Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

COLOPROCTOLOGIA
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Aula 1 – Dia 02/06/2014

Introdução
o Caracteriza-se pela forma de transmissão através do ato sexual
o Grande crescimento nos últimos anos
o O aparecimento e a expressão da AIDS fizeram que ressurgissem algumas dsts e aumentasse a
incidência de outras, com manifestações clínicas mais graves e agressivas.
o As DSTs podem acometer de maneira isolada ou associada (!!!). Quando uma pessoa tem uma
DST, a chance de ela ter outra é grande também.

1) GRANULOMA INGUINAL

Descrição

 Também conhecido como Granuloma venéreo

 Enfermidade crônica e progressiva da pele, membranas mucosas dos genitais externos e
regiões inguinal e anal
 Inicialmente surge um pequeno nódulo, vesicular ou pápula que se transorma em um processo
granulomatoso, ulceroso ou cicatricial, de bordas elevadas e frequentemente indolor (!!!). É
crônico, de aparecimento lento, bordas elevadas, no interior tem tecido de granulação.
 Em 90% dos casos há envolvimento da genitália, 10% da região inguinal (mais comum
unilateralmente) e 5 a 10% na região anal
 Período de incubação: 8 a 80 dias (é longo)
 Quando não tratada, evolui para pseudoelefantíase dos órgãos genitais
 Pode evoluir para carcinoma de células escamosas

Granuloma inguinal na região genital

Agente infeccioso

 Calymmatobacterium granulomatis: bactéria gram-negativa, do gênero Klebsiella (supunha-se

anteriormente, ser causado pela Donovan granulomatis)
 Inoculação direta por lesão da pele ou mucosa, geralmente em jovens e adultos
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Diagnóstico

 Clínico e confirmado com raspado

 Achado de corpúsculo de Donovan intracitoplasmático (macrófagos) no tecido de granulação
em exame histopatológico
 A secreção é fétida e recobre as feridas
 Em seus estádios iniciais pode envolver gânglios inguinais

Diagnóstico diferencial

 Pode ser confundido com úlcera sifilítica ou câncer (granuloma inguinal tem longa duração e
envolvimento linfático)
 Tuberculose do tipo ulcerativa (granuloma inguinal apresenta tubérculos e células gigantes)

Tratamento

 Antibióticos: Tetracicilina, Ampicilina, Soxicilina, Eritromicina

 Lesões extensas, invasivas ou com neoplasia associada = indicação cirúrgica (mas dá o atb
também).

2) CANCRÓIDE

o Também conhecido como Cancro mole ou Bubão

o Período de incubação: 1 a 5 dias
o Contagioso e considerado essencialmente venéreo

Descrição

 Lesões em forma de úlcera profunda ou superficial

 Dolorosa (!!!) e geralmente única (!!!), localizada na região genital
 Bactéria gram-negativa: Haemophilus ducrey
 Homem: prepúcio, galnde e ânus
 Mulher: vulva, uretra, clitoris, cérvix e ânus
 Se não tratada a tempo, evolui com adenite inguinal (bubão) que progride para supuração
geralmente unilateral, amolecido e tumefato
 Pode haver lesão primária extragenital (mãos, pálpebras e lábios)

Adenopatia inguinal (bubão) no cancróide

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Diagnóstico

 Quadro clínico é fundamental para o diagnóstico (exames complementares para confirmar o

agente etiológico apresentam alta incidência de falso-negativo).
 Teste imunológico de intradermo-reação: positividade somente após 12 dias do início da
doença. Encontro do bacilo Ducrey em 50% dos casos (mãos experientes).
 Diagnóstico diferencial: sífilis, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal.

Tratamento

 Antibióticos: Tetraciclina, Cloranfenicol, Sulfametoxazol + trimetropin e gentamicina

 Lavar as lesões com solução antisséptica 2 a 4 veze ao dia
 Não se deve drenar a adenite (aumenta tempo de evolução)(!!!)

3) LINFOGRANULOMA VENÉREO (!!!)

Descrição

 Também conhecido como Linfogranuloma inguinal ou Doença de Nicolas-favre-Durand (!!!)

 Causado pela Clamydae tracomatis, parasita intracelular responsável por algumas doenças
humanas (trachoma, ornitose, psitacose)
 Período de incubação: dias ou semanas
 Transmissão venereal, predominante em mulheres
 Com o aumento dos homossexuais, a incidência tem aumentado entre os homens,
especialmente os negros

Quadro clínico

 Lesão inicial ocorre no local da inoculação (reto ou canal anal)

 Pode apresentar-se como erosão, ulceração, pápula ou vesicular, ou passar despercebida
 Início agudo ou incidioso com febre e sinais de retite (proctite): tenesmo, diarreia, eliminação
de secreção fétida com muco, pus e sangue.
 Propaga-se aos linfonodos regionais (inguinais) evoluindo para linfangite e linfadenite
supurativa (bubões), com abscessos e drenagens espontâneas múltiplas (!!!), formando trajetos
fistulosos, com vários orifícios e cicatrizes.

Linfogranuloma venéreo - Fístulas complexas no períneo e anorretais com estenose anorretal

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Exame proctológico

 Toque retal: tônus normal ou diminuído do esfíncter anal e mucosa retal granulosa.
 Retoscopia: Hiperemia, edema, úlceras na mucosa – reto inflamado

Se não tratado, pode evoluir para estenose do reto e suboclusão intestinal em casos mais graves.

Tratamento

Depende da fase em que a doença for diagnosticada, podendo ser:

 Clínico
 Cirúrgico

Tratamento Clínico

 Proctites: Tetraciclinas e/ou cloranfenicol (usados inclusive quando há indicação cirúrgica)

 Dilatações periódicas nas estenoses anulares (contra-indicadas nas fibroses extensas pelo risco
de perfuração)

Tratamento Cirúrgico

 Drenagem dos abscessos e tratamento das fístulas.

 Se houver obstrução intestinal: derivação do trânsito intestinal (sigmoidostomia ou
transversostomia). – Espera-se que seja temporária.
 Em quadros gravíssimos, se houver fibrose ou estenose extensa do reto: amputação do reto
com colostomia definitiva.

4) GONORREIA RETAL
Descrição

 Gonorreias uretral e retal são encontradas menos frequentemente que no passado.

 Agente etológico: Neisseria gonorrhoae ou Gonococo (dplococo intracelular gram-negativo,
aeróbio).
 Transmissão essencialmente sexual e pelo coito anal, tanto em mulheres quanto em
homossexuais.
 Período de incubação: 2 a 10 dias.

Gonorréia. Presença de secreção purulenta.

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Quadro Clínico

Sintomas:

 2/3 dos pacientes são assintomáticos

 Sintomas da proctite: desconforto retal, tenesmo e eliminação de secreção muco-purulenta,
clara ou com sangue.

Ao exame:

 Inspeção: ânus úmido e com secreção.

 Toque retal: pode ser doloroso e é evidente a presença de secreção na luva.
 Anuscopia: criptite aguda purulenta
 Retoscopia: proctite distal, ás vezes com ulcerações rasas e sempre com secreção.

Quadro Clínico:

 Quando não tratados podem evoluir para doença disseminada (rara)

 Pericardite, endocardite, perihepatite, artrite, meningite (Síndrome de Waterhouse-
Friederichesen: Meningite gonocócica) (!!!)

Diagnóstico

 História clínica e exame proctológico

 Confirmação feita pela identificação do gonococo ao exame direto da secreção.
 Diagnóstico diferencial: proctites inespecíficas e infecções por Salmonella, Shigella ou Yersinia.
 Investigar concomitância com sífilis, AIDS e seus parceiros. (!!!)

Tratamento

 Tratamento da gonorreia retal é mais difícil que em outros locais.

 Penicilina Benzatina ou Tetraciclina
 Amoxacilina, Ciprofloxacina e Eritromicina: 2ª opção.
 Retorno após uma semana do tratamento e mais tardiamente para confirmação da cura. –
Devo passar o retossigmoidoscópio para confirmar essa cura, ao olhar a mucosa do reto.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS II

Aula 2 – Dia 10/06/2014

5) SÍFILIS

A. Descrição

 Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta aeróbia)

 Penetra no organismo através da pele ou mucosa, após contato sexual
 Período de incubação: 2 a 6 semanas
 Lesão primária: cancro duro
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SÍFILIS PRIMÁRIA (FASE AGUDA)

o 6 semanas após a infecção

o Lesão habitualmente única, localizada no pênis (homem), dentro da vagina ou na cérvix nas
mulheres, podendo passar despercebida e na margem anal ou canal anal em homossexuais. A
lesão é indolor.
o Pode ocorrer: desconforto retal, tenesmo e dificuldade para evacuar

Sífilis primária – fissura anal Sífilis primária – úlcera no canal anal

Exame:

o Pápula eritematosa, indolor, endurecida (cancro duro) que pode evoluir para ulceração
avermelhada de fundo liso
o Adenopatia inguinal: frequentemente presente, aspecto endurecido, não inflamatório e indolor

Desaparecimento dos sinais e sintomas espontaneamente 4 a 8 semanas após o surgimento

SÍFILIS SECUNDÁRIA (FASE SUBAGUDA)

o 2 a 6 meses após a infecção ou 6 a 8 semanas após o cancro duro

o Quando não tratada na fase aguda, o Treponema alcança a circulação e reproduz-se por todo o
corpo
o Lesões cutâneas, exantemas palmares e plantares e nas mucosas
o Região perianal: lesões máculo-papulares, avermelhadas, endurecidas, que podem se tornar
vegetantes e com odor fétido (condiloma plano)

Sífilis secundária – condiloma plano

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SÍFILIS TERCIÁRIA (FASE CRÔNICA)

o Rara, surge 2 anos após a sífilis secundárias

o Lesões nodulares na derme (gomas sifilíticas), lesões cardiovasculares, lesões neurológicas,
meníngeas e cerebrais (paralisia e ataxia locomotora) e lesões ósseas e viscerais

B. Diagnóstico

o Baseado nos sinais físicos

o Sífilis primária: exame da secreção ou biópsia das lesões perianais, em campo escuro (identifica
as espiroquetas). FTA-ABS (antígenos treponêmicos) tem alta sensibilidade e especificidade
o Sífilis secundárias: testes sorológicos (VDRL ou reação de complemento – Wasserman)

*Chegou um paciente com outra doença sexualmente transmissível: pesquisar sempre sífilis e HIV,
porque a pessoa pode ter o agente circulante e não ter sintomas!

C. Tratamento

o Penicilina benzatina 2.400.000 UI por 4 semanas (1 por semana)

o Eritromicina ou Tetraciclina por 15 dias: 2ª escolha
o Rastrear os contatos sexuais
o Necessário abstinência sexual durante o tratamento

6) HERPES SIMPLES GENITAL

Descrição

o Habitualmente transmitido por contágio sexual, vem aumentando sua frequência

o Agente etiológico: vírus DNA, Herpes vírus homonis (HVH), subtipo HVH2 (semelhante ao HVH1
– o labial)
o Não tem cura, apresenta recidivas e sua importância clínica é devida à sua associação com a
AIDS (no paciente aidético é mais grave, pois como ele é imunocomprometido pode haver
disseminação).

Quadro clínico

o Infecção autolimitadas, caracterizada pelo surgimento de erupções vesiculares agrupadas sobre

uma base eritematosa próximas às junções mucocutâneas
o Na região genital: prepúcio, glande, lábios vaginais, vulva, clitóris e cérvix
o Pode ocorrer nas regiões anal e perianal
o Mais comum em homossexuais e bissexuais
o Altamente transmissível.
o Lesões iniciam-se com vesículas que a seguir coalescem e ulceram, formando crostas e
cicatrizando de 2 a 3 semanas.
o Sintomas: ardor, prurido e dor; também pode ocorrer febre, cefaleia e mialgia principalmente
na primoinfecção.
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o Recidivas: ocorrem no mesmo local e têm os mesmos aspectos da infecção inicial.

o Pode ocorrer em situações de tensão emocional, trauma mecânico, febre, baixa imunidade e
infecção.
o Nos pacientes imunodeprimidos pode apresentar evolução grave e fatal.

Herpes na região perineal Herpes em paciente com AIDS

Diagnóstico

o Clínico, baseado na história e achados físicos (lesões peculiares).

o Métodos imunológicos (IgM) ou cultura viral: alta sensibilidade e especificidade (centros mais
avançados).
o Importante pesquisar outras DSTs (sífilis e AIDS).

Tratamento

o Infecção autolimitada. O objetivo do tratamento é reduzir sintomas, tempo de duração e

ampliar o intervalo entre as crises.
o Não há cura completa.
o Medicamentos antivirais inibidores da polimerase do DNA viral via oral e tópica. Em casos mais
graves usar via intravenosa.
o Aciclovir, Fanciclovir, Valaciclovir.

7) CONDILOMA ACUMINADO

Descrição

o DST mais encontrada atualmente pelo coloproctologista.

o Lesões geralmente múltiplas e superficiais da epiderme, verrucóides e, em sua grande maioria,
pediculadas.
o Quando muito abundantes adquirem aspecto arboriforme, cujas “copas” estão praticamente
fundidas, e muitas vezes os “troncos” (pedículos) isolados - podendo também se fundir
(aspecto de couve-flor  nessa condição pode haver infecção e mau cheiro).
o Incidência muito maior nos homens (adultos jovens) e em 90% dos casos houve coito anal.
o Embora muitos afirmem que, sempre que o canal anal apresentar lesões, tenha havido coito
anal, há pacientes em que esse tipo de relação não ficou confirmado.
o Pode estar presente na glande ou no prepúcio, na vulva, no períneo e no ânus e canal anal.
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Etiologia

o DNA vírus, do grupo Papova, Papilomavirus humano (HPV), auto-inoculável.

o Período de incubação: 1 a 8 meses.

Diagnóstico

o Clínico, pelo aspecto macroscópico da lesão, pela sua localização e pela histologia: Coilocitose.
o Confirmado com a detecção do vírus HPV.
o Diagnóstico diferencial: condiloma plano da sífilis secundária e algumas neoplasias.
o Importante pesquisar sífilis e AIDS.

Condiloma acuminado no períneo e ânus

Tratamento

o Uso tópico de soluções como a Podofilina e Ácido Tricloroacético (ATA) aplicados pelo médico
semanalmente (evitar lesão dos tecidos circunvizinhos).
o Também podem ser utilizadas a crioterapia, laserterapia e eletrocoagulação (mais usada): para
lesões maiores.
o Recidivas são comuns: o paciente deve fazer retornos periódicos.
o Quando abundantes e dentro do canal anal, pode-se considerar a possibilidade de ressecção
cirúrgica sob anestesia (ressecção com tesoura após infiltração com solução de adrenalina
1.200.000 e ou/cauterização).
o Em pacientes grávidas e pacientes com AIDS, as lesões são mais abundantes e invasivas e as
recidivas mais frequentes.
o Imunoterapia (vacina): indicada para lesões extensas e recorrentes.

Condiloma Acuminado Gigante

o Inicialmente chamado de tumor de Buschke-Löwestein

o Conceito atual: condiloma gigante associado à carcinoma de células
escamosas, com baixo grau de malignidade
o Clinicamente: condiloma de grande proporção ou uma grande
massa verrucóide
o Tratamento: ressecção cirúrgica
o Cirurgia indicada (se tiver câncer) : amputação abdômino-perineal
do reto com colostomia definitiva
o Radioterapia: contraindicada (possibilidade de recorrência e de
transformação anaplásica no local irradiado)
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8) AIDS

Descrição
o Maior preocupação em Saúde Pública no mundo, pois apresenta proliferação rápida e fora de
controle

Agente etiológico:

o Vírus da imunodeficiencia humana (HIV)

o O vírus HIV penetra nos linfócitos T destruindo-os e promovendo imunodeficiência

Quadro clínico

Há várias formas clínicas relacionadas À AIDS, que se apresentam pela infecção do HIV e outras
infecções

 Principais manifestações clínicas gastro-intestinais:

1. Diarreia
2. Evacuações com muco e sangue
3. Cólica abdominal e distensão abdominal
4. Sangramento anal
5. Ulcerações perianais
6. Tenesmo

Agentes infecciosos opotunistas

o De origem viral: Citomegalovírus – CMV, Herpes simples vírus

o De fungos e protozoários: Criptosporidiose, isosporose, candidíase, histoplasmose
o Por bactérias: Salmonelose, Shigellose e Mycobacterium avium intracelular – MAI

 Manifestações anais, perianais e colorretais:

- Lesões benignas: condilomas, histoplasmomas, tuberculomas, úlceras e fissuras, abscessos e fístulas

- Lesões malignas: tumor cloacogênico, linfomas e sarcomas

Sarcoma perineal
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Tratamento
o Tratamento das infecções oportunistas e das neoplasias é feito de maneira espefcífica
o O esquema terapêutico e o seguimento dos pacientes com AIDS fundamentam-se no aumento
da carga viral e na mensuração de linfócitos TH (CD4)
o Drogas: Inibidores da transcriptase reversa (AZT, DDC, D4T, 3TC)
o Inibidores da protease: indinavir, saquinavir e ritonavir

*O tratamento é feito pelo infectologista. O procto geralmente faz o tratamento cirúrgico.

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ABORDAGEM CIRÚRGICA NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA MACIÇA

Aula 3 – Dia 23/06/2014

Hemorragia digestiva baixa (HDB)

Sangramento intestinal  distalmente ao ligamento de Treitz (Todo sangramento distal ao ligamento é

chamado de hemorragia digestiva baixa)

Classificação

Velocidade do sangramento:

1) Sangramento baixo oculto: paciente não percebe, não vê o sangue. Só é detectado na pesquisa
de sangue oculto nas fezes.
2) Sangramento baixo lento: a pessoa percebe que quando evacua o vaso fica sujo, ou percebe
estrias, raias de sangue nas fezes. O paciente vai eletivamente consultar o médico e ver o que
está acontecendo.

Nas duas primeiras situações a consulta e o tratamento são eletivos. Temos que solicitar uma
colonoscopia para verificar qual é o problema!

3) Sangramento baixo maciço: sangramento intenso, com repercussão hemodinâmica, precisa ser
tratado imediatamente.

Causas de Sangramento

Intestino Delgado

o Divertículo de Meckel: ocorre na transição do íleo com o ceco. Muitas das vezes dentro de
divertículo tem mucosa gástrica - mucosa gástrica ectópica - e essa mucosa pode sangrar.
o Angiodisplasia (ou ectasia vascular): é uma disfunção de algum vaso do intestino e pode
sangrar
o Enterite actínica: devido à radioterapia
o Fístula aortoentérica (comunicação da aorta com o intestino delgado)
o Doença de Crohn
o Divertículos jejunais
o Tuberculose
o Úlcera isquêmica
o Pólipo
o Câncer (câncer no intestino delgado é muito raro, ao contrário do intestino grosso)
o Hemangioma
o Linfoma
o Varizes mesentéricas
o Traumatismo

Intestino grosso

o Diverticulose
o Angiodisplasia
o Câncer (muito frequente)
o Pólipos
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o Colite ulcerativa
o Doença de crohn
o Retite isquêmica
o Colite isquêmica
o Hemangiomas
o Úlcera retal sotilária (causa desconhecida)
o Úlcera colônica
o Colites infecciosas
o Fístula aortocolônica
o Traumatismo

Pode também ser o reto ou o ânus a origem do sangramento.

Diagnóstico e Tratamento

Tem que internar numa UTI

o Estabilização hemodinânica
o Identificar o local do sangramento
o Abordagem cirúrgica

1) Estabilização Hemodinâmica
o Avaliação hematológica e tipagem sanguínea
o Canulização de veias de grosso calibre (nas veias de antebraço, pois é melhor para infundir
volume)
o Infusões rápida de soluções cristalóides
o Tranfusões sanguíneas
o Avaliação seriada: sinais vitais, pressão venosa central e débito urinário horário. Vou
observando esses parâmetros na evolução do paciente de tempo em tempo.

2) Identificação do local do sangramento

o Anamnese e exame físico

Em todo caso de sangramento baixo é obrigatório fazer o exame proctológico completo:

o Toque retal + anuscopia

o Retossigmoidoscopia

É obrigatório também pesquisar sangramento alto:

o Sonda gástrica
o Endoscopia Digestiva Alta (o sangramento pode ser muito intenso e rápido e sair sangue
vermelho vivo pelo ânus)

Exames que me ajudam a identificar o local do sangramento:

 Colonoscopia
o Exame de escolha para lesões no intestino grosso
o A visualização pode ser limitada na vigência de sangramento
o Pode direcionar o tratamento operatório
o Pode ser terapêutica (injeção de substância vasocontritora ou esclerosante, ou vc pode fazer
polipectomia, se for a causa)
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 Cintilografia Nuclear
o Hemácias marcados com tecnécio
o As imagens documentam o extravazamento do radiosótopo carreado pelo sangue, no local da
lesão na luz intestinal (delgado ou grosso)
o Pode detectar velocidade muito baixa de sangramento (0,05 – 0,1 ml/min)

 Arteriografia Seletiva
o Angiografia seletiva da artéria mesentérica inferior e depois do tronco celíaco
o Velocidade de sangramento > 0,5 ml/min
o Pode ser terapêutica (vasopressina ou embolização)

Vc só faz esses dois últimos se não for possível a indentificação com os primeiros métodos. São exames
mais raros e caros!

 Estudos radiológicos contrastados

o Raramente indicados na hemorragia digestiva baixa
o Geralmente ineficazes como métodos de diagnóstico
o Não oferecem oportunidades de tratamento
o Podem dificultar a realização subsequente de endoscopia ou arteriografia devido à retenção de
bário (o bário adere na mucosa, leva dias para aquilo limpar)

 Do intestino delgado: transito do intestino delgado

 Do intestino grosso: clister ou enema baritado (ou opaco)

Os dois não são bons para sangramento, na HDB a gente não deve pedir!

3) Cirurgia de emergência

o Felizmente 80% das vezes o sangramento para espontaneamente ou com tratamento clínico
o Indicada somente nos casos em que o sangramento não parou ou o tratamento endoscópico
não obteve sucesso

Ressecção do segmento: se o sítio do sangramento for identificado, é realizada a ressecção do

segmento acometido (por isso é muito importante saber em que local está sangrando e tentar
identificar antes, mas há casos em que não se consegue identificar).

Ectasias vasculares: Colectomia (ou hemicolectomia) direita é a operação indicada para o tratamento
das ectasias vasculares do cólon direito (corte do íleo terminal ao cólon transverso, mais proximal ou
distal dependendo do local do sangramento)

Câncer colorretal: as colectomias indicadas nos pacientes com câncer colorretal devem obedecer aos
critérios das ressecções oncológicas (vai ter que ser mais ampliada, os linfonodos vão ter que ser
retirados, etc)

Se o sangramento/lesão for no sigmóide: retossigoidectomia

Quando a lesão está no colon esquerdo: colectomia (hemicolectomia) esquerda

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Se o paciente estiver muito grave, a anastomose provavelmente vai dar deiscência. Não posso fazer a
anastomose de imediato. Faço sutura do coto retal e a parte do cólon descendente trago à pele,
fazendo uma colostomia = Cirurgia de Hartmann (!!!) = Retossigmoidectomia abdominal com
colostomia terminal e sepultamento do coto retal

Retossigmoidectomia abdominal com colostomia terminal e fístula mucosa = ressecção hartmann com
fístula mucosa: é uma variante da cirurgia à Hartmann, que é quando há reto distal suficiente vc pode
chegá-lo à parede abdominal, ao invés de se fechar a extremidade retal e deixá-lo lá dentro. É melhor. O
paciente vai ficar com 2 bolsinhas.

Meses depois eu posso desfazer a(as) colostomia(as) e reconstruir o trânsito.

Laparotomia exploradora

Quando vc não conseguiu fazer o diagnóstico da lesão antes de operar

Quando nenhuma lesão for encontrada e o sangramento não parar, indica-se a cirurgia com
colonoscopia simultânea e pede também uma endoscopia digestiva alta = pan-endoscopia intra-
operatória. (O problema de fazer a coloscopia na vigência de sangramento é que o intestino fica todo
sujo de sangue, dificultando a visualização. Aí vc faz um buraquinho no ceco, injeta líquido até lavar e
sair pelo reto, e assim consegue visualizar o cólon. Isso se chama lavagem intraoperatória).

 Colectomia (hemicolectomia) direita se:

1. Presença de ectasias vasculares, mesmo sem sagramento ativo, à angiografia ou colonoscopia
2. Presença de sangue “vivo” no lúmen intestinal sem lesão detectável
3. Achados à laparotomia, como espessemento da parede do ceco ou vascularização subserosa
anômala

Ou, obviamente, se vc identificar que o problema está a direita.

 Colectomia (hemicolectomia) esquerda se:

1. Sangramento retal rutilante intenso, sem evidência de fonte proximal de sangramento e
retoscopia negativa
2. Colonoscopia revelando ausência de sangue ou de lesão de mucosa à direita
3. Doença diverticular limitadas à esquerda

Ou, obviamente, se eu identifico uma lesão à esquerda

Essas são pistas que ajudam muito a identificar a lesão!

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 Colectomia total + ileostomia

1. Doença diverticular bilateral
2. Ausência de qualquere indício do local de sangramento
3. Indícios de ambos os lados, por exemplo, ectasias vasculares à direta e doença diverticular à
esquerda

*Não se faz anastomose em paciente grave, fazemos então uma ileostomia. O reto ou fechamos ou
deixamos na parede (hartmann ou hartmann com fístula mucosa, respectivamente). A vantagem da com
fistula é que a reconstrução cirúrgica depois fica mais fácil. Aí depois de um tempo fazemos uma
ileoretoanastomose.

Localização desconhecida

Na ausência de lesões do delgado e impossibilidade de localização intra-operatória com

enterocolonoscopia = Colectomia total
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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Aula 4 – Dia 30/06/2014

É muito comum, muito frequente na população à medida que as pessoas vão envelhecendo

Definição

Divertículo

Latim: diverticulum
= pequeno desvio da via normal
= saculações que se abrem na parede de um órgão oco
Bolsa ou saculação anormal formada no cólon

1) Verdadeiros:
o Raros
o Todas as camadas
o Único (com base larga)
o Ceco ou ascendente (mais a direita)

2) Falsos ou pseudodivertículos:
o Mais frequentes
o Herniações da mucosa
o Gerados por pulsão
o Doença adquirida
o Cólon esquerdo principalmente (mais a esquerda)

Diverticulose: é simplesmente a presença do divertículo. É sinônimo de doença diverticular.

Diverticulite:
- processo inflamatório no divertículo
- agudo ou crônico
- pode lervar à complicações

Doença diverticular dos cólons (diverticulose)

Epidemiologia
o Endêmica nos países desenvolvidos
o Dieta com poucas fibras
o Vegetarianos têm menos DDC que os não vegetarianos
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Incidência
o Sexo: distribuição similar
o A incidência aumenta com a idade
o 3% antes dos 40 anos
o 5% na quinta década de vida
o 10% nos pacientes entre 50 e 70 anos
o 30% na oitava década
o 50% na nona década

Etiopatogenia
o Depende do aumento da pressão intraluminal
o Da presença de pontos de fraqueza na parede colônica (onde os vasos retos penetram na
camada muscular entre as tênias)
o E do gradiente de pressão entre o lúmen do cólon e a cavidade abdominal

Lei de Laplace: P = (K.T)/R

P = pressão; K = constante; T = tensão; R = raio

o Segmento mais estreito do cólon = sigmoide. O sigmoide é o local no cólon cujo raio é menor e,
logo, maior pressão. É muito raro doença diverticular no reto!
o A região com menor diâmetro apresenta maior pressão intraluminal
o Envolvimento do cólon sigmoide em 95% dos casos, sendo raros no reto

Existem duas formas:

1) Hipotônica
30% dos casos
Distribuição mais proximal e mais comum à direita
Pode ocorrer em todos os segmentos
Relacionada à hemorragia digestiva baixa (complicação mais comum é a HDB)
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2) Hipertônica
70% dos casos (mais frequente)
Cólon espástico
Divertículos pequenos
Principalmente no sigmoide e/ou descendente (distribuição mais distal) e mais comum no cólon
esquerdo
Espessamento da camada muscular por encurtamento das tênis (miocose)
Diverticulite aguda (complicação mais comum é a diverticulite)

Quadro clínico
o Assintomática em 70% dos casos (diverticulose dá poucos sintomas!)
o Dor abdominal intermitente no quadrante inferior esquerdo (dá mais no tipo hipertônico, por
isso dá mais em localizaç
o Alternância do hábito intestinal (diarreia e constipação)
o Epigastralgida, flatulência, anorexia e empachamento (quando dá sintomas geralmente são
vagos)
o Massa palpável não dolorosa (espessamento da camada muscular)

Complicações
15 a 30% dos pacientes terão:
o Inflamação (diverticulite). Diverticulite é “apendicite” à esquerda
o Perfuração
o Aderências: ou entre o próprio cólon, ou cólon-intestino, cólon-vagina, cólon parede abdominal
o Fístulas (a aderência pode ser tanta que dá até fístulas)
o Estenoses (obstrução intestinal)
*Obs: Na vigência de complicações (ex: diverticulite), faz TC!!! Se fizer colono existe o risco de
perfuração! Na fase aguda fazemos TC, na fase eletiva fazemos colono!

Doenças associadas
o Pólipos (30%)
o Adenocarcinoma de cólon (3-19%)
o Hemorróidas
o Colites

Diagnóstico
1) Anamnese e exame físico (fazer exame físico proctólogico completo – exame estático,
dinâmico, palpação, toque retal, retossigmóidoscopia)
2) Exames laboratoriais
Hemograma: pesquisar anemia, leucocitose com desvio à esquerda
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Fezes: sangue oculto

Urina: presença de leucócitos e hemácias sugere envolvimento da bexiga e/ou ureteres pelo
processo inflamatório (porque pode ter fístulas do cólon com a bexiga)

3) Exames de imagem:
a) Radiografia simples do abdome: para ver se há perfuração de algum divertículo
(pneumoperitônio), ou flebolitos (fezes duras) pretificados, dentro do divertículo.
b) Enema opaco (clister opaco)

O bário é radiopaco (enema opaco com duplo contraste – feito com ar e bário). Só posso pedir
se não tiver complicação, pois pode ocasionar peritonite por bário. E quando fizer, fazer sempre
depois da colonoscopia porque o bário adere muito na mucosa.

c) Ultrassonografia abdominal
d) Tomografia computadorizada
*Obs: US e TC são exames feitos na suspeita de complicações! Os outros são feitos em
situações eletivas. O de escolha é a Tc. Fazer US se não tiver TC.

4) Exames endoscópicos:
- Retossigmoidoscopia e Colonoscopia. A reto eu posso fazer no consultório. A colono o paciente faz e
depois volta com o resultado.
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

5) Arteriografia/cintilografia: se houver suspeita de sangramento

 Identificação do local do sangramento:
Arteriografia seletiva
o Artéria mesentérica inferior e ramos do tronco celíaco
o Velocidade de sangramento > 0,5 ml/minuto
o Pode ser terapêutica (vasopressina ou embolização)

Cintilografia nuclear
o Hemácias marcadas com tecnécio
o As imagens documentam o extravazamento do radioisótopo carreado pelo sangue, no local da
lesão na Luz intestinal (delgado ou grosso)
o Pode detectar velocidade muito baixa de sangramento (0,05 – 0,1 ml/min)

Tratamento clínico
Diverticulose
o Dieta rica em fibras
o Antiespasmódicos nas crises de dor
Vc só orienta!

Hemorragia diverticular
o Sangramento autolimitado em dois terços
o Estabilidade hemodinâmica
o Reposição volêmica
o Múltiplas transfuões = cirurgia

Diverticulite Aguda
o Jejum
o Hidratação venosa
o Antibioticoterapia venosa com espectro para aeróbios gram-negativo e anaeróbios
o Drenagem gástrica se necessário
o 20% dos casos = cirurgia (o tratamento é clínico, mas 20% irão para cirurgia que é bastante
complicada, difícil)
Vc interna o paciente e dá atb venoso!

Tratamento cirúrgico
1) Eletivo
o Jovem com diverticulite aguda (depois que ele já fez o tratamento clínico, depois que já esfriou
o processo inflamatório, eletivamente ele vai operar depois)
o Fístulas colovesical, coloaginal, colocutânea
o Estenose do sigmoide
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

o Diverticulite em paciente imunossuprimido

o Diverticulites recorrentes
o Ipossibilidade de se excluir carcinoma
o Hemorragias recidivantes

2) Emergência (!!!): opera na hora

o Abscessos: drenagem percutânea guida por USG ou TC ou laparotomia
o Perfuração em peritôneo livre (peritonite difusa): laparotomia imediata
o Obstrução completa do sigmoide
o Hemorragia diverticular grave refratária ao tratamento clínico

Cirurgias:
o Colectomia esquerda
o Colectomia total
Faz-se a cirurgia à Hartmann/Ressecção com fístula mucosa
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

PÓLIPOS E SÍNDROMES POLIPÓIDES

Aula 5 – Dia 07/07/2014

Introdução

Pólipo: lesão macroscopicamente visível ou tumor que se projeta a partir de uma superfície epitelial.

Classificação histológica:

 Neoplásicos: tumores epiteliais (adenomas, adenocarcinomas polipóides e tumores

carcinóides) e não epiteliais (lipomas, leiomiomas e pólipos linfomatosos).
 Não-neoplásicos: hamartomas, pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios.

Classificação clínica:

 Esporádicos
 Hereditários

ADENOMAS

Neoplasia benigna do epitélio, é o pólipo colorretal mais comum e mais importante.

Podem ser únicos ou múltiplos, esporádicos ou hereditários.

Classificação morfológica

 Sésseis
 Pediculados

Os adenomas são lesões pré-malignas, podendo apresentar displasia.

A maioria dos adenocarcinomas surge de adenomas e esta relação é que confere aos adenomas sua
enorme importância clínica.

A remoção dos adenomas demonstra ser eficaz na redução da incidência de câncer colorretal.

Apresentação clínica:

o A maioria é assintomática.
o Grandes adenomas podem causar hemorragia grave ou anemia secundária à perda de sangue
oculto.
o Também podem causar descarga de muco, tenesmo e urgência.

Patologia:

o Pólipos em indivíduos com mais de 60 anos: 30 a 40%

o Risco de desenvolvimento de câncer colorretal: 6%
o Sequência adenoma-adenocarcinoma: displasia, adenoma I, adenoma II, adenoma III, câncer.
o Adenoma com menos de 5mm demoram 2-3 anos para crescerem até 10mm
o Adenoma com 10mm levam 2-5 anos para se tornarem câncer
o Adenomas com mais de 10mm - probabilidade de virar câncer: 3% em 5 anos, 8% em 10 anos e
24% em 20 anos
o Carcinoma invasor: 10 anos
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Existem 3 tipos histológicos de adenoma: tubular, viloso e túbulo-viloso (IMPORTANTE)

1) Tubular: é o mais frequente (75%);

4,8% sofrem transformação maligna

2) Viloso: 10% dos casos;

38,4% sofrem transformação maligna

3) Túbulo-viloso: 15% dos casos;

19% sofrem transformação maligna

Fatores de risco :

 Tamanho;
 Tipo histológico viloso;
 Localização no cólon esquerdo;
 Idade > 60 anos.

Tratamento:

o Alta taxa de lesões sincrônicas (fazer colonoscopia até o ceco)

o Maioria dos pólipos: polipectomia endoscópica
o Na suspeita de pólipo malignizado, tatuar o local da polipectomia com índigo carmim ou tinta
nanquim

Tratamento do pólipo malignizado:

Ressecção endoscópica completa: margem de 2mm

A decisão de realizar ressecção cirúrgica complementar depende do risco de metástase linfonodal e das
condições gerais do paciente.

Risco de metástase linfonodal:

 Grau de invasão do pólipo

 Invasão linfovascular
 Grau de diferenciação

Vigilância pós-polipectomia

 Nova colonoscopia em 5 anos para os pacientes de baixo risco (<3 pequenos adenomas
tubulares, ausência de história pessoal ou familiar importante de neoplasia colorretal ou
adenomas)
 Colonoscopia em 3 anos para adenomas grandes ou múltiplos (3 ou mais)
 Individualizar o acompanhamento

*Obs.: Na prática, a colonoscopia é repetida de 3 em 3 anos pra pólipos de quaisquer tamanhos.

Vigilância pós-polipectomia de pólipos malignizados

 Reexaminar o local da polipectomia em 2-3 meses e posteriormente a cada 6 meses nos

primeiros 2 anos. Colonoscopia completa em 3 anos e posteriormente a cada 3 anos.
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

PÓLIPOS NÃO-NEOPLÁSICOS

1) Pólipos Hiperplásicos:

o Falha na apoptose
o São pequenos, pálidos, localizados, geralmente, no retossigmóide e quase sempre são
assintomáticos.
o Conduta: polipectomia + biópsia

2) Hamartomas
o Pólipos juvenis, crescimento exagerado e localizado das células maduras normais.
o Presentes na infância (podem aparecer também na idade adulta)
o Sintomas: sangramento, mucorreia, diarreia, dor abdominal, prolapso e intussuscepção do
pólipo através do ânus
o Conduta: polipectomia endoscópica +biópsia
o Hamartomas esporádicos não são considerados lesões pré-malignas. Tem que retirar porque
podem sangrar muito e causar anemia ou crescer muito e levar a obstrução

3) Pólipos Inflamatórios

o Associado a colite
o Resquício ou ilha de mucosa normal ou minimamente inflamada
o Não está associada à displasia
o Tratamento direcionado à doença intestinal subjacente

4) Pólipos Linfoides

o Crescimento benigno do tecido linfoide, mais comum no reto

o Múltiplos e de causa desconhecida

SÍNDROMES POLIPÓIDES

1) Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

o Mais de 100 pólipos adenomatosos difusamente distribuídos no cólon

o 100% evoluem para o adenocarcinoma (!!!)
o Doença autossômica dominante
o Elevada penetrancia
o 20% ausência de HFam
o Mutação do gene APC: gene supressor tumoral (sequencia adenoma-adenocarcinoma precoce)

Manifestações clínicas
o Diarreia e hematoquezia
o 2/3 dos sintomas já na presença de adenocarcinoma
o Pólipos adenomatosos difusamente distribuídos:
 Densidade de pólipos é maior no colón esquerdo
 Reto está invariavelmente acometido

Tratamento
o Cirurgia profilática: 18 anos
o Proctocolectomia total com anastomose íleo-anal e bolsa (com ou sem ileostomia
protetora). Sinônimo: proctocolectomia restauradora com bolsa ileal
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

o Colectomia total + ileorretoanastomose: feita excepcionalmente, só quando não tem

condição de fazer a primeira ou quando o paciente não quer fazê-la, pois a retirada do reto
pode implicar em lesão de nervos erigentes, causando impotência.

Manifestações extra-colônicas

o Pólipos gástricos: solicitar EDA

o Pólipos duodenais
o Tumor desmóide: proliferação de miofibroblastos na base das alças do intestino delgado ou
na parede abdominal
o Hipertrofia do epitélio pigmentado da retina: marcador da FAP

2) Sìndrome de Gardner

o Cistos epidermoides
o Osteomas
o Tumores desmoids

3) Síndrome de Turcot

o Tumores do SNC
o 2/3: meduloblastoma
o 1/3: gliobastoma

4) Síndrome de Peutz-Jeghers

o Pigmentação mucocutânea
o Pólipos hamartomatosos do TGI
o Elevado risco de neoplasias
o Localização:
 Intestino delgado 78%
 Cólon 42%
 Estômago 38%
 Reto 28%
o Progressão para adenocarcinoma já foi descrita
o Pode causar anemia, obstrução intestinal ou outras malignidades

5) Polipose Juvenil

o Pólipos hamartosos sem músculo liso no cólon – podem se destacar da mucosa e serem
eliminados por via anal
o Estômago e Intestino Delgado: 50%
o Displasia e evolução para adenocarcinoma podem ocorrer
o Podem ocorrer com outras má-formações: 10% (macrocefalia, retardo mental, doenças
cardíacas, má-formações genito-urinárias)
o Risco de câncer colorretal: 30 a 50%
o Cânceres no TGI: 10 a 20 %
o Vigilância: a partir dos 12 anos, a cada 5 anos
o Colectomia profilática está indicada para casos de pólipos numerosos ou grandes
o Mais comum em crianças, pode ocorrer em adultos
o Em geral, são hamartomas
o Não é condição pré-maligna
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

INTESTINAIS
Aula 6 – Dia 14/07/2014

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETOCOLITE ULCERATIVA

Depende
o Apresentação clínica
o Função esnfincteriana
o Motivação do paciente

Indicações
1) Colite fulminante - com mais de 6 episódios por dia, sangramento intenso, febre, taquicardia,
anemia. Tratamento clínico primeiro e cirúrgico em 24horas se a condição clínica piorar ou em
5 dias se não melhorar
2) Megacólon tóxico (dilatação das alças do cólon) – interna e faz tratamento clinico. Se a
condição clínica piorar, fazer cirurgia antes de perfurar (20% de mortalidade)
Deve-se preservar o reto. São cirurgias de urgência. Faz cirurgia à Hartmann – colectomia
com ileostomia - (com ou sem fístula mucosa), deixa o reto para após 3 meses estudar o caso
com calma.
3) Sangramento maciço: é raro, corresponde a 10% das colectomias de urgência em RCUI
4) Carcinoma: maior risco de câncer em pacientes com RCUI. Extensão e idade são fatores
interdependentes e determinantes

As primeiras 3 circunstâncias, são de urgência, você tem que ser mais incisivo com o paciente, pois o
paciente precisa operar.

*OBS:
Cirurgia Eletiva: intratabilidade clínica, presença ou risco de câncer, doença extraintestinal grave =
proctocolectomia com reservatório ileal ou com ileostomia terminal

Cirurgia de Urgência: colite fulminante, megacólon tóxico, perfuração, hemorragia, obstrução =

colectomia total + ileostomia terminal

Complicações
- Manifestações extracolônicas: disfunção hepática
- Intratatibilidade: RCUI rebelde ao tratamento clínico; longa dependência a corticoesteróide; diarreia,
anemia, fraqueza (debilidade)
 O paciente entra no processo de decisão (aqui já vai ser uma cirurgia eletiva)
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Opções cirúrgicas básicas:

4 opçõees:

1) Colectomia total com ileostomia e fístula mucosa (mais emergencial – as outras 3 são mais
eletivas)
Indicações:
o Procedimento mais comum nas urgências (eu tiro o cólon, mas não tiro o reto na
urgência – e também não faço anastomose)
o Formas crônicas:
- Pacientes desnutrido
- Altas doses de corticoesteroides
- Imunodeprimidos
- Diagnóstico indeterminado
- Anemia intensa
- Obesidade
- Doenças associadas

2) Colectomia com anastomose ileorretal (em algumas condições especias não tira o reto. O reto
fica e você tem que acompanhar o doente, ele tem que continuar tomando a medicação)
- Boa continência anal
- Boa complacencia retal
- Inflamação leve ou moderada do reto
- Pacientes masculinos jovens (menor risco de disfunção sexual – lesão dos nervos
erigentes durante a ressecção)

Desvantagens:
o Poucos pacientes candidatáveis
o Monitorização pós-operatótia frequente do reto
o Acometimento retal:
- se o reto for contraído, rígido
- se tiver com capacidade e complacência reduzidos
- nesse caso a operação é inadequada

3) Proctocolectomia total e ileostomia definitiva

o Excisão do ceco, do cólon inteiro, do reto e do ânus
o Vantagem: remove a doença
o Desvantagem: ileostomia permanente
o Evitar na urgência (na urgência a gente não remove o reto)
o Indicações:
- deficiência funcional esfincteriana prévia
- doenças associadas (risco cirúrgico)
- câncer de reto
- pacientes de difícil seguimento
- escolha do paciente
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Ileostomia convencional de Brooke: quando vc faz a confecção da ileostomia vc tem que deixar e
2 a 3 cm do íleo fora da pele para encaixar na bolsinha, pois não pode ter contato do liquido ileal
com a pele – diferente da colostomia que permite esse contat; o íleo fica um pouquinho pra fora

Ilestomia continente de Kock: ele fez um reservatório, uma dobra/bolsa do íleo sobre ele mesmo,
para na hora que chegar o conteúdo ileal ele ficar dentro desse reservatório, nessa bolsa de íleo.
O paciente introduz de 3 a 4 vezes por dia uma sonda para esvaziar o conteúdo. Isso raramento é
usado hoje, mas essa técnica possibilitou desenvolver outra técnica que hoje é muito usada,
depois que perceberam que dá pra fazer um reservatório de íleo

4) Proctocolectomia total com anastomose íleo-anal e bolsa

o Faz uma bolsa ileal (pouch ileal) e anastomosa com o ânus
o Sinônimo dessa cirurgia: proctocolectomia restauradora com bolsa ileal
o Diversos formatos de bolsa: em S, em J (mais usado), em W

Configuração da bolsa ileal

- não há diferenças funcionais
- bolsa ileal em J é a preferida, porque é a menos trabalhosa de fazer

Contra-indicações:
- Doenças associadas (morbidade elevada)
- Obesidade
- Função esfincteriana debiitada
- Câncer de reto
- Cancer de cólon em estágio avançado

Resultados funcionais:
2 seguimentos de dois estudos
FAZIO, 1995 MEAGUER, 1998
Evacuações 6 (1-20) 5 (1-15)
Escapes noturnos 29% 44%
Uso de antidiarréicos 45% 39%

Complicações tardias: pode ocorrer a inflamação dessa bolsa. Esse paciente que estar em
seguimento, ir pelo menos uma vez por ano para verificar

FAZIO, 1995 MEAGUER, 1998

Estenose anastomótica 12% -
Obstrução intestinal 18% 15%
Bolsite (pouchitis) 23% 48%
Perda da bolsa (falência) 4,4% 9%

Bolsite (pouchitis):
o Inflamação inespecífica
o Independe da configuração
o Aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos
o Disenteria, urgência evacuatória, mal-estar geral, febre, incontinência
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN

Raramente opera e quando opera geralmente são pelas complicações

Objetivos:

o Alívio dos sintomas

o Corrigir complicações
o Prevenção do desenvolvimento do carcinoma
o Apesar dos avanços no tratamento clínico, 75% dos pacientes necessitarão de tratamento
cirúrgico em 20 anos de acompanhamento
o Cirurgia não é curativa
o Possibilidade de recorrência e necessidade de novas ressecções
- 16% em 5 anos
- 28% em 10 anos
- 35% em 15 anos
o É direcionada para complicações que causem sintomas

Doença de Crohn Retocolite ulcerativa

Localização Qualquer segmento do TGI Cólon e reto
Distribuição Salteada (skip lesions) Contínua
Tipo de acometimento Transmural Restrito à mucosa
*transmural é mais fácil de dar aderência, estenose, bridas

Principais procedimentos cirúrgicos

o Você vai operar o segmento que está doente!

o Ileocolectomia
o Colectomia segmentar
o Colectomia total
o Proctocolectomia
o Enterectomia
o Plástica de estenose
o Gastrojejunostomia
o Procedimento anorreto perineais
- Drenagem de abscesso perineal
- Fistulotomia anal simples
- Exérese de plicomas

 Ressecções são econômicas (só no pedacinho que deu sintoma ou complicou)

 Margens definidas macroscopicamente (2cm)
 Laparoscopia: Casos menos complicados, sem formação de grandes flegmões ou aderências densas
 Anastomose primária:
- Risco em paciente gravemente desnutridos, com peritonite purulenta ou em uso de Ce altas
doses
- Látero-lateral
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Complicações que tem que operar:

1) Abscesso intra-abdominal

o Abscesso deve ser drenado por via percutânea (guiado por US ou TC)
o Cirurgia eletiva pode não ser necessária
o 30% são operados dentro de 1 ano da drenagem
o Infliximab pode ser usado após drenagem do abscesso
o A via laparoscópica pode ser tentada após drenagem (30% de conversão)

2) Perfuração livre (pra não virar peritonite)

o Raramente ocorre (<1%)
o Cirurgia de urgência
o Requer ressecção do segmento perfurado

3) Estenoses
o Processo inflamatório ou processo fibrótico
o Ressecção do segmento acometido ou plastia de estenose
o Alternativa: dilatação com balão

 Ressecção
 Acomentimento isolado da região ileocólica
 Estenoses longas
 Estenose a menos de 5cm de área de ressecção
 Abscesso, fístula ou flegmão

 Plastia de Estenose
 Múltiplas estenoses segmentares de intestino proximal
 Esstenose em portador de Síndrome do Intestino Curto

4) Obstrução Intestinal
Oclusão de intestino delgado
o Inflamação aguda
o Fibrose crônica
- brida
- íleo biliar
- capsula endoscópica impactada

o Risco de deiscência na anastomose:

Desnutrição
Uso crônico de corticoesteróides
Cirurga de urgência
Obstrução distal

 Possibilidade de oostomia!

5) Fístulas

1) Internas
o Enteroentérica:
- Ressecção do segmento inflamado (enterectomia) e ressecção em cunha do segmento
adjacente
- Nas ileocólicas (melhor a ressecção de pequeno segmento do cólon em vez da ráfia simples)
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

o Enterovesical
o Enterovaginal

2) Externas
o Enterocutânea (sai secreção na pele):
- Afastar abscesso intraabdominal
- Proteger a pele
- Suporte nutricional
- Localizar sítio
- Aguardar 3 meses
- Infliximab pode ser alternativa (36% de sucesso)
- Ressecção do segmento acometido

Hemorragia na D. de Crohn
o Raríssima
o 1% dos casos
o Indicada nos casos graves
o Doença em vários sítios: considerar arteriografia
o 1/3 ressangra dentro de 3 anos

Intervenções Anoperineais

o Melhorar a qualidade e vida

o Abcessos simples: drenagem
o Fístulas simples: fistulotomia
o Sedenho: colocação de uma borracha para drenar a sepse e para profilaxia de incontinência
anal
 Marina Tulher Florizano – MED100 UFJF

Algumas dicas para prova:

DST = saber agente causal

HDB = oculta, lenta (investiga ambulatorialmente, faz colono) e maçica (que tem que internar o doente
ao mesmo tempo que vai tentando fazer o diagnóstico). Qualquer tipo de sangramento tem que
investigar!

Doença diverticular = diferenciar diverticulose de diverticulite.Diagnóstico: colono. Na vigência da

complicação: TC, porque o risco de perfuração com a colono é grande. Você de cara opera ou tenta o tto
clínico (no paciente com diverticulite que fez tc)? Sempre tenta tratar clinicamente primeiro, para esfriar
o processo pra depois operar! Entrar com atb pesado, reposição volêmica... Quando opero? Quando a
própria diverticulite, que é uma complicação, complica com fístula, estenose, perfuração, abscesso.

Pólipo: saber que existe um tipo de pólipo, o adenoma, que ele se não for retirado pode virar
adenocarcinoma. A imensa maioria é assintomática, aí precisa do exame de imagem. Tem que pedir
colono, é fundamental para diminuir a incidência de ca de cólon. Fazer a partir dos 50 anos ou dos 40 se
tiver hfam ou em qualquler idade se tiver algum sintoma. A colono pode diagnosticar e tratar - a maioria
da pra tirar por via endoscópica. Exitem os outros pólipos que não são adenomas. Sindrome da polipose:
tem que tirar o cólon e reto, porque 100% dos casos transformam-se em câncer, no jovem. Lembrando
que é uma doença autossômica dominante, tem que investigar a família toda!

Tratamento cirúrgico das DII: diferenciar bem a rcu do crohn. Rcu é extensa e tira o reto e cólon todo.
Crohn raramente opera e quando opera, mexe o menos possível, evita ao máximo mexer no ânus – só
opera quando complica.