Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
D DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSUD. DR.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN.
I. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2018 di ruang ICU Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
A. Pengkajian (Perilaku Verbal)
Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.Meratus GG. Sama-sama N0.23
No.Rekam Medik : 27 – 52 - 72
Tanggal masuk : 22 Agustus 2018, pukul 22.05 WITA
Diagnosa Medis : SNH ( Stroke Non Hemoragic)
Skala otot
1111 1111
1111 1111
Keterangan : 1 : pergerakan otot yang dapat terlihat , namun tidak ada
pergerakan sendi.
j. Seksualitas
Klien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 4 orang. 1 perempuan
3 laki laki
k. Integritas Ego
Klien tidak dapat mengekspersikan perasaannya.
C. Manifestasi Fisiologis
a. Pemeriksaan CT Scan
Kesimpulan :
- Cardiomegali
c. Elektrokardiogram
d. Laboratorium
Tanggal 21-08-2018
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 21.5 g/dl
HGB 9.0 11.5 – 16.5 g/dl
PLT 252 13.0 - 4.00
MPV 8.4 6.5 – 11.0
KIMIA
DIABETES
Gula Puasa 3.38 76-110 Mg/dl
Glukosa 2pp 145.4 Tdk lebh 125 Mg/dl
Glukosa Darah
111.4 Dewasa 76-125 Mg/dl
Sewaktu
Tanggal 24-08-2018
KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 145.4 135.0 – 450.0 Mmol/L
Kalium 4.09 3.5.0 - 5.00 Mmol/L
Chlorida 101.0 96-106.00 Mmol/L
Albumin 1,7 g/l
Creatinin 0,8 0,6-1,2 Mg/dl
UREA-BUN-UV 58,2 10,0-50,0 Mg/dl
e. Terapi pengobatan
ANALISA DATA
Nama pasien:Ny.N
Umur:64 Tahun
No MR: 27-52-xx
DATA MASALAH ETIOLOGI
Perilaku Verbal penurunan kapasitas Penurunan tekanan perfusi
- adaptif intracranial serebral <50 – 60 mmhg
Perilaku Non verbal
- TD : 66 /43 mmHg;
- N : 110x/menit
- RR : 35 x/menit
- Suhu Tubuh 38.8oC
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Kesadaran Coma
- Pupil isokor 3cm kiri kanan
- Replek cahaya menurun
- Replek kornea menurun
- penurunan fungsi motorik
- MAP : 51 mmHg (70-
100mmHg
- ICP : 10mmHg
- CPP : 41mmHg (N= 60-100
mmHg)
- CT SCAN : Infark sub akut
cortex lobus tempora
occipitalis dextra dan
capsula externa. Dextra-
sinistra
Perilaku verbal Defisit perawatan diri kelemahan
-
Perilaku non verbal
- Tingkat kesadaran pasien
Coma dengan GCS 2 (E1,
Vt,M1)
- ketidakmampuan untuk
mandi
- ketidakmampuan untuk
berpakaian
- ketidakmampuan untuk
makan (pasien terpasang
NGT)
- ketidakmampuan untuk
toileting (pasien
menggunakan pampers dan
kateter)
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Implementasi Keperawatan
Nama pasien : Ny.N
Umur : 64tahun
No MR : : 27-52-73
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
Kamis, 23 penurunan kapasitas adaptif 1. Memonitoring TTV secara
Agustus 2018 intracranial berhubungan berkala setiap 1 jam sekali
dengan Penurunan tekanan - TD :49/26mmhg
perfusi serebral <50 – 60 - N : 59x/menit
mmhg - RR: 14x/menit
- S:35,7oC
2. memposisikan klien terlentang
dengan posisi kepala lebih
tinggi 30 derajat jika tidak ada
kontraindikasi.
- Elevasi kepala antara 15-
30o tidak diberikan karena
elevasi kepala merupakan
kontra indikasi pada pasien
hipotensi sebab akan
mempengaruhi CPP.
3. menjaga posisi kepala tetap
netral untuk memfasilitasi
venous return dari otak lancar.
- Kepala dalam posisi netral
tanpa flexi, extension atau
rotasi,
- menjaga venous return
vena jugularis dari
obstruksi.
- Menggunakan kain gulung
untuk mensupport kepala
4. Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat
menghambat venous return
dan meningkatkan TIK.
- Kepala pasien dalam posisi
netral tanpa rotasi ke kiri
atau kanan, flexion atau
extension dari leher
5. menghindari fleksi berlebihan
pada pinggang karena dapat
meningkatkan tekanan intra-
abdomen dan intratoraks yang
dapat meningkatkan TIK.
- ekstremitas bawah pasien
dalam keadaan lurus.
6. menghindari valsava
maneuver, minta klien
ekshalasi ketika berputar atau
pindah posisi.
-
A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 1
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 1
Mematuhi perintah 1 1
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
- Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Indikator IR ER
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 1
secara bilateral
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 1
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 1
Mematuhi perintah 1 1
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
- Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Indikator IR ER
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 1
secara bilateral
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 1
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 1
Mematuhi perintah 1 1
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
- Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Indikator IR ER
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 1
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 1
secara bilateral
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu