aumento en la demanda por servicios de salud por
el hecho de estar asegurado) es muy alto, lo cual genera ineficiencias al sistema de salud, ya
59
que se demandan servicios de salud que no son necesarios. En segundo lugar, los copagos
operan como un mecanismo alternativo de recaudación
Se debe tener en cuenta que ambos objetivos no aplican al régimen subsidiado. La

población objetivo de este régimen enfrenta otros costos que reducen el riesgo moral
ineficiente, por el contrario es población que no accede a servicios de salud necesarios.
Asimismo, su condición de pobreza no los hace sujeto de recaudación, sino de subsidio
Cabe resaltar que este concepto de copagos puede aplicar tanto al régimen semicontributivo
como al contributivo
Estabilidad de la contribución en el régimen contributivo

Dado que el aseguramiento será obligatorio, debe considerarse la posibilidad de establecer
algún mecanismo de estabilidad de las contribuciones en el régimen contributivo. Por
ejemplo, en Alemania (un sistema de salud basado en la seguridad social que es
administrada por seguros privados) los Fondos de Enfermedad son responsables por
mantener las tasas de contribución estables a través del tiempo para evitar que shocks
económicos, precios, etc. hagan que las tasas de contribución tengan un incremento
significativo en el corto plazo.
Contribuciones solidarias
Si bien el artículo 20 de la Ley 29344 no considera esta posibilidad, ante los altos
requerimientos de recursos para financiar el régimen subsidiado, se debe considerar la
posibilidad de establecer un mecanismo de contribución solidaria. Por ejemplo, en
Colombia la contribución a la seguridad social es de un total del 12.5% de los ingresos de
los empleados. De esta contribución total, se destina 1.5 puntos porcentuales al
financiamiento del fondo subsidiado a través de una cuenta solidaria
Clasificación de riesgo individual vs. Grupal

Los seguros privados, cuyo principal mercado es el contributivo, suelen establecer las
primas sobre la base del riesgo de las personas. En el caso de personas que compran
seguros de manera individual (sin pertenecer a un grupo) las primas se determinan por el
riesgo individual, incluso se generan exclusiones para los riesgos que presenta la persona.
En el Perú, la población que trabaja independientemente o informalmente sería la que haría
estas compras individuales
Un claro ejemplo de este problema es el caso chileno, donde previamente al Plan Auge,
existía una clara segmentación de la población: los de mayores recursos y menor riesgo
estaban cubiertos por las ISAPRE, mientras que la población de menores recursos y mayor
riesgo por FONASA
Para evitar este problema, en el Estado de Massachusetts en Estados Unidos se crearon

unas instituciones intermediarias que se encargan de agrupar varias personas que
comprarían seguros individuales. De esta manera, estas instituciones intermediarias
negocian con los seguros privados la afiliación de un grupo de personas, en lugar de tener
una negociación individual. Entonces, la empresa aseguradora enfrenta un riesgo grupal, no
individual, y puede negociar una prima y una cobertura grupal
60
Renovación garantizada de pólizas

Dado que los contratos de seguros son por un tiempo establecido, los seguros privados
suelen renovarlos a través de una nueva negociación. En algunas ocasiones, esta nueva
negociación implica una nueva evaluación del riesgo de la persona, la cual en el caso de
haber desarrollado una nueva enfermedad, puede implicar una mayor prima o la exclusión
de la cobertura de dicha enfermedad
En este sentido, se debe considerar la posibilidad de establecer mecanismos que eviten

estos cambios en las primas y cobertura, pero que también garanticen la sostenibilidad
financiera de las aseguradoras
61
Tema 6: Decretos legislativos 2013 para el

fortalecimiento del AUS
En el presente acápite se propone un resumen de principales Decretos Legislativos:

Reforma de salud Dic 2013 y otras disposiciones. Habiéndolos clasificado en dos bloques,
el primero el denominado Sustantivos, los relacionados directamente al aseguramiento
universal y un segundo bloque denominado De Soporte.
Decretos Legislativos Sustantivos de la Reforma de salud Dic 2013
• Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

• Fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud.
• Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.
• Extensión dela cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de
afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado
• Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud de las Fuerzas
Armadas
• Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú
• Implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector Público
• Redes Integradas de Atención Primaria de Salud.
• Creación del instituto de Gestión de Servicios de Salud.
• Mecanismo de “farmacias inclusivas” para mejorar el acceso a medicamentos
esenciales a favor de los afiliados del Seguro Integral de Salud (SIS)
• Régimen de Salud de la Policía Nacional del Perú
• Modifica la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y establece la
realización de estudios actuariales en el régimen contributivo de la seguridad social
en salud.
• Modernización de la gestión de la inversión pública en salud.
• Mejorar la atención de la salud a través del desarrollo y transferencia de las
tecnologías sanitarias
Decretos Legislativos De Soporte de la Reforma de salud Dic 2013
• Sistema de Comunicación por via electrónica para que ESSALUD notifique los
embargos en forma de retención y actos vinculados por deudas no tributarias a las
empresas del Sistema Financiero.
• Prelación del pago de las deudas a la seguridad social
• Medidas para cautelar el cumplimiento de las normas a la seguridad social en salud
y la obligación de informar del trabajador.
• Garantizar servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o
daño a la salud y la vida de las poblaciones.
• Modifica el porcentaje que debe pagar el Seguro Social de Salud – ESSALUD a la
SUNAT por la recaudación de sus aportaciones.
• Incorpora disposiciones al1153.
62
Síntesis de los Decretos Legislativos
Para mayor información buscar en www.minsa.gob.pe/reforma
D.Leg.No.1161: Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Organización y Funciones

del Ministerio de Salud
Finalidad
Regula el ámbito de competencia, las funciones y la estructura orgánica básica del
Ministerio de Salud; así como sus relaciones de articulación y coordinación con otras
entidades.
D. Leg. No. 1161: Estructura básica:

• Despacho Ministerial
• Despacho Vice Ministerial de Salud Pública
• Despacho Vice Ministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
• Secretaría General
Despacho Viceministerial de Salud Pública
Formular, proponer, implementar, ejecutar, evaluar y supervisar la política de salud
pública, orientadas al mediano y largo plazo, así como a las intervenciones de
promoción y protección de la salud de la población de conformidad con la
respectiva política nacional de salud.
Coordinar, orientar y supervisar las actividades que cumplen los órganos del
Ministerio y demás entidades en el ámbito de su sector, conforme a su Reglamento
de Organización y funciones.
Expedir Resoluciones Viceministeriales en le ámbito de su competencia.
Las demás que le asigne la ley y el Reglamento de Organización y Funciones.
Despacho Viceministerial de prestaciones y Aseguramiento en Salud:
Formular, proponer, implementar, ejecutar, evaluar y supervisar la política sectorial
relacionada a la organización y gestión de la prestación de servicios de salud, al
acceso a la atención y al aseguramiento en salud.
Coordinar, orientar y supervisar las actividades que cumplen los órganos del
Ministerio y demás entidades en el ámbito de su sector, conforme a su Reglamento
de Organización y funciones.
Expedir Resoluciones Viceministeriales en le ámbito de su competencia.
Las demás que le asigne la ley y el Reglamento de Organización y Funciones.
Régimen Laboral
Los trabajadores y funcionarios del Ministerio de Salud, mantendrán su régimen laboral, en
tanto se implemente la Ley 30057 – Ley del Servicio Civil, de corresponder.
Escuela Nacional de Salud Pública
63
Reactivación de la Escuela de Salud Pública del Perú, que en adelante se denominará

Escuela Nacional de Salud Pública, la cual dependerá del Ministerio de Salud y es
responsable de proponer y generar políticas en materia de formación de recursos humanos
en salud ; goza de autonomía académica, económica y administrativa.
Conforme a lo dispuesto en la Cuarta Disposición Transitoria Transferencia de

competencias sectoriales a la Municipalidad Metropolitana de Lima
De la Ley No. 29158, en tanto dure el proceso de transferencia de competencias sectoriales,
de acuerdo con la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, la Ley Orgánica de
Municipalidades y demás normas pertinentes, el Ministerio de Salud, a través de sus
dependencias, seguirá ejecutando aquellas que aún no han sido transferidas a la
Municipalidad Metropolitana de Lima
D.Leg.No.1158 Decreto Legislativo que dispone medidas destinadas al fortalecimiento

y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud
Objeto
• Disponer las medidas destinadas al fortalecimiento de las funciones que actualmente
desarrolla la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, con la
finalidad de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a
los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad,
oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien la financie.
De las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS
Las IAFAS son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de
salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad.
El registro en la Superintendencia Nacional de Salud es requisito indispensable para la
oferta de las coberturas
Son IAFAS las siguientes:

• Seguro Integral de Salud (SIS)
• Seguro Social de Salud (ESSALUD)
• Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL)
• Fondo de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional
del Perú
• Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
• Empresas de Seguros contempladas en los numerales 1,2, y 3 del inciso d)
• Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales Contra Accidentes de Tránsito
(AFOCAT)
• Entidades de Salud que ofrecer servicios de salud prepagadas.
• Autoseguros y fondos de salud, que gestionen fondos para la cobertura de salud de
modo exclusivo o en adicción a otro tipo de coberturas.
• Otras modalidades de aseguramiento público, privado o mixto distintas a las
señaladas anteriormente.
Tipos de sanciones:
64
• Amonestación escrita
• Multa hasta un monto máximo de quinientas (500) UIT.
• Suspensión de la Autorización de Funcionamiento para IAFAS, hasta por un plazo
máximo de seis (6) meses, cuyo efecto consiste en el impedimento para realizar
nuevas afiliaciones.
• Restricción de uno o más servicios de IPRESS, hasta por un plazo máximo de seis
(6) meses.
• Cierre temporal para IPRESS, hasta por un plazo máximo de seis (6) meses.
• Revocación de la autorización de funcionamiento para IAFAS
• Cierre definitivo para IPRESS.
D. Leg. No. 1163: Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para el
fortalecimiento del Seguro Integral de Salud
Objeto
• Fortalecer el Pliego Seguro Integral de Salud (SIS), que incluye a las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas Seguro
Integral de Salud (SIS) y al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) en el
marco del Aseguramiento Universal en Salud, por lo que cualquier mención al
Seguro Integral de Salud, también comprende al Fondo Intangible Solidario de
Salud.
Facultades
• Administrar los fondos de aseguramiento de los regímenes subsidiado y
semicontributivo del aseguramiento universal en salud.
• Administrar los recursos para el funcionamiento de las intervenciones de la cartera
de salud pública bajo criterios determinados por el Ministerio de Salud.
• Financiar las atenciones de las enfermedades de alto costo de atención,
enfermedades raras y huérfanas, de acuerdo a los listados aprobados por el
Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial así como procedimientos de
alto costo.
• Establecer convenios con otras IAFAS públicas, con cargo a sus propios
presupuestos, para gestionar el uso de recursos dirigidos a brindar prestaciones de
alto costo a los asegurados de dichas IAFAS públicas.
D. Leg. No. 1164 Decreto Legislativo que establece disposiciones para la extensión
de la cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afiliación
al Régimen de Financiamiento Subsidiado.
Objeto
• Establecer disposiciones para ampliar la cobertura poblacional en el Régimen de
Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud (SIS), extendiendo la
protección de salud a segmentos poblacionales determinados en la presente norma,
siempre que no cuenten con otro seguro de salud y mientras mantengan la condición
que da origen a su afiliación. Asimismo, tiene por objeto establecer disposiciones
para reducir barreras administrativas temporales para la afiliación.
• De la incorporación de la población residente en centros poblados focalizados.
• De la afiliación de personas que no residen en una unidad de empadronamiento
• De la incorporación de personas en período de gestación y grupo poblacional entre
cero (0) y cinco (5) años
65
• Afiliación temporal de personas no inscritas en el RENIEC

D. Leg. No. 1173: Decreto Legislativo de las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud de las Fuerza Armadas
Finalidad
• La Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)
tienen por finalidad financiar la atención integral de la salud del Personal Militar en
situación de actividad, disponibilidad, retiro y sus derechos habientes, que cumplan
los requisitos que para tal efecto se establezca en el Reglamento de la presente
norma; así como , de los cadetes y alumnos de las instituciones Armadas.
Convenios y Contratos
• Se podrán suscribir convenios o contratos con IAFAS o IPRESS públicas, privadas
o mixtas, estableciendo los mecanismos de contraprestación o financiamiento que
correspondan a dicho servicios, de acuerdo a las disposiciones para la
implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público,
contenidas en el Decreto Legislativo 1159 y demás normatividad sobre la materia.
Asimismo, las IAFAS podrán suscribir contratos de fideicomiso y adquirir
instrumentos financieros, de acuerdo a la normatividad vigente.
D. Leg. No. 1174: Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional
del Perú
Objetivo
Adecúese el Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú a los
alcances de la normatividad vigente, reconociéndose su personería jurídica de derecho
público interno con calidad de administradora de fondos intangibles de salud,
dependiente del Ministerio del Interior, que cuenta con autonomía administrativa y
contable; y tiene por finalidad recibir, captar y gestionar los fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riegos de salud a sus
beneficiarios.
Convenios y contratos:
Se podrán suscribir convenios y contratos con otras instituciones prestadoras de
servicios de salud (IPRESS) e instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas, privadas o mixtas, estableciendo los
mecanismos de contraprestación o financiamiento que correspondan a los servicios de
salud.
D. Leg. No. 1159: Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para la

implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público
• Objeto:
• Establecer las condiciones para el intercambio prestacional entre las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud pública, en adelante IAFAS
públicas, e instituciones prestadoras de servicios de salud, en adelanta IPRESS
públicas, con el fin de brindar servicios de salud para sus asegurados con
66
accesibilidad, equidad y oportunidad, mediante la articulación de la oferta existente

en el país.
Intercambio prestacional:
• Compra venta de servicios de salud entre IAFAS públicas o entre IAFAS públicas e
IPRESS públicas e IPRESS públicas, conducentes a brindar atención integral y
oportuna de salud a las personas aseguradas de acuerdo a los planes establecidos
optimizando el uso de la capacidad instalada existente en las IPRESS.
Condiciones para el Intercambio prestacional:
• Suscripción de un convenio entre las partes.
• Estándares de calidad que incluyen:
– Oportunidad de atención
– Competencias técnicas de los prestadores
– Capacidad resolutiva sustentada

– Atención brindada bajo carteras de servicios y protocolos o guias de práctica
clínica adoptados por común acuerdo.
– Auditoría de la validez prestacional con estándares consensuados.

• Sistema de identificación sobre la base del DNI que permita reconocer la condición
del asegurado, saldo las excepciones de Ley
• Matriz de costos concordada
• Intercambio de información.
D. Leg. No. 1166: Decreto Legislativo que aprueba la conformación y

funcionamiento de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud
Objeto:
• Establecer el marco normativo para la conformación y funcionamiento de las Redes
Integradas de Atención Primara de Salud.
Conformación de la Red Integrada de Atención Primaria de Salud:
• Se constituye sobre la base de las instituciones prestadoras de servicios de salud del
MINSA o de los Gobiernos Regionales, según corresponda. Las Redes Integradas
de Atención Primaria de Salud tienen como referente los establecimientos
estratégicos que aprueba el MINSA.
• Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del I y II nivel de atención del

Seguro Social de Salud, de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional del Perú y de los Gobiernos Locales.
• Las micro-redes que conforman las Redes integradas de Atención Primaria de Salud
operan como instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
67
D. Leg. No. 1167: Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestión de Servicios
de Salud
Creación y naturaleza:
• Organismo público ejecutor, adscrito al Ministerio de Salud, que cuenta con
personería jurídica de derecho público, autonomía funcional, administrativa,
económica y financiera, en el marco de las políticas establecidas por el Ministerio
de Salud, constituyendo un Pliego Presupuestal.
Ambito de competencia:
• Es competente para la gestión, operación y articulación de las prestaciones de
servicios de salud de alcance nacional pre hospitalarios, y prestaciones de servicios
de salud hospitalarios en los Institutos Especializados y Hospitales nacionales; así
como de las prestaciones de servicios de salud de los establecimientos de Lima
Metropolitana; y brindar asistencia técnica en la prestación de servicios de salud
hospitalarios a los Gobiernos Regionales.
Funciones:
• Conducir la planificación, gestión, operación y prestación de servicios de salud de
los Institutos especializados y hospitales nacionales, así como de las direcciones de
redes de salud del MINSA.
• Brindar asistencia técnica a los gobiernos regionales a fin de contribuir en la
planificación, gestión, operación y prestación de servicios de salud de los Institutos
Especializados Regionales, Hospitales y direcciones de redes de salud dentro del
marco de los lineamientos de Política Nacional de Salud.
• Dirigir en el marco de lo dispuesto por el Ministerio de Salud, los procesos de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, en los institutos
especializados, hospitales y direcciones de redes de salud según corresponda.
• Dirigir y articular en el marco de lo dispuesto por el Ministerio de Salud, los
servicios de atención móvil de urgencias y emergencias a nivel nacional.
Funciones:
• Organizar y dirigir el funcionamiento del Instituto de Gestión de Servicios de Salud
para el logro de sus objetivos.
• Gestionar la obtención de cooperación técnica y financiera, nacional e internacional,

en el marco de la legislación aplicable.
• Aprobar, modificar y hacer cumplir la política institucional, el Plan Estratégico, el
Pan Operativo, el Presupuesto, el Plan de Adquisiciones y Contrataciones de bienes
y servicios y otros documentos de gestión institucional, según las normas vigentes.
• Conducir la gestión de los recursos humanos, tecnológicos y financieros para el
logro de los objetivos y funcionamiento del Instituto de Gestión de Servicios de
Salud.
68
• Autorizar la realización de programas, proyectos y/o eventos, organizados y/o

auspiciados por el Instituto de Gestión de Servicios de Salud de carácter
institucional, local o nacional para el cumplimiento de los objetivos y funciones.
• Autorizar la distribución interna de los recursos humanos, financieros y materiales
asignados al instituto de Gestión de Servicios de Salud por cualquier fuente, para la
ejecución de las actividades necesarias conducentes al logro de los objetivos
institucional.
• Velar por el adecuado manejo de los recursos públicos asignados al pliego.

• Cumplir y hacer cumplir el Código de Ética de la Función Pública.
• Establecer el control interno previo, simultáneo y posterior institucional y aplicar las
medidas preventivas y correctivas necesarias.
• Las demás funciones que le corresponda de acuerdo a las disposiciones vigentes.

De los órganos desconcentrados
• Son órganos desconcentrados del Instituto de Gestión de Salud, los Institutos
especializados, los Hospitales y las Direcciones de Red de Salud de Lima
Metropolitana.
• Los órganos desconcentrados Institutos Especializados, Hospitales de tercer nivel de

atención y Hospitales del Segundo nivel de atención señalados en la presente norma
constituyen instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS de acuerdo a
la Ley No. 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, los que se
creen o adecuen con posterioridad se incorporarán mediante norma expresa.
Transferencia de funciones y recursos
• Transferir las funciones que corresponden a las Direcciones de Salud II Lima Sur,
IV Lima Este y V Lima Ciudad, referidas a la conducción de la gestión de la
operación y prestación de servicios de salud de los establecimientos de salud
públicos bajo su dependencia.
• Asume los recursos humanos de los institutos especializados, hospitales del tercer
nivel de atención, Direcciones de Red de Salud que incluye a sus hospitales de
segundo nivel de atención, del programa denominado “Sistema de Atención Móvil
de Urgencias – SAMU” y los recursos humanos de las DISA V lima Ciudad, IV
Lima Este y II Lima sur que correspondan.
Disposiciones complementarias
• Los Instituto Especializados, Hospitales del Tercer nivel de atención y Direcciones
de Red de Salud que incluyen los Hospitales de Segundo nivel de atención, y que a
la fecha son órganos desconcentrados del MINSA, se constituirán como órganos
desconcentrados del Instituto de Gestión de Servicios de Salud manteniendo su
organización, funciones y categoría, hasta la aprobación del Reglamento de
Organización y Funciones del Instituto.
69
• El Instituto de Gestión de Servicios de Salud evaluará la pertinencia de constituir

como órganos desconcentrados a las direcciones de red de salud, que a la entrada en
vigencia del presente Decreto Legislativo, no estén constituidos como tales.
D. Leg. No. 1165: Decreto Legislativo que establece el mecanismo de “Farmacias

inclusivas” para mejorar el acceso a medicamentos esenciales a favor de los
afiliados del Seguro Integral de Salud (SIS)
Objeto:
• Establecer el mecanismo de “Farmacias Inclusivas”, con participación del sector
privado, para la dispensación de medicamentos que permita asegurar la continuidad
del tratamiento farmacológico a los afiliados del Seguro Integral de Salud (SIS)
afectados por determinadas enfermedades crónicas.
Mecanismo de “Farmacias Inclusivas”
• Comprende a los establecimientos farmacéuticos privados de dispensación de
medicamentos (farmacia o botica) contratados mediante proceso de selección
conforme a la presente norma, a través del cual se entregan los medicamentos para
determinadas enfermedades crónicas, a favor de los asegurados del Seguro Integral
de salud (SIS)
• Los establecimientos comprendidos en el referido mecanismos cuentan con un
distintivo otorgado por el Ministerio de Salud.
• Este mecanismo será implementado principalmente en zonas urbano marginales y
tiene como beneficiarios a los afiliados del SIS, preferentemente adultos y adultos
mayores.
D. Leg. No. 1175: Ley del Régimen de Salud de la Policía Nacional del Perú
Objeto:
• Regular el régimen de salud del personal policial de la Policía Nacional del Perú y
Familiares derechohabientes. Norma la organización, competencias, funciones,
financiamiento, la organización, competencias, funciones, financiamiento, niveles
de coordinación y relación organización con las diferentes unidades orgánicas de la
Policía Nacional del Perú y entidades de salud del sector público, privado o mixtas.
D. Leg. No. 1157: Decreto Legislativo que aprueba la modernización de la gestión

de la inversión pública en salud
Objeto:
• Establecer mecanismos e instrumentos de coordinación para el planeamiento,
priorización y seguimiento de la expansión y sostenimiento de la oferta de los
70
servicios de salud, en todos los prestadores públicos del sector salud en el marco de
la rectoría del Ministerio de salud en la política nacional de salud.
Criterios orientadores para la expansión y sostenimiento de la oferta en salud
• Las decisiones de inversión pública están orientadas por los objetivos de la política
nacional de salud, establecidos por el Ministerio de Salud.
• Las decisiones de expansión y sostenimiento de la oferta pública de servicios de
salud con concordadas a nivel sectorial e intergubernamental.
• La gestión de la oferta pública de servicios de salud se inicia con las decisiones de
ubicación de los servicios de salud en un territorio a partir de las brechas de
atención en salud y son expresadas en una cartera de servicios de salud del
territorio.
• La política nacional de salud prioriza el fortalecimiento de establecimientos de
salud estratégicos y de las redes integradas en salud.
Criterios orientadores para la expansión y sostenimiento de la oferta en salud
• Las decisiones de expansión y sostenimiento de la oferta pública de servicios de
salud en un territorio terminado considera la oferta pública instalada y privilegia el
intercambio y/o la complementariedad de servicios de salud entre los distintos
subsectores.
• Las decisiones de expansión y sostenimiento de la oferta pública del sector salud

deben estar acordes a la disponibilidad presupuestal de las instituciones y deberán
ser programadas.
• Las proyecciones de expansión y sostenimiento de la oferta pública de servicios de

salud , de un territorio deben ser concordantes con la disponibilidad de recursos
humanos en salud que garanticen la operación eficiente de los servicios instalados.
• La actualización de los criterios y parámetros de la expansión y sostenimiento de la
oferta pública de servicios de salud, se dará como productor del análisis de la
evaluación ex post de la inversión.
D. Leg. No. 1168: Decreto Legislativo que dicta medidas destinadas a mejorar la
atención de la salud a través del desarrollo y transferencia de las tecnologías
sanitarias
Objeto:
• Disponer las medidas destinadas al fortalecimiento de las funciones que actualmente
desarrolla la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, con la
finalidad de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a
los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad,
oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien lo financie.
• El Instituto Nacional de Salud es el encargado de recepcionar, identificar y

priorizar, el desarrollo y transferencia de tecnologías sanitarias, según las
71
prioridades de salud definidas por el Ministerio de Salud. Para tal efecto el INS,
elaborará un Plan Multianual de Desarrollo y Transferencia Tecnológica.
• Se dictarán disposiciones reglamentarias para la implementación de lo dispuesto, en
un plazo máximo de ciento veinte días de su entrada en vigencia.
D. Leg. No. 1169: Decreto Legislativo que establece la implementación del sistema
de comunicación por via electrónica para que ESSALUD notifique los embargos
en forma de retención y actos vinculados por deudas no tributarias a las empresas
del sistema financiero.
Obligación de las Empresas del Sistema Financiero Nacional de implementar un

sistema para la notificación de resoluciones de ejecución coactiva de ESSALUD.
D. Leg. No. 1170: Decreto Legislativo que establece la prelación del pago de las
deudas a la seguridad social en salud.
En los procedimientos de disolución y liquidación. Remuneraciones y beneficios

sociales adeudados a los trabajadores, aportes impagos al Sistema Privado de Pensiones
D. Leg. No. 1172: Decreto Legislativo que establece medidas para cautelar el
cumplimiento de las normas a la seguridad social en salud y la obligación de
informar del trabajador.
• Incorporación de los artículos 4-A y 4-B de la Ley No. 29135.
• La entidad empleadora que declara sujetos que no reúnen la condición de

asegurados.
• Aquel que las hubiere percibido indebidamente sin reunir la condición de
asegurado.
• Deber de informar del asegurado respecto a sus derechohabientes.
D. Leg. No. 1156: Decreto Legislativo que dicta medidas destinadas a garantizar el
servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la
salud y la vida de las poblaciones.
• Objeto:
• Dictar medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en
que existe un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones o la
existencia de un evento que interrumpa la continuidad de los servicios de salud, en
el ámbito Nacional, Regional o local.
72
Aplicación:
• Riesgo elevado: enfermedades de potencial epidémico
• Epidemia: enfermedad transmisible en un número de casos por encima de lo
esperado en un lugar y periodo de tiempo.
• Brote epidémico: aumento inusual en el número de casos relacionados.

• Pandemia: enfermedad tipo epidémica que se extiende y expande hacia muchos
países.
• Daño a la salud: Detrimento o menoscabo de la salud que sufre una población como
consecuencia de brotes, epidemias y pandemias.
D. Leg. No. 1160: Decreto Legislativo que modifica el porcentaje que debe pagar el
Seguro Social de Salud – ESSALUD a la Superintendencia Nacional de Aduanas y
de Administración Tributaria – SUNAT por la recaudación de sus aportaciones.
Objeto
• Constituyen recursos propios de la SUNAT, entre otros, el 1% de todo concepto que
administre y/o recaude respecto de las aportaciones al Seguro Social de Salud –
ESSALUD y de lo que se recaude en función de los convenios que firme la SUNAT
con dicha entidad.
R.M. No. 020-2014/MINSA: Dictan medidas para establecer la dependencia funcional

de órganos del Ministerio de Salud y nivel de coordinación con los órganos públicos
adscritos, en tanto se apruebe el nuevo Reglamento de Organización y Funciones y su
estructura organizacional.
Establecer dependencia funcional de los órganos del Ministerio de Salud:

1. Despacho Viceministerial de Salud Pública:
• Dirección General de Salud de las Personal
• Dirección General de Salud Ambiental
• Dirección General de Promoción de la Salud
• Dirección General de Epidemiología
• Oficina General de Defensa Nacional
Coordinará sus lineamientos técnicos y la formulación de sus objetivos con el Despacho
Viceministerial de Salud Pública el siguiente Organismos Público adscrito:
• Instituto Nacional de Salud
2. Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud:

• Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
• Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos
• Dirección General de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento
• Organización Nacional de Donación y Trasplantes
73
• Dirección de Abastecimiento de Recurso Estratégicos en Salud

• Direcciones de Salud II, IV y V y los Institutos Especializados, en tanto se
transfieran al Instituto de Gestión de Servicios de Salud.
• Unidad Ejecutora 123: Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud -
PARSALUD
Coordinará sus lineamientos técnicos y la formulación de sus objetivos con el Despacho
Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud los siguientes Organismos
Públicos adscritos:
• Seguro Integral de Salud
• Superintendencia Nacional de Salud
• Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
3. Secretaría General :
• Oficina General de Administración
• Oficina General de Gestión de Recursos Humanos
• Oficina General de Planeamiento y Presupuesto
• Oficina General de Asesoría Jurídica
• Oficina General de Cooperación Internacional
• Oficina General de Comunicaciones
• Oficina General de Estadística e Informática
• Oficina de Descentralización
• Defensoría de la Salud y Transparencia
Mantienen su dependencia, conforme lo establece el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud aprobado con Decreto Supremo No. 023-2005-SA y
sus modificaciones:
• Consejo Nacional de Salud
• Secretaría de Coordinación
• Órgano de Control Institucional
• Procuraduría Pública
R.M. No. 021-2014/MINSA: Delegan diversas facultades en el Viceministro de Salud

Pública, Viceministra de Prestaciones y Aseguramiento en Salud, y en el secretario
General del Ministerio de Salud.
Art. 1.- Según corresponda y en atención al nivel de dependencia y relación funcional con
los órganos de línea, asesoramiento, apoyo y los órganos desconcentrados del MINSA, la
facultad de autorizar los pedidos referidos a la organización de eventos.
Teniendo en cuenta la Directiva Administrativa de medidas de austeridad, racionalidad,
disciplina y ecoeficiencia en el gasto institucional del pliego.
Art. 2.- Según corresponda y en atención al nivel de dependencia y relación funcional con
los órganos de línea, asesoramiento, apoyo y los órganos desconcentrados del MINSA, la
facultad de autorizar el otorgamiento de viáticos y pasajes de los servidores del MINSA, así
como la autorización de viajes al exterior del país.
Teniendo en cuenta la Directiva Administrativa para el otorgamiento y la rendición de
viáticos y pasajes del pliego.
Art. 3.- Delegar al Secretario General la facultad de instaurar los procesos administrativos
disciplinarios cuya competencia correspondan a la Comisión Permanente de Procesos
74
Administrativos y a la Comisión especial de Procesos Administrativos Disciplinarios de la

sede Central del MINSA
Art. 4.- Precisar que los informes finales de la Comisión Permanente de Procesos
Administrativos y de la Comisión especial de Procesos Administrativos Disciplinarios de la
sede central del MINSA, deberán ser elevados al Ministro de Salud a fin de, que proceda de
acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 170° del Decreto Supremo No. 005-90-PCM.
Art. 5.- Delegar en la Viceministra de Prestaciones y Aseguramiento en Salud la facultad de
aprobar y suscribir en representación del Ministerio de Salud los Convenios Marco de
Cooperación Docente Asistencial con los Gobiernos Regionales y las Universidades que
cuentan con Facultades y Escuelas de Ciencias de la Salud.
Art 7.- Dejar sin efecto las Resoluciones Ministeriales No. 1879-2002-SA/DM y No. 998-
2005/MINSA.
75
Resumen
El sistema sanitario peruano cuenta con un régimen contributivo y un régimen subsidiado de

seguridad social. El régimen contributivo es aquel que brinda atención de salud integral a los
trabajadores regulares y a sus familias, así como a los trabajadores independientes, a través de las
EPS y ESSALUD. Este régimen exige el pago de un aporte obligatorio a ESSALUD. En caso se
opte por la afiliación a una EPS, hasta el 25% de los aportes a ESSALUD se pueden destinar a
financiar el Plan de Salud de la EPS. El Régimen Subsidiado lo brinda el Ministerio de Salud, a
través de sus puestos, centros de salud y hospitales, con el objeto de otorgar atención a la población
de escasos recursos económicos. En este sistema, la atención de la salud y la morbilidad básica de la
gestante, el neonato y el niño están prácticamente subsidiados por el estado y el pago es
prácticamente simbólico al momento que son afiliados el Seguro Integral de Salud; del mismo
modo son subsidiados la detección, la medicación y el seguimiento de las enfermedades
transmisibles mas prevalentes con VIH/sida, TBC y otros. En el resto de casos el paciente paga una
cantidad mínima y adquiere sus medicamentos por su cuenta. Sin embargo, en los casos de absoluta
precariedad de recursos económicos, la atención es gratuita.
El seguro es un contrato por el cual una de las partes (el asegurador) se obliga, mediante una prima
que le abona la otra parte (el asegurado), a resarcir un daño o cumplir la prestación convenida si
ocurre el evento previsto. El contrato de seguro puede tener por objeto toda clase de riesgos si existe
interés asegurable.
Las entidades prestadoras de servicios de salud (EPS), son empresas públicas, privadas o mixtas,
distintas a ESSALUD, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y
de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes y dependientes atención de
salud bajo las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Las Entidades
Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud a través de sus Planes de Salud.
La creación del sistema de aseguramiento en salud, primero como SEG y SMI y luego como SIS,
constituye una de las reformas más importantes que se han desarrollado en el sector salud en los
últimos años. Su contribución más importante está relacionada con el inicio de un proceso de
separación de las funciones del estado en materia de financiamiento y prestación de servicios. Aún
cuando se ha avanzado en un cierta institucionalización de procesos de asignación de recursos para
el financiamiento, de administración del seguro y los pagos por servicios, las principales funciones
referida a la estructuración de esquemas de financiamiento, la administración en función de riesgos
y los mecanismos de compra y pago de servicios como generadores de incentivos para orientar el
desarrollo de la oferta, presentan aún un desarrollo incipiente.
Un tema de diseño que tiene importantes implicancias en el desarrollo del sistema, está referido a
los criterios utilizados para la definición de los grupos que serán beneficiarios, pues de ellos se
desprende las orientaciones para la atención y la asignación de recursos. Estos criterios han
presentado variaciones en el tiempo. En el caso del SEG, el criterio de selección utilizado fue el de
la matrícula en la institución educativa pública, que no presenta relación con las prioridades
sanitarias ni guarda estricta consistencia con los criterios de pobreza. En el caso del SMI, el criterio
de selección estuvo relacionado con las madres y niños en situación de pobreza y pobreza
vinculados a la prioridad de reducir la morbimortalidad materno infantil.
76
Con la creación del SIS se generó, un cambio de estrategia en el proceso de aseguramiento, pasando
de un esquema focalizado de afiliación de madres y niños a otro de aseguramiento universal, con lo
cual este binomio perdió visibilidad y con ello se diluyó el objetivo sanitario, siendo sustituido por
un criterio pobreza. Aunque no es responsabilidad del SIS, este giro facilitó las decisiones que
permitieron la incorporación de otros grupos al sistema introduciendo otros criterios de selección de
beneficiaros tales como: pertenencia a organizaciones de base, lugar de residencia, violencia y tipo
de ocupación, entre otros. En cuanto a la afiliación, a pesar que de acuerdo a sus funciones debiera
hacerla el SIS, es una tarea que la hace el prestador en los establecimientos de salud. Esto ocasiona
cuando menos, dos problemas: a) que se afilien solo aquellos que usualmente acceden a un
establecimiento de salud, cuando buscan atención médica, ya que los más pobres que no tienen
acceso, no podrían hacerlo y b) que el proceso gobernado por el prestador genera incentivos que
suelen no coincidir con lo que el seguro quiere promover.
Un hito en la historia de la salud pública en el Perú, es la Ley Marco de Aseguramiento Universal.

Esta ley abre la posibilidad de progresivamente todos se beneficien con un seguro para la salud, sea
a través de un financiamiento contributivo, subsidiado o semicontributivo; y ello conlleva a elevar
la cobertura de los servicios de salud de todas las instituciones del sector a la par de elevar la
cobertura del aseguramiento en salud, el mismo que se otorgará con garantías explícitas de
oportunidad y de calidad, lo que significa que el acceso, la referencia y cada intervención o
prestación se deberá dar oportunamente y en condiciones adecuadas.
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, elemento estratégico del aseguramiento

universal, permitirá en un inicio la atención de salud del 65% del total de los estados de salud que se
buscan mantener o recuperar y de las prestaciones en salud de carácter promocional, preventivo,
curativo y de rehabilitación. Se espera que progresivamente esta cifra se incremente, dependiendo
ello del crecimiento de la economía y de la decisión política de asignación de recursos.
La articulación de servicios de salud o de prestadores deberá permitir que un asegurado sea

atendido en cualquier establecimiento de salud con la presentación de su documento de identidad,
manteniendo las condiciones de calidad y oportunidad esperadas. Para ello las instituciones deberán
implementar mecanismos de intercambio, de modo tal que los asegurados no tengan que pagar más
por un servicio que está cubierto por su respectivo seguro. Todos los mecanismos de
implementación y desarrollo se desarrollan en detalle a través del Reglamento del Aseguramiento
Universal en Salud.
77
Objetivo: Tomando como referencia el breve informe contenido en el Boletín del MINSA del 12-
02-10, que figura en el recuadro, proponer una Propuesta Resumida de Implementación del AUS en
una red de una provincia y Región que usted conozca.
“El Plan de Implementación del Aseguramiento Universal de Salud (AUS) para el Datem del
Marañón en Loreto, se inició la semana pasada, teniendo como punto principal la elaboración del
plan de intervención en el que se acordó atender de manera inmediata la enfermedad de la hepatitis
y la neumonía.
Entre las conclusiones está reducir la brecha del recurso humano al 70%. Para ello, se contará con
nuevo personal: 46 médicos, 46 enfermeras y 42 obstetrices, que suman un total de 114
profesionales en esta primera etapa.
Además, se priorizarán los establecimientos de salud para sincerar las categorías. Entre ellos está el
Centro de Salud Nivel 1-4 San Lorenzo, el Centro de Salud Nivel 1-3 Saramiriza, el Centro de
Salud Nivel 1-3 Ullpayacu, el Centro de Salud Nivel I-3 América, Posta de Salud Nivel I-2
Chuintar, Posta de Salud Nivel I-2 A. Cristiana, Posta de Salud Nivel I-2 Loboyacu, Posta de Salud
Nivel I-1 P. Alegría, Posta de Salud Nivel I-1 Musakarusha, Posta de Salud Nivel I-1 Santa María.
Además, se estableció el flujo de referencia y contrarreferencia de la Red Datem Marañón para la

implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Como recomendaciones se adoptó difundir la normatividad de AUS y el PEAS en la Red del

Datem Marañón, sincerar las categorías de los establecimientos priorizados. Además, la DIRESA
deberá brindar asistencia técnica en el proceso de acreditación y satisfacción del usuario para
determinar la Línea Basal de auto evaluación de los establecimientos de salud del Datem
Marañon.”
78
Autoevaluación
1. Con relación a las IAFAS – Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en

Salud, indique según corresponda:
( ) Son instituciones o empresas públicas privadas o mixtas, creadas o por crearse como
personas jurídicas que tienen como objetivo la captación y gestión de fondos para el
aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud.
( ) Para su constitución están obligadas a solicitar su autorización de organización y

funcionamiento, así como su registro ante la SUNASA.
( ) Las IAFAS brindan servicios de cobertura en salud a sus afiliados, captan y administran
los aportes de los afiliados o del estado, promueven la afiliación de la población no asegurada
actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento público, privado o mixto.
( ) Las IAFAS definen los procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y
sus derechohabientes, a las IPRESS con las cuales haya establecido convenios o contratos o se
encuentre vinculada en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso
de enfermedad o accidente.
( ) Remiten a la SUNASA la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a

los ingresos y egresos de afiliados y sus beneficiarios, a la recaudación por contribuciones y
aportes y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
( ) Establecen y realizan procedimientos para controlar las prestaciones de salud, en forma

eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPRESS conforme a las
condiciones pactadas.
( ) Las IAFAS precisan los requisitos o condiciones de asegurabilidad, restricciones o

condiciones especiales de cobertura; plazos de carencias, deducibles u otras limitaciones de
cobertura.
( ) Indican los documentos y declaraciones que se requieran firmar y su importancia al

momento de pretender una atención de salud, causales de exclusión, la prima, contribución,
cotización, aporte o precio a pagar, cuando corresponda, por el seguro contratado y su forma de
pago.
2. Con relación a las IPRES- Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, indique según
corresponda:
( ) Las IPRESS son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse como personas naturales o jurídicas que tienen como objetivo la prestación de servicios
de salud.
( ) Para prestar servicios dentro del ámbito del AUS, deberán necesariamente contar con la
respectiva categorización otorgada por la Autoridad Sanitaria.
79
( ) Las IPRESS están facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios
entre sí.
( ) Deberán velar por que los recursos tecnológicos, de infraestructura, humanos,

suministros, y en general todos sus parámetros de operación y entrega de servicios.
( ) Las IPRESS están facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios
entre sí. Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con oportunidad y
calidad que brinden.
( ) Las IPRESS están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los
Asegurados, tales como el acceso expedito a los servicios asistenciales, trato respetuoso y digno
por parte de todo el personal, información confidencial y con respeto a la privacidad, seguridad
al asegurado en el servicio asistencial.
3. Con relación a la SUNASA – Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, indique
según corresponda:
( ) Es un organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con

personería jurídica de Derecho Público y con autonomía técnica, funcional, administrativa,
económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la
Ley Marco AUS.
( ) Ejerce competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión y

potestad sancionadora sobre las actividades vinculadas al Aseguramiento Universal en Salud de
las IAFAS y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la
modalidad de pago regular y anticipado.
( ) Ejerce competencia en materia de supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y

eficacia de la provisión de las prestaciones de salud, registro y facultad sancionadora de las
IPRESS, vinculadas al AUS.
( ) Registrar, renovar y cancelar la inscripción de los agentes vinculados al Aseguramiento

Universal en Salud, cuya inscripción se establezca por el ordenamiento jurídico.
( ) expedir los actos administrativos necesarios que habilite el ejercicio de las actividades y
el funcionamiento de las IAFAS, Entidades prepagadas de salud y todas aquellas entidades
públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado
4. Con relación a los Afiliados al Sistema de Aseguramiento en Salud, correlacione:
I. Afiliados a. población residente en el país en condición de pobreza o extrema

dependientes del pobreza que no cuenten con un seguro de salud contributivo o
sistema contributivo semicontributivo
b. Los trabajadores activos que laboran bajo relación de
II. Afiliados al dependencia o en calidad de socios de cooperativas de
Régimen Subsidiado trabajadores
III. Afiliados al c. Las personas beneficiarias o afiliadas individual o familiarmente, al

Régimen Seguro Integral de Salud - SIS, dentro del componente denominado
Semicontributivo semisubsidiado, previo pago de una aportación, según estructura y
disposiciones operativas que determine el SIS.
80
d. Los trabajadores bajo modalidad contractual de la Administración

Pública
e. Trabajadores y los conductores de la microempresa y sus

derechohabientes.
f. Los pensionistas que perciben pensión de cesantía
81
Lectura seleccionada
Francke, Pedro: Perú: El Sistema Integral de Salud y los Nuevos Retos para la Cobertura Universal.
Banco Mundial, Washington D.C., 2013.
82
1. Velásquez A. Guía metodológica para las estimaciones epidemiológicas del estudio de carga de
enfermedad. Lima: PRAES-USAID; 2006.
2. Velásquez A, Seclén Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. La carga de
enfermedad y lesiones en el Perú: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad.
Lima: MINSA/USAID; 2009.
3. Perú, Congreso de la República. Ley N.º 29344: Ley marco de aseguramiento universal en
salud. Lima: Congreso de la República; 2009.
4. Perú, Ministerio de Salud. Plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS). Plan de beneficios
del PEAS. Lima: MINSA; 2009.
5. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Demografía y Salud
Familiar 2004-06. Lima: INEI; 2007.
6. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Crecimiento y distribución de la
población, 2007. Censos nacionales 2007: XI de población y VI de vivienda. Primeros
resultados. Lima: INEI; 2008.
7. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el
futuro. Ginebra: OMS; 203.
8. Alfaro-Basso D. Problemática sanitaria y social de la accidentabilidad del transporte terrestre.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 133-37.
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aseguramiento en salud. Bol PRAES. 2005; (11): 4-9.
10. González-Pier E, Gutiérrez-Delgado C, Stevens G, Barraza-Lloréns M, Porras-Condey R,
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Protección Social en Salud en México. Salud Publica Mex. 2007; 49(Supl 1): S37-52.
11. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mendez-Carniado O, Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguirre R,
et al. Las evidencias benefician al sistema de salud: reforma para remediar el gasto catastrófico
y empobrecedor en salud en México. Salud Publica Mex. 2007; 49(Supl 1): S70-87.
12. Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality
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Harvard University Press; 1996.
13. Boutayeb A, Boutayeb S. The burden of non communicable disease in developing countries.
Int J Equity Health. 2005; 4(1):2.
14. Michaud CM, Murria CJ, Bloom BR. Burden of disease-- implication for future research.
JAMA. 2001; 285(5): 535-39.
15. Mathers CD, Vos T, Lopez AD, Salomon J, Ezzati M (ed). National burden of disease studies: a
practical guide. 2nd ed. Geneva: WHO; 2001.
16. Murray CJ. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life
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epidemiological transition: an analysis of registered data. BMC Public Health. 2009; 9:47.
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chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet. 2007; 370: 1929-38.
83
Unidad III
Plan de beneficios del PEAS
84
Tema 1. Aspectos generales
El Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población

residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad y calidad.
Tiene el propósito de reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud así como las
inequidades en el financiamiento y la prestación de los servicios de salud. Es así que establece la
obligatoriedad que todas las instituciones aseguradoras (públicas o privadas) estén en la obligación
de financiar como mínimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS, bajo determinados
estándares de calidad y oportunidad por las diferentes redes prestadoras de servicios de salud y que
toda persona del país esté afiliada a un tipo de seguro (contributivo, semicontributivo o subsidiado).
Mediante la implementación de esta política se busca garantizar los derechos a la atención de salud
de toda la población, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento, proteger a las
familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y mantener y mejorar
los resultados sanitarios, contribuyendo a elevar la productividad del capital humano.
El Plan de Beneficios del PEAS contiene el listado de condiciones, intervenciones y prestaciones.

Está orientado a implementar el proceso de aseguramiento universal en salud, a partir de la
identificación explícita de las condiciones e intervenciones que serán brindadas en todos los
establecimientos de salud públicos y privados en función a su nivel de complejidad.
Los establecimientos de salud comprendidos incluyen a los que pertenecen al Ministerio de Salud,
Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, EsSalud, Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas,
Fuerzas Policiales y subsector privado. Contiene además las garantías explicitas de oportunidad,
calidad y protección financiera de las prestaciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
para su implementación progresiva.
85
Tema 2. Listado de condiciones asegurables del PEAS
Las condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de la población
sana o recuperar en caso de población enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante
esquemas de aseguramiento. Dichas condiciones asegurables con las siguientes: (Información más
desagregada se puede obtener en la Norma Técnica del Ministerio de Salud).
86
87
88
89
Tema 3. Intervenciones y prestaciones del PEAS
Las intervenciones, son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter
preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones sanitarias
priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en Salud. Cada prestación viene a ser la
unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de
salud de los usuarios.
La estructura de cada intervención está compuesta por la i) definición, ii) diagnósticos CIE 10, iii)
Manejo clínico específico y iv) prestaciones a financiar. El desarrollo de cada una de las
condiciones asegurables se precisa en la Norma Técnica MINSA – Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud- Plan de Beneficios del PEAS. De forma ilustrativa de citan ejemplo en cada una de las
condiciones asegurables:
Ejemplo No.1. I. Población Sana

1. Recién nacido
1. Definición: Nacido vivo de una gestación, cuya edad abarca desde el momento
del nacimiento hasta los 28 días de vida, en quien no se ha detectado presencia de
patología inmediatamente después de atendido el parto.
2. Diagnósticos CIE 10 comprendidos:
Z38.0 Producto único nacido en el hospital

Z38.1 Producto único nacido fuera del hospital
Z38.3 Gemelos, nacidos en el hospital.
Z38.4 Gemelos, nacidos fuera del hospital
Z38.7 Otros nacimientos múltiples fuera del hospital
3. Manejo clínico específico: Según la Norma Técnica de la Atención Integral de la

Niña y el Niño. R.M. Nº 292-2006/MINSA. R.M. Nº 193-2008/MINSA N.T.S. Nº
063-2008-DGSP V.01 y R.M. Nº 862-2008/MINSA N.T.S. Nº 074-2008-DGSP
V.01.
4. Prestaciones a financiar: Las instituciones administradoras de fondos de seguro

(público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:
1. Preventivas
2. Diagnóstico
3. Tratamiento
4. Seguimiento
Ejemplo No.2. II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas

1. Aborto incompleto sin complicaciones
1. Definición: Interrupción del embarazo, con la eliminación parcial del producto de
la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 g.
90
O03.4 Aborto espontáneo incompleto no complicado.

O06.4 Aborto incompleto no complicado.
3. Manejo clínico específico: según Guías de Práctica Clínica para la atención de

emergencias obstétricas según nivel de resolución, aprobado mediante R.M. Nº
695-2006/MINSA.

1. Diagnóstico
2. Tratamiento
3. Seguimiento
Ejemplo No.3. III. Condiciones Pediátricas

1. Neonato afectado por el parto
1. Definición: recién nacido afectado por diversas alteraciones y lesiones asociadas
a maniobras efectuadas durante el parto, vía vaginal o abdominal.
2. Diagnósticos CIE – 10 comprendidos:
P10.0 Hemorragia subdural debido a traumatismo del nacimiento

P13.4 Fractura de clavícula
P12.0 Céfalohematoma
P14.3 Parálisis del Plexo braquial
P12.1 Caput sucedaneum
P14.0 Parálisis de Erb
P14.1 Parálisis de Klumpke
P14.2 Parálisis del nervio frénico
3. Manejo clínico específico: según Guías Nacionales de Atención Integral de la

Salud Sexual y Reproductiva aprobada con R.M. Nº 668-2004/MINSA.

1. Diagnóstico
2. Tratamiento
3. Seguimiento
4. Rehabilitación
Ejemplo No.4. IV. Condiciones Neoplásicas

1. Cáncer de cuello uterino / Displasia de cuello uterino
1. Definición: Es un cáncer que se inicia en la línea de unión del epitelio
pavimentoso que cubre el exocervix, con el epitelio cilíndrico endocervical a nivel
del orificio externo del cuello o en zona cercana si existe ectopia.
Displasia cervical, lesión premaligna o precancerosa de las células del cuello

uterino.
91
C53.0 Tumor maligno del endocervix

C53.1 Tumor maligno del exocervix
C53.8 Lesión de sitios contiguos del cuello del útero
C53.9 Tumor maligno del cuello del útero, sin otra especificación.
N 87 Displasia de cuello uterino
3. Manejo clínico específico: Según Norma Técnica-oncológica para la prevención,

detección y manejo de las lesiones pre malignas del cuello uterino aprobada con
Resolución Jefatural Nº121-RJ-INEN-2008.
1. Diagnóstico
2. Tratamiento (Displasia).
Ejemplo No.5. V. Condiciones Transmisibles

1. Neumonía extrahospitalaria
1. Definición: La neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamación
aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos y manifestada por
signos de infección sistémica y cambios radiológicos que se inician en el ambiente
extrahospitalario.
J15.9 Neumonía bacteriana

J18.0 Bronconeumonía.
J18.1 Neumonía lobar.
J18.9 Neumonía.
3. Manejo clínico específico: según guías de práctica clínica vigente.

1. Diagnóstico
2. Tratamiento
3. Seguimiento
Ejemplo No.6. VI. Condiciones No Transmisibles

Condiciones Mentales
1. Esquizofrenia
1. Definición: Según la Clasificación internacional de enfermedades mentales de la
OMS CIE-10 este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas
de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de
embotamiento o falta de adecuación de las mismas.
92
F20.0 Esquizofrenia paranoide

F20.1 Esquizofrenia hebefrénica
F20.2 Esquizofrenia catatónica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresión post esquizofrénica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.9 Esquizofrenia
3. Manejo clínico específico: Guía de práctica clínica aprobada por R.M. Nº 750-
2008-MINSA.

1. Diagnóstico.
2. Tratamiento.
3. Seguimiento.
93
Tema 4. Garantías explicitas de oportunidad y calidad
Las garantías explícitas son instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos
de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las
personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras
de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Estas garantías son
de oportunidad, calidad y protección financiera.
La garantía de oportunidad, es el tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones
correspondientes establecidas en el PEAS.
La garantía de calidad, está referido al otorgamiento de las prestaciones de salud contenidas en el
PEAS, relacionadas al mejor manejo clínico estipulado sobre la base de la mejor evidencia
científica, al uso de mejor infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.
La garantía de protección financiera, está referido a que todas las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud, deben garantizar la liquidez suficiente para la atención de los
planes de salud contratados y el manejo técnicamente aceptable de los fondos de sus afiliados.
Las garantías de oportunidad y calidad solo están establecidas para la población sana
correspondiente al recién nacido y al niño/niña. Asimismo para la población obstétrica en condición
de embarazo, parto, puerperio y patologías tales como la hemorragia de la segunda mitad del
embarazo, desproporción fetopélvica, embarazo en mujeres con infección a VIH, enfermedad
hipertensiva del embarazo y hemorragia post parto. En cuanto a las condiciones pediátricas, las
garantías tienen alcance sobre el neonato de bajo peso al nacer/prematurez y el niño menor de 10
años con infección respiratoria aguda (IRA), enfermedad diarreica y anemia nutricional. No se ha
establecido garantías explícitas para el resto de intervenciones y sus prestaciones.
El desarrollo de las garantías explicitas de oportunidad y calidad se precisan en la Norma Técnica

MINSA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud / Plan de Beneficios del PEAS. A continuación
se presentan algunos ejemplos, correspondientes a cada condición asegurable sujeto de garantía
explicita.
Ejemplo No.1. I. Población Sana:
1. Recién nacido
Garantías:
a. Oportunidad:
1. La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará dentro de las
primeras 48 horas de vida.
2. El primer control del recién nacido se programará entre los 7 y 15 días de
vida.
b. Calidad:
1. La atención inmediata del recién nacido y el primer control será realizado
por profesional de salud capacitado.
Ejemplo No.2. II. Condiciones Obstétricas

94
1. Embarazo, parto y puerperio normal

Garantías:
a. Oportunidad:
1. A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera atención
prenatal con adecuación cultural de ser el caso.
2. Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del embarazo
con resultados de análisis de laboratorio.
3. El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud,
se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.
b. Calidad:
1. La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por profesional de
salud capacitado.
Ejemplo No.3. III. Condiciones Pediátricas

Condiciones Neonatales
1. Neonato de bajo peso al nacer / prematurez

Garantías:
a. Oportunidad:
1. A todo recién nacido menor de 2,500 g. se le programará un control cada
15 días a partir del alta durante dos meses.
b. Calidad:
1. En el establecimiento con capacidad resolutiva, la evaluación del neonato
será realizada por reumatólogo, médico pediatra o médico con
competencias en pediatría.
95
Tema 5. Prestaciones a financiar

La cobertura por evento de las prestaciones descritas a continuación es de carácter referencial
máximo y su aplicación está sujeta a las guías de práctica clínica vigente. El tratamiento de las
condiciones oncológicas pasará al listado de enfermedades de alto costo.
Cada prestación para ser sujeta de financiamiento se estructura dentro del tipo de intervención
(preventivo, diagnóstico, tratamiento y seguimiento; según corresponda). Nivel de atención ( I, II y
III nivel de atención), código CPT y descripción simplificada de cada procedimiento, la cobertura
por evento y sus observaciones finales.
Los códigos CPT, son códigos estandarizados que representan procedimientos médicos; como
cirugías y pruebas diagnósticas y servicios médicos, como visitas, exámenes diagnósticos para
evaluar la condición del paciente. Muchas veces el especialista de facturación a planes médicos es
quien selecciona el código de procedimiento. El CPT es actualizado anualmente por la AMA-
“American Medical Association”. Los procedimientos nuevos son añadidos y los obsoletos son
eliminados. Estas modificaciones están disponibles en archivos de computadora.
La incorporación de la codificación CPT permite introducir un estándar internacional servicios

médicos, quirúrgicos y diagnósticos. Es un puente de comunicación y transacción entre el médico,
el usuario y el agente financiador y fiscal. Asimismo provee de información necesaria para que se
interpreten los procedimientos de cada sección e forma correcta y completa del servicio que se
brinda.
El desarrollo de las prestaciones a financiar se precisan en la Norma Técnica MINSA Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud / Plan de Beneficios del PEAS. A continuación se presentan algunos
ejemplos, correspondientes a las prestaciones a financiar según condición asegurable.
96
Ejemplo No.1. I Población Sana
1. Recién nacido
97
Ejemplo No. 2. II Condiciones obstétricas y Ginecológicas

Condiciones Obstétricas
1. Aborto incompleto sin complicaciones
98
Ejemplo No. 3. III Condiciones Pediátricas

Condiciones Neonatales
1. Neonato afectado por el parto
99
Ejemplo No. 4. IV Condiciones Neoplásicas
1. Cáncer de cuello uterino/displasia cervical
Ejemplo No. 5. V Condiciones Transmisibles
1. Neumonía Extrahospitalaria
100
101
Ejemplo No. 6. VI Condiciones no transmisibles

Condiciones mentales
1. Esquizofrenia
102
103
Tema 6. Cobertura de las condiciones del PEAS según

nivel de atención y tipo de servicio
Plan de Aseguramiento Universal en Salud - Detalle de la Cobertura Ofrecida

Detalle según Nivel de Atención y Entorno de la Atención Brindada
Nivel de Atención Tipo de Atención

dominante
Denominación específica de la condición 1º 2º 3º CE Hosp EMG
Población sana
Población sana
A01 Recién nacido sano √
A02 Niño sano √
A03 Adolescente sano √
A04 Adulto sano √
Adulto mayor
A05 sano
Condiciones obstétricas y ginecológicas
Aborto
B01 Aborto incompleto sin complicaciones √ √
B02 Aborto complicado con infección √ √
B03 Aborto complicado con hemorragia (hemorragia obstétrica) √ √
B04 Aborto complicado con embolia √ √
Embarazo, parto y puerperio normal
B11 Embarazo, parto y puerperio normal (incluye tamizaje de complicaciones) √ √ √
Embarazo complicado, c/s parto y puerperio normal
B21 Enfermedad del trofoblasto / Hiperemesis gravídica √ √ √
B22 Embarazo ectópico / óbito fetal √ √ √
B23 Hemorragia del tercer trimestre (rotura uterina, placenta previa, DPP) √ √
B24 Diabetes gestacional / polihidramnios √ √
B25 Desproporción feto-pélvica / gestación múltiple / gestación prolongada / gestante añosa √ √
B26 Presentación anormal del feto (manejo de la presentación podálica) √ √
Infección materna (malaria, VIH, infección respiratoria, tuberculosis, ruptura prematura de
B27 membranas) √ √ √
B28 Pre-eclampsia √ √
B29 Isoinmunización ABO √ √
B30 Retraso de crecimiento intrauterino / oligohidramnios √ √
B31 Signos de hipoxia fetal / manejo del sufrimiento fetal agudo √ √ √
Embarazo con parto complicado y puerperio normal
B41 Parto complicado inminente con embarazo normal √ √ √
B42 Parto prematuro √ √
B43 Fracaso en la inducción / expulsivo prolongado / distocia de presentación / prob. cordón √ √
B44 Desgarro perineal / cérvix √
B45 Hemorragia post parto √ √
B46 Retención de membranas √ √
Embarazo y parto normal con puerperio complicado
B55 Sepsis puerperal / endometritis puerperal √ √
B56 Infección urinaria √ √
B57 Infección de herida operatoria - cesárea √ √
Condiciones ginecológicas
B67 Distopia genital √ √
B68 Vulvovaginitis √
B69 Enfermedad inflamatoria pélvica √ √
104
B70 Enfermedades benignas de mama √

B71 Menopausia √
Condiciones pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido
C01 Enfermedades inmunoprevenibles √
C02 Neonato afectado por el parto (Trauma obstétrico) √ √
Neonato afectado por condiciones maternas (HTA, infección, desnutrición, DM, RPM, RN
C03 potencialmente deprimido) √ √
C04 Neonato de bajo peso al nacer (RN < 2500 gramos) √ √ √
C05 Infecciones neonatales (sífilis congénita, VIH, oftalmia del RN, , onfalitis, FOD en < 1 mes) √ √
C06 Sepsis neonatal (coagulación intravascular diseminada) √ √

C07 Neonato de elevado peso al nacer √ √
C08 Hipoglicemia neonatal √ √
C09 Ictericia neonatal no fisiológica √
C10 Asfixia del nacimiento (manejo del recién nacido deprimido) √ √
C11 Neumonía congénita √ √
C12 Síndrome de aspiración neonatal (Aspiración de liquido meconial) √ √
C13 Dificultad respiratoria en el recién nacido / membrana hialina √ √
Condiciones respiratorias que afectan al niño
C21 Bronquitis y bronquiolitis de manejo ambulatorio √
C22 Bronquitis y Bronquiolitis aguda √ √
Condiciones neurológicas que afectan al niño
C31 Convulsiones (neonatales, manejo del estado convulsivo) √
C32 Hidrocefalia congénita √
Otras condiciones que afectan al niño
C41 Incompatibilidad Rh en el recién nacido √ √
C42 Paladar hendido √ √
C43 Displasia congénita de cadera √ √
C44 Diarrea infecciosa sin deshidratación severa √
C45 Diarrea infecciosa con deshidratación severa √ √
C46 Parasitosis √
C47 Fimosis √
C48 Hipotiroidismo congénito √
Condiciones neoplásicas (tumorales)

Tumores del aparato genital femenino
D01 Cáncer de cuello uterino √
D02 Miomatosis uterina √ √
D03 Cáncer de mama √ √
Otros tumores priorizados
D11 Hipertrofia prostática √
D12 Neoplasia de colon √ √
D13 Neoplasia de estómago √ √ √
D14 Neoplasia de próstata √ √ √
Condiciones transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio
E01 Infección respiratoria no complicada √
E02 Otitis media √
E03 Infección respiratoria complicada √ √ √
105
E04 Neumonía extrahospitalaria √

E05 Tuberculosis pulmonar √
E06 Tuberculosis extrapulmonar √
E07 Tuberculosis con complicaciones √
E08 Tuberculosis multiresistente √
Infecciones del aparato genitourinario y las de transmisión predominantemente

sexual
E21 Infección urinaria leve -moderada √
E22 Infección urinaria severa √ √
E23 Infección por VIH √
E24 Enfermedades de Transmisión Sexual √
E25 SIDA √ √
Infecciones transmitidas por vectores
E41 Malaria √
E42 Bartonelosis √
E43 Dengue Clásico √
E44 Dengue Hemorrágico √ √
E45 Tripanosomiasis √
E46 Leishmaniasis √
E47 Peste √
E48 Fiebre Amarilla (manejo de casos severos) √ √
E49 Rabia √
E50 Quiste hidatídico √ √
Infecciones de la piel y de los tegumentos
E61 Lepra √
E62 Infecciones de la piel leves - moderadas √
E63 Infecciones de la piel severas √ √ √
E64 Onicomicosis √
E65 Tiña capitis √
E66 Otras tiñas √
E67 Absceso cutáneo complicado √ √
Otras infecciones
E81 Brucelosis √
E82 Varicela complicada √ √
E83 Hepatitis √
E84 Conjuntivitis √
E85 Caries , Pulpitis y gingivitis √
E86 Blefaritis y orzuelo √
E87 Chalazión √
E88 Anemia nutricional y parasitosis √
E89 Infestaciones de piel y anexos (acarosis, escabiosis, pediculosis) √
E90 Acné √
Condiciones no transmisibles
Condiciones mentales
F01 Esquizofrenia √
F02 Ansiedad √
F03 Depresión √
F04 Alcoholismo √
Condiciones crónicas y degenerativas de otros sistemas
F11 Diabetes mellitus no complicada √
106
F12 Hipertensión arterial √
F13 Obesidad √
F14 Cataratas √ √
F15 Trastornos de la refracción √
F16 Glaucoma √ √ √
F17 Osteoporosis √
F18 Osteoartrosis √
F19 Epilepsia √
F20 Hiperlipidemia √
Condiciones agudas
F31 Apendicitis aguda √ √
F32 Síndrome de espalda dolorosa √
F33 Asma bronquial √
F34 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicacion √
F35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar (neurológicos / ITS) √ √ √
F36 Colelitiasis √ √ √
F37 Enfermedad de los discos vertebrales √ √
F38 Litiasis urinaria √ √ √
F39 Obstrucción intestinal √ √
F40 Heridas contusiones y traumatismos superficiales √
F41 Lesión de partes blandas de miembro superior √ √
F42 Lesión de partes blandas de miembro inferior √ √
F43 Fractura de columna y pelvis √ √ √
F44 Fractura de extremidades √
F45 Intoxicación por organo-fosforados √ √
F46 Cuerpo extraño en aparato digestivo √
F47 Cuerpo extraño en aparato respiratorio √
F48 Insuficiencia respiratoria √ √
F49 Quemaduras √ √
F50 Hemorragia digestiva aguda √ √
F51 Traumatismos múltiples severos √ √ √
F52 Traumatismo intracraneal √ √ √
F53 Desorden vascular cerebral isquémico √ √ √
F54 Desorden vascular cerebral hemorrágico √ √ √
F55 Artritis reumatoidea √ √
F56 Enfermedad por funcionamiento anormal de la tiroides √ √
F57 Enfermedad isquémica del corazón √ √
F58 Enfermedad de Parkinson √ √
F59 Hernia umbilical √ √

Leyenda
Nivel dominante
Nivel
complementario
mayor
Nivel
complementario
menor
107
Resumen
En esta Unidad se ha revisado el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, que

constituye el plan de beneficios del aseguramiento universal en salud en el país.
En correspondencia con la estructura del PEAS, se ha explorado el Listado de condiciones

asegurables del PEAS, que hace referencia a los estados de salud que se busca mantener y que
son susceptibles de ser financiadas.
Del mismo modo, se ha revisado las intervenciones y prestaciones del PEAS, esto es, las
prestaciones de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de
las condiciones sanitarias priorizadas por la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Es
importante señalar que cada prestación constituye una unidad básica que contiene los
procedimientos a realizar para la atención de los afiliados, en relación con las diferentes
condiciones asegurables: población sana, condiciones obstétricas y ginecológicas, condiciones
pediátricas, condiciones neoplásicas, condiciones transmisibles, condiciones no transmisibles.
También se ha revisado lo relacionado con las garantías explícitas de oportunidad y calidad,

que están referidas a condiciones asegurables específicas: población sana (recién nacido y niño
sano), condiciones obstétricas (atención prenatal, control de parto y puerperio), y condiciones
pediátricas y neonatales (neonato de bajo peso al nacer o prematuro y a enfermedades
prevalentes en niños menores de 10 años).
Asimismo, se ha revisado las prestaciones que deben ser financiadas y que están precisadas
en la Norma Técnica MINSA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud / Plan de Beneficios
del PEAS, con las correspondientes condiciones asegurables, tomando en cuenta el tipo de
prestación, el nivel de atención, el código CPT, la descripción simplificada de la intervención,
la cobertura por evento y las observaciones respectivas.
Finalmente, se ha detallado la cobertura de las condiciones del PEAS según nivel de atención
y tipo de servicio de las diferentes condiciones asegurables.
108
Actividad Aplicativa 3: Identificación de brecha PEAS en

el primer nivel de atención
PEAS IDEAL: Es el PEAS correspondiente a todas las condiciones asegurables que deberían ser
brindadas por la DIRESA en su primer nivel de atención condiciones ideales de acuerdo a norma.
PEAS A FINANCIAR: Es el PEAS que cuenta con financiamiento potencial correspondiente a

la DIRESA.
PEAS REAL: La capacidad actual de la DIRESA para brindar las prestaciones correspondientes
al PEAS
BRECHA PEAS = PEAS A FINANCIAR-PEAS REAL; El PEAS real en realidad corresponde a lo

que actualmente el PRIMER NIVEL DE ATENCION es capaz de brindar con el actual seguro
integral de salud. Para efectos del ejercicio solamente se considerará el SIS.
BRECHA PEAS MATERNO= (PEAS MATERNO A FINANCIAR EN 1 EER NIVEL) – (PEAS

ACTUALMENTE FINANCIADO POR EL SIS).
Aplicando la fórmula tenemos:
PEAS MATERNO PEAS MATERNO A PEAS MATERNO BRECHA

IDEAL EN 1ER FINANCIAR EN 1ER REAL EN 1ER NIVEL IDENTIFICADA
NIVEL NIVEL (SIS)
Comentarios:
109
Autoevaluación
1. Con relación al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, indique según corresponda:
a. PEAS I. Son instrumentos de regulación sanitaria que establece el
b. Las garantías explícitas carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS
c. Condiciones y son exigibles en su cumplimiento ante las IAFAS, las
asegurables Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y
d. Intervenciones la SUNASA.
II.Son los estados de salud que se busca mantener en caso
de la población sana o recuperar en caso de población
enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante
esquemas de aseguramiento
III. Contiene el listado de condiciones, intervenciones y
prestaciones. Está orientado a implementar el proceso de
aseguramiento universal en salud, a partir de la
identificación explícita de las condiciones e intervenciones
que serán brindadas en todos los establecimientos de salud
públicos y privados en función a su nivel de complejidad
IV.Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en
salud de carácter preventivo, recuperativo y de
rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones
sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento
Universal en Salud. Cada prestación viene a ser la unidad
básica que describe los procedimientos realizados para la
atención de las condiciones de salud de los usuarios
V.Es un conjunto de conjunto de prestaciones de salud de
carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad y
calidad. A través de el todo ciudadano tendría acceso al
aseguramiento universal en salud
110
2. Haciendo uso de documento “Plan Esencial de Aseguramiento en Salud” PEAS,- Plan de

Beneficios de PEAS, clasifique la prestación financiar de un paciente preventivamente en
tuberculosos ´pulmonar en le I nivel de Atención:
Condición Asegurable Intervención a realizar: Prestación a brindar

Beneficios de PEAS, clasifique la prestación financiar de un paciente para diagnóstico de
hemorragia post parto en II nivel de atención.

Beneficios de PEAS, clasifique la prestación financiar de un paciente para seguimiento de
óbito fetal en el I nivel de atención.

Beneficios de PEAS, clasifique las garantías explicitas en un prestación financiar de un
recién nacido en el primer nivel de atención:

Diagnostico Reversión uterino
manual
111
Lectura 1:
La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1).
http://reformasalud.blogspot.com/2010/05/la-carga-de-enfermedad-y-lesiones-en-el.html
(tomado el 21-09-10)
Por Anibal Velásquez
Lectura seleccionada 2:
Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México. Resumen.
LC/L.3131-P, noviembre, 2009. Serie Financiamiento del Desarrollo N° 219. CEPAL
Ursula Giedion, Giota Panopoulou, Sandra Gómez-Fraga
112
1. Defensoría del Pueblo (2007). La Tutela y el Derecho a la Salud Período 2003-2005, Bogotá.
2. CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) (2006). La Protección Social
de Cara al Futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. Santiago de Chile.
3. Bonilla, J. y Dirección de Aseguramiento – Ministerio de la Protección Social (2009). El
derecho a la información en l sentencia /760. Revisión de la sentencia T760 de la Corte
Constitucional. Bogotá.
4. Frenk, J. y otros (2009). The democratization of health in Mexico: financial innovations for
universal coverage. Bulletin of the World Health Organization 2009; 87:542-548.
5. Giedion, U. y A. López (1996). Heterogeneidad financiera territorial y homogeneidad en la
política de salud. Bogotá. Universidad de Harvard-Programa de Apoyo a la Reforma. Banco
Mundial-Programa de Sistemas Municipales.
6. Giedion, U. y otros (2009). El diseño del sistema colombiano de salud y su relación con la
protección financiera. Bogotá, CEDE- Universidad de los Andes.
7. Giedion, U, y A. Pulido. (2009). La experiencia internacional en el diseño de planes de
beneficios: 7 países, 14 mensajes (en preparación), C.P.E. (Ed.), Ministerio de la Protección
Social.
8. Varela, A. y otros (2006). Asimetría en la información: barreras para la implementación de la
reforma de salud en Colombia. Médica, 44,95-101.
113
Unidad IV
Gestión del aseguramiento en salud
114
Tema 1. Análisis de la situación financiera
Elementos clave del análisis de la situación de la financiación sanitaria
Protección frente al riesgo financiero

Qué fondos están disponibles respecto a las necesidades y cuáles son las fuentes. Qué
prioridad da el gobierno a la sanidad en sus decisiones sobre el gasto.
Cuánto tiene que pagar la gente de su bolsillo por los servicios sanitarios (p. ej., los pagos
directos) y cuál es el efecto de la protección frente al riesgo financiero sobre el gasto
catastrófico y el empobrecimiento.
Quién paga qué en otras contribuciones al sistema sanitario. (Esto permite analizar la
equidad percibida de las contribuciones económicas).
Quién está cubierto por los fondos mancomunados, para qué servicios y en qué porcentaje
de los costes.
El acceso a los servicios necesarios

Es difícil medir directamente el acceso económico a los servicios, puesto que el análisis
tenderá a centrarse en los niveles actuales de cobertura para las intervenciones importantes
para luego realizar una evaluación de las razones de la baja cobertura, especialmente en los
grupos vulnerables, y el grado de mejora de este acceso por los cambios en el sistema de
financiación.
Eficiencia
Cuáles son los principales problemas de eficiencia en el sistema, sus consecuencias y sus
causas.
Las características y las capacidades de los sistemas sanitarios

Descripción y cuantificación sistemáticas de los acuerdos de recaudación y puesta en
común de los fondos, así como su utilización para financiar o prestar servicios. Esto no sólo
incluye el seguimiento de los fondos, sino también entender cómo fluyen a través del
sistema, desde su origen hasta su utilización, incluidos los fondos externos, teniendo en
cuenta dónde y cómo se fragmenta el sistema y dónde y cómo están mal alineados los
instrumentos políticos. También se deben considerar los acuerdos del gobierno, en
concreto, para quién y para qué los adquieren los organismos responsables.
Disponibilidad, distribución y patrones de uso de los centros sanitarios (públicos y
privados), personal sanitario (del estado y privado) e insumos principales como los
medicamentos y las tecnologías. El resultado de esta evaluación determina la viabilidad de
diferentes enfoques para incrementar la cobertura, por ejemplo, es poco probable que las
transferencias condicionadas de dinero en efectivo funcionen, si los centros no están
ubicados cerca de las personas identificadas por tener una baja cobertura.
Factores externos al sistema sanitario
115
Las variables demográficas, como las tasas de crecimiento de la población, la estructura por
edades, la distribución geográfica y los patrones de migración, la participación laboral, el
alcance del trabajo informal, etc., tienen implicaciones en la velocidad que adquiere el
aumento de las necesidades y la viabilidad de los distintos métodos de obtención de
ingresos.
Principales enfermedades y cambios previsibles, con consecuencias financieras en la

ampliación de la cobertura con el paso del tiempo.
Alcance de las actuales redes de seguridad social que reducen el impacto financiero (a largo
plazo) de la enfermedad o las barreras financieras del acceso a los servicios.
Aspectos relevantes de la administración pública y el marco jurídico para entender de

cuánto margen se dispone para la modificación del sistema de financiación en el marco de
las normativas y las leyes existentes. Las cuestiones principales son cómo se paga a los
profesionales sanitarios y si estos acuerdos están vinculados a las normativas de la
Administración General del Estado.
Qué se necesitaría para modificarlas en caso necesario Cómo se distribuye la toma de

decisiones sobre los recursos financieros a través de los niveles gubernamentales (es decir,
cuestiones de descentralización político-administrativa). Cómo se elaboran los presupuestos
en el sector público. Cuánto margen tienen los organismos públicos (p. ej., los hospitales
públicos) para la redistribución de los fondos entre las partidas contables.
116
Tema 2. Fortalecer el financiamiento
1. Los esfuerzos nacionales para recaudar los fondos necesarios para acercarse a la
cobertura sanitaria universal.
En términos generales, hay tres maneras de recaudar fondos adicionales o de diversificar las
fuentes de financiación: la primera es hacer que la salud tenga una mayor prioridad en el
gasto actual, en especial en los presupuestos del gobierno; la segunda es encontrar fuentes
de financiación nacional nuevas o diversificadas; y la tercera es aumentar el apoyo
financiero externo. Revisaremos estas opciones una por una, siendo las dos primeras de
importancia para los países en todas las etapas de desarrollo, ricos o pobres. Incluso en los
países donde la ayuda externa es importante, su contribución suele ser mucho menor que el
dinero dedicado a la salud que se recauda a nivel nacional. Por ejemplo, la contribución
media (no ponderada) de fuentes externas de los países de ingresos bajos en 2007 fue algo
inferior al 25% del gasto sanitario total; el resto provino de fuentes internas.
Por lo tanto, es fundamental mantener y, de ser necesario, aumentar los recursos nacionales
para la salud, incluso en los países más pobres. Esto resulta igual de importante en
escenarios con mayores ingresos. Los gobiernos financian las mejoras sanitarias tanto
directamente, a través de inversiones en el sector de la salud, como indirectamente, a través
del gasto en determinantes sociales como la reducción de la pobreza o la mejora de los
niveles de la educación femenina. En promedio, los gobiernos de las regiones de las
Américas, de Europa y del Pacífico Occidental destinan una cantidad mayor a la salud que
el resto de regiones. El conjunto de los países africanos está aumentando su compromiso
con la salud, así como los países de las regiones de Europa y del Pacífico Occidental. Parte
de la variación entre regiones se puede explicar por las diferencias de riqueza de los países.
En general, la salud exige una mayor proporción del gasto público total a medida que los
países son más ricos. Chile es un buen ejemplo, ya que ha aumentado su proporción del
gasto público en salud del 11% en 1996 al 16% una década más tarde, durante un período
de fuerte crecimiento económico. Pero la riqueza relativa de un país no es el único factor en
juego. Las variaciones sustanciales entre países con niveles de ingresos similares indican
diferentes niveles de compromiso del gobierno corres-pondiente con la salud de su país.
Las asignaciones presupuestarias para la salud en la Región de Europa de la OMS varían

desde un mínimo del 4% del gasto público total hasta casi el 20%. Es importante destacar
que, a pesar de que la prioridad dada a la salud en los presupuestos generales de los
gobiernos suele aumentar con los ingresos nacionales, algunos gobiernos optan por asignar
una gran parte de su gasto total a la salud, a pesar de contar con unos niveles de renta
nacional relativamente bajos; mientras que otros que son relativamente ricos asignan
porcentajes menores a la salud. Este patrón también se puede observar a escala mundial. A
pesar de que los compromisos gubernamentales respecto a la salud tienden a aumentar
cuanto mayores son los niveles de renta nacional, algunos países de bajos ingresos destinan
a la salud un mayor porcentaje del gasto público total que sus homólogos de altos ingresos:
117
22 países de ingresos bajos en todo el mundo destinaron más del 10% a la salud en 2007,
mientras que, por otra parte, 11 países de ingresos altos asignaron menos del 10%.
Los motivos por los que los países no dan prioridad a la salud en sus presupuestos son de
muy diversa índole: fiscales, políticos y otros, tal vez, vinculados a la percepción en los
ministerios de economía de que los ministerios de sanidad no son eficientes. Además, la
prioridad presupuestaria que los gobiernos dan a la salud refleja el grado en el que quienes
están en el poder cuidan, o están obligados a cuidar, de la salud de su pueblo. Ocuparse de
la cobertura sanitaria universal también significa tratar con los pobres y los marginados,
quienes a menudo están políticamente privados de sus derechos y carecen de
representación. Esta es la razón por la que es tan importante que la salud sea un tema
político clave y por la que la sociedad civil, unida por los eminentes defensores de la
cobertura universal, puede contribuir a que los políticos sitúen la financiación sanitaria para
la cobertura universal en una posición prioritaria dentro de su agenda política.
2. Diversificación de las fuentes nacionales de ingresos para salud

Hay dos formas fundamentales de aumentar los fondos nacionales para la salud: una es
asignar una mayor cantidad de los recursos financieros existentes a la salud, tal como se
comentó en la sección anterior y la otra es encontrar nuevos métodos para recaudar fondos
o para diversificar las fuentes. Una recaudación de impuestos y de contribuciones de
seguros más eficiente aumentaría los fondos adicionales de manera eficaz. Mejorar la
recaudación de impuestos es algo que todos los países podrían tener en cuenta, aunque
puede ser problemático para muchos países de bajos ingresos con grandes sectores
informales. Sin embargo, esto no significa que no se pueda hacer. A pesar de tratarse de
una tarea compleja y, a menudo, de enormes proporciones, se han registrado mejoras en la
recaudación de impuestos en varios escenarios, incluso en países con un gran sector
informal.
A corto plazo, los países de ingresos bajos con grandes economías informales tenderán a
centrarse en los impuestos relativamente fáciles de recaudar, como los que se gravan sobre
los empleados y a las empresas del sector formal, los derechos de importación o
exportación de diversos tipos y el impuesto sobre el valor añadido (IVA) . Ghana, por
ejemplo, cumple con el 70–75% de las necesidades de financiación para su Plan Nacional
de Seguro Médico con fondos reunidos de impuestos generales, especialmente a través de
un gravamen del 2,5% para el seguro médico nacional en el IVA, que asciende al 12,5%.
Chile, un país de ingresos medio-altos, también presentó en el año 2003 un aumento del 1%
en el IVA para financiar la salud. Incluso los países más ricos se ven obligados a
diversificar sus fuentes de financiación, alejándose de las formas tradicionales del impuesto
sobre la renta y las deducciones del seguro en los salarios. Una población que envejece
implica un menor porcentaje de personas que trabajan y, por consiguiente, unas
contribuciones basadas en los salarios que no llegan a cubrir todos los costes de la
asistencia sanitaria. Alemania, por ejemplo, ha comenzado hace poco a inyectar dinero de
los impuestos generales al sistema de la Seguridad Social a través de un nuevo fondo
central llamado el Gesundheitsfond. Durante 30 años, el sistema de seguro médico francés
ha sido financiado en parte por la Contribution sociale généralisée, que incluye
gravámenes sobre bienes inmuebles y ganancias de capital, además de las formas más
tradicionales de ingresos como los impuestos sobre la renta.
118
3. Opciones nacionales para la financiación innovadora
Tasa especial sobre las grandes empresas rentables: un impuesto/ tasa que se impone a
algunas de las grandes empresas económicas en el país. Australia ha impuesto
recientemente una tasa a las compañías mineras; Gabón ha introducido un impuesto sobre
empresas de telefonía móvil; Pakistán aplica desde hace mucho tiempo un impuesto sobre
las empresas farmacéuticas Específico del contexto
Tasa sobre las transacciones de divisas: un impuesto sobre las transacciones de divisas en
los mercados de divisa. Algunos países de ingresos medios con importantes mercados de
transacción de divisas podrían recaudar nuevos e importantes recursos Es posible que deba
coordinarse con otros mercados financieros, si se realiza a gran escala
Bonos diáspora: bonos del gobierno a la venta para los ciudadanos residentes en el
extranjero. Reduce el coste de endeudamiento del país (descuento patriótico); se han
utilizado en la India, Israel y Sri Lanka, aunque no necesariamente para la salud Para países
con una población importante fuera del país
Impuesto sobre las transacciones financieras: un impuesto a todas las transacciones de

cuentas bancarias o en las transacciones de los giros. En la década de los 90 hubo un
impuesto bancario en Brasil sobre las transacciones bancarias, aunque posteriormente fue
sustituido por un impuesto sobre los flujos de capital hacia y desde el país; Gabón ha
aplicado una tasa sobre las transacciones de los giros Parece que ha habido una mayor
oposición de los grupos de interés hacia este impuesto que respecto a otros.
Aportación solidaria con los teléfonos móviles: contribuciones solidarias que permiten
que las personas y las empresas realicen donaciones voluntarias a través de su factura
mensual de teléfono móvil. El mercado mundial de servicios de telefonía móvil de contrato
es de US$ 750 mil millones; así es que, con sólo percibir el 1% del mismo, se recaudaría
una gran cantidad de dinero. Puede ser importante para países de todos los niveles de
ingresos. Los gastos de establecimiento y funcionamiento podrían ser entre el 1 y el 3% de
los ingresos.
Impuesto al consumo de tabaco: un impuesto al consumo sobre los productos del tabaco.
Estos impuestos al consumo sobre el tabaco y el alcohol existen en la mayoría de los países,
pero existe un amplio margen para aumentarlos en muchos de ellos, sin causar una caída de
los ingresos Reduce el consumo de tabaco y alcohol, lo que tiene un impacto positivo en la
salud pública
Impuesto al consumo de alcohol: un impuesto al consumo sobre las bebidas alcohólicas
Impuestos al consumo sobre los alimentos poco saludables: un impuesto especial sobre
productos alimenticios e ingredientes poco saludables. Rumania tiene previsto aplicar una
tasa del 20% sobre los alimentos con elevado contenido en grasas, sal, conservantes y
azúcar. Reduce el consumo de alimentos nocivos y mejora la salud
Venta de franquicias de productos o servicios: similar al ProductRED del Fondo

Mundial, mediante el que las empresas tienen licencia para vender los productos y un
119
porcentaje de las ganancias está destinado a la salud. Venta de productos o servicios en

franquicia, con porcentaje de las ganancias destinado a la salud Este plan podría funcionar
en países de ingresos bajos y medios, de maneras que no compitan con el Fondo Mundial
Impuesto al turismo: un impuesto al turismo que se percibiría, principalmente, por las

actividades relacionadas con los visitantes extranjeros. Las tasas de salidas del aeropuerto
ya están ampliamente aceptadas; se podría añadir un complemento para la salud o se
pueden conseguir otros gravámenes Las ganancias variarían mucho entre los países, en
función de la importancia de su sector turístico.
120
Tema 3. Mejorar la eficiencia del gasto en salud
Todos los países pueden mejorar su eficiencia y, al hacerlo, promover la causa de la

cobertura sanitaria universal. La Tabla siguiente identifica 10 áreas problemáticas y sugiere
determinadas maneras de conseguir que esos sistemas sanitarios resulten más eficientes.
Fuente de ineficiencia Razones comunes de la ineficiencia Formas de tratar la ineficiencia

1. Medicamentos: infrautilización de Controles inadecuados de los agentes Mejorar la orientación, la información,
los genéricos y precios de los de la cadena de suministro, los que los la formación y la práctica de la
medicamentos más elevados de lo prescriben y los que los dispensan; baja prescripción. Requerir, permitir u
necesario percepción de la eficacia teórica y la ofrecer incentivos para la sustitución
seguridad de los medicamentos por genéricos. Desarrollar
genéricos; patrones históricos en la adquisiciones activas basadas en la
prescripción y sistemas ineficientes de evaluación de los costes y los
obtención y distribución; tasas e beneficios de las alternativas.
impuestos sobre los medicamentos; Garantizar la transparencia en las
márgenes comerciales excesivos. adquisiciones y licitaciones. Eliminar
las tasas y los impuestos. Controlar los
márgenes comerciales excesivos.
Vigilar y dar a conocer los precios de
los medicamentos.
2. Medicamentos: el uso de Sistemas y mecanismos inadecuados de Fortalecer la aplicación de las normas
medicamentos de baja calidad y vigilancia farmacológica; sistemas de calidad en la fabricación de los
falsificados débiles de contratación pública. medicamentos, llevar a cabo análisis de
los productos; mejorar los sistemas de
contratación pública con la
precalificación de los proveedores.
3. Medicamentos: uso inadecuado e Incentivos inapropiados a quienes los Separar la prescripción de la provisión;
ineficaz prescriben y prácticas poco éticas de regular las actividades promocionales;
promoción; demandas y expectativas mejorar la orientación, la información,
de los consumidores, conocimiento la formación y la práctica de la
limitado sobre los efectos terapéuticos; prescripción; difundir la información
marcos normativos inadecuados. pública.
4. Productos y servicios sanitarios: uso Demanda inducida por el proveedor; Reformar los sistemas de incentivos y
excesivo o suministro de equipos, mecanismos de pago por servicios; pago (por ejemplo, la capitación de
investigaciones y procedimientos temor a las querellas (medicina servicios sanitarios o los grupos
defensiva). relacionados por el diagnóstico);
desarrollar e implementar guías de
práctica clínica.
5. Personal sanitario: plantilla Conformidad con las políticas y los Llevar a cabo una evaluación y una
inadecuada o cara, trabajadores procedimientos de recursos humanos formación basada en las necesidades;
desmotivados predeterminados; resistencia por parte revisar las políticas de remuneración;
del colectivo médico; contratos fijos e introducir contratos flexibles y/o pagos
inflexibles; salarios insuficientes; por el desempeño; aplicar el cambio de
contratación basada en el favoritismo. tareas y otros métodos de adaptación
de sus aptitudes a las necesidades.
6. Los servicios sanitarios: admisiones Falta de planes terapéuticos Proporcionar cuidados alternativos (por
hospitalarias y duración de la estancia alternativos; incentivos insuficientes ejemplo, centros de día); cambiar los
inadecuadas para el alta hospitalaria; conocimiento incentivos a los profesionales sanitarios
limitado de las mejores prácticas. hospitalarios; ampliar la información
sobre las prácticas eficientes del
ingreso hospitalario.
7. Los servicios sanitarios: el tamaño Nivel inadecuado de recursos de Incorporar a la planificación
inadecuado de los hospitales gestión para la coordinación y el hospitalaria la estimación de las
(infrautilización de las infraestructuras) control; demasiados hospitales y camas aportaciones y los resultados; ajustar la
121
hospitalarias en algunas áreas y déficit capacidad de gestión a las dimensiones

en otras. A menudo, esto refleja una del hospital; reducir el exceso de
falta de planificación del desarrollo de capacidad para aumentar la tasa de
infraestructuras de los servicios ocupación hasta un 80-90% (a la vez
sanitarios. que se controla la duración de la
estancia).
8. Los servicios sanitarios: errores Conocimiento o aplicación Mejorar las normas de higiene
médicos y calidad asistencial insuficientes de las normas y los hospitalarias; proporcionar una mayor
insuficiente protocolos de asistencia clínica; continuidad de la asistencia médica;
ausencia de directrices; supervisión realizar más auditorías clínicas;
inadecuada. supervisar el rendimiento hospitalario.
9. Despilfarro en los sistemas Guías poco claras sobre la asignación Mejorar la regulación y la gestión,
sanitarios: derroche, corrupción y de los recursos; falta de transparencia; introduciendo mecanismos
fraude mecanismos deficientes de sancionadores efectivos; evaluar la
justificación y gestión; salarios bajos. transparencia y la vulnerabilidad
respecto a la corrupción; realizar
estudios de seguimiento del gasto
público; promover códigos de
conducta.
10. Intervenciones sanitarias: Intervenciones de coste elevado y bajo Evaluación periódica e incorporación a
combinación ineficiente/nivel efecto cuando las opciones de bajo la política de los resultados de los
inadecuado de estrategias coste e impacto elevado no están costes y el impacto de las
financiadas. Equilibrio incorrecto entre intervenciones, las tecnologías, los
los niveles de asistencia y/o entre la medicamentos y las opciones políticas.
prevención, la promoción y el
tratamiento.
1. Eliminar el gasto innecesario en medicamentos
Las medicinas representan entre el 20 y el 30% del gasto sanitario mundial, siendo este
porcentaje ligeramente superior en los países de ingresos bajos y medios y, por lo tanto,
constituyen una parte importante del presupuesto de quienes pagan por los servicios
sanitarios.
En muchos casos, esa carga sería más ligera si los gobiernos y las personas pagaran un
precio justo. Pero, ¿qué es exactamente un precio justo? Los precios internacionales de
referencia son un punto de partida útil para los directores de compras en sus negociaciones.
Se determinan calculando el precio medio de un mismo medicamento en países
equiparables. Sin esa información de precios cruzados entre países, los compradores
tendrán que luchar por obtener un trato justo en un mercado farmacéutico mundial que ni es
transparente ni eficaz, y donde la diferencia entre los precios que se pagan en distintos
lugares por el mismo producto es enorme.
Un estudio reciente sobre los precios de los fármacos reveló que, mientras en las regiones
de la OMS de las Américas, Asia Sudoriental y el Mediterráneo Oriental el sector público
compraba los medicamentos genéricos a precios muy similares a los de referencia
internacional, en las Regiones de África, Europa y el Pacífico Occidental, los gobiernos
pagaron en promedio entre un 34 y un 44% más de lo necesario.
Este mismo estudio reveló que ciertos medicamentos se suelen vender siempre con
márgenes de beneficios importantes y los precios varían significativamente de un país a
otro. Por ejemplo, los precios de adquisición de los medicamentos de marca cuyo
componente principal es la ciprofloxacina (un antibiótico de amplio espectro) varían mucho
122
entre los países en desarrollo, donde algunos pagan hasta 67 veces el precio internacional
de referencia. Incluso en los países de ingresos elevados existe una variabilidad de precios
considerable. En los Estados Unidos de América, la ciprofloxacina de marca se vende a un
precio comprendido entre US$ 90 y US$ 100 por ciclo de tratamiento, es decir, se vende a
mitad de precio que en el Reino Unido.
La adquisición de especialidades farmacéuticas originales en lugar de los genéricos también

conduce a la ineficiencia. Un estudio reciente sobre 18 medicamentos en 17 países, la
mayoría de ellos de ingresos medios, puso en evidencia que los costes de los pacientes se
podrían reducir en una media del 60%, cambiando de las marcas originales a sus
equivalentes genéricos con precios más bajos. Esto representa para este grupo de países un
ahorro total de US$ 155 millones únicamente para este grupo limitado de medicamentos.
Las ganancias globales podrían ser, incluso, mayores con un uso más sistemático de los
genéricos en algunos países de ingresos elevados. Por ejemplo, Francia puso en marcha una
estrategia de sustitución por genéricos y se ha estimado que con el uso más amplio de estos
medicamentos se han ahorrado € 1,32 mil millones sólo en 2008, lo que equivalía entonces
a US$ 1,94 mil millones.
La Agencia Estadounidense del Medicamento estima que los productos falsificados

representan más del 10% del mercado mundial de medicamentos. Si usamos este dato como
límite inferior, los ingresos anuales mundiales por la venta de medicamentos de calidad
inferior representarían más de US$ 32 mil millones (16), es decir, US$ 32 mil millones de
gasto sanitario que podrían generar una ligera mejora en materia de salud.
Se estima que más de la mitad de todos los medicamentos del mundo se prescriben,
dispensan o venden indebidamente, y que la mitad de todos los pacientes no toman su
medicación según lo prescrito o dispensado. El uso irracional puede presentar muchas
formas, incluyendo el uso de mezclas farmacológicas nocivas (polifarmacia), el uso
excesivo de antibióticos e inyecciones, la prescripción no conforme con las directrices
clínicas o la automedicación inapropiada.
El uso excesivo y el mal uso de los antibióticos es un problema mundial particularmente

grave, en el que dos tercios de todos los antibióticos se venden sin receta, a través de
mercados privados no regulados. Muchas veces se prescriben dosis incorrectas o
inadecuadas a los pacientes o estos no completan el tratamiento prescrito. Menos de la
mitad de todos los pacientes con diarrea aguda reciben un tratamiento barato y muy eficaz
con sales de rehidratación oral, mientras que a más de la mitad se les receta antibióticos
caros e inútiles para este fin. Como ejemplo, se ha estimado que el uso excesivo de
antibióticos para tratar las infecciones agudas de las vías respiratorias en los países de
ingresos bajos y medios añade, en promedio, un 36% de coste adicional a la atención.
2. Sacar el mayor partido posible a las tecnologías y los servicios

La compra y el uso innecesarios de los equipos también se pueden producir en los países de
ingresos bajos pero, en general, los centros con pocos recursos tienen otros retos
tecnológicos. Se estima que al menos el 50% de los equipos médicos en los países en
desarrollo se utilizan parcialmente o están totalmente inutilizables. En el África
subsahariana, hasta el 70% del equipo médico se encuentra inactivo. Los estudios sugieren
que hay varias razones que explican este tipo de amplio fallo del sistema, incluyendo la
123
mala gestión durante el proceso de adquisición de la tecnología y la ausencia de formación

para los usuarios y de una asistencia técnica eficaz. La tecnología médica inapropiada
también impone una carga económica a los sistemas que apenas pueden costearla.
Irónicamente, una de las mayores causas de ineficiencia asociada a las tecnologías médicas
en los países de ingresos bajos son las donaciones. En algunos países, casi el 80% de los
equipos de atención sanitaria proceden de donantes internacionales o de gobiernos
extranjeros y gran parte de ellos permanecen sin funcionar por varias razones.
Lo que es aplicable a las tecnologías también lo es para los servicios sanitarios. Un estudio
realizado dentro del marco del programa de Medicare en los Estados Unidos de América,
comparó los servicios recibidos por los pacientes y concluyó que «los residentes de las
regiones de gasto elevado recibieron un 60% más de cuidados, pero no tuvieron tasas de
mortalidad inferiores, ni un estado funcional mejor, ni estaban más satisfechos». Las
diferencias de los patrones de la práctica clínica no se pueden atribuir a las diferencias en
las necesidades médicas y, si los proveedores que generaron un elevado gasto hubieran
reducido su prestación de servicios a niveles seguros con tratamientos conservadores, se
podría haber reducido, aproximadamente, el 30% de los costes del tratamiento. Se han
encontrado variaciones similares en los métodos de práctica clínica en muchos países que
indican las mismas posibilidades para reducir los gastos y mejorar la eficiencia.
3. Motivar a las personas

Los profesionales sanitarios se encuentran en el centro del sistema de salud y,
generalmente, representan más o menos la mitad del gasto sanitario total de un país. Si bien
la escasez de personal sanitario suele ser un obstáculo importante para el fortalecimiento de
la sanidad pública, la contratación inapropiada, la formación inadecuada, la mala
supervisión y la mala distribución dentro de los países también socavan la eficiencia del
sistema, mientras que una remuneración inadecuada conlleva una rotación excesiva o el
desgaste. El resultado inevitable de estos fallos combinados es la reducción de la
productividad y del rendimiento.
Pero, ¿cuánto se pierde exactamente por la ineficiencia laboral? Es difícil ser preciso sin
datos fiables a nivel global, pero ha habido varios intentos de medir la productividad de los
profesionales sanitarios dentro de contextos específicos. Por ejemplo, en Tanzania se ha
estimado que las ausencias sin justificar y el tiempo extra gastado en los descansos, con las
amistades y con los pacientes, reducen los niveles de productividad en un 26%. En Brasil,
Sousa et al. descubrieron que la eficiencia con la que los profesionales sanitarios lograban
cubrir la atención prenatal en los distintos municipios brasileños oscilaba entre menos del
20% y más del 95% .
Si tenemos en cuenta los ejemplos ciertamente limitados, como indicadores de las

tendencias mundiales, y se aplica, con cierta cautela, el nivel medio de ineficiencia dada
(15-25%) a la proporción del gasto sanitario total en recursos humanos (45-65%, en función
de los ingresos de la región mundial), es posible que se llegue a un coste mundial por
ineficiencia laboral que supere los US$ 500 mil millones al año.
En el Informe sobre la salud en el mundo 2006 se analizó cómo reducir estas pérdidas,
cómo mejorar la productividad y el desempeño del personal sanitario y se destacó, entre
otras cosas, la importancia de una remuneración adecuada y de una mejor adecuación de las
capacidades a las tareas.
124
4. Mejorar la eficiencia de los hospitales: magnitud y duración de la

hospitalización
En muchos países, la atención hospitalaria absorbe más de la mitad y, a veces, hasta dos
tercios, del gasto público sanitario total, siendo los dos tipos de gastos más importantes, a
menudo excesivos, el ingreso hospitalario y la duración de la hospitalización. Por ejemplo,
cuatro estudios independientes realizados sobre los pacientes adultos hospitalizados en el
sistema sanitario canadiense, encontraron que el 24-90% de los ingresos hospitalarios y el
27-66% de los días de hospitalización fueron inapropiados.
Otra fuente de ineficiencia es el tamaño inadecuado de algunos centros y la oferta de los

servicios ofrecidos. Aunque ampliar las dimensiones y el ámbito de un hospital puede tener
cierto sentido económico, para aprovechar totalmente los conocimientos técnicos, la
infraestructura y el equipamiento disponibles, hay un punto en el que la eficiencia comienza
a disminuir. Del mismo modo, los hospitales pequeños se vuelven ineficientes cuando se
comparten la infraestructura fija y los gastos administrativos entre un número de casos
demasiado pequeño, elevando el coste medio de un episodio hospitalario. Las
investigaciones realizadas principalmente en los Estados Unidos de América y el Reino
Unido indican que la ineficiencia aparece por debajo de las 200 camas y cuando se
sobrepasan las 600. Un buen indicador de la eficiencia hospitalaria es el uso de los centros
de hospitalización, medido por los índices de capacidad. Un estudio de la OMS, realizado
en 18 países de ingresos bajos y medios, reveló que los hospitales comarcales tenían una
ocupación media de sólo el 55% de las camas, muy por debajo del nivel recomendado del
80-90% (6).
En una revisión reciente de más de 300 estudios, en la que se analizaron la eficiencia y la

productividad de la prestación de los servicios sanitarios, llegaron a la conclusión de que la
eficiencia hospitalaria media era del 85%, es decir, que los hospitales podían tener un 15%
más de lo que tenían por el mismo coste, o los mismos niveles de servicios con un 15% de
reducción de los gasto. No se observaron diferencias importantes entre los hospitales de los
Estados Unidos de América, Europa y otras partes del mundo aunque, curiosamente, los
hospitales públicos resultaron ser más eficientes que los hospitales privados con y sin
ánimo de lucro. Si se aplica una tasa media de ineficiencia del 15% al porcentaje del gasto
sanitario total que consumen los hospitales en cada región del mundo por ingresos, la
pérdida anual por falta de eficiencia hospitalaria es de casi US$ 300 mil millones.
5. Obtener la asistencia adecuada a la primera

Los errores médicos cuestan dinero y causan sufrimiento. Debido a la ausencia de datos
epidemiológicos fiables, se desconoce la prevalencia y la magnitud de las negligencias
médicas a nivel mundial. Pero las estimaciones sugieren que hasta uno de cada 10 pacientes
de los países desarrollados se ve perjudicado durante la atención hospitalaria; en los países
en desarrollo el número puede ser considerablemente más elevad. En todo el mundo, 1,4
millones de personas sufren infecciones adquiridas en hospitales en algún momento dado.
Se desconoce lo que esto cuesta a las autoridades sanitarias, pero un estudio realizado en
1999 sugirió que las imprudencias médicas evitables podrían matar hasta 98 000 personas
al año en los Estados Unidos de América, un gasto de US$ 17-29 mil millones.
125
Una medida sencilla para reducir los errores médicos es fomentar la higiene de las manos.
Otra es promover prácticas seguras de inyección. Una tercera es asegurar un diagnóstico
preciso.
Un procedimiento sencillo para salvar vidas es el uso de listas de verificación, como la

propugnada por la iniciativa de la OMS, La Cirugía Segura Salva Vidas. Ya se han
conseguido resultados con las listas de verificación, en particular, en Michigan (Estados
Unidos de América), donde una iniciativa a nivel estatal trató de reducir las bacteriemias
asociadas al catéter, estableciendo una lista de verificación breve. Entre otras cosas, la lista
de comprobación proporcionaba una herramienta a las enfermeras para asegurarse de que
los médicos seguían el procedimiento.
Un enfoque más correctivo (y posiblemente polémico) para reducir la mala praxis es

retener el sueldo por los errores. Este enfoque se está probando en los Estados Unidos de
América donde, desde octubre de 2008, Medicare, el programa de seguridad social
administrado por el gobierno, proporciona cobertura médica a los mayores de 65 años y que
ha dejado de reembolsar a los hospitales los llamados «acontecimientos yatrógenos», es
decir, aquellos errores médicos que se consideran «razonablemente evitables». Estos
incluyen errores importantes, como operar en la parte equivocada del cuerpo, pero también
complicaciones, como úlceras de decúbito graves y ciertas lesiones causadas por caídas de
los pacientes. Al negarse a pagar por las negligencias, Medicare espera reducir las 98 000
muertes estimadas anualmente por imprudencias médicas.
6. Despilfarro y corrupción
Se estima que la corrupción es la responsable de una pérdida anual del 10-25% del gasto
sanitario público vinculado a la contratación (compra de los insumos necesarios, como
medicamentos, equipos e infraestructuras). Se ha calculado que, sólo en los países
desarrollados, el fraude y otras formas de abuso en la asistencia sanitaria cuesta a los
distintos gobiernos US$ 12-23 mil millones al año. Como la producción y la distribución de
los medicamentos es un proceso complejo de muchas etapas, se dan las condiciones
adecuadas para que se produzcan numerosos abusos en este ámbito, aunque el problema se
extiende a todos los ámbitos de la adquisición.
La experiencia ha demostrado que para frenar la corrupción de manera significativa en la

compra y en la distribución de los medicamentos, se deben aplicar dos estrategias
complementarias: en primer lugar, un método disciplinario que se aplique de arriba hacia
abajo y que esté basado en las reformas legislativas, estableciendo las leyes, las estructuras
administrativas y los procesos necesarios para garantizar la transparencia en la regulación y
la contratación sanitarias y, en segundo lugar, un planteamiento de valores ascendentes que
promueva la integridad institucional a través de los valores y los principios morales e
intente motivar la conducta ética de los funcionarios públicos.
Las funciones centrales de la reglamentación que pueden combatir eficazmente contra las
pérdidas presupuestarias y otros tipos de filtraciones, van desde el registro, la acreditación y
la autorización de los proveedores, las instalaciones y los productos sanitarios (para mejorar
la calidad), a la supervisión interna y las auditorías. Mejorar la gestión también requiere
inteligencia y un mejor empleo de la información, de manera que se puedan identificar las
infracciones en la práctica y controlar los cambios.
126
Tema 4: Instrumentos para la gestión del financiamiento

en Salud
La construcción del AUS requiere de un proceso sistémico descentralizado para su configuración

progresiva. Este sistema estaría conformado por los siguientes clientes que aseguraría sus funciones
respectivas:
a. Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Cuya función crítica es la asignación de

recursos y soporte para la ejecución - SIGA/SIAF.
b. Ministerio de Salud (MINSA), encargado del ejercicio de funciones rectoras.
c. Seguro Integral de Salud (SIS), responsable de la administración de los fondos asignados al
desarrollo del PEAS bajo lógica de aseguradora.
d. Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud/Superintendencia Nacional de Salud
(SEPS / SUNASA), responsable de la regulación y fiscalización de administradoras de
fondos de aseguramiento y de proveedores de bienes y servicios de salud.
e. Gobiernos Regionales, responsables de la provisión de servicios de salud de acuerdo al
AUS.
f. REDES, responsables de la gestión de MR de servicios de salud.
g. MICRORREDES, responsables de la asistencia sanitaria en el nivel operativo.
h. Gobiernos locales, responsables de la gestión de la atención primaria de salud en el nivel
local.
i. Sociedad Civil, responsable de la garantía de ejercicio del derecho de las personas a la
salud.
Por otro lado, los diferentes clientes o actores del sistema de AUS, son los llamados al ejercicio de
las funciones de regulación, planeamiento del aseguramiento público, financiamiento, mercadeo
social para la identificación, afiliación, y atención de los potenciales asegurado. Implica también la
función de afiliación/empadronamiento, gestión de la información, desarrollo institucional,
provisión y control, supervisión, monitoreo y evaluación.
Para la implementación y desarrollo progresivo del AUS, se sugiere realizar sobre la base de la
identificación de los clientes del sistema de aseguramiento universal en salud y las funciones que
estos deben progresivamente incorporar en conjunto. Es indispensable que las funciones y procesos
se construyan simultáneamente en concordancia con las atribuciones y procesos relacionados con
cada cliente del sistema.
En el siguiente esquema se muestra los actores más relevantes que a futuro son críticos para la
construcción de un sistema se aseguramiento universal en salud; así mismo se muestran las
relaciones matriciales con las funciones que estos debería de asegurar para un óptimo
funcionamiento del sistema de AUS.
127
CLIENTES Y FUNCIONES DEL SISTEMA DE AUS

FUNCION / MEF MINSA SIS SEPS/SUNASA GOBIERNOS REDES MICRORREDES GOBIERNOS SOCIEDAD
PROCESOS REGIONALES LOCALES CIVIL
Regulación
Necesidades regulatorias y normativas del Aseguramiento en Salud
Planeamiento del
aseguramiento
público
Financiamiento
Necesidades de planeamiento y financiamiento del AUS
Mercadeo social
del AUS para la
identificación,
afiliación y
atención de los
potenciales
asegurados
Afiliación / Necesidades de mercadeo social, afiliación y empadronamiento
empadronamiento
Gestión de
información Necesidades de Gestión de la información
Desarrollo
institucional
Provisión
Necesidades de organización y provisión de servicios
Control:
Supervisión, Necesidades de Control: Supervisión-Monitoreo y Evaluación
monitoreo y
evaluación
Aspectos de planeamiento y financiamiento
Planeamiento
1. Definir los mecanismos de integración del proceso de planeamiento del
aseguramiento universal de la salud (programación, ejecución y reprogramación
de metas) dentro del proceso general de presupuesto, ejecución y evaluación de
MEF la gestión de recursos.
Financiamiento
1. Asignar de manera suficiente y oportuna de los requerimientos financieros
previstos
2. Brindar asistencia técnica para la adecuada gestión (ejecución) de los recursos.
Planeamiento
1. Adecuar y actualizar el PEAS
2. Adecuar y actualizar el plan de beneficios y proporcionar los instrumentos
para su implementación.
3. Desarrollar instrumentos de planeamiento para la implementación del AUS:
. Definición de población objetivo|
MINSA
. Análisis de riesgos de salud de población objetivo
. Definición de las metas sanitarias y de servicios de salud.
Financiamiento
1. Garantizar el financiamiento oportuno para los medicamentos e insumos
estratégicos a ser distribuidos a las regiones
2. Brindar asistencia técnica para la adecuada gestión (ejecución) de los recursos.
SIS Planeamiento
128
1. Definir, en coordinación con el MINSA, las metas nacionales de AUS

2. Elaborar en coordinación con los gobiernos regionales las directivas de
transferencia de fondos por las prestaciones a los asegurados, considerando la
realidad regional, las metas de cobertura y la integralidad de los servicios.
Financiamiento
1. Consolidar, revisar y consensuar con los gobiernos regionales los
requerimientos financieros para la implementación del AUS.
2. Gestionar con el MEF los requerimientos financieros para el AUS.
3. Definir los mecanismos de pago por las prestaciones de servicios de salud a
los asegurados, de acuerdo a realidades específicas, tipo de servicios y nivel de
establecimientos.
4. Transmitir a los gobiernos regionales el financiamiento disponible para el
AUS.
5. Transferir a las unidades ejecutoras los fondos por las prestaciones de los
establecimientos de salud que corresponden, de acuerdo a los mecanismos de
pago que se definan.
6. Controlar y monitorear las transacciones financieras que se establecen entre el
SIS, los prestadores y los asegurados en relación al AUS en el ámbito nacional.
Planeamiento
1. Conducir el planeamiento sanitario a nivel de la región, utilizando los
instrumentos y asistencia técnica brindados por el MINSA.
2. Desarrollar el planeamiento estratégico para implementación PEAS
3. Formular el plan multianual de inversiones
4. Establecer los criterios técnicos para el ajuste de metas que se derive de una
restricción financiera.
5. Brindar asistencia técnica a las redes y microrredes para la aplicación
adecuada de los instrumentos de planeamiento.
6. Aprobar las metas ajustadas de las redes y microrredes.
Financiamiento
GOBIERNOS 1. Consolidar, revisar y consensuar con los gobiernos regionales los
REGIONALES requerimientos financieros para la implementación del AUS.
2. Gestionar con el MEF los requerimientos financieros para el AUS.
3. Definir los mecanismos de pago por las prestaciones de servicios de salud a
los asegurados, de acuerdo a realidades específicas, tipo de servicios y nivel de
establecimientos.
4. Transmitir a los gobiernos regionales el financiamiento disponible para el
AUS.
5. Transferir a las unidades ejecutoras los fondos por las prestaciones de los
establecimientos de salud que corresponden, de acuerdo a los mecanismos de
pago que se definan.
6. Controlar y monitorear las transacciones financieras que se establecen entre el
SIS, los prestadores y los asegurados en relación al AUS en el ámbito nacional.
Planeamiento
1. Aplicar los lineamientos, normas o directivas del Gobierno Regional para el
planeamiento del AUS para:
. Proponer las metas de AUS, en coordinación con los GL y la Sociedad Civil.
. Proponer ajustes a las metas de AUS, de acuerdo a las disponibilidades
REDES
financiera, y transmitirlas al Gobierno Regional para su conocimiento y
aprobación.
Financiamiento
1. Aplicar los lineamientos y directivas para el traslado y uso de recursos
transferidos por el SIS.
129
Planeamiento
1. Participar en la definición de:
GOBIERNOS . Población objetivo para el AUS (corto plazo), dentro de su ámbito de
LOCALES influencia.
. Necesidades de salud
. Metas de cobertura de aseguramiento.
SOCIEDAD Planeamiento
CIVIL 1. Participar en la definición de necesidades de salud y metas de cobertura de
AUS.
Financiamiento
1. Vigilar la gratuidad de los servicios consumidos por los asegurados.
130
Aspectos de mercadeo social, afiliación y empadronamiento.
Las necesidades de mercadeo social y de afiliación/empadronamiento atribuibles a los diferentes

actores del sistema serían:
Mercadeo Social
1. Participar, en coordinación con el SIS, en la promoción del AUS
2. Formular estrategias de difusión de los derechos de los asegurados
MINSA Afiliación y empadronamiento
1. Definir las metas globales (nacionales) de afiliación y empadronamiento
de la población, de acuerdo a la progresividad prevista del AUS.
2. Coordinar con RENIEC la estrategia de DNIzación de la población
Mercadeo Social
1. Formular el plan de mercadeo del AUS, incorporando el enfoque de
derechos ciudadanos (salud como un derecho)
2. Implementar los mecanismos establecidos para la promoción del AUS en
forma permanente y sostenida
Afiliación y empadronamiento
1. Afiliar a la población objetivo definida por la DIRESA, de acuerdo al
SIS
empadronamiento realizado por los gobiernos locales.
2. Elaborar y actualizar los listados de asegurados para los establecimientos
de salud (definir el mecanismo que corresponde a migración estacional).
3. Enviar oportunamente los listados actualizados de asegurados a los
establecimientos de salud.
4. Definir el mecanismo de autentificación de afiliados.
5. Coordinar con RENIEC la estrategia de DNIzación de la población.
Mercadeo Social
SUNASA 1. Contribuir a la promoción del AUS
2. Contribuir a la difusión de los derechos de los asegurados
Mercadeo Social
1. Promocionar el AUS en su ámbito.
2. Formular e implementar estrategias de difusión de los derechos de los
asegurados
GOBIERNOS
REGIONALES
1. Elaborar y enviar al SIS la delimitación geográfica de los establecimientos
de salud, para la elaboración del padrón de asegurados.
2. Enviar al SIS las metas de afiliación, desagregada por microrredes.
3. Supervisar el cumplimiento de las metas de afiliación
Mercadeo Social
REDES asegurados
1. Difundir a los afiliados su condición de asegurados y los deberes y
derechos que tienen
Mercadeo Social
MICRORREDES
asegurados
131
1. Difundir a los afiliados su condición de asegurados y los deberes y
derechos que tienen
Mercadeo Social
Promocionar el AUS en su ámbito.
GOBIERNOS Afiliación y empadronamiento
LOCALES 1. Elaborar y enviar al SIS el padrón actualizado de potenciales beneficiarios,
para su afiliación.
2. Coordinar con RENIEC la estrategia de DNIzación de la población
Mercadeo Social
Promocionar el AUS
SOCIEDAD Afiliación y empadronamiento
CIVIL 1. Vigilar la transparencia de la identificación, empadronamiento y afiliación
de los asegurados.
2. Velar por el ejercicio de los deberes y derechos de los asegurados.
132
Aspectos de organización y provisión de servicios
Las necesidades de organización y provisión atribuibles a los diferentes actores del sistema serían:
Organización
1. Formular el modelo organizacional
2. Formular los documentos de gestión (ROF, MOF, CAP, PAP)
3. Formular el plan de fortalecimiento institucional
4. Desarrollar las competencias del personal (rectoría, regulación)
5. Conducir la gestión de la investigación y desarrollo del aseguramiento
Provisión
MINSA
1. Desarrollar las estrategias para la extensión de la capacidad de la oferta
para el cumplimiento de las metas establecidas en el PEAS (RRHH,
equipamiento, infraestructura)
2. Definir las condiciones básicas para la contratación o firma de convenios
para la prestación de servicios de salud para el AUS.
3. Acreditar a proveedores en el ámbito de su competencia, de acuerdo a la
normatividad vigente.
Organización
SIS
4. Desarrollar las competencias del personal (administración de fondos)
Provisión
1. Celebrar contratos o convenios con los gobiernos regionales para la
provisión del PEAS dentro del ámbito regional
Organización
SUNASA 3. Formular el plan de fortalecimiento institucional
4. Desarrollar las competencias del personal (rectoría, regulación)
Provisión
Registro de proveedores
Organización
4. Desarrollar las competencias del personal (estratégica)
Provisión
1. Realizar el diagnóstico de la capacidad regional de oferta instalada
GOBIERNOS
(público/privado) y las necesidades de ampliación de acuerdo a las
REGIONALES
coberturas previstas en el escenario de AUS.
2. Impulsar la conformación de la red local de proveedores.
3. Identificar, registrar, acreditar y monitorear la condición de acreditación de
los proveedores de servicios de salud e informar al MINSA, de acuerdo a la
normatividad vigente.
4. Acopiar, revisar, consolidar y enviar al SIS (ODSIS) la información
referida a las atenciones a los asegurados en los establecimientos de salud.
REDES Organización
133
1. ROF, MOF, CAP y PAP

2. Manuales de procedimientos (técnicos, administrativos)
3. Desarrollo de competencias del personal (técnico administrativo)
4. Planeamiento operativo para implementación PEAS
5. Plan local de inversiones
Provisión
1. Proponer contratos o convenios con proveedores de servicios de salud para
complementar y garantizar la provisión de los servicios que requiere la
población bajo su ámbito.
2. Proveer información al Gobierno Regional para el registro de proveedores
y su acreditación.
3. Desarrollo de los sistemas de soporte
4. Desarrollo de competencias del personal (técnico asistencial)
5. Acopiar, revisar, consolidar y enviar a las DIRESA la información sobre la
producción de servicios para los asegurados.
Organización
1. MOF MR
2. Manual de operaciones de servicios de salud, protocolos de atención
3. Programación de actividades de aseguramiento
MICRORREDES Provisión
Asignación de recursos:
1. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en infraestructura,
equipamiento, personal
2. Desarrollo de competencias del personal (técnico asistencial)
SOCIEDAD Organización
CIVIL 1. Proponer iniciativas de adecuaciones normativas
Provisión
1. Vigilar cumplimiento de la calidad de los servicios.
2. Vigilar cumplimiento del cumplimiento de metas previstas
134
Aspectos de Control: Gestión de la información y supervisión-monitoreo y evaluación.
Las necesidades de organización y provisión atribuibles a los diferentes actores del sistema serían:
Gestión de la información
1. Precisar con cada usuario sus necesidades de información para la toma de
decisiones
2. Desarrollar el sistema integrado de soporte informático para la gestión
financiera (SIGA-PPR-SIAF).
3. Incorporar en el SIGA-PPR los procesos necesarios para su
MEF retroalimentación con los instrumentos de planeamiento del aseguramiento
público de la salud (programación, ejecución y reprogramación de metas).
Supervisión Monitoreo Evaluación
1. Formular el marco instrumental para la supervisión, monitoreo y evaluación
del financiamiento aseguramiento público
2. Supervisar, monitorear y evaluar la ejecución físico financiera de los
recursos asignados
1. Desarrollar y mantener los estándares de información
2. Promover la integración de los subsistemas de información MEF-MINSA-
SIS (sistema nacional de información en salud)
3. Promover la integración de los sistemas regionales de información al sistema
nacional de información en salud
4. Definir las necesidades de información para la toma de decisiones (tablero de
MINSA
control)
5. Impulsar el desarrollo del modelo intersectorial de sistema de información
1. Adecuar el marco instrumental para la supervisión, monitoreo y evaluación
del proceso de aseguramiento
2. Brindar asistencia técnica para el adecuado uso de metodología e
instrumentos para la supervisión, monitoreo y evaluación del aseguramiento
1. Desarrollo y actualización del sistema de información del SIS (hardware y
software).
2. Contribuir a la integración de los subsistemas de información MEF-MINSA-
SIS
3. Precisar las necesidades de información de los usuarios potenciales para la
toma de decisiones y desarrollar un tablero de control.
SIS
1. Monitorear las prestaciones de servicios brindados a los asegurados, de
acuerdo a los estándares predefinidos de integralidad de servicios.
2. Realizar auditorías de las prestaciones de servicios brindados a los
asegurados, de acuerdo a los estándares predefinidos de integralidad de
servicios.
3. Informar oportunamente a las DIRESA los resultados de la auditoría.
1. Adecuar y articular su sistema de información al sistema integrado de
SUNASA información (MEF, MINSA, SIS)
2. Desarrollar subsistemas de soporte para sus procesos, con capacidad de
135
integración al Sistema Articulado de Información de soporte al AUS

3. Proveer al usuario información de la oferta de servicios de salud instalada
(nacional, regional)
4. Proveer al usuario información de la demanda de servicios de salud
1. Supervisión de las administradoras de fondos de aseguramiento: formulación
de planes, mecanismos de pago, tarifas basadas en costos
2. Supervisión de las prestadoras de servicios: cumplimiento de garantías
3. Seguimiento e Inspección
1. Precisar las necesidades de información para la toma de decisiones
2. Garantizar la implementación del sistema de soporte para transacciones de
GOBIERNOS aseguramiento en su ámbito, de acuerdo a las normas y estándares nacionales
REGIONALES Supervisión Monitoreo Evaluación
1. Conducir la supervisión y monitoreo de los procesos de gestión del
aseguramiento en los establecimientos de salud de su ámbito, brindando la
asistencia técnica necesaria para ello.
1. Implementar el sistema de soporte para transacciones de aseguramiento
REDES Supervisión Monitoreo Evaluación
1. Supervisar los procesos de su competencia en el proceso de aseguramiento
universal
GOBIERNOS 1. Participar en la supervisión y monitoreo de los procesos de gestión del
LOCALES aseguramiento en los establecimientos de salud de su ámbito, brindando la
asistencia técnica necesaria para ello.
SOCIEDAD Gestión de la información
CIVIL 1. Vigilar la transparencia, accesibilidad y oportunidad de la información
1. Vigilar el desarrollo del proceso de aseguramiento universal
136
Resumen
En esta Unidad se ha realizado una reflexión sobre los aspectos prácticos de la gestión del
financiamiento y de un conjunto de aspectos generales de integración de aseguramiento que tienen
que ver con los actores sociales y sus funciones, las necesidades de planeamiento y financiamiento,
de mercadeo social, afiliación y empadronamiento, los aspectos de organización y provisión de
servicios, y los de control relacionadas con la gestión de la información, la supervisión y el
monitoreo y evaluación.
Se han identificado como actores principales a: Ministerio de Economía y Finanzas, el Ministerio

de Salud, el Seguro Integral de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, los Gobiernos
Regionales, las Redes y Microrredes, los Gobiernos Locales y la Sociedad Civil. Se han señalado
las necesidades de planeamiento y financiamiento atribuibles a cada uno de los actores principales,
también las necesidades de de mercadeo social, afiliación y empadronamiento atribuibles a cada
uno de los actores principales. Así mismo se han señalado las necesidades de organización y
provisión y servicios y los aspectos de control, relacionadas con la gestión de la información y
supervisión-monitoreo y evaluación.
137
Objetivo: Revisar las propuestas que se han formulado en la Unidad sobre las diferentes aspectos
que se requiere, atribuibles a cada uno de los actores identificados; y manifestar su acuerdo o
desacuerdo; y si señalar la razón.
Actores principales que intervienen en el aseguramiento universal en salud
Actor De acuerdo En desacuerdo Comentario adicional

MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Gobiernos Regionales
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
Necesidades de planeamiento y financiamiento del AUS

MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
Necesidades de mercadeo social, afiliación y empadronamiento

MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
Necesidades de gestión de la información
138
MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
Necesidades de organización y provisión de servicios

MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
Necesidades de control, supervisión-monitoreo y evaluación

MEF
MINSA
SIS
SUNASA
Redes
Microrredes
Gobiernos Locales
139
Autoevaluación
1. Con relación a los actores principales que intervienen en el aseguramiento universal en salud,
indique si es verdadero o falso:
( ) La Presidencia del Consejo de Ministros tiene una importante responsabilidad, debido a que
tiene la titularidad del proceso de descentralización.
( ) Debe considerarse a ESSALUD por que es parte del sistema de salud y porque contiene el
régimen contributivo.
( ) Debe considerarse a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales porque son parte del
sistema de salud.
( ) Debe involucrase a los Hospitales de la Solidaridad, porque tienen importancia en el nivel

local.
2. Con relación a las necesidades regulatorias y normativas del AUS
( ) Corresponde al MINSA formular la Ley de Financiamiento del Aseguramiento en Salud
( ) Corresponde al MEF extender los alcances de las finalidades del PpR al PEAS
( ) Corresponde al MINSA coordinar permanentemente con los otros actores para el

cumplimiento de las normas.
( ) Corresponde al SIS desarrollar las normas y procedimientos para el desarrollo del AUS
de acuerdo a su ámbito de competencia.
3. Con relación a las necesidades planeamiento y financiamiento del AUS
( ) El MEF desarrolla instrumentos de planeamiento para la implementación del AUS.
( ) El SIS asigna de manera suficiente y oportuna los requerimientos financieros previstos.
( ) Los Gobiernos Locales gestionan con el MEF los requerimientos financieros para el AUS
( ) El MINSA adecua y actualiza el plan de beneficios y proporciona los instrumentos para

su implementación.
4. Con relación a las necesidades mercadeo social, afiliación y empadronamiento
( ) El SIS afilia a la población objetivo defina por la DIRESA, de acuerdo al

empadronamiento realizado por los gobiernos locales.
( ) El MINSA define las metas globales de afiliación y empadronamiento de la población, de

acuerdo a la progresividad prevista del AUS.
( ) El MEF difunde a los afiliados su condición de asegurados y los deberes y derechos que
tienen.
140
( ) Los gobiernos locales elaboran y envían al SIS el padrón actualizado de potenciales

beneficiarios, para su afiliación.
5. Con relación a las necesidades organización y provisión de servicios
( ) MINSA define condiciones básicas para la contratación o firma de convenios para la

prestación de servicios de salud para el AUS.
( ) El MEF propone contratos o convenios con proveedores de servicios de salud para

complementar y garantizar la provisión de los servicios que requieren la población bajo su
ámbito.
( ) Gobiernos Regionales, impulsan la conformación de la red local de proveedores.
( ) SUNASA vigila el cumplimiento de la calidad del servicio.
6. Con relación a las necesidades de gestión de la información
( ) MEF realiza la supervisión de las prestadoras de servicios: cumplimiento de garantías
( ) MINSA monitorea las prestaciones de servicios brindados a los asegurados, de acuerdo a

los estándares predefinidos de integralidad de los servicios.
( ) Redes proveen al usuario información de la demanda de servicios de salud
( ) MEF incorpora en el SIGA-PPR los procesos necesarios para su retroalimentación con

los instrumentos de planeamiento del aseguramiento público de la salud.
141
Lecturas Seleccionadas
Lectura 1:
Políticas públicas y regulación de los seguros sanitarios

Gac Sanit v.19 n.1 Barcelona ene.-feb. 2005
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112005000100001&script=sci_arttext
(Tomado el 21-09-10)
Pere Ibern
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. España
Lectura 2:
DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA REGIÓN

Un análisis de tendencias y desafíos pendientes en el ámbito de la regulación de los sistemas de
salud en América Latina Instituto Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro.
Universidad Andrés Bello. 10 de junio de 2010
Héctor Sánchez
142
Fuentes de Información
1. Ferreiro Yazi, Alejandro. El papel de la Superintendencia en la regulación de seguros de salud.

OPS/OMSA. Agosto 2000.
2. Muñoz, Oscar y colaboradores. El Estado y el Sector Privado. FLACSO . Dolmen Editores,
2000. Santiago, Chile.
3. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Nuevas opciones de salud. Suplemento
Especial, Diario El Comercio, Lima, 7 de enero de 1999.
http://www.minsa.gob.pe/dgiem/infraestructura/WEB_DI/NORMAS/DS_004-2007-
SA_Listado%20priorizado%20de%20intervenciones%20por%20SIS.pdf
http://www.sunat.gob.pe/legislacion/remunerac/DecSup008.pdf
http://www.congreso.gob.pe/ntley/Imagenes/Leyes/29344.pdf
143
Anexo:
GUIA PARA LA ELABORACION DEL PRODUCTO FINAL DEL MODULO
¿QUE ES EL PRODUCTO DEL MODULO?

Es la actividad que se espera usted realice al concluir las fases presenciales y las fases no
presenciales del presente Módulo.
¿EN QUE CONSISTE EL PRODUCTO DEL MODULO?

Producto del Módulo: Plan de fortalecimiento del aseguramiento en la región o establecimiento de
salud en el que labora
ESPECIFICACIONES PARA LA ELABORACION DEL PRODUCTO

DEL MODULO
Para elaborar el Producto del Módulo se requiere de su plena disposición para participar en un
trabajo colaborativo, cuyos avances le permitirán ir integrando los conocimientos propios del
módulo. Ello demandará la aplicación de sus conocimientos, y el ejercicio de habilidades, actitudes
y valores.
Deberá constituir un equipo de trabajo, conformado por 3 participantes, de preferencia

pertenecientes a la misma red de salud o Región.
La monografía deberá contener por lo menos los aspectos básicos siguientes:
Planeamiento del trabajo: Objetivos, Ámbito, Metodología, Instrumentos para la

recolección y análisis de la información, otros necesarios.
Síntesis del diagnóstico y definición del problema identificado. Esta definición debe
considerar un sustento basado en datos y evidencia resumida disponible de campo o
instrumentos de gestión.
Análisis crítico de las políticas y normas.
Identificación de los factores causales que provocan el problema descrito. Para ello deben
emplear el enfoque de análisis de procesos.
Identificación de un conjunto de intervenciones (mínimo 3) para vulnerar los factores
causales del problema descrito. En el caso que se requiera de algún ajuste normativo,
proponer las disposiciones especificas necesarias.
Selección de la intervención a desarrollar, sustentando la decisión. Propuesta de plan de
acción, que deberá contener por lo menos: objetivos, metas, actividades público objetivo,
indicadores de resultado, programación y presupuesto.
Es importante considerar en la propuesta, los resultados esperados que beneficien o afecten
al ciudadano, usuario externo del sistema de salud.
144
La monografía deberá presentar la estructura siguiente:
Portada y preliminares
o Carátula
o Índice de contenido
Lista de Gráficos, Cuadros, Apéndices.
Contenido
o Introducción
o Cuerpo de la monografía
o Conclusiones
Referencias
o Bibliografía
o Otras referencias: glosarios, lista de abreviaturas, etc.
La monografía deberá presentarse en un ejemplar impreso y contener no menos de 60 páginas,

incluyendo los tres bloques que conforman la estructura. Deberá ser presentada en formato A4, a
espacio y medio y utilizando el tipo de letra Arial 12.
La fecha a entregar el Producto Final se convendrá con la Institución. No debiendo excederse en los
plazos de entrega establecidos.
La elaboración del Producto Final será apoyada por el sistema de tutoría a través del Foro Virtual y
el correo electrónico, de acuerdo a las indicaciones especificas de la institución.
145
Lecturas seleccionadas: Unidad 1: Elementos básicos del

aseguramiento en salud
Hacia una nueva seguridad social en el siglo XXI: sin solidaridad en el financiamiento no
habrá universalidad. Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington July/Aug. 2000
Daniel Titelman1, Andras Uthoff1 y Luis Felipe Jiménez1
RESUMEN
En los países de América Latina y el Caribe, los sistemas de seguridad social siempre han estado
bajo la responsabilidad casi exclusiva del sector público y han presentado importantes deficiencias,
tales como bajas tasas de cobertura, desequilibrios financieros e inadecuada asignación y gestión de
los recursos. Para tratar de solucionar estos problemas y enfrentar el aumento de la demanda
asociado con la transición demográfica y epidemiológica de la población, varios países han iniciado
durante la década de los noventa procesos de reforma de sus sistemas de seguridad social que se han
caracterizado por tres rasgos fundamentales: a) búsqueda de un mayor vínculo entre contribuciones
y beneficios para lograr mayor equilibrio entre ingresos y gastos; b) cambios en la composición
pública-privada que permitan una mayor presencia de agentes privados en el financiamiento y la
provisión de servicios, y c) énfasis en los mecanismos de mercado como medio para promover la
eficiencia en la utilización de los recursos, asignando al Estado un papel regulador y de garante de
beneficios básicos a grupos que, por su condición socioeconómica, no logran ciertos niveles
mínimos de aporte. Este trabajo examina algunos de los problemas que han planteado las reformas
realizadas hasta ahora y las lecciones que de ellas se pueden extraer, analiza la relación entre
universalidad y solidaridad, y plantea que el principal desafío de las reformas de la seguridad social
es el avance hacia sistemas de carácter universal que amplíen significativamente la cobertura
poblacional, para lo cual es inevitable fortalecer los mecanismos de solidaridad en el financiamiento
y mejorar la eficiencia mediante la introducción de instrumentos de mercado que no afecten
negativamente al componente solidario en el ámbito del financiamiento. Se concluye que es
necesario aumentar los niveles de cobertura, mejorar la gestión, preocuparse por el diseño de la
composición pública- privada, definir las competencias del sector privado y del gobierno en el
financiamiento, provisión y regulación del sistema de seguridad social, e introducir y fortalecer los
mecanismos de solidaridad en el financiamiento.
-----
Tradicionalmente, los sistemas de seguridad social en los países de América Latina y el Caribe han
estado bajo la responsabilidad casi exclusiva del sector público. A pesar de los esfuerzos realizados,
estos sistemas presentan importantes deficiencias que se han traducido en bajas tasas de cobertura
poblacional, persistentes y significativos desequilibrios financieros, y en general, inadecuada
asignación y gestión de los recursos. Los procesos de reforma iniciados durante la década de los
noventa por un número importante de países han estado motivados por la búsqueda de soluciones a
estos problemas y por la necesidad de enfrentar los aumentos de la demanda esperada asociados a la
transición demográfica y epidemiológica de la población.
146
A pesar de los esfuerzos realizados, los avances son insuficientes: los niveles de cobertura siguen
siendo bajos y las mejoras en la gestión y asignación se han topado con importantes limitaciones.
La experiencia muestra que no hay un modelo universal y los países han adoptado diferentes
combinaciones de participación pública y privada en la implantación de sus reformas. Se observan
importantes variaciones en los mecanismos utilizados para introducir la competencia, en la forma de
estructurar el componente solidario y en la manera de adaptarse a las particularidades que presentan
sus mercados de salud y de pensiones. En este sentido, persisten importantes desafíos tanto para las
autoridades de los países que han reformado sus sistemas como para aquellos que están
considerando hacerlo en el futuro.
Este trabajo plantea que el principal desafío de las reformas de la seguridad social es el avance
hacia sistemas de carácter universal que amplíen significativamente la cobertura poblacional, y que
para ello es necesario fortalecer los mecanismos de solidaridad en el financiamiento (1-3). En este
sentido, las reformas deben aspirar a lograr mayores niveles de eficiencia mediante la introducción
de instrumentos de mercado, sin que estos afecten negativamente al componente solidario en el
ámbito del financiamiento.
En lo que sigue se examinan algunos de los problemas que han presentado las reformas para luego
analizar la relación entre universalidad y solidaridad. La última sección presenta los desafíos y las
conclusiones.
LAS LECCIONES DE ALGUNAS REFORMAS
Al menos tres rasgos caracterizan las orientaciones de las reformas de los sistemas de seguridad
social, iniciadas primero en el campo de las pensiones y posteriormente en el de la salud: a) la
búsqueda de un mayor vínculo entre contribuciones y beneficios a fin de introducir mayores
equilibrios entre ingresos y gastos; b) los cambios en la composición pública-privada que permitan
una mayor presencia de agentes privados en el financiamiento y en la provisión de servicios, y c) el
énfasis en los mecanismos de mercado como medio para promover la eficiencia en la utilización de
los recursos, desempeñando el Estado un papel regulador y de garante de beneficios básicos a
grupos que, por su condición socioeconómica, no logran ciertos niveles mínimos de aporte.
En el campo de las pensiones, por ejemplo, estas orientaciones se tradujeron en la introducción de

sistemas de capitalización individual con administradoras privadas que en algunos casos
complementan un sistema público y en otros lo sustituyen completamente. A su vez, en el área de la
salud, algunas reformas introdujeron diversas modalidades de seguros de riesgo. En esos casos,
sobre la base de la probabilidad de la ocurrencia de un evento en un grupo de asegurados, las reglas
de contribución fijan las cotizaciones de acuerdo con indicadores de riesgo individuales o
colectivos.
Si bien la mayoría de los procesos de reforma se encuentran en sus etapas iniciales, es posible
señalar algunas tendencias. Primero, contrariamente a lo esperado, la cobertura de los sistemas de
seguridad social no se ha incrementado. El mayor vínculo entre aportes y beneficios, tanto en salud
como en pensiones, no se ha expresado en un incremento de la afiliación sobre los niveles
históricos, e incluso ha habido un retroceso en años recientes (4). En efecto, tal como ilustra el
cuadro 1, tanto para los países que han introducido reformas importantes en sus sistemas de
previsión como para la Región en su conjunto, el porcentaje de asalariados afiliados se redujo entre
1990 y 1998, con la sola excepción de Colombia. Es más, las cifras de afiliación, que en algunos
casos resultan elevadas y comparables a las de países más desarrollados, sobrestiman la cobertura
efectiva, toda vez que el porcentaje de cotizantes es bastante menor, situación agravada por la
creciente informalidad del empleo. En consecuencia, la falta de cobertura de los más pobres, de los
trabajadores del sector informal urbano y de los trabajadores del campo ha tendido a agravarse. La
147
universalidad de los sistemas de seguridad social, en el sentido de la amplia cobertura de la

población, se ha visto deteriorada.
Segundo, la utilización del criterio de equivalencia entre contribuciones y beneficios en la

administración de la seguridad social, ya sea mediante las cuentas de ahorro o los seguros de riesgo,
ha permitido una mayor presencia del sector privado en su gestión. Adicionalmente, para fortalecer
la eficiencia se ha promovido la libertad de elección de los afiliados entre las administradoras de
fondos de pensiones y entre las aseguradoras de riesgos de salud, con el propósito de generar
competencia entre ellas. Cuando el principio de equivalencia se introduce en el nivel de los aportes
y beneficios individuales, surgen importantes conflictos con el principio de solidaridad que
tradicionalmente ha guiado la organización de los sistemas de contribución a la seguridad social. De
hecho, cuando esto ocurre se genera una tendencia al desplazamiento de la función solidaria desde
los sistemas de seguridad social hacia el presupuesto público.
En tercer lugar, no se observan mejoras significativas en la gestión y utilización de los recursos que
impliquen menores costos del sistema, dado que en este tipo de mercados no es fácil materializar
los beneficios de la competencia. En el caso del sector de la salud, por ejemplo, la experiencia
muestra que los problemas de asimetría de la información imponen importantes limitaciones al
funcionamiento de los mercados, lo que ha hecho que, contrariamente a lo esperado, no se observen
mejoras significativas en la utilización de los recursos ni tampoco en las condiciones de acceso de la
población. Tanto en el caso de la salud como en el de las pensiones, existen suficientes pruebas de
que, dada la homogeneidad del producto, la competencia por incrementar el número de afiliados en
los subsistemas privados se ha expresado principalmente en aumentos de los costos de
comercialización y elevadas comisiones cobradas a los afiliados, que en el caso de las pensiones
han llegado a representar más de 25% de la contribución mensual. En efecto, en la experiencia de
Chile, país en el que el nuevo sistema lleva más de 18 años de operación, el costo del sistema de
pensiones por comisiones representa 26 a 37% del aporte mensual para los cotizantes de bajos
ingresos y 23 a 30% para los cotizantes de altos ingresos (5).
Cuarto, el entorno institucional ha desempeñado un papel importante en el proceso de reforma. Las

diferentes combinaciones de la composición pública-privada han generado distintas reglas y
mecanismos de afiliación que, unidos a débiles esquemas reguladores, han potenciado, entre otros,
problemas de abuso de las garantías estatales (el problema del "polizonte", que es atendido por los
sistemas públicos sin pagar y sin tener derecho a ello), prácticas por parte de las aseguradoras
privadas para seleccionar riesgos, como la selección adversa ("descreme" del mercado) y la
exclusión, e incentivos para evitar el pago de las cotizaciones (evasión o elusión). Todo esto ha
redundado en importantes problemas de eficiencia y equidad. Un ejemplo del "descreme del
mercado" en el caso de los sistemas de salud está representado por la experiencia de Chile. En este
148
país, existen pruebas contundentes de que las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son
en realidad administradoras de riesgos de salud, han logrado desplazar a los sujetos de mayor riesgo
(por ejemplo, los de mayor edad) y los menos atractivos desde el punto de vista de la rentabilidad
privada (por ejemplo, los de menores ingresos) hacia el sistema público (Fondo Nacional de Salud:
FONASA), reteniendo al segmento más rentable del mercado. El cuadro 2 documenta esta
afirmación. Como allí se aprecia, los grupos de bajos ingresos son atendidos en su gran mayoría por
el sistema público, en tanto que los grupos más acomodados son cubiertos mayoritariamente por el
privado. No obstante, se aprecia que, incluso en el grupo de mayores ingresos, a medida que se
avanza en la escala de edades y, consecuentemente, en los riesgos de salud, se reduce la cobertura
del sistema privado y se incrementa la del sistema público (6-8).
Finalmente, la estructura demográfica y la evolución del mercado laboral también afectan a la

viabilidad de las reformas de la seguridad social. Con relación a la primera, dos elementos positivos
se refieren a que la población económicamente activa continúa creciendo, y de ella dependen cada
vez menos personas, y a que se espera que esta situación continúe en la próxima década. Sin
embargo, simultáneamente se observa una tendencia al envejecimiento de la población dependiente
que hace prever aumentos significativos de los costos y de la demanda de servicios de salud y
pensiones. En cuanto al mercado laboral, también preocupa la creciente participación del sector
informal como fuente de empleo, ya que dificulta la captación de cotizaciones y entorpece el
cumplimiento de la legislación laboral y de protección social.
Ante estos hechos, los sistemas de seguridad social deben reformarse para enfrentar un triple
desafío: a) promover su universalidad, a través de incrementos de la cobertura y mediante la
superación de las exclusiones4, b) introducir un mayor grado de solidaridad en el financiamiento de
los beneficios, con el fin de contrarrestar las inequidades que surgen de las modalidades
actualmente en aplicación, y c) mejorar los mecanismos de asignación y gestión de recursos
mediante el diseño de una nueva composición pública-privada y la introducción de estructuras de
incentivos que promuevan los aumentos de productividad.
FINANCIAMIENTO, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD
Aceptando la necesidad de que las reformas de la seguridad social avancen hacia esquemas
universales que incorporen tanto a trabajadores formales e informales como a la población
indigente, el tema del financiamiento de la solidaridad adquiere un lugar primordial en la agenda
política futura. De hecho, si la introducción del criterio de equivalencia entre contribuciones y
beneficios no está bien diseñada, puede contravenir el principio de solidaridad que debería guiar el
sistema de contribuciones a la seguridad social.
Históricamente, los fondos financieros de carácter público han incorporado componentes solidarios,
fijando el monto del aporte según el ingreso del contribuyente y entregando un paquete de
beneficios preestablecido independientemente del monto de la contribución. Ejemplos de este tipo
de fondos son los sistemas de seguridad social en salud (fondos de enfermedad) y algunos de los
sistemas de reparto en el caso de los sistemas de pensiones con beneficios definidos.
Ello implica que, a nivel del agente individual, no se exige una relación de equilibrio entre
beneficios, riesgos y aportes, lo que permite la existencia de subsidios cruzados en favor de los
agentes económicos de menores ingresos relativos o mayores riesgos de salud. Esto no impide que
en el nivel agregado el fondo pueda y deba presentar una equivalencia entre estas tres variables. De
hecho, cuando no ha sido así han surgido los problemas financieros que han sufrido los sistemas de
seguridad social en los países de la Región.
La búsqueda de los equilibrios financieros puede tener distintos impactos sobre el componente de
solidaridad en el financiamiento. Por ejemplo, en el caso del sector de la salud es posible identificar
149
en la Región dos estrategias: 1) el sistema ISAPRE en la reforma chilena de 1981, que introdujo el
principio de equivalencia en el nivel del individuo o agente económico y, 2) el de las Entidades
Promotoras de Salud (EPS), establecido en la reforma colombiana de 1993, que lo introduce en el
nivel agregado del fondo.
Cuando el principio de equivalencia se establece en el nivel del individuo o agente económico, se

introducen mecanismos de mercado que determinan reglas de contribución como las que se
observan en los mercados de seguros. El aporte del individuo es función, por una parte, de su
estructura de riesgos, que se utiliza como indicador de sus posibles gastos, y por otra, del monto de
beneficios a los cuales accede. Para que la aseguradora mantenga un equilibrio entre ingresos y
gastos, los aportes de sus afiliados deben reflejar sus riesgos o gastos potenciales. Estos aportes
definen el nivel de los beneficios. El gasto esperado (o estructura de riesgo) puede ser estimado por
las características individuales o del grupo (por ejemplo, edad, sexo, nivel de ingreso u otros).
Al definir los aportes en función de los riesgos y no de los ingresos, este tipo de esquema
contributivo no contempla el componente de solidaridad presente en los fondos públicos de carácter
social. En la medida en que el paquete de beneficios al que se accede depende del aporte individual,
se eliminan los subsidios cruzados característicos de los fondos sociales (9).
La reforma chilena de 1981 privilegió la equivalencia individual en el subsector de las ISAPRE,

eliminado el componente solidario en el financiamiento. La solidaridad solo se da en el ámbito del
sector público. Las ISAPRE actúan como agencias aseguradoras que ofrecen seguros de salud
mediante un contrato anual que define los grados de cobertura y los tipos de beneficios para el
afiliado, individualmente, o para el afiliado y su grupo familiar (cónyuge, hijos y otros). Estos
contratos, que se negocian anualmente, tienen la lógica de un seguro individual donde los beneficios
ofrecidos varían según la cotización y el riesgo médico del asegurado. Esto es, dos personas con
igual nivel de cotización, pero pertenecientes a diferentes cohortes (lo que implica distintos riesgos
médicos), adquieren distintas coberturas y beneficios.
En contraste, si la equivalencia entre gastos e ingresos se introduce en el nivel colectivo, entonces

es posible introducir criterios de mercado que vinculen los ingresos del fondo con criterios de
riesgo, manteniendo el componente solidario en los aportes. Para ello es necesario desarrollar una
estructura de subsidios y mecanismos de ajuste por riesgo que deben compensar los diferentes
riesgos individuales de forma que se mantengan, por una parte, los aportes basados en la capacidad
de pago de las personas (lo que incluye el componente de solidaridad) y, por otra, que los ingresos
de las agencias aseguradoras reflejen la estructura de riesgos que cubren.
En el diseño de la reforma colombiana, el componente de solidaridad fue una preocupación

explícita y está presente a nivel del aseguramiento privado y público. El monto de la contribución es
función del ingreso del cotizante y las diferencias de riesgos que presentan las agencias
aseguradoras son compensadas mediante subsidios. Estos recursos provienen de un fondo de
solidaridad que administra la asignación de subsidios. Bajo esta modalidad el valor de la prima de
seguro corresponde a un porcentaje del ingreso y el paquete de beneficios es independiente del
monto de la cotización. Desde luego, estos mecanismos no pueden corregir totalmente las
diferencias de acceso a la salud que se originan en la diferente capacidad de gasto de los distintos
estratos de ingreso, pero son una importante contribución en orden a que los grupos de menores
ingresos puedan tener acceso, mediante el financiamiento solidario, a beneficios de salud que no
podrían solventar solo sobre la base de sus recursos individuales (10, 11).
En el caso de los sistemas de pensiones, la introducción de la equivalencia entre aportes y

beneficios en el nivel individual se ha traducido en beneficios otorgados sobre la base de los
recursos acumulados en cuentas de capitalización individual. En el caso extremo en que esta es la
única forma de otorgar beneficios, no existe prácticamente ninguna solidaridad entre los
150
participantes en el sistema. En el caso chileno, por ejemplo, esta es casi inexistente. Es el Estado,
mediante recursos provenientes de impuestos generales, quien debe suplementar los ingresos de
aquellos que, sobre la base de los recursos acumulados, no puedan obtener en el mercado una
pensión vitalicia suficiente para sobrevivir a salvo de la pobreza.
En contraste con lo anterior, la solidaridad entre los participantes ha sido mantenida en varias de las
reformas previsionales en la Región (por ejemplo, en Argentina y Uruguay, entre otros)
manteniendo explícitamente un "pilar" básico. A este pilar solidario se destina una parte de las
cotizaciones, creándose un fondo común orientado a financiar una pensión básica y uniforme para
todos. A su vez, al segundo pilar se destina otro porcentaje de los aportes, que es depositado en
cuentas individuales para financiar beneficios complementarios. Este diseño intenta paliar las
deficiencias que se generan en el mercado de trabajo y limitan las posibilidades de que los grupos
de menores ingresos se beneficien de sistemas puramente individuales. En efecto, la desocupación
afecta de forma mucho mayor a los trabajadores más pobres y menos calificados, lo que se traduce
en períodos de cotización menos frecuentes y menor acumulación de recursos pensionales. En
consecuencia, con una elevada probabilidad estos sectores no podrán alcanzar un nivel de vida
adecuado durante su etapa de retiro. Se estima que al menos 40% de los cotizantes en el sistema de
aseguradoras privadas de pensiones de Chile no acumularán recursos suficientes para financiar una
pensión mínima (12).
CONCLUSIONES
Entre los grandes desafíos de las reformas de la seguridad social está el de avanzar hacia sistemas
universales que mantengan los equilibrios financieros y permitan un financiamiento sostenido de los
beneficios. La construcción de un sistema de previsión social universal hace imprescindible
incorporar crecientes grados de solidaridad en el financiamiento. Sin solidaridad no es posible
avanzar hacia la universalidad.
A pesar de los esfuerzos de reforma y de algunas mejoras realizadas durante la década de los
noventa, aún queda mucho camino por recorrer. Primero, es necesario aumentar los niveles de
cobertura, que siguen siendo relativamente bajos. Ello implica extender los sistemas de salud y
pensiones hacia los mercados informales de trabajo.
Segundo, cabe esperar que, como consecuencia de los procesos de transición demográfica y
epidemiológica, la demanda de los servicios que provee la seguridad social crezca más que el
producto interno bruto. Esto implica que los países verán incrementarse la demanda de recursos
financieros más allá de lo que se puede cubrir sobre la base de los actuales sistemas. Por eso resulta
indispensable que los sistemas de seguridad social logren mejoras en la gestión que permitan,
mediante ganancias de eficiencia, hacer frente a los aumentos en la demanda esperada, por ejemplo,
fortalecer la atención primaria en salud, a modo de prevenir enfermedades que en su etapa curativa
son más costosas que su prevención.
Tercero, es necesario preocuparse por el diseño de la composición pública- privada y definir el

papel que le compete tanto al sector privado como al gobierno en el financiamiento, provisión y
regulación del sistema de seguridad social. La experiencia señala que una mala combinación
pública y privada tiene efectos negativos sobre la equidad y la eficiencia.
Finalmente, dados la estructura de los mercados de trabajo y los niveles de ingreso per cápita de la
Región, introducir y fortalecer los mecanismos de solidaridad a nivel del financiamiento será un
desafío central de cualquier proceso de reforma de la seguridad social. Esto conlleva, por una parte,
examinar cuidadosamente cómo se introduce el criterio de equivalencia entre contribuciones y
beneficios en los fondos de financiamiento, y por otra, definir de forma explícita cuáles serán las
151
fuentes de financiamiento, en particular las combinaciones entre impuestos generales y específicos

para financiar la seguridad social y su componente solidario.
REFERENCIAS
1. Rodríguez A, ed. América Latina: seguridad social y exclusión. San José, Costa Rica: Programa
de reforma integral de pensiones de la Segunda Vicepresidencia de la República; 1998.
2. Uthoff A. Trends in social security reform and the uninsured. Washington, D.C.: Banco
Interamericano de Desarrollo; 1999. (Documento presentado a la Conferencia sobre Protección
Social y Pobreza).
3. Uthoff A. La universalización de la seguridad social en pensiones en América Latina: reforma a
la seguridad social y mercados de trabajo. ¿Cuál debe adaptarse al otro?. Trabajo presentado en el II
Foro Internacional de Política Social, Pontificia Universidad Javeriana: Santa Fe de Bogotá;
Agosto, 1999
4. OIT Informa. Panorama Laboral 1999. Lima: Organización Internacional del Trabajo; 1999
5. Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones. 1999. Santiago de Chile: Boletín
Estadístico 152; Octubre 1999
6. Bitrán R, Almarza FX. Las instituciones de salud previsional (ISAPRES) en Chile. Santiago de
Chile: CEPAL, Naciones Unidas; 1997. (Serie Financiamiento del Desarrollo, No. 56).
7. Larrañaga O. Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno. Santiago de Chile: CEPAL,
Naciones Unidas; 1997. (Serie Financiamiento del Desarrollo, No. 49).
8. Titelman D. Reformas al Financiamiento del Sistema de Salud en Chile. Revista de la CEPAL,
No. 69, diciembre de 1999
9. Titelman D, Uthoff A. El mercado de la salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de
salud. En Titelman D, Uthoff A, comp. Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en
salud. En prensa.
10. Morales LG. El financiamiento del sistema de seguridad social en salud en Colombia. Santiago
de Chile: CEPAL, Naciones Unidas; 1997. (Serie Financiamiento del Desarrollo, No. 55
11. Plaza B. Mecanismos de pago/contratación del régimen contributivo dentro del marco de
seguridad social en Colombia. Santiago de Chile: CEPAL, Naciones Unidas; 1997. (Serie
Financiamiento del Desarrollo, No. 51
12. Arenas de Mesa A. Efectos fiscales del sistema de pensiones en Chile: proyección del déficit
previsional 1999-2037. Documento presentado en el seminario conjunto CEPAL/Ministerio de
Hacienda de Chile "Responsabilidades fiscales en sistemas de previsión". Santiago, Septiembre de
1999.
1
Unidad de Financiamiento de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).
La correspondencia debe dirigirse a D. Titelman a la siguiente dirección postal: Avda. Daj.
Hammasjold s/n, Vitacura, Santiago, Chile. Correo electrónico: dtitelman@eclac.cl
4
Nos referimos aquí a la cobertura de la población por cuanto en el curso de la presente década es
el aspecto de la universalidad en el que las carencias son más pronunciadas y en el cual es más
factible lograr adelantos.
152
II. Sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina,

Colombia, Costa Rica, Chile, Estados Unidos de América y Guatemala.
© Pan American Health Organization, 2001
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2958s/
(Tomado 2l 20-09-10)
• PRÓLOGO
DR. DANIEL LÓPEZ-ACUÑA*
* Director de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud - OPS/OMS.
El estudio sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos, cuyos resultados se

presentan en esta publicación constituye un importante esfuerzo de OPS/OMS por examinar los
primeros resultados de las reformas adelantadas en los sectores de la salud en diversos países de la
región, en sus aspectos relacionados con modificaciones a los esquemas de financiamiento de
medicamentos.
Después de una década de reformas que se han aplicado con diferentes grados de profundización,
los resultados también son desiguales y en cuanto a la definición de una política de medicamentos,
se observa que sólo en pocos casos ha constituido el diseño de una política integral.
El impacto económico de los medicamentos es considerable, al representar el segundo mayor gasto

en salud de los gobiernos, después de los gastos de personal, llegando a pesar cerca del 40% de los
presupuestos de salud en algunos países latinoamericanos. Incluso en los países en desarrollo un
rango entre el 50 y el 90% de los medicamentos es pagado del bolsillo de los consumidores, en
contraste con los países de altos ingresos, donde dos tercios de los medicamentos son pagados
mediante los ingresos del gobierno y los programas de seguridad social en salud.
Los gobiernos de la región tienen entonces un papel que desempeñar en el financiamiento de los
servicios de salud y en la provisión de medicamentos, en tanto los mercados privados no siempre
alcanzan los objetivos de equidad y solidaridad para el sector salud. Los niveles de financiamiento
varían considerablemente entre regiones y países, al punto de que el gasto nacional en salud varía
desde US$2 hasta US$400 per cápita al año. El aseguramiento universal en salud es una
característica de casi todos los sistemas de salud de las economías desarrolladas y con él se
promociona la equidad, la solidaridad y el acceso. En la mayoría de las regiones de bajos ingresos la
situación es bastante diferente.
El financiamiento de los medicamentos es crítico y se deben diseñar estrategias económicas para

lograr su cubrimiento. Tales estrategias contemplan un amplio rango de elecciones sobre decisiones
de política que pueden ser de importancia para el diseño de una política nacional de medicamentos.
Éstas incluyen la escogencia de mecanismos apropiados de financiamiento para asegurar el acceso a
medicamentos esenciales. Una elección cuidadosa de las estrategias apropiadas permite a los países
hacer el mejor uso de los recursos dentro del sector de la salud y los medicamentos, y asegurar la
equidad en el acceso.
Diferentes opciones para incrementar la disponibilidad de fondos y su mejor utilización pueden ser
consideradas. La opción a escoger dependerá en buena parte de la situación económica del país, de
cómo se financia el resto del sector salud y de una variedad de factores diversos. El estudio que aquí
se presenta brinda la experiencia de seis países de la Región, cuyas enseñanzas sin duda servirán de
guía para avanzar hacia el logro de tales propósitos.
INTRODUCCIÓN
153
1. Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos6

6.
Los autores agradecen los comentarios recibidos de diferentes funcionarios de OPS/OMS
Washington, entre ellos Rosario D’Alessio, Matilde Pinto. Alberto Infante, Magaly Pedrique, José
María Parisi, así como de los asistentes a la Reunión de Coordinación -HSE- Medicamentos
Esenciales y Tecnología, celebrada en Panamá, 10 al 15 de Octubre de 2000, especialmente a Nelly
Marín, Sonia Maroto, y Alejandro Midzuaray. Obviamente, la responsabilidad de lo afirmado en
este documento corresponde exclusivamente a los autores.
Desde la década de los años ochenta se han adelantado reformas a los Sistemas de Salud en casi
todos los países de la región de las Américas, con énfasis en distintas áreas y también con diferentes
grados de avance.
El propósito de tales reformas ha ido en la dirección de establecer un marco de políticas públicas

para alcanzar mejores condiciones de salud en los países, estableciendo en los gobiernos la
responsabilidad de fomentar el entorno económico propicio para que las unidades familiares
mejoren su nivel de salud, por medio de políticas de crecimiento e incremento del ingreso de los
pobres.
Más exactamente, la Reunión especial sobre reformas al sector salud sostenida en 1995 las definió
como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y
funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su
gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de
salud de la población” (BID et al, 1995).
Los resultados preliminares, de acuerdo con el seguimiento y evaluación que ha realizado la OPS
(OPS, 2000), arrojan que sólo algunas de las reformas adelantadas parecen estar contribuyendo y de
manera lenta, a reducir las disparidades en la cobertura de algunos servicios y programas básicos,
que se ha avanzado muy poco en la mejora de la eficacia global del sistema y en el cumplimiento de
los objetivos de calidad de atención, que se ha avanzado en la productividad y métodos de
adquisición de insumos pero poco en la reorientación de la asignación de recursos, que hay mayor
ajuste de los gastos a los ingresos pero poco se ha aumentado la generación de recursos a mediano y
largo plazos y que ha aumentado la participación social en algunos países, aunque falta por ver si
ello repercutirá en la reorientación del curso de las reformas (López-Acuña et al, 2000).
En el campo del gasto público en salud, se ha buscado orientarlo a programas más eficaces en
función de sus costos, para llegar a los pobres mediante acciones de bajo costo y alta eficacia,
enfocándolo a programas de salud pública y servicios clínicos esenciales.
En este contexto, se ha esperado que los gobiernos faciliten la diversidad y la competencia en el

funcionamiento y la prestación de servicios de salud, limitándose a financiar un conjunto de
acciones de salud pública y servicios clínicos esenciales, dejando el resto al financiamiento privado,
vía seguros privados o sociales. Deberían también los gobiernos reglamentar los mercados de
seguros privados, diseñando incentivos para aumentar la cobertura y disminuir los costos. Además,
fomentar la competencia y participación privada en la prestación de servicios clínicos financiados
con fondos públicos. Sin embargo, los resultados observados hasta el momento arrojan que las
reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en
salud, lo cual ha dificultado alcanzar a grupos de población más desfavorecidos (López et al, 2000).
En lo que tiene que ver con los medicamentos, el objetivo propuesto para las reformas ha sido
mejorar su selección, adquisición y utilización. Los sectores público y privado de los países en
desarrollo gastan alrededor de 44.000 millones de dólares, más o menos diez dólares per cápita en
productos farmacéuticos. En la mayoría de países los medicamentos representan entre el 5% y el
154
20% del gasto en atención de salud y en los países en desarrollo los desembolsos de las unidades
familiares representan una proporción mucho mayor del gasto total en medicamentos, mientras en el
sector público los medicamentos representan entre 10% y 30% del total de gastos corrientes.
Esta es la magnitud de la importancia económica de los medicamentos, por lo que las reformas
deberían buscar que los gobiernos mejoren el uso que hacen de los productos farmacéuticos y
ayuden al sector privado a aumentar su eficiencia, mediante la formulación de políticas que mejoren
la selección de los medicamentos, racionalicen su adquisición y producción, y fomenten un uso más
acertado de los mismos. Además, los gobiernos deberían alentar a los sistemas de salud a que
compren medicamentos de calidad comprobada a los proveedores que ofrezcan los precios más
bajos mediante condiciones de competencia y planificación de procedimientos más abiertos y
transparentes, así como a que utilicen listas básicas de medicamentos esenciales que puedan estar
disponibles en todo momento y en las formas farmacéuticas apropiadas bajo su denominación
común internacional, en los establecimientos de salud públicos y privados.
Asegurar la provisión de los medicamentos es, pues, la finalidad declarada de las reformas en este
campo, apoyando las diferentes formas de financiamiento y dispensación, de manera tal que mejore
y facilite el acceso a los medicamentos esenciales a toda la población. El asunto del financiamiento,
entonces, no debería ser enfocado simplemente como una cuestión de sus fuentes, públicas o
privadas, sino en términos de los métodos para mejorar la eficiencia y asegurar que la demanda sea
la adecuada. En esta dirección, el papel de los gobiernos se supone diferente según el esquema de
financiamiento vigente en cada país: desde regulador, hasta proveedor directo. No obstante, el
avance de las reformas muestra que los medicamentos, que solían ser parte de la atención pública,
ahora tienden a no estar cubiertos, aumentando así los factores de exclusión (Rosenberg et al, 2000:
8).
El Estudio Sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos en la Región de las

Américas, cuyos resultados se presentan aquí, se propuso analizar en detalle los sistemas de
financiamiento y dispensación de los medicamentos presentes en los sistemas de salud de seis
países de la región, y en el marco de las reformas, a fin de contar con un panorama general que
permita efectuar un acercamiento a su evaluación y a la formulación de acciones futuras que
permitan avanzar en su perfeccionamiento en lo que ha sido denominado “la nueva generación” de
reformas del sector salud para poder avanzar en la construcción del acceso equitativo a la atención
de la salud (López-Acuña et al, 2000).
Para ese efecto se diseñó una encuesta que fue diligenciada durante 1999 por expertos en Seguridad
Social y medicamentos de Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala y Estados Unidos de
América, con el propósito de contrastar diferentes Sistemas y diferentes etapas en el avance del
proceso de reforma a los sistemas de salud en países de la región.
El presente documento, a más de constituir el informe final del Estudio, avanza en la reflexión sobre
los aspectos económicos y políticos de los medicamentos, así como en la conceptualización de los
Sistemas de seguros de salud. Para tal efecto en el Capítulo Primero se adelanta una reflexión sobre
los aspectos de la economía y la política de los medicamentos, abordando las características
particulares que distinguen a ese mercado de cualquier otro de mercancías corrientes y examinando
la responsabilidad que compete al Estado en relación con los productos farmacéuticos dentro de los
nuevos esquemas institucionales del sector de la salud. En el Capítulo Segundo se propone una
tipología de los Sistemas de Seguridad Social resultantes de los procesos de reforma adelantados a
nivel internacional, para pasar luego a examinar en el Capítulo Tercero la situación del
medicamento en los diferentes esquemas existentes en la región, su financiamiento y canales de
dispensación a los pacientes, la problemática identificada, sus ventajas y desventajas, de acuerdo
con la información recolectada en la Encuesta aplicada a los seis países de la región. En el Capítulo
Cuarto se efectúan algunos comentarios sobre el posible rumbo futuro de los sistemas y finaliza el
documento con algunas conclusiones y recomendaciones generales.
155
CAPITULO I: ECONOMÍA Y POLÍTICA DE LOS MEDICAMENTOS
2. 1. La Atención de la Salud vista desde la Economía y la Política
RECURSOS, INSUMOS, TECNOLOGÍA Y COSTO-EFECTIVIDAD
La recuperación de la salud y algunas actividades preventivas de la enfermedad7, se realizan

mediante actividades del sistema de salud. Estas actividades tienen en común la aplicación de
recursos humanos especializados (personal de salud), con el apoyo de diversos insumos (equipos,
materiales médicos, medicamentos y otros suministros), que se combinan mediante una
determinada tecnología (procesos de diagnóstico y tratamiento).
7
.
La mayor parte de la prevención de las enfermedades no se realiza en el ámbito del sistema de
salud, sino mediante prácticas saludables en la vida cotidiana de cada individuo y de cada
comunidad, que tienen que ver con áreas como la con la cultura, la educación, el ambiente, la
seguridad ciudadana, el ordenamiento espacial, etc.
La interrelación y combinaciones de recursos humanos e insumos se ofrecen en diferentes ámbitos

tecnológicos, que en los sistemas de salud se denominan servicios: consulta externa y atención
ambulatoria, pruebas de diagnóstico básicas y especializadas, hospitalización de baja y alta
complejidad, rehabilitación, etc.
En los servicios de salud, los recursos e insumos se pueden combinar en proporciones diferentes,
dando lugar a modalidades de mayor o menor efectividad y más o menos costosas8. Por esto se dice
que hay tecnologías y servicios de salud más costo-efectivos que otros.
8.
Por ejemplo: para una misma enfermedad es posible escoger entre un tratamiento farmacológico y
una cirugía, o entre una intervención ambulatoria y una cirugía con hospitalización, o entre un
proceso curativo basado en medicamentos y uno centrado en cambio de hábitos del paciente, etc.
Los recursos e insumos de salud tienen sus propios mercados. En cada uno de estos mercados hay
oferta (los proveedores), demanda (los compradores y receptores) y un sistema de relaciones entre
oferta y demanda (reglas de los mercados, regulaciones). Las cantidades y los precios dependen de
las características y prácticas comerciales de la oferta y de la demanda, y de la manera como ambas
se relacionan entre sí.
Ordinariamente, la tecnología de salud (o sea, la combinación de recursos e insumos y el tipo de

servicio) es decidida por los médicos. Esta condición otorga a los mercados de salud una
característica particular: los médicos, que son parte de la oferta de los servicios, usualmente tienen
más capacidad de decisión sobre la demanda que los usuarios. La decisión de los médicos puede ser
autónoma o puede estar enmarcada por criterios establecidos por el sistema de salud.
En el caso específico de los medicamentos, la selección es hecha por el médico o por el paciente
(automedicación y autoprescripción), con implicaciones de seguridad en el tratamiento y de costo-
efectividad que se analizan más adelante.
Insumos, Recursos, Tecnología y Costo-efectividad

Componentes de los - Recursos humanos (personal de salud)
servicios de salud - Insumos (equipos, suministros, medicamentos)
- Tecnologías (combinaciones de recursos e insumos en procesos de
diagnóstico y tratamiento, que pueden ser de mayor o menor costo-
efectividad)
156
Los componentes tienen - Oferta

sus propios mercados - Demanda
- Precios y regulaciones
EL DERECHO A LA SALUD
La visión económica y política de la salud se fundamenta en la garantía del derecho a ella. El

derecho a la salud tiene tres dimensiones: individual, social y ética.
• Desde el punto de vista individual: que cada uno pueda acceder a la combinación más efectiva de
insumos y recursos curativos.
• Desde el punto de vista social: lograr la combinación de insumos y recursos menos costosa
(precisamente para garantizar universalidad en el acceso, dadas las limitaciones de presupuesto y
recursos).
• Desde el punto de vista ético y político: que todos tengan acceso.
Por tanto, el reto de un sistema de salud es lograr un equilibrio razonable entre las dimensiones
individual, ética y social del derecho a la salud, es decir, lograr plena cobertura con la mayor
efectividad al menor costo. En la práctica esto se traduce en lograr las combinaciones de recursos e
insumos que tengan máxima cobertura, eficacia, efectividad y utilidad con los recursos
disponibles. Este es entonces el marco económico y político del derecho a la salud.
Es por ello que el mercado de los medicamentos debe examinarse en función de la eficacia de las
acciones de política relacionadas con ese mercado, frente al desafío de lograr máxima cobertura y
efectividad al menor costo.
Derecho a la Salud
Es la base de la economías y la política de Dimensiones:
salud - Individual: máxima efectividad
- Social: mínimo costo
- Etica: universalidad
-> máxima efectividad universal con los recursos
disponibles
3. 2. Generalidades de los Mercados y Políticas de Medicamentos
Además de su impacto en la salud, la importancia económica y financiera del mercado de

medicamentos es enorme.
En varios países latinoamericanos, los gastos anuales en medicamentos equivalen a más de un 20%
de todos los gastos en salud realizados por el sector público, por los agentes privados y por las
familias. Las ganancias anuales de las empresas productoras y comercializadoras de medicamentos
en muchos países de la región se estiman superiores al 1% del Producto Interno Bruto y llegan a ser
tan grandes como el déficit del sector salud y mayores que los recortes realizados a los gastos en
salud y a las remuneraciones de personal para conjugar tales déficit sectoriales9.
9.
El mercado farmacéutico mundial fue estimado para 1995 en US$ 287 mil millones, de los cuales
le corresponden un 31% a los Estados Unidos de América y un 7% a América Latina. El mercado
latinoamericano ha demostrado un rápido crecimiento en los últimos años (26% de crecimiento en
1993, 16% en 1994 y 9% en 1995, de acuerdo a la IMS International), destacándose los mercados
de Argentina, Brasil y México, países que representan el 75% del mercado latinoamericano (Fefer,
1999: 45-6).
157
LOS MERCADOS DE MEDICAMENTOS TIENDEN A SER IMPERFECTOS
Los mercados de medicamentos tienden a ser muy imperfectos, es decir, a no garantizar por si
mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo que no son
equitativos ni eficientes. Las principales fallas de los mercados de medicamentos son:
• La profusión de comportamientos comerciales que limitan o impiden la competencia. La más

usual en los países subdesarrollados es el uso de un nombre comercial patentado por cada
laboratorio, que presenta el medicamento como un bien único y oculta las posibilidades de
sustituirlo por otros. Al no haber conocimiento de los equivalentes y sustitutos, los medicamentos
no compiten entre sí y no se garantiza al usuario la posibilidad de adquirir el de menor precio. Otros
límites a la competencia provienen de la protección de patentes, la lealtad a ciertas marcas y la
segmentación del mercado en subclases terapéuticas. Todas estas condiciones refuerzan el poder de
mercado de las multinacionales farmacéuticas bajo condiciones monopolísticas.
•La asimetría de información, que nace del hecho de que los usuarios tienen poco conocimiento
sobre las ventajas, peligros y equivalencias de los medicamentos que deben adquirir, de modo que
deben confiar en el saber de un tercero (el médico o el dependiente de la farmacia), quien a su vez
posee menos información que el productor.
•La capacidad que tiene la oferta para determinar la demanda de medicamentos. Muchas
estrategias de mercadeo de los productores y distribuidores de medicamentos (como la entrega de
estímulos y beneficios a los médicos y las farmacias) tienen el propósito de promover el uso de
medicamentos y tecnologías de salud que no son necesariamente los más apropiados, los más
eficaces ni los más costo-efectivos, aprovechando la urgencia asociada a la enfermedad y la
desinformación que el usuario tiene sobre las posibilidades de sustitución.
•El desequilibrio en el poder de mercado, debido a la presencia de uno o muy pocos oferentes de
un medicamento (monopolio u oligopolio), frente a muchos compradores dispersos, de manera que
los precios usualmente no reflejan los costos de producción sino el poder de la oferta (los
productores y las cadenas de distribución). Este poder incrementa las utilidades e induce un nivel
general de precios altos.
En consecuencia, ordinariamente son mercados en los cuales no se ejerce la “soberanía del

consumidor”, pues éste no sabe cuál es su mejor opción y tiene que decidir bajo presión. La
soberanía del consumidor es una condición esencial para que el mercado opere como un
instrumento adecuado de distribución que pueda satisfacer las necesidades de los individuos y de la
sociedad.
Imperfección de los Mercados de Medicamentos

No se ejerce la soberanía - Prácticas comerciales que limitan la competencia (denominación
del consumidor comercial, protección de patentes, etc.)
- Asimetría de información
- La oferta puede determinar la demanda y desarrolla prácticas para
promover medicamentos que no son los más costo-efectivos
- Monopolios y monopsonios
PAPEL DEL ESTADO FRENTE AL MERCADO DE MEDICAMENTOS
La mayoría de las imperfecciones y fallas del mercado que acaban de mencionarse pueden ser
superadas. Para ello son necesarias medidas reguladoras gubernamentales, que establezcan reglas de
juego transparentes, esto es, automáticas, conocidas, estables y vigilables.
158
La gestión estatal en los mercados de medicamentos puede corregir las fallas o agravarlas. Las
corrige cuando logra crear condiciones de transparencia; las agrava cuando se realiza mediante
intervenciones discrecionales y selectivas que aumentan los privilegios de unos en detrimento de
otros.
La intervención del Estado en el mercado de productos farmacéuticos se justifica desde el punto de

vista económico, ético y político por las siguientes razones:
• Para contrarrestar la imperfección de los mercados, propiciando prácticas competitivas, mayor
simetría de información y controles sobre el poder de mercado de los productores.
• Para enfrentar la imposibilidad de acceso al mercado de medicamentos por una porción de la
sociedad, debido a la inequitativa distribución de los ingresos y a la desigual capacidad de consumo.
El sector público tiene la obligación de garantizar el ejercicio de derecho a la salud de todos los
habitantes de una nación y es el único cuerpo social constituido para propiciar una mejor
distribución del ingreso.
• Para garantizar el interés público, pues en el campo de los medicamentos los individuos pueden no
actuar en beneficio de su propio interés y en perjuicio del interés general, como ocurre cuando las
personas adquieren hábitos de consumo de medicamentos peligrosos o cuando los profesionales de
salud promueven el consumo de medicamentos proporcionalmente más costosos para un cierto
nivel de efectividad.
Esta intervención del sector público puede realizarse en distintas áreas: la oferta (regulaciones sobre
la producción, manejo, venta y dispensación de medicamentos), la demanda (prescripción, la
adquisición y uso) y los precios de mercado. Los mecanismos más usuales (con distinto grado de
efectividad) son: normas reguladoras y controles sobre su cumplimiento, garantía de información,
financiamiento de la oferta o de la demanda e intervención directa en la producción y distribución
de medicamentos.
En la siguiente sección se examinan en detalle las características del mercado de medicamentos y de

las políticas de regulación generalmente usadas.
Papel del Estado frente a los Mercados de Medicamentos

Establecer reglas del juego trasparentes (automáticas, Justificación:
conocidas, estables y vigilables) - Contrarrestar la imperfección de los
mercados
- Garantizar el acceso universal a los
medicamentos
- Garantizar el interés público
4. 3. Características del Mercado de Medicamentos y de su Regulación
DENOMINACIÓN Y EQUIVALENCIA DE MEDICAMENTOS
Cada medicamento está compuesto por uno o más principios activos (que son los que determinan
su específica acción terapéutica), y algunos componentes complementarios que facilitan su
estabilidad, absorción. Además, los medicamentos pueden, según sean preparados por diferentes
métodos o con ingredientes de diferente calidad, tener diferente grado de efectividad, de seguridad y
de calidad. Es por ello que estas tres condiciones: calidad, seguridad y efectividad, son esenciales de
garantizar para todos los medicamentos.
Los medicamentos pueden ser identificados y comercializados mediante una denominación

comercial (marca, fantasía) o por la denominación científica:
159
•La denominación comercial es un nombre arbitrario y único, que el fabricante de un medicamento

registra para asegurar su uso exclusivo. De este modo busca asegurar la fidelidad al producto y a su
fabricante, por parte de los médicos que lo prescriben y de los usuarios que lo adquieren y utilizan,
ocultando su equivalencia con otros. El resultado del uso de denominaciones comerciales es la
existencia de múltiples medicamentos que contienen el mismo principio activo, que pueden tener la
misma biodisponibilidad10, pero aparecen como si fueran diferentes, evitando la competencia.
10.
Se denomina biodisponibilidad a la medida de la cantidad de principio activo contenido en una
forma farmacéutica y de la velocidad con la cual es absorbido por el organismo.
•La denominación científica (denominación genérica o Denominación Común Internacional - DCI)

es usada para identificar medicamentos que tienen el mismo principio activo (o los mismos
principios activos, en el caso de las combinaciones). Su utilización generalizada permite que los
médicos prescriban sin compromiso con una casa comercial y que el usuario pueda escoger entre
productos farmacéuticos terapéuticamente equivalentes11 el que considera más conveniente.
11.
Entre dos medicamentos hay equivalencia farmacéutica, cuando contienen las mismas
cantidades de los mismos principios activos, pero no necesariamente los mismos excipientes, de
manera que pueden mostrar diferente biodisponibilidad por lo que, para tener igual efecto pueden
demandar diferente dosificación; hay equivalencia terapéutica cuando los productos surten los
mismos efectos clínicos en igual dosificación.
La diferencia entre un sistema de salud que permite prescribir y comercializar los medicamentos por
su denominación comercial frente al que lo hace por su denominación científica es esencial. Cuando
en una sociedad se usa la denominación comercial, cada medicamento aparece como un bien único,
que debe ser adquirido por el usuario a cualquier precio para poder acceder a su capacidad curativa.
Cuando se los prescribe y comercializa por su denominación científica, la competencia se hace
transparente y el usuario puede elegir entre productos que sean equivalentes. Cuando existe garantía
de estándares básicos de calidad en términos de seguridad y eficacia (aspecto que se analiza más
adelante) y de bioequivalencia (cuando ésta sea necesaria), el usuario racional escogerá entonces el
producto de menor precio.
Además de evitar la competencia, la proliferación de denominaciones comerciales distintas para un

mismo medicamento y la similitud de nombres comerciales para medicamentos distintos implican
riesgos para la salud por las confusiones que originan entre médicos y usuarios.
Frente a la denominación de los medicamentos, los intereses de los laboratorios productores (que
propugnan por las denominaciones comerciales) y los de los usuarios y la sociedad (que se
benefician con las denominaciones científicas) se contraponen. En la mayoría de los países
desarrollados se ha impuesto la denominación científica para los medicamentos que no tienen venta
libre y aún para éstos últimos. En varios países latinoamericanos, en cambio, predomina la
identificación comercial, que denota mayor atraso en la defensa de los derechos ciudadanos12.
12.
En algunos países se utilizan ambas denominaciones, pero de manera tal que la denominación
comercial tiene mayor jerarquía visual.
Las políticas nacionales para el uso de la denominación científica son un paso ineludible para
lograr un mercado de medicamentos más transparente y más eficiente. La experiencia muestra
que las políticas deben incluir tres medidas prioritarias:
• Garantizar que el nombre científico esté presente en el empaque de cada medicamento, con igual o
mayor jerarquía que el nombre comercial.
• Crear las condiciones para que los médicos prescriban exclusivamente bajo la denominación
científica.
160
• Garantizar la calidad (seguridad y eficacia) de todos los medicamentos y la bioequivalencia (para

los productos que así lo requieran) para que los medicamentos de igual nombre científico sean
realmente intercambiables entre sí.
Denominación de los Medicamentos

ÁREAS COMPORTAMIENTO POLÍTICAS REGULATORIAS
PREDOMINANTE
Tipo de Política Ventajas Desventajas
Denominación Denominación comercial Uso masivo de la Competencia entre Debe
(cada medicamento aparece denominación medicamentos enfrentarse la
como único, evitando la científica que equivalentes para oposición
competencia) implica: beneficio del inicial de los
- Denom. científica consumidor, que laboratorios
visible en el puede escoger los
empaque mejores precios
- Denom. científica
en la prescripción
Con garantía de
calidad, seguridad
y eficacia, y
- Garantía de
Bioequivalencia
(los que así lo
requieran)
TIPOS DE MEDICAMENTOS SEGÚN LA LIBERTAD PARA ACCEDER A ELLOS
Los medicamentos se dividen en dos grandes grupos, que los diferencian como productos legal y
económicamente diferentes:
• Medicamentos de venta libre (OTC), que pueden ser adquiridos por decisión autónoma del
comprador, sin requerir autorización facultativa.
• Medicamentos de prescripción obligatoria, que solamente pueden ser adquiridos y vendidos con
base en la formulación de un médico habilitado para el efecto.
No obstante, en muchos países latinoamericanos, existe en la práctica plena libertad para acceder a
muchos o todos los medicamentos de prescripción obligatoria.
En los países de América Latina, los medicamentos de prescripción obligatoria equivalen a cerca
del 70% de oferta total y los de venta libre a 30%. En otras regiones del mundo, los de venta libre
tienen un peso relativamente menor (18% en el mercado mundial, 12% en Usa-Canadá, 19% en
Europa. (Cfr. IMS Informe de Salud).
LA DEMANDA
La demanda de medicamentos es decidida esencialmente por los médicos (prescripción en los

servicios de consulta y atención ambulatoria, hospitalización y rehabilitación) o por los usuarios
cuando deciden adquirir un medicamento por voluntad propia (automedicación).
Aunque es determinada por la decisión del médico o el usuario, la demanda depende también del
ingreso de las personas, de los precios de los medicamentos, de los mecanismos de financiamiento,
161
de la estructura de la oferta, de las regulaciones para el acceso, del manejo y uso de los
medicamentos, y del perfil epidemiológico de la población.
a) Demanda generada por los Usuarios
En varios países latinoamericanos, los principales generadores de demanda de medicamentos son

los usuarios. Esta situación denota la inexistencia de un sistema masivo de seguridad social en salud
que garantice acceso a los medicamentos y la tolerancia con la venta libre de medicamentos de
prescripción obligatoria.
En función del tipo de medicamentos (venta libre o prescripción obligatoria), la demanda generada
por los usuarios proviene de la automedicación o la autoprescripción.
La automedicación13 es la decisión individual de consumir un medicamento de venta libre, cuyo
uso no requiere intervención del médico, para el tratamiento de una enfermedad fácilmente
identificable.
13.
Se llama medicación al acto de administrar un medicamento y automedicación al de aplicarlo a
sí mismo por voluntad propia.
La autoprescripción14 es la decisión de un individuo de formularse un medicamento que debería

ser prescrito por un profesional autorizado, generalmente médico o de aceptar la
recomendación de consumir un medicamento hecha por un tercero no habilitado para prescribir. La
demanda de medicamentos por autoprescripción denota debilidad en la cultura ciudadana de uso de
medicamentos, mala calidad en los servicios de salud y vacíos en los controles públicos a la venta
con fórmula médica. En la autoprescripción, el usuario se decide por una tecnología para recuperar
la salud basada en medicamentos, que puede ser no necesaria, o ser de menor costo-efectividad, de
modo que perjudica su salud y también su ingreso.
14.
Prescripción es el acto de indicar el medicamento que debe recibir un paciente, incluyendo la
dosis y la duración de tratamiento. La prescripción la hace personal autorizado (médico,
odontólogo,...) mediante una fórmula o receta médica en el caso de los pacientes ambulatorios o
mediante el registro hospitalario de órdenes médicas, el caso de los pacientes hospitalizados. La
autoprescripción sustituye la fórmula médica por la decisión del paciente o de alguien no
habilitado para prescribir.
La automedicación es promovida por las casas productoras de medicamentos con grandes

inversiones en publicidad. También lo es la autoprescripción mediante publicidad y, sobre todo,
mediante estímulos y premios a los dueños y dependientes de las farmacias, que son los asesores
más frecuentes de los usuarios.
Un estudio realizado en 6 países latinoamericanos muestra que dos tercios de los medicamentos
adquiridos sin fórmula médica pertenecen a la categoría de prescripción obligatoria, es decir, que la
autoprescripción duplica a la automedicación (Grupo de Investigación en Manejo de
Medicamentos, 1992-93). Una investigación específica realizada en Colombia confirma tales
tendencias: de cada 100 productos farmacéuticos solicitados en las farmacias, 28% son para atender
una prescripción médica y 72% una escogencia del usuario, siendo autoprescripción cerca de dos
tercios de esta última categoría (Consucomer Marketrend Ltda, 2000).
Las encuestas de consumo revelan que la compra de medicamentos (tanto por automedicación como
por autoprescripción) tiene alto peso en el gasto de las familias, y es proporcionalmente mayor en
las más pobres.
162
Estos datos manifiestan que eliminar la autoprescripción y promover la automedicación

responsable y segura es un imperativo de salud pública. Para ello es necesario incrementar
esfuerzos orientados a crear una cultura masiva de uso racional de medicamentos, generalizar la
exigencia de fórmula médica en todos los medicamentos de prescripción obligatoria, establecer
controles a los incentivos diseñados por las casas productoras de medicamentos a la
autoprescripción y, sobre todo, garantizar el acceso a servicios de salud de toda la población,
incluyendo la posibilidad de obtener una prescripción oportuna y una dispensación adecuada de los
medicamentos requeridos.
b) Demanda generada por los médicos
Los médicos son un importante generador de la demanda de medicamentos y llegan a ser más
importante en los países con sistemas de seguridad social avanzados y de alta cobertura. Como se
señaló más arriba, deciden la combinación tecnológica propia de un tratamiento (mayor o menor
cantidad de cada recurso e insumo), los medicamentos que serán usados y su dosificación (cantidad
utilizada y plazo del tratamiento). Por esta razón, una parte sustancial del esfuerzo comercial de los
laboratorios productores de medicamentos se orienta a incidir en la decisión de los médicos
mediante información, estímulos e incentivos para la prescripción de un determinado medicamento.
El mercadeo se orienta a crear en los médicos el recuerdo de una determinada denominación

comercial, mediante visitas explicativas, muestras gratuitas, folletos y afiches de apoyo, objetos
alusivos y publicidad en publicaciones especializadas y eventos profesionales. Se acostumbra
además el financiamiento de actividades científicas y recreativas y de construcciones y equipos.
También se utiliza la práctica de las comisiones por volumen de prescripción, mediante la entrega al
médico de una participación porcentual por las ventas de un determinado medicamento prescrito
por él, especialmente cuando su precio de venta es muy elevado. Existe la hipótesis de que la caída
de los salarios reales de los médicos en algunos países ha sido parcialmente compensada por el
aumento de sus comisiones por prescripción de medicamentos.
Las políticas públicas orientadas a lograr una prescripción óptima y controlar las prácticas
comerciales mencionadas, en beneficio de los usuarios y la sociedad, son esencialmente las
siguientes:
•El uso de la denominación científica (DCI), que disminuye relevancia a la promoción comercial.
• Estímulo al uso de protocolos de tratamiento y prescripción, elaborados con criterios de alto
nivel científico, en los cuales se defina: i) la combinación óptima (en términos de costo-efectividad)
de recursos e insumos, incluidos medicamentos, para enfrentar una determinada enfermedad; y ii)
las dosis y tiempo de tratamiento más adecuados15. Los protocolos logran que el manejo de la
patología y del paciente no sea una decisión unilateral del médico sino que tenga una dimensión
social, una dimensión de efectividad comprobada y una dimensión de costo efectividad.
15.
Es sabido que para un mismo diagnóstico que es tratado con idéntico medicamento, diversos
médicos formulan el mismo producto con variaciones muy grandes en dosis, frecuencia y tiempo de
tratamiento. En muchos países no existen protocolos que muestren cual de tales opciones es óptima.
• Con la implantación de protocolos, eliminar las medidas que limitan el número o costo
máximo de los medicamentos que un médico puede prescribir. Estas medidas, que se han
generalizado en algunos sistemas de seguridad social, supeditan arbitrariamente el criterio científico
y la necesidad del paciente a limitaciones administrativas o contables.
• La implantación de nuevos modelos para la formación profesional de los médicos, mediante los
cuales se corrija la tendencia actual al uso abusivo de medicamentos y el sesgo curativo por
oposición al enfoque de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
163
• Estímulo a mecanismos de información, independiente de la industria farmacéutica, en forma

permanente para los médicos en ejercicio, relacionados con medicamentos nuevos, usos
alternativos de medicamentos y protocolos de tratamiento.
• El establecimiento de normas que permitan la sustitución de medicamentos en las farmacias por
productos intercambiables de menor precio. No permitir esta sustitución se ha convertido en un
factor altamente corruptor. La sustitución debe hacerse bajo reglas del juego claras, para evitar
arbitrariedad y abusos por los responsables de las farmacias.
• En algunos países desarrollados están cobrando gran importancia las orientaciones médicas
tendientes a la “desfetichización” de los medicamentos, es decir, a eliminar la visión del
medicamento como un poder mágico curativo, independiente de los comportamientos cotidianos del
paciente, que permanece pasivo mientras el medicamento actúa. Entre estas orientaciones está el
enfoque promocional de la salud y preventivo de la enfermedad, que se basan en propiciar
prácticas saludables que no deben ser sustituidas por medicamentos16.
16.
Por ejemplo: frecuentemente el mejor tratamiento para la hipertensión o la obesidad es el
ejercicio y la dieta saludable, que no deben ser sustituidos por drogas “mágicas” que eliminan el
esfuerzo del paciente.
• La incorporación científica de tratamientos alternativos a los medicamentos de la farmacopea
occidental17. En este caso tiene gran importancia la realización de estudios clínicos rigurosos y el
establecimiento de protocolos que garanticen la seguridad y eficacia del tratamiento. De este modo
puede evitarse la charlatanería y es posible la incorporación segura de tratamientos alternativos en
los sistemas públicos de seguridad social en salud, especialmente algunos relacionados con la
acupuntura, la homeopatía y la bioenergética.
17.
En particular tratamientos relacionados con la medicina tradicional.
c) La demanda institucional: listas y gerencia de medicamentos
Durante muchos años, la demanda institucional de medicamentos se dejó en manos del buen criterio
de las unidades de salud, al margen de orientaciones básicas y tecnologías modernas.
Recientemente se han logrado avances muy importantes para la optimización de la demanda
institucional de medicamentos, básicamente alrededor de dos aspectos: uso de listas y mejoramiento
de la gerencia de medicamentos.
Listas de medicamentos. El mecanismo más generalizado (especialmente en los países

desarrollados) para normalizar la demanda de medicamentos en los sistemas de seguridad social en
salud es la elaboración de listas restrictivas, en las cuales se incluyen los medicamentos que el
sistema considera más costo-efectivos (listas positivas) o aquellos que se considera inaceptables
por su baja costo-efectividad (listas negativas). Las listas varían por países, dependiendo del perfil
epidemiológico y de la oferta de medicamentos en cada uno, y suelen incluir la metodología que
facilita su revisión periódica. La experiencia muestra que las listas tienen impacto muy favorable
cuando se basan en denominaciones científicas, pero llegan a ser inmanejables cuando se basan en
denominaciones comerciales. Las listas positivas suelen no exceder los 400 ítems.
La Organización Mundial de la Salud promueve en todos los países el establecimiento de listas de

medicamentos esenciales, elaboradas con criterio farmacológico (seguridad y eficacia),
epidemiológico (patologías prevalentes) y financiero (precio).
Conviene destacar que las instituciones de salud pueden elaborar listas acordes con sus necesidades,
en el marco de las listas nacionales del sistema de salud, para facilitar sus propias políticas de costo-
efectividad y equidad.
La gerencia de los medicamentos. La gerencia o manejo de los medicamentos tiene un peso
decisivo. En la mayoría de países latinoamericanos suele haber niveles altos de pérdida por
vencimientos, deterioro, sustracción y otras limitaciones de almacenaje, errores de distribución y
dispensación, y, en general, manejo inadecuado. Las experiencias disponibles muestran que para
164
eliminar o reducir los niveles de pérdida es necesario adoptar tecnologías eficientes en dos áreas:
minimización de “stocks” y la gerencia de medicamentos dentro de las unidades de salud.
• Mediante la minimización de “stocks” se evita el deterioro y las pérdidas en bodega. Las formas
más eficaces de lograrla son: i) el cambio de los modelos tradicionales de compra de medicamentos
hospitalarios en grandes volúmenes hacia mecanismos que garantizan el suministro contra pedido a
lo largo de un período, de manera que en los hospitales y centros de salud pueden manejarse
inventarios de muy corto plazo, sin que exista peligro de escasez; y ii) el cambio de las prácticas de
dispensación de medicamentos ambulatorios a los usuarios por contratos de suministro por redes de
farmacias, propiciando para el efecto que las farmacias se profesionalicen y existan mecanismos
eficaces de vigilancia, control y fiscalización.
• Otro aspecto de alta importancia es la gerencia moderna de los medicamentos en las unidades
de salud, mediante el cual se logran ahorros hasta del 50%. Este manejo dentro tiene varias facetas,
entre las cuales se destacan las siguientes: i) listas específicas según las necesidades propias del
hospital o centro de salud; ii) política de identificación de mejores proveedores mediante concurso;
iii) garantía de presupuesto y flujos de pagos consistente con las necesidades de la unidad de salud;
iv) manejo de un inventario muy reducido, relativo a las necesidades de un mes; v) sistemas
modernos de dispensación y distribución, tales como fraccionamiento a nivel ambulatorio que
permita la dispensación de la cantidad exacta recetada y la implementación de los sistemas unidosis
de distribución intrainstitucional basados en dispensación de dosis por paciente-día a nivel
hospitalario; vi) desarrollo de un módulo de información para la gerencia de medicamentos; y vii)
procedimientos sólidos de seguimiento y evaluación de la gerencia y del uso de medicamentos.
d) Otros factores condicionantes de la demanda: precios, ingresos y financiamiento
Entre los demás factores que condicionan la demanda, tienen especial peso los de carácter
financiero: el precio de los medicamentos, el costo del tratamiento (días necesarios de uso de los
medicamentos para alcanzar el efecto esperado), el ingreso de las personas y los mecanismos de
financiamiento. Los estudios muestran que en América Latina gran cantidad de personas no tienen
acceso a medicamentos que les han sido formulados, por falta de capacidad para comprarlos.
Un estudio reciente acerca de la exclusión en salud en América Latina y el Caribe estimó que más
de 121 millones de personas de la región no acceden a bienes y servicios de salud por no disponer
de los recursos económicos mínimos para su desplazamiento a unidades de salud, para el pago de
los servicios o para la adquisición de medicamentos (Tobar, Hamilton y Vásquez, 2000).
El derecho a la salud implica acceso de todas las personas a los medicamentos que necesiten, sin
que sus limitaciones de ingreso lo impidan. Es obligación de los sistemas de salud adoptar un
mecanismo idóneo de provisión para garantizar que el acceso a los medicamentos no sea
determinado por el ingreso de las familias sino por la necesidad de los individuos. Este es uno de
los retos de los sistemas de seguridad social en salud.
La Demanda de Medicamentos
PREDOMINANTE
Generada por Automedicación (en Promover la - Salud Pública No tiene
los usuarios medicamentos de venta automedicación - Cultura de
libre) responsable. medicamentos
- Ahorro
familiar
165
Autoprescripción (en Eliminar la

medicamentos de autoprescripción
prescripción obligatoria) mediante:
- exigencia de la
fórmula médica
- controles
- garantizar acceso
universal a servicios de
salud
Generada por Prescripción afectada por: - Política básica: Uso - Mejor tratam. No tiene
los médicos - vados científicos de la denom. científica = mejor salud
- incentivos de las casas - Protocolos de - Costo-
productoras y distribuidoras tratamiento y efectividad
prescripción - Independencia
- Cambios en la profesional
formación e
información de los
médicos
- Posibilidad de
sustitución en la
farmacia por el
farmacéutico
- Enfoque social y
preventivo del
medicamento
- Incorporación
científica de
tratamientos
alternativos
Demanda - Adquisiciones sin - Listas positivas, - Costo- No tiene
institucional parámetros de costo- negativas y de efectividad
efectividad medicamentos - Equidad
- Gerencia ineficiente de esenciales - Oportunidad
medicamentos - Manejo adecuado de - Transparencia
“stocks” - Ahorros hasta
- Gerencia interna del 50%
(listas, almacén,
proveedores,
dispensación,
información,
evaluación...)
LA OFERTA
La oferta de medicamentos proviene de un grupo reducido de empresas productoras, básicamente

transnacionales. Los productores han tenido en los últimos años un acelerado proceso de
concentración, que ha implicado fusiones entre las grandes firmas multinacionales y la desaparición
de las empresas más pequeñas y de las de carácter nacional. Por este motivo, la oferta es
crecientemente oligopolística18.
166
18.
Los expertos de las grandes compañías productoras de medicamentos estiman que en el año 2005
una multinacional farmacéutica deberá controlar al menos el 10% del mercado mundial para
sobrevivir o, en su defecto, tener el control monopólico de patentes en medicamentos de altísima
demanda.
a) Estructura de la oferta de medicamentos
Las empresas productoras de medicamentos manejan, directamente o a través e terceros, los canales
de distribución de los medicamentos y los mecanismos para moldear la demanda (ya considerados
en el punto precedente).
¿Por qué el mercado de medicamentos en los países subdesarrollados es ahora controlado por
compañías transnacionales, sin participación significativa de empresas nacionales? Hasta los años
80, en algunos países subdesarrollados existió una industria nacional productora de ciertos
medicamentos. En América Latina, esta industria llegó a ser importante en algunos países, como
Argentina, Brasil y México. Por lo general, las empresas nacionales productoras de medicamentos,
con mínimas capacidades relativas de investigación, no estaban en capacidad de descubrir nuevos
principios activos, pero copiaban los existentes y se protegían de la competencia de los
descubridores originales mediante las políticas restrictivas a las importaciones establecidas por sus
gobiernos. Las empresas nacionales podían, además, operar en plantas pequeñas y con niveles bajos
de eficiencia y productividad, precisamente porque estaban protegidas de la competencia externa.
Se insistía entonces en el equilibrio entre las importaciones y producción nacional de
medicamentos.
En los últimos años, la industria nacional de medicamentos de los países subdesarrollados se ha

debilitado y tiende a desaparecer por cinco razones principales: i) el avance de las tecnologías de
síntesis química y biotecnología, cada vez menos accesibles para laboratorios de investigación con
baja inversión; ii) la apertura general de las importaciones, que ya no protege, como en el pasado, la
producción de medicamentos en plantas pequeñas de baja eficiencia y limitados volúmenes de
producción; iii) el avance de las políticas internacionales de propiedad intelectual desde 1994 a
través del acuerdo Trade Related Aspects of the Intellectual Property Rights (TRIPs) de la
Organización Mundial del Comercio (OMC), que hace cada vez más riesgosa la copia de las
estructuras moleculares, protegidas a favor de la industria farmacéutica multinacional que invirtió
en su descubrimiento; iv) el aumento de las escalas por efecto de la globalización y las
consiguientes facilidades de transporte y comercio internacional, que hacen más rentable producir
en un país base y distribuir mundialmente; y v) el fortalecimiento de los controles sobre buenas
prácticas de manufactura en algunos países19.
19.
De 1993 a la fecha, el número de los laboratorios de producción nacional ha caído en más de dos
tercios en los países de América Latina. En Colombia, por ejemplo, pasó de 483 a 163, con una
disminución del 66%.
En algunos países subsisten algunas empresas nacionales productoras de medicamentos, usualmente

gracias a su asociación con las multinacionales con las cuales antes competían. En esta asociación,
las ventajas de los locales suelen ser: i) su facilidad para introducir en el mercado nacional nuevos
medicamentos, con nombre y marca nacional, mientras las firmas multinacionales realizan los
trámites de aprobación ante las instancias gubernamentales de control, que en ciertos países
discriminan en favor de la supuesta industria nacional; ii) su capacidad para poner a disposición de
las multinacionales sus mecanismos de acceso a los médicos y farmacias, mediante brigadas de
visitadores que se han ganado su confianza.
Otras de las estrategias, no siempre exitosas, empleadas por empresas nacionales es la asociación de
industrias de pequeña capacidad, la disminución de la diversificación de la producción
167
concentrándose ésta solo en productos seleccionados generalmente dentro de una misma línea de
producción (liquido, sólido,..) o en la modificación del tipo de producto en función del mercado
(algunas concentran su producción en medicamentos de venta sin prescripción, con los
consecuentes cambios en políticas de mercadeo lo que significa menores costos).
b) La garantía de calidad como política básica para la regulación de la oferta
La calidad de un medicamento radica en que sea seguro y eficaz.
• Seguridad: condición de poder usar un medicamento con una probabilidad muy pequeña de
causar efectos tóxicos injustificables o imprevistos. Cuando un medicamento no es seguro, puede
causar efectos y reacciones indeseables y perjudiciales.
• Eficacia: capacidad de un medicamento para producir los efectos esperados. Cuando un
medicamento no es eficaz, no produce la respuesta esperada, de modo que no cumple su función de
prevención, conservación o recuperación de la salud, puede agravarse la condición del paciente e
implica un probable incremento de los costos de tratamiento.
Son indispensables regulaciones gubernamentales para controlar la calidad de la oferta de
medicamentos, alrededor de cuatro categorías de acciones:
• Otorgamiento de registros sanitarios para producir o vender un determinado medicamento, con
base en estudios sobre su calidad y sobre la necesidad que se tenga del mismo a partir de
consideraciones epidemiológicas y de costo-efectividad.
• Control de la implementación de las buenas prácticas de manufactura, lo cual incluye verificar
que se cumple con procedimientos que garantizan la producción uniforme de lotes de medicamentos
que satisfagan las condiciones de biodisponibilidad, seguridad y eficacia.
• Implementación de programas de farmacovigilancia, para identificar y valorar los efectos del uso
de medicamentos en la población.
• Garantía de bioequivalencia, para que pueda haber sustitución entre productos farmacéuticos que
tienen idéntica biodisponibilidad, de modo que se logren las mejores condiciones de eficacia al
menor costo posible.
Estas acciones son irrenunciables en la gestión pública por su impacto en la protección de la vida y
la salud de las personas. Son esenciales también por su impacto en los precios, puesto que
garantizan la calidad común necesaria para que pueda haber competencia entre medicamentos
equivalentes (identificándose por su denominación científica), de modo que los compradores podrán
escoger con seguridad los medicamentos de menor precio, logrando que la competencia les sea
beneficiosa.
En varios países en desarrollo, los organismos públicos responsables de la vigilancia de la calidad

de los medicamentos han sido muy vulnerables a la corrupción. No obstante, la región cuenta con
buenos modelos dignos de imitar. La experiencia muestra que los organismos mas exitosos y
transparentes de vigilancia de la calidad de los medicamentos realizan las siguientes actividades:
• Aprobación de registros de producción y comercialización, utilizando como soporte la exigencia
de que la solicitud de registro incluya demostración de bioequivalencia (para productos que así lo
requieren), y estudios de costo-efectividad que puedan demostrar que el medicamento propuesto es
más eficaz que los tratamientos equivalentes, a un costo dado o que es igualmente efectivo a un
costo menor20.
20.
Esta integración entre la farmacoquímica y la farmacoeconomía, que se implantó inicialmente en
Australia, Canadá y el Reino Unido, ha demostrado que varias combinaciones nuevas de muy alto
precio de venta al público no tienen ventajas de costo efectividad frente a las antiguas que pretenden
sustituir.
• Control de buenas prácticas de manufactura (BPM) en cuatro áreas: i) vigilancia de los insumos,
tanto importados como de producción nacional, mediante chequeos periódicos de calidad,
168
realizados directamente por las autoridades reguladoras o con el apoyo de universidades o centros
especializados; ii) vigilancia de los procesos de producción en el exterior de los medicamentos que
son importados, mediante convenios con las autoridades de los países de origen (reconocimiento
mutuo de inspecciones a las plantas de producción); iii) vigilancia y desarrollo de los procesos de
producción (BPM) en el país, con un enfoque más promocional que sancionatorio, mediante
exigencias progresivas de inversión en infraestructura, equipos, entrenamiento, centros de control
de calidad y procedimientos de control, con visitas regulares o sorpresivas para comprobar la
adopción de las recomendaciones establecidas; iv) vigilancia de la calidad de los medicamentos en
los puntos de venta al público, mediante controles por chequeo aleatorio, planes de optimización y
un sistema muy efectivo de sanciones.
• Establecimiento de programas de farmacovigilancia y la promoción permanente de estudios
especializados, la publicación de sus resultados y la adopción oportuna de medidas consecuentes.
• Establecimiento de sistemas de información abiertos sobre procesos y normas regulatorias, que
dan visibilidad a las decisiones de los funcionarios, de manera que se garantice la transparencia de
esas decisiones y se reduzcan sustancialmente las posibilidades de corrupción.
Para establecer un adecuado control de calidad se requiere un proceso gradual y de plazo que
demanda continuidad, coherencia y concertación. La experiencia ha demostrado que los productores
y distribuidores apoyan estas actividades cuando encuentran que sus reglas se aplican sin
discriminación y que los procedimientos transparentes y ágiles les ahorran gran parte de los costos
de trámite en los cuales antes incurrían.
La Oferta de Medicamentos
PREDOMINANTE
Garantía Carencias y fallas que no - Registro, usando los - Protección de la Exige un proceso
de garantizan eficacia y de países más vida y la Salud gradual y de
calidad seguridad avanzados e incluyendo - Posibilitan la largo plazo que
estudios de costo- bioequivalencia demanda
eficacia. - Logran capacitación,
- Control de buenas confianza en el continuidad y
prácticas de control; erradican coherencia
manufactura (sobre la corrupción
insumos, producción - Fortalecen la
ext., producción nal. y industria
productos en el - Logran apoyo
mercado) de los
- Farmacovigilancia con productores
estudios que sean
difundidos
- Garantía de
bioequivalencia
LOS PRECIOS
a) Estructura de los precios de los medicamentos
Los precios de los medicamentos no dependen exclusivamente de los costos directos de producción,
que suelen ser el componente de menor peso en el precio final. Tampoco guardan relación directa
con los costos de investigación científica de los laboratorios productores, que pueden llegar a ser
muy elevados para ciertos medicamentos - y generalmente se recuperan con sus primeros años de
169
comercialización -, pero que son muy bajos para la mayoría de las nuevas aplicaciones
farmacéuticas.
Los precios finales de los medicamentos están compuestos por su precio de fábrica y el margen de
comercialización, así:
• Precio de fábrica, que incluye:

* Los gastos de investigación, producción y empaque (que en muchos medicamentos son menores
al 5% del precio de venta).
* La ganancia de los laboratorios productores (que depende de su poder de mercado).
* Los gastos de promoción comercial (publicidad, estímulos y comisiones, programas de visitadores
médicos, financiamiento de eventos profesionales y recreativos, etc.)
• Gastos de comercialización, que incluyen:
* Los costos de operación de los intermediarios (mayoristas y minoristas)
* La ganancia de quienes realizan la intermediación.
b) Políticas de regulación de los precios y del mercado de medicamentos
Las políticas destinadas a la regulación de los precios de los medicamentos en beneficio de la

sociedad y los consumidores tienen esencialmente dos enfoques:
• Políticas de intervención, que buscan establecer controles administrativos sobre las
características de la oferta y sobre los precios.
• Políticas de mercado, que se orientan a hacer más transparente y equitativa la interacción entra la
oferta y la demanda y la competencia entre los productores. Estas, a su vez, se dividen en dos
clases:
* Políticas que buscan fortalecer la competencia en el ámbito de la oferta (como la liberación de
importaciones y la producción de medicamentos genéricos)
* Políticas para fortalecer la capacidad de negociación de la demanda (compras asociadas).
Enseguida se examinan sus características y sus resultados.
1. Políticas de intervención. En el pasado se puso especial énfasis a los controles administrativos

(fijación de límites, otorgamiento de privilegios, sanciones) sobre los precios.
El control de precios establece, mediante la imposición o la negociación, niveles máximos de

precio de venta al público. El control de precios suele tener un efecto de contención en el corto
plazo pero sus éxitos en el largo plazo son débiles y contribuyen a crear nuevas distorsiones en el
mercado debidas a los mecanismos establecidos por los laboratorios para evadirlos, tales como el
retiro de medicamentos controlados y la introducción de nuevas combinaciones sustitutivas, con
precios considerablemente superiores.
Cuando existe control de precios de venta al público, el precio de fábrica y el margen de

comercialización pierden transparencia. Los productores y en mayor medida los distribuidores,
promueven el logro de precios de referencia elevados y, sobre esta base, las prácticas de mercadeo
se basan en el engañoso mecanismo de los descuentos, con lo cual se aparenta beneficiar a los
compradores que no conocen los costos reales del medicamento y basan sus análisis en el precio de
referencia, que erróneamente suponen razonable.
El fracaso de los controles de precios dio lugar, desde finales de los 80, a un movimiento de
liberación de precios.
La teoría y la experiencia muestran que la libertad de precios no induce por si misma mayor
eficiencia de mercado y menores precios para el consumidor. Para lograr estos resultados es
necesario que se usen denominaciones científicas (tanto en el empaque de los medicamentos como
en la prescripción médica), que exista la posibilidad de cambio en farmacia entre equivalentes
170
terapéuticos y que se conozcan los precios de fábrica. De este modo se logran condiciones de
competencia que inducen reducciones en los márgenes de ganancia de los productores y
distribuidores y se estimula el logro de mayor eficiencia en la distribución21.
21.
Esto explica por qué en algunos países que tienen precios de referencia elevados, los
distribuidores se oponen a la liberación de precios, que les exigiría más eficiencia y menores
márgenes de ganancia.
Si hay libertad de precios, pero las reglas de juego relacionadas con el mercado de medicamentos
cambian con frecuencia, se mantiene el uso generalizado de las denominaciones comerciales o
existen expectativas desfavorables sobre la evolución general de la economía, tanto productores
como distribuidores apuntan a lograr ganancias elevadas de corto plazo presionando precios altos,
sin efectos positivos sobre la eficiencia del mercado.
Muchos países de la región de las Américas han optado por la liberación de los precios de
medicamentos, la mayoría en los últimos 10 años, con las características y resultados que se
aprecian en el Cuadro 1:
Cuadro 1:
Países de América con liberación de Precios de Medicamentos
PAÍS SITUACIÓN RESULTADO
Argentina Autorización anual de ajuste de precios Incremento de precios por 6 a 8 veces
en últimos 10 años.
Bolivia Libertad desde 1996
Brasil Libertad desde 1992 Crecimiento de los precio de 54% en
términos reales durante la década de
los 90.
Colombia Libertad para la mayoría de los Incremento inicial por encima de la
medicamentos desde 1999 inflación
Control directo para medicamentos con
“exclusividad terapéutica”
Costa Rica Libertad desde comienzos de los 90
Chile Libertad
Estados Unidos Libertad. Medicaid y Veteranos fijan
de América incrementos límite
Guatemala Libertad desde 1987 Sistema de compras del Estado obtiene
ahorros superiores al 60%
Haití Libertad total para el mercado privado No hay seguimiento. No existe
El mercado público es relativamente información confiable sobre las
regulado mediante el Programa de modificaciones en los precios.
Medicamentos Esenciales
Honduras Libertad de precios
Regulación del precio CIF (margen para
productos importados)
México Autorización anual de ajuste de precios Aumento de precios por encima de
por Secofi, según los indicadores inflación desde 1994
macroeconómicos.
Perú Libertad desde fines 1990 Incremento de 5 veces entre 1988-98
171
Fuente: Encuesta realizada a países e información complementaria suministrada por consultores

OPS/OMS.
Pactar márgenes de ganancia con los laboratorios, como condición para mantener la libertad de
precios: es un mecanismo que ha mostrado eficacia en los países desarrollados pero resulta de
difícil implantación en los subdesarrollados por las dificultades para garantizar la veracidad en la
información y por la falta de organismos reguladores suficientemente poderosos y legítimos.
2. Políticas de mercado orientadas a fortalecer la competencia en el ámbito de la oferta. Son

esencialmente dos: la liberación de importaciones y la producción de medicamentos genéricos.
En los años 80 y 90 se pensó que la liberación de las importaciones de medicamentos haría
innecesarias otras intervenciones sobre el mercado de medicamentos, puesto que los precios
tenderían a la baja por la competencia entre diferentes productores. En realidad, la liberación de
importaciones no ha contribuido a controlar el crecimiento de los precios por varias razones:
• Mientras existan las denominaciones comerciales como base de la prescripción y la

comercialización, la competencia es muy limitada.
• Aún en el caso de que se utilicen denominaciones científicas, subsisten algunas dificultades que no
pueden ser subsanadas por la apertura de las importaciones. Entre ellas cabe destacar las siguientes:
i) en muchos países, el mayor peso en los precios al consumidor corresponde a los costos y
ganancias de distribución, de modo que las importaciones no necesariamente dan lugar a precios
finales reducidos; ii) en cada país existen medicamentos ya acreditados ante médicos y usuarios que
son exclusivos de dicho país y, por tanto, no tienen competencia internacional; iii) frecuentemente
los precios internacionales son aún más altos que los que operan en los países subdesarrollados; iv)
los laboratorios transnacionales han impedido a toda costa las importaciones paralelas, es decir, la
importación de medicamentos de la misma marca ofrecidos con menor precio en terceros países; v)
en varios países, ciertas casas fabricantes están muy acreditadas, de modo que la capacidad de
competencia de otras marcas es baja en el corto plazo.
También como política para aumentar la competencia por el lado de la oferta y estimular la
reducción de precios, se ha experimentado en varios países la producción o comercialización de
medicamentos genéricos. Las principales características de los medicamentos genéricos son la
denominación científica y su perfecta intercambiabilidad con medicamentos denominados
comercialmente, dada la equivalencia terapéutica entre el genérico y el medicamento de
referencia22. Existen diversas acepciones y modalidades de medicamento genérico:
22.
34a Reunión del Comité de Expertos en Especificaciones Farmacéuticas de la OMS (1996), TRS
863 (Anexo 9).
• Medicamento que se expende rotulado con el nombre científico alusivo al principio activo, sin
ser identificado con un nombre comercial y sin el nombre del laboratorio fabricante, pero
obviamente con el amparo de registros de fabricación (ésta es la acepción de medicamento
genérico aceptada en los Estados Unidos de América).
• Medicamento que se expende rotulado con el nombre científico y con el nombre del
laboratorio fabricante (suele denominársele genérico de marca).
• Medicamento que se comercializa con la denominación científica una vez expirada la protección
de patente.
También se denomina genérico al medicamento que se rotula con su nombre científico

(Denominación Común Internacional), haya vencido la patente del producto innovador y haya
demostrado bioequivalencia terapéutica con el producto de referencia. Este proceso es el que
permite identificar la intercambiabilidad de medicamentos de igual DCI. El producto de referencia
generalmente es el producto innovador, pero también puede referirse al de mayor venta en el
mercado. La OMS actualmente esta desarrollando una lista de medicamentos de referencia a nivel
172
mundial para que sea utilizada por las autoridades reguladoras de los países en los procesos de
registro de medicamentos genéricos.
Nótese que un medicamento es genérico porque utiliza la denominación científica y es

bioequivalente de los medicamentos de marca, no porque haya tenido un proceso especial de
producción o porque no se identifique al laboratorio fabricante.
En los países latinoamericanos la producción y distribución masiva de genéricos ha tenido impactos

muy limitados en intensidad y duración, con excepción de Chile23. La razón fundamental de este
fracaso radica en que se ha tratado de lograr coexistencia entre genéricos y denominaciones
comerciales, con los siguientes resultados:
23.
En Chile existe desde hace varias décadas producción de genéricos. Estos no llegaron a tener un
peso significativo en el volumen total de ventas de medicamentos (medido por sus precios) pero sí
en la provisión de medicamentos esenciales. Su principal efecto fue acostumbrar a los usuarios a
utilizar la denominación científica de muchos medicamentos para buscar los menores precios,
logrando así que los niveles de precios de los medicamentos en Chile fuesen más bajos que los de
otros países análogos en nivel de desarrollo y capacidad adquisitiva. A pesar de la experiencia
positiva, las políticas comerciales de los últimos años han reducido considerablemente la
producción de genéricos en Chile.
PRODUCCIÓN:
• El establecimiento de una industria nacional de producción de genéricos (que se ha intentado en

varios países con el apoyo de subsidios públicos) orientada a abastecer de medicamentos a los más
pobres e inducir disminución en los precios de todos los medicamentos, lo cual choca con la
siempre eficaz capacidad de la industria farmacéutica tradicional para desacreditar los genéricos.
Lo usual es que se estigmatice a los medicamentos genéricos mostrándolos como alternativa “para
pobres” y de mala calidad. En algunos casos, la falta de controles efectivos de calidad sobre la
seguridad y eficacia de los genéricos ha contribuido a éste descrédito24.
24.
En el Ecuador, por ejemplo, la ley ordena al sector público comprar medicamentos genéricos,
pero mantiene el uso de denominaciones comerciales en el mercado nacional; el resultado ha sido
una escasez crónica de oferta adecuada de genéricos en el ámbito nacional y el sentimiento
colectivo de que los genéricos suministrados en las unidades públicas de salud son medicamentos
de menor calidad.
• Los laboratorios transnacionales interponen trabas a los productores nacionales de medicamentos
genéricos para el acceso a principios activos de origen extranjero.
• En vez de promover la producción nacional de medicamentos genéricos, algunos países optaron
por obligar a los laboratorios transnacionales a distribuir una determinada cantidad de genéricos
como condición para poder vender sus medicamentos comerciales. Esta opción de política nunca
pudo sostenerse por largo plazo frente a las prácticas ordinarias de control de mercado por los
productores.
COMERCIALIZACIÓN:
• La comercialización de genéricos para competir con los medicamentos de denominación

comercial, solamente puede ser parcialmente exitosa porque el país conserva las desventajas
económicas y sociales de la denominación comercial, que sigue dominando una parte considerable
de la oferta con sus tradicionales mecanismos de mercadeo. En cambio, cuando prima la
denominación comercial no es necesario impulsar la producción de genéricos para crear presión
sobre los precios.
173
• Los márgenes de comercialización más elevados de los medicamentos con denominación

comercial y las prácticas comerciales que suelen acompañarlos, incentivan a los dueños y
dependientes de las farmacias para desestimular entre sus clientes la compra y consumo de
genéricos.
3. Políticas de mercado para fortalecer la capacidad de negociación de la demanda. Buscan
esencialmente contrarrestar el poder oligopólico de la oferta con mecanismos de asociación de los
demandantes y compras masivas, para equilibrar las fuerzas de negociación en el mercado.
El impacto de los mecanismos de fortalecimiento de la capacidad de negociación de la demanda

sobre los precios radica en que - en la medida en que representen una magnitud sustancial del
mercado nacional -, permiten que se eliminen del precio final del medicamento los gastos de
publicidad y promoción comercial, así como una parte o la totalidad de los costos de
intermediación. La experiencia muestra que se logran más beneficios en las negociaciones directas
con los productores que en los acuerdos con los intermediarios.
174
Las experiencias en este aspecto pueden agruparse en cuatro categorías:
• Compras gubernamentales masivas y compras institucionales masivas. La primeras tienen

vigencia en los países donde la seguridad social no es generalizada y las segundas suelen ser
realizadas por los sistemas públicos de aseguramiento en salud. Operan mediante concursos
públicos y logran precios inferiores a los obtenidos por las unidades prestadoras de servicios de
salud que realizan sus compras de manera directa e individual. Las adquisiciones se realizan con los
laboratorios productores o con intermediarios mayoristas. Las experiencias latinoamericanas
recientes, como las de Guatemala (Sistema de Contrato Abierto), Brasil (Consorcios) y Chile
(Cenabast) muestran descuentos promedio de 30 a 40% frente a los precios de referencia (cuando
hay precios controlados). Son altamente propensas a la corrupción y a las presiones, de modo que su
buen desempeño exige mecanismos modernos y muy transparentes de concurso público.
• Contratos de provisión de medicamentos por los aseguradores de salud, públicos o privados.
Se trata de contratos de concesión a ciertos proveedores para hacer la dispensación de los
medicamentos que el asegurador prescriba a los afiliados (se realizan generalmente con
intermediarios). Los datos disponibles muestran descuentos de 20 a 40% del precio de referencia,
pero frecuentemente estos descuentos no se trasladan al usuario25.
25.
En Argentina, el afiliado a las Obras Sociales Nacionales (entes aseguradores de salud) debe co-
pagar el 50% del precio de los medicamentos. En los contratos de provisión, las Obras Sociales
pactan descuentos cercanos al 30%, pero el usuario sigue pagando el 50% del precio, equivalentes
al 71% de precio final del medicamento.
• Cooperativas o asociaciones de hospitales especializadas en compras consolidadas. Son
organizaciones de derecho privado donde los hospitales públicos y privados se asocian para hacer
sus compras de medicamentos y suministros. Estas se realizan mediante concursos iniciales y
posterior negociación directa con los mejores proponentes. La experiencia colombiana, pionera en
este campo, muestra descuentos promedio del 50 a 80% frente al precio de referencia. Deben
enfrentar fuertes presiones corruptoras en dos sentidos: los esfuerzos de la oferta para romper el
mecanismo asociado y la tentación de que una parte del descuento no sea trasladada a los hospitales
sino que permanezca en el ente negociador.
• Información de precios. En varios países ha tenido gran impacto la publicación de listas de los
precios de los medicamentos organizados por grupos terapéuticos, resaltando los más baratos como
forma de orientación al público. Las casas productoras suelen oponerse acérrimamente a la
publicación de listas de precios comparados.
Los mecanismos de fortalecimiento de la capacidad de negociación de la demanda son más exitosos
que los que actúan sobre la oferta, pero son también más vulnerables a la corrupción, de manera que
su principal condición de éxito es la transparencia y la posibilidad de vigilancia masiva.
Los Precios de los Medicamentos

PREDOMINANTE
Precios - En los precios pesan más Intervención por Pueden contener Frecuentes efectos
las estrategias de mercado y vía administrativa: los aumentos de indeseables
los márgenes de ganancia precio
que los costos
- Los precios reflejan el - Control de Contención de Distorsiones,
poder superior de la oferta precios precios en el corto desabastecimiento e
sobre la demanda plazo incrementos de
precios en el
mediano plazo
175
- Liberación de Contribuye a Aumenta los precios

precios menores precios si si no se dan esas
se dan ciertas condiciones
condiciones
- Pacto de Contribuye a dar Difícil lograr
márgenes de estabilidad y veracidad de la
ganancia transparencia a los información en
precios subdesarrollados
Políticas de Tienen algún El impacto es parcial
mercado con impacto y suele decaer con el
incidencia en la tiempo
oferta.
- Liberación de Impacto positivo Poco impacto en el
importaciones de en precios de conjunto. No se
medicamentos algunos logra alta
medicamentos competencia
- Producción de Llega a una franja Descrédito y trabas
genéricos pequeña del por las casas
mercado productoras
- Comercialización Llega a una franja Mínimo impacto si
de genéricos pequeña del se mantiene la
mercado denom. Comercial
- Políticas de Tienen mayor Vulnerabilidad a la
mercado para impacto que las de corrupción; no
fortalecer la oferta porque siempre disminuyen
demanda: eliminan costos de costos al usuario
publicidad e
intermediación
- Compras masivas Precios menores Difícil lograr
en 30-40% transparencia
- Contratos de Precios menores Difícil lograr
provisión de en 20-40% transparencia
medicamentos Descuentos no
llegan al usuario
- Compras Precios menores Altas presiones
consolidadas en 50-80% corruptoras
- Información de Facilita elección Fuerte oposición de
precios por los los productores
consumidores. Da
transparencia al
mercado
176
EL ACCESO DE LOS USUARIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD A LOS MEDICAMENTOS
Por lo general, los sistemas de salud (tanto sistemas de beneficencia pública - o asistencialistas -,
como los basados en seguros) diferencian las condiciones de acceso a los medicamentos para los
usuarios en función del carácter hospitalario o ambulatorio del servicio en el cual se los prescribe y
utiliza.
En los servicios intrahospitalarios, lo razonable es que se suministren los medicamentos dentro de

la atención hospitalaria total, porque son parte esencial e inseparable del tratamiento hospitalario.
No hay argumentos que justifiquen diferenciar la provisión de medicamentos de la entrega de
suministros médicos u otros insumos y recursos propios de la combinación tecnológica escogida.
Tampoco es justificable supeditar el tratamiento hospitalario a que el usuario adquiera los
medicamentos. En consecuencia, si el sistema de salud tiene subsidios, éstos deben incluir a los
medicamentos en igual proporción que los demás insumos, si es de aseguramiento, los
medicamentos intrahospitalarios deben estar incluidos en condiciones análogas a los otros insumos
y si hay copago, éste no debe ser diferencial para medicamentos.
En los servidos ambulatorios o de consulta externa, existen diferentes opciones, que pueden
sintetizarse en tres: adquisición con cargo al usuario, pago compartido y suministro gratuito. Cada
una de ellas tiene implicaciones económicas y políticas que conviene examinar.
•La adquisición por el usuario, sin subsidios por el sistema, deja a los ciudadanos a merced del
mercado de medicamentos y es una opción altamente inequitativa y perjudicial. Inequitativa, porque
discrimina contra los más vulnerables: los pobres y los enfermos que requieren medicamentos de
alto precio. Perjudicial, porque da pie a la postergación de tratamientos y al uso de sustitutos
inadecuados, cuyas consecuencias pueden incrementar los costos del sistema de salud y, en todo
caso, reducen el bienestar de las personas. La necesidad insatisfecha de medicamentos de los más
pobres da lugar al establecimiento de mecanismos no institucionales de apoyo, que frecuentemente
exigen lealtades políticas y personales, enturbiando la democracia.
• Pago compartido de medicamentos es el mecanismo mediante el cual el sistema paga una parte
del precio y el usuario paga la otra. Tiene como base el reconocimiento de la conveniencia de que el
sistema de salud financie el suministro de medicamentos pero prevé que el usuario participe en el
pago por dos razones: i) para que contribuya al financiamiento del sistema (co-pago); o ii) para que
el pago sirva como moderador del consumo, es decir, que desestimule el consumo innecesario
(cuota moderadora).
El pago compartido de medicamentos para el financiamiento complementarlo del sistema de salud -

copago - es perverso porque exige contribuciones que no están ligadas al nivel de ingreso de las
personas sino a su condición de enfermedad y a los costos para recuperar la salud. En consecuencia,
discrimina contra los más pobres y los más enfermos. De hecho, el copago de medicamentos es una
de las principales barreras de acceso o aprovechamiento de los servicios de salud. Es social y
económicamente más conveniente que el financiamiento complementario se realice mediante
impuestos progresivos o mediante cuotas de aseguramiento proporcionales al ingreso26.
26.
Este juicio se refiere exclusivamente al copago de medicamentos y no es necesariamente
aplicable al copago de todos los servicios de salud.
El pago compartido concebido como moderador del consumo de medicamentos - cuota moderadora
- es razonable solamente cuando el usuario tiene alguna capacidad de elección sobre el
medicamento, bien porque puede optar entre adquirirlo o no, bien porque puede escoger entre
marcas de distinto precio. Si no existe esta capacidad de elegir - como suele suceder en la mayoría
de los casos -, no hay razón para establecer una cuota moderadora y se trata simplemente de un
copago.
177
Conviene observar que el mecanismo de descuentos propio del mercadeo de medicamentos es

engañoso en el caso del copago, porque establece cargas para el usuario aparentemente menores a
las que efectivamente se le imponen. Sirva el siguiente ejemplo: cuando un asegurador en salud
negocia con un proveedor un descuento del 40% en los medicamentos suministrados a los usuarios,
y a éstos se les cobra la mitad del precio de venta al público, en realidad se les está exigiendo pagar
el 83% del precio del medicamento.
•El suministro gratuito de medicamentos por parte de los sistemas de salud (principalmente a la
población más necesitada) es una garantía de bienestar y equidad. Su implantación exige el diseño
de políticas y mecanismos muy claros de negociación entre el sistema de salud y los oferentes de
medicamentos. Exige además tres conjuntos de medidas regulatorias: i) uso de listas positivas y
negativas, o listas de medicamentos esenciales, para garantizar adquisiciones con criterio de costo-
efectividad; ii) protocolos de prescripción y tratamiento, para evitar abusos en la formulación y el
uso; y iii) establecimiento de controles e incentivos para evitar el desperdicio en los sistemas de
manejo de inventarios y distribución al público.
No debe perderse de vista que el sentido de un sistema de salud es garantizar el derecho a la salud
mediante la cobertura universal y la máxima efectividad posible con los recursos disponibles. En el
capítulo que sigue se examinan los diferentes esquemas de seguros de salud que existen al interior
de los sistemas de salud, así como los modelos de gestión, modelos de financiación y modelos de
atención posibles, para dar cumplimiento a tal propósito.
Acceso de los Usuarios a los Medicamentos

PREDOMINANTE
Suministro En algunos países, el Suministro de Garantía de
intrahospitalario suministro y pago de medicamentos integralidad,
medicamentos tiene considerado seguridad y
características diferentes a parte integral de eficacia del
los de otros insumos la atención servido
hospitalaria total
Suministro Adquisición directa por el Discrimina contra
ambulatorio usuario los más pobres y
los más enfermos.
Puede aumentar
los costos totales
del sistema.
Facilita el
clientelismo
político.
Pago compartido (copago o Discrimina contra
cuota moderadora) los más pobres y
más enfermos.
Puede aumentar
los costos totales.
Suministro gratuito por el Para ser eficiente Garantía de
sistema de salud exige: bienestar,
- Listas positivas, equidad y
negativas o de atención
medicamentos
178
esenciales
- Protocolos de
medicación
- Gerencia de
medicamentos
•
• CAPITULO 2: Tipología de Sistemas de Seguros de Salud
En este capítulo se presenta una clasificación de los modelos de seguros de salud y sus
componentes. En primer lugar se abordan las definiciones de sistemas de salud y de la seguridad
social y los seguros sociales como un tipo particular de los primeros. Se presenta una clasificación
de los sistemas de salud, centrada en Tipos Ideales. Posteriormente se analiza su proximidad con los
diferentes seguros de los países considerados en este estudio. En segundo lugar se distinguen tres
componentes básicos de todo sistema de salud: modelo de gestión, modelo de financiación y
modelo de atención. También en este caso se examinan los seguros de los países involucrados en
este estudio a la luz de las categorías presentadas.
1. 1. Sistemas de Salud y Seguros de Salud
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en

salud. El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los
problemas de salud de una determinada población (Frenk, 1997). Desde esta definición todos los
países poseen un sistema de salud, el cual puede estar más o menos organizado y su impacto sobre
la situación de salud de la población puede ser mayor o menor, pero en cuanto exista alguna
respuesta institucional - sea ésta pública o privada - se puede afirmar que se cuenta con algún
sistema de salud.
Un seguro de salud es una forma particular de sistema de salud. Existen configuraciones típicas
de los sistemas de salud, es decir, formas de organización que tienden a repetirse, donde los
diversos actores involucrados asumen roles característicos. Los sistemas de seguros de salud
aparecen, cada vez más en la región de las Américas, como soluciones legítimas y eficientes para
configurar una respuesta social organizada a las necesidades de salud de la población.
Un seguro de salud es un esquema de protección a las personas ante la contingencia de

enfermedad. Probablemente el estado del conocimiento de las ciencias de la salud permitiría el
desarrollo de seguros capaces de garantizar verdaderamente salud a su población beneficiaria. Sin
embargo, los seguros tienden a limitar sus funciones a garantizar el acceso a los bienes
(medicamentos, prótesis, órtesis, etc.) y servicios (atención en el primer, segundo y tercer nivel) que
le permitirán mantenerla o recuperarla. Los seguros como dispositivos institucionales involucran la
gestión de riesgos, diluyen en riesgos grupales el riesgo individual de enfermedad y tienden a
establecer una lógica solidaria en su financiamiento.
Existen diversos modelos de seguros de salud. Se podría considerar que existe un continuo de
alternativas en su organización cuyos extremos van desde las organizaciones privadas con fines de
lucro hasta los seguros sociales financiados con recursos públicos (Cuadro 2). Sin embargo, entre
ambos extremos existe un amplio número de alternativas de configuración que pasa, por ejemplo,
por los seguros privados sin fines de lucro o por los seguros públicos que compiten en entornos de
managed competition (competencia regulada). En conclusión, los seguros pueden ser clasificados
de diferentes maneras y de hecho en la literatura especializada se han desarrollado diversas
taxonomías de los sistemas de seguros de salud y de seguridad social27. Se presenta a continuación
179
una de estas clasificaciones que ha sido seleccionada debido a que facilita la consideración de la
problemática de los medicamentos en los sistemas de seguros.
27.
Entre los trabajos más recientes al respecto se puede destacar: Fleury Teixeira (1992), Mesa-
Lago (1992), Freylejer (1995), Starfield (1996), Frenk (1997), Frenk y Londonio (1997), Miranda
Radie (1994), Filgueira y Martinez (1999), Maceira (1996).
Cuadro 2:
Características distintivas de los Seguros Sociales y Privados de Salud
SOCIALES PRIVADOS
Competencia Usualmente no compiten Compiten con precios, cobertura y
calidad.
Plan de Único Diversidad de planes
beneficios
Financiamiento • Público (contribuciones e impuestos)• Primas y aranceles
Subsidios cruzados a favor de los
usuarios de bajo poder adquisitivo y mala
salud
Reclutamiento • Cerrado • Voluntario
• Obligatorio-clientela cautiva • Con libre afiliación
• No seleccionan a sus beneficiarios • Pueden practicar selección
adversa. Tienden a concentrarse en
aquellos de mayor ingreso y menor
riesgo
Cobertura Tiende a ser amplia Tiende a ser focalizada en
determinados grupos
Propiedad/Lucro Pública No tienen fines de lucro Privada Tienen fines de lucro
a) 1.1. Tipos ideales de sistemas de salud
El tipo ideal implica una simplificación de la realidad de modo que en la práctica puede no existir
ningún caso concreto que se corresponda con él. Para comprender su aplicación podemos pensar,
por ejemplo, en cómo describimos una forma geométrica irregular a alguien que no puede verla. Por
lo general, tendemos a describir la imagen real como una forma regular, una esfera, una elipse, un
rectángulo, etc.
En el caso particular de los sistemas de salud se puede afirmar que el recurso explicativo de los
tipos Ideales involucra:
1. Identificar los rasgos distintivos de un sistema de salud

2. Verificar el carácter estructural de dichos aspectos (es decir que se trata de aspectos que si no
fueran así todo el sistema funcionaría de forma diferente).
3. Verificar la representatividad de los rasgos identificados como características distintivas del tipo
ideal
4. Describir los tipos ideales de forma estilizada, es decir haciendo una abstracción que centra la
caracterización del sistema en los aspectos seleccionados y omite otros.
Ningún país tiene un modelo de sistema de salud puro, único, pero en algunos se observa una gran
hegemonía de una forma de organización y financiación de salud que caracteriza al modelo. Cuando
no existe una hegemonía neta, la identificación de los modelos resulta más difícil.
180
El recurso a los tipos ideales suele involucrar una revisión histórica de las acciones. De hecho, una
clasificación muy utilizada en los sistemas de seguridad social de América Latina ha sido
desarrollada por Mesa Lago (1985) y distingue entre países pioneros, intermedios y tardíos en
incorporar la seguridad social (en previsión social primero y en salud luego). En un trabajo más
reciente Fleury Teixeira (1992) postula que existen afinidades entre las maneras en que los países
atravesaron su transición al capitalismo y los mecanismos de protección social y sanitaria que en
ellos se institucionalizaron. Siguiendo las contribuciones de esta autora la clasificación que se
presenta a continuación - que constituye una adaptación propia y simplificada - se pueden distinguir
al menos cuatro tipos ideales de esquemas de protección social en salud:
•Asistencialista
•Seguro social
•Seguridad social
• Seguros privados
1.1.1. MODELO ASISTENCIALISTA

El primer tipo ideal de protección social de la salud se refiere a la provisión de bienes y servicios
públicos a las poblaciones urbanas carentes y a la creación de mecanismos de vigilancia y control
de las condiciones sociales, instrumentada desde los inicios del capitalismo. Aunque los esquemas
asistencialistas perduran en la actualidad, su incorporación constituye el primer capítulo de la
evolución histórica de los sistemas de salud y se corresponde con la denominada fase del
capitalismo competitivo que llega hasta la primera mitad del siglo XIX. Su objetivo era asistir a las
poblaciones pobres desheredadas y desprovistas de los atributos profesionales necesarios para las
nuevas ocupaciones urbanas.
En la actualidad el término asistencialismo refiere un esquema de protección social focalizada en

los excluidos, necesitados o sectores más vulnerables. La concepción liberal clásica plantea a la
salud como cuestión individual. A partir de ella no corresponde al Estado asumir funciones relativas
ni a la prestación, ni al financiamiento ni a la regulación sectorial. De forma inversa que en el
modelo universalista, desde esta óptica la salud no es un derecho del pueblo sino una obligación de
los ciudadanos. Por este motivo, el denominado “Estado Mínimo” sólo se ocuparía de brindar
asistencia a aquellas personas incapaces de asumir la responsabilidad individual de cuidar de su
salud. Las acciones estarían, entonces, totalmente focalizadas hacia los grupos más vulnerables
y necesitados. A su vez, por definición, las acciones de salud serían limitadas en su variedad y
cantidad, puesto que, de lo contrario, el simple acto de su provisión por parte del Estado podría
constituir un incentivo para que las personas no se hagan responsables por su propia salud.
1.1.2. MODELO DE SEGURO SOCIAL
Con el desarrollo de una clase trabajadora mayoritaria, en las sociedades recién industrializadas
comienzan a surgir mecanismos administrativos y financieros de concesión de beneficios tales
como pensiones, seguros por accidente de trabajo, atención de la salud del trabajador y su familia,
guarderías, auxilio por natalidad, peculio, etc. Los mismos se expanden tanto por iniciativa de los
propios trabajadores - de forma autónoma a la que se denominó mutualismo - como de forma
conjunta con las empresas y el Estado - esquema tripartito -.
El modelo del seguro social expresa un esquema de protección social cuya principal característica
es su vinculación al mundo del trabajo. Desde una perspectiva histórica la modalidad del seguro
social corresponde con las formas clásicas de asociación sindical y mutual. Se inicia con la
incorporación de los oficios en la edad media, pero en realidad esas formas organizativas de
protección social van creciendo y madurando hasta la época de transición de la fase competitiva a la
fase monopólica del capitalismo. Es entonces cuando comienzan a surgir efectivamente nuevos
sindicatos y corporaciones profesionales.
181
En la actualidad el concepto de seguro social implica un seguro del cual los participantes no se
pueden substraer, es decir donde la participación (y por lo tanto la cotización) es compulsiva. Este
modelo se caracteriza por un menor protagonismo estatal, una gestión mucho más descentralizada y
una organización basada más en la regulación que en la planificación. El financiamiento es por
aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores. Estos aportes son por lo general
obligatorios y los administran los propios interesados. La gestión de los recursos y la organización
de los servicios la efectúan entidades intermedias no gubernamentales que contratan servicios con
proveedores privados o públicos. Por definición, sólo cubren a los aportantes y su grupo familiar
aunque en los últimos años han tendido a universalizar su cobertura.
1.1.3. MODELO DE LA SEGURIDAD SOCIAL
A medida que el mercado de trabajo formal crecía, el seguro social como esquema de protección se
expandía y redefinía. Desde la unificación de Alemania, en la década de 1870, hasta la década que
transcurre entre 1930 y 1940 se registró una dinámica económica que promovió una gran
formalización del mercado de trabajo de modo que alrededor del 90% de la población
económicamente activa europea pertenecía al sector asalariado formal.
En sentido estricto se diferencia el sistema del “seguro social” del de “seguridad social”. En los
países que han incorporado reformas de sus sistemas de salud avanzando desde el primero hacia la
segunda tales como Italia, España y Brasil tal distinción es de uso corriente. No obstante, en la
mayoría de los países de América Latina se les suele usar como sinónimos.
El modelo universalista o de seguridad social involucra la adopción del Welfare State, cuya primera
formulación legal aparece con el informe del Lord Beveridge (1942) y las leyes consecuentes en
Inglaterra28. Se caracteriza por tener financiación pública con recursos procedentes de
impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por
proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado, que
tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión del sistema. Con frecuencia en su
financiación existen otras fuentes además de los impuestos, como el pago directo de los usuarios y
otros aportes, y lo mismo sucede en su organización y gestión, que está tomando formas más
participativas y comunitarias. No obstante, siguen siendo básicamente estatales en su financiación,
organización y gestión. En comparación con los otros este modelo privilegia la función del Estado
como proveedor (González García & Tobar, 1999).
28.
En 1942 se dio a conocer el célebre informe de Lord Beveridge Social Insurance and Allied
Service. La propuesta de Beveridge sirvió en éste y en otros muchos países como modelo para la
organización de la salud después de la segunda guerra mundial. El Plan Beveridge consagra el
principio de la salud como derecho de la ciudadanía y deber del Estado. Propone un modelo
asistencial general y único. La uniformidad de las prestaciones debía corresponder a la uniformidad
de las cotizaciones, excepto en materia de salud y de familia, cuyos beneficios debían ser
nacionalmente solidarios. Asimismo, consideraba necesaria la instauración de un servicio nacional
de salud (National Health Service) de financiamiento público y acceso gratuito.
1.1.4. MODELO DE SEGURO PRIVADOS

Si los esquemas de protección mutualistas evolucionaron por un lado hacia el seguro social, es
decir, hacia un modelo de aporte compulsivo y regulación estatal, por otro lado surgieron también
expresiones empresariales y competitivas de seguros de salud que se ofrecen como un servicio a las
personas.
El surgimiento de un servicio privado de intermediación entre usuarios (pacientes) y proveedores

(servicios de salud) se fundamenta en algunas de las fallas características del mercado de la salud.
182
La organización de un seguro permite diluir los riegos individuales de enfermedad en riesgos

colectivos, de esta forma se puede garantizar a los asegurados el acceso oportuno a servicios de
calidad sin que ello represente gastos inesperados y muchas veces insustentables para el paciente.
La tecnología administrativa que permitió su funcionamiento fue el desarrollo del cálculo actuarial
que produce estimaciones de los valores a ser pagados mensualmente bajo la forma de primas de
seguro. Este sistema se denomina prepago (prepayment system) (Médici, 1997).
El país donde el sistema de seguros privados de salud ha alcanzado el mayor desarrollo es Estados
Unidos de Norteamérica donde hay más de 1.500 seguros privados, lo que revela la característica
organizacional de la fragmentación.
En la actualidad cuando se habla de seguros privados o seguros competitivos de salud se hace

referencia a un esquema de protección en salud de elección y financiación individual. En este
modelo hay ausencia del sector público tanto en las funciones de financiador como de prestador.
Tiene una organización típicamente fragmentada, descentralizada y con escasa regulación pública,
si bien esta tendencia se está revirtiendo. En comparación con los otros modelos este el modelo de
seguros privados limita la acción del Estado a una escasa regulación (González García & Tobar,
1999).
b) 1.2. Los casos seleccionados y los tipos ideales de sistemas
Como se ha mencionado, los tipos ideales nunca se encuentran en forma idéntica en la realidad. Sin
embargo, algunos sistemas se aproximan a cada modelo idealizado. Entre los países analizados en
este estudio se pueden destacar ejemplos de esquemas de protección focalizados en los necesitados
(asistencialistas). El Medicaid de los Estados Unidos de Norteamérica y el Fonasa en Chile se
originaron según el modelo de la focalización de las acciones y de financiación predominantemente
fiscal, aunque han sido organizados a través de esquemas de seguros sociales. De forma similar
también se aproxima a esta modalidad el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud de Colombia.
Con respecto al modelo del seguro social, entre los ejemplos de los países considerados en este
estudio se pueden distinguir aquellos seguros de carácter descentralizado de aquellos cuya
administración depende directamente del gobierno nacional. Entre los primeros se incluyen las
Entidades Promotoras de la Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
y las Obras Sociales de Argentina. Entre los segundos merecen destacarse el Medicare de los
Estados Unidos de Norteamérica y el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social.
Dentro de los países considerados merecen destacarse por su proximidad al modelo universalista de
la seguridad social la Caja Costarricense de Seguridad Social que brinda cobertura al 90,4% de la
población de este país.
Por último, las Isapres chilenas, las empresas de medicina prepagada en Argentina y Colombia, las
denominadas aseguradoras privadas en Guatemala y Estados Unidos de América y,
fundamentalmente las Health Maintenance Organizations en este último país, son expresiones del
modelo de seguros privados de salud.
2. Componentes de un Seguro de Salud
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes (Tobar,
1998): A) modelo de gestión, B) modelo de financiación, C) modelo de atención o modelo
asistencial. El Gráfico 1 esquematiza los componentes de todo sistema de salud:
183
Gráfico 1: Componentes de un sistema de Salud
c) 2.1. Modelo de gestión
Se pueden, siguiendo a Ortún (1996:160) distinguir tres niveles en la gestión de salud. Un nivel de
macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del Estado para corregir las fallas del
mercado en salud y mejorar el bienestar social a través de: primero, la regulación de estilos de vida,
medio ambiente, tecnología, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiación de la
sanidad y el establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos; tercero, la
organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública.
Un nivel de mesogestión o gestión institucional que involucra centros, hospitales, mayoristas,

aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el
principal desafío de la gestión es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos
objetivos. Los objetivos de un sistema de salud se derivan de su misión y de los valores que
persiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el modelo de gestión se destacan las
siguientes cuestiones: i) ¿el sistema es público o privado?, ii)¿que valores persigue?, iii) ¿a quién
está dirigido?
Un nivel de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe a los

profesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable por la asignación
del 70% de los recursos a través de millares de decisiones de diagnóstico y terapéutica tomadas
cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona: coordina y motiva a otras
personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo.
A continuación se detallan las especificidades de la mesogestión en el caso de los seguros de salud.

Para ello se revisarán los tres interrogantes planteados, es decir, la problemática de la propiedad del
seguro, la problemática de los valores y la problemática de los beneficiarios.
2.1.1. PROPIEDAD PÚBLICA O PRIVADA DE LOS SEGUROS
Como se analiza más adelante, la financiación de los seguros de salud puede provenir de fuentes
públicas y de fuentes privadas. Sin embargo, la forma como obtiene sus recursos no implica
necesariamente una determinada modalidad de organización del funcionamiento de los seguros de
salud. De hecho, existen seguros privados que funcionan como sociedades anónimas con
objetivos de lucro que captan recursos provenientes de fuentes públicas. Tal vez las Isapres
Chilenas constituyan el más claro ejemplo en este sentido, o las empresas privadas de medicina
prepagada en Argentina, que actúan como intermediarias de las obras sociales nacionales.
184
Existen además seguros estatales, es decir que funcionan como empresas públicas, la mayoría de las
veces como entes descentralizados o autárquicos para concederles una relativa autonomía del
gobierno. En algunos casos tales seguros públicos dependen del gobierno nacional - como es el caso
de la Caja Costaricense del Seguro Social, el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social o del
Medicare - y en otros de los gobiernos locales, como es el caso de las Obras Sociales Provinciales y
Municipales en Argentina.
Por último, existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como empresas de derecho
privado. En Guatemala existen Organizaciones No Gubernamentales que son responsables por la
cobertura médica de alrededor del 4% de la población del país.
2.1.2. VALORES QUE ORIENTAN LOS MODELOS DE GESTIÓN DE LOS SEGUROS DE

SALUD
La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del sistema,
en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción. Una instancia de análisis
fundamental en un seguro de salud consiste en distinguir los valores que guían al sistema. Cada
sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por ejemplo unos se preocupan más
con la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto
sobre la calidad de vida de los ciudadanos), etc.
Se considerarán aquí los siguientes valores centrales: a) solidaridad, b) universalidad, c) equidad, d)

efectividad.
a) Desde sus orígenes los sistemas de seguros sociales privilegiaron la solidaridad como valor
central. La expresión “solidaridad’ reconoce su raíz etimológica en el término “soleo” (suelo).
Entonces, ser solidario significa compartir el piso, encontrarse en una dimensión horizontal de los
vínculos de una auténtica comunidad. Esto implica que los participantes del seguro contribuyan al
mismo según sus posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atención cuando la
necesite. La solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos. No obstante, existen
diferentes formas en que la solidaridad se manifiesta dentro de un seguro de salud. Distinguiremos
aquí básicamente dos: la solidaridad con aquellos que están en la misma o similar situación laboral
y la solidaridad con los que están en una condición social diferente. Siguiendo a Durkheim
llamaremos “solidaridad mecánica” a la primera y “solidaridad orgánica” a la segunda (Durkheim,
1985).
El modelo asistencialista no involucraba en sus orígenes un componente solidario ya que surge

motivado por la intención dual que oscila entre la caridad y la punición. Caridad desde los sectores
pudientes hacia los más necesitados que a pesar de participar en el mercado de trabajo no consiguen
satisfacer sus necesidades vitales y punición hacia aquellos que se resisten a participar en el
mercado de trabajo.
El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridad mecánica. Por un lado las
personas aportan al seguro de acuerdo a sus posibilidades (de forma proporcional a sus ingresos) y
por el otro consumen servicios de salud de acuerdo a sus necesidades. Sin embargo, se trata de una
solidaridad intragrupo que se plantea solo entre los aportantes al seguro.
El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridad orgánica. Al alcanzar

la cobertura universal se consigue que dentro de una sociedad determinada el sistema de salud actúe
como un medio de nivelación económica a través de la redistribución de la riqueza. Permite situar
ante una misma condición de acceso a lo servicios de salud a todas las personas independientemente
de su condición económica y. laboral.
185
El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario. La base de funcionamiento

del seguro competitivo consiste en la dilución del riesgo individual de enfermedad en riesgos
grupales. Esto no es solidaridad ya que no sitúa a todos los actores involucrados en una situación de
vínculos horizontales. Cada beneficiario del seguro no aporta según sus ingresos sino según sus
riesgos de enfermedad (calculados de forma actuarial).
b) Por definición el modelo asistencialista es focalizado en la población más vulnerable, el

modelo de la seguridad social es universal, el del seguro privado es selectivo y la selección está
asociada a la capacidad de pago de la población en su conjunto, mientras que el seguro social
constituye el esquema de protección social que permite una expansión progresiva de la
universalidad.
La seguridad social en los modelos europeos resulta difícil de alcanzar en condiciones de ajuste
fiscal y severas restricciones económicas. Por este motivo, la estrategia de extender la cobertura a
través de la figura de los seguros sociales aparece hoy como una opción adecuada para los países.
En los países en donde la cobertura de los seguros públicos y privados es alta cobra protagonismo la
cuestión de la competitividad y el pluralismo.
c) Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades en salud se plantean a través de
tres dimensiones básicas:
1) Equidad en la asignación de recursos financieros. Que cada población y área dispongan del
volumen de dinero adecuado para dar respuesta a sus necesidades. Es importante distinguir aquí
entre un tratamiento igualitario y otro equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino
que cada uno reciba lo que necesita. En este sentido un sistema puede ser equitativo vertical u
horizontalmente. El primer caso corresponde a aquel donde se promueve un tratamiento desigual
para desiguales, o en otros términos donde se provee “a cada uno según su necesidad”. El segundo
corresponde a la igualdad, es decir es aquel que provee un tratamiento igual para iguales.
La equidad vertical involucra redistribución de recursos. Sin embargo, en los sistemas donde la
disponibilidad de recursos se sitúa por debajo de los niveles indispensables la búsqueda de la
equidad puede transformarse en regresiva, sacándole a los pobres para darle a los más pobres.
2) Equidad en el acceso a los servicios. Que la posibilidad de recibir atención en cualquier episodio
de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos.
3) Equidad en los resultados. Es la forma más radical de equidad. Supone que independientemente
de condiciones sociales y económicas, de donde nacieron y viven, de en qué y cuánto trabajan;
todos los sectores de la población alcancen equivalentes resultados de salud medidos por
indicadores clásicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad.
d) La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vida saludable de la
población.
No solamente agregar años a la vida sino también vida a los años. En la actualidad todos los
sistemas, salvo los de países menos desarrollados, están tratando de aumentar la calidad de vida
antes que la cantidad de vida, proponiéndose, al mismo tiempo, extender la esperanza de vida al
nacer y el lapso de vida saludable. El aumento de la vida saludable de un pueblo no constituye la
única dimensión de su calidad de vida, pero es una dimensión privilegiada porque está directamente
relacionada con la vida segura, la vida culta, la vida educada, la vida confortable, etc. (González
García & Tobar, 1999).
En conclusión, aumentar la cantidad y la calidad de vida constituye la misión de todo sistema de

salud. La medida en que esto se consiga expresa la eficacia del sistema. Un sistema de salud no es
bueno por lo que gasta ni por quién gasta el dinero, sino por los resultados de salud que genera por
186
cada unidad monetaria invertida. Para determinar si los recursos están bien o mal asignados deben
medirse los resultados que cada forma de distribución genera en términos de vida saludable.
Cuadro 3:
Evaluación de los tipos ideales de Sistema de Salud, según valores
ASISTENCIALISTA SEGURO UNIVERSALISTA SEGUROS
SOCIAL PRIVADOS
Solidaridad Caridad/punición Mecánica Orgánica ------
Equidad Regresiva Horizontal Vertical Horizontal
Efectividad Media Alta Muy alta Media
Universalidad Focalizada Muy amplia Máxima Restringida
Fuente: adaptado de Fleury Texeira (1992).
2.1.3. POBLACIÓN BENEFICIARÍA DEL SEGURO
La pregunta respecto a quién incluye el seguro está asociada con los mecanismos de financiación
del mismo. El Cuadro 4 describe las combinaciones de financiamiento que se articulan en los cuatro
modelos de sistemas.
187
Cuadro 4:
Modelos de financiamiento de los Sistemas de Salud
SECTOR DE MODELO MODELO DEL MODELO MODELO
LA ASISTENCIALISTA SEGURO UNIVERSALISTA DEL
POBLACIÓN SOCIAL SEGURO
PRIVADO
Necesitados y Recursos fiscales y Sin recursos Recursos fiscales y Sin recursos
desempleados donaciones dedinidos contribuciones definidos
sociales
Trabajadores Pago directo por los Contribuciones Recursos fiscales y Pago directo
formales y clase servicios sociales basadas contribuciones de las primas
media en los salarios sociales
Grupos de altos Pago directo por los Pago directo por Recursos fiscales y Pago directo
ingresos servicios los servicios contribuciones de las primas
sociales
Fuente: adaptado de Médici. 1995, p.37
El modelo asistencialista financiado tradicionalmente a través de donaciones y luego de recursos

públicos, se dirige exclusivamente a los sectores necesitados y desempleados. Se trata del esquema
más focalizado de protección.
El modelo del seguro social tiene su financiación vinculada al trabajo asalariado y por ello tiende a
concentrar su clientela primero en los trabajadores, luego en sus grupos familiares. Dentro del
modelo del seguro social no se define cómo serán atendidos los necesitados y desempleados. A su
vez, tradicionalmente los sectores empresariales y de más altos ingresos no se proveían de bienes y
servicios de salud a través del seguro sino directamente en el mercado. Posteriormente se desarrolló
en América Latina un incipiente sector de seguros privados.
El modelo universalista o de la seguridad social se plantea cubrir a toda la población por igual y
para ello integra en su financiación diversas fuentes. Mientras que los seguros privados tienden a
concentrar sus beneficiarios entre aquellos que pueden sustentar el pago de la prima o mensualidad
correspondiente.
d) 2.2. Modelo de financiación
La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones tales como: i)

¿Cuánto debe gastar el sistema en salud? ii) ¿De dónde deben provenir los recursos? iii) ¿Cómo
asignar los recursos?
2.2.1. EL GASTO DE LOS SEGUROS DE SALUD
Brindar cobertura médica a las personas puede requerir volúmenes de recursos variables que están
en función de: a) la escala de la demanda29, b) el plan de cobertura (menú de prestaciones), c) el
precio de los servicios y d) la oferta de servicios30. Pero, más allá de cómo se comporten en cada
caso particular estos cuatro factores, el gasto en salud ha registrado una tendencia expansiva a nivel
mundial y en todos los sistemas se busca, si bien no siempre contenerlo, obtener al menos un mayor
control sobre el mismo. Las características de la modalidad de producción de los servicios de salud
hacen que la incorporación tecnológica no reduzca los gastos en personal, de modo que la
innovación tecnológica tiende a expandir el gasto.
188
29.
Según constata Savedoff (1998) para alcanzar economía de escala un seguro de salud requiere de
alrededor de 200.000 beneficiarios, aunque esta cifra es también función de la dispersión geográfica
de los mismos.
30.
Una de las fallas características de los mercados de salud consiste en que la oferta induce su
propia demanda.
Esto motivó el debate en los seguros de salud. Se pueden identificar diferentes momentos en el
debate sobre los volúmenes de gasto adecuados. En primer lugar la tesis sanitarista tradicional -
apoyada en el precepto de que la salud no tiene precio - sostenía que deben asignarse recursos
suficientes hasta lograr que la situación de salud de la población alcance niveles determinados por
criterios de necesidad. En segundo lugar, se ha verificado que a partir de un determinado nivel de
inversión el gasto en salud registra rendimientos marginales decrecientes31 (medidos en términos de
años de esperanza de vida). De ello se deriva la premisa de que se podría encontrar un nivel de
gasto adecuado para cada seguro que se encontraría en aquel punto donde su rendimiento resulte
óptimo. Una tercera tesis, ha sostenido que el rendimiento de la inversión de salud es función del
diseño del sistema, aparentemente aquellos sistemas de cobertura más próxima a la universal - en
otras palabras, donde el Estado adquiere un papel más protagónico - consiguen mejores
rendimientos con menores inversiones32. Una variante de esta posición plantea que el rendimiento
del gasto es también función del nivel de ingresos de la población33. Sin embargo, estudios más
recientes (Contandriopulos, 1999, Evans et al., 1994) demuestran que ni la riqueza, ni la
participación del Estado en los gastos de salud pueden explicar las diferencias en la evolución de la
expectativa de vida34.
31.
Los estudios de este tipo registraron que la relación entre el gasto en salud y los resultados
obtenidos sigue la forma de una función exponencial. A partir de un determinado nivel de gasto per
cápita se encuentra un punto de inflexión luego del cual el gasto registraría un rendimiento marginal
decreciente (Médici, 1994, Musgrove, 1996, Fuchs, 1986; Jeffrey, 1996, Starfield, 1995; Elola et
al., 1995).
32.
Estos estudios registraron que el nivel de gasto en salud de los países es proporcional al rol del
Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los países en donde el peso del
gasto público sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en salud inferior (Scheffler,
1993; Scheils, et al., 1992).
33.
Los estudios que tomaban al tamaño de la economía como variable independiente concluían que
los niveles de gasto en salud de un país deberían mantener una relación con su riqueza. Algunos de
estos estudios comparativos consideraron países de América Latina (Musgrove, 1996; Suarez, 1995;
Médici, 1994).
34.
Esta observación es válida para comparaciones entre grupos de países que detentan niveles de
desarrollo similares.
En síntesis, aunque los economistas de la salud han acumulado un valioso conjunto de

investigaciones al respecto, el debate aún no se puede dar por concluido. Por este motivo la premisa
respecto a la necesidad de racionar servicios ha adquirido peso dentro de los seguros.
2.2.2. LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD
A grandes rasgos, las mismas pueden ser públicas o privadas. Las primeras corresponden a los
sistemas que tienen sus recursos garantizados desde el Estado a través de leyes, decretos o normas.
En mayor proporción se trata de recursos obtenidos a través de contribuciones sobre la nomina
salarial de los empleados del sector formal de la economía. Estas pueden ser tanto de los
empleadores (patronales) como de los propios asalariados. En algunos casos se mantiene el
esquema tripartito y los gobiernos complementan las contribuciones con recursos fiscales
recaudados vía impuestos.
189
La particularidad que distingue a la financiación pública de la privada es que en el primer caso es

compulsiva y el cotizante está obligado a contribuir al seguro mientras que en el segundo es
voluntaria y el asegurado o beneficiario del sistema puede retirarse del mismo si así lo desea. Los
seguros de financiación privada son de afiliación voluntaria y la base de la cotización generalmente
está asociada al riesgo de enfermedad que involucra el asegurado. Este riesgo puede ser calculado
en bases actuariales.
En algunos casos y en particular a partir de la ola de reformas de los sistemas de salud que se inicia
en los años ochenta, la financiación es mixta y los seguros obtienen sus recursos de ambas formas.
Los cambios en la economía y, en especial, en las bases tributarias de los países llevan a la
redefinición permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace
unos pocos años la tendencia más acentuada en la definición de cuales deberían ser las fuentes de
financiación de los sistemas de salud de los países consistía en la incorporación de contribuciones
sociales basadas en el trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculación de la
financiación de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes. Sin embargo, se puede
identificar una tensión en la redefinición de las fuentes de financiación de los seguros de salud. Por
un lado, hay presiones por aumentar la competitividad de las empresas reduciendo su costo salarial
a través de una baja de las contribuciones, por el otro, en los sistemas de cobertura universal se
buscan fuente más contracíclicas es decir menos sensibles a la contracción de la recaudación en las
fases de recesión económica.
2.2.3. COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS EN LOS SEGUROS DE SALUD
La problemática de la asignación de los recursos es también muy amplia y particular en cada

seguro. La misma se puede sintetizar a través de la siguiente cuestión: ¿Qué instrumentos o modelos
de pago emplear para la compra de servicios?
En los últimos años viene adquiriendo tuerza el reemplazo progresivo de aquel modelo de
financiación de la oferta por modelos de subsidio a la demanda.
Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de financiación en salud. En la América

Latina esta modalidad ha sido denominada presupuesto global. El concepto difiere mucho de su
acepción europea ya que en nuestra región se refiere a un modelo muy rígido donde cada
establecimiento dispone de un monto fijo por partida, rúbrica o categoría de gasto, que en general
no está vinculado con ningún tipo de metas de producción y las autoridades del establecimiento no
están habilitadas para reasignar partidas. En contraposición se suele utilizar el término global
budget para hacer referencia a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el
gasto global del establecimiento en función de metas de producción pero la administración del
servicio puede reasignar recursos entre partidas.
Las ventajas del financiamiento de la oferta radican en que facilita la planificación vertical y otorga
a las autoridades sanitarias centrales un máximo control sobre la oferta de recursos facilitando que
la asignación de los mismos se relaciona con las prioridades sanitarias. Sus desventajas están
vinculadas con todas las limitaciones de la centralización administrativa.
e) 2.3. Modelo de atención
A diferencia de los dos modelos anteriores, la problemática de los modelos de atención es

estrictamente médico-sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión técnica más específica
del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con: i) ¿Qué prestaciones dar? ii)
¿Cómo y dónde prestar?
190
2.3.1. LIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS
El desarrollo del conocimiento médico y de la tecnología de asistencia sigue un ritmo vertiginoso.

Sin embargo, los seguros no consiguen incluir en sus planes de cobertura todas las prestaciones que
ofrecen la ciencia médica y la tecnología asistencial al servicio de la salud. El principal motivo de
esta restricción es económico. Ningún seguro de salud en el mundo cubre absolutamente todo
porque su costo tendería a infinito. El tema es entonces los criterios para poner un límite a la
cantidad y variedad de prestaciones cubiertas por el seguro.
En un seguro privado tradicional - aquellos que no tienen vínculo con los prestadores y sólo
reembolsan a los asegurados su gasto en atención - el racionamiento no sigue un criterio médico ya
que simplemente se establece un monto máximo a ser reembolsado al paciente cubierto. En otras
palabras, en un seguro que sólo controla un flujo financiero el problema del racionamiento no es del
modelo de atención sino del modelo de financiación.
En los modelos de atención gerenciada, como las empresas de medicina prepagada y la mayor parte
de los seguros sociales el problema de las limitaciones adquiere un carácter técnico. Los seguros
buscan operar sobre limitaciones implícitas y explícitas. Las explícitas son las que realizan
habitualmente los seguros sociales a través de normas y listados. Estos últimos pueden ser positivos
(bienes y servicios efectivamente cubiertos) o negativos (bienes y servicios no cubiertos por el
seguro). Las limitaciones implícitas son las que pertenecen a la decisión clínica, es decir
permanecen en el nivel de la microgestión. Parte de las reformas más recientes de los sistemas de
salud se ha concentrado en lograr modelos de atención que permitan una mayor amplitud de control
sobre el uso de recursos35.
35.
Tal vez el caso más paradigmático haya sido la implantación de los médicos de cabecera
administradores de fondos - General Practitioners fundholders - en el Servicio Nacional de Salud
británico, que responsabilizó a los médicos del primer nivel de atención por el uso de los recursos
suministrándoles un presupuesto con el cual deberían comprar servicios a especialistas y de
internación para sus propios pacientes.
La estrategia de los seguros sociales involucra un solo plan de cobertura, mientras que el eje de la
competencia en los seguros privados es la diversificación de los planes. Esto quiere decir que en los
seguros sociales tenderá a haber un único esquema de racionamiento mientras que los seguros
privados pueden adoptar diferentes criterios en cada plan.
Se pueden identificar diversos modelos técnicos para establecer las prioridades de cobertura y
limitar las prestaciones. Sin embargo, desde la publicación del Informe de Desarrollo Mundial de
1993 del Banco Mundial que propone la implementación de canastas básicas de salud a partir de un
modelo de evaluación de costo efectividad de las prestaciones varios países han avanzado en este
sentido. Se trata de la implementación de estudios de carga de morbilidad que permiten seleccionar
las prestaciones a ser cubiertas en función del eventual impacto que en las mismas podrían tener
sobre la salud de la población y de sus costos.
2.3.2. ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES
Se trata de definir ¿qué prestadores deben ser responsables de la provisión de servicios? En el

sentido de los niveles de complejidad o adecuación de calidad de los servicios. ¿Con cuáles
criterios o padrones deben operar? la problemática de la calidad involucra dimensiones técnicas en
las cuales el saber sanitario es insustituible.
191
De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario para establecer ¿en qué lugares
y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué criterios de referencia y contrareferencia
adoptar?
Por otro lado, para la organización de sus servicios médicos un seguro puede optar por un modelo
de cartilla abierta o de cartilla cerrada. Los primeros son característicos de los seguros privados
tradicionales. En este caso no hay contacto entre el seguro y el prestador de servicios. En caso de
demandar un servicio el beneficiario o asegurado recurre directamente a un prestador privado y
abona a este por los servicios prestados. Luego el seguro reintegra al asegurado total o parcialmente
el monto desembolsado. El modelo de cartilla cerrada permite al seguro un mayor control sobre los
prestadores ya que limita la oferta un conjunto de instituciones y profesionales habilitados por el
seguro para prestar atención médica a sus asegurados. Este modelo involucra un vínculo contractual
entre el seguro y los prestadores. En este caso, cuando un asegurado demanda un servicio recurre al
prestador incluido en la cartilla el cual a su vez es remunerado por el seguro a través de diferentes
esquemas de pago.
En los sistemas en los que la provisión de servicios y la financiación se encuentran separadas o son
indirectas suele aparecer la figura del intermediario que asume una serie de responsabilidades a
través de un contrato, en el cual se establece la modalidad de pago. En consecuencia, se producen
distintas combinaciones posibles entre la forma de pago contractual y la del profesional que van a
caracterizar al modelo prestador, e influirán tanto en la utilización de los servicios como en los
resultados de la atención. El Cuadro 5 describe las características propias de cada modalidad:
Cuadro 5:
Modelos de atención en Sistemas de Seguros de Salud
MODALIDAD SISTEMA INDIRECTO O ABIERTO SISTEMA DIRECTO O
CERRADO
Organización El organismo administrativo responsable Local y personal propio del
acuerda determinadas prestaciones con organismo prestador y
profesionales e instituciones independientes administrador.
ya existentes
Prestación Libre elección del profesional por parte del Plantel médico dependiente o
usuario contratado por el organismo de
atención médica
Modelo de Predomina el subsidio a la demanda. Predomina el subsidio a la oferta.
pago Diferentes modalidades de pago a honorarios Diferentes modalidades de pago,
por servicios, en base a valores entre las que predomina el salario.
preestablecidos o libres.
Fuente: Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998.
En síntesis, en los casos de cartilla cerrada pueden identificarse dos situaciones: a) contratos con los
prestadores, b) provisión directa a través del modelo de integración vertical. Este último es típico de
los seguros públicos que se centran en un esquema de financiación de la oferta, en el cual el seguro
es propietario de los establecimientos y mantiene un plantel de profesionales en relación de
dependencia.
Además, en los modelos de cartilla cerrada se pueden incorporar copagos, es decir el seguro
financia una parte de la prestación y el asegurado otra.
f) 2.4. Componentes de los sistemas en los casos seleccionados
192
El Cuadro 6 sintetiza las principales alternativas en la configuración de los seguros de salud de

acuerdo con los componentes presentados.
Cuadro 6:
Componentes de los modelos de Seguros de Salud
MODELOS CUESTIONES OPCIONES
CENTRALES
Gestión Propiedad • Públicas
• Privada (lucrativa)
• No gubernamental (sin fines de lucro, cooperativas,
sindicales y comunitarias)
Afiliación • Abierta (universal)
• Cerrada (focalizado en una determinada categoría de
personas)
Financiación Fuentes • Voluntarias (primas y mensualidades)
• Compulsivas (contribuciones, impuestos)
• Mixtas (combinación de ambas, coseguros)
Formas de pago a • Financiación de la oferta (presupuesto global, salarios)
prestadores • Financiación de la demanda (a través de formas de pago más
o menos agregadas - desde el pago por prestación hasta las
cápitas -)
• Contratos de gestión (por resultados)
Atención Provisión •Directa (integración vertical)
• Indirecta (por terceros contratados) con libre elección de
prestador
• Indirecta (por terceros contratados) son libre elección de
prestador
• Mixtas
Prestaciones •Definidas libremente desde el mercado
• Reguladas por el Estado (Plena mínima, parcial o de acuerdo
a criterios de costo-efectividad para la selección)
En los seguros de los países seleccionados para este estudio se puede encontrar una amplia variedad
de configuraciones. Los cuadros 7, 8 y 9 sintetizan sus principales aspectos, con base en las
categorías utilizadas y cuyos detalles se amplían en el capítulo que sigue.
Cuadro 7:
Modelos de gestión de los Seguros de Salud en los países seleccionados
PAÍS/DIMENSIÓN COBERTURA CANTIDAD PROPIEDAD RECLUTAMIENTO
(en millones
habit. y %)
ARGENTINA
OSN 12 293 No Abierto (a partir de la
gubernamental desregulación, hasta 1993
(gralmente, fue cerrada por rama de
sindicales) actividad)
OSP 4,5 23 Pública Cerrado (empleados
públicos y sus familiares,
aunque existen afiliados
193
adherentes)
Prepagas 2,8 281 Privada Abierto - Afiliación
voluntaria (en general
sectores de ingresos
medios y altos)
COLOMBIA
R. Contributivo 7,5 26 4 Públicas y 22 Abierto (asalariados con
30% Privadas uno o más salarios
mínimos y autónomos)
R. Subsidiado 8 197 2 Públicas y 15 Abierto (asalariados con
20% Privadas y 180 uno o más salarios
Comunitarias mínimos y autónomos)
Medicina 2% N.d Privadas Abierto - Afiliación
Prepagada voluntaria (en general
sectores de ingresos
medios y altos)
CHILE
Isapres 26,6% N.d Privadas Cerradas (11 y 1,2% de la
población) - Abiertas
(25,4% de la población)
Fonasa 59,5% 1 Público Abierto
COSTA RICA
CCRSS 90,4% 1 Pública Abierto y universal
GUATEMALA
IGSS 15,7% 1 Público
Medicina 12 Privados Abierto (libre afiliación)
Prepagada
ESTADOS UNIDOS
Medicare 14,2% 1 Público Abierto para mayores de
65 años
Medicaid 10,3% 1 Público Cerrado para personas de
bajos ingresos
Seguros Privados 45,3% N.d Privados Abierto (libre afiliación)
HMOs 25,2% 651 Privados Abierto (libre afiliación)
Cuadro 8: Modelos de financiación de los Seguros de Salud en los países seleccionados
País/Dimensión Cuota Cuota del C. del Copago en Copago en
Voluntaria Empleado Empleador Prestaciones medicamentos
ambulatorios
ARGENTINA
OSN No 3% 5% Hasta 20% 60%
OSP No 4% 4% No regulado 60%
Prepagas Si No No Hasta 40% 60%
COLOMBIA
194
R. Contributivo No 4% 8% Hasta 10% Hay copago

R. Subsidiado No No No recursos Hasta 5% Hay copago
del Estado
Medicina Si No No N.D N.D
Prepagada
CHILE
Isapres Se pueden 7% No Diversos niveles Sólo las cerradas
hacer para (de acuerdo cada
acceder a plan y tipo de
mejores planes prestación)
Fonasa 7% No M. Institucional: No da cobertura
hasta el 20% en medicamentos
(proporcional al a nivel
nivel de ingresos) ambulatorio
M. Ubre elección:
hasta el 86%
(proporcional al
ingreso y tipo de
prestación)
COSTA RICA
CCRSS No 5,5% 9,5% No No
0,25% Cobertura al 100%
Estado
GUATEMALA
IGSS 4% 10% No
Medicina Si No No Sí, variable
Prepagada
ESTADOS UNIDOS
Medicare Si Estado En Plan stándar No da cobertura
No, en lo demás Sí
Medicaid Estado N.d 50% al 75%
Seguros Si 7,1% 19,2% N.d 55% al 75%
Privados
HMOs Si 7,1% 19,2% N.d 55% al 75%
Cuadro 9: Modelo de Atención de los Seguros de Salud en los países seleccionados
País/Dimensión Plan de beneficios Prestaciones en servicios propios
ARGENTINA
OSN Único 5%
OSP Único 5%
Prepagas Diversos 50%
COLOMBIA
R. Contributivo Único 30%
R. Subsidiado Único 10%
195
Medicina Prepagada Diversos N.D

CHILE
Isapres Alrededor de 8.000
planes diferentes
Fonasa • Modalidad 100% para el Grupo A (necesitados) el resto
institucional modalidad de Libre Elección donde 18,8% de las
• Modalidad Libre prestaciones son en servicios contratados
Elección
COSTA RICA
Caja costarricense de Único 100%
Seguridad Social
GUATEMALA
IGSS Único 85%
Medicina Prepagada Varios 0%
No cuentan con instalaciones
ESTADOS UNIDOS
Medicare Estándar N.d
A
B
C (Choice Plan)
Medicaid Variable N.d
Seguros Privados Múltiples 0%
No cuentan con instalaciones
HMOs Múltiples 100%
196
2. Institución y País
En el capítulo anterior se definieron diferentes tipos ideales de sistemas de seguros de salud y sus
respectivos componentes. Siguiendo esa caracterización, en el presente capítulo se abordará de
manera específica la situación del financiamiento y dispensación de los medicamentos en el marco
de los seguros de salud en los países seleccionados para el estudio, de conformidad con la
información recolectada en la encuesta aplicada en los seis países de la región.
En primer lugar, en el Cuadro 10 se recogen los principales aspectos del mercado de medicamentos
en cada país.
Cuadro 10:
Algunos aspectos del mercado de los medicamentos en seis países de América, 1997 (en % y
Us$)
CONCEPTO Argentina Colombia Costa Rica Chile EE.UU. Guatemala
% Gasto meds/PIB 1.7 1.2 1.3 1.2 1.5 0.4
% Gasto meds/Gst salud 20.7 12.0 13.0 15.7 11.7 18.6
Gasto per cápita/Meds 155.0 30.2 34.7 61.0 319.0 7.07
% importaciones 7.0 7.0 74.4 20.0 10.3 52.9
% Ventas labs. nales. 46.3 40.0 25.6 53.4 55.0 40.0
Fuente: Encuesta realizada a países
Como se puede observar en el cuadro, Guatemala es de los países incluidos en el estudio que menos
proporción de su PIB dedica al gasto total en medicamentos y corresponde, sin embargo, al segundo
de mayor porcentaje del gasto en salud y al menor valor de gasto percápita. Es importante señalar
que los países que destinan mayor cantidad de recursos para la adquisición de medicamentos al
relacionarlos con los índices de salud son los que ocupan los primeros lugares.
De acuerdo con el índice de salud en Latinoamérica, Costa Rica ocupa el primer lugar, mientras
Argentina y Guatemala no se encuentran entre los primeros diez países (World Health Report,
WHO, 2000).
De ese mercado global, lo correspondiente a la seguridad social es financiado y manejado de

diferentes maneras en cada país, de acuerdo con el esquema prevaleciente, tal como son definidos
en el Cuadro 11.
Cuadro 11:
Tipos de Sistema de Salud en Países de las Américas
Tipos de Seguros de Salud INSTITUCIÓN Y PAÍS
Esquema Asistencialista Medicaid - Estados Unidos de América
Fonasa - Chile
Régimen subsidiado - Colombia
Seguro Social:
Descentralizado Régimen contributivo - Colombia
Obras Sociales - Argentina
Centralizado Medicare - Estados Unidos de América IGSS - Guatemala
197
Seguridad Social Universal Caja Costarricense de Seguro Social

Seguros Privados Isapres - Chile
Medicina Prepagada - Colombia, Argentina
Aseguradoras Privadas - Guatemala, Estados Unidos de América
Health Maintenance Organizations, Estados Unidos de América
A continuación se describe la situación del medicamento en cada sistema y país estableciendo, en

cuanto la información recolectada lo permite, qué medicamentos se incluyen, su forma de
prescripción, los esquemas de compra y descuentos, las modalidades de dispensación y la existencia
de regulaciones sobre precios y calidad. Para ubicar cada modalidad en su lugar, previamente se
efectúa una breve descripción de los sistemas respectivos de salud existentes en cada país.
3. 1. Esquema Asistencialista
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Antes de entrar a considerar el modelo asistencialista en los Estados Unidos de América, que
corresponde al Medicaid, conviene examinar cómo está organizado el Sistema de Protección Social
en Salud, en su conjunto, el cual está compuesto por 4 tipos de instituciones (Medicare, Medicaid,
Seguros privados y Organizaciones de Sostenimiento de Salud). Es de señalar que existe un 16.7%
de la población que no es cubierta por ninguna de ellas, y que debe ser atendido por hospitales de
caridad, los que han venido disminuyendo en número. Algunos hospitales manejados por la
administración municipal (City hospitals) atienden a veces a esta población.
De los cuatro sistemas, el único que no incluye medicamentos ambulatorios es el Medicare, los
demás sí los incluyen, aunque con un alto copago. Este copago varía entre el 50% al 75% del precio
del medicamento, luego del deducible anual, que puede ser US$ 50 al año. No se diferencia entre
afiliados y familiares. Los medicamentos son prescritos en su mayoría por marca comercial, pero el
farmacéutico puede cambiar la marca señalada por el prescriptor al dispensar el producto.
En todos los casos existen procedimientos de compra por volumen, que son realizadas por
asociaciones de entidades (cadenas) para plazos de más de seis meses. Las farmacias tales como
Rite Aid, CVS y otras, son cadenas de farmacias que están en todos los estados, ciudades y pueblos.
Tienen distribuidores y por lo tanto compradores por región, lo cual abarata los costos de
adquisición.
Al mismo tiempo, tanto el gobierno federal como los gobiernos estatales son los mayores
compradores de medicamentos. El departamento de Defensa y de Veteranos compra medicamentos
para sus propias instituciones proveedoras de atención que están en todos los estados. Por lo tanto,
cuando compran lo hacen en grandes cantidades.
Existen Gerencias de Beneficios de Farmacia desde finales de los ochenta, que ofrecen sus servicios
a aseguradoras, HMOs y Medicaid. Las Gerencias de Beneficios procesan reclamos y envían
productos por correo. Actualmente proveen servicios de farmacia a casi el 50% de la población
asegurada.
Es de señalar que en ninguno de los cuatro sistemas existentes se reconocen medicamentos o

sustancias asociados a terapias alternativas. Ahora bien, el modelo asistencialista de los Estados
Unidos de América, el Medicaid, fue creado en 1965 y atiende a personas pobres con un Plan
Variable. Se estima en 25 millones los afiliados a este sistema, que presenta una tendencia
decreciente en el tiempo. Cuenta con subsidio público federal y estatal y las tarifas son fijadas con
198
base en estudios de costo y rentabilidad. El Medicaid Incluye medicamentos de un listado amplio,

entre los cuales se contemplan los intrahospitalarios. En la práctica, las prescripciones se hacen
mayoritariamente por marca comercial y con descuentos que oscilan entre un 25% - 50%, regulados
por la autoridad gubernamental. Lo que se acostumbra es que el usuario pague el medicamento y
luego le sea reembolsado su valor, deduciendo un copago de acuerdo con el plan de beneficios.
CHILE
Como en el caso anterior de los Estados Unidos de América, conviene examinar la composición del
Sistema de Protección Social en Salud en Chile en su conjunto, antes de detallar las características
del componente asistencialista, así como las modalidades de financiamiento y dispensación de
medicamentos en el Sistema.
La reforma de la salud en Chile se produjo durante el régimen autoritario y se inserta en un contexto

más amplio de reformas de políticas sociales cuyos ejes centrales fueron la introducción de
mecanismos de mercado, de criterios de subsidiariedad del Estado (focalización y privatización), y
la descentralización territorial de la atención primaria de salud en el nivel municipal. Se inicia con
la reestructuración del sistema público de salud en 1979, que crea el Sistema Nacional de Servicios
de Salud (SNSS) conformado por 27 Servicios legalmente autónomos, se asigna una función
normativa y de contralor al Ministerio de Salud, una función de ejecución a los Servicios y la
función financiera al FONASA. En 1980 comienza el traspaso de la atención primaria a los
municipios.
Para la afiliación al SNSS existe una cotización obligatoria del 7% sobre el ingreso disponible para
efectos previsionales, independientemente que se opte por las Instituciones de Salud Provisional
(Isapres) o el Sistema Público de Salud (Fonasa).
El Sistema Nacional de Servicios de Salud Pública (FONASA/FNSS) es un modelo asistencialista

que hoy en día tiene criterio de afiliación abierto universal con plan de beneficios de tipo único que
cubre atención básica y alta complejidad. Cuenta con tres millones de afiliados y dos millones
doscientos mil beneficiarios, más tres millones y medio de beneficiarios no cotizantes. La tendencia
de cobertura ha sido creciente. Cuenta con base de cotización según ingreso, pero también existe
subsidio público.
La parte de cotización por ingreso está compartida entre afiliados que cotizan y subsidio público,
destinado a facilitar que empleados de bajos ingresos accedan al sistema privado: el aporte en este
caso es de hasta un 2% sobre el ingreso, de manera que agregado a su cotización logre una
determinada suma que varía en función de las cargas familiares. El empleador no tiene obligación
de aportar. Su aporte es voluntario. A partir de las reformas introducidas durante el gobierno
autoritario, la seguridad social se financia básicamente con aporte de los trabajadores, con la
excepción del régimen de accidentes del trabajo.
El sistema contempla copago: afiliados y beneficiarios del sistema público de salud son clasificados
en cuatro grupos de acuerdo con su nivel de ingreso, lo que determina porcentaje de copago en
Modalidad Institucional (ésto es con prestadores del sistema público). Los usuarios clasificados en
Grupo A y B reciben atención gratuita, los del Grupo C cancelan el 10% del valor de las
prestaciones y los del Grupo D el 20%, salvo en el nivel primario de atención en que también
reciben atención gratuita. A excepción de: a) prestaciones odontológicas que tienen copagos de
40%, 50% y 75% para los grupos B, C y D respectivamente; b) atención de parto que sólo exige un
copago del 25% al grupo D. La composición por grupo de los beneficiarios del sistema público se
estimaba en 41,5% grupo A; 31,7% B; 12,8% C y 14,0% D, para 1996. (Encuesta del país)
199
Excepto por el grupo A, el resto tienen la opción de utilizar la Modalidad Libre Elección, que
consiste en la utilización de prestadores privados adscritos al FONASA a través de la compra de
bonos Los prestadores son clasificados en tres grupos, lo que determina el nivel de arancel al que
deben ajustarse; el sistema bonifica al usuario por un monto dado por tipo de prestación,
independiente del nivel de arancel del prestador. En general, el copago para prestadores del primer
grupo es de 50%, para el segundo de 62%, para el tercero 69%. Sin embargo, existen importantes
variaciones de acuerdo al tipo de prestación. Por ejemplo, para la consulta médica electiva o de
urgencia los porcentajes correspondientes son 40%, 44%, 52% respectivamente; para la atención
médica a enfermo hospitalizado, 50%, 53%, 60%; para visita médica domiciliaria y visita médico
tratante al enfermo hospitalizado, 50%, 66%, 74%. Existen prestaciones en que se admite un único
nivel de arancel, el nivel de copago varía entonces únicamente en función del tipo de prestación.
Cabe mencionar dentro de este grupo un conjunto de prestaciones, que mediante convenio especial
con FONASA, otorgan determinadas instituciones prestadoras bajo sistema PAD (pago asociado al
diagnóstico). En este último caso, en general el copago es de 60%, pero varía según la prestación
hasta un máximo de 86%. Por último, cabe notar que el 94% de los profesionales y el 70% de las
instituciones se encuentran inscritas en el nivel 3 de arancel.
En relación con medicamentos, tanto el Sistema Público de Salud (Fonasa/SNSS) como las
Instituciones de Salud Previsional (Isapres) incluyen medicamentos intrahospitalarios. En el caso
del Sistema Público, incluye medicamentos entregados en atención primaria como parte de la
atención de salud, contenidos en un Arsenal Farmacológico Básico. La norma establece que lo
mismo debería suceder en atención secundaria ambulatoria, pero ello se cumple sólo parcialmente.
En caso de atención hospitalaria existe mayor cobertura.
Las prescripciones se hacen mayoritariamente por nombres genéricos en el Sistema Público, aunque
también se hacen por marca comercial, mientras que en las Isapres esta última es la práctica más
concurrida. En ambos sistemas cuando hay una prescripción por marca comercial en la farmacia se
puede cambiar la marca del medicamento.
En Chile no se reconocen medicamentos ni substancias asociados a terapias alternativas.
En cuanto a compra y entrega de medicamentos, cuando asegurador y prestador son diferentes el

medicamento es comprado por el prestador y dispensado por éste directamente, en ambos sistemas
de aseguramiento. En el Sistema Público donde el grueso de los ingresos hospitalarios es fijado vía
presupuesto ajustado por actividad, el hospital factura por prestación de acuerdo con un arancel
fijado anualmente36. Sobre esta base se le asigna un presupuesto, dentro de cuyos ítems fijos se
encuentran, además de las asignaciones para el pago de personal, la asignación para medicamentos
e insumos médicos. Como habitualmente esta partida está por debajo de los requerimientos, el
hospital recurre a su capacidad de endeudamiento.
36.
Se está intentando pasar del pago por prestación al pago asociado al diagnóstico, pero la
implantación de este mecanismo es aún marginal.
Adicionalmente, el hospital tiene ingresos por prestaciones a particulares o asegurados de Isapres,

asegurados del sistema público que se atienden en modalidad libre elección y copagos de
asegurados del sistema público en modalidad institucional (los ingresos operacionales representaron
un 8,0% del total de los ingresos del SNSS en 1997).
Respecto de los consultorios de atención primaria municipalizada, las asignaciones del nivel central
se realizan por capitación; adicionalmente reciben transferencias del municipio del que dependen,
cuya importancia relativa está en relación con la riqueza del municipio.
200
En el caso del sistema público, es relevante en este sentido que, de acuerdo con estimaciones de
directivos de la institución, la Central Nacional de Abastecimientos (CENABAST) consigue precios
en torno a un 10% menor que los que obtendría el hospital si comprara en forma descentralizada.
En cuanto a la adquisición, sólo el Sistema Público practica compras por volumen, a través de la
CENABAST para un período superior a seis meses. Se trata de una empresa pública autónoma cuyo
objeto es instrumentar compras por volumen para el sector público de salud. Existe una serie de
beneficios que suelen justificar la intervención de un ente de este tipo en el mercado de
medicamentos dadas sus particulares características. A ello hay que sumarle en este caso la
introducción en años recientes de un sistema de operación innovado que le ha permitido reducir
substancialmente sus márgenes de intermediación. El margen de intermediación de la nueva
modalidad es del 7,0%, contra el 12,4% de la modalidad tradicional en 1997 (dado que aún
representa una porción residual de la actividad del organismo) y el 19,0% en 1993.
En la modalidad original era con base en estimaciones de la demanda como se realizaba la compra y
acumulación de grandes inventarios para venderlos posteriormente. En la nueva modalidad, los
hospitales y consultorios determinan sus requerimientos mediante una programación semestral, el
organismo acumula la demanda por producto y llama a licitación por grandes volúmenes con
entregas mensuales programadas. Este sistema reduce pérdidas por sobreinventarios de productos y
minimiza el empleo de grandes volúmenes de recursos físicos y financieros.
Se estima que en la actualidad alrededor de un cuarto de las compras de fármacos e insumos

médicos del sector se realizan por esta vía.
En el Sistema Público los medicamentos entregados en Atención Primaria no generan copago. La

norma establece que: a) en consultorios de especialidades, los beneficiarios del Grupo A y B
reciben medicamentos en forma gratuita, los del Grupo C cancelan el 10% del valor y los del Grupo
D el 20%; b) en ocasión de hospitalización, el Grupo C tiene un copago del 40% y el D del 65%. Se
han reportado, no obstante, por un lado, deficiencias de cobertura en nivel secundario ambulatorio
y, por otro, el no cobro de copagos en medicamentos hospitalarios.
En el caso de atención en Modalidad Libre Elección, sólo las prestaciones bajo PAD (pago asociado
a diagnóstico) incluyen medicamentos. En este caso, en general el copago es de 60% sobre el valor
total, pero varía según la prestación hasta un máximo de 86%. En la forma de pago tradicional del
FONASA, los aranceles de las prestaciones incluyen sólo insumos corrientes, como se explicó más
arriba.
El promedio de gasto anual percápita en medicamentos del Sistema Público es de US$8,2, mientras
en Isapres abiertas, sin considerar gasto ambulatorio, es de US$9,9. Si se considera el gasto
promedio por medicamentos ambulatorios el promedio en éstas ascendería a US$78,1 (Encuesta del
país).
COLOMBIA
Al igual que en el resto de países, conviene aquí hacer una descripción general del Sistema de
aseguramiento en salud colombiano a la vez que se examina el esquema asistencialista propiamente
dicho.
En Colombia existen dos regímenes: contributivo y subsidiado. El Régimen subsidiado, que

obedece al esquema asistencialista, tiene un criterio de afiliación abierto universal destinado a la
población pobre, para un Plan de beneficios único con cobertura de atención básica con sólo
algunos servicios de alto costo. Cuenta con ocho millones de beneficiarios, mostrando una
201
tendencia creciente en 1998. Sus servicios son subsidiados en la totalidad y existe un copago en los
servicios, con un promedio de 3%, siendo el máximo del 5%.
Existen dos entidades aseguradoras públicas con el 1% del total de asegurados y 15 empresas
privadas, que cobijan al 8% del total de asegurados. El resto, 91% son atendidos por 180 entidades
comunitarias. El porcentaje de afiliados es de 8% para los prestadores de servicio públicos y 92%
para los no públicos. En general el sistema presta un 10% de los servicios en instalaciones propias y
las tarifas de prestación son fijadas.
Los municipios aplican el Sistema de Identificación de Beneficiarios de los Subsidios (SISBEN) y

convocan a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) para que afilien a los subsidiados
en ambiente de libre elección. Las ARS reciben un valor en dinero anual por cada afiliado, con el
que deben financiar todas sus actividades, incluyendo los servicios de alto costo amparados por una
póliza de seguro especial.
Su financiamiento proviene del ámbito nacional con el 1% de los ingresos devengados por los
afiliados al Régimen Contributivo, con los impuestos a las armas y explosivos, con el aporte de las
Cajas de Compensación Familiar equivalente al 5% o 10% de sus recaudos y con otros aportes de
origen fiscal. Territorialmente se financian como mínimo con el 15% de la inversión forzosa de los
municipios, con los recursos de participación en los ingresos corrientes de la nación y con la
transformación de los subsidios de oferta en demanda que los departamentos deben ejecutar con
recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas.
Los principales contratiempos que presenta el régimen subsidiado es la falta de proyección de la

población sobre sus derechos y sobre la forma como puede acceder a los servicios; ciertas
deficiencias en la selección de beneficiarios, que no siempre se hace mediante el SISBEN;
deficiencias en la prevención y promoción; falta de cumplimiento de reglas en la contratación; y en
cuanto a los problemas financieros está el de la claridad en cuanto a la disposición de los recursos;
casos de atesoramiento y desviación de recursos; complejidad del manejo y multiplicidad de rutas
de canalización de los recursos.
En cuanto a medicamentos, el Sistema de Salud en Colombia cuenta con un listado de

medicamentos esenciales de aproximadamente 300 ítems y prevé la orientación al paciente en las
farmacias37.
37.
En Colombia, la regulación no obliga a las farmacias estar bajo la responsabilidad de
profesionales farmacéuticos.
Tanto el Régimen Contributivo como el Régimen Subsidiado incluyen medicamentos y su

prescripción corresponde en el segundo caso sólo a medicamentos de primer nivel de atención e
intrahospitalarios. En ambos casos las prescripciones pueden hacerse por marca comercial, lo que
mayoritariamente se hace en la práctica y en la farmacia se puede cambiar la marca del
medicamento. En ningún caso se reconocen medicamentos asociados a terapias alternativas.
Cuando Asegurador y Prestador son diferentes, el medicamento es comprado por el prestador del
servicio en ambos Regímenes, pero en el caso de Régimen Contributivo se refiere a medicamentos
intrahospitalarios, ya que los no hospitalarios son suministrados por el asegurador. En el caso del
Régimen Subsidiado sucede lo mismo, pero debe tenerse en cuenta que en este régimen los
servicios hospitalarios cubiertos son muy reducidos.
En ambos regímenes existen procedimientos de compra por volumen, procedimiento que es

practicado por algunos hospitales por medio de cooperativas especializadas en gestión de
medicamentos y suministros, para períodos superiores a los seis meses, logrando descuentos hasta
del 80% en el precio de venta al público.
202
Como se señaló, en los casos cuando asegurador y prestador son diferentes los medicamentos no
hospitalarios son entregados al paciente por el asegurador y los intrahospitalarios por el prestador
del servicio. Estas entregas se hacen de forma tanto directa como a través de contrato con un
tercero, siendo más frecuente la modalidad directa en el caso de aseguradores públicos para el
Régimen Contributivo y mediante contrato con un tercero para ambos regímenes,
predominantemente en el caso de aseguradores privados. El prestador contrata con el asegurador la
entrega de medicamentos mediante una negociación que incluye capitación y producto entregado.
El descuento es menor al 25%, negociado entre prestador y asegurador.
Por otra parte, cuando deben entregarse medicamentos casi siempre se entregan en los dos
Regímenes, en los cuales también los medicamentos son gratuitos. Está contemplado que las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) pueden crear Comités Técnicos para aprobar medicamentos
que no se encuentren en las listas obligatorias.
4. 2. Esquema de Seguro Social Descentralizado
COLOMBIA
El Régimen contributivo está diseñado para cubrir a los asalariados con uno o más salarios mínimos
y a los trabajadores independientes de más de dos salarios mínimos de ingreso, con un Plan
Obligatorio de Salud (POS) integral de beneficios único con cobertura de atención básica y alta
complejidad para el contribuyente y su familia. Cuenta con cinco millones de afiliados y siete y
medio millones de beneficiarios, mostrando una tendencia creciente en el último año.
La base de cotización es por ingreso, un 12% sobre el salario, correspondiendo un 33% al afiliado y
el 66% al empleador. Existe copago en los servicios, con un promedio de 5%, siendo el máximo del
10%.
Concurren un total de cuatro entidades aseguradoras denominadas Entidades Promotoras de Salud

(EPS) públicas con el 15% del total de asegurados y 22 empresas privadas, que cobijan al 85% de
asegurados. El porcentaje de afiliados es de 80% para los prestadores de servicio públicos y 20%
para los privados. En general el sistema presta un 30% de los servicios en instalaciones propias y las
tarifas de prestación son fijadas.
El sistema en su conjunto muestra solvencia financiera, con mecanismos de solidaridad entre

regímenes y con mecanismos de compensación entre EPS, aunque existen problemas de evasión por
no afiliación, elusión y mora de aportes. Además, otro problema que ha cobrado importancia es el
de la contratación del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y de las EPS públicas con el sector
público y privado, que presenta mora en los pagos colocando al borde de la quiebra a la red de
Instituciones Prestadoras de Salud privadas y públicas.
En el régimen contributivo la prescripción de medicamentos debe hacerse corresponder a un listado

amplio que incluye medicamentos intrahospitalarios.
ARGENTINA
Como en el caso de los otros países abordados en este estudio, inicialmente se presenta, en términos
generales, el Sistema de Salud de Argentina y posteriormente su esquema de seguro social
descentralizado. El Sistema es bastante fragmentado, con la existencia de cuatro tipo de
instituciones (Obras Sociales Nacionales, Obras Sociales Provinciales, Otras Obras Sociales y
Medicina Prepagada).
203
Las Obras Sociales Nacionales (OSN) y Provinciales (OSP) fueron creadas en 1970, de carácter
privado, tienen un criterio de afiliación laboral con plan de beneficios único. Las OSN cubren a 12
millones de afiliados con prestaciones básicas obligatorias y las Provinciales a 4 millones y medio,
con alta complejidad, con tendencia a crecer en ambos casos. La base de cotización es por ingreso,
correspondiendo un 3% al afiliado y 5% al empleador en el caso de las OSN y 4% a ambas partes,
en el caso de las OSP.
Existe copago, aunque es variable según la Obra Social o empresa que se elija, y generalmente es
un monto fijo del valor de la consulta o estudio. Se utiliza de modo de contener la demanda y el
tope máximo legal es el 20 % del costo para la Entidad. Los medicamentos ambulatorios tienen una
cofinanciación a cargo del afiliado que depende de la entidad financiadora que sea, y promedia el
60% del costo final. Para el caso de los medicamentos en internación, los mismos son cubiertos por
cualquiera que sea el financiador.
Existen 293 entidades aseguradoras privadas de las OSN y 23 mixtas de las OSP, las que prestan
entre un 4 a 5% de servicios en instalaciones propias y las tarifas son libres.
Otras Obras Sociales
Existen en total 9 Obras Sociales, que reúnen en su conjunto aproximadamente 1.2 millones de
personas con tendencia a aumentar. Ellas son del Personal del Ejército, de la Aeronáutica, de la
Armada, personal de Universidades, Docentes de Universidades, personal Municipal, de la Policía
Federal, del Poder Judicial y del Poder Legislativo.
El criterio de afiliación es laboral, con plan de beneficios único que cubre 1°, 2° y 3° nivel. Afiliado
y empleador concurren con 4% cada uno. El copago tiene los mismos criterios de las Obras Sociales
nacionales y provinciales.
Estas Obras sociales prestan el 30% de servicios en instalaciones propias, a tarifas libres.
Todos los sistemas de aseguramiento en salud incluyen medicamentos con un listado amplio que
contempla intrahospitalarios y en el sistema de seguro se incluye una cofinanciación (entre el 40 y
el 60%) de los medicamentos de expendio bajo receta, no se cubren los OTC y se financia el 100%
de los medicamentos en internación. En la práctica todas las prescripciones se hacen sólo por marca
comercial y pero el farmacéutico no puede cambiar la marca del medicamento. Tampoco se
reconocen medicamentos o marcas asociados a terapias alternativas.
Cuando asegurador y prestador son diferentes, el medicamento es comprado por el prestador del
servicio en el caso de medicamentos de asignación intrahospitalaria, pero no existen procedimientos
de compra por volumen. Y en esa situación, asegurador y prestador diferentes, el medicamento es
entregado al paciente por el asegurador, excepto en los medicamentos consumidos en internación,
cuando los entrega el prestador. En el primer caso la entrega se hace mediante un contrato con un
tercero, existiendo un descuento que se negocia entre las partes.
Cuando deben suministrarse medicamentos, éstos siempre se entregan, en todos los sistemas, y
siempre hay copago por parte del usuario.
5. 3. Seguro Social Centralizado
El Medicare, creado en 1965, tiene un criterio de afiliación abierto para personas mayores de 65
años, con un Plan de beneficios único que es gratis, o variable por el cual se paga una prima. Hay
204
tres planes en Medicare: A, B y C o Choice plan. Cada uno implica una atención mayor, como la B
que reconoce parte de las medicaciones de prescripción. No así la A. Y para ser incluido en alguno
de estos se debe pagar algo mas de compensación. La parte A es gratis para todos aquellos que son
elegibles. Los que no son elegibles pueden comprarla. La parte B es voluntaria y requiere un pago
de prima. Debido a que esta prima es mayormente pagada por el gobierno, mas del 95% de mayores
de 65 consiguen la parte B. La C es nueva, y todavía no se sabe mucho de ella. Recientemente se ha
creado otro sistema, el Medigap, al cual tienen que afiliarse las personas para compensar por los
gastos que no cubre el Medicare.
El Medicare incluye medicamentos intrahospitalarios y los no autoadministrables. El Plan B

reconoce parte de las medicaciones de prescripción. No así el A. Las prescripciones pueden hacerse
por marca comercial, la que es práctica mayoritaria, y con descuento sobre precio de venta al
público entre un 25% y 50%, regulado por autoridad gubernamental.
En general, ni el proveedor ni el asegurador tiene injerencia en que el medicamento llegue al

asegurado. Éste va a cualquier farmacia comercial que acepte su tipo de seguro y efectúa la compra
pagando el monto deducible si es la primera vez en el año calendario, o el copago si son las
siguientes.
GUATEMALA
En 1996 se adelantó la reforma al sistema de salud, con un préstamo sectorial del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID), condicionado al incremento del presupuesto público en salud,
descentralización de algunas funciones y reformas al código de salud que permitieran la provisión
privada en la prestación de servicios públicos. En todo ello se ha avanzado muy poco. Se estableció
una unidad coordinadora del Programa de Mejoramiento del Sistema de Salud. Se busca ampliar
cobertura por medio de un programa de contratación con proveedores privados para donde no haya
cubrimiento del Ministerio, en el que participan básicamente las ONG con referencia a licitaciones
sobre la base de un precio de US$14 per cápita, según un paquete de servicios definido. Una de las
reformas introducidas fue la racionalización de la compra de medicamentos que era caótica
(descentralizada, lento pago), de la cual se detalla más adelante, pero con la que se logró disminuir
el valor total en 60%, que subió al 70% cuando entró el Seguro Social.
El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cuenta con cuatro programas que cubren el 15.7% de
la población total, equivalente al 25.7% de la PEA. Creado en 1946, tiene en la actualidad un plan
de beneficios variable que cubre atención de alta complejidad a más de 851 mil afiliados (el 76.6%
del total atendido por todos los sistemas) y 918 mil beneficiarios, con una tendencia creciente en
años recientes. Cubre enfermedad común y maternidad y sólo accidentes en las ciudades
principales.
La base de cotización es por ingreso, correspondiendo a los trabajadores el 4% y al empleador el

10% del valor de la planilla laboral. No existe copago. Se puede decir que un 85% de los servicios
los presta en instalaciones propias y el resto, aquellos servicios para los cuales no cuenta con
disponibilidad inmediata, lo contrata con entidades privadas para el primer nivel de atención,
fundamentalmente desde 1996. Actualmente no se cuenta con evaluación de estos servicios
(calificación demanda, costo efectividad, por ejemplo). Maneja un paquete más generoso (US$100
per cápita) que el Ministerio (US$18).
En cuanto a medicamentos tanto el IGSS como las Aseguradoras privadas los incluyen, y su
prescripción en el primer caso debe hacerse por nombre genérico y corresponder a un listado básico
de más o menos 300 medicamentos. En el caso de las Aseguradoras incluye todos los medicamentos
y no hay obligación de prescribir por nombre genérico, en la práctica se usa el nombre comercial.
En ningún caso se reconocen medicamentos asociados a terapias alternativas.
205
En el caso de las Aseguradoras el medicamento es comprado por el prestador del servicio, que no
tiene procedimiento de compra por volumen, ha negociado precios con el hospital, clínica, etc.,
generalmente con descuento alrededor del 25% sobre precio ordinario de venta al público. En
cambio, sí es el caso con el IGSS, cuyo procedimiento de compra es la adquisición por medio de
Contrato Abierto, en el cual se pueden comprar grandes volúmenes de medicamentos, mediante un
catálogo de proveedores con precios establecidos y vigencia para un año. Si el medicamento no se
encuentra en este contrato puede adquirirse a través de cualquier distribuidor, por volúmenes
pequeños. Es permitido hacer compras por un monto no mayor de Quetzales. 10,000 (US$ 1,600) y
en caso que al momento de que el paciente requiera el medicamento, este no se encuentra
disponible en la farmacia, se autoriza el cambio de receta en una farmacia privada, en donde el
Instituto paga el medicamento al precio de mercado privado con un 12% de descuento.
La modalidad de adquisición por Contrato Abierto permite la adquisición de medicamentos en

grandes volúmenes y cantidades hasta por un monto de Q. 1.000.000 (US$ 150,000).
El Contrato Abierto es una herramienta administrativa con negociación centralizada y ejecución

descentralizada en donde las Unidades administrativas y ejecutoras del sector publico de salud
adquieren los medicamentos y otros insumos directamente bajo su responsabilidad de acuerdo con
sus necesidades, programación y presupuesto aprobado, sin necesidad de recurrir a otros
procedimientos tradicionales como cotización y licitación. Se ha transformado así el esquema en
una compra directa que asegura la calidad de los productos adquiridos a precios previamente
definidos en el nivel central. El Contrato Abierto se constituye en un catálogo de proveedores, con
vigencia de un año, en donde se contrata a uno o varios proveedores para el suministro de
medicamentos durante ese período. Se contemplan ajustes de precios periódicos de conformidad a
la fluctuación del precio del dólar.
La adopción de este sistema permitió la adquisición de medicamentos a precios favorables a las

Instituciones nacionales, con un adecuado sistema de control de calidad. La puesta en marcha fue a
inicios de 1997.
Dentro de las características más sobresalientes de este sistema de adquisiciones se incluyen:
a) Establecimiento de bases para el desarrollo de un concurso transparente y participativo, con

fiscalización de los mismos oferentes.
b) Una normativa clara, objetiva y de aplicación general que permite trabajar con transparencia.
c) Optimización de los recursos para favorecer la ampliación de cobertura.
d) Normativa para adquirir los medicamentos de acuerdo a las especificaciones de la Farmacopea
Americana.
e) Cotización de medicamentos por su Denominación Común Internacional.
f) Normativa para la calificación y adjudicación de proveedores y productos.
g) Establecimiento de un procedimiento y garantía de pago para garantizar relaciones de éxito (pago
en un mínimo de 30 días posterior a la recepción del producto, compensación de precios por
diferencial cambiario, pago de intereses por retrasos en el pago de facturas).
h) Establecimiento de sanciones por incumplimiento en la calidad y en los tiempos de entrega
pactados (pena máxima de expulsión hasta cinco años como proveedor del estado).
i) Establecimiento de un máximo del 3% de desviación sobre el precio mínimo ofertado para la
adjudicación de un máximo de ocho proveedores.
j) Establecimiento de una comisión interinstitucional para vigilar el cumplimiento del Contrato
Abierto y aplicar las sanciones a través de la dirección del Ministerio de Finanzas en caso de
incumplimiento. En esta comisión participa en calidad de observador el sector privado organizado.
k) Proceso de adjudicación pública con participación de personal de las unidades administrativas y
ejecutoras del sector público de salud y con observadores del sector productivo organizado y
colegios profesionales (médicos y farmacéuticos).
206
l) Para facilitar y hacer mas transparente los diferentes procesos se desarrolló un programa
automatizado para unificar la presentación de ofertas, captación de las mismas, ordenamiento
secuencial y la adjudicación dentro de la desviación mencionada anteriormente. Así mismo la
emisión automática de listados de los productos adjudicados para el uso en las diferentes unidades
administrativas y ejecutoras. También se tiene un programa automatizado para la actualización de
precios en función del diferencial cambiario del quetzal al dólar.
El Ministerio de Finanzas se encarga del pago de las facturas a los proveedores.
El IGSS efectúa la dispensación de medicamentos en su mayoría en las Farmacias del Instituto,

cada Unidad médica posee su farmacia y bodega. Cada Unidad tiene su propio presupuesto y debe
planificar sus necesidades para asegurar la dispensación al paciente. Es de señalar que los
medicamentos se entregan siempre, no así en las Aseguradoras, que no entregan algunos como
vitaminas, aunque sí medicamentos para el tratamiento de sida y de cáncer.
En 1997 se creó el Programa de Acceso a los Medicamentos - PROAM. Efectúa la compra

centralizada de los medicamentos por el SIAS y estos abastecen a botiquines rurales (una persona)
con algún recargo y el consumidor finalmente recibe el medicamento. También abastecen ONGs
(ventas sociales) para extender los servicios. Ha habido queja de la industria de que esto constituye
mercado paralelo, pero en realidad a la industria se le han ampliado las ventas.
6. 4. Esquema de Seguridad Social Universal
COSTA RICA
Costa Rica cuenta con un sistema de salud que como parte de la reforma define al Ministerio de
Salud como el ente rector y a la Caja Costarricense de Seguro Social, responsable de la atención
directa de las personas. La cobertura de la Caja ha venido creciendo desde el 86.2% de la población
en 1994 hasta el 90.4% en 1997, aunque el resto de la población también tiene derecho a todos los
servicios de salud, siendo por lo tanto de características universal, equitativa, obligatoria y solidaria.
La Caja Costarricense de Seguro Social fue creada en 1942 y cuenta con un criterio de afiliación
abierto universal, un plan de beneficios que incluye alta complejidad y su cobertura contempla un
43% de afiliados y el resto son beneficiarios.
La base de cotización es el ingreso (15%), correspondiendo un 5.5% al afiliado, 9.25% al
empleador y 0.25% al Estado. Sin embargo, la cotización del Gobierno como patrono no ha sido
cancelada, existiendo actualmente una deuda aproximada de 60 mil millones de colones.
La Caja presta todos sus servicios en instalaciones propias, aunque en los últimos años ha habido
discusión sobre si debe invertir en infraestructura o pasar a esquema de compra de servicios al
sector privado. En la argumentación priman los conceptos favorables a continuar con el esquema
oficial.
En lo que hace con medicamentos, el sistema de seguridad social los incluye, y su prescripción debe
hacerse por nombre genérico y corresponder a un listado, que en 1997 estaba constituido por 400
principios activos en 547 presentaciones farmacéuticas pertenecientes a 54 grupos terapéuticos, los
que responden a las causas de morbimortalidad presentes en el país.
La asignación per cápita para la adquisición de medicamentos en la Seguridad Social fue de 13.9
dólares en 1994 y pasó a 14.4 dólares en 1997, lo que muestra un incremento del 3.4% en la
asignación per cápita para la adquisición de medicamentos dentro del Seguro de Salud.
207
El gasto de medicamentos en la Seguridad Social relacionado con el ingreso per cápita representó
en 1995 el 0.52% y en 1997 el 0.54%.
El sistema realiza la compra de medicamentos de manera centralizada, para doce meses, mediante
licitaciones entre laboratorios registrados incluidos en el registro de oferentes, cuyos productos
deben estar registrados y vigentes en el Ministerio de Salud. Con este sistema logra altos descuentos
sobre el precio de venta, alcanzando niveles cercanos al precio internacional que se ofrece en un
sistema de amplia competencia y con hasta un 890% por debajo de los precios en el mercado
privado. Si no se presentan a la licitación laboratorios incluidos en el Registro de Oferentes de la
Institución, se procede a efectuar una nueva licitación en donde se invita a participar a los
laboratorios fabricantes de medicamentos sólo inscritos en el Ministerio de Salud.
Análisis adelantados por el Departamento de la Farmacoterapia en 1997 mostró que, de los procesos
de compra, en el 16% de las adquisiciones se pagó más de lo presupuestado y en el 84%, menos de
la erogación realizada en la última compra. Ello significó un ahorro de 4.735920 dólares respecto a
lo presupuestado, con lo cual se pudieron adquirir nuevos fármacos incluidos en la Lista Oficial.
La definición de cantidades a adquirir se inicia con la asignación de responsabilidades a cada

unidad ejecutora, la que es responsable de mantener un control de inventario permanente. A cada
Unidad se le asigna un nivel de usuario por parte del Departamento de Farmacoterapia y el
Departamento de Programación, Control y Evaluación de Suministros, de acuerdo con el nivel de
complejidad del centro y de la atención que brinda a los pacientes. En el Departamento de
Programación, Control y Evaluación de Suministros se consolidan las necesidades institucionales y
de acuerdo con la información recopilada se procede a programar la compra para el año cada vez
que un medicamento alcance un nivel de 11 meses de provisión, entre las existencias físicas y las
entregas pendientes.
El pago de las compras centralizadas de medicamentos los realiza directamente la Caja, siguiendo
los lineamientos de la Ley de Contratación Administrativa.
Algunos problemas que se pueden presentar en la adquisición tienen que ver con el
desabastecimiento por parte de los laboratorios de medicamentos que sacan de producción, incluso
en su casa matriz, por lo que hay necesidad de reemplazarlos. Además, se pueden presentar
problemas de desabastecimientos temporales debido al incremento de la oferta y en algunos casos
por errores de programación derivados de las sustituciones terapéuticas y a los incuplimientos de la
entrega o no aceptación por problemas de calidad. También, como la compra es para un año, ante la
rápida innovación suelen aparecer medicamentos no incluidos, por lo que vienen trámites de
inclusión o reemplazo por el laboratorio. En casos de urgencia y que en la Caja no haya existencias,
se autoriza al Hospital la compra a farmacia, con reembolso posterior, previa justificación
certificada ante el Comité Central de Farmacoterapia.
Cuando deben suministrarse medicamentos, la seguridad social siempre los entrega, previa
prescripción médica, siendo todos gratuitos para el paciente, calculándose que el gasto anual
promedio en medicamentos por asegurado es de 14.4 dólares. En 1997 el promedio de dispensación
médica en cada consulta externa fue de 2.8 fármacos, en urgencias de 1.8 y por cada hospitalización
12 medicamentos. (Encuesta del país)
Algunos inconvenientes en la entrega pueden estar relacionados con el volumen de recetas

despachadas en farmacia de un hospital grande, que produce congestión, ante lo cual se ha buscado
descentralizar en farmacias satélites por especialidades.
En ciertos casos se puede pecar por exceso de receta, en pacientes que acumulan medicamentos, al
no formular exclusivamente tratamientos y no existir control por entrega, situación esta que puede
208
dar origen a cierto mercado negro de algunos productos (como insulina NPH), o desviación hacia
países vecinos, como Nicaragua, donde los costos son más altos.
7. 5. Seguros Privados
ARGENTINA
La modalidad de Medicina Prepagada es atendida por empresas comerciales con fines de lucro
desde 1970, se financian mediante el pago de cuota anticipada. Tienen un criterio de afiliación
abierto y menú prestacional preestablecido con distintas variedades de cobertura y base de
cotización voluntaria. Existen empresas con y sin servicios propios para una población de 2.8
millones de afiliados, que muestran tendencia a decrecer.
Tienen un copago del 40% para consulta y estudios clínicos y del 60% para medicamentos. Hay un
total de 281 entidades que prestan el 50% de servicios en instalaciones propias a tarifas libres.
COLOMBIA
La Medicina Prepagada cuenta con un sistema de afiliación voluntaria en el que existen varios
aseguradores y planes. Cubre al 2% de la población, con tendencia decreciente debido a que el
sistema se ha visto paulatinamente desplazado por las Empresas Prestadoras de Salud. Cuenta con
listado restrictivo de medicamentos.
CHILE
Las ISAPRES, creadas en 1981, tienen dos criterios de afiliación: laboral para Isapres Cerradas
(once entidades) en las que sus beneficiarios representan un 1,2% de la población total y abierto
universal, para las cuales asciende a un 25,4%.
El Plan de beneficios es de tipo variable y cubre atención básica y alta complejidad. Existen
alrededor de 8.000 planes diferentes, con variaciones tanto en los porcentajes de bonificación como
en los topes máximos por prestación o grupo de prestaciones. En general la cobertura disminuye
conforme aumenta el valor de las prestaciones, existiendo un déficit de cobertura de eventos
catastróficos. En este sentido, el sistema público desempeña un papel de reaseguro del sistema de
salud en conjunto.
Su cobertura se calcula en un millón seiscientos mil afiliados y dos millones de beneficiarios, con
tendencia creciente en el último año.
Por sus características la base de cotización tiene componente de subsidio público, según ingreso y
monto voluntario. Cuando la cotización es por ingreso, el afiliado concurre con el 95.3%,
correspondiente a una cotización obligatoria del 7% sobre la cual se pueden hacer aportes
voluntarios para acceder a mejores planes. El empleador concurre con el 2.1%, consistente en un
aporte voluntario que realizan algunas empresas, para que sus trabajadores obtengan un mejor Plan
de Salud; ocurre básicamente en Isapres Cerradas. El subsidio público aporta un 2.6%, consistente
en un subsidio estatal orientado exclusivamente a los trabajadores dependientes con baja renta o
gran número de cargas familiares y está destinada a completar el costo del Plan de Salud; es
entregado por los empleadores pero descontado de su declaración de impuestos.
Existe copago en este sistema, determinado por el gran tipo de planes diferentes.
Se estima que un 60% de los servicios son prestados por 28 entidades privadas en instalaciones
propias, y con prestadores en convenio, a tarifas libres.
209
En cuanto a medicamentos, el sistema ofrece distintos grados de cobertura para los gastos en
medicamentos efectuados en ocasión de hospitalización. Sin embargo, cuando se trata de consumos
ambulatorios de medicamentos, sólo las Isapres Cerradas, las de mayor tamaño o cuyo mercado
objetivo son los trabajadores de rentas altas, ofrecen algún grado de cobertura.
Respecto a la compra y entrega de los medicamentos, en las Isapres, el prestador contrata por
producto entregado con el asegurador y con relación a los prestadores con convenio, obviamente el
convenio se realiza sobre la base de un descuento en el valor de las prestaciones. No fue posible, sin
embargo, acceder a información sobre la magnitud de estos descuentos.
En relación con pagos que deba hacer el paciente por medicamentos recibidos de los sistemas, en
las Isapres siempre hay copago por el usuario. Existen cerca de 8.000 planes diferentes, con
variaciones tanto en los porcentajes de bonificación como en los topes máximos por prestación o
grupo de prestaciones. Según un estudio con datos de 1994, el promedio de copago para
medicamentos intrahospitalarios en Isapres Abiertas era de 27,8%. Otra situación se presenta en los
casos que el prestador no tiene convenio con la Isapre, caso en el que el usuario paga y luego la
institución le reembolsa.
Los Seguros privados y las Organizaciones de Mantenimiento de Salud (Health Maintenance

Organizations, HMOs) creados en los años treinta, tienen plan de beneficio variable para 99
millones de afiliados los primeros y 67 millones los segundos, cobertura ésta que tienden a crecer.
La base de cotización es según ingreso, en la cual concurren con un 7.1% el afiliado y con 19.2% el
empleador. Existe un deducible y un copago. No hay información sobre cuántos aseguradores
privados existen, pero sí que hay 651 HMOs. Estas últimas prestan el 100% de sus servicios en
instalaciones propias. En ambos, las tarifas de prestación son fijadas con base en estudios de costo y
rentabilidad.
Alrededor de 8.2% de enrolados en HMOs son de Medicare y 7.2% de Medicaid. Los programas
Medicare y Medicaid contactan directamente la HMO para pagar la prima anual. Los seguros
privados casi no cubren servicios dentales, medicamentos y lentes. Los porcentajes pagados por los
individuos pueden llegar al 55 - 75% del costo.
• Los Seguros privados incluyen medicamentos sobre los cuales se exige copago, a partir de un
monto deducible. Los medicamentos deben corresponder a un listado amplio e incluye
intrahospitalarios.
• Las HMOs incluye medicamentos de un listado amplio, cuyo valor paga el asegurado y luego se le
reembolsa el 80% del gasto efectuado.
GUATEMALA
Las Aseguradoras privadas funcionan desde antes de 1996, aunque fue en este año que se
oficializaron. Sin embargo no existe ningún control sobre ellas en cuanto a salud. La
Superintendencia de Bancos ejerce vigilancia en relación con sus operaciones financieras (cobro de
primas).
El criterio de afiliación es abierto universal, cubre alta complejidad a un total de 540.000

beneficiarios, el 23.4% de todos los atendidos por la seguridad social en salud, con una tendencia
creciente.
Existe un total de 12 aseguradoras, todas cobran copago, que es variable por tipo de servicios,
acordado con afiliados en contrato. No cuentan con instalaciones propias para prestar los servicios,
210
funcionando como intermediarios financieros, reconociendo los gastos en los que los pacientes
incurren en centros asistenciales privados. Los servicios son prestados a tarifas fijadas por los
hospitales privados, quienes tienen políticas topes para sus médicos, los que pasan facturas de
cobro.
En cuanto a los medicamentos, el usuario los paga y después la compañía reembolsa.
• CAPÍTULO 4: Conclusiones y Recomendaciones
El Estudio sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos permitió adelantar una
reflexión en torno a los aspectos relacionados con la economía y la política de los medicamentos, en
términos teóricos y de sus consecuencias prácticas. En esta reflexión se estableció que los
medicamentos poseen unas características sui generis que los hacen una mercancía diferente a
cualquier otra, lo que ocasiona que este mercado esté sujeto a las conocidas “fallas” en su
funcionamiento. Para subsanar esas fallas se argumentó que es necesario que el Estado desempeñe
un papel particular estableciendo controles y mecanismos de regulación tendiente a superar
problemas de asimetrías en la información, riesgo moral o selección adversa, buscando garantizar el
derecho a la salud y el acceso a los medicamentos requeridos para preservarla.
En el segundo capítulo se presentó una clasificación de los modelos de sistemas de salud y sus
componentes, desarrollando una tipología ideal con referencia a la cual se ubicaron los diferentes
sistemas de los países considerados en el estudio, vale decir, el tipo asistencialista, el de seguro
social, el de seguridad social universalista y los seguros privados. Además se definieron los tres
componentes básicos de todo sistema de salud: el modelo de gestión, modelo de financiación y
modelo de atención, examinando también con respecto a ellos los sistemas existentes en los países
concernidos en el estudio.
En el capítulo tercero se recogieron los resultados de la encuesta diligenciada por expertos de cada
uno de los países incluidos en el estudio, a partir de la cual fue posible abordar de manera específica
las diferentes modalidades de financiamiento y entrega de los medicamentos en los seis países, de
conformidad con la tipología propuesta en el capítulo anterior.
Además de los datos presentados en cada caso analizado en el capítulo tercero, se destacan algunos
factores de éxito y obstáculos en materia de política de medicamentos:
Así, por ejemplo, en Argentina se ha logrado una racionalización de la prescripción y reorientación

del consumo, a partir de la modalidad adoptada para la remuneración a los farmacéuticos, todo lo
cual derivó en mayor racionalización del gasto y reorientación de la oferta, con estándares de
control de calidad. En Colombia el mayor factor de éxito en el Sistema de Salud ha sido haber
incorporado un listado de medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud, a más de la experiencia
positiva de algunos esquemas de compras masivas adelantadas por cooperativas y uniones de
entidades prestadoras de servicios, junto con la introducción del uso de medicamentos genéricos.
Por su parte, el mayor acierto en Costa Rica fue lograr establecer un Sistema universal, solidario,
equitativo y obligatorio, junto con una política de medicamentos basada en el concepto de
medicamentos esenciales, si bien existe todavía falta de credibilidad en los medicamentos
genéricos. Adicionalmente, haber logrado implantar un sistema de compras centralizadas que
permite al Sistema alcanzar grandes economías en la adquisición de medicamentos. Mientras, en
Chile el mayor factor positivo consiste en el uso de medicamentos genéricos.
En los Estados Unidos de América llama la atención por su efectividad para regular el mercado, la
existencia de un formulario limitado que establece claramente los medicamentos a que se debe tener
acceso, favoreciendo además a los genéricos, cuyo copago es menor (US$5) a uno de marca
211
(US$10). Otro elemento identificado como positivo consiste en la forma de entrega de los
medicamentos al paciente, que se hace no en el empaque comercial sino en envases
individualizados con la dosificación necesaria para el tratamiento respectivo. Sin embargo, se ha
notado cómo la existencia de un mecanismo de reembolso del importe de medicamentos puede
limitar el acceso a ciertos pacientes con escasa capacidad de pago inmediato. Además, el gasto per
cápita en medicamentos es significativamente mayor que el de Costa Rica y una de las causas
podría ser la diferencia entre los sistemas de seguridad adoptados por estos dos países.
Finalmente, en Guatemala es de resaltar la introducción de la unidosis como eje de la política de

manejo de medicamentos intrahospitalarios y la existencia de comités terapéuticos que efectúan una
elección de los mismos. Al igual que en Costa Rica, los métodos centralizados de compras se
anotan como un acierto en la política general de medicamentos, al poder conseguir precios muy por
debajo de los vigentes en el mercado.
A partir de las anteriores observaciones, en el presente capítulo se recogen las principales
conclusiones del estudio y se formulan también algunas recomendaciones a tener en cuenta para el
diseño de políticas:
1. 1. Política Nacional de Medicamentos38

38.
La OMS recomienda la adopción de políticas de medicamentos que incluyan componentes de
acceso, calidad y uso racional. Debido a la naturaleza del presente documento, acá se hace énfasis
en los aspectos de acceso.
En la implementación de una política nacional de medicamentos, recomendada por la OMS,

muchos países hoy en día están promoviendo dos lineamientos principales: el primero es
fundamental y tiene que ver con la promoción de medicamentos esenciales como el mejor enfoque
desde el punto de vista de la salud, lo que es complementado con la promoción del uso de
medicamentos genéricos de calidad como una estrategia importante para promover tanto la
disponibilidad como el acceso (Brundtland, 2000).
Las reformas adelantadas a los sistemas de seguridad social en los seis casos presentados han
mejorado en cierta forma el acceso a los medicamentos. Una cosa queda clara de los estudios por
países, y es que las reformas no han contemplado políticas de medicamentos, y en los casos en que
sí se ha incluido algún componente, éste no ha sido en forma integral abarcando acceso, calidad y
uso racional. Lo que es más, en términos de acceso, cuando las reformas de salud plantean políticas
de medicamentos el éxito de éstas dependerá del tipo de sistema adoptado y dentro de éste la
estrategia de seguros que el sistema de salud defina. No resultaría demasiado arriesgado afirmar que
el mejor contexto para la implementación de una política nacional de medicamentos, como la que
recomienda la Organización Mundial de la Salud, es el de un sistema de salud que adopte un
sistema de seguridad social basado en principios de universalidad, solidaridad obligatoriedad y
eficacia (Madrid, Velásquez, Fefer, 1988).
En gran parte de los países en desarrollo, contrariamente a lo que sucede en los países
industrializados, la mayoría de la población tiene que pagar directamente de su bolsillo los
medicamentos que consume, lo que lleva a una falta de equidad en el acceso a los medicamentos.
Tal como lo demuestra la experiencia de algunos de los países analizados en el presente estudio, la
única solución sostenible a largo plazo para garantizar el acceso regular de la población a los
medicamentos son los sistemas de seguridad social, sobre todo aquellos que se caracterizan por
tener un financiamiento público con recursos provenientes de impuestos y que garantizan un acceso
universal a los servicios de salud y a los medicamentos, como es el caso de Costa Rica. El sistema
de los Estados Unidos de América, basado en seguros privados de salud, permite un acceso total a
la población pero a un costo demasiado elevado. Como lo afirma El Informe Mundial sobre la Salud
del año 2000 de la OMS (WHO, 2000) el sistema de salud de los Estados Unidos de América es el
212
más caro del mundo sin ser el que obtiene los mejores resultados. Resulta claro también que un
sistema de salud basado fundamentalmente en seguros privados de salud exige una alta capacidad
de regulación del Estado, condición que no es evidente que muchos de los países en desarrollo
posean en la actualidad.
Se considera fundamental llegar a definir sistemas de seguridad social que tengan en cuenta las
características de universalidad, equidad y solidaridad. Alcanzar cobertura universal debe ser la
meta de cualquier sistema de salud, de manera que actúe como un medio de nivelación económica a
través de la redistribución de la riqueza. Esta acción permite situar ante una misma condición de
acceso a los servicios de salud a todas las personas, independientemente de su condición económica
y laboral. La equidad no consiste en que todos reciban lo mismo, sino que cada uno reciba lo que
necesita. En términos de acciones implica proveer a cada uno según su necesidad y que exista la
posibilidad de recibir atención en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de
complejidad, de manera equivalente para todos los ciudadanos. Pero, además, que
independientemente de condiciones sociales y económicas, de donde nacieron y viven, de en qué y
cuánto trabajan, todos los sectores de la población alcancen equivalentes resultados de salud
medidos por indicadores clásicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad.
La solidaridad implica que los participantes del sistema contribuyan al mismo según sus
posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atención cuando la necesite, mientras la
solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos, pero también con aquellos que están en
la misma o similar situación laboral y con los que están en una condición social diferente.
La política, pues, debe estar centrada en el acceso, vale decir, que todo el mundo tenga acceso a los
medicamentos que necesita, en una perspectiva de calidad y costo-efectividad y costo-utilidad.
2. 2. Regulación
Una de las principales conclusiones del estudio señala que las características particulares de la
mercancía medicamento y del mercado en el cual se produce, demanda y consume, hacen
indispensable la actuación del Estado a través del establecimiento de políticas de regulación que
busquen superar las fallas del mercado en cuanto a las asimetrías de información y de poder de
decisión sobre los diferentes aspectos relacionados con derecho a la salud y el acceso a
medicamentos.
2.1. REGULACIÓN GENERAL
Cualquiera que sea el sistema de seguros adoptado por los diferentes sistemas de salud es claro,
según lo demuestran los casos de los países estudiados, que un elemento clave y tal vez el principal,
es la existencia de una lista limitada de medicamentos a ser reembolsados por el Sistema. Por
razones económicas y aun terapéuticas, un Sistema de Seguridad no puede asegurar el reembolso de
todas las especialidades farmacéuticas existente en el mercado de un país. Es interesante señalar que
estas listas de medicamentos a ser reconocidas (reembolsables) por los seguros son, en los casos
estudiados, del orden de 600 ítems, cuando en el mercado de la mayoría de esos mismos países
existen varios miles de productos.
Existen varios aspectos generales relacionados con los medicamentos en los cuales se debe
establecer regulación, como son el acceso a información clara sobre los productos disponibles en el
mercado, sus presentaciones, la unificación de protocolos de tratamiento y la misma formación de
los profesionales responsables de su prescripción. Pero el punto de partida de todas estas medidas
parece ser el uso de una lista limitada, definida de acuerdo con las necesidades, patología y
posibilidades económicas y de recursos humanos de cada país.
2.1.1 LISTADOS RESTRICTIVOS

213
Uno de los puntos de partida es la regulación del número y tipo de medicamentos que la Seguridad
Social va a manejar, el establecimiento de listas restrictivas, tanto positivas como negativas, que
sirvan de guía para la prescripción dentro de los diferentes sistemas de seguridad en salud
existentes. Con ello se normaliza la demanda institucional de medicamentos y la selección de los
productos debe obedecer a criterios claramente establecidos de calidad, eficacia, costo y prioridad
terapéutica, por lo que se incluyen los productos considerados más costo-efectivos y se eliminan los
de baja costo-efectividad.
2.1.2. USO DE LA DENOMINACIÓN COMÚN INTERNACIONAL (DCI) (MERCADOS DE

GENÉRICOS INTERCAMBIABLES)
La identificación de los medicamentos de calidad garantizada y equivalencia terapéutica

demostrada, mediante su nombre científico o internacional (DCI) permite la formación de un
mercado más transparente y eficiente, pues de esa manera los competidores se hacen visibles y el
usuario puede elegir entre productos equivalentes terapéuticos de acuerdo con su capacidad
económica. Para ello se debe garantizar que la denominación científica esté presente en el empaque
de cada medicamento, con igual o mayor jerarquía que el nombre comercial, pero además se deben
crear las condiciones para que los médicos prescriban exclusivamente bajo esa denominación.
En términos de las reformas al sector salud, promover el uso de los medicamentos genéricos, es
decir, de aquéllos identificados por su DCI y de demostrada bioequivalencia con el producto
original al cual puede sustituir, puede ayudar a alcanzar los objetivos de la reforma al mejorar la
disponibilidad, reducir costos, incrementar la competencia y ayudar a racionalizar tanto la selección
como el uso de medicamentos.
2.1.3. ELABORACIÓN Y DIFUSIÓN DE PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DE

TRATAMIENTO
Las políticas públicas de regulación deben estimular el uso de protocolos estandarizados de

tratamiento y prescripción, que sean elaborados según criterios de alto nivel científico, mediante los
cuales se defina: i) la combinación óptima en términos de costo-efectividad y costo-utilidad de
recursos e insumos, incluidos medicamentos, para enfrentar una determinada enfermedad; y ii) las
dosis y tiempo de tratamiento más adecuados. Los protocolos logran que el manejo de la patología y
del paciente tengan una dimensión social, una dimensión de efectividad comprobada y una
dimensión de costo efectividad.
2.1.4. EXIGENCIA DE EMPAQUE SEGÚN DOSIS NECESARIAS PARA A TRATAMIENTO

ESTÁNDAR
La experiencia de los Estados Unidos de América, de la dispensación utilizando empaque de

acuerdo con la dosificación recomendada por los médicos, ha demostrado sus bondades en cuanto a
evitar desperdicios por la compra de presentaciones en cantidades que exceden los tratamientos
formulados, al tiempo que redunda en economías para el paciente y el sistema, por cuanto sólo
compran lo que efectivamente se necesita. Por esas ventajas esta debería ser una práctica
generalizada de los sistemas de seguros de salud.
2.1.5. FORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE PROFESIONALES
En los sistemas de seguridad social, los profesionales de la salud, particularmente los médicos, son
quienes definen la demanda de medicamentos, ya que al prescribir, establecen las combinaciones
214
propias de un tratamiento, el uso de los fármacos, su dosis y el tiempo del tratamiento. Esta
responsabilidad puede ser modelada en sentido positivo mediante la implantación de nuevos
modelos para la formación profesional que corrijan la tendencia al uso abusivo de medicamentos y
a evaluar objetivamente la excesiva influencia de las casas fabricantes en la prescripción. Un
propósito fundamental de la formación debe ser modificar la orientación curativa hacia un enfoque
preventivo de la medicina.
2.1.6. POSIBILIDAD DE SUSTITUCIÓN
Establecer listados de sustitución de medicamentos autorizada por la autoridad reguladora

(intercambiabilidad) en las farmacias permite que el usuario tenga posibilidades de elección entre
alternativas bioequivalentes de menor precio. Estas listas son conocidas como lista de productos
intercambiables y las elabora la autoridad reguladora considerando criterios previamente
establecidos.
2.1.7. LISTADOS DE PRECIOS

La publicación de listas de precios permite orientar al público sobre los medicamentos más baratos
entre alternativas bioequivalentes, facilitando así su escogencia, con lo cual se fortalece la demanda
como mecanismo de regulación de los precios.
3. 3. Demanda
3.1. COMPRA MASIVA
Las experiencias de compra o negociación masiva por parte de los sistemas de seguros de salud
examinadas en este estudio muestran que es posible racionalizar la demanda de medicamentos y
obtener grandes economías en su adquisición, en comparación a cuando las entidades realizan
individualmente las compras. Los esquemas pueden ser variados, en tipo contratos de provisión por
los aseguradores, o conformación de cooperativas de hospitales especializadas en compras
consolidadas.
3.2. NEGOCIACIÓN DEL MARGEN DE GANANCIA
Otro esquema de racionalización de la demanda y de los costos de adquisición de medicamentos

para el sistema puede estar definido por la negociación con los laboratorios de un margen de
ganancia sobre los costos de producción. Esto requiere un gran poder de negociación de un
organismo regulador legítimo.
4. 4. Importancia de la Garantía de Calidad

Garantizar que el medicamento sea seguro, eficaz y producido y conservado según estándares de
calidad, debe ser otra de las metas de una política de medicamentos en los sistemas de salud, por
medio de la fiscalización (regulación y control) de registros, insumos, procesos de producción y
productos.
Esta se logra mediante cuatro tipos de acciones dirigidas a la aprobación del uso de los principios
activos y sus combinaciones (Registro sanitario), a la verificación de la costo-efectividad y costo-
utilidad de los nuevos medicamentos, al control de las condiciones de producción y a la vigilancia
de los productos.
La garantía de estándares de eficacia, seguridad, calidad y bioequivalencia son importantes porque

protegen la vida y la salud de las personas y porque facilitan que la competencia entre las casas
215
productoras de medicamentos se realice por precios. Es decir, si se garantiza la eficacia, la

seguridad la buena calidad y la bioequivalencia, los compradores podrán escoger con seguridad los
medicamentos de menor precio.
Una estrategia de regulación desde el inicio puede ser exigir que la solicitud de registro incluya
estudios de bioequivalencia para productos y prioridades terapéuticas que lo requieran, y en casos
de productos nuevos, se exija estudios de costo-efectividad que puedan demostrar que el nuevo
medicamento o la nueva combinación es más efectiva y útil que los tratamientos equivalentes, a un
costo dado.
Complementariamente, se debe controlar la calidad de los insumos importados y de producción

nacional mediante chequeos periódicos de calidad, realizados directamente por la autoridad
reguladora o con el apoyo de universidades especializadas.
Las condiciones de producción, conocidas como Buenas Prácticas de Manufactura, también se

deben vigilar, mediante exigencias progresivas de inversión en infraestructura, equipos,
entrenamiento, centros de control de calidad y procedimientos de control. La autoridad debe hacer
visitas periódicas para comprobar la adopción de las recomendaciones establecidas. La calidad de
los productos que se entregan al consumidor también se debe vigilar por medio de chequeo
aleatorio, planes de optimización y un sistema de sanciones efectivo, al tiempo que es menester
vigilar el impacto epidemiológico de los medicamentos y el establecimiento de programas de
farmacovigilancia.
5. Uso
Dentro de los sistemas de seguros de salud, las razones para incorporar medidas y estrategias que
promuevan el uso racional de los medicamentos incluyen tanto los criterios éticos, terapéuticos
como económicos. Es importante que cada individuo reciba el mejor tratamiento posible, pero es
también fundamental que el tratamiento tenga un costo asequible para la sociedad. Los costos
excesivos del uso irracional del medicamento pueden imposibilitar la viabilidad de un sistema de
seguridad social.
La regulación sobre el uso de medicamentos por el sistema de seguros de salud apunta

prioritariamente hacia la racionalización del uso intrahospitalario, del que Estados Unidos de
América es pionero, y se refiere a la aplicación del sistema de distribución unidosis, de la cual se
cuenta con experiencias exitosas en hospitales colombianos y en Guatemala. Por otra parte, muchas
prácticas de comercialización de las compañías farmacéuticas dan lugar a un uso inapropiado del
medicamento que los sistemas de salud tienen que regular cuidadosamente para poder asegurar la
viabilidad financiera del sistema.
216
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219
Lecturas seleccionadas: Unidad 2: Proceso del

aseguramiento en salud en el sistema sanitario peruano
Francke, Pedro: Perú: El Sistema Integral de Salud y los Nuevos Retos para la Cobertura
Universal. Banco Mundial, Washington D.C., 2013.
Ver lectura en PDF.
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

EN EL PERÚ: ANÁLISIS DE BENEFICIOS Y SISTEMATIZACIÓN
DEL PROCESO DESDE SU CONCEPCIÓN HASTA SU
PROMULGACIÓN
LUIS WILSON, ANÍBAL VELÁSQUEZ, CARLOS PONCE
Introducción
El miércoles 8 de abril del año 2009 se promulgó la Ley “Marco de Aseguramiento Universal en
Salud”. La Ley 29344 tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal
en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en
salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y
supervisión del aseguramiento.
El Presidente García declaró que esta Ley terminará con la discriminación y la exclusión, pues
permitirá que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio de calidad, cualquiera
sea su condición económica, protegiendo a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado
con eventos de enfermedad.
El mandatario indicó, además, que con esta Ley se mejorarán los resultados sanitarios y se
contribuirá a elevar la productividad del capital humano. Esta Ley se sustenta en diversos artículos
de la Constitución de Perú, tales como, el Artículo 7° que señala que todos los peruanos tienen
derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad, así como el deber de
contribuir a su promoción y defensa, el Artículo 9° que establece que el Estado determina la política
nacional de salud, y los artículos 10° y 11° que reconocen el derecho universal y progresivo de toda
persona a la seguridad social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de salud, a través de
entidades públicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento.
En el Perú, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir las marcadas

diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social de los recursos que se
asignan al sector salud, mediante cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Uno de los
220
principales desafíos de la reforma en el Perú ha sido la modificación de la organización institucional

del financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios. Ahora ya existe consenso
sobre la ventaja de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios y que la mejor
forma de financiamiento del sector salud el aseguramiento.
El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal

de servicios de salud con independencia de la inserción laboral de las personas. La precariedad del
mercado de trabajo en el Perú, unida a la volatilidad del ciclo económico, es la causa de la falta de
aseguramiento de más de la mitad de la población y que importantes grupos poblacionales pasen de
una situación de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos. En consecuencia, se necesita un
marco legal que establezca una obligación financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho
social exigible. Con una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligación de garantizar
ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo. Para que ese derecho se pueda ejercer de
manera efectiva es necesario que se defina un paquete de beneficios garantizados con un conjunto
de prestaciones a las cuales todos los afiliados a algún tipo de seguro tienen derecho a acceder.
La Ley se crea porque se necesita una política que genere reglas de gasto fiscal que permitan una
inversión pública contracíclica para que en épocas de escasez de recursos no se reduzca el subsidio
público de salud. Además, la necesidad de incluir segmentos significativos de la población en los
sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la universalidad de los beneficios.
Para que el aseguramiento universal se implemente se necesita las bases legales para ejercer la
rectoría, implementar una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y
establecer los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento.
Antecedentes
Los sistemas de protección social se han concebido como derechos sociales porque tienen como
objetivo combatir la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales. Estos sistemas dependen de la
forma en que se organiza la estructura de financiamiento y provisión de servicios del sector salud
porque influye fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los servicios de
salud. Por este motivo, uno de los principales desafíos de las reformas en el Perú ha sido el
establecimiento de las reglas y la organización institucional del financiamiento y la forma de
articularlo con la provisión de servicios. En los últimos años, se fue ganando consenso sobre las
ventajas de separar las funciones de financiamiento y provisión de servicios para mejorar la
protección social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el financiamiento
del sector salud.
Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se
hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.).
Mientras mayor es la participación del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, más
excluyente e inequitativos son los sistemas de salud. En el Perú, los hogares aportan el 34,2% del
gasto en salud, convirtiéndose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde 50%
de la población se encuentra en situación de pobreza. Avanzar hacia una mayor cobertura
poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una
mayor demanda de recursos financieros. Fortalecer la protección social en salud implica acrecentar
la eficiencia, tanto en la asignación y gestión de los recursos para mejorar los servicios como en los
mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos
hacia los de ingresos bajos.
La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creación de fondos de solidaridad

encargados de distribuir subsidios que compensen los diferentes riesgos individuales. Así, cada
individuo contribuye en función de su ingreso. El mayor aporte de los que tienen más ingresos,
221
unido a la recaudación de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad. Este
mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un paquete de beneficios
independiente de su contribución individual. El grado de cobertura poblacional del seguro en salud
está también estrechamente ligado con la procedencia del financiamiento. Los seguros en el país se
financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la población sin capacidad
contributiva o a los trabajadores independientes. La población pobre se atiende en la red de
servicios públicos subsidiados por el Seguro Integral de Salud.
Este aporte financiero del Estado proviene de los impuestos generales convirtiéndose en un
mecanismo de solidaridad por parte de los contribuyentes. Las bajas coberturas y la discontinuidad
en el empleo, se traducen en una baja densidad de las contribuciones que crea serios problemas de
sustentabilidad financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con
mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de Salud aun en periodos de
recesión económica. Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el
financiamiento de un paquete de beneficios garantizados, esto involucra factores éticos, políticos,
culturales, médicos y económicos, para establecer dicho paquete. Recién cuando se fija un conjunto
de prestaciones a las cuales todos los afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder,
entonces estas son efectivamente exigibles por las personas y queda automáticamente establecida
una obligación financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social exigible, el Estado tiene
la obligación de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligación de financiarlo.
Situación del aseguramiento antes de la ley marco

El sistema de salud de Perú está compuesto por cinco subsistemas que brindan servicios de salud: a)
el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de Salud (SIS) como un
asegurador público con autonomía administrativa; b) El Seguro Social en Salud – ESSALUD
adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y
Ejército) adscrita al Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP)
adscrita al Ministerio del Interior; y e) las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de
salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC).
El Estado ofrece servicios de salud para la población no asegurada, a través de los establecimientos
de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS) provee
servicios a la población en situación de pobreza y pobreza extrema a través de la red de
establecimientos del MINSA. La sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los
miembros de dichas corporaciones y sus dependientes. EsSALUD brinda servicios a los
trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales a través de los seguros
potestativos. Los servicios de EsSALUD pueden ser complementados a través de las entidades
prestadoras de salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el sector privado lucrativo existen
clínicas para personas con capacidad de pago quienes hacen pagos de bolsillo; otra parte del
mercado privado ofrece servicios de medicina prepagada (compañías de seguros, autoseguros y
seguros de las clínicas) para una pequeña proporción de la población. En el sector privado no
lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de población. En este
sistema de salud, actualmente, no existe equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de
salud.
Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura “infinita”, es decir, este seguro casi no tiene
exclusiones en la práctica, en cambio todos los demás subsistemas de aseguramiento tienen planes
limitados.
222
Cobertura de aseguramiento en salud

La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las últimas dos décadas.
En el Tabla 1, se aprecia que en la década de 1980, 18% de la población contaba con algún sistema
de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento públicos, como el
Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que después se unificaron para conformar el
SIS. En el año 2008, el SIS afilió a 18% de la población. EsSalud, tradicionalmente el principal
agente asegurador, cubre actualmente a 20% de la población total, mientras que el sector privado,
incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la población. Los resultados
del Censo Nacional de Población del año 2007, revelan que en el país, 43,3% de la población cuenta
con algún tipo de seguro de salud, es decir, 11 millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7%
de la población se encuentra aún desprotegida.
El reporte estadístico del SIS de mayo de 2008 revela que se cuenta con 8 749 052 afiliados al SIS.
Según D.S. N.º 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliación, sino los componentes subsidiado y
semisubsidiado. El componente semisubsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1000
nuevos soles y para trabajadores estatales contratados por servicios no personales con ingresos hasta
1600 nuevos soles. La población beneficiaria del SIS proviene, en su mayoría, de zonas rurales y
urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus necesidades en salud
también. Esta población beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza según la distribución
por quintiles, pudiéndose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una
población con marcadas características de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el ámbito geográfico
en el que se desarrollan como por la zona donde viven.
El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere, además, de la configuración de un

fondo sostenible, realizar la transición de una institución pagadora al de una institución compradora,
lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere
incrementos de producción, lo que permitirá elevar la productividad de los establecimientos
públicos. La continuidad y expansión de las transferencias del Ministerio de Economía y Finanzas,
que deberían cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos básicos para su sostenibilidad, los que
pueden estar acompañados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y
circunstancias.
Los principales beneficios del aseguramiento en los más pobres se ve reflejado en el incremento del
uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el
año 2000 a 70,4% en el 2004. También, más gente tiene acceso a la seguridad social en EsSALUD,
en este subsector se encuentra la mayor proporción de la carga de enfermedades crónicas de alto
costo, produciéndose un fenómeno denominado selección adversa, por el cual las personas con
mayores problemas de salud se afilian a este seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que
de 100% de pacientes en diálisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con el 65%
223
de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazón, hígado y

médula ósea.
Sobre los planes de beneficios de los sistemas de aseguramiento en el país

EsSalud: Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus
familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura
total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera,
estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para subir sus necesidades o tienen que cotizar
seguros privados.
Entidades Prestadoras de Salud (EPS): Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en

Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en EPS. La
legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o
enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: enfermedades de capa
simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o
cirugía de día; y enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que
requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su
curación. En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligadas a brindar las
EPS una “cobertura obligatoria” y que está referida a la denominada “capa simple” establecido en el
D.S. 009-97/SA. En la práctica, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor
atención integral. En conjunto, la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que
la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base” y que las EPS deben ofertar a todos los
trabajadores y sus derecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados
hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean, contratar
también algunos “beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N.° 071-2003-
SEPS/CD.
Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de
contratarse, las coberturas de capa compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que
otorgará la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se brindarán. Aquí se incluye las
coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al plan. Asimismo, dicho
documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus
condiciones y causales para proceder a su reajuste. Como parte de la cobertura obligatoria, se
otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica,
tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean
necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la capa simple. En la capa simple, por
ejemplo, no se encuentra el manejo de las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
neuropsiquiátricas. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de
maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido. Como parte de la cobertura obligatoria,
también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre las que se incluyen educación
para la salud, evaluación y control de riesgos, programas de medicina preventiva e inmunizaciones.
Seguro Integral de Salud: La población carente de recursos recibe bienes y servicios de salud en
los establecimientos del sector público, con financiamiento del SIS que es parte de una estrategia
del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a través de la eliminación de las
barreras económicas, culturales y de información que impiden a los hogares más pobres acceder a
servicios de salud. El SIS fue creado el año 2001 en la Ley N.º 27657 como un organismo público
descentralizado adscrito al MINSA, con la misión administrar los fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado de la integración de dos iniciativas
anteriores: el Seguro Materno-Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG había
sido creado en 1997 para beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad. Cubría cuidados de
224
salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos en establecimientos
públicos.
El SMI cubría a las mujeres durante el embarazo y el postparto y a todos los niños desde el
nacimiento hasta los cuatro años de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud,
públicos o privados. El SMI aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos de salud
asociados con el embarazo, e incluía controles periódicos, partos naturales y cesáreas, controles de
postparto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los niños, el seguro cubría
controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.
El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr mejores
resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores. En la Ley N.º 28588, se incorporó
con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la
atención de salud por medio del SIS, a: a) mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación
de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) varones mayores de 17 años,
en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los
referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de seguridad
social y, asimismo, declaró prioritaria la implementación del componente de salud mental. En el
Decreto Supremo N.º 003-2002-SA y en su modificación el Decreto Supremo Nº 002-2004-SA, se
estableció disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como
prioridad las prestaciones agrupadas en los planes de beneficios : Plan A: de niño de 0 a 4 años,
Plan B: de niño y adolescente de 5 a 17 años y Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones
para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre
otros.
Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG; posteriormente se
agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente
vulnerables de la población. Mediante Resolución Ministerial N.º 1090- 2002-SA/DM se incorporó
prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de
emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E
respectivamente. Se incorporaron cuatro grupos de población más, como beneficiarios del SIS, sin
tener definido los criterios de afiliación en los que se basan: líderes de los comedores populares,
madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de leche”,
madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los
Comités Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y limpiabotas.
Mediante Decreto Supremo N.º 006-2006- SA, modificado en los Decretos Supremos N.º 015-
2006-SA y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para regular las prestaciones del SIS,
estableciendo como prioridad las prestaciones de los planes A y C y considerando como otros
componentes a los planes B, D, E y G, además, se incorporó los planes de beneficios E2. En este
sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas por el
SIS dirigidos a las personas que carecen de un seguro de salud y que se encuentran en estado de
pobreza y extrema pobreza, con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los
establecimientos de salud, priorizándose a la población materno infantil y a los adolescentes;
asimismo, incorporaron un componente de aseguramiento semicontributivo (SiSalud) denominado
Plan G, dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva, se amplió la cobertura
para la población de “mototaxistas” que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte
económico mínimo, por concepto del seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo
Individual denominado GI-1.
En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y funciones para

adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en el Decreto Supremo 04-2007-SA, que
modifica los planes existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención de emergencias) ampliando
225
la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegurada, mediante dos componentes: el

subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para la población con
limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializó además el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto Supremo N.º 004-2007-SA), que
incluye un conjunto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación,
estructurado con base en la información existente acerca de las principales intervenciones de salud
disponibles a nivel nacional.
El año 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del
SIS (DS 004- 2007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es
garantizado por el SIS. Las 23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivopromocional,
el recuperativo y el de rehabilitación de la salud. El SIS ha contemplado en años anteriores una serie
de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de beneficios. La última lista priorizada se parece
a la lista de exclusiones del SIS con excepción del retiro de la lista de exclusiones al tratamiento de
la infección por VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del
SIS no se vinculaban con una condición o daño sino más bien a un contexto general de atención
(atención ambulatoria, de hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La definición
anterior conllevaba a financiar –en la práctica– una cobertura de prestaciones no muy bien definida
para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atención, con la posibilidad de que las acciones
de auditoría ayuden a verificar la calidad de atención ofrecida. La modificación introducida permite
que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una
condición va a ser efectivamente financiada por el SIS. Así por ejemplo, se sabe con certeza que las
personas afectadas por caries dental, infecciones respiratorias agudas, condiciones médicas agudas
del aparato digestivo, entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el
componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definición permite que el SIS y los proveedores de
servicios puedan concentrarse más efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad de
atención.
En las intervenciones priorizadas del SIS se incluye intervenciones preventivo-promocionales, algo

que no había sido considerado en la normatividad anterior. Este giro es de suma importancia, ya que
además de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atención integral del MINSA, introduce
un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios
preventivo-promocionales, en comparación a lo históricamente observado. Las modificaciones
introducidas en la normatividad ya no hacen mención a poblaciones específicas como sujetas a la
protección financiera proporcionada por el SIS. Por ello, la incorporación de la población adulta, así
como la población adulta mayor refleja una clara orientación
del SIS hacia la universalización en el acceso a la salud. Considerando que la población geriátrica
es la que va acumulando una carga individual de morbilidaddiscapacidad como producto de la
agregación de afecciones crónicas, la normatividad anterior del SIS tendía a excluir a la población
más afectada por las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado está
dentro de lo política y socialmente deseable.
El aseguramiento universal como una prioridad nacional

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el año 2002 en el Acuerdo
Nacional suscrito por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y
gobierno. En la décimo tercera política de Estado denominada “Acceso universal a los servicios de
salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a
la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se
concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover
el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población
que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de
226
aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base de EsSalud, el SIS y la

participación del sector privado.
Esta prioridad fue también expresada en los lineamientos de política del MINSA para el periodo
2002-2012, donde establece en el segundo lineamiento, la extensión y universalización del sector
salud, es decir lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a
servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias (principalmente la
población pobre y extremadamente pobre). El año 2005, se consolidó esta prioridad en el Acuerdo
de Partidos Políticos en Salud, realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la
institucionalidad democrática en el país, así, 16 partidos y agrupaciones políticas, antes de las
elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones de trabajo con
el propósito de dialogar sobre aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos. Uno de los
acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en
salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los
avances realizados a la fecha. Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el
mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para
ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para
trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la
universalización de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que
regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de
estándares de calidad del prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la base de un
consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que
incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para los problemas más importantes de
salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales.
El aseguramiento universal también fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del
MINSA del año 2007 (20); en el Lineamiento de Política 3, se establece lograr el aseguramiento
universal en salud otorgando prestaciones con garantías de oportunidad y calidad. Las metas de este
lineamiento para el año 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS de 4
millones a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la
población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan
garantizado. Para implementar estos acuerdos, mediante Resolución Suprema N.º 002-2008-SA, en
febrero de 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial, conformada por
el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, ESSALUD y un
Presidente Regional, esta comisión estuvo encargada de proponer los mecanismos necesarios que
permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementación del aseguramiento
universal.
La Subcomisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un sistema coordinado de

aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del MINSA y estableciendo estándares de atención,
cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones. La subcomisión elaboró un
Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que contiene
actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la implementación del
Plan Esencial de Atención en Salud (PEAS), desarrollo del sistema informático de afiliación y
padrón único de beneficiarios.
La ley marco de aseguramiento universal en salud como expresión de

consensos
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido producto de consensos políticos,
técnicos y sociales realizados en los últimos siete años, recoge los principales acuerdos realizados
en diferentes foros y espacios de debate, también ha sido producto de un análisis comparativo y de
227
las lecciones aprendidas de modelos de aseguramiento en otros países. Durante el año 2008, el
Proyecto Promoviendo Alianzas
y Estrategias de USAID brindó asistencia técnica y recursos para sistematizar la discusión y buscar
los consensos. En actividades con amplia convocatoria se analizaron los diversos proyectos de ley
que se propusieron para la discusión.
Como se puede observar, hay consensos con relación al objeto de la Ley, los principios, el régimen
subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes diferencias de los proyectos
analizados se encuentran en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un
sistema de aseguramiento no viable por el momento, debido a que en un mismo proyecto de ley
incluye la seguridad en salud y las pensiones Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico
son similares y se diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud y
cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos planteamientos pueden
implementarse en el futuro, debido a que existe consenso en que el aseguramiento universal en el
Perú sea gradual y progresivo para hacerlo viable.
Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisión de Salud del Congreso y que sirvieron de base de
la Ley promulgada fueron:
a) Proyecto de Ley N.º 786/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión
por el Perú;
b) Proyecto de Ley N.º 789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional;
c) Proyecto de Ley N.º 855/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista;
d) Proyecto de Ley N.º 869/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista;
e) Proyecto de Ley N.º 915/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista – Unión
por el Perú;
f) Proyecto de Ley N.º 967/2006-CR, presentado por la Célula Parlamentaria Aprista;
g) Proyecto de Ley N.º 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Médico del Perú;
h) Proyecto de Ley N.° 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana.
Durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y Personas con
Discapacidad del Congreso de la República, con el objetivo de dictaminar el proyecto de Ley Marco
de Aseguramiento Universal en Salud formó una mesa de trabajo encargada de elaborar el
documento que serviría como base para la elaboración del dictamen correspondiente, a cargo del
congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la mesa, se
desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se definió la metodología de trabajo, así como
también se acordó por unanimidad solicitar el apoyo técnico del Proyecto Promoviendo Alianzas y
Estrategias (PRAES).
Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunión final; en las primeras, se identificaron los
puntos de consenso así como las diferencias en cuanto se refiere a las posiciones sobre los temas a
tratar. Culminada esta etapa, se procedió a elaborar una fórmula legal consensuada con los asesores
de los congresistas de la Comisión de Salud del Congreso. A estas reuniones asistieron
representantes de los grupos políticos con representación en el Congreso de la República, del
Colegio Médico del Perú y de Foro Salud. El texto final fue presentado a la Comisión para su
debate. Esta fórmula legislativa abordó la definición del Aseguramiento Universal en Salud
entendiéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los
peruanos de un seguro de salud sobre la base un plan o paquete de atenciones definido por Ley;
igualmente, se definieron los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus
características. Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando la
función rectora del MINSA así como la creación de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial
de Aseguramiento Universal en Salud como base del proceso. También se regula las fuentes de
228
financiamiento del régimen subsidiado así como la existencia de planes complementarios y el

Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención que deberá estar destinado a la atención de
enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia. En la reunión final se propuso la
unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del Seguro Social de Salud EsSalud al
Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron aceptadas por la mayoría de los participantes
del grupo de trabajo.
En septiembre del año 2008, se inició el debate del predictamen de esta Ley en la Comisión de
Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se realizaron eventos públicos con
organismos del ejecutivo, académicos y sociedad civil, así como audiencias públicas
descentralizadas para recibir los aportes de la ciudadanía. El dictamen del proyecto de Ley fue
aprobado en la Comisión de Salud en diciembre del año 2008. A su vez, en ese mismo mes, por
iniciativa del Ministro de Salud Óscar Ugarte, el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del
ejecutivo fue muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso y fue trabajado junto
con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y el sector privado. El Ministro
manifestó que “Se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un amplio consenso político y
social”. En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la
República, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62 votos a favor, 21
en contra y una abstención. Finalmente, en abril del mismo año fue promulgado por el Presidente de
la República.
Beneficios de la ley marco de aseguramiento universal en salud

En la Tabla 3 se muestra una comparación resumida de la situación del aseguramiento antes y
después de la Ley Marco de Aseguramiento Universal. Se analizan los beneficios de la Ley en la
población y en el sistema de salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que están
afiliados a algún tipo de seguro como los que no lo están. El principal beneficio es el respaldo legal
para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y
oportunidad. La Ley Marco promoverá la modernización del sistema de salud fortaleciendo la
gobernanza, articulando funciones y servicios, y favoreciendo la unificación del sistema de salud
para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el aseguramiento
universal tendrá un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la población peruana.
229
230
Lecturas seleccionadas: Unidad 3: El aseguramiento en

salud en el Perú
Lectura 1:
La carga de enfermedad y lesiones en el Perú (1).

http://reformasalud.blogspot.com/2010/05/la-carga-de-enfermedad-y-lesiones-en-el.html
(tomado el 21-09-10)
Por Anibal Velásquez
Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Perú con el fin de mejorar la eficacia y

eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pública en el país, debido a que la forma
tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringía a medir la magnitud
de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de información actuales
básicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las
prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta información las
enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba
recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemática otras
causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demográficos y por los nuevos estilos de vida
han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las
enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de tránsito han crecido en número y sus
consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la población, porque la
discapacidad que producen afecta las funciones físicas, mentales y sociales. Las enfermedades
crónico-degenerativas afectan más la economía familiar porque afectan directamente la
productividad y por su mayor duración generan más pobreza por el mayor gasto que representa
atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando
no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal
como ocurre actualmente en las áreas más pobres del país y que también sufren de estos daños.
or esta razón este estudio ha servido y seguirá siendo útil para implementar las acciones de
modernización del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Años de Vida
Saludables Perdidos (AVISA) o Años de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135
subcategorías de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patología que se produce en
el país. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo
un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamérica, esta vez los
estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del año 2004,
contrastados con parámetros epidemiológicos internacionales y validados con expertos nacionales
en talleres de trabajo.
Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusión de las enfermedades no

transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los más pobres,
el desarrollo de programas de atención primaria de salud para estas enfermedades y la inclusión en
las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales,
cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de tránsito. Este estudio ha sido parte
del sustento técnico que permitió incrementar el financiamiento del SIS del año 2008, debido a que
el estudio de carga aportó información sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones
que producían mayor carga.
231
Este estudio también sirvió para evaluar la disponibilidad y calidad de la información sobre las
causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro y
calidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de información para las enfermedades
no transmisibles y de accidentes, a excepción del Registro Nacional de Cáncer, en consecuencia en
este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de
estas todas las causas de enfermedad en el país.
En este estudio se ha estimado que el año 2004 en el Perú se han perdido 5,052,866 años saludables
(AVISA) por enfermedades y lesiones. La razón de los AVISA calculado en el presente estudio fue
de 183.4 por mil habitantes.
En este estudio se muestra que el 52.6% (2’657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el
47.4% (2’395,354 AVISA) a las mujeres. Así, la carga de enfermedad es mayor en los hombres
(191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres).
La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en

segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los
accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad.
El perfil epidemiológico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres.
Los hombres son más afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las
mujeres más por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no
transmisibles. Los hombres tienen 2 veces más carga de morbilidad por enfermedades externas que
las mujeres.
Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3
millones 61 mil 274 años saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).
En este estudio se ha confirmado que el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad son
las enfermedades neuro-psiquiátricas de 21 grupos de daños. Con datos nacionales de mortalidad y
morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el
16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este
grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de
AVISA) porque son enfermedades crónicas con mayor duración de la enfermedad y porque
producen mayor discapacidad.
El segundo grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que
incluyen principalmente los accidentes de tránsito y las caídas. Estas lesiones contribuyen con
667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos
daños se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como
discapacidad.
El tercer grupo de daños con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el país
por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad.
Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran
pérdida de años de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el
60% de los AVISA de este grupo de enfermedad.
Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el país. Por
esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA
de este grupo de enfermedad. En nuestro país estas enfermedades se caracterizan por producir
mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de
AVISA de esta causa de enfermedad).
232
En quinto grupo de daños con mayor carga son los tumores malignos. Durante el año 2004 se han
perdido 378,050 años saludables por el cáncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Perú el
82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta
mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia.
En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades

osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el año 2004 se han
perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA
de este grupo de enfermedades se atribuye a los años de vida perdidos por discapacidad (AVD),
dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte.
En orden de magnitud según los AVISA, después de los seis primeros grupos de carga de
enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (séptimo lugar), las infecciones
respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas
de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la
carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573
AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que
discapacidad, así las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta
causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.
Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los niños
menores de 5 años (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a la
desnutrición infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)3, y por la
prolongada duración de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).
Las primeras causas de carga de enfermedad
Los primeros 50 diagnósticos de este estudio son causa del 72% de los años de vida saludables
perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no
transmisibles con 30 diagnósticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas,
perinatales y maternas con 14 diagnósticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnósticos. Los
diagnósticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o
tienen mayor incidencia, mayor duración de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las
diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de tránsito, segunda causa las neumonías,
tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresión, sexta la desnutrición
crónica infantil, séptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y décima
los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1).
Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la

pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutrición y la neumonía, con
enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de
tránsito, la depresión, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede
decir que en el Perú existe una triple carga de enfermedad, es decir que el país está expuesto a
enfermedades infecciosas, nutricionales, crónica degenerativas y lesiones por accidentes de tránsito.
En consecuencia, el sistema de salud deberá responder en la misma medida a este tipo de
enfermedades.
En estas primeras 50 subcategorías el grupo con más carga de enfermedad son las enfermedades
psiquiátricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresión, esquizofrenia,
adicición a drogas, ataques de pánico, trastorno de estrés postraumático y adicción a drogas. Le
siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de tránsito, las
caídas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total.
233
Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades
infecciosas, aquí las neumonías, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea,
bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud
de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la
sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.
Las enfermedades crónicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva

e isquémica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades
ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patológicas que son
responsables del 5% de la carga de enfermedad.
Aquí se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los más pobres. La
desnutrición crónica y la anemia ferropénica son causa del 5% de la carga de enfermedad.
Los tumores que están en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los
tumores malignos de encéfalo, pulmón, hígado, mama, cuello uterino, estómago y leucemias.
Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades

génitourinarias (hipertrofia benigna de próstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crónica),
enfermedades neurológicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias
(enfermedad obstructiva pulmonar crónica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto
obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.
En conclusión, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las
intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la
mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga
de enfermedad se podrían aliviar más del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no
transmisibles el país necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para
implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnósticos precoces
y manejar clínicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita
desarrollar políticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir
y evitar losaccidentes de tránsito principalmente. El manejo clínico adecuado de las lesiones es
imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las áreas rurales
y distritos pobres porque también son afectadas por las enfermedades crónica-degenerativas y por
234
lesiones debido a los accidentes de tránsito, y porque hasta ahora solo han recibido atención
primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
REFERENCIAS
(1) Resumen ejecutivo del libro: Velasquez A. y col. (2009). Carga de Enfermedad y Lesiones en el
Perú. Lima: MINSA/USAID
Lecturas seleccionadas: Unidad 4: Plan de beneficios del

PEAS
Lectura seleccionada:
Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México. Resumen.
LC/L.3131-P, noviembre, 2009. Serie Financiamiento del Desarrollo N° 219. CEPAL
Ursula Giedion, Giota Panopoulou, Sandra Gómez-Fraga
RESUMEN
235
Objetivos. Esta investigación analiza y compara como México y Colombia han diseñado y ajustado
sus planes de beneficios explícitos financiados con recursos públicos. Ello con el fin de sacar
lecciones sobre los desafíos principales y los elementos clave para llevar a cabo un proceso exitoso
de priorización. Métodos. Los casos del Plan Obligatorio de Salud (POS) colombiano y del
Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y del Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos (FPGC) del Seguro Popular de Salud (SP) en México, se analizan siguiendo un
marco conceptual común en los dos países comparando: i) Las características de los planes de salud
(contenido del plan, cobertura poblacional, mecanismos institucionales de priorización, mecanismos
para su ajuste entre otros); ii) los procesos y criterios que se han utilizado para la priorización,
participación de actores claves y factores contextuales involucrados en el diseño y procesos de
actualización y; iii) los factores de entorno (empoderamiento, incentivos, equilibrios financieros,
entre otros) que determinan si los servicios priorizados en un plan explícito de beneficios conllevan
a una priorización de los servicios de salud en la práctica. Las fuentes de información están
constituidas por una revisión detallada de los procesos de priorización a partir de la documentación
existente (actas de reuniones, normas, literatura gris) y a partir de los resultados de una serie de
entrevistas estructuradas y de discusiones con actores claves. Resultados. Los resultados indican
que, a pesar de que ambos países en el momento del diseño de los planes de beneficios recurrieron a
criterios explícitos y, en especial a costo efectividad, para priorizar en la realidad, la ausencia de
liderazgo en materia de priorización, de instituciones fuertes, de metodologías explícitas y
consensuadas, así como de información, hacen que en la práctica y especialmente durante las fases
de ajuste de los planes de beneficios, frecuentemente hayan pesado más otras consideraciones de
orden más coyuntural y político. Ello debiera invitar a académicos a igual que tomadores de
decisiones, a poner mayor énfasis en el tema de la implementación y vigencia de los planes de
beneficios en lugar de concentrarse únicamente en su diseño inicial. Igualmente, la experiencia de
México y Colombia parece indicar que la priorización contenida en un plan de beneficios no lleva
necesariamente a la reorientación de la prestación de los servicios de salud hacía aquellos
priorizados en los planes de beneficios o las metas de salud plasmadas en éstos. Priorización. Para
que ello ocurra tienen que darse una serie de factores. En este contexto resulta especialmente
importante la exigibilidad de los beneficios consignados en el plan, así como el equilibrio financiero
del sistema y entre el plan de beneficios y la prima, como lo ilustra el caso colombiano y la
estructura de incentivos como lo muestra el caso mexicano.
• El Sistema de Salud de Colombia en análisis permanente

http://www.proantioquia.org.co/el-sistema-de-salud-de-colombia-en-lisis-permanente
Fortalecimiento Institucional: Centro de Pensamiento Social
Esta es una de las grandes conclusiones del Foro ¿Para dónde va el Sistema de Salud en Colombia?,
que se llevó a cabo el pasado miércoles 22 de abril, y que fue organizado por el Centro de
Pensamiento Social y el Banco de la República Sucursal Medellín, con el apoyo de la Andi,
Comfama, El Colombiano, Isa, Proantioquia y Suratep. El Foro, que tuvo como objetivos analizar el
modelo actual de financiación del Sistema de Salud en Colombia, y recoger las posiciones,
propuestas y alternativas de los diferentes actores del Sistema; contó con la presencia de numerosos
expertos e instituciones del orden local, nacional e internacional.
El Foro, estuvo dividido en tres bloques de trabajo. En el primero, se analizó el modelo de

financiación del Sistema de Salud, su sostenibilidad en el tiempo, y se presentaron diversas
propuestas alternativas para financiarlo. De acuerdo con Planeación Nacional, con la Sentencia de
la Corte Constitucional T-760 de 2008 que obliga a la igualación de Planes de Beneficios entre el
Régimen Subsidiado y Contributivo, el Sistema de Salud necesitará 5 billones de pesos adicionales
236
para garantizar dicha igualdad. Por su parte, el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de
Antioquia sostuvo que, además del tema de la financiación y la homologación de beneficios, se
debe analizar la conformación institucional del Sistema, no sólo porque existen numerosos actores,
sino porque hace más complicado el flujo de los escasos recursos del Sistema.
En el segundo bloque de trabajo, se analizaron referencias internacionales para la financiación de

Sistemas de Salud con la presencia de dos expertos internacionales: la consultora de la CEPAL,
Úrsula Giedión; y el Director del Programa de Salud de la Corporación de Investigación, Estudio y
Desarrollo de la Seguridad Social de Chile, Galdino Besomi. Con la presentación de la CEPAL, se
analizaron los diversos mecanismos de financiación: impuestos a la nómina, impuestos generales,
contribuciones privadas, pagos individuales, entre otros. Independiente de la forma que se utilice,
deben discutirse dos temas prioritarios: el funcionamiento del Sistema y la definición de planes de
beneficios. De otro lado, en el análisis del Sistema de Salud en Chile se observó que, aunque en el
país austral se gasta en salud una proporción del PIB menor que en Colombia (para el año 2002 fue
de 5,8% frente a un 8,09%), los resultados en salubridad son mucho mejores.
Como último punto del Foro se analizaron las diversas posiciones de los actores frente a políticas de
gestión y articulación institucional. En este bloque, se contó con la presencia de las Empresas
Aseguradoras, de las Prestadoras, de las Clínicas y Hospitales, de las Cajas de Compensación, de la
Secretaría de Salud de Medellín y del Ministerio de Protección Social. Los principales temas que se
abordaron en esta sesión fueron la estabilidad normativa del Sistema y su arquitectura institucional.
Frente al primero, es evidente que la Tutela ha jugado un papel muy importante en el ordenamiento
del gasto en salud, lo que está muy relacionado con los beneficios incluidos en los regímenes. Y en
cuanto a la arquitectura institucional, se hace evidente la necesidad de repensar el tema conceptual y
la construcción del Sistema como tal, ya que dificulta en gran medida la gestión y la articulación de
los diferentes actores.
Este Foro se constituye en el primer paso en el proceso de construcción de una agenda social de
discusión por parte del Centro de Pensamiento Social, que deberá incluir a todos los actores del
Sistema, así como a todos los estamentos de la Sociedad Civil.
Si desea conocer las presentaciones que se realizaron en el Foro, por favor haga click acá. (Ver
enlace a sitio Web)
¿En qué contexto se crean las EPS?
EsSalud presta servicios al 37 % de la población trabajadora asegurada en esa entidad. La presencia

de las EPS favorece la descongestión de los hospitales, policlínicos y otras instalaciones en las que
se brinda los servicios de EsSalud y le permite concentrarse mejor en la atención descentralizada en
todo el país y en las intervenciones médicas de alta complejidad.
La combinación de prestación de servicios de EsSalud y EPS permite el mejor aprovechamiento de

la infraestructura existente en la seguridad social peruana, para beneficio de los que la prestan y los
que la reciben, siguiendo la tendencia mundial de los sistemas previsionales de los países con mayor
experiencia en seguridad social.
Diversificar los servicios de Seguridad Social en Salud.
237
La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o
enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos:
• Enfermedades de Capa Simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas
mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y
• Enfermedades de Capa Compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de
mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.
EsSalud está preparado para atender cualquier caso, tanto de Capa Compleja o simple, como ocurre
con la mayor parte de los asegurados. Las EPS atienden a parte de la población trabajadora que
requiere de atención en la Capa Simple y algunas enfermedades de la compleja, permitiendo así a
EsSalud utilizar su capacidad instalada para cubrir mejor la Capa Compleja para todos los
asegurados, sean o no afiliados a una EPS.
La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud ha respetado la tasa de aportación, que es

del 9 % de las remuneraciones de los trabajadores dependientes.
Cuando los trabajadores de un Centro de trabajo optan por trasladar su derecho de ser atendido en la
Capa Simple en una EPS, el 25 % de la aportación de dicho Centro de trabajo se entrega
directamente a la EPS elegida. La EPS brinda un Plan de Salud, que además de la Capa Simple
puede incluir parte de la compleja, y que financia mediante el 25 % que recibe del empleador. De
esta manera, el nuevo sistema despierta el interés de los trabajadores, porque buena parte de ellos
nunca hace uso de los servicios de EsSalud, especialmente cuando la empresa paga, además de las
aportaciones de seguridad social, seguros privados de salud costosos.
Un trabajador sano implica menor pérdida de días laborables y un trabajador que se sabe cubierto,
junto con su familia, para casos de riesgos de salud, se siente bien y genera mayor productividad.
238
Lecturas seleccionadas: Unidad 5: Perspectivas del

aseguramiento en salud
Lectura 1:
Políticas públicas y regulación de los seguros sanitarios

Gac Sanit v.19 n.1 Barcelona ene.-feb. 2005
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112005000100001&script=sci_arttext
Pere Ibern
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. España.
EDITORIAL
Hace más de dos siglos, Adam Smith invocaba la mano invisible que guiaba los mercados, aquella
que permitía que las personas, en busca de su propio interés y con el libre intercambio de bienes y
servicios en el mercado, consiguieran un mayor bienestar para todos. Este paradigma ha
evolucionado lo suficiente como para convencernos de que, para que esto suceda, se requieren unas
condiciones que en su mayoría no están presentes. Citemos tan sólo aquí el problema de la
información incompleta de oferentes y demandantes en el mercado, un referente de interés
inmediato para el sector de los seguros sanitarios.
Para algunos, en la actualidad, es la mano visible de los gobiernos la que modela los mercados. Los
papeles se habrían invertido. Los gobiernos, dotados de capacidad regulatoria amplia, son capaces
de influir en el tamaño y el funcionamiento de los mercados. Este hecho no debería preocuparnos si
el papel de los gobiernos se centrara en corregir o limitar el impacto negativo de los mercados no
competitivos. Sin embargo, en nuestros días, el ámbito de la actividad gubernamental sobrepasa en
muchas ocasiones lo esperable, mientras que en otras no hay una actuación decidida para corregir
disfunciones en los mercados.
En relación con el seguro privado de asistencia sanitaria, dos cuestiones sorprenden a más de un
observador ajeno a nuestro entorno. La primera es el alcance de la doble cobertura, y la segunda, el
papel que desempeñan las mutualidades de funcionarios. En relación con la doble cobertura, si
consideramos que prácticamente la totalidad de la población está asegurada públicamente, ¿qué
impulsa a un 12,5% de la población a la adquisición de un seguro? ¿Quién lo paga realmente?
Como resultado de los cambios en la fiscalidad, la proporción del seguro voluntario individual ha
disminuido desde que se impulsó la contratación a través de empresas. El seguro colectivo a través
de empresas alcanzó, en 2003, el 20% del total del seguro privado. Visto así, la previsión es que los
aumentos netos en asegurados se producirán fundamentalmente en el seguro colectivo. Los
incentivos fiscales son elevados y determinadas empresas consideran que conviene aprovecharlos.
Sin embargo, no está al alcance de todas las empresas, ni de todos los empleados. Por ello, tampoco
puede pensarse en una expansión indefinida. Obviamente, esta evolución llevaría a preguntarse
sobre el papel que los incentivos fiscales tienen en el mercado de los seguros. En la medida que
potencian la cobertura colectiva, en lugar de la individual, puede considerarse que suponen una
239
distorsión real. Las personas que recibirán las prestaciones no toman voluntariamente las decisiones
de aseguramiento, sino que son fruto del contrato de trabajo. Además, ello da lugar a menor
competencia en el mercado, en la medida que se sustituyen decisiones individuales por decisiones
de las empresas. Así pues, el impacto que están teniendo los incentivos fiscales es notorio y están
condicionando el desarrollo futuro del mercado.
La segunda cuestión es la referente a las mutualidades de funcionarios. A pesar de que a veces

aparece catalogado como seguro privado, cabe decir que sus características difieren notoriamente.
Se trata de un esquema de seguro público que introduce capacidad de elección entre operadores
privados y públicos que reciben una prima para una cobertura. Es cierto que los operadores privados
son compañías aseguradoras, pero actúan como contratistas que reciben una adjudicación en un
concurso, y su actividad fundamental es ejercer la función de compra colectiva de servicios. El
5,2% de la población dispone de esta cobertura aseguradora obligatoria que, a su vez, permite
capacidad de elección. Y precisamente a la hora de elegir, el 87% escoge un operador privado para
la gestión de la cobertura aseguradora. Sorprendentemente, y pese a los años transcurridos bajo este
esquema, todavía no hemos sido capaces de analizar qué aporta en el marco del Sistema Nacional
de Salud.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) se ha esforzado por

tratar de presentar la evidencia que hay sobre la contribución del seguro privado en términos de
acceso, calidad, coste y satisfacción1. No procede aquí resumir la aportación realizada y, quizá, es
mejor invitar a la lectura del documento. No obstante, sí cabe señalar que lo que este informe y el
libro posterior2 muestran es la limitada evidencia que hay sobre el impacto de los distintos modos
de cobertura. Sus conclusiones se muestran más tentativas que fruto de la solidez de una
investigación amplia. Algo similar a lo que ya sucedió en otro informe solicitado por la Unión
Europea3.
En este número de GACETA SANITARIA se presentan dos trabajos sobre seguros sanitarios. El
primero4 echa luz sobre quienes disponen de seguro sanitario privado en Cataluña. Un mercado de
especial interés, si tenemos en cuenta que la cuarta parte de la población está asegurada en este
territorio. Sus resultados muestran que los perfiles de salud y los patrones de utilización de servicios
son distintos, y cuantifica en qué grado lo son. Lo que mayor interés despierta es el grado de
satisfacción, que es mejor valorado para la doble cobertura en relación con el trato profesional, el
tiempo de espera y los trámites burocráticos.
El segundo trabajo5 se centra en enfatizar las implicaciones prácticas de determinadas políticas.

Antes que otra cosa, los autores indican que «los temas de aseguramiento sanitario privado son los
peor comprendidos y analizados en la economía de la salud en España». Seguramente no les falta
razón, pero conviene profundizar en las causas de esta incomprensión. La primera de todas es la
falta de series de datos fiables. Por ejemplo, en determinadas encuestas cuando hay información
sobre salud no hay información sobre renta. La serie procedente de la Encuesta de Presupuestos
Familiares cambió bruscamente y ahora sólo contiene datos relativos al cabeza de familia y su
seguro sanitario. No es posible determinar el gasto fiscal que resulta de la consideración de
prestación en especie del seguro sanitario. Sin datos fiables no habrá información, y sin ella no
conseguiremos un análisis con fundamento.
La agenda de investigación en relación con el seguro sanitario es amplia. Cualquier persona que
tome como referente las cuestiones presentes en el documento de la OCDE citado y trate de
responderlas se encontrará con vacíos importantes. Por otro lado, conviene entender mejor las
implicaciones de determinadas políticas para establecer medidas de mejora. Hay pocas -o ninguna-
dudas sobre la función del Gobierno al modelar el mercado en los seguros voluntarios de salud, por
lo menos con su política fiscal actual. Donde hay mucha incertidumbre, al menos por ahora, es en la
valoración del impacto de esta intervención.
240
Bibliografía
1. Colombo F, Tapay N. Private health insurance in OECD countries: the benefits and costs for
individuals and health systems. OECD Health Working Papers N0.15. Paris: OECD; 2004 [citado
16 Ene 2004]. Disponible en: http://www.oecd.org/dataoecd/34/56/33698043.pdf
2. OECD. Private health insurance in OECD countries. Paris: OECD; 2004.
3. Mossialos E, Thompson S. Voluntary health insurance in the European Union. Bruxelles:
Directorate General for Employment and Social Affairs of the European Commission; 2002 [citado
16 Ene 2004]. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/employment_social/soc-prot/social/vhi.pdf
4. Fusté J, Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncà S. Población con cobertura pública o doble
cobertura de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia? Gac Sanit. 2005;19:15-21.
5. López-Casasnovas G, Sáez M. A vueltas con el aseguramiento sanitario privado. Gac Sanit.
2005;19:59-64.
Lectura 2:
DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA REGIÓN

Un análisis de tendencias y desafíos pendientes en el ámbito de la regulación de los sistemas de
salud en América Latina Instituto Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro.
Universidad Andrés Bello. 10 de junio de 2010
por Héctor Sánchez

Director Ejecutivo
La mayoría de los países de América Latina ha desarrollado modelos de salud mixtos segmentados,
donde coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos asegurador y prestador, los que
presentan diferentes realidades, producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de sus
estructuras sociales, políticas y económicas, y de los problemas de salud que han debido enfrentar.
No obstante lo anterior, todos presentan características comunes, tales como segmentación por
riesgo, por nivel de ingreso y tipo de cobertura. Los problemas de salud que enfrentan los países
están relacionados principalmente con el envejecimiento de su población y con la pobreza;
asimismo se observan problemas de eficiencia en la asignación de los recursos para intervenir en el
origen de los problemas de salud a través de políticas públicas orientadas al desarrollo de esfuerzos
de promoción de la salud y prevención de enfermedades propias de este perfil demográfico y
epidemiológico. También se observan problemas de eficiencia en la gestión de redes de servicios de
salud que entregan los servicios a las personas.
Este conjunto de condiciones afecta seriamente la equidad en el financiamiento, en el acceso y en la

calidad de los servicios que recibe la población, constituyéndose éste en el principal desafío a
enfrentar desde la definición de políticas hasta la regulación de nuestros sistemas de salud.
Cabe señalar que en las últimas décadas se han producido en la región importantes cambios en los
modelos de desarrollo y también en los niveles de crecimiento de muchas de nuestras economías, lo
cual lamentablemente no ha ido a la par con el desarrollo de nuestros sistemas de seguridad social y
de salud por diversas razones, por falta de decisión política, por razones de financiamiento de
organización y estructura, y finalmente también por falta de eficiencia en la asignación y gestión de
los recursos.
241
Durante las últimas décadas se han hecho muchos esfuerzos para reformar los sistemas de salud en
diversos países con distinta orientación, motivación y énfasis, lográndose diversos resultados en los
distintos países, de hecho durante gran parte de la década de los noventa se desarrollan diversos
procesos de cambio en los sistemas de salud, a inicios del 2000 se continúa con otro conjunto de
transformaciones a los cuales se suceden aquellos procesos de transformación ocurridos entre los
años 2005-2010.
En los últimos años, en diversos países y también en Chile, se ha puesto énfasis en cambiar los
marcos normativos que regulan los sistemas de salud en su conjunto, con algunos objetivos
centrales, el primero de ellos promover mayor equidad en el acceso, cambiando los sistemas de
financiamiento, aumentando el aporte fiscal y estableciendo garantías de cobertura, calidad y
financiamiento para las personas, tanto en el sistema público como privado, llegando incluso a
explicitarlas en base a una especie de contrato social.
El segundo objetivo ha estado orientado a cambiar los modelos de atención de los sistemas de salud,
desde sistemas centrados en la enfermedad a sistemas más preocupados de cuidar la salud, a través
de políticas públicas que estimulan el mejoramiento en las condiciones de vida y los niveles de
educación; que produzcan cambios de hábitos y conductas que afectan y deterioran los niveles de
salud de la población y promuevan una mayor conciencia por el cuidado del medio ambiente, y por
una mayor responsabilidad individual por el cuidado de la salud.
El tercer objetivo ha estado orientado a lograr una mayor integración público-privada en el contexto
de la seguridad social, de forma tal de ir paulatinamente eliminando los estancos públicos y
privados en los sistemas de salud.
No obstante lo anterior hoy nos encontramos aún con una América Latina en que muchos de sus
países aún mantienen una estructura de sistemas de salud segmentados por ingresos y riesgos y en la
cual coexisten como verdaderos estancos los subsistemas públicos y privados, salvo algunas
excepciones en que ambos subsistemas se integran y colaboran activamente, como por ejemplo
Brasil, Colombia y Costa Rica.
La regulación y control de los sistemas de financiamiento y de la prestación de servicios de

salud
En este contexto y con los marcos legales dados que constituyen el marco regulatorio
macrosectorial, la regulación y control específicos de los subsistemas público y privados,
asegurador y prestador presenta múltiples desafíos, ya que el marco legal en el que se desenvuelven
contempla un claro marco de incentivos para que, por un lado, los sistemas de salud públicos
concentren a la población de mayor riesgo, mayor edad y menores ingresos y por otro lado, en el
sector privado se concentre una población claramente seleccionada positivamente por niveles de
ingreso y riesgo.
El subsistema público, así conformado, además ha sido insuficientemente regulado en el ámbito del
aseguramiento y también en el de la prestación de servicios de salud, con consecuencias en los
niveles de eficiencia y calidad de los servicios que producen; por su parte, el subsistema privado ha
sido más regulado, pero en muchos países en forma claramente insuficiente y/o equivocada, y no
necesariamente apuntando a los aspectos centrales que influyen en las bases de su funcionamiento,
y que afectan sus niveles de calidad y eficiencia para cumplir con el rol social para el cual fueron
creados.
Es importante destacar que el sistema de regulación y control que presenta mayor desarrollo es el de
los seguros de salud, sin embargo el nivel de rigurosidad con que se aplican las normas regulatorias
son diferentes en los seguros públicos y privados, por dos razones principales: la primera, porque no
ha habido en el pasado reciente clara conciencia de la necesidad de regular y controlar, más allá de
los controles administrativos, a las entidades públicas que gestionan financiamiento respecto de si
242
cumplen en forma eficiente con su rol de proteger a sus beneficiarios; la segunda tiene que ver con
el origen de la regulación de los seguros, la cual nace para controlar a los seguros privados.
Cabe señalar que sólo en los últimos años ha ido quedando clara la necesidad de incorporar como
sujeto de regulación y control a los sistemas aseguradores públicos y/o a las entidades responsables
de gestionar el financiamiento público.
En el ámbito de la prestación de servicios de salud, principalmente en la "regulación de la calidad

de los servicios" el desarrollo de los sistemas de regulación y control en los países participantes es
mucho mas limitado, ya que en general se ha enfocado a la etapa de autorización de funcionamiento
de las instituciones de salud, pero se ha avanzado menos en la regulación de sistemas de calidad que
garanticen estándares mínimos aceptables de calidad a las personas, en el desarrollo y aplicación
obligatoria de sistemas de acreditación y en la instalación de sistemas de gestión de riesgo en los
establecimientos de salud, que eviten eventos adversos con consecuencias que pueden ser graves
para las personas.
Nuevamente aquí se observa una especie de doble estándar ya que la poca regulación que existe se
aplica principalmente al sector privado que concentra a la población de mayor ingreso relativo, de
mejor perfil de riesgo y, en menor medida, al sector público que concentra a los más pobres.
Esta situación asimétrica entre los sistemas público y privado ha agravado la inequidad propia de
estos sistemas de salud mixtos segmentados, toda vez que la población mas desprotegida y cubierta
por los sistemas públicos es la que ha estado menos protegida por la regulación. A pesar de esto,
existe una clara tendencia a modificar esta situación, ya que en diversos países se avanza a diferente
ritmo, pero en la misma dirección, "hacia el establecimiento de sistemas de regulación únicos" para
ambos subsistemas de salud público y privado, en las áreas de financiamiento y de prestación de
servicios de salud, iniciándose dicha regulación en los sistemas públicos en torno a la cobertura de
servicios a los cuales la población tiene garantizado su acceso.
No obstante lo anterior, los organismos encargados de cumplir con estas funciones se encuentran
con diversos problemas, algunos vinculados con el ámbito de atribuciones que se les entrega, otros
con el nivel de recursos que se les otorga para el cumplimiento de su función, pero primordialmente
por el bajo grado de autonomía y poca independencia para desempeñar su rol, principalmente
respecto del sistema público de salud.
El factor más importante mencionado como dificultad por los países para lograr altos niveles de
eficiencia en la función reguladora, tiene que ver con el grado de autonomía que las instituciones
reguladoras deben gozar para desempeñar su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la
regulación a los sistemas públicos y a los profesionales médicos. Es importante que los organismos
responsables de la regulación sean profesionalizados, autónomos, y con un importante grado de
independencia de las autoridades políticas sectoriales para que puedan ejercer su rol y estén ajenos a
las coyunturas que son propias del quehacer político.
Si se quiere ganar la confianza de la ciudadanía, estos organismos deben ganar en credibilidad e

imagen de excelencia técnica, y ello no puede estar sujeto a repentinos y frecuentes cambios de las
autoridades que dirigen las entidades reguladoras por razones absolutamente ajenas a su propio
desempeño.
Otro aspecto mencionado como esencial es el marco normativo y legal que rige a los sistemas de
salud, ya que muchos de ellos están diseñados de forma tal que contemplan incentivos mal
enfocados, los cuales estimulan ciertas conductas en los actores, las que por mucho que la entidad
reguladora intente corregir le será imposible. Sólo a modo de ejemplo, el marco regulatorio de los
sistemas de financiamiento de un sistema de salud mixto de salud de tipo segmentado es el
responsable directo de la selección de riesgos y es el que provoca que los mayores riesgos y los
243
menores ingresos se concentren en el sistema público y los menores riesgos y mayores ingresos en
el privado, y no hay norma reguladora que evite este comportamiento en forma eficiente, salvo
cambiar el marco de incentivos que provoca este efecto no deseado.
El tercer problema importante que afecta la eficiencia regulatoria es el marco que regula el
desarrollo institucional y el ámbito de acción de estas instituciones, ya que si éste no es adecuado a
la magnitud de los problemas que deberán enfrentar, no sólo no los resolverán sino que además
perderán prestigio social, lo que las debilitará frente a la población y a sus regulados. En efecto, el
nivel de autoridad, desarrollo y profesionalismo institucional debe ser coherente con el ámbito de
responsabilidad de la institución y los instrumentos que deben disponer deben ser adecuados para
enfrentar en forma oportuna y eficiente las demandas de las entidades reguladas, de forma tal que le
permita aplicar mecanismos de regulación adecuados y que se pueda estimar su impacto sobre el
problema que se quiere resolver, pero con el mismo énfasis que permita conocer las externalidades
de dicha regulación, las cuales pueden entorpecer el desarrollo de las instituciones de salud públicas
y privadas, afectando en último término a la población beneficiaria.
La contingencia
Es imposible abstraerse a estas alturas de la exposición del contexto en el cual se desarrolla el

sistema de salud chileno, el cual en gran medida tiene características muy similares a las del resto
de los países del Continente: es un sistema mixto segmentado, con una clara selección de riesgo, en
el que se concentran los peores riesgos en el sistema público y también la población de más bajo
nivel de ingreso, y en el sistema privado se concentra la población de menor riesgo y de mayor
nivel de ingreso relativo. Lo anterior genera que el gasto por beneficiario sea más del doble en el
sector privado que en el sector público, a pesar de los importantes incrementos de aporte fiscal que
ha recibido el sistema público en las últimas dos décadas.
La eficiencia del sistema de salud aún es considerada insuficiente, a pesar que en la última década
ha mejorado sustancialmente respecto de la anterior y de los resultados que tiene nuestro país en
comparación con otros de similares niveles de gasto y de desarrollo social y económico.
De acuerdo a estudios del Instituto Salud y Futuro, publicados a inicios del año 2009, entre los años
1998-2006 el índice de rendimiento del gasto en salud del sistema público, construido sobre la base
de una razón entre un índice de prestaciones valoradas y un índice del nivel de gasto, disminuyó en
un 8,5%, es decir que el 8,5% del mayor gasto no se tradujo en mayor producción. Por su parte, el
mismo índice en las Isapre disminuyó en alrededor de un 20%. La baja en ambos sistemas lleva a
descartar como única fuente del menor rendimiento de los recursos la ineficiencia y nos acerca más
hacia hipótesis vinculadas con incrementos reales de precios y aumento de la complejidad de las
prestaciones.
Los niveles de inequidad del sistema de salud chileno son muy elevados, a pesar del gran esfuerzo
que se ha hecho a partir de la última reforma al sistema de salud, en que el gasto en salud se ha más
que duplicado y en el cual, mediante el sistema AUGE, se han reducido las brechas en cuanto a
financiamiento y acceso a los servicios de las patologías priorizadas. De hecho, más de 8 millones
de personas se han atendido por este sistema en los últimos 5 años. No obstante lo anterior aún hay
listas de espera en el sistema público en las patologías AUGE y también en mayor cantidad en las
que no lo son, estimaciones recientes del Ministerio de salud establecen que existen a la fecha cerca
de 600.000 personas en listas de espera para resolver patologías AUGE y no AUGE.
Este es un tema efectivamente de la mayor relevancia y se requerirá de soluciones en las cuales

participen en forma articulada tanto el sector público como el privado, para lo cual el FONASA
deberá desarrollar instrumentos eficientes y modelos de compra adecuados que permitan cautelar
que el sector privado actúe con criterio de costo efectividad asumiendo parte del riesgo y se
244
establezca como requisito que los prestadores estén convenientemente acreditados para garantizar
niveles de calidad mínimos razonables.
Asimismo el FONASA deberá además diseñar y desarrollar sistemas de reaseguros que impidan
que los prestadores de servicios de salud privados seleccionen positivamente los riesgos cuando un
paciente recurra por un servicio.
Los niveles de satisfacción de la gente con sus sistemas de salud están bajos, en el público por la
calidad de los servicios que reciben y en el privado por el rápido y creciente nivel de costos de los
planes, lo cual unido a la diferencia de precios por edad y sexo está generando hoy una situación
que puede tener grandes implicancias si no se resuelve adecuadamente.
En efecto, hay una resolución pendiente de un dictamen de constitucionalidad y de decisión política

respecto de la legitimidad de aplicar diferencias de precio en los seguros privados de salud por
razones de edad y sexo en los planes de Isapre financiados por la cotización obligatoria para salud.
Aquí nuevamente el país enfrenta un desafío importante, ya que si no se resuelve adecuadamente el
problema, las consecuencias pueden ser negativas, razón por la cual hay que tender hacia soluciones
en que se establezcan sistemas de compensación de riesgos debidamente regulados.
Como podemos observar todos los sistemas de salud son muy dinámicos, de hecho Chile viene
saliendo de una de las reformas más profundas a su sistema de salud de los últimos 30 años y sólo a
5 años, en algunos casos por temas que quedaron pendientes en esa reforma, o por nuevos
problemas que han surgido, o cambios que no se implementaron o no se hicieron adecuadamente, se
hace necesario desarrollar nuevos procesos de cambios y/o ajustes al marco normativo de nuestro
sistema de salud.
En el reciente Congreso sobre Regulación una de las variables que cruzó la discusión durante todo
el evento fue básicamente aquella que permitió dejar en evidencia que los sistemas de salud están en
permanente cambio y procesos de ajustes, sin embargo también quedó en evidencia que dichos
cambios no siempre van a la base de los verdaderos problemas que generan, como son la inequidad
en el acceso y el desarrollo de sistemas de salud públicos y privados que no siguen las orientaciones
de los sistemas de la seguridad social y las necesidades y expectativas de la población.
245

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