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Nous voudrions remercier le Pr Pierre Carpentier, les Dr Caroline Bertrand, Stépane Escure,

Michel Pompignoli, Mesdames Catherine Nardari, Sophie Nithard,


Messieurs Jean-Yves Ciers, Bruno Dumeignil, Guy Pennequin
pour l'aide directe et indirecte qu'ils nous ont apportée
dans la réalisation de cet ouvrage.

© Quintessence International, 2004


11 bis, rue d'Aguesseau
75008 Paris
ISBN 2-912550-30-0

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les «copies ou repro-
ductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part,
que les analyses et courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale ou partielle
faite sans le consentement de l'auteur, de ses ayants droit ou ayants cause est illicite » (alinéa 1 e r de l'article 40).

Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanc-
tionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

Conception graphique : STDI, Lassay-les-Châteaux


Impression et façonnage : EMD, Lassay-les-Châteaux

Imprimé en France
N° 11421 - Dépôt légal : novembre 2003
Préface IX
Foreword X

Préambule XI

Épidémiologie des patients édentés totaux ou chronique d'une mort annoncée


Le vieillissement de la population 1
L'augmentation de l'espérance de vie 1
La santé bucco-dentaire 2
L'état de santé et la dépendance des patients âgés 2
La longévité et le renouvellement des prothèses 3

Les tissus de soutien


Le tissu osseux 5
La muqueuse buccale 8
L'articulation temporo-mandibulaire 12
La salive 14

La fonction chez l'édenté total


La mastication 17
La déglutition 18
La gustation 19
La phonation 20
Prothèse complète

L'examen clinique
La composante psychologique 23
La composante physique 25
La composante prothétique 35
Le bilan 36
Le plan de traitement 36

Les traitements préprothétiques


Les thérapeutiques non chirurgicales 41
Les thérapeutiques chirurgicales 43

Les principes d'empreintes


Le respect de l'intégrité tissulaire 49
Les qualités mécaniques 51
L'esthétique 56

Les théories de prise d'empreinte


Les empreintes anatomo-fonctionnelles 59
Les empreintes semi-compressives 60
Les empreintes mucostatiques 60

Empreintes et matériaux
Les paramètres cliniques 63
Les paramètres techniques 66

Les empreintes préliminaires


L'examen clinique et le concept d'empreinte 69
Le porte-empreinte 69
Les techniques de prise d'empreinte 72
Le traitement des empreintes 76
Le porte-empreinte individuel 76

Les empreintes secondaires


La phase préparatoire 81
L'adaptation du porte-empreinte 81
La phase d'empreinte 86
Le traitement au laboratoire 92
L'occlusion
L'occlusion statique 95
L'occlusion dynamique 108

Les articulateurs
Les critères de choix 111
Les articulateurs actuels 112
La mise en articulateur des modèles 117
La programmation des articulateurs 120

Esthétique et prothèse complète


Le patient et l'esthétique 123
Le praticien et l'esthétique 124

Choix et montage des dents antérieures


Le choix des dents antérieures 131
Le montage au laboratoire 136
Les contrôles au cabinet 139

Le choix et le montage des dents postérieures


Le montage et l'examen clinique 141
Les montages et les dents prothétiques 143
Les montages : réalisation pratique 149

La finition des cires


Le rôle des surfaces polies 155
Les volumes prothétiques 155
La gencive cervicale 158

L'essai fonctionnel
Les contrôles en l'absence du patient 161
Les contrôles en présence du patient 163
L'envoi au laboratoire 169

La polymérisation des prothèses


La conservation de l'occlusion 171
Les matériaux 172
Les mises en moufle 173
La finition des prothèses 176
L'analyse critique 177
L'envoi au cabinet dentaire 177

L'insertion prothétique
L'analyse critique 179
Les contrôles des prothèses 179
Les préalables aux corrections occlusales 182
Les techniques de corrections occlusales 182
Les conseils 188

Les doléances
Les doléances immédiates 191
Les doléances à court terme 194
Les doléances à long terme 197

La réhabilitation des tissus de soutien


Le traitement des tissus des surfaces d'appui 199
Traitements des problèmes musculo-articulaires 208

La prothèse unimaxillaire
Le problème 211
La phase préprothétique 212
Les thérapeutiques 215

Le passage de l'édentement partiel à l'édentement total


Les problèmes ................................................................................................................................................................. 221
L'examen clinique 222
La prothèse de transition 223
Définition 223
Les indications thérapeutiques 223
La réalisation technique........................................................................................................................................... 223
Les prothèses à recouvrement radiculaire 224
Définition 224
Les indications thérapeutiques 224
Les techniques 225
Les avantages, les inconvénients 231
La prothèse immédiate 232
Définition 232
Les principes et indications 233
Les temps de réalisation 233
Le pronostic 239
Les bases prothétiques renforcées
Le renforcement des bases en résine 241
Les bases métalliques 242

Implantologie et prothèse complète


L'étape pré-implantaire 247
L'étape implantaire post-chirurgicale 253
L'étape post-implantaire 260

Le laboratoire
Le maquillage des dents prothétiques 263
La personnalisation de la gencive artificielle 264
Les rebasages 265
Les réfections 266
Le duplicata 267
Les bases souples 269
Les réparations 270
L'hygiène au laboratoire 271

Les conseils d'hygiène


La motivation du patient 275
Hygiène et prothèse 276
Conclusion 279

La gériatrie
Patient et gériatrie 281
Le choix thérapeutique 282
Les aspects cliniques 285
Alimentation et sujets âgés 287

Ouvrages à consulter 291


Les milieux de l'enseignement clinique ont de bonnes cliniques fondatrices de Brånemark sur l'ostéo-intégration.
raisons de saluer la publication d'un nouvel ouvrage consa- Associé à celui de nombreux autres domaines scientifiques
cré à l'enjeu singulier que représente le traitement des éden- - épidémiologie, neurosciences, psychologie et santé géria-
tés totaux. trique - son travail a ouvert une thérapeutique entièrement
Depuis dix à vingt ans, l'amélioration des matériaux de nouvelle, l'implantologie, qui a déjà élargi et enrichi les pers-
dentisterie adhésive, la quasi obsession de la dentisterie cos- pectives thérapeutiques de ce qui n'était a priori qu'un para-
métique, et bien sûr la science de l'ostéo-intégration ont digme thérapeutique limité.
quasiment éclipsé la question pourtant essentielle de l'ap- Les auteurs de ce texte solidement étayé sont pleine-
proche thérapeutique de l'édentement. C'est bien dom- ment conscients de telles implications, et offrent aux lecteurs
mage, puisque relever le défi de l'édentement demande la les informations nécessaires à des prises de décisions cli-
prise en compte de paramètres contraignants qui influen- niques éclairées, ainsi que les moyens de les mettre en
cent tous les aspects de la réhabilitation orale. Quelques-uns oeuvre.
de ces éléments me viennent immédiatement à l'esprit - Ils parviennent à ce résultat en associant les données de
aspects psychosociaux et biologiques du vieillissement, base, à la fois scientifiques et comportementales, à des pro-
adaptation du système masticatoire aux divers compromis tocoles techniques détaillés. En ceci, ils équilibrent l'art de la
morpho-fonctionnels, bases de l'organisation esthétique des prise en compte du patient et les sciences physiques et bio-
dents, et dans le contexte d'une surface d'appui défavorable logiques intervenant dans la fabrication des prothèses. Ils
et évolutive, les changements de l'occlusion dus au temps. soulignent la conviction émergente des enseignants cli-
De fait, peu de recherches thérapeutiques peuvent reven- niques, pour qui la mise en place des règles de l'élaboration
diquer la simplicité relative d'exécution, l'efficacité et le carac- d'une prothèse complète est, dorénavant, plus que jamais
tère définitif des techniques d'élaboration d'une prothèse nécessaire, puisqu'il est manifeste que les thérapeutiques à
complète, presque toujours appropriée. supports implantaires sont le prolongement des protocoles
Profondément conscients de l'impact de tels paramètres prothétiques traditionnels.
sur l'ensemble du spectre de la thérapeutique prothétique, Comme enseignant clinicien et comme praticien, je me
Olivier Hue et Marie-Violaine Berteretche nous offrent une réjouis d'un texte qui plaide avec une telle vigueur pour la
excellente synthèse des connaissances actuelles sur le sujet. reconnaissance de l'intérêt du milieu édenté. C'est une
C'est une feuille de route claire et compréhensible, de celles contribution de grand prix, à compter parmi les œuvres
qui associent les réalités cliniques inhérentes à cet état aux majeures de la littérature prothétique.
stratégies thérapeutiques spécifiques à sa mise en œuvre. George A. Zarb
Aujourd'hui, la recherche et l'enseignement en matière Professeur, responsable du département de prothèse,
de prothèse ont évolué radicalement depuis les recherches Faculté de dentisterie, Université de Toronto, Canada
The arrivai of a new book which addresses the unique numerous other scientists in epidemiology, neurosciences,
treatment challenges of the edentulous patient is arguably a psychology and gériatric health, has ushered in an entirely
good cause for celebration in clinical education circles. In the new clinical implant treatment dimension which has already
last decade or two, the development of better adhesive res- enlarged and enriched management scope for what was
torative materials, a quasi-obsession with cosmetic dentistry arguably a limited therapeutic paradigm.
techniques, and of course the science of osseointegration, The authors of this well argued text are fully cognizant of
have virtually eclipsed the ongoing fundamental concerns such developments and provide the reader with the requi-
implicit in managing the edentulous predicament. This is red information to make informed clinical decisions, as well
indeed a pity since meeting the challenge of edentulism as how to implement them. They achieve this objective by
demands recognition of compelling determinants which pro- correlating basic and behavioural scientific information with
foundly influence all aspects of oral rehabilitation. A few of detailed technical protocols. In so doing, they balance the art
these issues corne to mind right away - psychosocial and of patient management with the physical and biological
biological aspects of ageing, adaptation of the masticatory sciences involved in prostheses fabrication. They underscore
system to diverse morpho-functional compromises, funda- the emergent clinical educators' conviction that principles in
mentals of esthetic teeth arrangement, and time-dependent complete denture fabrication are now more necessary than
changes in occlusion in the context of variable adverse sup- ever since it is clear that implant supported treatment is an
port. In fact few therapeutic endeavours can claim the same outgrowth of traditional prosthodontic protocols.
relative simplicity of execution, efficacy and effectiveness of As a clinical teacher and practitioner I am grateful for a
quasi-universal techniques of complete denture fabrication. text which articulates such a strong case for recognizing the
Oliver Hue and Marie-Violaine Berteretche are pro- significance of the edentulous milieu. This is one very wor-
foundly aware of the impact of such determinants on the thy contribution to the canon of outstanding prosthodontic
entire spectrum of prosthodontic therapy and have provided literature.
us with an excellent synthesis of current knowledge on the
subject. This is a clear and comprehensive roadmap, one
which marries clinical realities implicit in the condition with
therapeutic strategies for its management.
Today, prosthodontic research and education have evol- George A. Zarb
ved dramatically as a resuit of Brånemark's seminal clinical Professor and Head, Prosthodontics
research on osseointegration. His work, together with that of Faculty of Dentistry, University of Toronto
Aborder le traitement de l'édentement total par la prothèse tances officielles à tenir compte de cette réalité tant au niveau
adjointe complète peut, en 2003, paraître paradoxal car l'état des cursus universitaires que des objectifs de santé publique,
d'édenté total va disparaître. Cette discipline est donc, dans et aux praticiens de répondre aux exigences et espérances
l'esprit de certains praticiens, de censeurs, d'institutions plus des patients en accord avec les solutions actuelles.
ou moins officielles, vouée à l'extinction. Mais, n'en déplaise Alors comment se retrouver parmi tous ces paradoxes?
aux différents caciques et pythies qui discourent, régissent Tout d'abord en acceptant cette réalité princeps : l'éden-
notre profession, nous n'en sommes pas à un paradoxe près. tement total existe.
Paradoxe, car que penser, qu'écrire sur un sujet aussi lar- Puis, dans un deuxième temps, en offrant une réponse
gement traité par nos maîtres, ne serait-ce que Merrill thérapeutique à la fois technique et physiologique adaptée
Swenson, dont le premier ouvrage : « Complete Denture », aux conditions cliniques.
en date de 1940, demeure très actuel? La réponse technique doit incorporer les nombreux pro-
Paradoxe, car la transmission des opinions et des solu- grès technologiques qui nous sont offerts, en particulier l'im-
tions thérapeutiques résulte plus souvent d'une tradition plantologie, les nouveaux matériaux et matériels.
orale d'un apprentissage manuel que de données basées La réponse physiologique correspond à l'adaptation de
sur un véritable fond scientifique. Aux dires de nos détrac- nos options thérapeutiques aux exigences et réalités phy-
teurs, nous manquons d'« Evidence Based Dentistry », terme siopathologiques des malades, en particulier l'autonomie, le
officiel qui régit nos thérapeutiques. Mais existe-t-il des vieillissement et ses conséquences, la présence de patho-
« Evidence Based Dentistry » sur le traitement des échecs logies générales et leurs incidences directes ou indirectes
therapeutiques? sur la cavité buccale.
Paradoxe, car depuis de nombreuses années, voire Enfin, la réponse finale à ces paradoxes ne peut exister
décennies, la prévention et la parodontologie auraient dû éli- sans un long apprentissage culturel et manuel que nous ont
miner tout risque d'édentation. Mais combien de parodon- offert nos maîtres, en particulier Joseph Lejoyeux, André
tologistes se sont-ils tournés vers l'implantologie, confirmant Pastant, que nous remercions ici. Ils nous ont transmis leur
ainsi la limite des thérapeutiques entreprises? expérience, leur connaissance, leurs gestes et surtout leur
Paradoxe qui amène l'ensemble de la profession à volonté pour ce qui est le sujet de cet ouvrage : traiter les
importer sur notre territoire entre 16 et 18 millions de dents patients présentant un édentement total.
prothétiques pour compenser l'édentement de nos patients.
Mais le paradoxe le plus flagrant résulte de l'existence
même de cette pathologie qui représente l'échec patent de Olivier HUE, Marie-Violaine BERTERETCHE
nos thérapeutiques. Cette constatation doit conduire les ins- Paris, novembre 2003
En 1915, G.W.Gillet écrivait:
« The next decade will see the end of removable prosthesis and fixed bridgeworks »
J Nat Dent Ass, 1915; 2:215-217

Depuis, cette assertion ou prédiction a toujours trouvé de Mais un second paramètre doit aussi être pris en compte,
nombreux échos auprès des odontologistes. Par exemple, celui de l'allongement de la durée de vie.
au Royaume-Uni, cette disparition est annoncée vers 2038,
soit 123 ans après celle annoncée par Gillet. Évolution de la population (des 60 ans et plus) de la
La prévalence des patients édentés est en constante France métropolitaine de 1950 à 2050.
diminution, et ce résultat escompté est probablement à
mettre en relation avec les changements d'attitude des
patients vis-à-vis des soins dentaires : diminution de
l'anxiété, de la peur, rôle de la prévention, influence de l'in-
formation et de l'efficacité des traitements de la maladie
carieuse et parodontale.
Ces progrès ne peuvent être remis en cause. Cependant,
l'édentement total n'est pas une pathologie en voie de dis-
parition et ce pour les cinq raisons suivantes.

Une étude de l'INSEE traitant de la projection de la popula-


tion française en 2050 démontre qu'un vieillissement iné-
luctable de celle-ci est prévisible1. Ce vieillissement sera très
marqué jusqu'en 2035, puis s'atténuera sensiblement en
raison de l'arrivée à des âges élevés de générations moins
nombreuses. Ainsi, en 2035, les personnes âgées de plus C'est une réalité physiologique essentielle. Ainsi, si en l'an
de 60 ans représenteront 1/3 de la population française soit 2000 l'espérance de vie était de 75,2 ans pour les hommes
21 millions, alors qu'en 2000 elles ne représentaient que et 82,7 ans pour les femmes, en 2035 elle devrait s'élever
1/5 de la population totale. Cette étude permet d'estimer respectivement à 81,9 ans et 89 ans1. Ces valeurs corres-
qu'en 2050 les plus de 60 ans représenteront 35 % de la pondent à un gain annuel variant entre 1,5 et 3 mois selon
population, soit une augmentation de 85 % par rapport à l'hypothèse choisie. Ainsi en 2050,3 fois plus de personnes
l'an 2000 (tableau 1-1). seront âgées de plus de 75 ans et 4 fois plus seront âgées
Ces chiffres s'expliquent par l'arrivée dans ces tranches de plus 85 ans. Cet accroissement de la population âgée se
d'âge de la génération des enfants de l'après-guerre. traduira ainsi par une augmentation très nette dans l'avenir
du rapport entre le nombre de personnes âgées et la popu- Par ailleurs, après une augmentation de l'enfance à l'âge
lation en âge de travailler (fig. 1-1). adulte, les dépenses en soins dentaires diminuent chez les
personnes âgées. Cette diminution des dépenses reste une
spécificité du secteur dentaire. Cela doit nous interpeller car,
Rapport 65 ans et plus / 20-64 ans
malgré une évolution positive vis-à-vis de l'accès aux soins
depuis 1970, la fréquentation du cabinet dentaire pour un
groupe de patients entre 65 et 74 ans est faible, 44,8 %
d'entre eux n'ayant pas consulté un praticien depuis au
moins deux ans.

Fig. 1-1 Courbe du nombre de personnes âgées/nombre de per-


Le vieillissement est presque toujours associé à une dété-
sonnes en âge de travailler (Ordonnée : chiffres rapportés pour
1 000 personnes en âge de travailler ; abscisse : années, entre rioration des facultés physiques et intellectuelles. Si entre 60
2000 et 2050). et 75 ans un relatif bien-être existe, il s'oppose à la fragilité
qui atteint les patients à partir de 80 ans (tableau 1-2). 28 %
de ces patients, en majorité des femmes, vivent chez eux,
mais pour la plupart manquent d'autonomie4. Cette perte
d'autonomie résulte surtout des difficultés à se déplacer, à
marcher, 72 % de ces personnes ont besoin d'aide pour les
tâches domestiques, dont 40 % à un degré élevé ou très
Un rapport sur l'état de la santé bucco-dentaire en France élevé.
permet d'évaluer la proportion des patients porteurs de pro- Cette tranche de la population est aussi la plus directe-
thèses adjointes en fonction de leur âge, et les dépenses en ment concernée par les traitements prothétiques de l'éden-
soins dentaires de l'enfance à l'âge adulte2. tement total, car il existe une relation directe entre l'âge et
Il apparaît ainsi que sur une population âgée de 65 à le nombre de dents absentes. Les besoins de ces patients
74 ans, 61,5 % de ces sujets sont porteurs de prothèses sont élevés (un grand nombre sont édentés complets)
adjointes (partielles ou complètes), parmi eux 16,3 % ont même si ces patients eux-mêmes n'en ont pas toujours
une prothèse complète maxillaire ou mandibulaire et conscience. Leurs traitements ne doivent pas être oubliés,
14,3 % une prothèse complète bimaxillaire (fig. 1-2). et ils répondent à une approche spécifique pour chacun.
Ces chiffres révèlent un taux d'édentement total non Selon Ettinger5, ceux-ci peuvent être classés en trois
négligeable, venant corroborer les données de l'industrie, groupes :
qui constate que 16 à 18 millions de dents prothétiques ont - Les patients âgés indépendants - Ils vivent de manière
été vendues en France en 2000. totalement autonome, ils sont parfaitement intégrés
Enfin, une étude très récente réalisée aux États-Unis dans une vie sociale, ils représentent 70 % de la popu-
révèle que, si l'édentement total va diminuer de 10 % par lation âgée. L'importance des soins dentaires n'est limi-
décade à partir de l'an 2000, en raison du vieillissement de tée que par des problèmes socio-économiques.
la population (augmentation de 79 % des plus de 55 ans - Les patients fragilisés - Ils ont en partie perdu leur indé-
pour les 30 années à venir), le besoin en prothèse adjointe pendance et une aide leur est nécessaire, mais leur vie
complète va augmenter, passant de 33,6 millions en 1991 sociale n'est que partiellement limitée. Ce groupe repré-
à 37,9 millions en 2020 3 . sente environ 20 % des patients de plus de 65 ans.

Tableau 1-2 Répartition de la dépendance domestique des per-


sonnes âgées en fonction de l'âge (en %).

Fîg. 1-2 État prothétique chez les patients âgés de 65 à 74 ans.


- Les patients dépendants - Les patients ne sont plus du pour le praticien. Ces patients sont alors handicapés tant
tout autonomes, ils représentent 10 % de la population socialement que fonctionnellement.
âgée. La moitié de ces patients vit en institution, l'autre
Ainsi, l'ensemble de ces éléments nous conduit à une
à domicile.
constatation essentielle : l'édentement total ne disparaî-
tra pas.

La réalisation d'une prothèse adjointe complète ne doit être,


ni pour le patient ni pour le praticien, considérée comme un
simple acte technique, mais au contraire être reconnue, 1. Brutel C. Projections de la population à l'horizon 2050. INSEE
comprise comme un véritable acte thérapeutique. Cela Première, mars 2001 ; n° 762.
sous-entend, non seulement un suivi et une maintenance 2. La santé bucco-dentaire en chiffre. Dossier COME ADR Paris:
annuelle, mais aussi, avec le temps, un renouvellement des 1998.
3. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete
prothèses si nécessaire.
dentures in the United States in 2020? J Prosthet Dent, 2002 ;
Après seulement 5 années, environ 50 % des prothèses 87: 5-8.
existantes devraient être remplacées. En dépit de ces consta- 4. David MG, Starzec D, Starzec C. Aisance à 60 ans, dépendance
tations, les patients continuent à porter des prothèses qui et isolement à 80 ans. INSEE Première, avril 1996; n° 447
deviennent inadaptées, polluées, entraînant à long terme 5. Ettinger RL, Beck JD. Geriatric dental curriculum and the needs
non seulement des problèmes pour le patient mais aussi of the elderly. Spec Care Dentist, 1984 ; 4: 207-213.
Chez les patients édentés totaux, le port d'une prothèse site, l'os nouvellement formé remplit l'alvéole mais n'atteint
adjointe complète implique un appui et une participation, pas le niveau osseux original pré-extractionnel, premier signe
directe ou indirecte, des tissus de la cavité buccale. Ces tis- de la résorption1. Puis, pendant les quatre mois suivants, le
sus sont au nombre de trois : le tissu osseux, la muqueuse, phénomène se poursuit, plus de 50 % du taux global de la
et l'articulation temporo-mandibulaire, tissus auxquels résorption osseuse est alors atteint.
s'ajoutent la salive et son parenchyme. Selon les patients, selon les conditions cliniques, l'am-
plitude de ce phénomène varie d'environ 3 mm ; au pre-
mier rang des causes de ces variations, le geste chirurgical
est fondamental. En effet, tout traumatisme lors de l'extrac-
tion dentaire (fracture de la corticale externe, alvéolecto-
mie...) provoque une résorption immédiate très marquée,
L'os alvéolaire joue un rôle très spécifique dans le soutien suivie d'une résorption similaire à celle associée à une extra-
de l'organe dentaire au sein des maxillaires. En effet, il fait ction simple : la perte osseuse reste ainsi toujours supérieure
partie du parodonte et sert d'attache au ligament alvéolo- lorsque le trauma chirurgical est important (fig. 2-1).
dentaire. Ce « processus » alvéolaire s'est développé sous À ce stade de la cicatrisation alvéolaire, le processus de
l'influence de la croissance de la dent et de l'éruption den- résorption osseuse immédiate est terminé, mais il se pro-
taire. Lors d'une extraction, le phénomène de cicatrisation longe par une résorption à moyen et à long terme impli-
de l'alvéole déshabitée se développe pour se terminer quant alors la crête édentée.
douze semaines plus tard. La résorption osseuse se révèle ainsi être un phénomène
Cette phase de cicatrisation met en jeu deux phéno- chronique, progressif, cumulatif et irréversible.
mènes totalement opposés, d'une part un phénomène
d'apposition visant à combler l'alvéole mais aussi un phé-
nomène de résorption.
En effet, dès l'extraction d'une dent, la résorption com-
Les facteurs étiologiques
mence. Elle se déroule en deux temps : la résorption immé-
diate suivant le geste chirurgical et la résorption à moyen et
Les facteurs généraux
long terme qui se poursuit de façon chronique et qui est
influencée par des facteurs généraux et locaux. - Le vieillissement est le fadeur étiologique principal de la
résorption osseuse à long terme. L'os est en perpétuel
remaniement, et si l'ostéogenèse est supérieure à l'os-
téolyse jusqu'à l'âge de trente ans, au-delà le phéno-
Après l'extraction, la cicatrisation alvéolaire s'effectue sous mène s'inverse, la résorption s'installe alors de manière
l'influence des processus d'apposition et de résorption. Deux inexorable. En effet, le vieillissement s'accompagne d'ef-
mois après l'extraction, la muqueuse kératinisée recouvre le fets secondaires importants comme des changements
Fig. 2-1 Amplitude de la résorption.
Accentuation de la résorption provo-
quée par une extraction chirurgicale.
(D'après Watt et Mc Gregor)

métaboliques, l'apposition minérale osseuse diminue - Les cytokines, substances protéiques sécrétées au
avec un allongement des cycles de remodelage. niveau osseux par les lymphocytes ou les monocytes
- Avec l'âge, un autre risque apparaît, le défaut d'absorp- activés, par les plaquettes ou les cellules osseuses elles-
tion du calcium. Il peut être dû à un déficit en vitamine mêmes, participent à la régulation ostéogenèse-ostéo-
D, à une production réduite de 1,25-dihydroxy-vitamine lyse. Cependant, mis à part le TGFβ (Transforming
D ou à une résistance intestinale à son absorption, enfin, Growth Factors β), la plupart des cytokines inhibent la
à une sécrétion réduite de calcitonine (tableau 2-1). formation osseuse, parmi lesquelles l'interleukine 1 (IL-1)
- Ces altérations du métabolisme de la vitamine D, spéci- et l'interleukine 6 (IL-6) sont de puissants stimulateurs de
fiques de la personne âgée, entraînent un défaut de la résorption.
minéralisation des os, d'où une fragilité accrue, mais, - Les neuropeptides, produits par les cellules inflamma-
aussi, une résorption et une diminution de la masse toires sont aussi mis en cause dans la réponse à une
osseuse. agression externe (pression excessive, déséquilibre
- Par ailleurs, le taux des hormones parathyroïdiennes, qui occlusal...), et ces facteurs tendent à accroître la résorp-
stimulent la résorption osseuse, augmente avec l'âge et tion osseuse. Enfin, une utilisation prolongée de cortico-
leur sécrétion est également stimulée par le défaut d'ab- stéroïdes entraîne une réduction de la densité osseuse
sorption du calcium. Ainsi, cet excès de parathormone par une inhibition de l'ostéogenèse.
contribue aussi à une perte accrue de tissu osseux2.
- L'ostéoporose sénile, résorption de l'os cortical et de l'os
Les facteurs locaux
trabéculaire, touche tous les individus. Mais, chez les
femmes après la ménopause, le remodelage osseux L'extraction dentaire réalisée, les paramètres cités comme
augmente en raison du nouvel équilibre hormonal qui localement impliqués dans la résorption sont nombreux:
conduit à une réduction accentuée de la masse osseuse. durée de l'édentement, adaptation de la prothèse, habitudes
On parle alors d'ostéoporose postménopausique, où la concernant le port continu ou discontinu de la prothèse,
perte des trabéculations prédomine. La déficience en occlusion et forces exercées sur les surfaces d'appui, para-
œstrogènes est mise en cause, cependant, malgré des fonctions, hygiène4...
thérapeutiques préventives, cette résorption persiste ; en - La durée de l'édentement fut longtemps reliée au degré
réalité, la progestérone semble également impliquée de résorption des crêtes. Mais, si la résorption est un phé-
dans ce phénomène3. nomène continu, élevé durant la première année suivant
les extractions, elle décroît ensuite de façon très nette5.
Tableau 2-1 Hormones impliquées dans le remodelage osseux.
Cela explique qu'il n'existe pas de relation statistique-
ment significative entre le niveau de résorption et la
durée de l'édentement6.
- Une mauvaise adaptation prothétique, une occlusion non
équilibrée ou des parafonctions surchargent certaines
zones de la surface d'appui augmentant la résorption.
De même, lorsqu'une prothèse complète maxillaire est
opposée à un édentement partiel mandibulaire, avec pré-
sence du groupe incisivo-canin, une résorption très marquée
est presque toujours observée dans la région antérieure
maxillaire.
Fig. 2-2a Comparaison du degré de
résorption, dans le plan horizontal,
après insertion d'une prothèse immé-
diate comparativement à une prothèse
classique après cicatrisation (Rouge:
prothèse immédiate - Jaune : pro-
thèse mise en place après la cicatrisa-
tion). (D'après Watt et Me Cregor)

Fig. 2-2b Comparaison du degré de


résorption, dans le plan vertical, après
insertion d'une prothèse immédiate
comparativement à une prothèse
classique après cicatrisation (Rouge :
prothèse immédiate - Jaune : pro-
thèse mise en place après la cicatri-
sation). (D'après Watt et Mc Cregor)

Si un stress mécanique important accentue le remode- Au terme de l'année ayant suivi les extractions, 72 % de
lage osseux, l'absence de stimulation de l'os par la prothèse la résorption sont déjà intervenus; durant les deux ans et
n'est pas, a contrario, un environnement favorable. Cette demi qui suivront, le taux de résorption ne représente plus
absence rompt le couplage ostéogénèse-ostéolyse, et cette que 8 % de la résorption totale (tableau 2-2).
« non-fonction » des surfaces d'appui accroît la résorption Des différences très nettes existent également entre le
répondant à une atrophie du tissu osseux7. maxillaire et la mandibule. La résorption à la mandibule est
La comparaison du taux de résorption après pose telle qu'elle perd 60 % de sa masse osseuse ; de plus, com-
d'une prothèse immédiate ou insertion ultérieure d'une parativement au maxillaire, dans la région antérieure, le taux
prothèse classique montre que la résorption est légère- de résorption mandibulaire est quatre fois plus important9
ment diminuée lorsqu'une prothèse immédiate est mise (fig. 2-3).
en place. Mais, à long terme, deux ans et demi après les Enfin, le sens de la résorption diffère :
extractions, la différence du niveau de résorption est négli- - Au maxillaire, seule la partie centrale de la voûte palatine
geable (fig. 2-2a, b). est épargnée par la résorption, qui intéresse de façon
Cette évolution des structures osseuses sous l'effet de prédominante les versants vestibulaires des crêtes éden-
stress mécaniques a été décrite sous l'intitulé « lois de Wolf », tées : la résorption est centripète.
qui relient directement le développement et l'adaptation des
structures osseuses aux forces mécaniques exercées8. Tableau 2-2 Taux moyen de résorption des crêtes édentées dans
le temps par rapport à la résorption totale. (D'après Watt et Mc Cregor)
En conclusion, il n'existe pas un facteur étiologique domi-
nant vis-à-vis de la résorption des crêtes édentées. Ce phé-
nomène résulte de la combinaison de facteurs généraux
(métaboliques, hormonaux...) et de facteurs locaux (ana-
tomiques, mécaniques...).

L'aspect quantitatif
À la suite des extractions dentaires, l'importance de la résorp-
tion osseuse varie d'un patient à l'autre, et selon le site consi-
déré.
Pour simplifier ces descriptions Atwood (1965) a pro-
posé une classification définissant 6 groupes, selon l'impor-
tance de la résorption de l'arcade mandibulaire (fig. 2-4).
Vingt ans plus tard, Zarb et Lekholm (1985) ont à leur
tour proposé une classification combinant le degré de
résorption à la mandibule et au maxillaire, mais appréciant
aussi la qualité osseuse en vue de faciliter l'analyse pré-
implantaire10 (fig. 2-5 ; tableau 25-3).

La cavité buccale est recouverte, selon la région considérée,


par « trois types » de muqueuses distinctes : la muqueuse
masticatoire (le palais dur et les crêtes), la muqueuse de
recouvrement (la face interne des joues, les lèvres, le plan-
Fig. 2-3 Résorption osseuse maxillaire et mandibulaire, groupe A
cher de la bouche et la muqueuse alvéolaire) et la
pendant les 13,5 premières années, groupe C entre 10 et 25ans.
muqueuse spécialisée (la face dorsale de la langue). Ces
Après les extractions: la résorption est nettement plus élevée à l'ar-
cade mandibulaire. (D'après Tallgren5) muqueuses présentent des structures histologiques diffé-
rentes, caractéristiques de leur fonction.
Leur rôle est triple : un rôle de protection des tissus sous-
- À la mandibule, la résorption intéresse d'une façon égale jacents vis-à-vis des agressions externes mécaniques, chi-
l'os spongieux et l'os cortical, la réduction importante en miques et microbiennes; un rôle sensoriel de transmission
hauteur des crêtes édentées entraîne un « élargissement» des informations thermiques, tactiles (texture des aliments)
de l'arc mandibulaire : la résorption est dite centrifuge. et gustatives (muqueuse dorsale de la langue) ; enfin, un
rôle plus limité de régulation thermique et hydrique.
Avec la perte des organes dentaires et le port d'une pro-
thèse amovible, la structure histologique de la muqueuse
évolue, et ses caractéristiques biomécaniques « participent»
La résorption osseuse entraîne des changements de la
aux réactions tissulaires engendrées par l'application de
dimension et des profils des arcades ainsi que des relations
forces. Par ailleurs, des lésions muqueuses très diverses peu-
inter-arcades. Il existe une grande diversité de forme et de
vent être observées, lésions dont la fréquence augmente
taille des crêtes résiduelles; l'étude céphalométrique des
avec le port d'une prothèse amovible.
téléradiographies de profil permet d'évaluer cette évolution.

La muqueuse buccale se compose d'un épithélium et d'un


tissu conjonctif sous-jacent richement vascularisé. La jonc -
tion entre ces deux tissus est assurée par la membrane
basale (fig. 2-5).

L'épithélium
C'est la partie la plus superficielle de la muqueuse. Composé
de 3 à 5 couches cellulaires, l'épithélium buccal est du type
pavimenteux pluristratifié kératinisé ou non.
Au niveau de la voûte palatine et des crêtes, la couche
la plus externe est kératinisée et deux types de kératinisa-
tion sont décrits: l'orthokératose et la parakératose.
L'orthokératose se distingue par une couche cornée où tous
les organites cellulaires ont disparu, à la différence de la para-
kératose où des organites cytoplasmiques sont encore
Fig. 2-4 Classification d'Atwood : phases d'évolution de la crête
antérieure à la suite des extractions. - Phase I avant l'extraction. - visibles.
Phase II après l'extraction. - Phase III crête haute arrondie. - Phase IV Mais surtout, le maintien de l'intégrité de l'épithélium
crête en lame de couteau. - Phase V crête basse arrondie. - Phase VI dépend des cellules de la couche la plus profonde, la couche
crête déprimée. basale. Partant de cette dernière les cellules se renouvellent,
passant par les différents stades de maturation pour arriver
à la surface. La durée de ce cycle ou turn-over est d'environ
21 jours.

La jonction épithélio-conjonctive
La membrane basale joue un double rôle. D'une part, elle
assure la jonction et l'ancrage entre l'épithélium et le tissu
conjonctif et d'autre part, elle.crée l'herméticité entre ces
deux mêmes tissus. Cette membrane n'est pas une struc-
ture inerte. En effet, son architecture caractéristique dite en
doigts de gants peut être modifiée par des pressions exces-
sives. Dans ce cas, le nombre de digitations diminue et leur
taille se réduit (fig. 2-5). Mais surtout, en présence d'un état Fig. 2-6 Coupe histologique de la muqueuse buccale : mise en
inflammatoire cette membrane qui a aussi un rôle de filtra- évidence des différentes orientations des faisceaux de fibres de col-
tion, s'épaissit et se rompt en de nombreux points laissant lagène, apparaissant vert ou jaune sous la lumière polarisée.
passer certains métabolites qui contribuent à la résorption. (Coloration de Junqueira, grossissement x 64)

L'élasticité résulte de la présence de fibres élastiques.


Elles sont peu nombreuses au niveau des muqueuses de la
surface d'appui, mais beaucoup plus fréquentes au niveau
des muqueuses de recouvrement non kératinisées (joues,
zones de réflexion, lèvres).
La sous-muqueuse contient des amas graisseux et des
glandes salivaires mineures, elle sépare la muqueuse des
tissus musculaires ou osseux sous-jacents. Elle est particu-
lièrement présente dans les régions latérales de la voûte
palatine au niveau des zones dites de Schroeder.

L'innervation et la vascularisation
de la muqueuse buccale
L'innervation sensorielle de la muqueuse buccale est extrê-
mement riche. En dehors de la température, les différents
récepteurs présents au sein de la muqueuse analysent pré-
cisément les caractéristiques des pressions et de la douleur.
De plus, il existe un gradient de sensibilité dans la cavité
buccale, les régions antérieures présentant une plus grande
Fig. 2-5 Coupe histologique de la muqueuse buccale : 1) épithé-
densité de terminaisons nerveuses.
lium pluristratifié kératinisé ; 2) jonction épithélio-conjonctive à l'as-
L'ensemble de ces informations gagne les centres supé-
pect caractéristique en doigts de gant ; 3) lamina propria. (Coloration
hématoxyline éosine - grossissement x 25) rieurs par des voies multiples, qu'elles soient trigéminales,
faciales VII, dépendantes du IX ou du X.
La vascularisation résulte d'un réseau relativement com-
Le tissu conjonctif plexe ayant pour origine les artères situées dans la sous-
muqueuse. Si celles-ci sont absentes comme dans certaines
Les propriétés biomécaniques du tissu conjonctif découlent régions du palais dur, le réseau vasculaire émerge d'artères
de ses caractéristiques histologiques. localisées dans la partie profonde du tissu osseux.
Il se subdivise en deux zones: la lamina propria et la
sous-muqueuse.
La lamina propria correspond au tissu conjonctif situé sous L'incidence de l'âge
la membrane basale. Elle comprend des éléments cellulaires Il est communément admis que le vieillissement s'accom-
(fibroblastes, macrophages, cellules inflammatoires...) et une pagne de changements conduisant à des altérations irré-
matrice extracellulaire dont la composition détermine les pro- versibles au niveau tissulaire et fonctionnel.
priétés de résistance et d'élasticité de ce tissu. En réalité, l'âge n'est pas un paramètre responsable des
La résistance aux contraintes mécaniques découle de la modifications de la muqueuse buccale12. Celle ci apparaît plus
présence et du nombre de fibres de collagène. Regroupées lisse, plus sèche, revêtant un aspect satiné, mais cet aspect
en faisceaux, ces fibres créent un réseau parfaitement orga- doit être imputé à l'incidence des maladies systémiques, de
nisé jouant un rôle « tampon » (fig. 2-6). leurs effets cumulatifs et des traitements médicamenteux13.
Sur le plan histologique, les variations d'épaisseur de des altérations est directement liée à l'intensité et à la durée
l'épithélium ne sont pas significatives, et le renouvellement de la force exercée. Alors que le recouvrement, sans pres-
cellulaire ne semble pas être affecté par le vieillissement sion, de la muqueuse palatine par une base prothétique
(fig. 2-7); seule l'architecture de la jonction épithélio- n'entraîne pas de modification tissulaire, l'application de
conjonctive semble se modifier ainsi que la lamina propria pressions entraîne des changements proportionnels à leur
qui comporterait des faisceaux de fibres collagène plus intensité16,17.
denses avec des liaisons croisées plus nombreuses.
Viscoélasticité et vieillissement
L'âge est aussi un paramètre important quant au comporte-
ment de la muqueuse vis-à-vis des charges occlusales. En
effet, les résultats montrent que si les courbes concernant
la compression sont identiques, le comportement des tissus
dans la phase de récupération est fonction de l'âge : plus le
patient est âgé, moins la récupération élastique immédiate
est importante, et plus la récupération différée est lente.

Viscoélasticité et microcirculation
Les pressions exercées sur la muqueuse entraînent un
déplacement, une déformation des tissus et, par consé-
quent, elles engendrent des perturbations de la microvas-
Fig. 2-7 Coupe histologique de la muqueuse buccale : mise en cularisation muqueuse. Dès l'application d'une pression, le
évidence du renouvellement cellulaire au sein de la couche basale flux sanguin est réduit, la muqueuse blanchit, phénomène
de l'épithélium à l'aide de la bromo-désoxyuridine (BrDu), mar- qui persiste tant que la pression est maintenue'8.
queur de la division cellulaire. Les cellules en division apparaissent Cette atteinte de la vascularisation est importante vis-à-
brunes. (Grossissement x 64) vis du développement d'un état inflammatoire. En effet, le
système vasculaire est impliqué au premier plan dans la libé-
ration des neuromédiateurs, qui seront engagés dans l'éta-
blissement de l'inflammation, et au-delà dans les phéno-
mènes de résorption osseuse.
À l'arrêt de la pression, le flux sanguin retrouve immé-
Lorsqu'une force est appliquée au niveau de la muqueuse diatement son niveau initial, la « récupération » est donc
buccale, le comportement des tissus dépend de leurs pro- beaucoup plus rapide qu'au niveau muqueux.
priétés viscoélastiques et du comportement hémodyna-
mique de la microcirculation tissulaire.
La viscoélasticité résulte de la combinaison des caracté-
ristiques élastiques et visqueuses de la muqueuse. Si une
force est appliquée sur un matériau élastique, le déplace- Muqueuse buccale et prothèse
ment est immédiat jusqu'à l'arrêt de l'application de la force.
À l'opposé, un matériau visqueux est déformé progressive- L'association entre le port d'une prothèse amovible corn-
ment jusqu'à atteindre son état d'équilibre. La viscoélasticité plète et des modifications de la muqueuse buccale est fré-
se caractérise par la combinaison des deux comportements quente. Les variations portent essentiellement sur l'épais-
précédents14. seur de l'épithélium et de la couche cornée, le degré de
Les propriétés hémodynamiques concernent l'écoule- kératinisation, et sur la nature de la jonction épithélio-
ment du sang et des éléments figurés dans les artérioles et conjonctive.
les veinules ainsi que le comportement des fluides de la La stimulation mécanique liée au port d'une prothèse
matrice extracellulaire. entraîne tout d'abord un épaississement de l'épithélium et
une kératinisation accentuée19. Mais ensuite, la couche cor-
née diminue et l'orthokératose habituelle laisse place à une
Viscoélasticité et comportement tissulaire parakératinisation. De plus, un aplatissement de la mem-
Les études de base concernant la viscoélasticité muqueuse brane basale et une réduction du nombre des digitations
ont été réalisées par Kydd et col (1976), elles rapportent épithélio-conjonctives s'installent20. Cette évolution est
que l'application de toute pression sur la muqueuse interprétée comme une adaptation tissulaire aux charges
entraîne une déformation élastique immédiate, suivie d'une appliquées sur la surface d'appui (fig. 2-8a, b). Une corré-
déformation différée15. Cette déformation s'accompagne lation élevée existerait ainsi entre les changements histo-
d'une réduction d'épaisseur de l'épithélium, et d'un apla- pathologiques observés et l'intensité des pressions appli-
tissement de la jonction épithélio-conjonctive. L'importance quées21.
Fig. 2-8 Coupe histologique de la muqueuse buccale : aspect de la jonction épithélio-conjonctive. Marquage (de couleur marron) à l'aide
d'un anticorps anti-laminine, protéine caractéristique de la membrane basale. (Grossissement x 25)

Fig. 2-8a Jonction épithélio-conjonctive chez un patient non por- Fig. 2-8b Chez un patient porteur d'une prothèse amovible, un
teur de prothèse caractérisée par un aspect en doigts de gant. net aplatissement de la membrane basale est observé.

Les lésions de la m u q u e u s e buccale Les hyperplasies


Le développement de lésions muqueuses associées au port Les hyperplasies sont une réaction inflammatoire chronique
d'une prothèse amovible complète est fréquent. Des réac- des tissus due à une prothèse inadaptée, présentant des
tions allergiques à l'un des constituants de la prothèse ont sous-extensions, des bords trop fins... Elles sont localisées
été évoquées, mais les lésions résultent le plus souvent d'un au niveau des bords prothétiques, dans le vestibule gingivo-
trauma mécanique ou d'une irritation chronique liée à la labial ou gingivo-jugal. Ces proliférations hyperplasiques,
plaque microbienne présente sur la prothèse. replis flottants quelque peu fermes, sont simples ou mul-
Les réactions allergiques sont les moins fréquentes. Elles tiples (fig. 2-10).
sont le plus souvent provoquées par un excès de monomère
résiduel dans la résine de la base prothétique, excès présent
dans les résines auto-polymérisables ou lors d'un défaut de
polymérisation à chaud.
Les lésions traumatiques sont de plusieurs types : les
ulcérations, les hyperplasies muqueuses, les crêtes flot-
tantes, les chéilites angulaires.

Les ulcérations

Les ulcérations sont des lésions apparaissant le plus souvent


quelques jours après l'insertion de nouvelles prothèses pré-
sentant des zones en surextension ou un défaut d'équili-
bration occlusale. Ce sont des lésions localisées au contour
net et au fond jaunâtre (fig. 2-9).
Fig. 2-10 Prolifération hyperplasique située dans le vestibule en
relation avec un bord prothétique erroné.

Les crêtes flottantes

Les crêtes flottantes sont composées d'un tissu fibreux


épais, non adhérent au(x) plan(s) profond(s), qui com-
pense la fonte osseuse. Il n'y a pas de changement de
volume mais un changement dé nature des tissus sous-
jacents (fig. 2-11 et 2-12).
Elles se situent le plus souvent dans les régions antéro-
supérieures, lorsque des pressions importantes s'exercent à
ce niveau, par exemple en présence de dents naturelles
Fig. 2-9 Ulcération muqueuse à la face interne de la tubérosité. antagonistes.
- Stomatite de type 3 - Hyperplasie papillaire de la voûte
palatine
Plusieurs facteurs étiologiques sont évoqués : le recou-
vrement de la muqueuse par la prothèse (trauma prothé-
tique, hygiène réduite), des réactions inflammatoires ou
allergiques à différents composants de la prothèse, enfin,
une infection fongique (Candida Albicans).

L'articulation temporo-mandibulaire est décrite comme une


Fig. 2-11 Crête flottante antérieure maxillaire.
diarthrose bicondylienne constituée par le processus condy-
lien, l'éminence temporale et, entre les deux, le disque arti-
culaire. Il s'agit d'une articulation siamoise, où les deux com-
plexes disco-condyliens s'articulent avec les éminences
temporales (fig. 2-13a).

L'articulation cesse sa croissance vers l'âge de vingt ans. Les


surfaces articulaires sont alors arrondies et lisses. Cependant,
cette morphologie se modifie au cours de la vie en réponse
aux surcharges fréquentes auxquelles sont soumises les ATM.
Ces modifications sont liées au nombre, à la morphologie
Fig. 2-12 Coupe histologique d'une crête flottante mettant en évi- occlusale des dents restantes, à l'âge, au type squelettique.
dence un abondant tissu cellulo-graisseux dans les couches pro- Ces changements sont une adaptation physiologique
fondes. Les cellules adipeuses apparaissent comme des « bulles » aux contraintes auxquelles les structures articulaires sont
gris clair. (Coloration bleu de toluidine - grossissement x 63) soumises. Ces contraintes se traduisent par des phéno-
mènes de remodelage qui portent essentiellement sur le
Les chéilites angulaires processus condylien. Ces remodelages sont progressifs,
régressifs, périphériques. Les processus condyliens chan-
Ces lésions, qui affectent les commissures labiales, ont sou- gent de forme, ils s'aplatissent, s'ovalisent, présentent des
vent une origine infectieuse, mais le port d'une prothèse méplats24 (fig. 2-13b).
amovible compte parmi les facteurs prédisposants, notam- Les études radiologiques des structures articulaires
ment des prothèses anciennes avec un effondrement de la démontrent que les altérations condyliennes s'accroissent
dimension verticale d'occlusion. avec l'âge25. Vers 50-60 ans la surface condylienne apparaît
irrégulière (présence d'ostéophytes, de concavités...), au-
delà de 70 ans, l'aspect général est caractérisé par un apla-
tissement des structures (tableau 2-3).
Des études réalisées chez les lapins ont mis en évidence
Le terme de stomatite prothétique est utilisé pour désigner
une corrélation directe entre l'importance des surcharges arti-
une inflammation des muqueuses qui supportent une pro-
culaires et les altérations histologiques observées au niveau
thèse amovible; ce type de lésion atteint plus de la moitié
des patients porteurs de prothèses.
La stomatite sous-prothétique est caractérisée par un Tableau 2-3 Répartitions et types des altérations de la morpholo-
érythème et un œdème d'une partie ou de la totalité de la gie du processus condylien.
muqueuse palatine et des crêtes alvéolaires en contact avec
la prothèse22.
Trois types de stomatites prothétiques ont été décrits par
Newton (1962) 2 3 :
- Stomatite de type 1 - Inflammation simple localisée, se
manifestant par de petites aires d'inflammation locale de
la voûte palatine.
- Stomatite de type 2 - Érythème diffus en relation uni-
quement avec la prothèse.
Fig. 2-13 Évolution de la morphologie condylienne. (Documents J.P. Yung, P. Carpentier)

Fig. 2-13a Articulation temporo-mandibulaire chez un sujet jeune. Fig. 2-13b Articulation temporo-mandibulaire chez un sujet âgé
édenté.

Cliniquement ces altérations évoluent avec des phases


plus ou moins algiques sur une durée de moins d'un an.

Il n'existe pas, en réalité, d'études concluantes sur l'efficacité


des traitements occlusaux dans la prévention ou le traite-
ment des désordres temporo-mandibulaires28.
L'influence de la perte des dents sur l'étiologie des dys-
fonctions doit donc être reconsidérée. Ainsi, si les change-
ments morphologiques augmentent avec l'âge et la perte des
dents, il n'existe pas de corrélation significative avec la pré-
sence de signes ou symptômes de dysfonctions temporo-
mandibulaires29. Bien que de nombreuses études aient
Fig. 2-14 Ostéoarthrose condylienne chez un patient édenté total. considéré l'édentement, et la perte du calage postérieur,
comme un facteur étiologique important, en réalité, une
discal et au niveau du cartilage condylien26. Ces changements adaptation de la fonction intervient grâce au remodelage
répondent jusqu'à un certain seuil au phénomène de remo- osseux30,31. Seuls 5 % de patients édentés, ne portant pas
delage et représentent une adaptation fonctionnelle. de prothèse, présentent des signes moyens de désordres
Cependant, les capacités d'adaptation sont quelquefois temporo-mandibulaires et aucun des dysfonctions sévères.
dépassées, les disques articulaires sont perforés, se déplacent, Par contre, l'instabilité des prothèses, le manque de
mais surtout les phénomènes d'ostéo-arthrose s'installent. Les rétention semblent s'associer avec la présence de bruits arti-
surfaces articulaires deviennent éburnées27 (fig. 2-14). culaires (claquement, crépitation) (fig. 2-15a, b).

Fig. 2-15a Fréquence des bruits articulaires en fonction de la Fig. 2-15b Fréquence des bruits articulaires en fonction de la sta-
rétention de la prothèse mandibulaire. bilité de la prothèse mandibulaire.
Par conséquent, l'édentement total et le port de pro- niques, directement ou indirectement liées au port de la pro-
thèses complètes ne doivent pas être considérés comme thèse, mais aussi un rôle d'adhésion et de rétention. De plus,
des facteurs étiologiques entraînant l'apparition de la présence de mucines facilite la mastication, la déglutition
désordres temporo-mandibulaires. Leur fréquence chez et la phonation33.
l'édenté total est inférieure à celle des patients dentés. Enfin, Les parotides sont des glandes salivaires dites séreuses,
un nouveau traitement prothétique ne doit pas être entre- les glandes sublinguales et sous-mandibulaires sont des
pris uniquement dans le but de traiter une dysfonction, l'étio- glandes mixtes. La salive produite est « plus aqueuse ».
logie de ces désordres restant en fait plurifactorielle. Le flux salivaire n'est pas constant, il existe une grande
variabilité selon les individus, selon les moments de la jour-
née et selon la présence ou non d'une stimulation (3 types :
mécanique ou masticatoire, gustatif, olfactif). Le rythme cir-
cadien régit le flux salivaire avec une sécrétion minimale la
nuit, maximale après une stimulation. Seules les glandes
Chez les patients porteurs de prothèses complètes, la salive salivaires mineures conservent un niveau de sécrétion
remplit des fonctions aussi capitales que nombreuses. Ces inchangé.
fonctions sont bien sûr la préservation et le maintien de l'in- Avec le vieillissement, des changements de structure des
tégrité des tissus de la cavité buccale, mais aussi des rôles glandes salivaires interviennent. La proportion des cellules
biomécaniques et fonctionnels. acineuses, cellules sécrétrices du parenchyme glandulaire,
La réponse à ces fonctions dépend de la quantité et de est réduite, remplacée par du tissu adipeux34. Ces transfor-
la qualité du fluide salivaire sécrété. mations concernent indifféremment les glandes salivaires
majeures et mineures.
Cependant, de façon étonnante, il n'existe pas de modi-
fication évidente du flux salivaire chez les personnes âgées
La salive ou salive totale est un liquide physiologique sécrété en bonne santé35. Au niveau des glandes parotides, qui pro-
partrois paires de glandes salivaires majeures (parotides, sub- duisent de 50 % à 65 % du volume salivaire stimulé, le flux
linguales et sous-mandibulaires) et par des glandes mineures stimulé et non stimulé reste identique quel que soit l'âge
(labiales, buccales, linguales et palatines) (fig. 2-16). des patients36. Mais des études ont montré une diminution
significative de la concentration en mucines salivaires, bien
qu'aucune altération des cellules sécrétoires muqueuses
n'ait été mise en évidence37,38.
Finalement, il reste difficile d'apporter une conclusion
générale sur l'incidence de l'âge vis-à-vis de la sécrétion sali-
vaire, car d'autres paramètres comme l'équilibre alimentaire
et la santé des patients sont des facteurs influant sur la phy-
siologie salivaire39.
La salive possède aussi une activité antibactérienne
grâce à la présence de facteurs immunologiques (IgA sécré-
toires, IgM et IgG) et non immunologiques tels des pro-
téines, des peptides et des enzymes. Elle possède un pou-
voir tampon par l'intervention des bicarbonates (HCO-3 et
H2C03). Enfin, la salive a un rôle important dans la gusta-
tion et elle assure le début de la digestion des aliments.
Fig. 2-16 Glandes salivaires mineures palatines nettement objec-
tivables sur une empreinte à l'alginate dans les secteurs latéraux
postérieurs.
L'existence de pathologies et leurs traitements peuvent être
Les glandes majeures produisent près de 90 % du flux à l'origine de perturbations fonctionnelles des glandes sali-
total en absence de stimulation. vaires. Ces altérations, plus ou moins sévères, sont ou non
Mais la qualité de la salive produite par les glandes sali- réversibles, il s'agit le plus souvent d'une hyposialie (dimi-
vaires mineures est très différente. Ce sont des glandes dites nution de la sécrétion salivaire), voire d'une asialie (absence
muqueuses, sécrétant une salive riche en mucines (glyco- totale de sécrétion).
protéines) qui jouent un rôle capital pour la prothèse Chez les patients âgés, un nombre croissant de patho-
adjointe complète. Ces mucines possèdent une faible solu- logies est observé, et les traitements médicamenteux pres-
bilité, une haute viscosité et élasticité et, enfin, un coefficient crits possèdent des effets secondaires, parmi lesquels fré-
d'adhésion élevé32. Ainsi, elles donnent à la salive quemment une xérostomie (altération de la sécrétion
muqueuse des propriétés essentielles de lubrification et de salivaire) (chapitre 4). Cet effet est plus ou moins transitoire
protection de la muqueuse vis-à-vis des agressions méca- et il disparaît à l'arrêt de la prise du médicament; mais, dans
le cas de pathologies chroniques, une xérostomie perma- 13. Mackenzie IC, Holm-Pederson P, Karring T. Age changes in the
nente due au traitement pharmacologique peut s'installer. oral mucous membranes and periodontium. In : Geriatric den-
De même, après ablation chirurgicale ou atteinte irré- tistry. Copenhagen : Munksgaard, 1986.
versible des tissus glandulaires due à une radiothérapie de 14. Picton DCA, Wills DJ. Viscoelastic properties of the periodontal
ligament and mucous membrane. J Prosthet Dent, 1978 ; 40 :
la sphère oro-faciale, la sécrétion salivaire est réduite défini-
263-272.
tivement.
15. Kydd WL, Daly CH, Waltz M. Biomechanics of oral mucosa. Front
Les conséquences cliniques sont nombreuses et concer- Oral Physiol, 1976; 2: 108-129.
nent simultanément les tissus, les fonctions et le port des 16. Nakashima K, Sato T, Hara T, Minagi S. An expérimental study
prothèses amovibles40 (tableau 2-4). on histopathological changes in the tissue covered with den-
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Chez un patient édenté total, certaines des fonctions physio- de celle des patients dentés, et les forces alors exercées
logiques telles que la mastication, la déglutition, la gustation et représentent seulement 15 % de celles obtenues en den-
la phonation sont plus ou moins altérées. Leur rétablissement ture naturelle2.
est un des objectifs majeurs de nos restaurations prothétiques. L'appréciation de la capacité masticatoire peut être appré-
hendée par la forme du cycle masticatoire, par la force de
morsure, et par l'efficacité masticatoire à proprement parler.

La restauration de la mastication est un des principaux sou- La mastication se caractérise par un cycle de mouvements
haits exprimés par le patient à la fois lors de l'insertion d'une rythmiques tridimensionnels, décomposé en trois temps
première prothèse et lors du renouvellement d'une (abaissement, élévation, contact interdentaire). Chez les
ancienne prothèse. Cette fonction dépend en grande partie sujets édentés, la mastication se déroule comme chez le
du comportement musculaire, qui lui, est altéré par l'âge et patient denté, mais, dans le plan frontal, le cycle de mastica-
l'édentement. tion est plus large et plus court3 (fig. 3-1). De plus, lors de la
phase de fermeture, l'angle du mouvement est plus petit
(fermé) par rapport au plan horizontal (tableau 3-1 ) ; à l'ou-
verture du côté non travaillant le déplacement est plus impor-
Comme tous les autres tissus, les muscles subissent l'in-
fluence du vieillissement. Vers 80 ans la masse musculaire
a diminué d'environ un tiers. En particulier, la densité des
muscles masséter et ptérygoïdien médial est plus faible et
leur section est réduite d'environ 30 %1. De plus, si les sujets
sont édentés, cette réduction de la section musculaire s'ac-
centue de façon significative ; mais l'édentement n'est pas
accompagné de modification de la densité des fibres.
Ainsi, ces évolutions liées à l'âge, mais aussi à l'édente-
ment des patients contribuent aux modifications de la fonc-
tion masticatoire observées chez les édentés totaux.

Fig. 3-1 Cycle de mastication chez un patient denté (a), chez un


La capacité masticatoire des patients porteurs de prothèses patient édenté (b) (angles α,α1 > θ,θ 1 ) ; cycle plus fermé chez
complètes est fortement réduite. Elle équivaut à un sixième les patients dentés.
Tableau 3-1 Valeurs des angles d'entrée et de sortie du cycle de
mastication chez un patient denté et édenté.

tant, le mouvement mandibulaire est plus large. Dans le plan


sagittal, les angles de fermeture et d'ouverture diffèrent entre
les patients dentés et édentés. Enfin, la durée du contact inter-
dentaire est plus longue chez les patients édentés.
Par ailleurs, si chez certains patients le cycle de mastica- Fig. 3-3 Force de morsure en fonction du nombre de dents res-
tantes.
tion est influencé par la morphologie occlusale des dents
prothétiques, chez d'autres patients ce cycle n'est pas modi-
fié, restant spécifique au patient (fig. 3-2) 4 .

La mesure de l'efficacité masticatoire repose sur l'analyse


granulométrique du bol alimentaire mastiqué. Cette effica-
cité est directement liée au nombre des contacts occlusaux
en intercuspidie, et au nombre de dents présentes sur l'ar-
cade.
Il existe des différences importantes entre les sujets den-
tés et les sujets porteurs de prothèses complètes7. Si la taille
des particules alimentaires passées au tamis occupe tou-
jours les mêmes distributions logarithmiques, par contre,
quantitativement chez les patients édentés, les particules de
taille supérieure sont majoritaires. De même, le nombre de
cycles de mastication doit être nettement plus élevé chez le
patient édenté appareillé pour obtenir des particules d'une
taille similaire à celle obtenue chez un patient denté.
Enfin, la dureté et la texture des aliments sont des para-
mètres qui influencent directement l'activité masticatoire.
Dans le groupe des patients édentés, si l'activité musculaire
est réduite, a contrario, la perception de la texture reste pré-
sente. Elle peut être analysée par électromyographie, qui
démontre alors l'adaptabilité de la fonction musculaire. Mais,
chez les porteurs de prothèses, l'adaptation de la fonction
au bol alimentaire reste limitée, malgré la perception de la
texture des aliments8.

Fig. 3-2 Chez un édenté total le cycle de mastication est soit non
modifié (a) ou modifié (b) par la morphologie cuspidienne des
dents prothétiques.

La mastication prépare le bol alimentaire à la déglutition.


Cette dernière fonction est, elle aussi, altérée par le vieillis-
sement et la perte des dents.
Elle varie selon les individus. Avec l'âge, il est communément
admis qu'elle décroît; par contre, une corrélation significa-
tive existe entre le nombre de dents restantes et la force
maximale développée5 (fig. 3-3). Avec le vieillissement, les performances motrices s'altèrent
Chez les porteurs de prothèses complètes les forces notamment au niveau des muscles linguaux, labiaux, man-
occlusales diminuent de 50 %, en particulier par une réduc- ducateurs, avec une diminution de la puissance musculaire9
tion de l'activité des masséters et des temporaux antérieurs6. (fig. 3-4).
devient plus symétrique et, après six mois de port des pro-
thèses, les forces développées par les muscles masticateurs
ont une amplitude plus élevée démontrant ainsi une adap-
tation à la prothèse.
La durée de la déglutition est cependant toujours supé-
rieure par rapport à un patient denté.
Enfin, la qualité des prothèses réalisées est essentielle,
car non seulement elle intervient sur le seuil de stéréogno-
sie mais aussi sur l'activité musculaire et sur les forces déve-
loppées 14,16 .

Fig. 3-4 Fréquence des altérations de la fonction linguale en fonc-


tion de l'âge.

Des troubles de la déglutition s'installent, atteignant les La gustation, ou perception de goûter, est un sens complexe
temps buccal, pharyngien et œsophagien10. Le temps buc- qui résulte non seulement de la mise en jeu d'un appareil
cal est le plus souvent concerné. De plus, le temps de réac- neuro-sensoriel, l'appareil gustatif, mais aussi d'informations
tion des patients âgés s'allonge, la déglutition est plus lente. somesthésiques (pressions exercées, température des ali-
Enfin, la pression exercée par la langue sur la voûte palatine ments, voire nociception)17. Enfin, la perception gustative
diminue 11 . dépend aussi des récepteurs olfactifs, on parle alors d'une
sensation mixte, ou flaveur, répondant à l'association gusta-
tion et olfaction.

La perte des organes dentaires engendre une évolution de


la déglutition.
Les muscles faciaux s'ils participent à la déglutition, Les récepteurs gustatifs, ou bourgeons du goût, sont des
notamment au niveau des lèvres, n'ont pas un rôle essen- structures anatomiques constituées de 20 à 30 cellules
tiel. C'est l'ensemble des muscles linguaux qui domine, la allongées et organisées sous forme d'une structure en « ton-
langue venant s'appliquer d'abord latéralement en gouttière nelet ». Ces cellules réceptrices ont une durée de vie de
contre la voûte palatine. Le bol alimentaire, alors rassemblé 10 jours environ, les plus anciennes sont les plus proches
sur le dos de la langue, va être laminé et « chassé » vers l'oro- du centre du bourgeon et un renouvellement constant existe
pharynx, alors que la langue se plaque contre la voûte pala- par les cellules épithéliales périphériques (fig. 3-5a).
tine d'arrière en avant. Mais avec l'âge, l'habileté motrice de Les bourgeons du goût sont localisés principalement au
la langue décroît, et la position vestibulo-linguale des dents niveau des papilles linguales.
mandibulaires revêt alors une incidence essentielle vis-à-vis La face dorsale de la langue présente, effectivement, de
de la langue et par conséquent, de la stabilité prothé- petites saillies de l'épithélium pavimenteux, les papilles lin-
tique 12,13 . guales. On distingue 4 types morphologiques de papilles:
Si la déglutition est basée sur un ensemble de réflexes - les papilles filiformes;
acquis, elle peut également être perturbée par la perte des - les papilles fongiformes dispersées sur les 2/3 antérieurs
organes dentaires, notamment par l'absence des informa- de la langue, avec une densité maximale à sa pointe
tions issues des propriocepteurs parodontaux. En denture (fig. 3-5b) ;
naturelle, le patient peut détecter des épaisseurs interocclu- - les papilles caliciformes qui dessinent le « V » lingual ;
sales de l'ordre de 10 à 20 µm, de 100 µm chez un porteur - les papilles foliées situées au niveau des bords de la
de prothèse. Par ailleurs, les propriocepteurs parodontaux langue.
participent au contrôle moteur fin des mouvements mandi- Les bourgeons, « organes récepteurs » de la fonction gus-
bulaires; chez l'édenté appareillé, il existe des altérations tative, possèdent une innervation sensorielle spécifique pro-
marquées du contrôle de la direction des mouvements venant de la corde du tympan (VII) pour les 2/3 antérieurs
effectués, des forces exercées, enfin, du contrôle des dépla- de la langue, et du glosso-pharyngien (IX) dans son tiers pos-
cements du bol alimentaire entre les arcades14,15. térieur.
Le port de prothèses complètes permet de restaurer la L'existence d'une sensibilité gustative palatine a été dis-
fonction de déglutition du type adulte, influencée par les cutée par certains auteurs. Mais, la présence de bourgeons
muscles innervés par le trijumeau (V) ; mais elle dépend du goût au niveau du palais dur a été écartée; par contre,
aussi du comportement neuromusculaire du patient et, en dans la région limitrophe entre le palais dur et le palais mou,
particulier, de son niveau de stéréognosie et d'intégration il existe une perception gustative dont les seuils sont très
prothétique. Après l'insertion des prothèses, la déglutition élevés 18,19 .
Fig. 3-5a Bourgeon gustatif, de forme ovoïde, constitué de cel- Fig. 3-5b Papille fongiforme de la langue, caractérisée par un épi-
lules réceptrices allongées). (Coloration hématoxyline éosine) thélium (1) fin et une partie centrale de tissu conjonctif
(2). (Coloration hématoxyline éosine)

perçues dans l'appréciation des caractéristiques des ali-


ments (texture, viscosité, dureté...). Les mécanorécep-
L'origine de la perte du goût (agueusie), de la diminution teurs palatins se trouvent isolés et l'écrasement des ali-
(hypoagueusie) ou distorsion (dysgueusie) de la perception ments entre la langue (donc les bourgeons du goût) et la
gustative est multifactorielle. muqueuse palatine a lieu sur une surface lisse: la voûte
- Sur le plan général, au-delà d'affections neurologiques, palatine prothétique. La reproduction sur l'extrados pro-
des troubles du goût peuvent survenir, notamment lors thétique des reliefs palatins, pour stimuler le caractère sté-
de traitements médicamenteux (antidiabétiques, anti- réognosique de la gustation, reste néanmoins sans résul-
inflammatoires, antiparkinsoniens, psychotropes...). Les tat20.
médicaments peuvent entre autres dégrader le système La température des aliments est aussi un des paramètres
des récepteurs périphériques, modifier la transmission de la sensation gustative. Or, la plaque prothétique en résine
nerveuse des messages, influer sur le renouvellement représente un isolant parfait ne laissant passer ni le froid ni
des cellules réceptrices du bourgeon du goût. Par contre, le chaud. L'apport d'une plaque base métallique améliore ce
le nombre de bourgeons gustatifs ne semble pas décli- phénomène, mais elle ne modifiera en rien la sensation du
ner avec l'âge. patient21.
- Sur le plan loco-régional, la salive est un des facteurs
déterminants de la gustation. En effet, seuls les liquides
et les substances dissoutes peuvent être goûtés. La sti-
mulation doit être fugace, la langue est rincée par la
Sur le plan physiologique, sensations gustatives et sensa-
salive qui, par effet tampon, neutralise la substance
tions olfactives sont très difficilement dissociables. Il est alors
sapide. Par conséquent, toute réduction du flux salivaire
préférable de parler de flaveur, une sensation mixte, et non
influe négativement sur la perception du goût. De
de goût au sens strict.
même, les problèmes d'hygiène, qu'elle soit insuffisante
Comparativement au seuil gustatif, le seuil de percep-
ou excessive, contribuent à modifier les sensations gus-
tion olfactive est très bas et prédomine ainsi sur la fonc-
tatives.
tion gustative. Mais avec le vieillissement, les capacités
Enfin, l'écrasement du bol alimentaire participe à une per- olfactives diminuent, puis chutent brutalement après 70
ception gustative optimale. Or, la diminution des forces mus- ans22. Cette réduction, supérieure à celle observée pour la
culaires et des capacités masticatoires peut expliquer une per- gustation, pourrait ainsi être directement responsable des
ception gustative rapportée comme réduite avec l'âge. doléances des patients âgés. La préférence de ces patients
pour les aliments aux flaveurs accentuées confirme ces
données23.

L'insertion d'une prothèse adjointe complète maxillaire est


presque toujours accompagnée pour les patients d'une forte
anxiété de « perdre le goût ». La voûte palatine est incons-
ciemment associée à la notion de goût, alors que les récep-
teurs gustatifs y sont absents. La phonation est un phénomène complexe, les sons sont
Par contre, le recouvrement du palais par la prothèse émis par le larynx grâce aux vibrations des cordes vocales
entraîne une altération des informations somesthésiques dans le courant d'air respiratoire.
Ils sont modulés par le voile du palais, la langue, les lèvres Les éléments dynamiques
et le positionnement de la mandibule. Les nerfs V, VII, IX, X
En dehors des fricatives, la contraction simultanée des lèvres
et XII assurent le fonctionnement normal de ces éléments de
inférieure et supérieure permet d'émettre les bilabiales (b, p).
modulation des sons24.
Le voile du palais participe au mécanisme vélo-pharyngé
du système de résonance.
La langue n'intervient pas non plus directement dans
l'élaboration des sons, mais elle recherche des appuis sur
En dehors des cordes vocales, l'articulation des phonèmes les dents, les procès ou la voûte palatine. Ces appuis s'ac-
résulte d'un jeu complexe entre des éléments statiques (les compagnent toujours d'une légère pression.
dents, les procès alvéolaires, la voûte palatine) et des élé- Ces éléments dynamiques représentent les modulateurs
ments dynamiques (la langue, les lèvres, le voile du palais)25. des sons.

Les éléments statiques


L'émission des labio-dentales met en jeu les dents, et/ou les
procès alvéolaires mandibulaires et la langue. Cette dernière La perte des dents correspond à une disparition partielle ou
rentre en contact avec les faces linguales des dents ou bien totale des éléments statiques et leur remplacement par une
avec la partie cervicale des procès alvéolaires. prothèse adjointe complète peut se traduire par des modi-
Pour les fricatives (f, v), les dents antérieures maxillaires fications ou des altérations de l'articulation des sons26.
viennent effleurer de leur bord libre la partie supérieure de Ainsi le recouvrement de la voûte palatine par la base
la lèvre inférieure ou zone de Klein. prothétique modifie les appuis linguaux lors de la pronon-
La voûte palatine et les procès alvéolaires sont particuliè- ciation des linguo-palatales, des linguo-dentales et des lin-
rement impliqués dans la prononciation des linguo-palatales guo-alvéolaires. L'importance de l'épaisseur et du profil de
(j, ch), des linguo-dentales (d, t, n), et par des appuis partiels, la base prothétique apparaît ici évidente27.
dans la prononciation des linguo-alvéolaires (s, z) (fig. 3-6a, b). De même, la position des dents antérieures sera déter-
minante dans la prononciation des labio-dentales et des fri-
catives.
Dans de nombreuses techniques, la détermination de la
dimension verticale d'occlusion fait appel à des références
phonétiques25. Les tests phonétiques utilisent l'aspect arti-
culatoire correct des phonèmes pour établir une position
mandibulaire : à un son correct correspond une dimension
verticale phonétique (DVP) optimale - à une dysphonie cor-
respond une DVP sur- ou sous-évaluée. Cependant, ces
techniques restent discutables et semblent utiles surtout au
stade de l'essai fonctionnel lorsque les dents sont présentes
et lorsque l'ensemble des organes paraprothétiques sont
dans une position optimale.
En effet, toutes les sensibilités participent à la régulation
de la phonation. La sensibilité musculaire est essentielle
pour le fonctionnement et la coordination des différents
Fig. 3-6a Lieu d'articulation des consonnes (selon J. Lejoyeux) ;
muscles impliqués; l'ensemble des extérocepteurs de la
les zones en vert clair sont des points d'articulation communs à ces
cavité buccale (des lèvres, de la langue...) participent à cette
différentes consonnes.
régulation. Le rôle du modelage des extrados prothétiques
est ici déterminant, quant au rétablissement d'un espace
phonétique satisfaisant28.

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13. Kawano K, Najb K, Inoue S, Matsumoto N. Influence of the buc- alteration in the oral environment on speech production. J Oral
colingual position of artificial posterior teeth on the pressure dis- Rehabil, 1995;22:295-299.
tribution on the support tissue under a complete denture. J Oral 28. Hue 0, Berteretche MV. Les extrados prothétiques en prothèse
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14. Preti G, Gassino G, Lombardi M, Mazzone P. Monitoring of the Stomatol, 1992; 177: 179-201.
discrimination threshold for interocclusal thicknesses in rehabi-
litated edentulous patients. J Oral Rehabil, 1994; 21 : 185-190.
En prothèse adjointe complète, l'examen clinique est com- thétiques. Ces éléments sont parfaitement distincts, mais ils
plexe, car il doit englober tous les éléments qui concourent peuvent à tout instant s'interpénétrer, pondérant l'effet de
à l'élaboration et à la réussite du traitement de l'édentement l'un sur les deux autres (fig. 4-1).
total, éléments à la fois psychologiques, physiques et pro-

Fig. 4-1 Les composantes de l'examen


clinique permettent d'établir le bilan phy-
siopathologique du patient puis d'élabo-
rer le plan de traitement.

En dehors de l'aspect technique, la réponse à ces ques-


tions découle de la prise en compte de quatre paramètres :
la personnalité du patient ; l'entourage du patient; la cau-
Il peut sembler paradoxal de débuter l'examen clinique par
salité de la maladie ; la relation praticien-patient.
cet élément. Mais, dès le premier rendez-vous, une somme
d'interrogations assaille le patient et le praticien, interroga-
tions qui peuvent se résumer en deux phrases :
- pour le patient la question est la suivante :
« Le praticien est-il susceptible de répondre à mes espé- Le terme « personnalité » dérive du mot latin « persona », qui
rances ? » signifie masque de l'acteur, masque qui donne une image
- de la même manière, pour le praticien : constante, figée de l'individu. Cependant, cette notion de
« Quels sont les désirs et les espérances du patient? » personnalité a fortement évolué. Elle correspond en réalité
à l'organisation dynamique des aspects cognitifs (intellec- de l'examen initial, ce qui peut aboutir à décliner la prise en
tuels), affectifs, conatifs (pulsionnels, volitionnels), physio- charge du patient.
logiques et morphologiques de l'individu.
Cliniquement, pour le praticien, cerner la personnalité L'indifférent
d'un patient, c'est découvrir ce qui se cache derrière le
masque de l'acteur, et ainsi prévoir quelle sera la réaction Tant pour le patient que pour le praticien, le traitement d'un
d'un individu dans une situation donnée. patient indifférent n'offre habituellement que peu de chances
Dans l'Antiquité, deux doctrines furent développées pour de succès. Le patient, qu'il soit jeune ou vieux est apathique,
décrire la personnalité : celle d'Hippocrate, basée sur le tem- n'est en aucun cas concerné par le traitement. Il est simple-
pérament, et celle de Galien, basée sur la physiologie, doc- ment inerte. Sa coopération est purement passive, il ne per-
trines qui donnèrent naissance à la théorie des quatre sévère pas, ne suit pas les conseils prodigués, reporte sur ses
humeurs : les tempéraments sanguin, colérique, mélanco- anciens praticiens l'état dans lequel il se trouve. Le plus sou-
lique et lymphatique. Depuis, tout en subissant l'influence vent, il accepte le plan de traitement, non à cause des expli-
des doctrines d'Hippocrate et de Galien, les typologies ont cations, mais sur l'insistance d'un membre de sa famille. Il
évolué, faisant appel à des aspects plus ou moins spéci- convient cependant de prendre en charge ce type de patient,
fiques tels que la morphologie ou la psychologie. Plus en adaptant la thérapeutique au niveau de l'exigence du
récemment, des typologies plus spécifiquement destinées patient, sans pour autant oublier les règles de base.
à évaluer l'aspect clinique du patient ont été proposées.
Celle exposée par House (1937) se base sur le comporte- À cette classification, Anderson ajoute une cinquième
ment psychologique du patient vis-à-vis des soins dentaires catégorie :
et prothétiques en particulier1. Elle classe les patients en 4
catégories : L'anxieux
Si le traitement n'est pas douloureux, il n'en demeure pas
Le philosophe moins désagréable. La peur et l'anxiété sont les éléments
qui guident le comportement du patient. Les explications
C'est le patient qui présente le meilleur état d'esprit pour
peuvent compenser ces sentiments ou sensations. Mais ce
accepter une prothèse adjointe totale. C'est un patient qui a
type de patient ne peut définir vraiment la cause réelle de
perdu ses dents à la suite de traitements dont il était satis-
son anxiété, qui peut résulter d'une surcharge de travail, de
fait. Il est habituellement rationnel, calme, compréhensif,
l'âge, de la mise à la retraite, de l'isolement ou du change-
coopératif vis-à-vis des exigences techniques inhérentes au
ment de son image personnelle. Tous ces facteurs contri-
traitement. Les informations, les explications permettent au
buent à produire une réponse que l'on peut qualifier de
patient d'accepter facilement les propositions thérapeu-
démesurée.
tiques, de comprendre le rôle de la prothèse dans le réta-
blissement de ses fonctions physiologiques et de son aspect.
Le patient s'implique, organise son emploi du temps,
coopère. Il s'adapte rapidement à sa nouvelle situation pro-
thétique. Heureusement, ce type de patient « idéal » repré- À cette analyse du comportement psychologique propre au
sente la majorité des patients. patient, s'ajoute le rôle joué par l'entourage2. Ceci concerne
les patients qui se rendent à deux à la consultation, l'ac-
compagnant ayant un rôle actif. Il se crée alors un triangle
Le suspicieux
clinique entre le praticien, le patient et l'accompagnant, que
Bien qu'il possède toutes les qualités du patient précédent, le patient soit ou non autonome. Dans ces conditions, l'éva-
le suspicieux requiert beaucoup d'attention et de soins. En luation et la compréhension de la demande thérapeutique
raison de sa recherche de la précision, il réclame de la part doivent tenir compte du type de relations établies entre le
du praticien temps et patience. Ce type de patient demande patient et son accompagnant.
à connaître les détails de chaque temps opératoire, le prati- À ce titre, la composition du couple est très révélatrice,
cien doit se préparer psychologiquement à faire face à ses ce peut être l'époux et l'épouse, la personnalité décision-
exigences. nelle étant souvent l'épouse si l'époux est le patient. Mais,
les couples enfants-parents sont aussi révélateurs, le couple
« fils-père » est peu fréquent et il entraîne rarement un désé-
L'agressif quilibre décisionnel. Par contre, le couple « fille-mère »
Le patient est instable, non coopératif, excitable, très craintif, domine largement, leurs relations sont souvent plus tendues
agressif. Il semble impatient, irritable, exprime des voire opposées. Le rôle, le pouvoir décisionnel du praticien
demandes impossibles à satisfaire, réagissant défavorable- se trouvent réduits, le conduisant à agir avec souplesse.
ment à la prothèse et réclamant de nombreux rendez-vous Les positions affectives qui existent au sein du couple sont
pour des retouches. Le pronostic de succès est limité. Il est donc adoucissantes ou aggravantes. Le praticien doit, alors,
souhaitable de diagnostiquer ce type de comportement lors favoriser les premières et réduire l'influence des secondes.
Mais on doit toujours se remémorer la phrase de
Stoetzel 13 : « La satisfaction du patient tient à ce qu 'il trouve
Sous cette terminologie, les causes physiques de l'édente- chez le praticien ce qu'il attend. »
ment ne sont bien évidemment pas abordées3. Mais cet
aspect de l'anamnèse est très révélateur de l'état d'esprit du
patient, il consiste à lui faire expliquer les événements ou
circonstances qui l'ont conduit à cet état.
Deux types d'explications sont proposés, mettant en évi-
dence la notion de responsabilité, notion à laquelle s'ajoute L'analyse de la composante physique correspond à l'éva-
celle de culpabilité : luation des données objectives du patient. Elle dépend des
D'une part, le patient estime que son état lui est totale- quatre facteurs suivants.
ment imputable, qu'il est responsable, allant même jusqu'à
s'excuser des problèmes posés; il pourra s'exprimer ainsi:
« Je n'ai pas de crête, mon cas est difficile, je sais que vous
faites pour le mieux. » Bien que les motifs soient, au premier abord, évidents
D'autre part, certains patients présentent un discours très concernant le traitement de l'édentement total, ils diffèrent
différent : « J'ai perdu mes dents car un dentiste a fait tels selon qu'il s'agit d'un premier traitement de l'édentation
gestes, voire telles erreurs » au premier rang desquelles on totale ou du renouvellement d'une prothèse existante.
peut retrouver : « On a nettoyé mes dents, depuis, elles bou-
gent fortement. » Le patient n'éprouve non seulement Dans le premier cas, le praticien doit mettre en évidence
aucune responsabilité, mais surtout reporte la responsabi- les aspirations et espérances du patient, ses craintes et ses
lité de son état sur le praticien traitant avec le cortège de appréhensions.
revendications que cela implique, et impliquera. Souvent, les motivations du patient revêtent deux
formes : les unes exprimées immédiatement, les autres non.
Les premières sont la suppression de gènes, de douleurs
liées aux dents restantes, à une prothèse instable, le réta-
Les trois éléments précédents trouvent leur concrétisation blissement de l'esthétique, de la mastication. Les secondes,
dans l'établissement de la relation praticien-patient4-7. Deux non exprimées, ont un rôle très important, car elles tradui-
questions se posent alors : comment s'établit-elle et quelle sent les réelles aspirations du patient. Elles peuvent être
est son importance dans la réussite prothétique? d'ordre esthétique, fonctionnel etc. Seule la prise en compte
L'établissement de cette relation est complexe et résulte de cette double motivation permettra au praticien de réel-
de la communication verbale et non verbale qui s'établit lement répondre aux aspirations du patient. D'autre part, le
entre le patient et le praticien. mode d'expression, le vocabulaire employé, les termes uti-
La communication verbale découle de la manière dont lisés permettent de caractériser le profil psychologique de
les échanges s'établissent entre le patient et le praticien celui-ci.
grâce aux substantifs, aux adjectifs employés, mais aussi de Le patient est ensuite invité à préciser :
la manière dont s'organisent ces échanges : le patient intro- - les circonstances qui l'ont conduit à perdre ses dents
verti dont on doit « arracher » des précisions, informations, (caries, mobilités, négligence, peur) ;
ou le patient extraverti atteint d'une logorrhée délicate et dif- - depuis quand? (La durée de l'édentement est très
ficile à stopper. importante car elle donne, en fonction du volume res-
La communication non verbale résulte de l'influence de tant des crêtes, des indications sur la résistance ou non
différents paramètres qui interagissent. Ceux concernant la à la résorption.)
vision, la posture, la gestuelle du praticien vis-à-vis du patient - les différents traitements qui ont été effectués, ainsi que
sont fondamentaux. le type des éventuelles prothèses adjointes partielles.
En général, la communication verbale est plus particu- L'examen des anciennes prothèses fournit de nom-
lièrement dévolue aux problèmes techniques et cognitifs breuses indications sur la position initiale du plan occlu-
alors que la communication non verbale a une influence sal, la position des dents antérieures ou postérieures.
importante sur le comportement émotionnel de la relation
praticien-patient. Dans le deuxième cas, il s'agit du renouvellement des
L'incidence clinique de cette relation sur le succès thé- prothèses existantes. En dehors d'événements majeurs tels
rapeutique est diversement interprétée. Elle est pour certains que perte ou fractures, le renouvellement d'une prothèse
auteurs essentielle dans le succès prothétique. À l'opposé, est effectué à partir de l'analyse des qualités et défauts des
pour d'autres elle n'a aucune influence. L'ensemble de ces prothèses existantes. Cependant, les critères d'évaluation
opinions est sans aucun doute excessif. Mais il semble qu'il varient entre le praticien et le patient. Les souhaits du patient
n'existe aucune corrélation entre la personnalité et l'insatis- sont plus précis, fonctionnels (66 %), esthétiques et fonc-
faction, et seulement une faible corrélation entre l'insatis- tionnels (21 %) ou esthétiques (6 %). Alors que les critères
faction et l'acceptation psychologique du patient8"12' du praticien sont plus orientés vers la rétention 14, 15.
Les affections articulaires (fig. 4-2)
Trois d'entre elles doivent retenir plus particulièrement notre
L'âge du patient attention 20 (tableau 4-1).
Il ne s'agit pas de l'âge dit légal du patient, mais, en réalité,
de l'âge physique qui résulte de la somme des altérations
et maladies auxquelles le patient a été soumis, au cours de
sa vie. Il convient d'avoir à l'esprit que le traitement d'un
patient édenté jeune et en bonne santé tend à disparaître
au « bénéfice » de patients beaucoup plus âgés dont l'état
de santé est largement amoindri. La prise en compte des
difficultés liées à l'âge, aux différentes affections, aux effets
secondaires de la pharmacopée prescrite est capitale dans
l'établissement du plan de traitement (chapitre 28).

Les maladies générales


Elles sont nombreuses et certaines d'entre elles ont des
conséquences directes sur la réalisation et le pronostic de la
prothèse16-19. Fig. 4-2 Aspect d'une main arthrosique.

Tableau 4-1 Affections articulaires et conséquences prothétiques.

Les affections des organes de la vision (fig. 4-3 a, b, c, d)


L'altération de la vision revêt différentes formes mais toutes ont la même conséquence : un contrôle de l'hygiène difficile21
(tableau 4-2).

Tableau 4-2 Affections ophtalmiques et conséquences prothétiques.

Fig. 4-3a Vision normale d'une barre. Fig. 4-3b Vision avec cataracte.
Fig. 4-3c Vison avec atteinte maculaire. Fig. 4-3d Vision avec glaucome.

Les affections neurologiques


Elles se manifestent essentiellement par des tremble- Le praticien évalue successivement les éléments sui-
ments dont les formes sont variées. Contrairement au par- vants28, 29 : le visage, les tissus mous, les articulations.
kinsonisme, le tremblement d'attitude n'existe pas au
repos. Il se manifeste de manière sélective dans le main- Le visage
tien d'une attitude mettant en jeu une activité tonique.
L'épreuve du verre vide et du verre plein est à ce titre par- De face, le visage peut être symétrique, asymétrique, de
ticulièrement révélatrice22. Un patient n'éprouve aucune forme carrée, allongée, ovoïde; le profil peut-être convexe,
difficulté pour tenir un verre vide mais il tremble lorsque rectiligne, concave, enfin le type facial hyperdivergent, bra-
le verre est plein, en raison de l'effort d'attention que cela chycéphale ou mésocéphale. Conjointement, l'évaluation de
implique. Cela contre-indique toutes les techniques qui la hauteur respective des étages moyen et inférieur du visage
requièrent l'attention précise du patient, que ce soit lors de permet au praticien d'apprécier de manière rapide la dimen-
l'élaboration ou du port de la restauration prothétique sion verticale d'occlusion fixée par les dents naturelles res-
(tableau 4-3). tantes ou les prothèses existantes. L'attention se porte enfin
sur la vitalité du regard, la présence ou l'absence de ptose
Les altérations systémiques des paupières, autant de facteurs indirects qui traduisent le
degré d'attention du patient.
Elles sont importantes, car nombre d'entre elles présentent
non seulement des manifestations buccales, mais surtout,
Les tissus mous
hypothèquent le port de la prothèse23 (tableau 4-4).
Ceux-ci jouent un rôle capital dans la rétention et la stabilité
des prothèses. Chez les patients dentés jeunes ou porteurs
Les effets secondaires de la pharmacopée d'une prothèse immédiate, le tonus des muscles mastica-
La prise de médicaments s'accompagne de nombreux effets teurs et des muscles de l'expression est le plus souvent
secondaires dont les conséquences au niveau de la cavité « normal », favorisant de manière directe et indirecte la réten-
buccale sont importantes : parmi celles-ci la sécheresse buc- tion prothétique. Par contre, le tonus musculaire s'affaiblit
cale, les manifestations neurologiques, les altérations du chez les patients âgés ou édentés de longue date, ce qui
goût24"27 (tableau 4-5). provoque une diminution de la rétention. À l'affaiblissement

Tableau 4-3 Affections neurologiques et conséquences prothétiques.


Tableau 4-4 Altérations systémiques et conséquences prothétiques.

Tableau 4-5 Liste (très restreinte) des médicaments ayant des du tonus, s'ajoutent la diminution de la puissance muscu-
effets secondaires au niveau de la cavité buccale. laire et la réduction du rôle des extérocepteurs.
Le contour et le volume des lèvres sont souvent altérés
par la perte des dents ou par une prothèse mal réalisée. Cela
entraîne l'apparition de lèvres trop rentrées, l'augmentation de
l'angle naso-labial, l'accentuation du sillon labio-mentonnier,
la disparition de la gouttière philtrale et de la zone vermillon.
La future prothèse devra compenser ces altérations tout
en respectant l'équilibre musculaire. La longueur de la lèvre
supérieure est évaluée, car elle influe sur la stabilité prothé-
tique : les lèvres courtes exercent d'importantes pressions sur
l'extrados de la prothèse, alors que les lèvres longues en exer-
cent moins. Ces éléments doivent être complétés par la
détermination du type de sourire qui est un élément capital,

Fig. 4-4 Perlèche et DVO sous-évaluée.


non seulement comme facteur stabilisateur ou déstabilisa- La voûte palatine
teur de la prothèse, mais aussi dans l'esthétique, la ligne du
Ses caractéristiques conditionnent la stabilité prothétique.
sourire pouvant présenter une concavité supérieure, infé-
Les voûtes plates ou en « U » sont très favorables, ce qui
rieure ou être rectiligne30. Enfin la présence de perlèche tra-
n'est pas le cas des voûtes arrondies, ogivales, qui n'offrent
duit une fuite salivaire liée entre autres facteurs à une dimen-
sion verticale d'occlusion sous-évaluée ou à un montage trop que peu de stabilisation.
lingualé des canines et prémolaires mandibulaires, mais aussi De plus, au niveau de la suture intermaxillaire, la voûte
peut traduire l'existence d'une carence martiale31 (fig. 4-4). palatine peut présenter différentes caractéristiques mor-
phologiques :
- Soit une fissure centrale qui part du voile du palais et se
L'examen articulaire prolonge vers l'avant (fig. 4-5).
L'examen des articulations temporo-mandibulaires se fait par - Soit des reliefs osseux, les torus palatins, qui sont de cinq
simple palpation au niveau des pôles externes, de la zone types, le type 5 étant le plus défavorable car il réduit de
rétro-condylienne et du méat acoustique32-34. Ces palpa- manière importante la surface d'appui (fig. 4-6).
tions peuvent révéler des douleurs qui traduisent successi-
vement une altération des insertions condylo-discales, une Les crêtes
capsulite ou une compression de la zone bilaminaire.
La crête idéale est large, avec des parois relativement paral-
Cependant, chez un édenté total, ces manifestations
lèles, d'une hauteur de 6 à 8 mm par rapport au fond du
algiques sont extrêmement rares. A contrario, les bruits arti-
culaires, tels que des crépitements qui traduisent l'altération vestibule. Par contre, des crêtes de faible hauteur traduisant
des surfaces articulaires du type ostéoarthrose, sont relati- l'importance de la résorption, généralisée ou localisée,
vement plus fréquents, mais en absence de douleurs ils offrent une sustentation et stabilisation réduites. Distalement,
n'ont que peu d'incidence sur le traitement. chaque crête se prolonge par les tubérosités.

Les tubérosités
Elles sont favorables à la sustentation et à la stabilisation si elles
L'examen endobuccal sont arrondies, bien marquées, recouvertes par un tissu ferme
et adhérent, et enfin si leur partie la plus basse se situe à 2 mm
L'examen est conduit en trois temps :
au-dessus du plan occlusal. Inversement, elles sont défavo-
- Examen visuel
rables si elles présentent des contre-dépouilles vestibulaires
- Examen par palpation
consécutives à une mauvaise conception de l'ancienne pro-
- Examen du jeu musculaire fonctionnel
thèse, un volume très important suite à des diapneusies, si
elles sont recouvertes de tissus dépressibles non adhérents,
L'arcade maxillaire ou enfin si elles sont très peu marquées, voire absentes.
L'examen visuel évalue successivement:
L'aspect des tissus
La forme de l'arcade
Idéalement, la muqueuse est de couleur rose, traduisant une
Elle peut être carrée, triangulaire, ovoïde, symétrique ou muqueuse saine orthokératosique, alors qu'un aspect blan-
asymétrique en raison des phénomènes de résorption. Les châtre traduit une hyperkératose. Par contre, les muqueuses
arcades symétriques, peu résorbées, et la présence des émi- rouges, érodées, hyperhémiées, la présence de papules signent
nences canines assurent une meilleure stabilité. une dyskératose voire une stomatite prothétique35 (fig. 4-7).

Fig. 4-5 Voûte palatine avec fissure centrale. Fig. 4-6 Torus palatin.
même manière, latéralement, le frein canin peut atteindre
le sommet de la crête. Distalement, en avant de la tubéro-
sité on découvre quelquefois un frein correspondant aux
insertions postéro-supérieures du buccinateur. Il doit être
systématiquement recherché, car il est particulièrement apte
à déstabiliser une prothèse adjointe (fig. 4-8).

Fig. 4-7 Ortho et hyperkératose muqueuse.

L'examen par palpation digitale ou instrumentale concerne


les tissus mous :
La résistance à la pression des tissus qui recouvrent la voûte
palatine est estimée à l'aide de la pulpe du doigt ou d'un bru-
nissoir en « T ». Elle permet de délimiter la situation et l'éten-
due des zones dépressibles, comme les zones de Schroeder, Fig. 4-8 Frein buccinateur postéro-supérieur : 1) le frein buccina-
ou des zones particulièrement dures comme les tori. teur ; 2) la zone de réflexion ; 3) le raphé ptérygo-mandibulaire.
La texture des crêtes et des tubérosités est ensuite éva-
luée de manière à découvrir les parties éventuellement
dépressibles ou flottantes. Sur le versant vestibulaire des Le voile du palais
crêtes, la muqueuse attachée s'arrête en principe à mi-hau- C'est une région capitale pour la rétention de la prothèse
teur, puis se poursuit par une muqueuse libre non attachée, maxillaire, car elle permet la création du joint postérieur qui
pour aboutir à la zone de réflexion qui est plus ou moins s'étend entre les deux tubérosités. Prolongeant le palais dur,
large selon le degré de résorption. le palais mou est constitué de fibres aponévrotiques qui s'in-
sèrent fermement sur la partie postérieure des lames hori-
L'examen du jeu musculaire évalue: zontales du palatin (fig. 4-9). Cette aponévrose présente
quelquefois un renforcement médian qui s'étend entre
La zone de réflexion l'épine nasale postérieure et l'aponévrose du tenseur du
Elle est marquée par trois freins : au niveau antérieur, le frein voile, parfaitement visible sous forme d'une bandelette
de la lèvre unique, multiple ou en nappe s'insère plus ou blanche. Latéralement, le voile du palais est limité par le
moins bas, atteignant quelquefois la papille incisive. De la raphé ptérygo-mandibulaire (ligament ptérygo-mandibu-

Fig. 4-9 Coupe dans le plan sagittal médian du


voile du palais:
a) lame horizontale du palatin ;
b) voile du palais et tenseur du voile ;
c) ptérygoïdien médial ;
d) releveur du voile.
(Document P. Carpentier)
- La ligne de vibration postérieure se place à la jonction
entre l'aponévrose du tenseur du voile et la partie mus-
culaire du palais mou. Elle correspond à la jonction entre
la partie du voile qui présente de faibles déplacements
et la partie qui effectue de forts déplacements lors de la
fonction (fig. 4-11).
La manœuvre de Valsalva met en évidence les trois types
de voile du palais (fig. 4-12):
- Classe I - Au repos le palais mou s'étend horizontalement,
ses déplacements fonctionnels sont limités. Cette situa-
tion est très favorable à la réalisation d'un joint postérieur.
- Classe II - Il correspond à une position intermédiaire
entre le voile de classe I et le voile de classe III.
- Classe III - Ce type de voile est certainement le plus déli-
Fig. 4-10 Brunissoir en forme de T évaluant la tension du raphé
cat à gérer, deux types peuvent être distingués :
ptérygo-mandibulaire.
- Classe llla - Au repos, le voile est fortement incliné,
lors de la manœuvre l'inclinaison s'accentue. Il s'as-
socie à des voûtes palatines profondes.
laire). La tension de ce dernier est évaluée en appliquant un - Classe lllb - Au repos le voile est fortement incliné,
brunissoir en « T » sur son insertion alors que le patient est mais lors de la manœuvre l'inclinaison s'accentue,
bouche grande ouverte (fig. 4-10). sauf dans la partie centrale où il se soulève, provo-
Cliniquement, il est préférable d'analyser le comporte- quant un manque d'étanchéité dans le joint posté-
ment fonctionnel du voile du palais pour déterminer la rieur. Les voûtes palatines ogivales avec une fissure
position du joint postérieur. Celui-ci se place entre deux centrale s'associent à ce type de voile (fig. 4-5).
lignes repères, les lignes de vibration antérieure et posté-
rieure: Les fossettes palatines, plus antérieures, se situent de part
- La ligne de vibration antérieure se situe à la jonction des et d'autre du plan sagittal médian. Elles correspondent aux
tissus qui recouvrent le palais mou et le palais dur. Elle canaux d'excrétion des glandes salivaires accessoires situées
est déterminée par la manœuvre de Valsalva. Le patient dans les tissus de la partie postérieure du voile. Elles ne doi-
est invité à souffler par le nez alors que le praticien pince vent pas être systématiquement utilisées comme repère pour
les narines. Cela provoque un abaissement du voile; déterminer la position du joint postérieur.; Si elles se situent

Fig. 4-11 a) Voile au repos;


b) position de la ligne de vibration
antérieure 1) position de la ligne de
vibration antérieure ; 2) position de la
ligne de vibration postérieure.

Fig. 4-12 a) Voile de classe I ; voile de classe II ; b) voile de classe llla et b.


en moyenne à 1,31 mm en avant de la ligne de vibration Les limites de la surface d'appui
antérieure, cette valeur est peu fiable36-38. En effet, d'une part
Du côté vestibulaire, dans la région antérieure, la zone de
elles ne sont pas toujours présentes et d'autre part leur posi-
réflexion est marquée par les insertions des muscles men-
tion n'est pas constante (tableau 4-6; fig. 4-13).
tonniers. Dans les régions latérales, la largeur des plan-
chettes d'Ackermann ou « buccal shelf », qui assurent en pre-
Tableau 4-6 Fréquence du nombre des fossettes palatines. mier la sustentation de la prothèse, est d'environ 4 à 6 mm,
mais quelquefois elles peuvent être beaucoup plus étroites
(fig. 4-14). Dans la région postérieure, la surface d'appui est
limitée par les insertions basses du masséter sur la partie
externe du trigone, distalement par les insertions basses du
raphé ptérygo-mandibulaire (fig. 4-15). En fonction de la
tonicité et de la position des insertions basses du masséter,
cette limite présente trois formes (tableau 4-7).

—Fig. 4-13 Position des papilles palatines par rapport à la ligne de


vibration antérieure.

L'arcade m a n d i b u l a i r e
Comme à l'arcade maxillaire l'examen clinique est conduit
Fig. 4-14 Les planchettes d'Ackermann ou appuis vestibulaires
en trois temps:
(Buccal shelf) se situent entre le site d'avulsion des dents posté-
L'examen visuel évalue : rieures mandibulaires et la ligne oblique.

La forme de l'arcade

Elle dépend de la forme du corps de la mandibule. Sa forme


générale est comparable à celle décrite pour l'arcade maxil-
laire, ovalaire, triangulaire, symétrique ou asymétrique.

Les crêtes

La crête idéale dans le sens antéro-postérieur est parallèle


au plan occlusal, dans le sens frontal sa forme est arrondie
du type 3 d'Atwood. Mais la crête peut être beaucoup plus
résorbée voire négative. Dans ce dernier cas, le praticien doit
toujours rechercher deux éminences osseuses situées au Fig. 4-15 Formes de la partie disto-vestibulaire de la limite du tri-
niveau incisif de part et d'autre du plan sagittal médian. Ces gone induites par les insertions du masséter.
éminences correspondent à l'insertion des fibres des
muscles mentonniers (fig. 4-18a).
Distalement, les crêtes se prolongent par les trigones
Tableau 4-7 Incidence de la tonicité des insertions masséterines
rétromolaires.
sur la forme de la limite disto-vestibulaire de la surface d'appui au
niveau du trigone rétromolaire.
Les trigones rétromolaires

Ce sont des structures triangulaires plus ou moins résis-


tantes, recouvertes d'un épithélium fin qui, lui, recouvre un
tissu alvéolaire lâche. À ce niveau les fibres du buccinateur
et du constricteur supérieur du pharynx, les fibres basses du
temporal convergent sur le raphé ptérygo-mandibulaire.
Du côté lingual, les limites de la surface d'appui ne peu-
vent être appréhendées par l'examen visuel, elles seront
appréciées par palpation.

L'aspect des tissus


Les tissus de recouvrement sont examinés pour en déter-
miner les aspects physiologiques ou pathologiques grâce à
leur couleur, leur apparence, la présence ou l'absence de
lésions ou de blessures. Les critères de jugement sont iden-
tiques à ceux précédemment exposés pour le maxillaire.
L'examen se poursuit par la palpation du sommet et des
versants vestibulaires et linguaux de l'arcade.

Le sommet des crêtes


Fig. 4-17 Tori linguaux
La pulpe du doigt détermine les caractéristiques de la
muqueuse de recouvrement, l'idéal étant une muqueuse
ferme et adhérente sur l'ensemble de l'arcade. La présence Le côté vestibulaire
de reliefs ou d'épines osseuses saillantes, de points ou de
Dans la région antérieure en cas de résorption importante,
régions douloureux comme la proximité du nerf alvéolaire
si elles ne sont pas visibles, les deux éminences osseuses
inférieur en cas de forte résorption, doit être détectée.
para-sagittales sont recherchées par palpation. Leurs ver-
Distalement, l'examen se termine par l'évaluation des tri-
sants vestibulaires correspondent aux limites antérieures de
gones rétromolaires, qui dans l'idéal doivent être bien des-
la surface d'appui prothétique (fig. 4-18a, b).
sinés, fermes et recouverts par une muqueuse adhérente.

Le côté lingual Fig. 4-18 Éminences osseuses bilatérales correspondant à l'in-


Son évaluation est capitale, elle s'adresse successivement: sertion du muscle mentonnier.
- aux épines génioglosses pour en déterminer la hauteur.
En effet, en cas de forte résorption elles se situent au-
dessus du sommet des crêtes, les insertions du génio-
glosse, allant même jusqu'à devenir saillantes, dures à la
palpation (fig. 4-16);
- aux exostoses ou tori mandibulaires (fig. 4-17). Ceux-ci
se situent le plus souvent entre la première et la deuxième
prémolaire au niveau du plancher buccal et en cas de
forte résorption pratiquement au même niveau que la
crête. Chez les patients édentés, ils sont souvent placés
à la partie linguale des crêtes au niveau canine;
- aux lignes mylohyoïdiennes, qui peuvent être saillantes
ou non, irrégulières ou lisses. Les crêtes saillantes, dou-
loureuses à la palpation sont un élément négatif car elles
peuvent s'opposer à l'insertion d'une prothèse39. Fig. 4-18a Vue intra-buccale des insertions du muscle mentonnier.

Fig. 4-T6 Épines génio-glosse très développées associées à une


résorption très forte de l'arcade mandibulaire. Fig. 4-18b Dissection des muscles mentonniers
Latéralement, l'émergence inférieure du nerf alvéolaire L'examen des relations inter-arcades
inférieur est déterminée, son degré de sensibilité est évalué
La mandibule est guidée en relation centrée pour évaluer
par pression digitale. Latéralement, la ligne oblique limite la
les difficultés que cette recherche implique, difficultés qui
partie vestibulaire externe de la prothèse.
peuvent conduire le praticien à choisir une méthode plus
adaptée aux conditions cliniques lors de la phase de l'enre-
Les organes périphériques gistrement des relations intermaxillaires. Le praticien place
la mandibule dans une position voisine de la dimension ver-
La langue ticale d'occlusion et examine le type de relation qui s'installe
C'est certainement l'élément qui joue le rôle le plus important entre les crêtes40. Le parallélisme entre les crêtes supérieure
dans la rétention et la stabilité de la prothèse mandibulaire. et inférieure est un élément favorable alors que les diver-
Les langues basses larges assurent une bonne stabilisation et gences, qu'elles soient dues à l'une des arcades ou aux deux,
rétention de la prothèse mandibulaire alors que les langues sont défavorables.
étroites, les positions rétractées, la langue faisant le « gros dos »
ne favorisent pas la rétention prothétique (fig. 4-19). La salive
L'évaluation sa de qualité est réalisée par une palpation des
surfaces d'appui ; la sensation d'adhérence entre la pulpe du
doigt et la muqueuse signe une asialie ou une importante
diminution du taux en mucine, de même l'étirement de la
salive entre deux doigts permet d'évaluer la teneur en
mucines de la salive41 (fig. 4-21). Le volume salivaire est
plus difficile à réellement évaluer. De façon simple, il est pos-
sible de placer un morceau de sucre sous la langue.
Normalement en 2 minutes il doit avoir fondu.

Fig. 4-19 Langue défavorable avec une posture dite « faisant le


gros dos ».

Les lèvres

La position, le volume, le tonus et la longueur des lèvres


contribuent de manière capitale à la stabilité prothétique. Les
lèvres courtes, peu souples, toniques sont défavorables. De
même, la présence d'un pli horizontal qui barre la région du
philtrum traduit une lèvre supérieure courte.
L'orientation de la lèvre inférieure, au repos et lors de
l'ouverture, est aussi analysée car elle conditionne l'orienta- Fig. 4-21 Évaluation de la qualité de la salive en l'étirant entre le
tion du bourrelet du porte-empreinte puis du montage de doigt et la prothèse.
dents prothétiques (fig. 4-20).

Les examens radiographiques

La radiographie panoramique
Chez les patients édentés totaux ou partiels, la réalisation
d'un cliché orthopantomographique s'impose. Il permet
d'évaluer les volumes osseux dans les régions latérales, le
volume des sinus, la position du nerf alvéolaire inférieur et
de son émergence au niveau du trou mentonnier, l'épais-
Fig. 4-20 Orientation très défavorable de la lèvre inférieure en seur ou la dimension du corps de la mandibule 42,43 , l'épais-
haut et en arrière lors de l'ouverture. seur de la corticale, l'importance de l'os spongieux et ses
caractéristiques (le type de trabéculation, son aspect, sa den- Chez les patients partiellement dentés l'examen radio-
sité). De plus, il met en évidence les dents incluses, encla- graphique rétro-alvéolaire doit venir en complément de
vées, les apex « oubliés », les tumeurs bénignes ou malignes. l'examen clinique. Il permet d'évaluer la morphologie radi-
La fréquence des découvertes « fortuites » varie selon les culaire des dents présentes, et de définir leur valeur intrin-
auteurs de 18 % à 41 %. Dans ces études, les éléments le sèque.
plus fréquemment retrouvés sont des racines restantes, des
radio-opacités, des dents incluses (tableau 4-8). La téléradiographie
Cet examen ne s'impose en aucune façon lors de la phase
Tableau 4-8 Fréquence des éléments intra-osseux découverts lors
diagnostique. Il peut secondairement être demandé en pré-
d'un examen panoramique.
sence d'un fort décalage des bases osseuses, de fortes asy-
métries et devra être réalisé dans des conditions bien pré-
cises: présence de maquettes d'occlusion réglées en
occlusion de relation centrée, à la dimension verticale d'oc-
clusion la plus exacte possible avec des objectifs thérapeu-
tiques bien définis.

La cinématique mandibulaire
Les altérations morphologiques condyliennes entraînent
souvent une modification des trajectoires lors des diffé-
rents mouvements d'excursions.L'évaluation de la forme
et de l'inclinaison des déplacements condyliens peut se
révéler particulièrement significative. Les enregistrements
Cependant la découverte de dents incluses, d'apex res- graphiques type axiographie simplifiée sont très révéla-
tants, ne doit pas entraîner leur avulsion systématique. Les teurs de l'inclinaison et de la forme des trajectoires46, 47
dents profondément incluses, en l'absence de toute réac- (fig. 4-23a, b).
tion, doivent être conservées. Cependant, le patient doit être
informé de la présence de ces éléments, et prévenu des
risques et bénéfices de l'intervention ou de l'absence d'in-
tervention.
La symétrie des branches montantes, la forme de la tête
condylienne sont recherchées, l'asymétrie pouvant être liée
à une fracture condylienne ancienne, un remodelage impor-
tant par aplatissement consécutif à un phénomène d'os-
téoarthrose (fig. 4-22). Ces constatations peuvent expliquer
certaines difficultés qui apparaîtront lors de l'enregistrement
des relations intermaxillaires et lors du montage 44,45 . Fig. 4-23 Trajectoires condyliennes chez le patient édenté total :
a) trajectoire normale ; b) trajectoire pathologique.

Les prothèses existantes doivent être examinées avec soin 48 .


Le but est de relier les différentes remarques et critiques
exprimées par le patient, aux qualités et aux défauts relevés
par le praticien sur les prothèses, et ainsi de déterminer les
points à l'origine de difficultés ou au contraire favorables.
L'examen porte sur cinq points essentiels.

La surface d'appui
Fig. 4-22 Fracture sous-condylienne basse entraînant une forte
asymétrie mandibulaire : 1 ) éminence temporale ; 2) fragment frac- Au maxillaire, l'absence de rétention est-elle due à une mau-
turé; 3) processus condylien. vaise conception et réalisation (épaisseur, forme, position)
du joint vestibulaire et du joint postérieur, voire d'une sur-
face d'appui sous étendue (absence de recouvrement des
tubérosités par exemple)?
Lorsque l'examen clinique est terminé le praticien doit éta-
De même, à l'arcade mandibulaire l'absence de joint
blir un bilan objectif et complet du cas clinique selon les trois
sublingual, le non-franchissement des lignes mylohyoï-
volets précédemment décrits, de manière à établir son plan
diennes, le non-recouvrement des trigones rétromolaires
de traitement.
peuvent expliquer le manque de rétention, de stabilité de la
prothèse mandibulaire.

L'occlusion
Il se compose essentiellement de questions :
Les caractéristiques occlusales sont examinées; le type de Dans quelle catégorie se situe le patient? Est-ce un cas
dents employé (dents cuspidées, non cuspidées), le maté- favorable ou un cas défavorable? Si oui, quel est le pro-
riau (dents porcelaine, dents résine) et leur degré d'usure; blème, comment le traiter?
l'aspect général du montage, asymétrique ou non, la pré- Quels sont les espérances et désirs du patient? Pouvons-
sence des molaires sur les trigones ou tubérosités. Le niveau nous y répondre et comment? Doit-on contourner le pro-
et l'orientation du plan occlusal sont évalués au niveau de blème?
l'arcade mandibulaire, en vérifiant si la langue occupe une
position basse et étalée, position stabilisant la prothèse. La
dimension verticale d'occlusion, la qualité de l'occlusion d'in-
tercuspidie maximale, la mise en évidence de contacts pré-
maturés en occlusion de relation centrée, sont aussi contrô- Quels sont les points ou zones de difficultés? Altérations de
lées. la surface d'appui, présence de blessures liées au port de la
prothèse existante, problèmes muqueux, relations squelet-
tiques erronées, position et forme de la langue, nature et flux
Les extrados salivaire, problèmes généraux...
La forme des extrados vestibulaires et l'épaisseur de la voûte
palatine sont examinées, autant de paramètres qui sont à
l'origine de gênes insidieuses. Cet examen est réalisé à la
fois de manière extra-buccale et intra-buccale pour évaluer Des erreurs existent-elles sur la prothèse existante? Justifient-
le comportement des muscles, en particulier au maxillaire elles les doléances du patient? Si oui, comment y remédier?
supérieur dans la région du buccinateur et de l'orbiculaire Quelle technique d'empreinte choisir? Quelle esthé-
des lèvres. tique? L'occlusion est-elle erronée? Quel schéma occlusal,
quelles dents utiliser?
L'esthétique Si les questions sont nombreuses, les réponses se doi-
vent d'être précises et sûres.
Les qualités esthétiques des prothèses existantes sont esti-
mées, selon des critères purement techniques, par rapport
à d'éventuels documents que possède le patient et en fonc-
tion de l'opinion qu'exprime ce patient. Aucune de ces ana-
lyses ne doit avoir une prédominance sur l'autre. En effet,
malgré le jugement du praticien, certains patients sont satis-
faits de l'esthétique existante, d'autres ne veulent rien chan- L'établissement du bilan permet d'élaborer le plan de traite-
ger de peur que cela soit remarqué, enfin certains exigent ment. Celui-ci se compose de trois grandes phases ou pos-
un profond changement. Dans ce cas, le praticien doit expli- sibilités : la phase préprothétique, la phase prothétique, et la
quer au patient les limites techniques, les avantages et phase post-prothétique49.
inconvénients de son choix. La phase préprothétique comprend la correction
préalable de certaines anomalies ou altérations osseuses et
muqueuses des surfaces d'appui. Mais elle concerne aussi
L'hygiène des prothèses
les problèmes occlusaux, esthétiques, le décalage des bases
L'examen des prothèses traduit immédiatement les soins osseuses, la prise en charge des problèmes psychologiques.
apportés ou non à leur entretien : présence de tartre au La phase prothétique correspond à l'élaboration pro-
niveau des collets, usures localisées par un brossage intem- prement dite de la prothèse. Elle se compose d'une phase
pestif,- coloration provoquées par le tabac le thé ou tout autre clinique consacrée aux choix des techniques, des matériaux
substance; enfin, décolorations provoquées par certains d'empreinte, au choix du montage des dents prothétiques
types de produits de nettoyage. et d'une phase technique: la prise d'empreinte, l'occlu-
sion etc. L'ensemble de ces choix dépend des données ana-
tomiques et physiologiques du patient.
La phase post-prothétique est consacrée au rétablis- En fonction du bilan l'approche thérapeutique est diffé-
sement et à la concrétisation de l'équilibre prothétique, qu'il rente (fig. 4-24, 4-25a, b, c, d).
soit psychique, tissulaire ou biomécanique.

Fig. 4-24 Bilan et solutions


thérapeutiques.

Fig. 4-25a, b Plans de traitement envisageable en fonction des conditions cliniques.


Fig. 4-25c, d Plans de traitement envisageable en fonction des conditions cliniques.

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Lors de l'examen clinique, si certaines anomalies tissulaires, Les médicaments
musculaires, osseuses, squelettiques ont été mises en évi-
L'action de l'hygiène peut être complétée par la prescription
dence, celles-ci doivent être, dans certaines conditions, trai-
de médicaments anti-fongiques tels que :
tées et corrigées avant l'élaboration de la prothèse définitive
- Nystatine (Mycostatine®, comprimés ou suspension) :
lors d'une phase dite phase préprothétique. Elle comprend
en comprimés, 1 à 2 comprimés à chaque prise, 3 à
des thérapeutiques non chirurgicales ou chirurgicales.
4 fois par jour en dehors des repas, ou bien pour per-
mettre une action directe, les comprimés seront écra-
sés et déposés sur les lésions pour une action directe
sur celles-ci ; la suspension est utilisée en badigeonnage
4 à 6 fois par jour, pendant 3 semaines.
- Amphothericine (Fungizone suspension orale®) sous
Les thérapeutiques non chirurgicales s'adressent à certaines forme de suspension ; le patient réalise 3 à 4 bains de
altérations des muqueuses de la surface d'appui, au com- bouche par jour pendant 4 semaines.
portement des muscles masticateurs et linguaux. Elles - Micozalone (Daktarin gel buccal®) sous forme de gel
concernent le patient et la prothèse. appliqué sur l'intrados prothétique pendant 15 jours.
Cette durée ne doit pas être dépassée car la Micozalone
est absorbée au niveau de la cavité buccale et peut inter-
agir avec les anticoagulants.
Elles sont tout particulièrement destinées à la surface d'ap- - Lactacyd® à 1 6 % dans lequel la prothèse est immer-
pui et aux muscles. Elles font appel aux techniques suivantes : gée pendant au moins 10 minutes. En 2 à 4 jours, cela
provoque une disparition complète des Candida
Albicans par l'établissement d'un pH 5,2. Par contre, il
L'hygiène est capital de parfaitement rincer la prothèse pour éviter
Le brossage soigneux des surfaces d'appui, de la prothèse, de modifier ensuite le pH salivaire2-4.
en particulier au niveau de l'intrados, est la méthode la plus
simple et la plus efficace pour supprimer les manifestations
inflammatoires muqueuses, manifestations liées à la plaque Le port de la prothèse
bactérienne1. La brosse à dents souple associée à l'emploi Il est bien sûr impossible de prescrire la suppression des pro-
de dentifrice, l'enduction des surfaces d'appui avec des gels thèses pendant 72 heures, temps nécessaire théoriquement,
contenant des anti-inflammatoires entraînent la diminution au rétablissement de l'homéostasie des tissus épithélio-
de l'inflammation; les bains de bouche à base de chlor- conjonctifs qui recouvrent la surface d'appui. Mais le patient
hexidine contribuent aussi à la restauration de l'intégrité tis- est invité à réduire au maximum la durée du port de sa pro-
sulaire. thèse dans la journée, et surtout la nuit si le port est habituel.
De plus, laisser la prothèse à l'air libre, au sec, pendant la nuit ment utilisée. Il est préférable de réhabiliter les tissus lésés
est particulièrement indiqué en cas d'infection candidosique, lors de la phase post-prothétique. Les détails des séquences
car cela entraîne la destruction des Candida Albicans5. opératoires sont décrits et abordés ultérieurement6 (chapitre
21).

L'équilibre occlusal
Les corrections des dents prothétiques, que ce soit par meu-
Dans la mesure où les prothèses existantes sont corrigées,
lage des faces occlusales ou par adjonctions de résine sur
modifiées, et ce de manière irréversible, ces thérapeutiques
celles-ci, permettent au praticien de rétablir en priorité la
ne peuvent être conduites que si les conditions suivantes
dimension verticale d'occlusion, le plan occlusal, et l'occlu-
sont respectées :
sion de relation centrée. Il est conseillé de conserver un relief
- Le patient doit être, au préalable, informé de cet état de
cuspidien sur les dents maxillaires, mais de réaliser un plan
fait et doit donner son accord. Il est cependant préférable
occlusal lisse à l'arcade mandibulaire. Cette technique contri-
de conduire cette phase préprothétique à l'aide du dupli-
bue à supprimer les réflexes d'évitement et, ainsi, participe
cata de la prothèse existante, de manière à ne pas alté-
au rétablissement d'une bonne coordination des muscles
rer la prothèse du patient (chapitre 27).
élévateurs et propulseurs (fig. 21-19).
- La prothèse existante ne doit pas être trop inadaptée,
c'est-à-dire que l'étendue de la surface d'appui, la dimen-
sion verticale d'occlusion, le plan occlusal, l'esthétique Le comportement neuromusculaire
sont relativement satisfaisants (fig. 5-1). Aux corrections occlusales, il est possible d'ajouter des exer-
- Le patient doit coopérer, être informé de la durée et des cices musculaires. Pour symétriser l'action des muscles masti-
objectifs du traitement proposé. cateurs, effacer les réflexes acquis erronés, le patient est invité
- Le patient doit être parfaitement autonome, de manière à à effectuer des mouvements de propulsion, de latéralités selon
se rendre aux rendez-vous de manière sûre, pour garantir des séquences décrites en leur temps par Boos7. Pour facili-
la rapidité du traitement et surtout éviter la dégradation des ter ces exercices, l'utilisation d'un point d'appui central s'avère
matériaux employés, dégradation dont les conséquences très utile. Celui-ci est fixé sur des maquettes d'occlusion qui
sur la surface d'appui sont particulièrement néfastes. sont confiées au patient. Le patient est invité à exécuter des
Les corrections de la prothèse permettent de restaurer mouvements de propulsion, de latéralité, 2 fois par jour pen-
l'intégrité des tissus de la surface d'appui, de rétablir l'équi- dant 10 à 15 minutes. L'amplitude, la coordination, la précision
libre occlusal, et de coordonner le comportement musculaire. des mouvements s'accroissent, traduisant la disparition des
altérations du comportement musculaire8,9 (fig. 5-2).

Fig. 5-1 Prothèse inadaptée à la réalisation d'un traitement pré-


prothétique.

Fig. 5-2 Point d'appui central fixé sur des maquettes qui sont
confiées au patient.
La surface d'appui
La suppression de blessures plus ou moins étendues, de La langue doit aussi être prise en compte lors des trai-
lésions inflammatoires, la recherche de la stabilité de la pro- tements préprothétiques. En effet, le plus souvent elle se
thèse existante font appel aux techniques de réhabilitation place en position haute et postérieure pour maintenir la pro-
tissulaire. Celles-ci peuvent être réalisées au stade prépro- thèse maxillaire ou pour éviter la gène provoquée par un
thétique ou post-prothétique. L'inconvénient majeur de l'ap- montage erroné des dents prothétiques mandibulaires,
proche préprothétique est d'allonger de manière importante dents antérieures trop en arrière, dents postérieures trop lin-
la longueur du traitement sans que cela n'amène réellement guales. Pour pallier cette parafonction, le patient est invité à
un plus thérapeutique. Elle ne doit être qu'exceptionnelle- placer la pointe de la langue sur des petits reliefs créés sur
l'extrados lingual, au niveau des collets des incisives de la toujours être réalisées avec prudence et réserve, car les
prothèse existante10. De même, les faces linguales des dents freins contribuent de manière importante à la stabilisation
mandibulaires sont meulées pour augmenter l'espace et à la rétention de la prothèse. Les interventions se feront
dévolu à la langue. Ces deux techniques favorisent l'étale- le plus souvent selon le principe de la plastie en Z, dont
ment de la langue et sa position basse. Certains auteurs les berges sont, ensuite, suturées en première intention.
comme Stracke cité par Lejoyeux invitent le patient à tenir - De supprimer les tubérosités proéminentes qui parfois
un crayon avec la langue. Cet exercice force la langue à dépassent le plan occlusal. Elles correspondent le plus
s'aplatir, à s'étaler, et ainsi, contribue à la stabilisation de la souvent à un excès de tissus fibro-conjonctifs, ce qui per-
prothèse mandibulaire 11,12 . met une plastie en quartier d'orange (fig. 5-3a, b, c).

Ces techniques concernent les tissus muqueux recouvrant


la surface d'appui, la zone de réflexion, les tissus osseux
sous-jacents à la surface d'appui et les bases osseuses.
Ces actes chirurgicaux ont, bien sûr, pour objectif d'amé-
liorer la stabilité, la sustentation, la rétention, l'esthétique, mais
ce sont toujours des interventions importantes, lourdes, sur-
tout chez les patients âgés. Cela conduit le praticien à devan-
cer les interrogations du patient et bien sûr à y répondre. Pour
cela, les précautions suivantes doivent être prises13-17 :
- Le praticien doit être parfaitement conscient des désirs Fig. 5-3a Aspect de la tubérosité avant l'intervention.
et espérances du patient et de son entourage vis-à-vis
de la prothèse.
- Les limites techniques de la restauration prothétique doi-
vent être parfaitement exposées, car souvent les patients
attendent de retrouver le confort que leur offraient leurs
dents naturelles.
- Les risques, les séquences opératoires, le suivi post-opé-
ratoire doivent être parfaitement exposés et expliqués.
- Psychologiquement, le patient doit accepter la proposi-
tion. Les patients sceptiques ou critiques ne sont justi-
ciables de ces approches thérapeutiques qu'après avoir
été parfaitement informés de l'importance de leur parti-
cipation au succès. Tout manque de coopération pro-
voque un échec.
- Le risque opératoire est toujours présent, les suites opé-
Fig. 5-3b Plastie en quartier d'orange l'incision allant jusqu'au
ratoires parfois délicates. contact osseux tubérositaire. (Intervention Philippe Casamajor)
- Les interventions ne devront être entreprises que dans
la mesure où toutes les indications, les contre-indica-
tions, d'origine générale ou locale, auront été prises en
compte et présentées au patient.
Le praticien doit avoir pour devise :
«Avant le traitement, les explications font partie du dia-
gnostic... Après le traitement, les explications sont des
excuses » G.R. PARR17
- De corriger les hyperplasies muqueuses qui n'ont cédé d'un joint périphérique efficace. Cependant, l'analyse
ni aux techniques de brossage, ni aux techniques de visuelle rapide qui met en évidence des contre-dépouilles
réhabilitation tissulaire. En particulier, les doubles, voire ne suffit pas. En effet, les tissus composant la contre-
triples lèvres, provoquées par une situation erronée d'un dépouille peuvent être soit un tissu fibro-conjonctif dense et
bord prothétique, cèdent rarement aux traitements par épais, soit un tissu osseux recouvert d'un épithélium mince.
résine à prise retardée. Le diagnostic final impose l'évaluation par sondage de
- De supprimer l'hyperpapillomatose liée aux stomatites l'épaisseur des tissus de recouvrement, complétée éven-
de classe III de Newton qui n'ont pas répondu aux trai- tuellement par des examens radiographiques (fig. 5-4).
tements pharmacologiques. Pour cela, la lésion est éli-
minée avec un bistouri électrique lorsqu'elle est de
faible étendue, ou érodée ou cruentée à l'aide d'une
pointe diamantée montée sur turbine, si elle est éten-
due 18 .
- D'éliminer les crêtes flottantes : leur ablation chirurgicale
n'est indiquée que si le tissu flottant altère la stabilité
prothétique et si les techniques d'empreinte spécifiques
à ces conditions cliniques ne s'avèrent pas satisfai-
santes19.
- D'augmenter la hauteur des crêtes: l'approche impli-
quant les tissus mous vise à approfondir le vestibule.
Pour cela différentes techniques de greffes épithéliales,
d'épithélialisation secondaire, de vestibuloplastie sous-
muqueuse ont été proposées. Cependant, l'ensemble
de ces techniques n'a pas procuré des résultats béné-
fiques à long terme, mais de nombreux inconvénients
tels que des paresthésies du nerf alvéolaire inférieur
Fîg. 5-4 Diagnostic différentiel entre la contre dépouille d'origine
(25 % des cas), une augmentation de la résorption, muqueuse ou osseuse: a) aspect externe de la tubérosité; b) en
40 à 50 % de plus lors de la première année 20-22 . De présence d'une contre dépouille d'origine muqueuse, l'aiguille à
plus, ce sont des interventions traumatiques, particuliè- anesthésie pénètre profondément pour retrouver le contact
rement chez les patients âgés et fragiles. C'est pour cela osseux; c) en présence d'une contre dépouille d'origine osseuse
qu'elles sont rarement utilisées. l'aiguille pénètre peu.

Dans tous les cas, immédiatement après l'intervention,


les sutures réalisées, la prothèse adjointe doit être réinsérée En présence de tissu fibreux épais, l'intervention est
de manière à protéger les zones de l'intervention et guider contre-indiquée, car la dépressibilité des tissus autorise, le
la cicatrisation. La mise en place de résine à prise retardée plus souvent, l'insertion de la prothèse. En présence de tissu
dans la prothèse existante y contribue. L'occlusion, la dimen- fibreux mince, les corrections doivent être limitées de
sion verticale, le plan d'occlusion doivent être parfaitement manière unilatérale sur un segment restreint. Par contre, ce
rétablis pour répartir au mieux les charges occlusales et sta- type d'approche chirurgicale ne doit jamais être réalisé dans
biliser les prothèses. Le patient conserve la prothèse entre la région antérieure. En effet, la préservation de cette région
24 et 36 heures sans l'enlever de manière à favoriser une est capitale pour assurer la stabilité et la sustentation de la
parfaite cicatrisation. Huit jours après, les points de suture prothèse. De plus, c'est une région fortement soumise à la
sont enlevés, le matériau à prise retardé éliminé dans sa tota- résorption.
lité, puis remplacé par un matériau neuf.
Les tori
À l'arcade supérieure, la suppression des tori palatins
n'est indiquée que si le volume de l'exostose gêne la parole,
Les interventions osseuses sont soustractives ou additives. si son extension postérieure s'oppose à l'établissement du
joint postérieur, si l'étendue compromet la stabilité de la pro-
Les techniques soustractives thèse (fig. 5-5a, b). À la mandibule, la suppression des tori
mandibulaires est indiquée dans la mesure où ils créent des
Les plasties osseuses permettent de corriger les structures
contre-dépouilles et s'opposent à l'établissement d'un joint
osseuses suivantes : sublingual. L'élimination de certaines épines osseuses, de
petites exostoses, de spicules doit être pratiquée avec beau-
Les contre-dépouilles
coup de précautions et de réserves, car la chirurgie osseuse
Elles ne doivent être corrigées que si elles s'opposent, d'une s'accompagne de phénomènes de résorption variés mais
part à l'insertion de la prothèse et, d'autre part, à l'obtention souvent importants.
Fig. 5-5 Tonus palatin.

Fig. 5-5a Torus palatin et tubérosités hyperdéveloppés, imposant Fig. 5-5b Scanner 3D préchirurgical, permettant l'analyse qualita-
une chirurgie préprothétique. tive et quantitative des tissus et composants du tonus.

Les dents incluses - Les apex « oubliés »

Leurs avulsions ne sont indiquées que s'il y a effraction Les corrections chirurgicales des anomalies squelettiques
de la table osseuse ou de la muqueuse. Par contre, si l'élé- s'imposent parfois. Aux précautions exposées précédem-
ment est profondément inclu dans l'os spongieux, sans ment s'ajoutent d'autres paramètres.
lésion périphérique, il est préférable de le laisser. Cette atti- Cela implique:
tude impose bien sûr l'accord du patient, selon le principe - Un patient parfaitement motivé et totalement informé
du consentement éclairé, et cliniquement, des contrôles selon les principes du consentement éclairé.
périodiques pour éviter tout accident. - La consultation de deux chirurgiens, le patient effectuant
En cas d'intervention, celle-ci devra toujours être réalisée lui-même le choix.
avec une destruction osseuse minimale pour éviter d'ac- - Une coopération rigoureuse entre le praticien, le chirur-
centuer la résorption. gien et le patient.
- La réalisation d'un cliché céphalométrique, la mandibule
Les techniques additives placée en occlusion de relation centrée, à la bonne
dimension verticale grâce à des maquettes d'occlusion.
Pendant de nombreuses années les praticiens ont tenté de
Les clichés confirment l'origine squelettique des pro-
restaurer, d'augmenter la hauteur des crêtes en plaçant des
blèmes rencontrés.
greffons osseux d'origine iliaque ou costale ou bien des sub-
- La simulation de l'intervention sur articulateur.
stituts osseux. Cependant, à long terme, les résultats ne sont
- La préparation par le praticien, en accord avec le chirur-
pas satisfaisants. Ces techniques sont actuellement aban-
données dans le cas de port de prothèse adjointe conven- gien, d'un guide chirurgical.
tionnelle, à la différence des cas où la mise en place d'im- - Une intervention chirurgicale soigneuse où le praticien
plants est prévue (fig. 5-6). est présent.
- Un suivi post-opératoire rigoureux.
- Le respect des indications et contre-indications médi-
cales propres à toutes interventions chirurgicales.
Les approches de chirurgie orthognathique peuvent trai-
ter les anomalies squelettiques dans les trois sens de l'es-
pace 23, 24 .

Traiter les supraclusies


En cas de prothèse unimaxillaire, les fortes égressions du
bloc incisivo-canin mandibulaire, associées à une classe II
div. 1 majeure, ou provoquées par l'absence d'antagonistes,
aboutissent à une morsure de la muqueuse palatine. Ces
conditions cliniques s'opposent à l'insertion d'une prothèse
adjointe. L'intervention du type Koële permet une impaction,
accompagnée ou non d'un mouvement de version de l'en-
Fig. 5-6 Hydroxyapatite en voie de désinclusion ou expulsion. semble du bloc incisivo-canin (fig. 5-7).
laire. Pour cela l'intervention du type Lefort I libère l'arcade
maxillaire de la base du crâne et, grâce au guide chirurgical,
le segment osseux est placé dans la position recherchée
(fig. 5-8a, b, c et d).

Rétablir l'espace prothétique


En absence de contacts occlusaux antagonistes, les prémo-
laires et molaires maxillaires égressent, dépassant le plan
occlusal pour finalement entrer en contact avec la crête anta-
goniste. L'espace prothétique est alors fortement diminué,
voire absent et le plan occlusal particulièrement perturbé.
Les interventions sectorielles du type Schuchardt permettent
de remonter les segments égressés, corrigeant le plan occlu-
sal et rétablissant l'espace prothétique (fig. 5-9a, b, c) 26 .
Fig. 5-7 Intervention dite de Köehle.
Ces différentes approches chirurgicales imposent d'une
part de simuler les déplacements souhaités sur les modèles
d'études montés en articulateur, puis dans un deuxième
Compenser les décalages des bases osseuses temps de préparer des guides chirurgicaux. Ceux-ci permet-
Les décalages très importants des bases osseuses rendent tent au chirurgien lors de l'intervention de replacer, après
impossible la stabilité de la prothèse. Ces décalages peu- l'ostéotomie, les différents fragments de manière précise,
vent être compensés par un déplacement de l'arcade maxil- répondant ainsi aux objectifs thérapeutiques.

Fig. 5-8 Correction du décalage des bases osseuses :

Fig. 5-8a Cas de classe III squelettique nécessitant une correction Fig. 5-8b Simulation sur articulateur de l'avancée maxillaire.
chirurgicale.

Fig. 5-8c Guides chirurgicaux préparés sur articulateur. Fig. 5-8d Schéma d'une intervention de Lefort I d'avancée maxil-
laire.
Fig. 5-9 Rétablissement de I'espace prothétique en vue de la rea-
lisation d'une prothèse complete.

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En 1947, à propos des empreintes, Merril Swenson écrivait : Partant des plans profonds, les artérioles remontent à tra-
« Les techniques, les méthodes, les matériaux, changent, vers la matrice extracellulaire pour aboutir dans les digitations,
disparaissent, mais les principes fondamentaux demeurent au niveau de l'anse capillaire, lieu des échanges métabo-
constants. Les effets d'annonce en faveur d'une technique liques avec les couches germinatives épithéliales. La vascu-
sensationnelle, de matériaux magnifiques peuvent se révé- larisation artériolaire franchit l'anse capillaire, et se poursuit
ler trompeurs car les résultats ne sont pas toujours specta- ensuite par des veinules qui regagnent les plans profonds
culaires. La revendication de la perfection pour toutes les pour rejoindre la vascularisation veineuse (fig. 6-1).
techniques ou méthodes dans la construction d'une pro-
thèse complète doit se baser sur la conception et non sur
la technique et le matériau. »1 Épithélium
En dehors de l'obtention d'un simple modèle qui repré-
sente les caractéristiques morphologiques des surfaces
Membrane
d'appui maxillaires et mandibulaires permettant d'élaborer
basale
une prothèse, la prise d'empreinte doit répondre aux trois
objectifs suivants :
- Respecter l'intégrité tissulaire, pour assurer la pérennité
de la restauration.
Conjonctif
- Répondre aux qualités mécaniques indispensables au
rétablissement des fonctions.
Fig. 6-1 Artérioles (a) remontant vers les plans superficiels au
- Rétablir l'esthétique. niveau de l'anse capillaire (b) puis redescendant vers les plans pro-
fonds par les veinules (c).

Les échanges métaboliques effectués au niveau de


Proposé par Paul Housset en 1931, le principe du respect l'anse capillaire sont perturbés par les altérations vasculaires,
de l'intégrité tissulaire fut ensuite repris par De Van, qui écri- les modifications de la rhéologie sanguine, les perturbations
vait « Il est plus important de maintenir ce qui reste plutôt métaboliques (fig. 6-2). En particulier, les affections d'origine
que de remplacer ce qui manque. » générale telles que le diabète, l'hypertension artérielle, les
Au stade de l'empreinte, le respect de l'intégrité tissu- phénomènes locaux tels que des compressions plus ou
laire concerne essentiellement les tissus muqueux qui moins localisées, plus ou moins longues, plus ou moins
recouvrent la surface d'appui. Lors de cette phase clinique, fortes des tissus, provoquées, par exemple, par la prise d'em-
les pressions exercées sur les tissus ne doivent pas altérer preinte, le port d'une prothèse adaptée a fortiori inadaptée
la circulation sanguine au niveau des anses capillaires ou uni- ont une incidence directe sur les trois facteurs qui partici-
tés micro-circulatoires2. pent aux échanges métaboliques (fig. 6-3).
Fig. 6-2 Interactions réciproques entre 3 groupes de facteurs sur
l'unité microcirculatoire : U.M.
S.V. : système vasculaire.
E.S. : éléments figurés du sang.
T.S. : tissu de soutien.

Fig. 6-3 Incidence des pathologies générales sur la physiopathologie microcirculatoire au niveau de l'anse capillaire.

Fig. 6-4 Incidence de l'insertion prothétique (temps 0) sur le débit


sanguin (7 jours : forte diminution, 40 jours : légère augmentation,
suppression de la prothèse : retour au débit initial).
Le ralentissement du débit sanguin provoque une stase,
associée à une hypoxie plus ou moins étendue, plus ou
moins longue, avec son cortège de conséquences directes Définition
et indirectes. En effet, les neurotransmetteurs libérés, telle la
On appelle sustentation la résistance des tissus ostéo-
substance P, ont un effet direct sur l'état inflammatoire et la
muqueux à l'enfoncement de la prothèse.
résorption des tissus de soutien (fig. 6-4, 6-5) 3-7 .
La sustentation est effective si :
- La surface d'appui est maximale sans pour autant entra-
ver le libre jeu des muscles et leurs insertions.
- Les tissus les plus aptes à résister à la résorption sont
incorporés et spécifiquement sollicités durant la fonction.
- Les tissus les plus aptes à résister aux mouvements d'en-
foncement procurent une parfaite résistance aux forces
fonctionnelles.
- Les caractéristiques viscoélastiques et hémodynamiques
des tissus de soutien sont évaluées de manière à offrir
une résistance homogène vis-à-vis des bases prothé-
tiques lors de la fonction.
La sustentation maintient la constance des relations
entre l'intrados et les structures osseuses et muqueuses qui
constituent la surface d'appui, garantissant ainsi la précision
des relations occlusales.
Chez un patient édenté total, la surface d'appui offerte
par la muqueuse est en moyenne de 24 cm 2 au maxillaire
et 14 cm 2 à la mandibule12. Mais en dehors de la simple
évaluation de l'étendue de la surface d'appui, il convient
d'analyser les caractéristiques des tissus qui permettent
d'obtenir une sustentation immédiate et à long terme.
La sustentation immédiate découle principalement des
Lors des phases d'empreintes, la prise en compte, la com- caractéristiques intrinsèques des tissus muqueux et osseux
préhension, l'obtention des qualités mécaniques (sustenta- alors que la sustentation à long terme résulte surtout de leur
tion, stabilisation, rétention) sont le préalable indispensable résistance à la résorption.
à la réalisation d'un traitement de l'édentement total. Ces
facteurs contribuent de manière directe et immédiate non
Le tissu muqueux
seulement à l'obtention des qualités techniques de la pro-
thèse, mais aussi au confort psychologique du patient8"11 La sustentation immédiate offerte par la muqueuse dépend
(fig 6-6). de sa composition histologiques, de son orientation vis-à-vis
Lors des phases d'empreintes, les qualités mécaniques des forces fonctionnelles et de ses propriétés viscoélastiques
successivement recherchées sont la sustentation, la stabili- ou hémodynamiques.
sation et la rétention. Ainsi, C.O. Boucher divise la surface d'appui muqueuse
en trois régions13:
- La surface d'appui primaire - Elle se compose d'un tissu
ferme, adhérent, peu vascularisé, recouvert d'un épithé-
lium kératinisé. Ce type de tissu est par nature capable
de résister aux charges fonctionnelles.
- La surface d'appui secondaire - Les tissus sont peu épais,
richement vascularisés, ce qui explique leur couleur plus
rosée. Ces tissus sont moins résistants aux pressions que
les précédents.
- La surface de non-appui - Elle comprend trois types de
tissus : les zones où l'épithélium et le tissu conjonctif sous-
jacent sont très minces et ne peuvent en aucune façon
supporter une quelconque pression comme au niveau
des tori, des exostoses ; les zones où les tissus recouvrent
des émergences vasculaires comme au niveau de la
Fig. 6-6 Interrelations entre les qualités mécaniques de la pro- papille incisive et du trou mentonnier; certaines zones
thèse et les incidences psychologiques et physiologiques. (D'après des crêtes où les tissus muqueux recouvrent des struc-
Jacobson)6 tures osseuses dont la corticale a disparu (fig. 6-7a, b).
Levin conçoit la sustentation de manière différente, et l'existence de techniques d'empreinte qui déplacent sélec-
propose une classification qui se base sur l'orientation des tivement certaines parties de la muqueuse de manière à
tissus de soutien par rapport aux forces fonctionnelles14. répartir la charge occlusale harmonieusement.
Trois parties sont à nouveau identifiables :
- Surface d'appui primaire - Zones des crêtes édentées Le tissu osseux
qui sont orientées à angle droit par rapport aux forces
occlusales et qui habituellement ne se résorbent pas, La sustentation immédiate offerte par les structures
- Surface d'appui secondaire - Zones qui ne sont pas per- osseuses maxillaires et mandibulaires est sûre. Les seules
pendiculaires aux forces occlusales ou bien qui sont per- difficultés résultent de la présence de reliefs tels que des
pendiculaires aux forces occlusales mais qui se résorbent. tori, des émergences vasculo-nerveuses (foramen menton-
- Surface d'appui fragile - Zones où les tissus sont très nier - canal incisif) qui peuvent altérer la muqueuse par pin-
mobiles, c'est-à-dire toutes les régions vestibulaires qui cement ou générer des douleurs par compression.
n'offrent aucune possibilité de sustentation mais qui sont À la mandibule, une zone est particulièrement dévolue
requises pour la rétention (fig. 6-8a, b). à la sustentation, les planchettes d'Ackermann ou appuis
À cela s'ajoutent les propriétés hémodynamiques et vis- latéraux (buccal shelf) 14 (fig. 4-14). Ces zones osseuses
coélastiques des tissus qui recouvrent la surface d'appui. s'étendent entre les sites d'extraction des molaires et la ligne
Celle-ci se déforme plus ou moins sous l'effet des pressions oblique. À ce niveau, l'os du type cortical lisse résiste parti-
fonctionnelles. Mais l'importance de ces déformations varie culièrement aux phénomènes de résorption, en raison de la
selon les régions concernées15 (fig. 6-9). Ceci justifierait stimulation des insertions postéro-inférieures du buccina-

Fig. 6-7 Répartition des surfaces d'appui primaires, secondaires et de non-appui, selon Boucher.

Fig. 6-7a Au maxillaire : a) surface d'appui primaire ; b) surface Fig. 6-7b À la mandibule : a) surface d'appui primaire ; b) surface
d'appui secondaire; c) surface de non-appui-, d'appui secondaire.

Fig. 6-8 Répartition des surfaces d'appui primaires, secondaires et de non-appui, selon Levin.

Fig. 6-8a Au maxillaire : a) surface d'appui primaire; b) surface Fig. 6-8b À la mandibule : a) surface d'appui primaire; b) surface
d'appui secondaire, c) surface de non-appui. d'appui secondaire.
Fig. 6-9 Au niveau des
points A et B, sous l'action
d'une pression le compor-
tement de la muqueuse est
similaire, mais l'amplitude
des déplacements varie
entre ces deux points à la
fois lors de l'application de
la pression et lors de la
phase de récupération.

teur. Leur largeur varie de 4 à 6 mm sur une arcade de ovoïdes, triangulaires ou les arcades dont les proéminences
dimension moyenne et de 2 à 3 mm sur une petite arcade. canines ont disparu. Les voûtes ovoïdes ne fournissent
À long terme, la sustentation résulte de la résistance des aucune stabilité, contrairement aux voûtes plates ou ogi-
tissus au phénomène de résorption, que cette dernière soit vales.
d'origine physiologique ou pathologique accentuée par les À la mandibule, les structures anatomiques favorisant la
différents facteurs prothétiques 16,17 . stabilité prothétique sont peu nombreuses. Les crêtes sont
souvent peu élevées voire négatives. L'utilisation par la pro-
thèse des régions rétro-mylohyoïdiennes est alors capitale
car ce sont les seuls éléments qui diminuent efficacement
les déplacements de la prothèse mandibulaire18 (fig. 6-10).
Définition
La stabilité prothétique correspond à la résistance offerte par Le facteur musculaire
les reliefs et la forme générale des arcades, aux forces de
Le rôle stabilisateur des muscles de la cavité buccale résulte
renversement.
de l'action conjuguée de l'orientation des fibres musculaires,
Contribuant de manière majeure au confort physiolo-
et de l'équilibre qui s'établit entre les pressions linguales et
gique, elle est fonction de facteurs anatomiques, muscu-
vestibulaires.
laires et occlusaux.
Les muscles dont les fibres sont parallèles au plan occlu-
sal, tels que l'orbiculaire des lèvres, le buccinateur, stabilisent
Les facteurs anatomiques la prothèse, alors que les muscles dont les fibres sont per-
Ils correspondent à l'ensemble des caractéristiques mor- pendiculaires au plan occlusal, le modiolus, sont déstabili-
phologiques des arcades. Les crêtes larges avec des versants sateurs19. En conséquence, les profils, les formes et les
relativement parallèles offrent une meilleure stabilité que les volumes des extrados prothétiques doivent faciliter l'action
crêtes petites, étroites, triangulaires. De même, les arcades stabilisatrice des muscles. Enfin, l'établissement d'un équi-
carrées procurent une meilleure stabilisation que les arcades libre entre les pressions exercées d'un côté par la langue et
de l'autre par les lèvres et les joues améliore la stabilité en
particulier de la prothèse mandibulaire 20,21 .

Le facteur occlusal
Il dépend du praticien et du patient. Les éléments propres
au praticien correspondent à l'orientation, au niveau du plan
occlusal, à la morphologie des dents prothétiques choisies,
à l'organisation du montage. Un plan occlusal mandibulaire
trop haut, des dents prothétiques en position trop vestibu-
laire, ou trop linguale contribuent fortement à l'instabilité de
la prothèse.
Les éléments stabilisateurs ou déstabilisateurs inhérents
au patient dépendent du type de relation intercrêtes : angu-
lations intercrêtes accentuées, distances intercrêtes impor-
tantes, présence d'une relation squelettique de classe III, dif-
Fig. 6-10 Incidence des extensions mylohyoïdiennes sur les dépla- ficultés dans la répartition des charges occlusales en
cements verticaux et horizontaux de la prothèse mandibulaire présence de classe II div.1, et d'un comportement neuro-
(Ordonnée : déplacements). musculaire altéré.
Fig. 6-11 Aspect de la mouillabilité.

Définition
La rétention d'une prothèse correspond à la résistance à l'éloi-
gnement dans une direction opposée à l'insertion. La réten-
tion assure une résistance aux forces de gravité et aux forces
associées. Cette propriété est très certainement l'élément le Fig. 6-11 a En fonction de ses caractéristiques, un liquide peut, sur
plus important aux yeux du patient et du praticien22-25. une surface plane, ne pas s'étaler si son angle de mouillabilité est
négatif (a) ou s'étaler si son angle de mouillabilité est positif (a 1 ).
Historiquement, différents facteurs ont été avancés pour
expliquer et obtenir la rétention. Dès 1800, Gardette met-
tait en avant le rôle de la pression atmosphérique, en 1820
Ambler l'adhésion, ce n'est qu'en 1917 qu'un consensus
s'est établi, la rétention résultant de l'action combinée de
ces deux facteurs physiques (Wilson 1917 - Hall 1919 ) .
Cependant, aux facteurs physiques s'ajoutent les facteurs
neurophysiologiques et anatomiques.

. Fig. 6-11 b Sur un plan incliné, le même liquide avance sur un


Les facteurs physiques milieu sec en fonction de son angle d'avancé (β1) et quitte un
milieu humide avec un angle de recul (β).
À l'origine de la rétention, ils comprennent les phénomènes
d'interface, la pression atmosphérique, la gravité.
Ils traduisent mieux les capacités d'un liquide à s'étaler
Les phénomènes d'interface en surface (fig. 6- 11 a, b).
La salive s'étale très facilement sur la muqueuse, car elle
Au nombre de quatre, ils découlent des réactions qui s'ins-
présente une très faible tension de surface. Par contre, par
tallent entre le fluide salivaire et l'intrados de la base pro-
rapport à l'intrados de la base prothétique, la valeur de l'angle
thétique 26,27 .
de mouillabilité est capitale, car elle conditionne la force de
- L'adhésion - Elle correspond à la force physique qui attire
rétention (fig. 6-12a, b, c). Il est possible de l'améliorer en
les molécules de deux corps différents. L'adhésion de la
choisissant des matériaux de nature différente, en traitant l'in-
salive à la muqueuse et à la base prothétique résulte des
trados par sablage, silanisation, polissage28-31 (tableau 6-1).
forces d'attraction ionique qui s'établissent entre les gly-
Cliniquement, pour évaluer la force de rétention fournie
coprotéines salivaires chargées et la surface de l'épithé-
par les phénomènes physiques, différentes formules ont été
lium ou de l'intrados. Les forces ainsi développées sont
proposées.
proportionnelles à l'étendue de la surface.
Stanitz 32 : Selon cet auteur, la rétention dépend de la
- La cohésion - Elle correspond aux forces électromagné-
tension superficielle (C), de la surface de contacts (A) et de
tiques qui agissent entre les molécules d'un même
l'épaisseur du film salivaire (a).
matériau. C'est une force rétentive qui s'établit à l'inté-
rieur d'un liquide, ici la salive, force qui tend à maintenir
l'intégrité du liquide.
* - La viscosité - Au repos, l'attraction intermoléculaire pré-
Craig33 : L'élément le plus important de cette concep-
vaut à l'intérieur d'un fluide. Par contre, le mouvement
tion réside dans la prise en compte de la tension superfi-
neutralise cette attraction et provoque une friction inter-
cielle de la salive (γ), de la mouillabilité de la salive vis-à-vis
moléculaire plus ou moins importante qui correspond à
de la surface de l'intrados de la base prothétique (θ1) de la
la viscosité.
muqueuse (θ2) et de la gravité (G).
- La capillarité - Elle correspond à la force qui s'établit
entre deux surfaces parallèles entre lesquelles une
couche de liquide est interposée. Pour analyser ce phé-
nomène, il convient de tenir compte d'un paramètre
Cependant, les approches de Stanitz et Craig analysent
essentiel, la mouillabilité du matériau vis-à-vis d'un
la rétention de manière purement statique, contrairement à
liquide. Celle-ci se définit comme la capacité d'un liquide
la conception suivante.
à s'étaler à la surface d'un solide. On définit ainsi un angle
de mouillabilité qui varie selon le liquide et selon le maté- O'Brien - Stéphan34 : Cette formule implique l'en-
riau. La mouillabilité est positive si l'angle est inférieur à semble des paramètres physiques qui régissent les forces
90 °, négative si l'angle est supérieur à 90 °. Mais plus développées à l'interface prothétique, à la fois dans des
encore que l'angle de mouillabilité, ce sont les angles conditions statiques et dynamiques. En particulier, cette for-
dits d'avancée et de recul qui sont les plus importants. mule tient compte d'une part de la surface (A), de l'épais-
Fig. 6-12 Schéma des rôles de l'interface liquide solide dans la seur du liquide (h), de la viscosité (Η), et d'autre part de la
rétention. vitesse de séparation ou de l'accroissement de l'espace en
fonction du temps (dh/dt). Cliniquement, cela explique
pourquoi une prothèse tend à descendre très progressive-
ment lorsque le patient parle de manière prolongée alors
qu'elle résiste mieux en présence d'un contact brusque.

Fig. 6-12a Au repos une plaque est au contact d'un liquide qui
s'étale à sa surface.
La pression atmosphérique
Le rôle ou la contribution de la pression atmosphérique à la
rétention a souvent été discuté, surtout au niveau de l'ar-
cade maxillaire. Pour certains auteurs comme Page la pres-
sion atmosphérique ne participe pas à la rétention prothé-
tique. À l'opposé, pour Boucher, la pression atmosphérique
joue un rôle d'urgence. La pression n'agit que si la prothèse
est soumise à des forces de désinsertion, et uniquement si
un véritable joint s'est installé à la périphérie de la pro-
thèse35. En effet, lorsque la prothèse se déplace, il se crée
une dépression à la jonction muqueuse-base prothétique,
dépression qui favorise la rétention. La rétention est direc-
Fig. 6-12b Soulèvement de la plaque sous l'effet d'une traction : tement liée à l'étendue de la surface recouverte et à la pres-
la résistance opposée est liée à la force d'adhésion entre le liquide sion atmosphérique existante.
et la plaque, à celle de la cohésion et la viscosité du liquide, à la Par contre, il n'existe pas de phénomène de succion, sou-
capillarité, à la création d'un ménisque et à une dépression. vent exploité par la mise en place de ventouse au niveau de
la voûte palatine, ventouse qui aspire la muqueuse créant
d'importantes lésions de la muqueuse palatine. Par ailleurs,
la création de chambres à vide non seulement n'augmente
pas la rétention mais la diminue et, à ce titre, elles doivent
être éliminées36.
À l'arcade maxillaire, cliniquement, ce joint périphérique
existe. Il se compose d'un joint vestibulaire qui implique
toute la zone de réflexion vestibulaire et d'un joint postérieur
au niveau du voile du palais.
Fig. 6-12c La traction est trop importante, l'un des paramètres À la mandibule, on ne peut parler réellement de joint
atteint sa limite de rupture, la plaque se détache. périphérique mais il existe trois zones qui assurent une her-
méticité relative de la base prothétique vis-à-vis de la sur-
face d'appui.
Tableau 6-1 Angle de mouillabilité de différents matériaux de la - Le joint sublingual - Il est créé par l'extension distale, le
base prothétique. plus souvent horizontale, du bord lingual de la prothèse
mandibulaire. Cette extension libère le jeu du frein de la
langue, mais surtout permet à la langue, à la frange sub-
linguale de s'enrouler autour du bord prothétique, enrou-
lement qui assure l'herméticité37.
- Le joint labio-incisif - Il est formé par le contact qui s'éta-
blit entre la zone de réflexion incisivo-canine vestibulaire,
la face interne de la lèvre inférieure, les bords de la base
prothétique et les faces vestibulaires des dents mandi-
bulaires (fig. 6-13).
Ces deux joints agissent en totale synergie, synergie
découlant de la position vestibulo linguale des dents anté-
rieures.
- Le joint linguo-masseterin - Il correspond au contact qui
s'établit entre la base de la langue et la face interne de
la joue au niveau des insertions basses du masséter. La
dibulaire, stabilisant celle-ci, et assurant ainsi une réten-
tion indirecte. Les muscles les plus importants sont le
buccinateur, les orbiculaires des lèvres, les muscles
extrinsèques et intrinsèques de la langue.
- Rétention active - Les extérocepteurs des surfaces
muqueuses jugales, labiales et linguales captent les
déplacements des prothèses. Les informations trans-
mises par le VII via les interneurones aboutissent au
noyau moteur trigéminal avec des réactions musculaires
réflexes qui contribuent à améliorer la rétention39. Ce
rôle de l'extéroception a été parfaitement mis en évi-
dence, l'anesthésie de surface de la muqueuse au
niveau de la zone de réflexion provoque une diminution
d'environ 50 % de la rétention prothétique (fig. 6-14) 40 .
Les mêmes muscles que ceux précédemment cités
contribuent à la rétention prothétique active.

Fig. 6-13 Aspect schématique du joint labio-incisif (a) et du joint Les facteurs a n a t o m i q u e s
sublingual (b).
En raison de la résilience des tissus muqueux, recouvrant
l'os sous-jacent il est possible d'utiliser de faibles contre-
base prothétique qui englobe le trigone rétronnolaire est dépouilles. La muqueuse se déprime pour laisser passer la
alors recouverte par la joue et la base de la langue. Cette prothèse qui se trouve, ensuite, maintenue mécaniquement
notion de joint peut être améliorée par la création d'un sur la surface d'appui.
sillon creusé dans la partie postérieure vestibulaire du tri-
gone rétromolaire13.

La gravité
Cette composante physique universelle participe à la réten-
tion de la prothèse mandibulaire. d'iniquement, l'exploita-
Le rôle et l'importance de l'esthétique dans les empreintes
tion de ce phénomène physique conduit à alourdir les pro-
peuvent sembler paradoxaux. Mais ce rétablissement parti-
thèses mandibulaires soit en utilisant des bases métalliques
cipe de manière directe à la rétention et à la stabilité pro-
de préférence en or ou en insérant du métal dans le corps
thétique. Dans la mesure où le soutien des lèvres, des joues
de la prothèse. Cependant, les résultats cliniques de ces pro-
est assuré, la zone de réflexion est à sa place facilitant l'ob-
positions sont limités38.
tention du joint périphérique parfait et un contact harmo-
nieux entre les extrados et la face interne des joues et des
Les facteurs neuromusculaires lèvres. Cela augmente la surface de contact d'environ 15 à
Les muscles de la cavité buccale accroissent la rétention pro- 20 cm 2 . La rétention est alors accrue grâce aux phénomènes
thétique. Celle-ci est à la fois passive et active : physiques et au contrôle neuromusculaire.
- Rétention passive - Simplement par leur propre poids,
les muscles exercent une pression sur la prothèse man-

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Depuis Purman ( 1711 ), qui réalisa les premières empreintes
de prothèse adjointe, à l'aide de cire d'abeille, et les frères
Greene (1896), qui prirent en compte le comportement des La prise d'empreinte requiert l'application d'une pression
tissus de soutien, les matériaux, les techniques et les homogène, répartie sur l'ensemble de la surface d'appui.
concepts de prise d'empreinte ont fortement évolué. Cela conduit le praticien à utiliser, lors de l'empreinte pri-
Ces derniers se répartissent en trois grandes classes. maire, des matériaux présentant une viscosité élevée
Celles-ci résultent d'une part d'une différence de conception comme les alginates denses, les compositions telle que la
du comportement de la muqueuse vis-à-vis des charges pâte de Kerr en plaque2 (fig. 7-1 ). Historiquement l'intrados
fonctionnelles, et d'autre part de leur composition histolo- de l'empreinte en composition était creusé de manière
gique. sélective puis réadapté avec un léger lavis de plâtre.

Il consiste à enregistrer la forme des tissus épithélio-conjonc-


tifs de la surface d'appui alors qu'ils sont soumis à des pres-
sions fonctionnelles. Cette conception due aux frères
Greene dans les années 1910-1915 trouve sa justification
dans le comportement hétérogène de la muqueuse. Sous
l'action des contraintes fonctionnelles, son volume change
et, de plus, ce changement volumétrique diffère selon les
zones concernées. Les forces masticatoires se répartissent
ainsi en fonction des caractéristiques naturelles et des qua-
lités d'adaptabilité des tissus de la surface d'appui.
Cependant, les pressions transmises ne doivent pas pertur-
ber la vascularisation des tissus muqueux profonds, en par-
ticulier par des pressions excessives qui provoquent le blan-
chiment des tissus de soutien1. Selon ce principe, la Fig. 7-1 Prise d'empreinte à l'aide de pâte thermoplastique. La
rétention résulte des phénomènes d'interface muqueuse- surface palatine de la base est réchauffée avec un chalumeau à
salive-intrados et de la pression atmosphérique. bouche. (Document issu de l'ouvrage de Fripp)
Actuellement, les empreintes secondaires se réalisent fondes. Elle recouvre la zone de réflexion et les crêtes alvéo-
avec des porte-empreintes ajustés. Le joint périphérique laires, avec une ligne de démarcation très nette avec la
enferme le matériau à l'intérieur du porte-empreinte et la muqueuse masticatoire.
pression exercée par le praticien se répartit sur l'ensemble La muqueuse masticatoire présente un épithélium plus
de la surface d'appui. épais, kératinisé, ce qui, selon Pleasure, réduit son élasticité,
Pour placer les tissus de la surface d'appui, les zones de sa mobilité et sa capacité à supporter les charges tempo-
réflexion, les organes périphériques dans des conditions les raires avec un minimum de modification. En effet, la fonc-
plus physiologiques possibles, l'empreinte doit être réalisée tion physiologique de la muqueuse n'est pas de supporter
sous des pressions dites physiologiques ou fonctionnelles. les charges occlusales. Toutes les forces qui déforment la
L'application de celles-ci est dévolue soit au patient, soit au muqueuse interrompent la circulation, ce qui se traduit par
praticien. Idéalement, l'empreinte devrait être enregistrée une phase de blanchiment. L'interruption de la circulation
bouche fermée, à la dimension verticale d'occlusion adé- n'est pas en elle-même néfaste, mais la durée d'interruption
quate, en occlusion3. doit être limitée au minimum. Selon Pleasure, comme pour
Théoriquement, cette méthode transmet et répartit de la dimension verticale, la muqueuse doit posséder une posi-
manière idéale les charges occlusales sur l'ensemble de la tion de repos.
surface d'appui, dans la mesure où les pressions exercées La rétention dépend essentiellement du joint périphé-
par le patient lors de la prise d'empreinte sont physiolo- rique, le rôle de l'interface mucoprothétique est réduit, la
giques, réparties et symétriques. Cependant, cliniquement, muqueuse masticatoire assurant la stabilité prothétique.
l'ensemble de ces exigences techniques est très délicat à
obtenir.
Cette constatation conduit les praticiens à préférer la
pression digitale. Mais cela ne va pas sans certains inconvé- Les caractéristiques de la muqueuse masticatoire doivent
nients et certaines limites : difficultés à exercer des mouve- être enregistrées de manière passive, sans aucune défor-
ments réellement fonctionnels, comme la déglutition, inter- mation, alors que la muqueuse de recouvrement est enre-
férences entre les doigts du praticien et la langue, les joues, gistrée de manière fonctionnelle. Le choix des porte-
les lèvres modifiant la position des zones de réflexion, diffi- empreintes et des matériaux doit être en harmonie avec les
cultés à exercer des pressions symétriques, déformation de concepts précédemment exposés (espacement du porte-
l'arc mandibulaire lors de l'ouverture buccale. empreinte, haute viscosité des matériaux).

Les empreintes anatomo-fonctionnelles sont particulière- Ce type d'empreinte est indiqué en présence d'une sur-
ment indiquées chez les patients qui ne présentent aucune face d'appui lésée, de tissus non adhérents, d'une corti-
pathologie d'ordre général susceptible d'amoindrir la résis- cale osseuse plus ou moins absente, d'ostéoporose, de
tance muqueuse ou osseuse et localement en présence de troubles d'ordre systémique comme le diabète, d'hyper-
tissus muqueux, fermes, adhérents, de structures osseuses thyroïdisme ou de certaines médications telles que les cor-
où la trabéculation est nette, dense, la corticale épaisse. ticostéroïdes.

Cette technique fut proposée par Pleasure en 19624. Ce type d'empreinte fut proposé par Addison en 1944 et Page
en 1946, puis reprise par De Van en 1952, et plus récem-
ment Kornfeld et Clayton dans les années 1970-19805-8.

Le principe est d'une part de ne pas surcharger, et d'autre


part de ne pas agresser les tissus muqueux de manière à
éviter toute « irritation » osseuse. Pour cela, Pleasure divise Pour les partisans de cette technique d'empreinte les tissus
la surface d'appui en une muqueuse de recouvrement et obéissent au principe de Pascal. Ils sont incompressibles, ne
une muqueuse masticatoire. changent pas de volume mais, par contre, ils changent de
La muqueuse de recouvrement est la muqueuse la forme et ils se déplacent. En conséquence, l'empreinte est
moins spécialisée de la cavité buccale. Elle est mobile, lâche, réalisée sans aucune pression pour éviter tout déplacement
facilement déplaçable, séparée du périoste et de l'os sous- des tissus mous. La rétention dépend de la qualité et de la
jacent par les insertions musculaires des lèvres, des joues, précision de l'interface muco-prothétique, par contre le rôle
de la langue, et les tissus cellulo-graisseux des couches pro- rétentif de la pression atmosphérique est totalement réfuté.
La surface d'appui muqueuse est enregistrée avec un porte-
empreinte totalement espacé à l'aide d'un matériau pré- 1. Boucher CO. Impression for complete denture. J Am Dent
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La parfaite réalisation d'une empreinte découle de la prise l'autre technique lié à la précision de l'empreinte, à la préci-
en compte de deux groupes de paramètres, l'un clinique sion dimensionnelle, et à la précision des matériaux de
comprenant le porte-empreinte, les matériaux et le praticien, reproduction (fig. 8-1).

Fig. 8-1 Organigramme des différents paramètres


ayant une incidence sur la qualité finale du modèle de travail.

La technique d'empreinte choisie, sa parfaite réalisation cli-


nique réside essentiellement dans le contrôle des pressions
transmises sur la surface d'appui. Ce contrôle dépend de la
prise en compte des 3 paramètres suivants: le porte- Fig. 8-2 Organigramme des facteurs influant sur le contrôle des
empreinte, les matériaux, le praticien1 (fig. 8-2). pressions appliquées sur les surfaces d'appui lors des empreintes.
La fluidité ou viscosité des matériaux
La conception du porte-empreinte est un facteur essentiel La viscosité peut être définie comme la résistance à l'écou-
dans la transmission des pressions sur la surface d'appui. Un lement d'un liquide lorsqu'il est soumis à une contrainte. Au
porte-empreinte ajusté transmet 100 % des forces appli- cours du temps, la viscosité initiale du matériau à empreinte
quées par le praticien. Par contre, la présence d'un espace- s'accroît et par conséquent les pressions appliquées sur l'a
ment réduit de 30 % cette intensité, les perforations de surface d'appui augmentent. Ces paramètres interviennent
35 %, la présence d'espacement et de perforations de à la fois lors de l'empreinte préliminaire et secondaire.
55 % 2 (fig. 8-3).
L'empreinte préliminaire
Au moment de leur préparation, la majorité des alginates
présentent une viscosité faible qui varie peu au cours de la
réaction chimique. Par contre, la viscosité de certains algi-
nates comme l'Alginoplast® augmente très rapidement
contrairement à d'autres comme le Jeltrate® dont la visco-
sité très faible ne varie pratiquement pas pendant les 2 pre-
mières minutes 3-5 (fig. 8-5).

Fig. 8-3 Par rapport à un porte-empreinte adapté, la pression ini-


tiale est réduite par la réalisation d'un porte-empreinte espacé, per-
foré, espacé et perforé.

De même, la conception du porte-empreinte modifie la


répartition des pressions sur la surface d'appui. Les pressions
reçues par la voûte palatine et les crêtes sont sensiblement
identiques, sauf dans un cas, lorsque le porte-empreinte ne
présente ni perforations ni espacement. Dans ce cas, les
crêtes reçoivent beaucoup plus de pression que la voûte
palatine (fig. 8-4).

Fig. 8-5 Variations de la viscosité de cinq alginates 48 sec après


le début du mélange Jeltrate plus® (a), Alginoplast (b). (D'après
Inoué3)

De même, lors de la prise d'empreinte au plâtre, le chan-


gement de la viscosité est capital, la viscosité passant de
3 000 cp à 23 000 cp en moins de 2 minutes6.

L'empreinte secondaire
Fig. 8-4 Répartition des pressions entre la voûte palatine et les
crêtes selon que le porte-empreinte est adapté (colonne jaune) ou Les matériaux à empreinte utilisés pour les empreintes
espacé (colonne verte). secondaires, oxyde de zinc (SS White®), polyéthers
(Impregum®), et polysulfures (Permlastic®, Coe-Flex®),
présentent des comportements très spécifiques. De par
leurs caractéristiques, tous ces produits ont, aussi, une inci-
dence directe sur les pressions transmises aux tissus des sur-
faces d'appui7,9 (fig. 8-6).
Les caractéristiques rhéologiques des matériaux découlent Le praticien doit être conscient de l'ensemble de ces
des phénomènes liés aux réactions physico-chimiques qui caractéristiques de manière à choisir un matériau adapté aux
interviennent entre le début de leur préparation et leur prise conditions cliniques. Un matériau dont la viscosité ne change
finale. Ces paramètres sont au nombre de deux: la fluidité pas beaucoup dans les premiers instants sera par exemple
ou viscosité, le temps de travail et de prise. choisi lorsque l'insertion du porte-empreinte est délicate.
Le temps de prise - Le temps de travail
Le temps de travail correspond au temps séparant le début
du mélange jusqu'au moment où il ne peut plus être mani-
pulé, modelé. Les caractères rhéologiques du matériau
d'empreinte se modifient au fur et à mesure du temps.
Le temps de prise correspond au temps qui sépare le
début du mélange de la prise finale. Dans ce temps de prise,
se trouve inclus le temps de travail qui correspond au temps
pendant lequel le matériau est manipulable. Cette différence
est très importante car un mauvais choix de matériau, une
mauvaise manipulation peut transformer un matériau
liquide destiné à une empreinte mucostatique en un maté-
riau dense qui réalise une empreinte anatomofonctionnelle.
Lors des empreintes préliminaires, cette éventualité
dépend de l'alginate choisi car le temps de travail des alginates
varie entre 48 secondes et 158 secondes (tableau 8-1 )3.
Les matériaux destinés aux empreintes secondaires pré-
Fig. 8-6 Évolution de la viscosité té des matériaux à empreinte sui- sentent les mêmes problématiques. Le temps de travail est
vants : Polysulfides light (P.L.), Polysulfide regular (P.R.), Polysulfide long pour les polysulfures, suivis par les polyéthers et les sili-
heavy (P.H.), Polyéther (P.E.). (D'après Herfort et al.9) cones (tableau 8-2) 7 .
Cependant, il est important de souligner le comporte-
ment des polyéthers. La transition de l'état plastique à l'état
« élastique » se déroule en un temps très court dont le pra-
Tableau 8-2 Durées des temps de travail et des temps de prise ticien doit tenir compte lors de la manipulation10 (fig. 8-7).
pour les matériaux le plus souvent utilisés lors des empreintes
secondaires7.

Fig. 8-7 Passage brutal de l'état fluide à l'état pâteux « snap-set »


caractéristique des polyéthers11.

Tableau 8-1 Durées du temps de travail et du temps de prise de matériaux utilisés lors des empreintes préliminaires10.
pour les polysulfures, - 0,2 %, pour les polyéthers et < 0,1 %
pour l'oxyde de zinc. Ces changements doivent être rappor-
Lors de la mise en place et du maintien du porte-empreinte tés à l'épaisseur du matériau à empreinte, épaisseur qui
garni de matériau sur les tissus de la surface d'appui, les dépasse très rarement 2 mm.
pressions transmises par les matériaux et le praticien varient. Cependant, il convient de tenir compte de la stabilité dimen-
Lors de la mise en place du porte-empreinte, les pressions sionnelle du porte-empreinte individuel : 90 % des distor-
appliquées varient entre 0,9 N et 2,7 Ncm2. Par contre, lors sions s'installent pendant les premières 24 heures, mais
de la réaction de prise, elles tombent pratiquement à zéro.
elles peuvent se poursuivre pendant 7 jours. Cliniquement,
Ces pressions dépendent aussi des matériaux utilisés. Si l'on
il est donc préférable d'utiliser un porte-empreinte individuel
utilise comme référence l'intensité appliquée par un algi-
au minimum 24 heures après sa réalisation. Par contre,
nate, les polysulfures réduisent les pressions de 30 % et
lorsque le praticien souhaite l'utiliser immédiatement, celui-
l'oxyde de zinc de 57 %.
ci doit être trempé 5 minutes dans l'eau bouillante pour éli-
Ces pressions doivent être comparées à la pression san- miner les distorsions13.
guine (diastolique), qu'il convient de ne pas dépasser lors
de l'empreinte.

Les derniers paramètres techniques ayant une incidence sur


la précision du modèle concernent essentiellement le degré
de précision des matériaux de reproduction des empreintes.
Les empreintes préliminaires sont coulées avec des
plâtres de classe II dont les qualités, précision, résistance à
Les paramètres techniques dépendent des propriétés spé-
l'usure, permettent l'élaboration d'un porte-empreinte indi-
cifiques des matériaux utilisés lors de l'empreinte et ceux
viduel. La seule difficulté réside dans l'incompatibilité éven-
destinés à leur reproduction.
tuelle entre l'alginate et le plâtre14,15.
Les empreintes secondaires, sont coulées dans un plâtre
de classe III dont les caractéristiques mécaniques sont
adaptées à l'élaboration d'une prothèse adjointe complète.
La précision des empreintes dépend de la finesse des détails Ses qualités de résistance à la compression, de dureté
enregistrés, de la stabilité dimensionnelle des matériaux. de surface, de résistance à l'abrasion sont améliorées par
Cependant le degré de précision doit être en accord avec une spatulation sous vide et par le respect du rapport
l'objectif de l'empreinte d'une surface muqueuse. eau/poudre.
Pour les modèles de prothèse adjointe complète, l'expan-
Les détails enregistrés sion de prise est un paramètre essentiel. Cette expansion
La précision des détails enregistrés est liée aux qualités peut être obtenue de manière classique en immergeant le
intrinsèques des matériaux et à leur comportement vis-à-vis modèle dans de l'eau par la technique de l'expansion
de la salive. L'état de surface des empreintes réalisées avec hygroscopique, ou bien en utilisant des plâtres à haute
des polysulfides de basse viscosité et les oxydes de zinc- expansion. Les plâtres de classe III ont une expansion de
eugénol présente des bulles plus petites et moins nom- prise de 0,12 % alors que pour les plâtres à haute expan-
breuses que celles obtenues avec des silicones de basse ou sion elle s'élève à 0,55 % après 2 heures et 0,59 % à
moyenne viscosité par addition11, 12. Les détails des tissus 24 heures16.
mous enregistrés avec les polyéthers et les silicones par Elle contribue à compenser la contraction thermique de
addition sont plus précis que ceux obtenus avec les poly- la résine de base lors de la polymérisation.
sulfures basse viscosité ou les oxydes de zinc. En raison de Devant la complexité des objectifs auxquels les
leur caractère hydrophile, l'oxyde de zinc comme les poly- empreintes doivent répondre, les différentes techniques
éthers sont les matériaux les plus adaptés à la salive, contrai- permettant de les obtenir se répartissent en trois grandes
rement aux polysulfides, qui présentent un comportement étapes qui répondent à des objectifs bien précis.
hydrophobe. L'empreinte préliminaire enregistre la forme, les reliefs
des surfaces d'appui, la position et le volume des zones de
réflexion, la position des différents freins.
La stabilité dimensionnelle L'empreinte secondaire évalue de manière plus précise les
En dehors des hydrocolloïdes irréversibles, la stabilité dimen- reliefs, les caractéristiques viscoélastiques et hémodyna-
sionnelle des matériaux d'empreinte est totalement com- miques de la surface d'appui muqueuse, de manière fine
patible avec Je degré de précision recherché en prothèse les volumes des zones de réflexion pour assurer simultané-
adjointe complète, dans la mesure bien sûr où les matériaux ment le libre jeu des organes paraprothétiques et la création
sont traités selon les recommandations des fabricants. En du joint périphérique.
effet, les changements dimensionnels par fluage, par L'empreinte tertiaire enregistre le jeu des organes parapro-
contraction due à la polymérisation varient entre -0,6 % thétiques vis-à-vis de l'extrados de la prothèse.
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L'importance et le rôle de l'empreinte préliminaire doivent laire pour « forcer » la zone de réflexion, à l'arcade mandi-
être réhabilités aux yeux des praticiens. Sa parfaite réalisa- bulaire pour repousser le plancher buccal quelquefois enva-
tion est le préalable indispensable à l'élaboration du modèle hissant. Cette technique d'empreinte est réalisée à l'aide de
qui possédera toutes les informations relatives aux caracté- matériaux plus « durs », tels que des alginates à haut coeffi-
ristiques de la surface d'appui et de ses limites. Le modèle cient de viscosité, voire des compositions.
qui en découle permettra au laboratoire de réaliser un porte-
empreinte individuel précis et adapté, élément essentiel
dans l'élaboration de l'empreinte secondaire.
L'exécution adéquate d'une empreinte préliminaire s'ef-
fectue en trois temps : Dans l'idéal, les porte-empreintes du commerce doivent pré-
1) L'examen clinique qui aboutit au choix de la technique senter les caractéristiques suivantes:
d'empreinte. - Être indéformables sous les forces exercées par le prati-
2) Le choix d'un porte-empreinte. cien ou le patient lors de la prise d'empreinte.
3) Les séquences cliniques. - Être modelables - Les porte-empreintes ne sont adaptés
que dans 15 % des cas. Les porte-empreintes maxillaires
sont souvent trop larges dans la région canine, trop longs
au niveau des remparts vestibulaires antérieurs et, sur-
tout, les voûtes palatines sont trop plates, laissant une
place trop importante aux matériaux à empreinte, sources
de distorsions. À l'arcade mandibulaire, les constatations
Les conclusions de l'examen clinique permettent de choisir sont comparables, les porte-empreintes sont souvent
le concept d'empreinte et le ou les matériaux adaptés aux trop longs, trop larges dans la région canine (90 %) et
données anatomiques et physiologiques1. dans la région des molaires2 (50 % ) . Il convient donc de
Les empreintes préliminaires seront le plus souvent non pouvoir les adapter par torsion des bords.
compressives, dites mucostatiques, réalisées avec un algi- - Présenter un système de préhension qui ne déplace pas
nate fluide à prise lente (tableau 8-1), ou du plâtre. De plus, les lèvres et, à l'arcade mandibulaire, des butées laté-
l'alginate est particulièrement nécessaire en présence d'asia- rales qui permettent au praticien de poser les doigts sans
lies, de fortes contre-dépouilles, de nausées, de muqueuses pour autant déplacer les organes paraprothétiques.
blessées, fragiles, que cette fragilité dépende de l'âge du - Permettre un nettoyage parfait, en particulier au niveau
patient, de pathologies acquises (par exemple le diabète) des moyens de rétention (trous, fentes, rebords) surtout
ou d'un traitement par radiothérapie. si des adhésifs à alginate ont été employés.
Les empreintes anatomofonctionnelles sont indiquées - Pouvoir être désinfectés grâce à des bains adaptés au
en présence d'arcades fortement résorbées mais dont les matériau du porte-empreinte ou stérilisés par un passage
tissus muqueux sont fermes et adhérents, à l'arcade maxil- à l'autoclave.
De nombreux modèles de porte-empreintes sont à la dis-
position du praticien. Chacun d'entre eux présente des avan-
tages et des inconvénients.
- Les porte-empreintes Cerpac®, dérivés des porte-
empreintes de Devin, sont en métal et, malgré leur chro-
mage, ils sont relativement adaptables par torsion. La
conception de leur manche assure un parfait respect du
soutien de la lèvre. De plus, le manche présente des gra-
duations qui permettent de transmettre au laboratoire la
longueur de la lèvre. À la mandibule, leur extension dis-
taie autorise un modelage adéquat de la région rétro-
mylohyoïdienne. Ils sont particulièrement adaptés à la
prise d'empreinte au plâtre (fig. 9-1 a, b). Fig. 9-2 Porte-empreinte Clan-Trays® de Schreimenakers avec sa
butée digitale latérale.

- Les porte-empreintes Accu-Tray® de Frusch sont en plas-


tique. Ceux destinés à l'arcade mandibulaire sont très
caractéristiques. Leur partie linguale possède des volets
profonds, qui, lors de la mise en place dans la cavité buc-
cale, « repoussent » le plancher buccal et les glandes
sous-maxillaires, et contraignent la langue à passer au-
dessus puis à s'étaler dans le berceau de la face linguale
du porte-empreinte (fig. 9-3a, b, c). De plus, dans le sens
antéro-postérieur, ils présentent deux profils :
• L'un est adapté à une faible résorption de l'arcade man-
dibulaire.
• L'autre est particulièrement destiné aux mandibules
fortement résorbées dont la partie la plus déclive de
Fig. 9-1 a Porte-empreinte Cerpac maxillaire.
la crête se situe très bas par rapport aux trigones rétro-
molaires.
La présence de ces volets permet au matériau à
empreinte de franchir les insertions du mylohyoïdien mais
crée de fortes surextensions. Ces porte-empreintes sont par-
ticulièrement indiqués en cas de forte résorption, en pré-
sence d'un plancher buccal qui a tendance à recouvrir les
sommets des crêtes, phénomène souvent présent chez les
patients qui n'ont jamais été appareillés.

Les dimensions du porte-empreinte le mieux adapté sont


déterminées à l'aide d'un compas à extrémité mousse, par
comparaison avec les prothèses existantes, ou par appré-
Fig. 9-1 b Manche gradué d'un porte-empreinte Cerpac. ciation visuelle de la forme et des dimensions des arcades.
- À la mandibule, le compas mesure la distance qui sépare
la face interne des trigones rétromolaires. L'ouverture du
- Les porte-empreintes Clan-Trays® de Schreimenakers compas est conservée puis reportée, soit sur une table
sont en métal ou en plastique. Ils ont tous la même forme de sélection, soit directement dans les porte-empreintes
mais sont de tailles différentes. Le manche, les butées au niveau de la face interne des trigones.
latérales n'entravent pas les déplacements des organes - Au maxillaire, de manière comparable, les branches du
paraprothétiques. Par contre, leur rigidité n'autorise compas viennent au contact de la face vestibulaire des
aucune modification de forme par torsion (fig. 9-2). Ils tubérosités. Le compas peut aussi être placé au niveau
sont particulièrement indiqués pour les empreintes à l'al- des processus zygomatiques, position qui correspond à
ginate d'arcades carrée ou ovalaire avec un relief moyen. la situation estimée des premières molaires (fig. 9-4a, b).
Fig. 9-3 Porte-empreinte Accutray® de Frush

Fig. 9-3b Volet lingual et profil de la résorption, coupes en sili-


cones correspondant aux 2 types de porte-empreinte.

Fig. 9-3a Berceau pour la langue et butées latérales caractéristiques.

Fig. 9-3c Les 2 types de porte-empreinte mandi-


bulaires Accutray® : l'un correspondant à un degré
de résorption limitée, l'autre à une amplitude éle-
vée de la résorption de l'arcade mandibulaire.

Fig. 9-4a Mesure de la distance intertubérositaire. Fig. 9-4b Report sur le porte-empreinte.

L'adaptation du porte-empreinte
Le porte-empreinte choisi, il est souvent nécessaire de
l'adapter, d'une part à la forme de l'arcade, et d'autre part,
aux limites de la surface d'appui.
À l'arcade mandibulaire, pour les porte-empreintes défor-
mables, le bord lingual du porte-empreinte mandibulaire est
systématiquement éversé au niveau du frein de la langue pour
prévenir toute interférence entre son bord et les tissus mous
de la région sublinguale (fig. 9-5). Distalement, les volets lin-
guaux doivent se glisser entre la langue et les parois internes
du corps de la mandibule franchissant la ligne mylohyoï-
dienne, sans déplacer la muqueuse libre qui tapisse cette
paroi. Dans l'idéal, les volets doivent être distants de 2 à 3 mm
de la muqueuse. S'ils ne le sont pas, ceux-ci sont tordus pour Fig. 9-5 Le bord du porte-empreinte (Cerpac) est éversé pour ne
les rapprocher ou les éloigner du corps de la mandibule. Enfin, pas interférer avec le jeu du plancher buccal au niveau sublingual.
si le porte-empreinte est trop court, il est possible de le ral- porte-empreinte est garni sans excès. Tout en le passant sous
longer avec de la cire rose. l'eau, le matériau est modelé avec le doigt pour qu'il soit
À l'arcade maxillaire, la partie postérieure du porte- convexe et lisse. Le miroir écarte la lèvre, puis le porte-
empreinte est placée au niveau des sillons ptérygomaxil- empreinte est inséré dans la cavité buccale, ensuite la mani-
laires, puis la partie antérieure est remontée sous la lèvre. pulation se déroule deux temps :
Le praticien contrôle le soutien de la lèvre et des commis- - 1 er temps - Le porte-empreinte est appliqué sans effort
sures. Si elles ne sont pas convenablement soutenues, sur la partie antérieure de la crête, puis basculé distale-
l'orientation des bords est corrigée, à l'aide d'une pince, pour ment tout en vérifiant sa symétrie dans le plan sagittal
pallier les imperfections rencontrées. De même, dans les médian. Le porte-empreinte est enfoncé jusqu'à ce que
secteurs latéraux, une simple déformation des bords permet le matériau à empreinte s'échappe distalement, au
de mieux adapter le porte-empreinte à la forme de l'arcade, niveau des trigones rétromolaires.
évitant ainsi des inadaptations préjudiciables. S'il s'avère trop - 2e temps - Le porte-empreinte est maintenu en place
court, il est possible de l'allonger avec de la cire rose. grâce à son manche et aux butées latérales tandis que le
Pour les porte-empreintes non déformables les modifi- modelage des bords de l'empreinte est effectué. Côté lin-
cations sont très limitées. Il ne peut s'agir que d'adjonctions gual, le patient déplace la langue en avant, le long de la
de cire pour allonger les bords du porte-empreinte. lèvre d'une commissure à l'autre. Côté vestibulaire, le pra-
ticien mobilise les joues, les lèvres, le patient effectue des
mouvements de protraction et de rétraction des lèvres.
Ces manœuvres sont longues, et on mesure mieux l'im-
portance d'un long temps de gélification pour que l'en-
Celles-ci sont au nombre de trois : l'empreinte à l'alginate, semble de la séquence soit parfaitement réalisé.
l'empreinte au plâtre et l'empreinte avec des silicones. Après gélification, le porte-empreinte est désinséré et l'em-
preinte analysée selon les critères du tableau (tableau 9-1).

L'empreinte de l'arcade maxillaire


C'est, sans aucun doute, la méthode la plus utilisée avec Le patient est installé le buste plus vertical qu'auparavant.
laquelle il est possible d'obtenir les meilleurs résultats mais L'alginate est préparé comme précédemment et le porte-
aussi les pires, surtout si les conditions les plus élémentaires empreinte choisi et adapté est garni d'alginate, passé sous
ne sont pas respectées. Il existe trois procédés de prise l'eau froide, la pulpe du doigt modelant une dépression cor-
d'empreinte à l'alginate: l'empreinte en un temps, l'em- respondant à la forme de l'arcade. Le miroir écarte la com-
preinte rebasée et l'empreinte en double mélange. missure labiale, puis le porte-empreinte est inséré par un
mouvement de rotation.
L'empreinte en un temps - 1 er temps - La lèvre supérieure est soulevée, tandis que
le porte-empreinte est appliqué sur la partie antérieure de
L'empreinte de l'arcade mandibulaire la crête, jusqu'à ce que le vestibule soit rempli d'alginate.
La prise d'empreinte proprement dite débute par l'arcade Ensuite, la partie distale du porte-empreinte est remontée
mandibulaire pour réduire le risque de nausées. Le patient pour chasser le matériau à empreinte vers l'arrière.
est confortablement installé, le buste légèrement incliné, afin - 2e temps - L'index, placé au niveau de la voûte palatine,
que le plan occlusal soit horizontal lorsque la mandibule est maintient le porte-empreinte tandis que les joues et les
légèrement abaissée. lèvres sont mobilisées pour enregistrer le jeu des
Le porte-empreinte choisi et adapté est enduit d'adhé- muscles périphériques. Après gélification, la désinsertion
sif. L'alginate est préparé à la consistance voulue, plus ou est facilitée par le passage d'un doigt au niveau d'une
moins dense, selon les conditions cliniques, avec de l'eau tubérosité, ce qui crée un appel d'air. La position du
fraîche pour offrir un temps de manipulation suffisant. Le porte-empreinte est d'abord contrôlée (symétrie), puis
l'empreinte est vérifiée (tableau 9-1).

Tableau 9-1 Critères de validation des empreintes primaires maxillaire et mandibulaire.


Les fossettes palatines n'apparaissent pas toujours dans
l'empreinte, mais l'extension palatine doit atteindre la ligne
virtuelle qui joint les deux sillons ptérygo-maxillaires.

L'empreinte rebasée
Dans la mesure où l'empreinte en un temps ne répond pas
parfaitement aux qualités souhaitées, il est possible de la
rebaser à l'aide d'un alginate.plus fluide, sauf si le porte-
empreinte est inadapté, mal positionné sur l'arcade ou l'al-
ginate décollé.
Tout d'abord, l'empreinte est corrigée à l'aide d'un ins-
trument adapté (fig. 9-6) 3 .

Fig. 9-8 Aspect de l'empreinte finale.

Le sommet de la crête est déchargé, les bords trop longs


raccourcis, trop épais amincis, les freins largement libérés
(fig. 9-7a). L'empreinte est séchée à l'aide d'une compresse
ou d'air comprimé. Une seule dose d'alginate est spatulée
avec 23 cc d'eau. L'utilisation de deux doses d'alginate est,
le plus souvent, excessive (fig. 9-7b).
L'alginate « fluide » est étalé sur l'empreinte, l'ensemble
Fîg. 9-6 Instrument pour découper l'alginate : 2 extrémités diffé- est replacé dans la cavité buccale, appliqué fermement sur
rentes. la surface d'appui. Le patient est invité à déplacer la langue
en avant et sur les côtés. Le praticien mobilise les joues et
Fig. 9-7 Technique de l'empreinte rebasée :
les lèvres pour enregistrer le jeu des organes périphériques.
Après gélification, l'empreinte est désinsérée en plaçant les
doigts sous les bords de l'alginate, sans tirer sur le manche
du porte-empreinte pour éviter tout décollement des maté-
riaux. L'empreinte est ensuite contrôlée selon les critères pré-
cédemment définis (fig. 9-8).

L'empreinte en double mélange


Elle est réalisée simultanément avec deux alginates de
consistances différentes. Les zones de réflexion sont enre-
gistrées avec un alginate fluide, déposé à l'aide d'une
seringue, et la surface d'appui avec un alginate à consistance
dense. Après garnissage des zones de réflexion et insertion
dans la cavité buccale du porte-empreinte, les différents
Fig. 9-7a Découpe des bords de l'empreinte. mouvements des organes périphériques sont enregistrés
avant la gélification des matériaux (fig. 9-9a, b, c).

Quelle que soit la technique employée, après contrôle


des empreintes, et en présence du patient, certaines infor-
mations sont marquées à la surface de l'alginate à l'aide d'un
crayon dermographique (le marquage des empreintes), en
particulier, les limites du futur porte-empreinte individuel
(fig. 9-10a, b, tableau 9-2).
À l'arcade mandibulaire :
- les contours des trigones rétromolaires ;
- la position de la ligne oblique. En cas de crêtes fortement
résorbées, plates, elle apparaît dans l'empreinte sous
forme d'un sillon précis mais peu profond ;
- la position exacte de la zone de réflexion vestibulaire,
basée sur l'observation clinique, et non sur celle des
Fig. 9-7b Rebasage avec un alginate fluide. limites de l'empreinte, qui sont souvent erronées;
Fig. 9-9 Technique d'empreinte en double mélange Fig. 9-10 Repères tracés dans l'intrados d'une empreinte maxillaire :

Fig. 9-9a La seringue dépose de l'alginate fluide au niveau de la Fig. 9-10a Limite de l'empreinte déterminée par le praticien sur
zone de réflexion et éventuellement de la partie profonde de la le bord interne.
voûte palatine.

Fig. 9-9b Le porte-empreinte est inséré. Fig. 9-10b Caractères particuliers du maxillaire surlignés (expl :
crête flottante).

D'autres informations peuvent être soulignées: pré-


sence de crêtes flottantes, position d'épines irritatives, lignes
mylohyoïdiennes saillantes, douloureuses à la palpation,
trou mentonnier, autant de zones qui doivent être déchar-
gées lors de l'élaboration du porte-empreinte.
À l'arcade maxillaire:
- La limite postérieure, délimitée d'une part par la situa-
tion des sillons ptérygo-maxiliaires, éventuellement la
position des fossettes palatines. En l'absence de repé-
rage de ces dernières, les données de l'examen clinique
doivent être confirmées par le tracé d'une position spé-
cifique de la limite postérieure.
Fig. 9-9c Aspect final de l'empreinte. - Comme pour la mandibule, la limite du porte-empreinte
doit être choisie en fonction de l'examen clinique, et non
de la position la plus profonde de la zone de réflexion
- la position des différents freins vestibulaires et linguaux; labio-jugale.
- la position de la zone de réflexion linguale. Cependant, - La position des freins vestibulaires et linguaux est souli-
c'est une limite qui donne lieu à beaucoup d'interpréta- gnée.
tions. La majorité des auteurs s'accordent à penser que De la même manière, d'autres informations peuvent être
la limite de la prothèse se situe au-delà de la ligne mylo- transmises : position et importance du torus, proéminences
hyoïdienne. osseuses douloureuses.
Tableau 9-2 Repères marqués sur les empreintes primaires maxillaire et mandibulaire.

plâtre entre la pulpe des doigts, le porte-empreinte est désin-


séré. Pour cela, il est décollé dans la région antérieure, puis
L'empreinte au plâtre est sans conteste celle qui répond le il est poussé légèrement vers l'arrière pour qu'il se dégage
mieux aux qualités requises et espérées pour une empreinte sans difficultés des régions rétro-mylohyoïdiennes. L'intégrité
primaire. On doit cependant remarquer qu'elle est, en de l'empreinte est contrôlée, si des fragments de l'empreinte
dehors de quelques spécialistes, totalement abandonnée. sont restés dans la cavité buccale, ils sont récupérés avant
C'est un état de fait fort regrettable, mais c'est ainsi. En effet, que le patient ne se rince (fig. 9-11 a, b).
elle ne dépasse pas 2 % de l'ensemble des empreintes
prises en Grande-Bretagne en 1999 4 . Cependant, la mani-
pulation du plâtre à empreinte reste une nécessité, en par-
ticulier, lors de la prise d'empreinte pour des prothèses com-
plètes à complément de rétention implantaire.
La parfaite réalisation d'une empreinte au plâtre découle
du respect de la règle suivante :
Pour réussir en toute sécurité une empreinte au plâtre il
faut garnir la cavité buccale et non pas remplir le porte-
empreinte.
Le matériel est préparé : petit bol à plâtre, spatule à plâtre,
miroir, mesure à eau, plâtre à empreinte (Snow-White de
Kerr), spatule en bois (moitié d'un abaisse-langue).

L'empreinte de l'arcade mandibulaire


De 25 à 30 cm 3 d'eau sont nécessaires et versés dans le Fig. 9-11a Limites harmonieuse et précises d'une empreinte au
bol, ensuite le plâtre est saupoudré jusqu'à saturation, puis plâtre.
très légèrement spatulé afin d'obtenir une consistance cré-
meuse.
Le porte-empreinte est faiblement garni de plâtre. Le
miroir écarte successivement la langue, les joues et la lèvre,
permettant à la spatule en bois de garnir de plâtre les zones
de réflexion vestibulaire, linguale, et surtout les zones rétro-
molaires. Le porte-empreinte est inséré en le glissant dista-
lement sous la langue, puis il est rabattu dans la région anté-
rieure. Après l'insertion, aucun mouvement n'est demandé
au patient. Simplement, la langue doit se situer en position
antérieure basse pour permettre le modelage de la région
sublinguale. Si le patient éprouve des difficultés à placer sa
langue dans cette position, il est possible de coller un petit
repère en cire sur le manche du porte-empreinte, repère sur
lequel il pose la pointe de la langue. Après cristallisation du
plâtre, jugée par la résistance à l'écrasement des restes de Fig. 9-11 b Détails des zones de réflexion.
L'empreinte de l'arcade maxillaire 0,5 %) peut être pulvérisé sur l'empreinte, qui est alors
enfermée dans un sac en plastique étanche pendant
Pour assurer un parfait centrage du porte-empreinte, il est
10 minutes, puis rincée et coulée.
possible de placer dans l'intrados trois ou quatre butées en
- L'empreinte au plâtre - Elle ne peut être désinfectée par
cire molle qui s'appuient sur le sommet des crêtes aux
immersion dans une solution désinfectante au risque
niveaux incisif et molaire.
d'altérer la précision de surface du matériau. La tech-
Pour une arcade de taille normale 35 cm3 d'eau et une
nique la plus adaptée semble être l'adjonction d'une
quantité adéquate de plâtre sont préparés; le porte-
solution désinfectante dans le plâtre de coulée : la glu-
empreinte est légèrement garni, la partie centrale sera plus
taraldéhyde à 2 % est le désinfectant le plus efficace et
ou moins chargée selon la profondeur de la voûte palatine.
entraînant le moins d'effets négatifs sur les propriétés
Le miroir écarte les joues et la lèvre pour permettre le gar-
physiques du modèle obtenu7.
nissage des zones de réflexion avec la spatule enduite de
- L'empreinte aux silicones - Comme pour les empreintes
plâtre. Si la voûte est profonde, cette dernière est, elle aussi,
à l'alginate, elle doit d'abord être rincée, puis immergée
garnie. Le porte-empreinte est inséré dans la cavité buccale,
dans une solution de glutaraldéhyde à 2 %, environ
placé distalement au niveau des sillons ptérygomaxillaires
15 minutes; mais dans tous les cas il faudra suivre les
puis rabattu sous la lèvre. Après cristallisation, l'empreinte
recommandations du fabricant concernant la compatibi-
est désinsérée, et l'intégrité de l'empreinte contrôlée, les
lité du désinfectant avec le matériau et respecter le
éventuels morceaux fracturés sont récupérés.
temps d'immersion conseillé.
La qualité des empreintes maxillaire et mandibulaire est
Avant envoi au laboratoire, il doit être précisé sur la boîte
contrôlée, ces empreintes doivent répondre aux mêmes exi-
de prothèse que les empreintes ont été désinfectées et
gences que celles précédemment définies. En raison de l'as-
quelle technique a été utilisée.
pect mucostatique de cette technique d'empreinte, l'enre-
gistrement des caractéristiques de la surface d'appui, les
crêtes flottantes par exemple, la position des zones de
réflexion, devrait être parfait, permettant ainsi la réalisation
Les empreintes à l'alginate doivent être coulées, surtout
du porte-empreinte individuel dans des conditions idéales.
si elles sont rebasées, dans les délais les plus brefs,
15 minutes environ avec un plâtre de classe I. Elles ne sont
pas coffrées. Après cristallisation, au moment de la phase
exothermique, l'empreinte est démoulée pour éviter toute
Cette technique est peu utilisée, car longue et relativement réaction secondaire entre l'alginate et le plâtre du modèle,
onéreuse. Connue, entre autres, sous le terme technique de celui-ci pouvant devenir farineux en surface.
Ludwigs, elle consiste à enregistrer la surface d'appui à l'aide Les empreintes au plâtre ou au silicone ne réclament
d'un silicone Putty, puis à tailler ce dernier pour lui donner aucune coulée immédiate. Il est aussi préférable de les cof-
la forme d'un porte-empreinte individuel : libération des frer pour conserver les volumes et épaisseurs des bords de
freins, suppression des surextensions, l'ensemble est l'empreinte. Pour cela une bande de cire rouge de 3 à 4 mm
ensuite rebasé avec un silicone fluide5. de largeur est collée à la périphérie, 2 mm sous le bord de
l'empreinte. Au niveau de l'arcade mandibulaire, la partie
dévolue à la langue est obturée par une feuille de cire.
L'empreinte au plâtre est immergée dans un bac rempli
d'eau de soude, ce liquide faisant office de séparateur;
200 g de plâtre de classe I, si possible d'une couleur très dif-
férente du plâtre utilisé pour l'empreinte sont préparés. Le
modèle est coulé et démoulé immédiatement après la
phase exothermique. La différence de couleur entre le plâtre
Après contrôle, validation et marquage, les empreintes doi-
de l'empreinte et celui de la coulée facilite le contrôle de l'in-
vent être désinfectées au cabinet dentaire par des moyens
tégrité du modèle issu de l'empreinte préliminaire.
adaptés aux matériaux, n'entraînant pas d'altérations du
matériau d'empreinte (stabilité dimensionnelle, précision de
surface...)6.
- L'empreinte à l'alginate - L'empreinte doit en premier
lieu être rincée sous l'eau courante pour éliminer salive,
sang et débris. Puis, selon les recommandations de
l'American Dental Association, la désinfection par immer- Les modèles sont ensuite adressés au laboratoire pour la
sion de l'empreinte est préférable. Le temps d'immer- réalisation des porte-empreintes individuels. Il incombe au
sion ne doit pas dépasser 10 minutes, dans une solu- praticien de transmettre un certain nombre d'informations
tion à base de glutaraldéhyde inférieure ou égale à 2 % ; par écrit grâce à la fiche de liaison. Ces informations concer-
soit un désinfectant en spray (hypochlorite de sodium à nent le type de porte-empreinte souhaité (adapté, espacé,
semi-espacé), la position d'un espacement localisé lié à la laminée afin de lui assurer une épaisseur homogène.
présence d'une éventuelle crête flottante, d'un point ou Pour pallier l'incidence des déformations secondaires, il
d'une zone douloureuse, l'orientation des bourrelets dans la est conseillé d'utiliser le porte-empreinte immédiate-
région incisive en fonction du type morphologique, de la lon- ment ou bien 24 heures après.
gueur des lèvres supérieure et inférieure si elles diffèrent des - Les résines thermo-déformables - Des plaques sont
données habituelles. chauffées, puis appliquées, soit par aspiration, soit par
compression sur le modèle de travail. Elles présentent
l'inconvénient de ne pas autoriser des modifications
ponctuelles de volume ou d'épaisseur, de ne pas péné-
trer dans d'éventuelles zones de contre-dépouilles, sauf
Après coulée, au laboratoire les modèles sont taillés selon
élimination du coffrage. Enfin l'élévation de température
des règles bien précises :
inhérente à leur technique de manipulation interdit la
- Le modèle maxillaire - La face inférieure est taillée en
mise en place de cire sur le modèle. Elles ne sont donc
restant parallèle au plan passant par les tubérosités et la
pas très adaptées à la réalisation d'un porte-empreinte
papille incisive. Ce plan, très voisin du plan de Coperman,
individuel.
permet d'orienter facilement les modèles dans la
- Les résines photopolymérisables - Elles sont de deux
mesure où l'arcade maxillaire ne présente pas d'ano-
types. Le premier type est représenté par des résines
malie (forte résorption, hypertrophie des tubérosités).
comparables aux résines composites utilisées en den-
Dans la partie la plus profonde de la voûte palatine,
tisterie restauratrice; mais la charge est essentiellement
l'épaisseur doit être d'environ 10 mm. La face distale du
organique plutôt qu'inorganique. Le matériau se pré-
modèle est ensuite taillée en restant parallèle à la ligne
sente sous forme de feuilles qui sont enfermées dans
virtuelle passant par les deux sillons ptérygo-maxillaires.
une enveloppe étanche à la lumière. Sous cette forme
À la périphérie, la limite du coffrage est conservée, puis
on trouve la résine TRIAD® ou Spectra-Tray®. Le
à l'aide d'un cutter les bords sont adoucis.
deuxième type de résine photopolymérisable est une
- Le modèle mandibulaire - La face inférieure du modèle
résine Bis-GMA utilisant une polymérisation à la fois chi-
est parallèle à un plan qui passe par le milieu des tri-
mique et lumineuse. Elle est constituée d'un mélange
gones rétromolaires et, antérieurement, à 18 mm du
poudre liquide.
fond du vestibule. Distalement, la face postérieure est
Les résines photopolymérisables présentent une cer-
taillée parallèlement à la ligne joignant les insertions des
taine toxicité sur les cellules épithéliales buccales, qui résulte
ligaments ptérygo- mandibulaires.
de la composition du matériau et non de sa polymérisation9.
La modification du temps de polymérisation n'a que peu
d'effet sur cet aspect. Il convient au laboratoire et au cabinet
dentaire de travailler ces matériaux avec une forte aspiration
Les qualités requises pour un porte-empreinte individuel et un masque de protection. De plus, les retouches entraî-
dépendent du type de matériau et de sa réalisation. nent la formation d'une poussière très fine qui se diffuse de
manière plus insidieuse que celle des résines autopolymé-
risables6.
Le type de matériau
Le matériau employé pour la réalisation du porte-empreinte Les critères de réalisation
individuel doit permettre d'obtenir un porte-empreinte rigide
et indéformable. De plus, il ne doit présenter aucun risque Le porte-empreinte doit présenter des bords arrondis, lisses,
de toxicité lors de sa préparation et de ses réglages. Il doit sans aspérité, et doit compenser les zones fortement résor-
enfin offrir des possibilités de désinfection8. bées. Au niveau de la voûte palatine, l'épaisseur est réduite
Deux grandes familles de matériaux sont utilisables, les (1,5 mm) pour ne pas empiéter sur l'espace de Donders.
gommes-laques et les résines. Les gommes-laques Son volume doit lui assurer une insertion et une désinser-
devraient être abandonnées, car elles ne répondent pas aux tion aisées compatibles avec l'ouverture buccale. La pré-
critères souhaités en particulier les critères de rigidité et de sence d'un bourrelet de préhension est obligatoire pour sou-
résistance à la température. tenir les tissus périphériques, ce qui assure le rétablissement
Les résines utilisées sont de trois types : de l'esthétique et place les zones de réflexion jugale, labiale,
- Les résines autopolymérisables - Les produits sont nom- linguale dans une position idéale. De ce fait, le principe de
breux, variés, du type polyméthacrylate de méthyl réalisation d'un « manche » de porte-empreinte doit être tota-
(Formatray®, Ostrom 100 GC'®, Ivolène®). Ils résultent lement banni au bénéfice d'un bourrelet.
le plus souvent d'un mélange poudre-liquide, qui doit
être préparé selon les doses prévues par le fabricant. Le
respect des proportions permet d'éviter des distorsions
secondaires parasites. Après mélange, la résine est lais- La réalisation d'un porte-empreinte individuel se déroule en
sée au repos en atmosphère fermée, puis la masse est quatre temps.
1 e r temps - Le tracé des modèles Porte-empreinte et empreinte
anatomofonctionnelle
Les traces laissées par le crayon dermographique utilisé lors
de l'empreinte préliminaire sont renforcées, puis différents Dans ce cas, le porte-empreinte est adapté, ajusté à la sur-
repères sont marqués sur les modèles maxillaire et mandi- face d'appui. À l'arcade maxillaire, les éventuelles contre-
bulaire selon les schémas suivants (fig. 9-12a, b). dépouilles du versant vestibulaire des crêtes sont comblées
La position des bords est plus délicate à déterminer, car avec de la cire en veillant à en déposer le strict minimum,
elle dépend de la qualité de l'empreinte et particulièrement et à rester en deçà de la limite du porte-empreinte. Les par-
de l'enregistrement de la zone de réflexion. Idéalement les ties soulignées par les marquages (torus, épines irritatives)
limites du porte-empreinte se situent à 1 mm du fond du sont espacées avec une feuille de cire rose. À l'arcade man-
vestibule. dibulaire, les zones de contre-dépouilles, en particulier au
niveau des régions rétro-mylohyoïdiennes, sont aussi com-
blées. Par contre, si les contre-dépouilles sont importantes
la préparation d'un modèle fractionné est indiquée10.

Porte-empreinte et empreinte semi-compressive


Le porte-empreinte est espacé au niveau de la muqueuse
masticatoire ou attachée, ajusté au niveau de la muqueuse
libre. Une feuille de cire rose calibrée est appliquée sur l'en-
semble de la surface d'appui, puis découpée au niveau de la
limite de la muqueuse attachée. L'ensemble est ensuite recou-
vert d'une feuille d'aluminium ménager (fig. 9-13a, b, c, d).

Porte-empreinte et empreinte mucostatique


Le porte-empreinte est espacé vis-à-vis de l'ensemble de la
surface d'appui. Une feuille de cire est appliquée sur l'en-
semble de la surface du modèle. Puis, quatre petites perfo-
Fig. 9-12a Repères tracés sur le modèle maxillaire : Axe de symé-
trie passant par la papille incisive et entre les deux papilles pala- rations 3 mm x 3 mm sont pratiquées dans la cire au niveau
tines (1), perpendiculaires l'une passant par le centre de la papille des zones dures déterminées par le praticien. Une feuille de
incisive (2) et l'autre passant 6 à 8 mm en avant (3), latéralement, papier aluminium recouvre la surface de la cire, la résine du
les axes des crêtes au niveau molaire (4), les tubérosités(5), les porte-empreinte est ensuite appliquée en veillant à bien l'in-
limites du coffrage(6). sérer dans les perforations. Ainsi, des butées sont créées,
assurant une remise en place parfaite du porte-empreinte
sur les surfaces d'appui muqueuses.
Dans ces deux dernières techniques, la feuille d'alumi-
nium évite à la cire rose de coller à la résine lors de la phase
exothermique due à la polymérisation, et permet au prati-
cien de décoller facilement la feuille de cire lorsque celle-ci
doit être éliminée.

3e temps - Application de la résine


Le modèle est isolé, la résine préparée. Lorsqu'elle atteint sa
phase pâteuse, elle est laminée. La feuille de résine est appli-
quée sur le modèle, en veillant à conserver son épaisseur et
à ne pas laisser de vide entre le modèle et la résine. Les
bords sont coupés à l'aide de ciseaux ou avec la pointe d'un
Fig. 9-12b Repères tracés sur le modèle mandibulaire : axes des cutter. Le porte-empreinte est désinséré juste après la phase
crêtes (1) ; aire de sustentation d'Ackermann (2), a) sommet de exothermique de la polymérisation. Les bords sont éven-
la crête, b) pied de la crête ; trigones rétro-molaires (3) ; limites du tuellement corrigés pour respecter le tracé puis arrondis, les
coffrage (4). éventuelles aspérités sont éliminées et le porte-empreinte
poli si nécessaire.

2 e temps - La préparation des modèles 4 e temps - Réalisation du bourrelet

Les modèles sont préparés en fonction du type d'empreinte Le bourrelet de préhension est réalisé en cire dure ou en
secondaire envisagé. pâte thermoplastique Stent's®, Kerr Blanc ou Marron®. Il est
fixé et collé sur le porte-empreinte. Sa largeur est d'environ varie au niveau des incisives et molaires (fig. 9-15).
2 à 3 mm au niveau antérieur et 5 mm au niveau postérieur Postérieurement, le bourrelet s'arrête 6 mm en avant des
(fig. 9-14a, b). Dans le sens vertical, la hauteur moyenne tubérosités ou des trigones.

Fig. 9-13 Réalisation d'un porte-empreinte destiné à une empreinte semi-compressive.

Fig. 9-13a Tracé de la surface de la limite entre la muqueuse atta- Fig. 9-13b Application d'une feuille de cire calibrée pour créer un
chée et la muqueuse libre. espacement.

Fig. 9-13c Feuille d'aluminium ménager appliquée pour éviter Fig. 9-13d Intrados du porte-empreinte.
l'adhésion de la cire à la résine du PEI.

Fig. 9-14a Position du bourrelet maxillaire par rapport aux repères Fig. 9-14b Position du bourrelet mandibulaire par rapport aux
tracés. repères tracés.
porte-empreinte. Par contre, il est délicat de modifier sa posi-
tion. C'est pourquoi les indications transmises par le prati-
cien sur l'orientation de la lèvre inférieure sont capitales, car
elles permettent d'adapter l'orientation de la lame.
Au niveau antérieur, la lame se situe très légèrement sur
le versant vestibulaire de la crête dans l'aire de sustentation
d'Ackermann. La face vestibulaire est concave orientée en
haut et en avant, l'orbiculaire des lèvres venant ainsi épou-
ser cette concavité et assurer par là même la stabilisation du
porte-empreinte. Cependant, la lame sera dirigée en haut et
vers l'arrière en cas de classe III, d'une lèvre qui lors de l'ou-
verture buccale se tend vers l'arrière et impose ainsi d'orien-
Fig. 9-15 Hauteur moyenne des bourrelets à l'arcade maxillaire et
ter la lame en haut et en arrière. Latéralement, la lame se
à l'arcade mandibulaire au niveau incisif et molaire.
situe 1 mm à l'extérieur de l'axe moyen de la crête, tout en
respectant l'aire de Pound. C'est la zone qui s'étend entre
les faces vestibulaire et linguale du trigone rétromolaire et la
À l'arcade mandibulaire, il est préférable de remplacer le position estimée de la face mésiale de la canine.
bourrelet en cire par une lame en résine (fig. 9-16). Celle- Les porte-empreintes individuels sont ensuite contrôlés,
ci renforce et rigidifie le porte-empreinte, évitant les mou- nettoyés et adressés au cabinet dentaire pour la réalisation
vements de torsion, de flexion et les risques de fractures du des empreintes secondaires.

Fig. 9-16a Porte-empreinte mandibulaire avec une lame en résine. Fig. 9-16b Orientation et formes de la lame en fonction du type
de lèvre : 1 ) aire d'Ackermann ; 2) sillon labio-mentonnier marqué ;
3) lèvre dirigée vers l'arrière lors du mouvement d'ouverture.

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De manière à obtenir les propriétés mécaniques et fonc- cale2. En cas de nausées, une prémédication adaptée à
tionnelles espérées et respecter à long terme l'intégrité tis- l'intensité et aux étiologies de celles-ci peut être néces-
sulaire, les objectifs spécifiques de l'empreinte secondaire saire3.
sont:
- d'enregistrer de manière très précise les reliefs morpho-
logiques, les caractéristiques physiologiques de la sur-
face d'appui, en particulier le comportement viscoélas-
tique et hémodynamique de la muqueuse;
- d'évaluer de manière fine les volumes des zones de L'adaptation du porte-empreinte se déroule en quatre
réflexion ; temps, selon la séquence suivante: contrôle de la stabilité,
- d'assurer simultanément le libre jeu des organes para- recherche de l'esthétique et du couloir prothétique, orienta-
prothétiques et le joint périphérique. tion du plan occlusal et réglage des limites.
Cliniquement, les empreintes secondaires se déroulent
en trois phases, deux phases communes et une phase spé-
cifique propre à la technique d'empreinte indiquée.
La stabilité
Le porte-empreinte est inséré dans la cavité buccale, sa sta-
bilité sur la surface d'appui est contrôlée par des pressions
digitales appliquées alternativement au niveau molaire. Si
Cette phase comporte deux temps essentiels : une instabilité apparaît, on doit éventuellement recontrôler
- Le contrôle du porte-empreinte individuel (PEI) - Lors la stabilité sur le modèle, mais, surtout, rechercher par pal-
de la réception du porte-empreinte au cabinet dentaire, pation, au niveau de la voûte palatine, des zones très peu
le praticien contrôle sa bonne exécution et le respect par dépressibles autour desquelles le porte-empreinte indivi-
le laboratoire des indications fournies. La stabilité, la rigi- duel bascule. Un crayon dermographique délimite les zones
dité, l'épaisseur au niveau de la voûte palatine, les ainsi découvertes (fig. 10-1a, b). Le porte-empreinte est
dimensions des bourrelets de préhension sont vérifiées ; appliqué sur la surface d'appui pour que les zones délimi-
les éventuelles rugosités sont recherchées et éliminées. tées par le crayon se marquent sur l'intrados du porte-
Enfin, le porte-empreinte est désinfecté (spray), rincé, empreinte, qui est ensuite creusé à leur niveau.
puis plongé dans un bol d'eau additionnée de bain de Dans certains cas, la stabilité du porte-empreinte est dif-
bouche1. ficile à obtenir. L'utilisation de matériaux dits révélateurs peut
- L'installation du patient - Le patient doit être conforta- se révéler utile. Pour cela, de l'alginate fluide, des silicones
blement installé, le plus souvent en position légèrement à empreinte (faible viscosité) ou spécifiques (Fit-Checker
inclinée, mais adaptée à son âge, à sa courbure cervi- GC®) sont placés en très petite quantité dans l'intrados au
Fig. 10-1a Délimitation des limites du torus palatin à l'aide d'un Fig. 10-1b Corrections correspondantes au niveau de l'intrados du
crayon dermographique. PEI.

niveau de la région concernée4. Le porte-empreinte est


inséré, fortement appliqué sur la surface d'appui, après géli-
fication ou réticulation des matériaux employés, le PEI est
désinséré. Les zones où le matériau est chassé sont creu-
sées.

L'esthétique et le couloir prothétique


Dans la région antérieure, le préréglage de la longueur
(20 mm) et de la position du bourrelet (6 à 8 mm environ
en avant de la papille incisive) rétablit dans la majorité des
cas le soutien adéquat de la lèvre supérieure. Cependant,
en fonction du type de lèvre et du type morphologique, des
modifications de l'orientation et de la longueur du bourrelet
peuvent se révéler nécessaires5'7. Réchauffé, il est modelé Fig. 10-2 Influence de la position du bourrelet sur la position et
jusqu'à ce que son bord libre: l'épaisseur de la zone de réflexion : a) bourrelet en harmonie avec
- dépasse de 1 mm environ la lèvre chez les femmes ou la joue et la zone de réflexion ; b) bourrelet trop vestibulaire, abais-
l'affleure chez les hommes; sement et élargissement de la zone de réflexion ; c) bourrelet trop
- restaure l'angle naso-labial ; lingual, abaissement et amincissement de la zone de réflexion.
- respecte la gouttière philtrale.
Latéralement, la position vestibulo-linguale du bourrelet
contribue au soutien des joues et à l'effacement partiel des doit être considéré comme s'étendant entre l'aile du nez et
sillons naso-géniens. Ce soutien doit être passif pour éviter le milieu du tragus. L'utilisation du plan de Fox et d'une
de provoquer des tensions musculaires, en particulier du réglette rigide, ou du double plan de Fox, facilite cette déter-
buccinateur, qui peut déstabiliser le porte-empreinte. mination (chapitre 11).
A contrario, l'absence de contact provoque une contraction
des fibres du buccinateur et, en conséquence, une modifi-
Les limites périphériques du porte-empreinte
cation de la position de la zone de réflexion (fig. 10-2).
Enfin, la partie palatine du bourrelet est examinée, éven- La dernière étape consiste à adapter la forme, la longueur
tuellement corrigée, afin de supprimer toute interférence et l'épaisseur des bords du porte-empreinte à la morpholo-
entre sa partie linguale et les faces latérale et dorsale de la gie de la zone de réflexion. "
langue. Pour cela le porte-empreinte est mis en place et main-
tenu délicatement par le praticien. La région à analyser est
mobilisée par une traction manuelle de la joue et de la lèvre,
L'orientation du plan d'occlusion les éventuels déplacements ou mouvements du porte-
Le niveau, l'orientation sagittale et frontale du plan occlusal empreinte sont alors ressentis au niveau digital. Cette tech-
sont réglés. Dans la région antérieure, la situation verticale nique demande une certaine expérience. C'est pourquoi
du plan occlusal correspond à la longueur du bourrelet pré- l'utilisation d'un crayon dermographique est préférable.
cédemment déterminée. Dans le plan frontal, le bord du L'extrémité du crayon est trempée dans l'alcool ou dans l'eau
bourrelet doit être parallèle au plan bipupillaire et, dans le selon le type de crayon utilisé (pour la désinfection il
plan sagittal, parallèle au plan de Camper, qui, à ce stade, convient de les tremper dans de l'hypochlorite de sodium).
Fig. 10-3a Tracé de la zone de réflexion à l'aide du crayon. Fig. 10-3b Mise en place du PEI.

Fig. 10-3c Mise en évidence des surextensions et corrections. Fig. 10-3d Corrections au niveau d'un frein.

Le praticien écarte délicatement la joue, la pointe du crayon


délimite la position idéale de la zone de réflexion. Le porte-
empreinte est réinséré, appliqué sur la surface d'appui et les
tissus périphériques mobilisés. Les repères muqueux tracés
se reportent sur le porte-empreinte, ils mettent en évidence
les zones en surextension (fig. 10-3a, b, c).
Les bords sont raccourcis en veillant à conserver leur
épaisseur, leur aspect lisse et arrondi. La réduction doit per-
mettre de situer le bord à 1 mm de la zone de réflexion,
espace nécessaire à la mise en place du matériau qui sera
utilisé lors de l'enregistrement des bords.
Au niveau des freins, il convient non seulement de libé-
rer leur passage, mais aussi de recréer un « logement » dans
l'extrados pour les fibres musculaires (fig. 10-3d).
Ces corrections s'effectuent successivement sur les cinq
segments qui composent le joint vestibulaire (fig. 10-4). Fig. 10-4 À l'arcade maxillaire, le joint vestibulaire se compose de
Postérieurement, pour plus de sécurité, le porte- cinq segments : a) segments tubérositaires ; b) segments latéraux ;
empreinte doit s'étendre de 1 à 2 mm environ au-delà de c) segment incisif ; Le joint postérieur comprend un segment :
la ligne de vibration postérieure dont la position est déter- d) segment vélo-palatin.
minée, puis soulignée à l'aide du crayon dermographique
(chapitre 4).
L'adaptation et les réglages se déroulent selon les mêmes
séquences que celles utilisées pour le porte-empreinte
maxillaire.

La stabilité
Elle est évaluée par un appui digital alternatif appliqué au
niveau des premières molaires. Si, comme à l'arcade maxil-
laire, les causes d'instabilité du porte-empreinte sont com-
parables, les zones à l'origine de ce phénomène sont sou-
vent plus difficiles à déterminer. L'utilisation de matériaux
révélateurs tels que les cires, l'alginate, les silicones s'avère
à nouveau d'un grand secours pour objectiver la ou les zones
à corriger. Fig. 10-5 À l'arcade mandibulaire, le bord vestibulaire se compose
de 4 segments : a) segment incisif ; b) segments modiolus ;
c) segments latéraux molaires ; d) segments trigone. Le bord lin-
L'esthétique et le couloir prothétique gual de trois segments : e) segment sublingual ; f) segments sous
Dans la mesure où les dimensions et l'orientation du bourre- mandibulaires ; g) segments rétro-mylohyoïdiens.
let ou de la lame en résine ont été respectées, ceux-ci s'intè-
grent parfaitement dans le couloir prothétique. Au niveau inci-
sivo-canin, le bourrelet soutient la lèvre de manière passive. Au • Le segment incisif
repos, la langue et la lèvre doivent s'appliquer spontanément Au repos, la position de la zone de réflexion résulte du
sans effort sur les faces vestibulaire et linguale du bourrelet ou contact qui s'établit entre le bourrelet et la lèvre.
de la lame. Ce contact participe à l'établissement des joints sub- Si le bourrelet est trop lingual, les muscles mentonniers
lingual et vestibulaire, ainsi qu'au rétablissement de l'esthé- se contractent, la zone de réflexion se raccourcit et souvent
tique. Une mauvaise orientation, une position erronée du bour- le porte-empreinte est chassé vers l'arrière.
relet provoquent une malposition de la langue, de la lèvre et L'analyse de la position de la zone de réflexion par rap-
de la zone de réflexion vestibulaire. En effet, par voie réflexe, port au bord du porte-empreinte est indissociable de l'ana-
ce contact s'établit toujours sous l'effet de la contraction de l'or- lyse du contact entre le bourrelet et la lèvre (fig. 10-6a). Seul
biculaire et surtout des muscles mentonniers, qui soulèvent, le soutien harmonieux de celle-ci par le bourrelet, sans
donc raccourcissent, la zone de réflexion8. Il conviendra alors contracture réflexe, permet une adaptation précise du bord
d'avancer le bourrelet pour assurer un soutien harmonieux de du porte-empreinte.
la lèvre et une position antérieure de la langue. Le praticien doit très délicatement écarter la lèvre pour
Latéralement, la face interne de la joue doit entrer en évaluer la position du bord par rapport à la zone de réflexion
contact avec la face vestibulaire du bourrelet, du côté lingual, et en tirer les conclusions suivantes :
la langue se place alors spontanément en position antérieure - si le bord du porte-empreinte est en retrait par rapport à
basse. la zone de réflexion, il convient d'allonger le bord pour
qu'il s'étende dans la zone de réflexion (fig. 10-6b, c, d) ;
L'orientation du plan d'occlusion - si le bord recouvre la zone de réflexion, le porte-
empreinte est corrigé en veillant à libérer le frein de la
Dans le sens vertical, la surface occlusale du bourrelet ou de
lèvre et le jeu de la zone de réflexion.
la lame en résine se situe au niveau du plan d'occlusion dont
le niveau est déterminé grâce à des repères anatomiques : • Le segment « triangulaire des lèvres - modiolus »
commissures, langue, face interne de la joue, milieu du tri- Le patient effectue des mouvements de protraction et de
gone rétromolaire (chapitre 11). rétraction de la lèvre : toute instabilité du porte-empreinte
signale la présence d'une interférence entre la face vestibu-
Les limites périphériques du porte-empreinte laire du bourrelet et le jeu du triangulaire des lèvres et du
Au niveau de l'arcade mandibulaire, le réglage des limites modiolus. Les interférences sont ensuite éliminées par des
du porte-empreinte s'applique à la portion vestibulaire, puis corrections précises du porte-empreinte.
linguale. • Le segment latéral molaire
Il s'étend au niveau des planchettes d'Ackermann que le
Côté vestibulaire
porte-empreinte recouvre, sans pour autant interférer avec
La méthode est la même que celle utilisée pour l'arcade les insertions inférieures du buccinateur. L'analyse soigneuse
maxillaire, utilisation de repères visuels et d'un crayon der- du profil du porte-empreinte au niveau de cette région ana-
mographique. Les corrections portent successivement sur tomique est très révélatrice. En cas de crête résorbée la ligne
les 7 segments des bords vestibulaire et lingual (fig. 10-5). oblique apparaît comme un sillon. Le porte-empreinte est
Fig. 10,6 Incidence de la position du bourrelet sur la position de la lèvre inférieure et la situation de la zone de réflexion.

Fig. 10-6b La lèvre est écartée,


la zone de réflexion s'éloigne du
bord du porte-empreinte car le
bourrelet n'est pas assez vesti-
bulaire et le bord est trop court.

Fig. 10-6d Le bord antérieur du


porte-empreinte est allongé.

retouché de manière à obtenir un bord arrondi autour - à ne pas interférer avec le jeu du plancher buccal.
duquel la zone de réflexion va s'enrouler. Pour cela, le bord du porte-empreinte est meulé paral-
Bouche grande ouverte, le crayon souligne la zone de lèlement au plancher buccal pour, d'une part, ne pas le rac-
réflexion, qui est ainsi marquée sur les bords du PEI courcir et, d'autre part, le soulever ou l'éloigner par rapport
(méthodes : marquage à l'aide du crayon dermographique à la région sublinguale. Les corrections sont contrôlées par
puis manipulation des joues par le praticien). des mouvements de protraction antérieure et latérale de la
langue (fig. 10-7a, b).
• Le segment « trigone »
Bouche grande ouverte, le crayon dermographique marque
la limite entre la surface d'appui statique, les insertions ver-
ticales du masséter et l'insertion du raphé ptérygo-mandi-
bulaire. La limite du PEI est réglée en fonction des marques
du crayon dermographique. Les formes obtenues sont fonc-
tion de la position et de la tonicité des insertions basses du
masséter (fig. 4-15).

Côté lingual
Les corrections sont plus délicates, car elles se déroulent le
plus souvent à l'aveugle. Les différents mouvements du
porte-empreinte, provoqués par les déplacements de la
langue et du plancher buccal, sont ressentis par la pulpe des Fig. 10-7a Les corrections de la région du joint sublingual se font
doigts lors des essais statiques ou dynamiques. parallèlement au plan occlusal.
Avant tout réglage le praticien contrôle l'adaptation du
volet lingual du porte-empreinte vis-à-vis de la muqueuse
qui recouvre la face interne du corps de la mandibule dans
la région rétro-mylohyoïdienne.
Si le volet lingual n'est pas en contact avec la muqueuse,
il doit être réadapté dans la cavité buccale à l'aide de résine
autopolymérisable.
Les corrections portent sur 5 segments:
• Le segment sublingual
Le bord du porte-empreinte est corrigé de manière :
- à libérer le jeu des insertions du frein de la langue,
- à obtenir un recouvrement du plancher buccal jusqu'à la Fig. 10-7b Le bord du porte-empreinte s'éloigne du plancher buc-
frange sublinguale, cal libérant son jeu physiologique.
• Le segment sous-maxillaire - Si le porte-empreinte se déplace du même côté que la
Les corrections répondent aux règles suivantes. langue, l'extrados du porte-empreinte est trop épais
Au repos : (fig. 10-8c).
- Si le porte-empreinte se soulève verticalement, les bords • Le segment rétro-mylohyoïdien
sont trop longs (fig. 10-8a).
La partie distale du porte-empreinte doit franchir la ligne
Lors d'un mouvement de latéralité de la langue :
mylohyoïdienne et ne pas interférer avec la base de la
- Si le porte-empreinte se soulève du côté controlatéral le
Iangue9. Le réglage se fait par une protraction linguale
bord est trop long (fig. 10-8b).
importante selon les critères suivants:
- Le volet lingual du porte-empreinte est au contact de la
Fig. 10-8 Réglages de la partie latérale interne du porte-empreinte muqueuse.
mandibulaire. - Distalement le porte-empreinte s'étend jusqu'à l'insertion
du raphé ptérygo-mandibulaire, puis descend perpendi-
culairement par rapport au plan occlusal (fig. 10-9).
- La partie basse s'arrondit puis remonte pour franchir les
insertions distales du mylohyoïdien.

Fig. 10-8a Au repos le porte-empreinte se soulève ; les bords sont


trop longs.

Fig. 10-9 Limite distale du porte-empreinte correspond à une


droite, perpendiculaire au plan occlusal passant par les insertions
du raphé ptérygo-mandibulaire. La partie du porte-empreinte située
au-delà de cette limite doit être éliminée.

Fig. 10-8b Lors d'un déplacement de la langue le PEI se soulève


du côté contro-latéral : le bord est trop long.
C'est le concept le plus utilisé. Il fait appel aux techniques
habituelles, mais aussi à des techniques plus exception-
nelles.

L'empreinte de l'arcade maxillaire


- La t e c h n i q u e classique
Elle se déroule en deux temps : l'enregistrement du joint
périphérique puis de la surface d'appui.

Le joint périphérique

L'enregistrement précis des caractéristiques statiques et


dynamiques de la zone de réflexion et du voile du palais
Fig. 10-8c Si le PEI se déplace du même côté que le déplace- peut être exécuté avec différents matériaux,de maniere sec-
ment de la langue l'extrados lingual est trop épais. torielle ou globale.
• Les matériaux doivent répondre aux qualités suivantes : matériaux du type silicone (Xantopren Fonction®,
- présenter suffisamment de « corps » pour se maintenir Xantopren mucosa®, Coltène regular®) ou des poly-
sur le bord du porte-empreinte; éthers10 (Permadyne orange®).
- permettre un préformage digital ; Les qualités de ces matériaux sont remarquables, mais
- offrir un temps de travail suffisamment long; ils présentent des inconvénients, comme leur relative dif-
- posséder un coefficient de fluage compatible avec le tonus ficulté d'utilisation, car leur manipulation réclame beau-
des muscles périphériques et de la zone de réflexion ; coup d'attention, de soins et leur prix de revient est élevé.
- pouvoir être retouchés, modifiés sans difficulté. - Les cires plastique à température buccale - La plasticité
Pour cela quatre familles de matériaux sont à la disposi- de ces cires permet d'enregistrer le volume de la zone
tion du praticien (tableau 10-1) : de réflexion et le jeu musculaire sans limite de temps
- Les pâtes thermoplastiques - Elles présentent des qua- (Adheseal®). C'est un matériau « idéal », mais qui
lités incontestables; plastiques, elles refroidissent rapi- requiert une mise en œuvre longue.
dement et deviennent très dures à température buccale, - Les matériaux résineux - Proposés pour réaliser des
les corrections, les additions sont pratiquées sans aucune joints périphériques, les résines autopolymérisables sont
difficulté, de plus leur prix de revient est faible. Ces maté- plus ou moins abandonnées. Par contre, les résines à
riaux sont des matériaux idéaux, l'inconvénient serait prise retardée telles que l'Hydrocast®, le Fitt®, le Soft-
pour certains praticiens leur manque de modernité. Liner® peuvent être utilisées pour enregistrer le joint
- Les matériaux à réaction de prise - De différentes périphérique. Elles sont particulièrement indiquées en
familles et de différentes viscosités, ils comprennent des présence de tissus altérés, lésés.

Tableau 10-1 Caractéristiques des matériaux d'enregistrement du joint périphérique.

• Techniques de réalisation tout risque de brûlures, le bord du PEI est alors rapidement
Dans un premier temps, le joint vestibulaire est enregistré trempé dans l'eau. Cela tempère la surface de la pâte ther-
de manière sectorielle ou globale, puis dans un deuxième moplastique, laissant son cœur chaud et lui évitant de coller
temps le joint postérieur. aux commissures ou aux lèvres. Après chaque étape, le résul-
Réalisation du joint vestibulaire par méthode sectorielle tat est contrôlé et les excédents de matériau éliminés.
La pâte thermoplastique est réchauffée à la flamme, et lors- Cliniquement, l'enregistrement du joint vestibulaire se
qu'elle présente une consistance crémeuse elle est placée déroule en cinq étapes selon les séquences suivantes
sur le quart externe du bord du porte-empreinte. Pour éviter (tableau 10-2):

Tableau 10-2 Les 5 étapes d'enregistrement du joint vestibulaire maxillaire.


Étapes 1 et 2 : secteurs latéraux - Après mise en place À ce stade, la rétention du PEI dans les mouvements de
de la pâte thermoplastique, le porte-empreinte est inséré tractions latérales doit être parfaite. Si une incertitude
dans la cavité buccale. Le praticien mobilise alors la zone de demeure, la précision du joint est contrôlée en déposant
réflexion en imprimant un mouvement identique à celui délicatement sur les bords de la pâte de l'oxyde de zinc ou
employé lors du réglage des bords. Après quelques instants, un silicone light. Les surextensions se traduisent par une
la rétention obtenue est testée en plaçant l'index sur le bour- absence de matériau ou les sous-extensions par un prolon-
relet controlatéral et en tirant dans la direction opposée. Le gement du matériau de contrôle. Systématiquement, au
critère de réussite est la rétention du porte-empreinte, une niveau du passage du frein de la lèvre, la pâte thermoplas-
forme arrondie, un aspect mât et lisse de la pâte thermo- tique est éliminée pour faciliter, lors de l'empreinte, l'écou-
plastique (fig. 10-10). lement du matériau.
Étape 6 : le joint postérieur - Le porte-empreinte doit
s'étendre très légèrement au-delà de la ligne de vibration
postérieure qui correspond à la position qu'occupe le voile
lorsque le patient prononce la voyelle « A ». Cette extension
au-delà de la limite idéale crée une marge de sécurité contre
toute erreur ou tout raccourcissement intempestif de la pro-
thèse. La pâte thermoplastique est déposée dans l'intrados
au niveau du voile selon une forme adaptée au type de voile
(tableau 10-3).

Tableau 10-3 Classification des différents joints postérieurs.

Fig. 10-10 Joint périphérique à la pâte de Kerr dans le secteur


latéral.

Étapes 3 et 4 : secteurs paratubérositaires - Dans ce cas


la pâte est placée sur le bord, mais aussi sur l'extrados de la
région paratubérositaire (fig. 10-11). Le modelage est
obtenu en invitant le patient à effectuer des mouvements
de latéralité pour enregistrer les déplacements de l'apo-
physe coronoïde qui la rapprochent de la tubérosité et un
mouvement d'ouverture ample pour « tendre » le raphé pté-
rygomandibulaire.

Réalisation du joint vestibulaire en un temps


Le bord du porte-empreinte est séché et le matériau à réac-
tion de prise, quelle qu'en soit la famille (polyéther, silicone),
est préparé. Il est préférable d'utiliser un conditionnement
en tube qui permet de moduler les proportions entre le cata-
lyseur et la base, pour adapter le temps de prise aux condi-
tions cliniques. Le matériau est placé sans excès sur le bord
du porte-empreinte de manière homogène, puis ce dernier
est inséré dans la cavité buccale. En raison du caractère
hydrophile des polyéthers, if est préférable de l'immerger
quelques instants dans un bol d'eau et éventuellement de
le préformer avec des doigts humides. Cela réduit les risques
d'adhésion avec les lèvres et les tissus mous de la surface
Fig. 10-11 Garnissage de la zone paratubérositaire. d'appui.
Après l'insertion du porte-empreinte, les mêmes mou-
vements de protraction, de rétraction des commissures,
Étape 5 : secteur antérieur - Les mouvements de pro- d'abaissement des lèvres, d'ouverture et de fermeture de la
traction, de rétraction, d'abaissement des lèvres modèlent la mandibule sont réalisés. Lorsque la réaction de prise est ter-
zone de réflexion. Pour enregistrer le jeu du frein de la lèvre minée, le porte-empreinte est désinséré et les bords contrô-
celle-ci est tirée horizontalement. lés (fig. 10-12). Les régions où les bords du porte-empreinte
• Les empreintes anatomo-fonctionnelles sous pres-
sion digitale
Le porte-empreinte est garni sans excès avec le matériau
choisi. L'ensemble est inséré délicatement avec de légers
mouvements de rotation pour faciliter l'écoulement du
matériau à empreinte. Lorsque le PEI est en place le prati-
cien applique une pression symétrique et légère au niveau
des deux premières molaires. Des mouvements d'ouverture,
de fermeture, de latéralité, la mobilisation des lèvres, des
joues modèlent parfaitement la zone de réflexion. Après la
prise du matériau, le porte-empreinte est désinséré et l'em-
preinte contrôlée.
Points particuliers: si le rempart alvéolaire antérieur est
haut, très vertical, l'intrados est creusé, perforé, pour per-
Fig. 10-12 Joint périphérique à la Permadyne orange'
mettre au matériau à empreinte de s'écouler, et ainsi per-
mettre une parfaite mise en place du porte-empreinte.
apparaissent sont corrigées avec une fraise résine. Si les cor- En présence d'une crête flottante localisée, le plus sou-
rections sont très importantes, une petite quantité de maté- vent dans la région antérieure, l'empreinte de la surface d'ap-
riau est replacée à leur niveau et l'ensemble des opérations pui s'effectue en deux temps. Après réalisation de l'em-
est réitéré. preinte de la totalité de la surface d'appui, le porte-empreinte
Le joint postérieur est enregistré dans un deuxième est ouvert au niveau de la crête flottante. Il est ensuite réin-
temps, selon les critères précédemment définis. Par contre, séré et la partie flottante apparaît; son empreinte est prise
le matériau utilisé doit présenter un coefficient de fluage à l'aide de matériaux fluides silicones déposés à la seringue
faible pour exercer une certaine compression des tissus ou de plâtre à empreinte déposé au pinceau pour éviter tout
concernés. déplacement (fig. 10-14a, b, c, d, e).

L'enregistrement de la surface d'appui


L'enregistrement anatomofonctionnel des caractéristiques
de la surface d'appui impose de choisir un matériau d'em-
preinte et une technique de reproduction des pressions
« fonctionnelles ».
Le choix des matériaux d'empreinte découle des don-
nées de l'examen clinique, en particulier de l'importance du
flux salivaire: oxyde de zinc, polyéthers pour une sialorrhée
normale, polysulfure en cas d'asialie partielle ou totale, ou
avec une salive pauvre en mucines (fig. 10-13).
Les pressions fonctionnelles sont simulées avec une
pression digitale par le praticien ou par le patient avec une
pression « occlusale ».
Fig. 10-14a Crête flottante dans la région antérieure.

Fig. 10-14b Après la prise d'empreinte, le porte-empreinte est


Fig. 10-13 Empreinte des surfaces d'appui à l'Impression Paste® ouvert au niveau de la crête flottante.
L'empreinte de l'arcade mandibulaire
- La technique classique
Comme à l'arcade maxillaire l'empreinte se déroule en deux
étapes: enregistrement du joint périphérique, puis de la sur-
face d'appui.

Le joint périphérique
À l'arcade mandibulaire le joint peut être partiel ou total :
- Le joint partiel : il correspond au joint sublingual. La pâte
thermoplastique ou le matériau à réaction de prise est
placé sur le bord externe du secteur sublingual. Cet
apport peut être modelé pour le prolonger horizontale-
ment tout en laissant le passage pour le frein de langue.
Fig. 10-14c Le porte-empreinte est replacé sur la surface d'appui. Le porte-empreinte inséré, le patient est invité à effec-
tuer des mouvements de protraction, de latéralités de la
langue, puis une déglutition. Après refroidissement, la
rétention obtenue est contrôlée, la pâte thermoplastique
devant présenter un aspect mat, arrondi et lisse.
- Le joint complet: la réalisation d'un joint périphérique
complet à l'arcade mandibulaire permet d'exploiter de
manière sûre la totalité de la surface d'appui, sans pour
autant entraver le libre jeu des organes périphériques.
Du côté lingual, la pâte thermoplastique est déposée
successivement au niveau des 5 segments. Les mouve-
ments effectués par le patient sont toujours les mêmes mou-
vements de protraction, de latéralités droite et gauche de la
langue, de déglutition. Pour toutes les séquences d'enregis-
trement, les critères de contrôles sont identiques à ceux
décrits pour le joint partiel.
Fig. 10-14d La crête flottante est recouverte d'un silicone fluide. Du côté vestibulaire, l'enregistrement du joint se réalise
en cinq temps. Le modelage de la pâte thermoplastique
résulte de la mobilisation des organes paraprothétiques, à la
fois par le praticien et le patient, selon la méthodologie sui-
vante (tableau 10-4).
Comme précédemment, en cas d'incertitude sur la pré-
cision du bord prothétique ainsi déterminé, il convient de la
vérifier à l'aide de silicone ou de pâte à l'oxyde de zinc.

L'enregistrement de la surface d'appui


Les critères de sélection des matériaux et les techniques sont
comparables à ceux utilisés pour l'empreinte de l'arcade
maxillaire.
L'empreinte sous pression digitale: garni sans excès du
matériau choisi, le porte-empreinte est placé avec une légère
Fig. 10-14e Résultat final. pression sur l'arcade mandibulaire. Dans un deuxième
temps, les bords de l'empreinte sont modelés avec les
mêmes mouvements que ceux précédemment employés
• L'empreinte sous pression occlusale ou bouche fer- pour délimiter et enregistrer les bords de l'empreinte.
mée L'empreinte sous pression occlusale : cette technique est
tout particulièrement indiquée à l'arcade mandibulaire en
L'empreinte dite bouche fermée est considérée comme la
cas de crêtes fermes et adhérentes.
meilleure technique. En effet, elle permet un modelage fonc-
tionnel de la zone de réflexion, une répartition idéale des - Les techniques spéciales
charges occlusales sur la surface d'appui, mais ses inconvé-
nients sont nombreux. Elle requiert de la part du patient une L'empreinte EX3n : la technique de Jahn
parfaite collaboration et demande au praticien une parfaite Décrite en 1964, cette empreinte anatomo-fonctionnelle ou
maîtrise technique. mucodynamique est, selon l'auteur, particulièrement indi-
Tableau 10-4 Étapes d'enregistrement du joint périphérique vestibulaire mandibulaire.

Fig. 10-15a Empreinte à l'EX3n®. Fig. 10-15b Aspect terminal au niveau des bords.

quée en présence d'une arcade mandibulaire fortement ample, une forte protraction de la langue, des mouvements
résorbée. Ses objectifs sont d'obtenir une surface d'appui de succion et de rétraction des lèvres qui modèlent les bords
d'une étendue maximale, mais sans interférer avec le jeu du porte-empreinte (fig. 10-15a, b). Cette technique pré-
des muscles périphériques. sente l'avantage d'un enregistrement fonctionnel des bords
Les porte-empreintes maxillaire et mandibulaire sont sans limite de temps, mais un inconvénient important, le
préparés selon les mêmes séquences et exigences que pour risque de créer des surextensions.
les techniques classiques. La seule différence réside dans
une réduction plus importante de la longueur des bords, et
des ouvertures plus larges au niveau des passages des dif-
férentes insertions et des brides musculaires11.
Le matériau : le matériau à empreinte est une cire, qui
grâce à l'utilisation d'un réchaud thermostaté est amenée à Les séquences cliniques sont identiques à celles employées
une viscosité optimale pour son utilisation. pour la réalisation des empreintes des arcades maxillaire et
À température buccale, la cire se modèle sur les surfaces mandibulaire: réglage de la longueur des bords du porte-
d'appui et enregistre la position de la zone de réflexion, le empreinte individuel, réalisation du joint périphérique.
jeu des insertions musculaires et des brides. La fluidité du La différence réside dans l'enregistrement de la surface
matériau peut être modifiée pour s'adapter au comporte- d'appui. C'est à ce stade seulement que la feuille d'espace-
ment tissulaire et musculaire. ment est enlevée. Le porte-empreinte se positionne parfai-
L'intrados du porte-empreinte est garni de cire, puis l'en- tement sur l'arcade concernée, mais reste espacé par rap-
semble est appliqué sur la surface d'appui avec une légère port à la surface d'appui. L'intrados du PEI est garni d'un
pression uniformément répartie. Le patient exécute diffé- matériau à empreinte à faible coefficient de viscosité, inséré
rents mouvements fonctionnels tels qu'une ouverture sans précipitation, centré délicatement, appliqué et main-
tenu avec une légère pression digitale. La mobilisation des l'ensemble est replacé sur la surface d'appui, sans pressions
zones de réflexion est comparable à celle des empreintes excessives. Les organes périphériques sont mobilisés pour
anatomo-fonctionnelles. Après la prise du matériau, le porte- éliminer les excès après polymérisation.
empreinte est désinséré puis l'empreinte contrôlée : aucune
surface du porte-empreinte ne doit apparaître, ni aucune
surpression au niveau des bords12.
Les bords du porte-empreinte sont ajustés, selon les mêmes
Empreintes semi-compressives critères que précédemment. Les corrections de la longueur,
et résine à prise retardée de l'épaisseur doivent être effectuées prudemment de
Cette technique est plus particulièrement indiquée au manière à laisser les bords aussi proches que possible de la
niveau de l'arcade mandibulaire. Le porte-empreinte est du zone de réflexion. Ce type d'empreinte est particulièrement
type adapté et les bords sont réglés comme précédem- indiqué à l'arcade maxillaire.
ment. Durant l'ajustage du porte-empreinte, la cire d'espace-
Dans un premier temps, l'ensemble de l'intrados du PEI ment est maintenue dans l'intrados du porte-empreinte.
est garni d'une résine à prise retardée dense (Fitt de Kerr®, Après l'ajustage des bords, la feuille de cire est enlevée et
Soft Liner®). Le porte-empreinte est inséré et placé sans le porte-empreinte retrouve difficilement sa position malgré
pression excessive sur l'arcade. Puis, le modelage des bords les butées qui entrent en contact avec la muqueuse.
est conduit selon les séquences et techniques habituelles: L'intrados est garni d'un matériau d'empreinte très fluide
des mouvements d'ouverture ample et de fermeture sont (Permlastic light®, Luralite®) et l'empreinte est prise comme
suivis de mobilisation de la langue, protraction, déplacement précédemment 13,14 .
à droite, à gauche, puis enfin déglutition. Après 5 minutes,
le porte-empreinte est retiré, le matériau à empreinte doit
totalement englober les bords, mais sans surextension.
L'intrados est alors creusé sans toucher aux bords. Au cabinet dentaire, les empreintes doivent être désinfec-
Dans un deuxième temps, la partie creusée est garnie tées selon des protocoles adaptés aux matériaux, puis adres-
d'une résine à prise retardée fluide (Hydrocast ou Viscogel), sées au laboratoire15 (tableau 10-5).

Tableau 10-5 Procédés de désinfection des matériaux des empreintes secondaires.

modèle. Dans un deuxième temps, une bande de cire


est collée à la périphérie de manière à enfermer l'em-
preinte dans une « boîte en cire » qui évitera au plâtre de
Le traitement des empreintes se déroule en trois étapes : le s'écouler et assurera une coulée la plus dense possible.
coffrage, la coulée et la double base engrenée. - Le coffrage à l'alginate - Il est possible de conserver les
caractéristiques des bords par des coffrages à l'alginate.
Pour cela l'empreinte est immergée dans une boîte
ouvrante garnie d'alginate16. Après gélification la boîte est
Il permet de conserver l'épaisseur, le volume, la forme des ouverte les bords de l'empreinte dégagés, puis la boîte
bords. est refermée (fig. 10-16).
Il est réalisé selon deux procédés :
- Le coffrage avec de la cire - Une bande de cire est col-
lée à la périphérie de l'empreinte 3 mm sous les bords,
distalement en prolongement du voile du palais. À la Le plâtre est spatulé sous vide de manière à offrir la meilleure
mandibule, l'espace « lingual » est operculé par une résistance possible à la compression et à éviter les micro-
feuille de cire dont la forme assurera ensuite la visibilité porosités. La cristallisation du plâtre doit toujours s'effectuer
de l'arcade mandibulaire par la face postérieure du en orientant l'ensemble du coffrage, la surface d'appui diri-
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Ce procédé consiste à réaliser sur un modèle un double 16. Berteretche MV, Citterio H, Hue 0, Martin JR Moyens de repro-
socle, l'interface entre les deux présentant des encoches duction au laboratoire des surfaces d'appui et de leur environ-
mâles et femelles qui assurent un repositionnement parfait nement en prothèse totale : confection des modèles et des
maîtres modèles. Encycl Méd Chir. (Elsevier Paris) Stomatologie-
entre la partie et la contre-partie. Cette réalisation peut se
Odontologie; fasc 23370 C10, vol II, 1996.
faire de manière directe en utilisant des préformes en plas-
tique, auxquelles des aimants peuvent être adjoints, ou de
manière indirecte par taille, puis coulée. Cette double base
permet de mettre en évidence certaines anomalies ou
erreurs d'occlusion qui seront décrites plus avant.
Secondairement, cette technique permet de dissocier le
modèle de l'articulateur avant la mise en moufle et de le
replacer après la polymérisation sur l'articulateur.
En prothèse adjointe complète, l'occlusion correspond au incisif et le milieu du recouvrement des premières
contrôle de l'intensité, de la direction, de la répartition des molaires3.
forces fonctionnelles qui s'exercent sur la surface d'appui À ces diversités de conception, s'ajoutent deux autres
prothétique afin que les différentes fonctions physiologiques éléments qui font partie intégrante du plan d'occlusion :
soient rétablies, le maintien de l'intégrité tissulaire assuré, la la courbe frontale ou courbe de Wilson, la courbe sagittale
stabilisation et la rétention de la prothèse confirmées. ou courbe de Spee. Ces courbes participent de manière
Cette conception générale de l'occlusion implique la majeure à l'équilibre dynamique des relations inter-arcades.
prise en compte d'une composante statique et d'une com-
posante dynamique.
Rôles
Le plan occlusal joue à la fois un rôle fonctionnel et méca-
nique.

Rôle fonctionnel
Au niveau antérieur, le plan d'occlusion contribue au rétablis-
Elle dépend des trois paramètres suivants, le plan d'occlu- sement de l'esthétique et de la phonétique. Au niveau posté-
sion, la dimension verticale, la relation centrée. rieur, il participe plus ou moins directement à l'esthétique mais,
surtout, il contribue à la mastication. De par son orientation, il
améliore ou réduit la puissance masticatoire du patient, car
une modification de l'inclinaison de ± 5 degrés par rapport à
un plan orienté parallèlement à la ligne tragus - aile du nez
Définitions s'accompagne d'une diminution de l'intensité des pressions
appliquées4 (fig. 11-1). De plus, par son niveau, il participe
Les définitions du plan d'occlusion sont à la fois nombreuses
directement à la cinématique du bol alimentaire.
et relativement divergentes. En effet, elles font appel à :
- des références maxillaires - Le plan d'occlusion passe
Rôle mécanique
par le bord libre des incisives centrales maxillaires et la
cuspide disto-palatine des premières molaires1. Le plan occlusal transmet les forces fonctionnelles sur les
- des références mandibulaires - Selon Gysi, le plan d'oc- surfaces d'appui, ce qui contribue à stabiliser la prothèse
clusion passe par le bord libre des incisives inférieures dans la mesure où le plan occlusal et les surfaces d'appui
et par la cuspide disto-vestibulaire des deuxièmes maxillaire et mandibulaire sont parallèles entre eux. Par
molaires mandibulaires2. contre, toute absence de parallélisme entre le plan occlusal
- des références inter-arcades - Le plan d'occlusion est un et les surfaces d'appui engendre une instabilité prothétique
plan virtuel passant par le milieu du recouvrement inter- (fig. 11-2a, b,c).
Fig. 11-1 Forces musculaires et orientation du plan occlusal.

Les critères de détermination du plan occlusal


La détermination du niveau et de l'orientation du plan occlu-
sal fait appel à des critères cliniques et techniques.

Les critères cliniques

Ils permettent de régler successivement le niveau et l'orien-


tation des secteurs antérieurs et postérieurs.

• Le niveau
Dans la région antérieure, le niveau du bourrelet occlusal est
Fig. ll-2a Les crêtes et le plan d'occlusion sont parallèles déterminé par l'intermédiaire de références esthétiques et
entre eux. Les forces fonctionnelles stabilisent la prothèse. éventuellement phonétiques.
- À l'arcade maxillaire, les critères esthétiques correspon-
dent à la visibilité du bord libre, qui varie de 1 à 2 mm.
Cependant, cette visibilité est influencée par le soutien
de la lèvre: une lèvre trop soutenue devient « plus
courte », une lèvre peu soutenue devient « plus longue ».
La visibilité du bord libre devra toujours être établie en
respectant la gouttière philtrale et l'angle naso-labial
(fig. 11-3a, b, c).
- À l'arcade mandibulaire, le plan occlusal se situe au
même niveau que la lèvre inférieure, alors que celle-ci
est, au repos, parfaitement soutenue par le bourrelet.
Cependant, ces critères sont sujets à de nombreuses
variations liées à la longueur, à la forme des lèvres, à l'âge,
au sexe et au type morphologique 5,8 . Les lèvres courtes lais-
sent apparaître fortement les dents maxillaires, peu les dents
mandibulaires. De même, avec l'âge, les dents mandibu-
laires sont plus apparentes alors que les dents maxillaires
tendent à disparaître.
La position des bords libres des bourrelets maxillaire et
mandibulaire peut être contrôlée grâce à la phonétique. La
lèvre inférieure affleurant le bord du bourrelet supérieur lors
de la prononciation de fricatives « f, v », le bord libre du bour-
relet inférieur affleurant le supérieur lors de la prononciation
des sibilantes « s ». Cependant, à ce stade ce test est sou-
vent perturbé par les volumes et reliefs des maquettes d'oc-
clusion, ce qui hypothèque la valeur des résultats obtenus.
Dans la région postérieure, le niveau du plan d'occlusion
Fig. ll-2b, c Une divergence s'installe entre l'une des trois est déterminé par rapport à des références anatomiques et
surfaces, les forces fonctionnelles déstabilisent la prothèse. des références fonctionnelles.
a b c
Fig. 11-3a Angle naso-labial fermé (α), bourrelet trop vestibulaire : visibilité accentuée.
Fig. 11-3b Angle naso-labial respecté (α 1 ), bourrelet est correctement orienté, 1 mm à 2 mm de visibilité.
Fig. 11-3c Angle naso-labial augmenté (α 2 ), le bourrelet est trop lingual, absence de visibilité.

À l'arcade supérieure, anatomiquement le plan occlusal Si la future prothèse mandibulaire ne respecte pas ces
se place 6 mm au-dessous de l'orifice du conduit parotidien9. différents paramètres, son port s'accompagnera de stagna-
À la mandibule, les repères anatomiques sont au tion alimentaire au niveau vestibulaire, de fuite commissu-
nombre de quatre, le plan occlusal se situant: rale, d'instabilité prothétique.
- Au même niveau que la commissure labiale, en regard Cependant certaines exceptions existent. Elles dépen-
de la future pointe cuspidienne de la canine ou de la pre- dent du volume de la langue et du type morphologique. Le
mière prémolaire. plan occlusal est remonté en présence d'une langue étroite,
- 1 mm sous la ligne buccinatrice, ligne qui parcourt la face d'une classe III. A contrario, le plan occlusal est abaissé
interne de la joue au départ de la commissure. Elle cor- lorsque la langue est volumineuse, en présence d'une rela-
respond à la trace occupée par le plan occlusal des dents tion squelettique de classe II. Enfin, en cas d'arcade défavo-
naturelles10 (fig. 11-4). rable, le plan occlusal sera rapproché de cette dernière de
- Sous le maximum de convexité de la langue ou plan manière à réduire les couples de renversement13.
équatorial11.
• L'orientation
- À la moitié ou au tiers supérieur du trigone rétromo-
laire12 Dans le plan frontal, le plan occlusal est parallèle à la ligne
Les références fonctionnelles répondent à un seul objec- bipupillaire. En cas d'asymétrie du visage, il est possible d'uti-
tif, placer le plan prothétique au même niveau que le plan liser la ligne bicommissurale en association avec la ligne
occlusal précédemment occupé par les dents naturelles. Les bipupillaire ainsi que la posture du patient de manière à pla-
joues, les lèvres et la langue sont placées dans une position cer le plan de symétrie du visage et du montage dans le plan
idéale pour créer une véritable enceinte dans laquelle le bol vertical.
alimentaire est enfermé lors de la mastication, participant Dans le plan sagittal, le plan occlusal est souvent décrit
ainsi à la stabilisation. Cette approche est en accord avec le comme étant parallèle au plan de Camper. Mais cette réfé-
principe de zone neutre ou d'équilibre des pressions pro- rence est sujette à de nombreuses variations :
posé en son temps par Fisch (1947). - 1 r e variation - Au niveau de la peau, le plan de Camper
est difficile à déterminer, car à l'origine ce plan est un
plan osseux. Cliniquement, il passe par l'aile du nez et la
partie basse du tragus, partie qui se rapproche le plus du
plan de Camper 14,15 (fig. 11-5).
- 2e variation - Chez le patient édenté le plan d'occlusion
diverge avec le plan de Camper d'environ 7 ou 11 degrés
selon les auteurs16.
- 3e variation - Le plan d'occlusion est sujet à de nom-
breuses variations liées au type morphologique et aux
classes squelettiques17-19.
Cependant, l'établissement d'un parallélisme entre le
plan de Camper et le plan d'occlusion demeure une
approche clinique valable.
« Car, il convient de se souvenir que le plan de Camper
Fig. 11-4 Ligne buccinatrice à la face interne de la joue mettant garde une valeur statistique même s'il n'est jamais paral-
en évidence le niveau du plan occlusal. lèle au plan d'occlusion20. »
crêtes maxillaire et mandibulaire. Cette situation répartit har-
monieusement les charges occlusales sur la surface d'appui.
Cependant, il est possible de modifier le niveau et l'orien-
tation du plan occlusal.
- Modification du niveau : en cas d'arcade défavorable, il
est conseillé de rapprocher le plan d'occlusion vers l'ar-
5,50° sd 3°35 cade la plus défavorable. Ceci diminue le bras de levier
2,75° sd 3°64 et réduit les pressions qui s'exercent sur la surface d'ap-
0,50° sd 3°55 pui muqueuse.
- Modification de l'orientation : en absence de parallélisme
entre les crêtes et le plan occlusal, certains auteurs pro-
posent de choisir un plan parallèle à l'arcade la plus défa-
vorable, voire de modifier la dimension verticale d'oc-
clusion pour obtenir un parallélisme entre les crêtes et
le plan occlusal.

Fig. 11-5 La partie inférieure du Tragus est plus proche du plan • Le plan d'occlusion et les critères céphalométriques
de Camper que les parties médiane et supérieure.
Les tracés céphalométriques peuvent conduire le praticien
à modifier l'orientation et le niveau du plan occlusal.
Cliniquement, les positions verticale et vestibulo-linguale Cette approche impose la prise d'un cliché avec des
du bourrelet sont déterminées. Puis, l'orientation sagittale et maquettes d'occlusion en cire, réglées selon les critères habi-
frontale est établie grâce à l'utilisation du plan de Fox simple tuels et maintenant les relations occlusales lors de sa prise.
ou double. La partie endo-buccale de cette règle, placée sur L'inclinaison du plan d'occlusion est ensuite reportée sur l'ar-
le bourrelet, montre de façon objective le parallélisme ou ticulateur, report facilité par l'utilisation d'un dispositif adapté
l'absence de parallélisme entre le bourrelet et le plan de comme le guide de plan d'occlusion de SAM (fig. 11-7).
Camper et la ligne bipupillaire Par des corrections succes- Cependant, l'utilisation de la céphalométrie ne doit être
sives du bourrelet, le praticien obtient le parallélisme recher- envisagée qu'avec beaucoup de réserve et les interpréta-
ché (fig. 11-6). tions qui en découlent avec beaucoup de prudence. Elle est

Fig. 11-6 Détermination du plan d'occlusion à l'aide du double Fig. 11-7 Dispositif permettant de transférer les valeurs angulaires
plan de Fox. céphalométriques sur l'articulateur SAM.

Les critères techniques plus particulièrement destinée aux patients présentant des
désordres squelettiques importants 21 - 23 .
Les critères techniques correspondent à l'analyse des rela-
tions intercrêtes qui s'établissent entre les modèles montés
en articulateur et à l'analyse des clichés céphalométriques.
« En dépit de nos connaissances sur les mécanismes de
• Le plan d'occlusion et les relations intercrêtes régulation de la dimension verticale, sa détermination reste
Ils ne sont utilisés qu'en deuxième intention, les modèles de un processus clinique basé sur l'expérience personnelle du
travail étant montés en articulateur, en relation centrée, à la praticien24. » (Sandro Palla)
dimension verticale d'occlusion. Sur le plan biomécanique, La dimension verticale de l'étage inférieur de la face cor-
idéalement, le plan occlusal se situe à mi-distance entre les respond à la distance qui sépare un point placé au niveau
de l'étage moyen du massif facial, d'un point placé à l'étage valeur de cette dépression n'est pas constante, elle
inférieur au niveau du corps mandibulaire. atteint son maximum juste après une déglutition27.
- La viscoélasticité - Les fibres musculaires contiennent à
Définitions la fois des tissus élastiques, ceux des unités contractiles
des fibres musculaires, et des tissus conjonctifs (ten-
Les dimensions verticales sont multiples mais parmi celles- dons, fascia, tissus périmusculaires) en organisation plus
ci deux sont tout à fait remarquables : ou moins parallèle. Le muscle développe ainsi une
- La dimension verticale d'occlusion - Elle correspond à légère résistance à la fois à son raccourcissement et à
la hauteur de l'étage inférieur lorsque les dents antago- son élongation 28,29 .
nistes sont en contact. Ceci implique que les dents natu-
- La gravité - Les forces de gravité attirent la mandibule
relles ou prothétiques soient présentes, susceptibles
vers le sol. Leur influence, toujours présente, est liée à la
d'entrer en contact et capables de stabiliser l'occlusion,
position du sujet. Elle est combattue par l'ensemble des
situation qui ne peut exister chez un patient édenté total
mécanismes de contrôle actif. En effet, lorsque le patient
non appareillé.
est allongé, l'activité des masséters et des temporaux est
- La dimension verticale de repos - ou position d'équilibre faible alors qu'elle augmente fortement lorsque le
postural, elle correspond à la position occupée par la patient est assis, les hanches et les genoux pliés à
mandibule lorsque la tête du patient est en position 90 degrés. L'incidence de la position du patient sur l'ac-
droite, que le tonus des muscles élévateurs et abaisseurs tivité des muscles élévateurs est cliniquement capitale,
est en équilibre, tandis que les condyles se situent dans en conséquence, il convient d'évaluer la dimension ver-
une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des ticale dans une situation où l'équilibre postural du patient
différentes structures articulaires. est respecté.
- L'espace libre d'inocclusion - Il découle de ces deux élé-
ments. Il correspond à la distance qui sépare la dimen- • Les facteurs actifs
sion verticale d'occlusion de la dimension verticale de La position de la mandibule est contrôlée par l'activité
repos. Cet espace est une nécessité physiologique. tonique posturale des muscles élévateurs et abaisseurs de
la mandibule. Cette position de repos n'est qu'apparente,
Physiologie des dimensions verticales résultant d'un équilibre instable entre les influx excitateurs et
inhibiteurs des récepteurs proprioceptifs musculo-tendi-
La dimension verticale d'occlusion neux. De plus, elle est soumise à l'influence des afférences
des extérocepteurs de la surface d'appui, de la langue, des
Elle s'installe lors de la mise en place des premières molaires
propriocepteurs articulaires, des mécanismes centraux, des
temporaires vers l'âge de 16 mois. Puis, lors de la croissance,
influences périphériques comme la vision 30,31 (fig. 11-8).
la puissance des contractions musculaires équilibre l'érup-
Par exemple, au repos, la fermeture des yeux réduit le niveau
tion physiologique des dents naturelles. Cependant, des fac-
d'activité électromyographique des élévateurs, en particulier
teurs tels que le développement musculaire, la migration
le chef antérieur du temporal et du masséter.
des insertions, les variations de la fonction neuromusculaire
et les troubles fonctionnels (respirateurs buccaux) ou mor-
phologiques (brièveté du frein de la langue) perturbent cet
équilibre. Enfin, lorsque le calage occlusal disparaît comme
chez certains édentés partiels et chez les édentés totaux, la
dimension verticale d'occlusion disparaît aussi 25,26 .

La dimension verticale de repos


Depuis Thompson (1922), cette position est considérée
comme étant la position de « référence », qui est stable tout
au long de l'existence. Cette assertion est cependant par-
tiellement fausse. La dimension verticale de repos ou posi-
tion d'équilibre postural découle de l'action conjuguée de
deux groupes de facteurs de contrôle, l'un passif, l'autre
actif.

• Les facteurs passifs


- L'espace de Donders - Il correspond à l'espace qui se
crée entre la face dorsale de la langue et la voûte pala-
tine lorsque la mandibule s'abaisse. Cet abaissement
passif de la mandibule provoque une légère dépression
de 9,7 mm de mercure environ, ce qui équivaut à une Fig. 11-8 Incidence de la vision sur l'activité électromyographique
force de 300 g qui s'exerce vers le haut. Cependant, la du masséter et du temporal antérieur.
Cliniquement, l'influence des facteurs passifs et actifs sur volume dévolu à la langue, l'inconfort des maquettes sont
la dimension verticale de repos est capitale. Une mauvaise autant d'éléments qui perturbent l'équilibre postural de la
posture, la présence d'un stress, l'encombrement, l'épais- mandibule, donc la position de repos. Ces éléments sont
seur trop importante des bases d'occlusion, la réduction du sous la responsabilité du praticien 32,33 (fig. 11-9, 11-10).

Fig. 11-9 Incidence de la position du patient sur le niveau de la


dimension verticale de repos (axe des abscisses) : l'activité mus-
culaire minimale des muscles dépend de l'orientation de la tête
du patient. En position droite l'activité est minimale, la bascule de
la tête en avant ou en arrière augmente cette activité.

Fig. 11-10 Conséquences réflexes


des pressions appliquées sur la face dorsale de la langue.

L'espace libre rechercher la position de repos puis d'évaluer l'espace libre,


pour aboutir à la dimension verticale d'occlusion. À ces deux
Il correspond à l'espace qui sépare la dimension verticale
techniques s'ajoute le rôle de la phonétique (fig. 11-11).
d'occlusion de la dimension verticale de repos. Longtemps
considéré comme constant et invariable dans le temps, il
La détermination de la dimension verticale
n'en est pas moins sujet à des variations d'origine physiolo-
d'occlusion
giques, telles que le type squelettique, ou bien d'origine
pathologique. L'approche directe de la détermination de la dimension ver-
ticale d'occlusion est peu employée, à tort, car elle supprime
nombre d'imprécisions. Elle fait appel aux techniques sui-
Les techniques de détermination
vantes.
des dimensions verticales
Chez l'édenté total, l'objectif thérapeutique est de détermi- • Les bourrelets d'occlusion
ner la dimension verticale d'occlusion. Pour cela il existe La dimension verticale d'occlusion est déterminée par l'in-
deux approches: l'une directe, qui consiste à rechercher la termédiaire des bourrelets d'occlusion dont les plans occlu-
dimension verticale d'occlusion, l'autre indirecte, qui est de saux sont réglés selon les critères préalablement définis. En
Postdéglutition
Décontraction
Gorgée d'eau
« Emma »

Type
morphologique
Phonétique

Fig. 11-11 Approche schématique de la détermination de la dimension verticale d'occlusion.

effet, lorsque les maquettes d'occlusion sont insérées dans


la cavité buccale, le contact entre les faces occlusales des
bourrelets maxillaire et mandibulaire doit s'établir de façon
harmonieuse, fixant la dimension verticale d'occlusion.
Toute dysharmonie entre les deux plans occlusaux traduit
une erreur de l'orientation, du niveau d'un ou des deux
bourrelets, donc de la dimension verticale d'occlusion34
(fig. 11-12, 11-13),

• La déglutition
Lors de cette praxie, chez le patient denté, les dents anta-
gonistes entrent légèrement en contact. Différentes tech-
niques ont été proposées pour appliquer cette donnée phy-
siologique à la recherche de la dimension verticale
Fig. 11-12 Relations occlusales avec deux maquettes préalable-
d'occlusion chez le patient édenté total.
ment réglées.
La technique d'Ismaël
Elle consiste à placer des cônes de cire sur la maquette
mandibulaire, cônes de cire dont la hauteur est réglée par
la déglutition. Quatre cônes en cire molle sont collés sur la
maquette d'occlusion. Au début, la hauteur de ces cônes est
excessive; puis lors de la déglutition, les contacts qui s'éta-
blissent entre le sommet des cônes et le bourrelet antago-
niste réduisent leur hauteur initiale, jusqu'à la hauteur défi-
nie par la déglutition. Cependant, on peut regretter que, dans
cette technique, la langue ne retrouve aucun de ses appuis
physiologiques, ce qui peut entraîner certaines imprécisions
et expliquerait ainsi l'inconstance des dimensions verticales
obtenues.

La lame en résine
Fig. 11-13 Dimension verticale d'occlusion et hauteur des bases La lame et le bourrelet maxillaire sont réglés selon les cri-
d'occlusion. tères précédemment définis. La hauteur du bourrelet maxil-
laire est réduite de 2 mm environ, puis une épaisseur de
3 mm de cire Aluwax est collée sur le bourrelet et laissée à
refroidir à température de la pièce. La lame mandibulaire est
amincie, polie, vaselinée. Les deux maquettes sont repla-
cées dans la cavité buccale. Aucune information ou sollici-
tation ne sont adressées au patient. Une simple conversa-
tion le conduit à déglutir. Progressivement, la lame déprime
la cire Aluwax jusqu'à obtenir une dimension verticale d'oc-
clusion acceptable.

Le test de Shanahan
Il est tout particulièrement indiqué lorsque les maquettes
d'occlusion présentent deux bourrelets d'occlusion dont le
niveau et l'orientation sont réglés. Pour confirmer, la dimen-
sion verticale d'occlusion établie par le contact entre les
bourrelets, deux petites boules de cire molle (Periphery-
Wax®), sont placées sur le bourrelet au niveau de la pre-
mière molaire. Le patient est invité à déglutir trois fois 35-37 .
La maquette mandibulaire est retirée, la cire examinée et Fig. 11-14 Lignes repères permettant de déterminer la hauteur de
trois éventualités sont possibles : l'étage inférieur de la face (1) par rapport à la distance canthus
- La cire est écrasée, éliminée : la dimension verticale d'oc- interne - commissure (a) ; à la distance intercanthus interne (b) ;
clusion est excessive. à la distance canthus externe - canthus interne (c) ; à la distance
- La cire est aplatie, laissant un simple film à la surface du bipupillaire (d).
bourrelet : la dimension verticale d'occlusion est correcte.
- La cire n'est pas aplatie: la dimension verticale d'occlu-
sion est insuffisante.
• La dimension verticale préférée
Elle consiste à rechercher avec le patient sa dimension ver-
ticale d'occlusion « préférée », celle pour laquelle il ressent
un confort. Cette approche ne donne pas une position stable
et reproductible, mais une position dont la zone d'impréci-
sion varie entre 1 et 2 mm, position qui diffère avec le temps,
la méthode utilisée, l'âge, la fatigue et la position du
patient38.
• L'esthétique
L'évaluation esthétique de la dimension verticale d'occlusion
fait appel au « sens clinique du praticien », notion pour le moins
floue. De manière plus précise, elle se base sur les propor- Fig. 11-15 Dimension verticale et nombre d'or (point sous-nasal
tions qui s'établissent entre certains repères et les dimensions - bord libre - bord libre - point sous-mental).
des étages supérieur, moyen et inférieur (fig. 11-14).
Théoriquement, selon Léonard de Vinci, la hauteur de ces
étages est identique. Cette appréciation, le plus souvent
Tableau 11-1 Différents repères utilisables pour évaluer la dimen-
visuelle, peut être confirmée par une évaluation numérique sion verticale d'occlusion.
de leurs dimensions grâce à des dispositifs tels que la règle
de Willis, le compas de Sorensen, le compas d'or (fig. 11-15).
À cela s'ajoutent des égalités qui s'installent entre la dimen-
sion de l'étage inférieur du visage et certaines dimensions du
visage, voire des mains39-40 (tableau 11-1).
La distance coin externe de l'œil - méat acoustique est
facilement évaluée à l'aide d'une règle adaptée « Crânio-
mètre®». (fig. 11-16a, b)
Cependant, de nombreuses études démontrent le peu
de fiabilité de ces systèmes de mesure qui, semble-t-il, ne
tiennent pas compte des variations individuelles. Ils devront
donc être utilisés avec réserve, mais surtout en les pondé-
rant l'un par rapport à l'autre.
Fig. ll-16a La règle Craniometer® évalue la distance canthus Fig. 1 l-16b Cette distance canthus externe-méat acoustique qui
externe-méat acoustique. est égale à la distance menton point sous-nasal.

• Le parallélisme des crêtes très importante, 7 à 12 mm, en présence d'une classe II div.
Lorsque les modèles ont été mis en articulateur, théorique- 1 et div. 2. Cependant, cet espace libre est soumis à de nom-
ment un certain parallélisme entre les crêtes doit s'installer. breuses variations entre les individus, et même, sur le même
Cette relation géométrique s'installe naturellement. individu, au cours de la journée en fonction de la posture de
Cependant, les perturbations de la morphologie des crêtes la tête, du tronc, de la parole, du sommeil, de l'âge, du stress
provoquées par des extractions réalisées à des dates diffé- et d'éventuelles manifestations algiques.
rentes, de manière plus ou moins traumatisante, peuvent À cette méthode d'évaluation s'ajoute l'évaluation de
rendre l'application de cette méthode délicate. l'espace phonétique minimal tel qu'il a été décrit par
Silverman. Lors de l'élocution, le bord libre des incisives
Détermination de la dimension verticale mandibulaires se déplace dans une enveloppe qui corres-
de repos pond au champ phonétique. Lors de la prononciation des
sibilantes « s », le bord libre mandibulaire se situe environ à
La recherche et la détermination de la dimension verticale 1 mm du bord libre des dents maxillaires, distance qui cor-
de repos doivent tenir compte des contrôles actifs et passifs respond à l'espace phonétique minimal 43 . Celui-ci demeure
précédemment exposés. En conséquence, dans un premier le plus précis et le plus constant. Cette évaluation doit être
temps, de manière à rétablir l'équilibre tonique postural, le complétée par l'analyse du déplacement incisif selon la tech-
patient est confortablement installé, dans une position qui nique de Pound. Cependant, cette technique n'est réelle-
lui est habituelle, sans stress. ment utilisable que lors du montage des dents antérieures,
Dans un deuxième temps, la dimension verticale de le volume, l'épaisseur des bourrelets, des bases d'occlusion
repos est recherchée en invitant le patient : étant souvent très différents du volume, du confort d'une
- à se mouiller les lèvres avec la pointe de la langue ; maquette en cire.
- à déglutir, à laisser tomber les épaules ;
- à prononcer les phonèmes « Emma » ;
- à placer une gorgée d'eau sous la langue. Les altérations des dimensions verticales
Lorsque la mandibule est en position basse, le praticien
La précision des différents paramètres de la dimension ver-
mesure la distance qui sépare les points repères préala-
ticale d'occlusion et de repos se heurte à trois problèmes
blement déterminés sur le menton et le philtrum. Cette
essentiels : la fiabilité des positions obtenues, leur évolution
mesure doit être répétée plusieurs fois pour s'assurer des
et leurs modifications.
valeurs obtenues. Cependant, cette-technique n'est pas très
La fiabilité : toutes ces techniques de détermination de
fiable, car les déplacements du corps mandibulaire ne sont
la dimension verticale d'occlusion et de repos donnent des
pas mis en corrélation avec les déplacements des tissus
résultats relativement divergents. Les erreurs sont dues aux
mous 4 1 , 4 2 .
imprécisions des techniques, aux altérations tissulaires. De
plus, le port de la prothèse, par son poids, son épaisseur,
Détermination de l'espace libre
entraîne le plus souvent des modifications rapides de la
La hauteur des bourrelets ou de la lame est réduite pour créer dimension verticale de repos, donc de l'espace libre, à la fois
l'espace libre d'inocclusion. Son importance est évaluée au par réduction ou par augmentation, plus rarement l'espace
niveau des premières prémolaires. Théoriquement, l'espace libre demeure constant44*45. Globalement, la dimension ver-
séparant ces dents est de 3 mm en présence de relation den- ticale d'occlusion se situe dans une zone dite confortable de
taire de classe I. Par contre, cette distance se réduit à 1 ou 1 à 2 mm qui évolue avec l'âge, la fatigue la position du
2 mm en présence d'une classe III et augmente de manière patient46"48.
L'évolution : dans le temps, la dimension verticale d'oc- Les arguments biomécaniques
clusion diminue, suite à la résorption, à l'usure des maté-
L'articulation temporo-mandibulaire est le seul guide des
riaux des dents prothétiques. Théoriquement, cette diminu-
déplacements mandibulaires. L'application de la loi des
tion de la dimension verticale d'occlusion devrait
leviers développée par Gysi puis appliquée par Atwood jus-
s'accompagner d'une augmentation de l'espace libre. Mais
tifie l'utilisation de la relation centrée54,55. La force résultant
ce n'est pas toujours le cas, en effet, il peut demeurer
de l'action des muscles élévateurs favorise la remontée
constant, avec des conséquences sur l'approche thérapeu-
49 51 haute et postérieure des processus condyliens dans leurs
tique " .
fosses respectives.
Les modifications: une question essentielle se pose:
quelle attitude thérapeutique adopter en cas de perte de la
Les arguments physiologiques
dimension verticale d'occlusion? Selon Thompson, il n'est
pas possible de modifier la dimension verticale existante, Ces arguments en faveur de la relation centrée concernent
cette affirmation est en partie contredite par les études de les réactions réflexes.
52
Hellsing . La réponse doit être plus nuancée, dépendant - Le réflexe d'origine occlusale - L'éruption des dents
essentiellement de la valeur de l'espace libre : si l'espace préside à la création d'engrammes d'origine parodon-
libre est important, la dimension verticale d'occlusion peut tale. En effet, la relation centrée est la position de la
être modifiée de manière rapide et radicale. A contrario, si mandibule déterminée par le premier réflexe acquis ini-
l'espace libre est resté constant, l'augmentation de la dimen- tié par les dents temporaires lorsqu'elles entrent en
1
sion verticale doit être réalisée avec précaution . occlusion.
En conclusion : - Le réflexe d'origine fonctionnelle - La déglutition est
« Dans la mesure où on ne sait pas quelle est la dimen- une fonction réflexe endogène ou acquise. En effet,
sion verticale d'occlusion correcte, il est impossible de déter- chez le fœtus et l'enfant sans dent, la déglutition est du
miner quelle est la meilleure technique. L'essentiel est de défi- type viscéral et dépend des muscles innervés par la sep-
nir quels sont les objectifs qui doivent être atteints quand nous tième paire crânienne. L'éruption des unités dentaires
déterminons la dimension verticale d'occlusion. Ceux-ci sont et les contacts qui s'y associent dépendent de réflexes
l'espace libre dans une position d'équilibre tonique postural, acquis sous la dépendance trigéminale. Chez le patient
l'absence de contact entre les dents lors de la phonation et édenté total, le contrôle demeure trigéminal, sauf excep-
1
le plus important, un profil esthétique . » Sandro Palla tion.

Les caractéristiques de la relation centrée


L'équilibre qui s'établit chez un patient denté entre les diffé-
rentes afférences articulaires, musculaires, parodontales, se
La relation centrée correspond à la position la plus haute, la
trouve détruit, chez le patient édenté total, par la perte des
plus médiane des processus condyliens au sein de leurs
récepteurs parodontaux et leur remplacement par les exté-
cavités glénoïdes. Cette définition classique s'applique à une
rocepteurs des surfaces d'appui.
articulation temporo-mandibulaire dont les structures ana-
L'équilibre physiologique qui s'installe alors, entre l'action
tomiques sont intactes, ce qui est rarement le cas chez les
et le contrôle de ces trois groupes d'afférences, assure la sta-
patients édentés âgés (chapitre 2).
bilisation de la mandibule vis-à-vis du massif facial.
Chez ces patients, la relation centrée doit plus souvent
Cependant, cette stabilisation diffère selon les patients.
être comprise comme la position d'équilibre physiologique
Elle est à prédominance articulaire ou à prédominance mus-
occupée par les processus condyliens au sein de leurs fosses
culaire56,57.
glénoïdes respectives. Cet équilibre résulte du contrôle des
- Stabilisation d'origine articulaire - Dans ce cas l'action et
propriocepteurs articulaires et musculaires qui, par voies
l'influence des différents propriocepteurs articulaires pré-
réflexes, stabilisent la mandibule.
domine. Cette situation arrive chez les patients présen-
tant une musculature peu puissante.
Pourquoi utiliser la relation centrée? - Stabilisation d'origine musculaire - La position de la man-
Les arguments qui conduisent à utiliser la relation centrée dibule et plus particulièrement des condyles découle de
sont au nombre de trois : la résultante géométrique des différentes composantes
musculaires entre les élévateurs et abaisseurs. Cette situa-
Les arguments géométriques tion s'installe plus particulièrement chez les patients
«jeunes» présentant une musculature puissante.
Ils découlent du concept gnathologique qui considère la rela-
tion centrée comme la relation spatiale maxillo-mandibulaire
la plus importante. La relation centrée est en effet une rela- Les méthodes d'enregistrement
tion spécifique des centres de rotation de la mandibule vis- Les méthodes d'enregistrement de la relation centrée sont
à-vis du maxillaire. Pour Lucia, la relation centrée est une réa- nombreuses, elles font appel de manière plus ou moins
lité géométrique qui possède un arrière-plan biologique53. directe aux arguments justifiant l'utilisation de cette relation.
Les préalables
Cependant, quelle que soit la technique choisie, la détermi-
nation de la relation centrée impose de respecter les préa-
lables suivants :
- Le patient est confortablement installé, dans une posi-
tion adaptée à sa posture habituelle, calme, décontracté.
Il est préférable que le patient, lors des différentes mani-
pulations, ferme les yeux. En effet, leur fermeture s'ac-
compagne d'une diminution de l'activité des muscles
élévateurs, facilitant par là même l'enregistrement des
relations condyliennes58.
- Les maquettes d'occlusion doivent être stables, rigides,
rétentives et ne pas gêner la langue, les joues et les
lèvres. Pour cela elles sont réalisées en résine autopoly-
mérisable, puis stabilisées sur le modèle de travail à l'aide Fig. 11-17 Aspects de la maquette mandibulaire : lame en résine
de pâte à l'oxyde de zinc. rendue mince coupant, 4 encoches taillées sur le fil de la lame,
Pour pallier les imprécisions liées à une base d'occlusion, appuis latéraux en pâte de Kerr.
il est possible de réaliser une base d'occlusion en résine ther-
mopolymérisable. Dans un deuxième temps, les dents pro- La mandibule est guidée en relation centrée par de petits
thétiques seront montées sur cette base. Cette technique mouvements d'ouverture et de fermeture sans que la lame
présente de nombreux avantages liés à la précision, la rigi- entre en contact avec la maquette antagoniste61.
dité et l'adaptation de la base d'occlusion sur les surfaces Le guidage vers la relation centrée doit se réaliser lors du
d'appui muqueuses59. mouvement d'ouverture alors que la fermeture s'effectue de
- La dimension verticale d'occlusion est déterminée. Ce manière passive. Cette manœuvre évite ou prévient toute
préalable permet de conserver l'équilibre physiologique contraction réflexe des chefs inférieurs des ptérygoïdiens laté-
des relations condyliennes. raux.
De plus, certaines méthodes favorisent le recul de la
Les techniques mandibule. Celles-ci sont la tête en hyperextension, la posi-
tion de la langue dont la pointe cherche à toucher le voile
• La lame de Brill du palais et le réflexe d'occlusion molaire.
Lorsque le praticien juge que le mouvement s'effectue de
Le principe
manière harmonieuse, la lame est amenée au contact de la
Le principe est d'enregistrer la relation centrée en réduisant
cire Aluwax dans laquelle elle pénètre sans aucune résistance.
au maximum la participation des muscles élévateurs. Pour
Les deux maquettes d'occlusion sont retirées de la cavité buc-
cela, l'influence des extérocepteurs de la surface d'appui est
cale, puis l'indentation est examinée. Des corrections sont
limitée par l'établissement de contacts occlusaux inter-
éventuellement réalisées par adjonction, soustraction de cire
arcades entre, d'une part une structure très dure : la lame en
au niveau du bourrelet. Puis, les maquettes sont replacées
résine, et d'autre part une structure très molle: la cire
dans la cavité buccale, les manœuvres précédemment
Aluwax® collée sur le bourrelet de la maquette maxillaire. En
décrites recommencées jusqu'à ce que la lame pénètre de
effet, le couple structure dure contre structure très molle a
manière harmonieuse et symétrique dans la cire (fig. 11-18).
été défini comme la meilleure association pour enregistrer
les relations intermaxillaires60.

La réalisation clinique
Après mise en articulateur du modèle maxillaire, la hauteur du
bourrelet supérieur est réduite d'environ 2 mm, puis une triple
épaisseur de cire Aluwax® non entoilée est collée à sa sur-
face.
La lame de la maquette mandibulaire est amincie, polie
de manière à la rendre coupante, latéralement, du côté ves-
tibulaire deux petites butées de pâte thermoplastique sont
collées au niveau des futures deuxième prémolaire - pre-
mière molaire (fig. 11-17). Enfin, la lame est enduite d'une
fine pellicule de vaseline.
Les deux maquettes sont insérées dans la cavité buccale,
la maquette mandibulaire est maintenue, avec les index, sur
la surface d'appui grâce aux butées latérales. Fig. 11-18 Aspect de l'enregistrement.
Le praticien procède, alors, à quatre validations succes- Le principe
sives : La position condylienne d'équilibre physiologique résulte de
La validation des indentations dans la cire l'équilibre dynamique qui s'installe entre les muscles éléva-
teurs à la dimension verticale d'occlusion. Le point d'appui
Celles-ci doivent être peu profondes: 0,5 mm à 1 mm,
central trouve sa justification dans l'application de la loi des
réparties sur l'ensemble du bourrelet, sans aucune trace ou
leviers (fig. 11-19).
apparition du matériau sous-jacent à la cire Aluwax. Si l'une
de ces trois exigences n'est pas respectée, la cire Aluwax est
modifiée, réchauffée dans sa globalité puis l'enregistrement
refait,
La validation de l'enregistrement
La cire est ensuite durcie par immersion dans un bol d'eau
glacée (glaçons), puis réinsérée dans la cavité buccale. Le
contrôle s'effectue en quatre temps :
- 1 e r temps - Le praticien guide délicatement la mandi-
bule en relation centrée tout en observant si le contact
entre la lame et l'indentation marquée dans la cire ne
provoque pas un très léger mouvement de la maquette Fig. 11-19 Point d'appui central et résultante musculaire entre les
maxillaire. muscles élévateurs propulseurs et sus ou sous-hyoïdiens. (D'après
- 2e temps - Le patient est invité à serrer sur les maquettes Atwood)
d'occlusion, et le praticien, la pulpe de l'index placée sur
la face vestibulaire du bourrelet supérieur, ne doit res-
sentir aucun mouvement ou déplacement de la La description
maquette maxillaire. Le point d'appui central est un dispositif qui se compose
- 3e temps - Le test de l'égalité des pressions : le prati- d'un stylet placé au centre de gravité d'une des deux
cien demande au patient s'il ressent une différence de maquettes d'occlusion. Ce stylet entre en contact avec une
pression entre le côté droit, le côté gauche, l'avant et l'ar- plaque située sur la maquette antagoniste. Le contact entre
rière. En cas de différence le patient indique avec son la plaque et le stylet maintient la dimension verticale d'oc-
doigt la zone où la pression semble la plus forte. clusion, supprime toute stimulation directionnelle donc sup-
- 4e temps - La déglutition : le patient est invité à déglu- prime les réflexes d'évitement qu'elle génère.
tir. Lors de cette praxie le film salivaire est aminci amé- Le stylet peut se situer au niveau de l'arcade maxillaire
liorant la rétention. Suite à cette praxie la mandibule se ou de l'arcade mandibulaire. Il est cependant préférable de
place en position de repos, le praticien tente de soule- le placer à l'arcade mandibulaire, car lors des différents mou-
ver la maquette mandibulaire, la rétention doit, à ce vements celui-ci reste toujours situé au centre de gravité de
moment-là, être maximale. la maquette d'occlusion mandibulaire, évitant tout risque de
Si l'ensemble de ces tests est positif le praticien est en bascule ou d'instabilité de cette dernière.
droit d'espérer que la relation intermaxillaire enregistrée est
La réalisation clinique
bien la relation centrée. Par contre, si l'un de ces tests est
négatif, la relation intermaxillaire ainsi déterminée n'est pas Dans un premier temps les modèles sont mis en articula-
la relation centrée. teur avec le maximum de précision, dimension verticale
d'occlusion réglée et relation centrée enregistrée selon la
La validation de la mise en articulateur technique de la lame de Brill. Au niveau de l'arcade mandi-
Lorsque l'enregistrement est validé, les modèles sont mis en bulaire, le dispositif porteur du stylet est positionné en
articulateur selon les méthodes décrites par ailleurs. La qua- veillant à ce que le stylet se situe au niveau du centre de
lité et la valeur de la mise en articulateur sont vérifiées par gravité de la maquette d'occlusion mandibulaire; c'est-à-
la technique de la double base engrenée11. dire, dans le plan sagittal médian, au niveau de la position
La validation de la position estimée des premières molaires. La plaque antagoniste est
Les marques sur la cire Aluwax sont supprimées par un placée en veillant à ne pas augmenter la dimension verti-
simple réchauffement. La relation intermaxillaire est à nou- cale d'occlusion (fig. 1 l-20a, b, c, d).
veau enregistrée, puis les maquettes sont replacées sur leurs Les maquettes sont insérées dans la cavité buccale, puis
modèles respectifs. La comparaison entre les deux enregis- le patient est invité à effectuer des mouvements de latéra-
trements est réalisée à l'aide de la double base engrenée lité et de propulsion tout en en maintenant le contact entre
dont la manipulation est semblable à la précédente. le stylet et la plaque d'enregistrement. Cette phase prépa-
ratoire est plus ou moins longue. Si le patient éprouve des
• Le point d'appui central difficultés à effectuer ces mouvements, il convient de lui
Cette technique fut proposée en son temps par Cobble, puis confier ce dispositif afin qu'il s'exerce, chez lui, à effectuer
reprise par de nombreux auteurs. les différents mouvements requis.
Fig. 1 l-20a Composant du point d'appui central : a) plaque por- Fig. 11-20b Point d'appui central dans la cavité buccale.
teuse du stylet ; b) plaque d'enregistrement ; c) crayon encreur ;
d) dispositif de blocage.

Fig. 1I-20C Aspects de l'enregistrement : a) latéralité droite ; Fig. 11-20d Blocage avec du plâtre des maquettes d'enregistre-
b) latéralité gauche ; c) propulsion ; d) relation centrée. ment.

Lors de l'enregistrement, la plaque maxillaire est opaci- Tableau 11-2 Interprétation diagnostique des tracés de l'enregis-
fiée. Le dispositif est inséré dans la cavité buccale, puis le trement réalisé avec un point d'appui central..
patient est invité à réaliser des mouvements de propulsion
et de rétropulsion. Lorsque la mandibule se situe en posi-
tion postérieure, les mouvements de latéralités sont effec-
tués, traçant un arc gothique dont le sommet correspond à
la relation centrée. Après retrait de la maquette, un disposi-
tif de blocage est fixé au niveau de l'apex de l'arc gothique
pour s'assurer que le stylet se situe au sommet de l'arc.
L'ensemble est replacé dans la cavité buccale et la mandi-
bule guidée pour que l'extrémité du stylet pénètre dans le
trou du dispositif de fixation puis les deux maquettes sont
solidarisées de préférence à l'aide de plâtre à empreinte.
Analyse critique : dans l'idéal le sommet de l'arc gothique
est net, aigu, formant un angle de 160 degrés. Cependant,
cet aspect peut varier, traduisant des altérations musculaires,
articulaires ou une mauvaise manipulation62 (tableau 11-2).
Contre-indications : la technique du point d'appui cen-
tral est contre-indiquée en présence de relation squelettique
du type classe II div. 1, de crêtes flottantes, divergentes, d'es-
pace intercrêtes insuffisant, de langue volumineuse et d'in-
coordination condylo-discale. Dans ces conditions il est pré-
férable d'utiliser la lame de Brill.
• La déglutition sement harmonieux entre les versants mésiaux cuspidiens
L'enregistrement de la relation intermaxillaire peutfaire appel mandibulaires et les versants distaux maxillaires découle de
à une fonction physiologique, celle de la déglutition. Pour 5 paramètres régis par le Quint de Hanau. Parmi ceux-ci, on
cela l'utilisation de la lame de Brill est tout à fait adaptée. trouve la pente condylienne. Chez le patient édenté total, la
Le bourrelet maxillaire est diminué de 2 mm, puis 3 mm valeur moyenne s'établit à 40 degrés environ après 5 mm
de cire Aluwax sont collés sur celui-ci. Les maquettes sont de déplacement antérieur. Par contre, lors du mouvement
insérées dans la cavité buccale, la cire qui recouvre le bour- de propulsion, dans le premier millimètre de déplacement
relet est à température ambiante. Le patient est laissé sans antérieur, la pente est plus faible 35 degrés.
aucune indication sur la finalité de cette manipulation. La
simple conversation avec le patient lui permet de déglutir, la
lame entrant progressivement dans la cire Aluwax.
Cependant cette technique doit être mise en œuvre avec
beaucoup de précautions car elle implique la participation
musculaire réflexe. Celle-ci peut avoir été perturbée par le
port des anciennes prothèses. 1. Kapur RR. Occlusal patterns and tooth arrangements. A review.
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Les mouvements mandibulaires se réalisent le plus souvent 4. Okane H, Yamashina T, Nagasawa T, Tsuru H. The effect of ante-
roposterior inclination of the occlusal plane on biting force.
sans aucun contact dentaire, mais certaines praxies condui-
J Prosthet Dent, 1979 ; 42 : 497-501.
sent les dents maxillaires et mandibulaires à se rencontrer.
5. Nassif NJ. The relationship between the mandibular incisor
Ces contacts, lorsqu'ils s'établissent, doivent non seulement teeth and the lower lip. J Prosthet Dent, 1970 ; 24: 483-491.
ne pas déstabiliser les prothèses mais au contraire contri- 6. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display.
buer à les stabiliser, notamment la prothèse mandibulaire. J Prosthet Dent, 1978 ; 39 : 502-504.
Il incombe au praticien de créer ou d'établir une har- 7. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile.
monie parfaite entre les mouvements mandibulaires et la J Prosthet Dent, 1984; 51 : 24-28.
morphologie des faces occlusales des dents prothétiques, 8. Matthews TG. The anatomy of smile. J Prosthet Dent, 1978;
en particulier la direction des sillons principaux et l'inclinai- 39: 128-134.
son des versants cuspidiens. 9. Foley PF. A study of the position of parotid papilla to the occlu-
sal plane. J Prosthet Dent, 1985; 53: 124-126.
Durant les déplacements mandibulaires les pointes cus-
10. Lundquist DO, Luther WW. Occlusal plane determination.
pidiennes doivent glisser sans heurt dans les sillons inter-
J Prosthet Dent, 1970; 23 : 489-498.
cuspidiens antagonistes ou sillons principaux. Pour cela, la 11. Nairn RI. Interrelated factors in complete denture construction.
direction de ceux-ci doit être en harmonie avec les dépla- J Prosthet Dent, 1965; 15 : 18-24.
cements condyliens. 12. Cébelic A, Valentic-Perzovic M, Kraleljevic K, Brikc H. A study of
Lors du mouvement de propulsion les pointes cuspi- the occlusal plane orientation by intra-oral method (retromolar
diennes mandibulaires se dirigent vers l'avant alors que les pad). J Oral Rehabil, 1995 ; 22: 233-236.
cuspides maxillaires se dirigent vers l'arrière. 13. Sears V. Selection and management of posterior teeth.
Lors d'un mouvement de latéralité les déplacements J Prosthet Dent, 1957 ; 7: 723-727.
14. Oison A, Posselt U. Relationship of various skull reference lines.
sont plus complexes et leurs incidences sur la direction des
J Prosthet Dent, 1961 ; 11 : 1045-1049.
sillons plus délicate à analyser. Du côté travaillant, les dépla-
15. Karkaris H. Relationship between ala-tragus line and natural
cements se font perpendiculairement aux faces vestibulaires occlusal plane implications in denture prosthodontics. Quintess
et linguales des dents mandibulaires. Du côté non travaillant, Int, 1986; 17:253-256.
les déplacements sont obliques, les cuspides palatines se 16. L'Estrange PR, Vig PS. A comparative study of the occlusal plane
déplaçant dans une direction disto-vestibulaire alors que les in dentulous and edentulous subjects. J Prosthet Dent, 1975;
cuspides d'appui mandibulaires se déplacent dans une 33: 495-503.
direction mésio-linguale. 17. Ausburger R. Occlusal relation to facial type. J Prosthet Dent,
Ce déplacement est modifié par le mouvement de 1953;3:755-759.
18. Hartono R. The occlusal plane in relation to facial types.
Bennett. Celui-ci initie un déplacement plus transversal de
J Prosthet Dent, 1967; 17: 549-558.
la mandibule. Chez les patients âgés, a fortiori édentés
19. Sinobad D. The position of the occlusal plane in dentulous sub-
totaux, le mouvement de Bennett est plus important que jects with various skeletal jaw relationship. J Oral Rehabil, 1988 ;
chez les patients jeunes. En effet, dans le premier millimètre 15:489-498.
de déplacement en latéralité l'angulation du déplacement 20. Palla S. The vertical jaw relation and complete dentures. The
antéro-interne est d'environ 38 degrés, puis de 28 degrés PRO-COR method : a procedure for the provisional mounting
après 2 mm de déplacement. Lors de la propulsion, le glis- of casts in the articulator for simplified modelling of the wax
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On appelle articulateur, ou simulateur, un dispositif méca- centres instantanés de rotation, seule la théorie de la
nique permettant : sphère est encore d'actualité5.4. Les articulateurs basés
- de conserver les paramètres des relations inter-maxil- sur le concept des centres instantanés de rotation ne
laires : dimension verticale d'occlusion, plan d'occlusion, seront pas abordés, car, à notre connaissance, aucun arti-
relation centrée. culateur actuel répondant à ce concept n'est disponible
- de reproduire ou simuler plus ou moins partiellement les auprès des fournisseurs européens5.
déplacements condyliens à une dimension verticale
donnée.
Depuis Pfaff (1756) et Garriot (1803), les articulateurs
ont fortement évolué. Ils se sont en effet multipliés, com-
Les différents types d'articulateurs doivent répondre à des
pliqués, simplifiés, au gré des conceptions et des auteurs.
exigences communes et spécifiques.
Cette multiplicité rend le choix difficile1.

Les exigences communes


Quel que soit le concept auquel il appartient, un articulateur
doit répondre aux exigences suivantes :

Le choix d'un articulateur dépend de critères conceptuels, Être rigide


techniques et cliniques.
Seule la rigidité est garante de la précision des contacts
occlusaux recherchés. En effet, les contraintes subies sont
nombreuses telles que le poids des modèles, les mouve-
Actuellement, l'analyse et la reproduction des mouvements ments d'ouverture, de fermeture lors du montage, les forces
mandibulaires font appel à deux conceptions de la cinéma- exercées lors des équilibrations occlusales.
tique mandibulaire.
Être fiable
- Le concept anatomique. Il correspond à la « reproduc-
tion » des articulations temporo-mandibulaires qui gui- Cela implique que les différentes parties de l'articulateur
dent et dirigent les déplacements mandibulaires avec, s'adaptent parfaitement entre elles, en particulier au niveau
en particulier, comme point de départ le principe du des plaques de montage. Cela implique aussi que dans le
mouvement de rotation pure en axe charnière2. temps aucun phénomène d'usure ne puisse venir réduire la
- Le concept géométrique. Dans ce cas, les articulateurs précision recherchée. Le métal était, à ce titre, le matériau le
sont conçus pour répondre aux différentes propositions plus souvent utilisé, mais l'emploi de matériaux composites
d'analyses géométriques des déplacements mandibu- semble offrir des résistances à l'usure comparable à celle
laires. Parmi toutes les théories proposées, cône, sphère, des métaux.
Être interchangeable travaillante et non travaillante. Ces boîtiers plus ou moins
réglables, adaptables assurent une reproduction plus ou
Cela permet des échanges précis des modèles de travail
moins partielle des déplacements condyliens.
entre laboratoire et cabinet. Ceci réduit le nombre d'articu-
lateurs que doivent posséder le cabinet dentaire et le labo-
Les articulateurs géométriques
ratoire de prothèse, et évite les risques de chutes, de bris
(concept de la sphère)
liés au transport de l'articulateur.
Ils doivent permettre une mise en place rapide et sûre du
Présenter un blocage en centrée efficace modèle mandibulaire pour qu'il se situe de manière idéale
par rapport au centre de la sphère.
Le maintien des relations entre la branche supérieure et la
branche inférieure doit être sûr, simple et précis. Cette exi-
gence du blocage efficace entre les branches supérieure et
inférieure s'est imposée sur tous les articulateurs actuels.
Le choix d'un articulateur doit répondre aux conditions cli-
Présenter une table incisive réglable niques et aux objectifs thérapeutiques.

Cet élément est important, car il permet d'adapter l'articula-


teur à l'une des cinq composantes du Quint de Hanau. La mise en articulateur
Chez les patients handicapés, âgés, la mise en place d'un
Posséder des vis poussoirs arc facial est souvent difficile voire impossible, l'utilisation
d'un plateau de montage s'avère alors indispensable. De
Placées dans les boîtiers condyliens, elles permettent des
même, le manque de coopération du patient peut conduire
déplacements précis et progressifs de la branche supérieure.
le praticien à éviter l'emploi de l'arc facial.
Elles sont quelquefois remplacées par des cales qui sont
insérées dans les boîtiers condyliens.
La reproduction de la cinématique
Maintenir la dimension verticale En présence d'un cycle de mastication presque vertical, l'ab-
Les tiges incisives doivent être graduées sur une distance sence de mouvements de propulsion, de latéralité, souvent
importante: 10 mm au-dessus et au-dessous de la valeur liés aux relations squelettiques de classe III, ne réclament
moyenne pour assurer un contrôle parfait des variations de qu'un articulateur simple sans réglage. A contrario les
dimension verticale. patients, du type classe II div. 1, les anciens bruxomanes,
dont l'amplitude des mouvements de propulsion et de laté-
Posséder un plateau de montage ralités est importante, justifient l'utilisation d'un articulateur
plus réglable5.
Les modèles maxillaire ou mandibulaire doivent pouvoir être
fixés sur l'articulateur dans une position moyenne et ce, indé-
pendamment du patient.

Les exigences particulières


Les articulateurs actuels se répartissent en deux grands
Celles-ci dépendent des concepts cinématiques auxquels groupes selon le concept cinématique choisi, concept ana-
les articulateurs appartiennent. tomique ou géométrique.

Les articulateurs anatomiques


- L'axe charnière - L'articulateur doit accepter la mise en
place d'un arc facial et, ainsi, permettre de placer le Les articulateurs anatomiques actuels (1980-2000) sont
modèle maxillaire par rapport à l'axe de rotation bicon- presque tous du type Arcon7 :
dylien. La localisation de l'axe transverse bicondylien - Un articulateur Arcon est un articulateur où les sphères
peut se faire soit de manière arbitraire (référence à des condyliennes se situent sur la branche inférieure de l'ar-
moyennes, des repères), soit de manière précise suite à" ticulateur et où les boîtiers condyliens sont solidaires de
une localisation graphique. la branche supérieure, offrant ainsi une représentation
- Le plan de référence - De manière à pouvoir évaluer et anatomique.
reproduire les variations et inclinaisons des trajectoires - Un articulateur anti-Arcon est un articulateur où les
condyliennes, l'articulateur doit présenter un plan de sphères condyliennes sont solidaires de la branche supé-
référence situé sur la branche supérieure. rieure alors que les boîtiers condyliens sont solidaires de
- Les boîtiers condyliens - L'articulateur doit présenter des la branche inférieure.
systèmes permettant de reproduire ou simuler les dépla- La différence entre ces deux conceptions est capitale, car
cements condyliens à la fois en propulsion, en latéralité elle influence directement la relation géométrique qui s'ins-
Tableau 12-1 Caractéristiques de l'articulateur FAG-LAB 40°

Fig. 12-1a Avec un articulateur anti-Arcon la modification de la


dimension verticale provoque une variation de l'angle relatif (a) qui
s'établit entre la pente condylienne (P.C.) et le plan occlusal (P.O.).

Fig. 12-1b Avec un articulateur Arcon la modification de la dimen-


sion verticale ne provoque pas de variation de l'angle relatif (a) qui
s'établit entre la pente condylienne (P.C.) et le plan occlusal (P.O.).

talle entre la pente condylienne et le plan occlusal lorsque


la dimension verticale est modifiée. Dans ces conditions,
avec un articulateur Arcon, l'angle relatif entre l'orientation
du plan occlusal et les pentes condyliennes demeure
constant, alors qu'avec un articulateur anti-Arcon, cet angle
relatif varie8 (fig. 12-1a, b).
Fig. 12-2 FAG LAB avec boîtiers condyliens préréglés.
Ce concept Arcon de première génération a ensuite évo-
lué pour aboutir au concept Arcon de deuxième génération.
Dans cette situation, la table incisive se situe sur la branche
supérieure de l'articulateur. La relation géométrique anato- Les articulateurs anatomiques
mique ou naturelle d'un patient est alors parfaitement partiellement réglables
reconstituée, pente condylienne, plan occlusal, guide anté-
rieur sur la branche supérieure, les rendant indépendants • Articulateurs anti-Arcon
des variations de dimension verticale.
Ils sont actuellement peu nombreux. On doit cependant rap-
peler l'existence de l'articulateur Dentatus, et du Condylator.
Description - L'articulateur Dentatus
Les articulateurs anatomiques anti-Arcon et Arcon de 1 r e et Bien qu'ancien, cet articulateur anti-Arcon n'est pas
2e générations se répartissent en 3 groupes: les articula- démodé. Ses qualités intrinsèques de rigidité, de préci-
teurs non réglables, partiellement réglables, totalement sion, et surtout de sûreté dans le maintien des relations
réglables. Seuls certains seront ici présentés. intermaxillaires tant en relation centrée que lors des mou-
vements excentrés en font un articulateur exceptionnel,
Les articulateurs anatomiques non réglables particulièrement adapté à la prothèse adjointe complète.
Par nature, ils sont très simples. L'articulateur FAG LAB 40° est - L'articulateur Condylator Simplex ou Vario
destiné à la prothèse adjointe. Cependant, il ne possède pas Conçu autour de 1952, il répond aux conceptions déve-
de vis de propulsion permettant de simuler des déplace- loppées par Gerber9. Ses spécificités sont d'utiliser
ments très précis et reproductibles. Le qualificatif 40° corres- comme plan de référence le plan de Camper, et de pos-
pond à l'inclinaison de la pente condylienne (tableau 12-1) séder des boîtiers condyliens qui autorisent un mouve-
(fig. 12-2). ment de rétrusion (tableau 12-2) (fig. 12-3a, b).
Tableau 12-2 Caractéristiques de l'articulateur Condylator-Vario. • Articulateur Arcon
C'est l'articulateur le plus souvent utilisé en pratique quoti-
dienne.
- 1 r e génération - L'articulateur Denar Combi a été conçu
par P. Dawson et possède 2 types de boîtiers condyliens :
• des boîtiers de série avec des trajectoires condyliennes
rectilignes mais des inclinaisons différentes;
• des boîtiers individualisames par apports de résine qui
est secondairement modelée grâce à des enregistre-
ments intra-buccaux10 (tableau 12-3) (fig. 12-4a, b).

Tableau 12-3 Caractéristiques de l'articulateur Denar-Combi.

Fig. 12-3a Articulateur Gerber Vario Simplex.

Fig. 12-4a Articulateur Denar-Combi.

Fig. 12-3b Boîtier condylien : 1) verrou de blocage ; 2) pente Fig. 12-4b Boîtier condylien modelé avec de la résine auto-poly-
condylienne. mérisable.
Tableau 12-4 Caractéristiques de l'articulateur Fag-Master. reproduit un mouvement de propulsion rectiligne et
possède dans sa partie postérieure une vis poussoir qui
permet de déplacer la sphère condylienne de manière
précise. Le boîtier B3 présente un toit curviligne. À l'in-
térieur de ces boîtiers les éléments en résine, inter-
changeables, assurent la reproduction du déplacement
du condyle non travaillant dans le plan horizontal. Ils
sont soit rectilignes avec 4 angulations (0,10°, 15°, 20°)
soit curvilignes avec trois rayons de courbures
(tableau 12-4) (fig. 12-5a, b).
• L'articulateur SAM II : cet articulateur est très rigide, très
précis. Ses verrous poussoirs assurent un parfait blo-
cage entre les branches maxillaire et mandibulaire11.
Parmi ses autres qualités on doit souligner son inter-
changeabilité. Il possède trois types de boîtiers condy-
liens et quatre jeux d'ailes de Bennett, trois curvilignes
et un rectiligne (tableau 12-5) (fig. 12-6a, b). Les dépla-
cements condyliens sont contrôlés par des cales pla-
cées dans les boîtiers.

Tableau 12-5 Caractéristiques de l'articulateur SAM.

Fig. 12-5a Boîtier condylien B3 de l'articulateur FAG-Master avec


sa vis de propulsion (1) et son sytème de blocage en centrée (2).

Fig. 12-5b Inserts curvilignes et rectilignes des boîtiers FAG.

- 2e génération - Cette catégorie représente la majorité


des articulateurs actuels.
• L'articulateur FAG Master : sa branche supérieure est en
résine composite alors que la branche inférieure est
métallique. Son interchangeabilité est parfaite. Il pos-
sède deux types de boîtiers condyliens. Le boîtier B2, Fig. 12-6a Articulateur SAM2.
Fig. 12-6b Boîtier condylien SAM 2 et ses ailes de Bennett curvi- Fig. 12-7a Articulateur Stratos 200.
lignes et rectiligne.

Les articulateurs anatomiques « totalement »


réglables
Ce type d'articuiateur permet une simulation quasi parfaite des
déplacements condyliens. Cette simulation fait appel à des sys-
tèmes de modelage des boîtiers condyliens, à des systèmes
mécaniques où les réglages et les pièces interchangeables per-
mettent de reproduire l'ensemble des déplacements limites.
Dans le principe, ces instruments sont particulièrement adap-
tés à la création de schémas occlusaux du type occlusion bila-
téralement équilibrée, mais leur utilisation est délicate, ce qui
limite leur emploi en prothèse adjointe.

Fig. 12-7b Boîtier condylien Stratos 200 avec son système de blo-
Les articulateurs géométriques cage (1).
Ils répondent tous au concept de la sphère.
L'articulateur Kavo
L'articulateur Stratos12 C'est un articulateur relativement complexe qui possède
L'articulateur Stratos 200 est un articulateur qui répond aux deux types de branches supérieures, l'un avec des boîtiers
caractéristiques d'un articulateur anatomique et géomé- condyliens peu adaptables, et l'autre dont les boîtiers sont
trique. Il est particulièrement adapté à la réalisation de pro- plus réglables. Les blocages entre les branches supérieure
thèses adjointes totales, car adapté à la conception d'un et inférieure sont très précis. Par contre, il ne possède pas
montage sphéroïdal (tableau 12-6) (fig. 12-7a, b). de vis de propulsion (tableau 12-7) (fig. 12-8a, b).

Tableau 12-6 Caractéristiques de l'articulateur Stratos 200. Tableau 12-7 Caractéristiques de l'articulateur Kavo.
Fig. 12-8a Articulateur Kavo. Fig. 12-8b Boîtier condylien Kavo avec son système de blocage.

Les séquences et les protocoles de mise en articulateur des


modèles de travail varient selon les concepts cinématiques
choisis et les moyens de reproduction qui s'y attachent.

Mise en articulateur du modèle maxillaire


Selon ce concept, la mise en articulateur débute par la mise
en place du modèle maxillaire suivie de celle du modèle
mandibulaire.
Deux techniques sont utilisées pour placer le modèle
maxillaire, le plateau de montage et l'arc facial 13,14 .
Fig. 12-9 Triangle de Bonwill.
te plateau de montage
Certains articulateurs comme les articulateurs FAG, le
Condylator, le Stratos 200 disposent d'un plateau qui se fixe
sur la branche inférieure de ['articulateur et qui permet de
positionner le modèle maxillaire par rapport à l'axe charnière.
Ce plateau est orienté selon le plan de Camper. Dans sa par-
tie antérieure un repère gravé correspond au sommet du tri-
angle de Bonwill, sommet qui se situe à 100 mm de l'axe
charnière (fig. 12-9).
Son utilisation est très simple et rapide. Le bourrelet est
réglé selon les critères précédemment exposés. La maquette
d'occlusion et son modèle sont posés sur la table de mon-
tage en prenant soin de placer le point inter-incisif au niveau
du repère gravé le plus antérieur et d'orienter le modèle dans Fig. 12-10 Fréquence des distances entre l'axe charnière réel et
le plan sagittal médian, plan passant entre les deux fossettes le point interincisif (John Kois).
palatines et le point inter-incisif.
L'utilisation du plateau de montage est tout à fait adap-
L'arc facial
tée à la prothèse complète, car le triangle de Bonwill donne
une position vis-à-vis de l'axe charnière statistiquement En 1880, Hayes fut le premier à décrire l'arc facial, mais c'est
acceptable 15,16 (fig. 12-10). De plus, le plateau de montage à Snow que l'histoire attribue ce dispositif. C'est un sys-
est tout particulièrement indiqué chez les patients où la mise tème qui permet:
en place d'un arc facial est délicate en raison de l'âge et de - d'enregistrer la position de l'arcade maxillaire par rapport
certains handicaps physiques. à l'axe charnière et au plan de référence ;
- de replacer le modèle maxillaire sur l'articulateur par rap-
port aux centres de rotation et au plan de référence, dans
la même position que celle occupée sur le patient.
Géométriquement, la position du maxillaire est détermi-
née par rapport à un plan de référence défini par les trois
points suivants :
- Antérieurement, le point utilisé est le plus souvent le
point sous-orbitaire ou le bord inférieur de l'orbite.
- Postérieurement, les deux points correspondent aux
émergences cutanées de l'axe charnière. La détermina-
tion de ces points fait appel d'une part à des repères ana-
tomiques cutanés ou osseux et d'autre part à des repères
cinématiques.
Les repères cutanés se situent en avant du tragus sur
une ligne tragus - coin externe de l'œil, mais actuellement
ils ne sont presque plus utilisés.
Les repères osseux correspondent à la paroi antérieure Fig. 12-11 Le dispositif (a) placé au niveau de l'ensellure nasale
situe le plan de référence (b) 25 mm sous l'ensellure au niveau
du méat acoustique. En effet, l'axe charnière réel se situe
du point sous-orbitaire (c).
dans 80 °/o des cas à moins de 6 mm de cette paroi17. Plus
récemment, C. Wirth, dans une étude comparable à celle de
Lundeen, conclut à la fiabilité de la partie antéro-supé-
rieure 18,19 . La relative constance entre l'axe charnière et le
méat acoustique est utilisée par la majorité des arcs faciaux
actuels tels que les arcs FAG, SAM, Stratos et Denar.
Ces trois points non alignés définissent le plan de réfé-
rence ou plan axio-orbitaire, qui ne doit pas être confondu
avec le plan de Francfort.
L'arc facial permet de déterminer la position du maxillaire
par rapport aux émergences de l'axe charnière et au plan de
référence, puis de reporter cette position sur l'articulateur.

* L'arc facial avec des repères anatomiques

Description
Les arcs utilisant les repères osseux se composent de
deux bras latéraux articulés autour d'une barre antérieure.
L'extrémité des branches latérales se termine par des
embouts plastiques qui pénètrent dans les méats acous-
tiques. Antérieurement, le repère nasal placé au niveau de
l'ensellure du nez permet d'une part de soutenir l'arc et
d'autre part de créer le plan de référence en plaçant l'arc à
25 mm de l'ensellure nasale, donc au voisinage du point
sous-orbitaire (fig. 12-11) 19 . Fig. 12-12 Dans le sens antéro-postérieur l'ouverture maximale
Cependant, la conception de ces arcs articulés peut (L) et minimale (I) de l'arc facial (SAM) induit une imprécision de
générer des imprécisions lorsque la distance inter-embouts 0,3 mm dans le sens antéro-postérieur.
auriculaires se modifie (fig. 12-12).
Pour éviter ces problèmes, certains arcs (comme le
Denar Slide-Matic, l'arc facial Stratos) s'écartent par un fourchette est insérée dans la cavité buccale, appliquée sur
simple glissement, évitant ainsi tout artefact (fig. 12-13). le bourrelet en prenant soin d'orienter la tige de fixation dans
le plan sagittal médian, et surtout, parallèlement au plan de
Manipulation clinique Francfort. La fourchette est retirée et passée sous l'eau froide
À la surface occlusale du bourrelet maxillaire trois encoches pour durcir les morceaux de pâte thermoplastique.
sont taillées, une au niveau incisif, les deux autres au niveau Les embouts auriculaires de l'arc facial sont insérés dans
molaire et très légèrement vaselinées, puis la maquette est les méats acoustiques. Cette manœuvre est facilitée par une
insérée dans la cavité buccale. À la surface de la fourchette, ample ouverture de la cavité buccale. Le repère nasal est
trois morceaux de pâte thermoplastique sont réchauffés puis mis en place au niveau de l'ensellure nasale, bloqué avec
collés dans les ouvertures ou trous de la fourchette. Alors sa vis de serrage, les verrous de l'arc facial serrés. Enfin, la
que les trois morceaux de pâte sont encore plastiques, la fourchette est placée sur la maquette d'occlusion, mainte-
Fig. 12-14 Mise en articulateur du modèle maxillaire sur un arti-
culateur FAG.
Fig. 12-13 La branche antérieure de l'arc facial de Stratos glisse
sur elle-même.
M i s e en articulateur du m o d è l e m a n d i b u l a i r e
nue par les pouces du patient, le système de blocage mis Lorsque les deux premières étapes de la validation de l'en-
en place puis activé. registrement de la relation intermaxillaire ont été réalisée, le
L'arc est ensuite déposé, puis, en présence du patient, modèle mandibulaire est mis en articulateur (chapitre 11).
placé sur l'articulateur. Cette précaution permet au praticien En respectant les temps suivants :
de contrôler toutes les imprécisions ou erreurs qui s'opposent
à l'utilisation de l'arc. La mise en articulateur, qui diffère selon 1er temps - Absence d'interférence des modèles
les articulateurs choisis, est ensuite réalisée (fig. 12-14 ;
Les maquettes d'occlusion sont replacées avec soins sur
tableau 12-8).
leurs modèles respectifs. Elles sont mises en contact l'une
avec l'autre pour contrôler qu'il n'existe aucune interférence
Tableau 12-8 Séquence de mise en place de l'arc facial et du
entre les modèles, en particulier au niveau distal, entre les
modèle maxillaire sur l'articulateur FAG-Master.
coffrages.

2 e temps - Centre de gravité

Les extrémités mésiales et distales des enregistrements sont


marquées sur le socle du modèle puis reliées entre elles par
des diagonales. L'intersection des deux diagonales déter-
mine le centre de gravité de l'enregistrement (fig. 12-15a).

• L'arc facial avec des repères cinématiques


La localisation cinématique de l'axe charnière permet de
déterminer de manière précise la position exacte du mou-
vement de rotation pure de la mandibule, puis d'en situer
sa position par rapport au massif facial. Cependant, sa justi-
fication clinique en prothèse adjointe complète est très limi- Fig. 12-15a Une pression digitale appliquée au centre de gravité
tée. de l'enregistrement.
3e temps - Blocage des modèles - Soit en plaçant les deux lames postérieures au niveau du
milieu du trigone rétromolaire et antérieurement, la
Le praticien maintient les modèles en appliquant une pres-
réglette à la hauteur correspondant à celle de la lèvre
sion digitale au niveau du centre de gravité, puis glisse deux
inférieure ou à la distance séparant le dentalé du fond
noisettes de plâtre à prise rapide au niveau distal. Celles-ci
du vestibule (fig. 12-16).
bloquent la relation inter-maxillaire obtenue, facilitant la mise
Le modèle mandibulaire est ensuite solidarisé à l'aide de
en articulateur (fig. 12-15b).
plâtre à la branche inférieure de l'articulateur. Après enre-
gistrement de la relation inter-maxillaire, le modèle supérieur
est mis en articulateur par rapport au modèle mandibulaire.

Fig. 12-15b Blocage des relations inter-maxillaires à l'aide de


plâtre glissé entre les parties distales des modèles.

Fig. 12-16 Un dispositif original est fixé sur le modèle mandibu-


4e temps - Mise en place du plâtre laire. Distaiement les repères correspondent au milieu du trigone
Le plâtre préparé à consistance crémeuse est mis en place rétro-molaire et antérieurement à la hauteur de la lèvre.
sur la plaque de montage puis sur le socle du modèle, l'ar-
ticulateur est refermé (fig. 12-15c).

Le but de la programmation d'un articulateur est de choisir,


d'orienter les différents composants amovibles et mobiles
des boîtiers condyliens, pour reproduire ou simuler plus ou
moins partiellement la cinématique condylienne. La pro-
grammation permet de régler les déplacements condyliens
lors de la propulsion et en latéralité du côté non travaillant,
plus exceptionnellement du côté travaillant.
Les techniques de réglage sont au nombre de trois : les
cires de morsures, les enregistrements fonctionnels, les
enregistrements graphiques.

Fig. 12-15c Mise en articulateur terminée.


Cette technique utilise le phénomène de Christensen21,22.
Lors d'un déplacement mandibulaire, il se crée un vide entre
les dents postérieures. L'importance de ce vide dépend de
l'inclinaison de la pente condylienne. En conséquence, si l'on
Pour les articulateurs répondant au concept de la sphère, le mesure le vide postérieur on peut en déduire l'inclinaison
modèle mandibulaire est fixé en premier sur l'articulateur. de la pente condylienne. Pour cela, des bandes de cire sont
Il est placé sur l'articulateur par l'intermédiaire d'un dis- collées aux niveaux molaire et prémolaire. Les maquettes
positif qui prend comme référence le plan d'occlusion man- sont remises en place et le patient effectue une propulsion
dibulaire: d'environ 5 mm, sans aucun contact. Puis le patient fait
- Soit par l'intermédiaire de la base d'occlusion mandibu- entrer les maquettes en contact. Celles-ci sont retirées de la
laire, ce qui impose une parfaite orientation du bourre- cavité buccale, plongées dans l'eau glacée puis replacées sur
let vis-à-vis du plan occlusal mandibulaire. l'articulateur.
Cette technique d'utilisation simple permet d'orienter les
boîtiers condyliens en propulsion. Cependant, la précision
de cette technique est limitée, car elle nécessite un dépla-
cement condylien de 5 mm minimum et, surtout, elle ne
donne aucune information sur l'ensemble de la trajectoire.
Par ailleurs, la programmation des mouvements de latéra-
lité n'est pas fiable. Le réglage des boîtiers condyliens en
latéralité est plus délicat avec des cires de morsures. Il
semble préférable d'utiliser des ailes de Bennett curvilignes
qui présentent un angle de Bennett très ouvert dans les deux
premiers millimètres du déplacement en latéralité.

Fig. 12-18 Axiographe SAM en place.


Cette technique est ancienne. Son principe est d'enregis-
trer par modelage les déplacements mandibulaires 24,25
(fig. 12-17). Cependant, si chez l'édenté total, les techniques simples
Ce procédé d'enregistrement permet dans un deuxième peuvent être facilement utilisées en pratique quotidienne, il
temps d'individualiser les boîtiers condyliens et ainsi de n'en est pas de même pour les techniques complexes. La
reproduire parfaitement les déplacements mandibulaires. précision recherchée est souvent incompatible avec leur
Ces analogues condyliens sont propres à chaque patient, emploi chez un patient édenté total, a fortiori âgé.
incorporant tous les détails des trajectoires condyliennes.
Cependant, il existe des risques d'erreur dans les enre-
gistrements intra-buccaux, de même lors de leurs modelages
au laboratoire. Le guidage des éléments se fait le plus sou-
vent sans possibilité de contrôle visuel. Mais surtout, les enre-
gistrements n'offrent aucune valeur diagnostique tant sur le
principe de la reproductibilité des enregistrements que sur la
valeur angulaire de la forme des trajectoires obtenues26.
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L'esthétique se définit comme « la science de la beauté dans blanches et parfaitement alignées renvoient une image de
la nature et les arts ». Mais, si cette définition renvoie à des la jeunesse et de la séduction. Le sourire et les dents sont
notions scientifiques, Hegel rappelle que le beau ne peut être devenus des acteurs essentiels de l'esthétique. L'apparence
strictement codifié car « la beauté, comme fruit de l'imagi- domine et les patients ressentent le besoin de rajeunir et de
nation et des sentiments, ne peut être une science exacte ». s'identifier à ces images (fig. 13-1).
Cette double image de l'esthétique scientifique et
humaine répond à la problématique posée par le patient au
praticien: lui redonner ses dents, mais aussi un sourire;
lequel praticien devra retrouver l'image du naturel à partir de
références et de données exactes.

L'esthétique est avant tout une émotion définissant quelque


chose de plaisant ou de déplaisant. Ainsi, pour le patient, la
perception visuelle, « l'interprétation esthétique » d'un sou-
rire ne dépendent que de ses expériences précédentes et
des images érigées par la société comme « idéales ».

Fig. 13-1 Sourire d'une patiente dentée jeune.

Le patient édenté est un patient directement atteint dans son


intégrité corporelle, et, indirectement, dans sa communication Ainsi, le patient anxieux de l'aspect de sa future prothèse
et ses relations avec les autres1. Souvent, c'est un patient âgé idéalise le souvenir de ses dents, et « réclamera » souvent
dont ce handicap accentue le sentiment de dépendance, voire des dents blanches et bien rangées. Au-delà de ces images,
d'exclusion. Il porte tous ses espoirs vers la prothèse, mais il s'inquiète du regard des autres, du jugement qu'ils porte-
cette nouveauté est aussi attendue avec une relative anxiété. ront sur sa future prothèse (fig. 13-2) 2 .

La prédominance de l'image dans la société actuelle se La participation du patient au choix des dents et à l'aspect
caractérise par des sourires éclatants, où des dents toujours esthétique final de la prothèse est essentielle. En effet, sa
L'analyse du visage est dominée par la « définition » et la
situation de la ligne médiane. Cette ligne génère la symétrie
et l'équilibre de la face, principaux paramètres de ce cadre.

La symétrie du visage
La symétrie est considérée comme un des critères de l'es-
- thétique. Elle se définit comme la distribution régulière de
parties, d'objets semblables de part et d'autre d'un axe,
autour d'un centre. Pour Hegel, «régularité, symétrie et
ordre » constituent les caractéristiques de l'esthétique. Cette
vision mathématique remonte aux travaux de Pythagore,
Fig. 13-2 Importance des dents, dans l'esprit du patient, dans l'ap-
préciation esthétique du visage (faible, moyenne, forte). suivi par de nombreux « savants » et artistes, dont Léonard
de Vinci n'en fut pas le moindre.
Cependant, aucun visage ne témoigne d'une parfaite
perception de l'esthétique, liée à ses propres notions cultu- symétrie, et tenter de reconstituer un visage à partir d'une
relles, ethniques, ne rejoint pas toujours le projet proposé de ses moitiés et de sa partie symétrique fait apparaître un
par le praticien (fig. 13-3). De même, l'avis de parents, autre visage6 (fig. 13-4a, b).
d'amis, joue un rôle important; finalement, une véritable
coopération du patient doit exister dans la conception esthé- Fig. 13-4 Symétrie ou asymétrie du visage.
tique de sa prothèse, pour en assurer sa parfaite accepta-
tion 3 - 4 .

Fig. 13-3 Approche spécifique de l'esthétique avec la présence de Fig. 13-4a Visage.
« couronnes » en or sur la prothèse adjointe complète maxillaire.

Pour le praticien, l'esthétique doit dépasser le niveau de la


simple perception plaisante d'une réhabilitation prothétique
harmonieuse.
Des critères esthétiques objectifs existent, permettant
une appréciation rationnelle de ces restaurations.
Au-delà des généralités et des grands principes (symé-
trie, lignes, harmonie), l'esthétique doit être examinée à par-
tir de trois cadres : le cadre facial, le cadre dento-labial et le
cadre dentaire5.
Chacun d'entre eux possède des éléments spécifiques,
les paramètres généraux restant toujours les références de Fig. 13-4b Le « même » visage construit à partir de sa moitié droite
base. et de la partie symétrique de celle-ci.
La symétrie reste cependant une référence, même si à
tous les niveaux d'analyse des modulations existent.
Le cadre dento-labial concentre l'analyse sur l'étage inférieur
de la face, plus précisément sur l'ensemble des structures
La ligne médiane
environnant la composition dentaire.
Malgré cette relative asymétrie du visage, toute restauration Ainsi, l'examen se porte sur trois éléments essentiels : le
prothétique vient s'ancrer sur la ligne médiane, définie soutien des lèvres, le sourire, le corridor buccal.
comme la ligne verticale du milieu de la face qui court per-
pendiculairement à la ligne bipupillaire. Le soutien des lèvres
D'autres repères anatomiques ont été proposés pour
définir le milieu : la papille incisive, située entre les deux inci- L'une des premières conséquences de l'édentation reste la
sives centrales maxillaires, reste un point invariable qui peut « disparition » des lèvres, associée à l'apparition de plicatures
être utilisé. De même, le philtrum coïncide dans 70 % des verticales, à l'accentuation du sillon naso-génien, autant de
cas avec le milieu. Par contre, le frein médian, en raison de caractéristiques qui viennent s'ajouter au vieillissement phy-
sa variabilité, ne doit pas être utilisé7. siologique des tissus cutanés, marqués par le développe-
Mais, dans tous les cas, la coïncidence entre le milieu ment de rides, appelées, plus agréablement les lignes du rire.
inter-incisif et le milieu du visage reste privilégiée dans un L'objectif principal de toute réhabilitation prothétique est
souci d'harmonie et d'équilibre8. de redonner un profil harmonieux aux lèvres supérieure et
Cette recherche d'une harmonie est d'autant plus impor- inférieure, de soutenir les tissus mous au repos sans jamais
tante que l'observation des expressions faciales révèle fré- interférer avec la fonction musculaire (fig. 13-6a, b). Le res-
quemment une relative asymétrie de ces expressions9. pect du philtrum permet de conserver le galbe de la lèvre
supérieure; le soutien des commissures labiales rétablit

Les lignes horizontales


L'effet de « T » tracé par la ligne bipupillaire, perpendiculaire Fig. 13-6 Vue sagittale des lèvres.
à la ligne médiane, est renforcé par la ligne des commis-
sures labiales, également perpendiculaire à la ligne médiane.
Le parallélisme existant entre ces deux lignes horizontales
représente des « forces dites cohésives » tendant à créer une
unité, un équilibre du visage (fig. 13-5).

Fig. 13-6a En absence de prothèse, les lèvres apparaissent « ren-


trer » dans la cavité buccale.

Fig. 13-5 Ligne verticale médiane du visage et lignes horizontales


principales (ligne bipupillaire et ligne des commissures labiales).

La ligne des bords libres des incisives maxillaires, la ligne


de finition des collets, la ligne de la lèvre inférieure lors du
sourire constituent un ensemble de lignes parallèles.
L'harmonie qui résulte de ces parallélismes est aussi accrue
par les intersections avec la ligne médiane10.
Symétrie, ligne médiane et lignes horizontales représen- Fig. 13-6b Avec la prothèse, les lèvres retrouvent un profil har-
tent ainsi les repères de l'esthétique du cadre facial. monieux.
l'harmonie des lèvres et la ligne horizontale des commis- Il résulte de la différence existant entre la largeur de l'arcade
sures. Enfin, la visibilité retrouvée de la lèvre humide est une maxillaire et l'ampleur du sourire. Sa présence est indispen-
référence chez les femmes avec la possibilité recouvrée de sable, elle individualise la composition dentaire et contribue
mettre du rouge à lèvres11. à créer un effet de perspective fondamental à l'esthétique
du sourire. Cet espace latéral échappe souvent à un œil non
Le sourire averti, pourtant c'est aussi une des clefs contribuant à l'har-
monie du visage14 (fig. 13-8).
Le sourire représente l'expression faciale par excellence, et
les qualités esthétiques d'une restauration prothétique trans-
paraissent totalement lors de cette manifestation.
Bien que multiples, les sourires peuvent être classés selon
trois types12 : le sourire haut, moyen et bas (tableau 13-1).

Tableau 13-1 Classification des sourires selon le degré de visibi-


lité des dents antérieures maxillaires.

L'harmonie recherchée est, là aussi, guidée par des lignes


horizontales et verticales qui amènent à définir la symétrie
Fig. 13-8 Le corridor buccal apparaît entre la face interne de la
du sourire. joue et les faces vestibulaires des dents postérieures participant à
Une ligne principale domine, celle dite « ligne du sou- l'effet de perspective.
rire ». Cette ligne à concavité supérieure plus ou moins mar-
quée, se définit comme la courbe hypothétique sur
laquelle se placent les bords libres des dents antérieures
maxillaires. Elle suit le profil du rebord interne de la lèvre La symétrie du sourire
inférieure. Son analyse apparaît directement liée à la position des com-
L'équilibre du sourire est également renforcé par la ligne missures labiales, et à la restauration du corridor buccal. De
dessinée par la lèvre supérieure, ainsi que la ligne des plus, la référence à la ligne médiane est indispensable.
contacts proximaux inter-dentaires. Ainsi, l'alliance du sou- Deux types de symétrie ont été décrites10 :
rire et des tissus péribuccaux est recréée13 (fig. 13-7). - La symétrie horizontale, où chacune des dents apparaît
semblable aux autres; leur montage est réalisé de
gauche à droite selon une séquence régulière et répéti-
tive, le milieu ne semble pas jouer son rôle habituel de
pivot central.
- La symétrie radiante, au contraire, part du milieu inter-
incisif, et le montage du côté droit tend à apparaître
comme l'image dans un miroir du côté gauche et inver-
sement.
Une impression de monotonie résulte d'une symétrie
horizontale, cependant, de nombreux patients choisiront ce
type de montage sans irrégularité, ni particularité. Une symé-
trie radiante sera plus vivante et naturelle, caractérisée par
de relatives variantes dans le montage des dents, dont l'im-
pact sera d'autant plus limité qu'éloigné du milieu.
L'harmonie et le caractère naturel du sourire résultent de l'as-
Fig. 13-7 Sourire avec une ligne caractéristique à concavité supé-
rieure : la ligne du sourire. sociation d'éléments symétriques vers la ligne médiane et
asymétriques à distance.
Là encore, la symétrie représente un facteur important
Le corridor buccal de l'esthétique, où l'équilibre entre respect rigoureux et
C'est l'espace « noir » qui, lors du sourire, apparaît entre la modulation raisonnée aboutit à deux conceptions diffé-
face interne de la joue et les faces vestibulaires des dents. rentes du résultat esthétique15.
teinte. Si la luminosité décroît l'objet s'assombrit, si elle aug-
mente, il s'éclaire.
L'analyse du cadre dentaire est particulièrement consacrée aux
La saturation est la plus ou moins grande charge en pig-
dents et aux tissus gingivaux. En effet, couleur, dimensions,
ments de la teinte de base (fig. 13-10).
forme et position des dents associées à la fausse gencive sont
Enfin, un autre paramètre de la couleur est également
les paramètres directeurs de la restauration esthétique.
important, c'est la translucidité, qui est l'aptitude d'un corps
à se laisser traverser par la lumière.
La couleur Ces paramètres relativement complexes doivent être pris
La couleur reste un domaine complexe, car elle résulte de en compte lors du choix de la couleur des dents prothétiques.
la combinaison de la teinte de base, de la luminosité et de La possibilité de choisir des dents de saturations diffé-
la saturation. rentes, comme en denture naturelle, contribue à accentuer
La teinte de base dépend de la longueur d'ondes au la symétrie radiante du sourire et à rompre l'uniformité de
centre de gravité du spectre perçu. Pour Munsell, la teinte couleur des dents prothétiques.
est « la qualité qui distingue une famille de couleurs d'une Au-delà, faire appel aux techniques de maquillage des
autre, par exemple le rouge du jaune, le vert du bleu ou du dents prothétiques permet de reproduire les dents naturelles;
violet » (fig. 13-9). dans les cas de prothèse immédiate, cette approche repré-
La luminosité, encore appelée luminance, est la quantité sente un plus indéniable sur le plan esthétique et psycholo-
de noir ou de blanc qui entre dans la composition de la gique lorsque l'adhésion du patient est acquise (fig. 13-11 a, b).

Fig. 13-9 Le teintier Chromascop (Ivoclar-Vivadent®) rassemble


les couleurs en 5 groupes, chacun ayant une teinte de base diffé- Fig. 13-10 Groupe d'une teinte de base du teintier Chromascop,
rente. avec les 4 saturations dans un ordre croissant (de gauche à droite).

Fig. 13-11 Cas d'une prothèse immédiate.

Fig. 13-1 la Les dents naturelles très caractérisées devant être Fig. 13-11b Les dents prothétiques maquillées reproduisent les
extraites. caractéristiques des dents naturelles (Réalisation C. Nardari).
Les dimensions Une harmonie vis-à-vis du patient est alors recherchée;
les caractères pris en compte sont le sexe, l'âge et la per-
L'esthétique et la beauté d'un sourire dépendent aussi de
sonnalité. Cette approche a été définie sous le nom de
l'harmonie des proportions des dents antérieures.
concept dentogénique18. De légères modifications de
Des relations mathématiques ont été établies entre la
dimensions, de formes, de positions, voire de couleurs des
taille des dents, la largeur et la hauteur du visage; l'objectif
dents peuvent être apportées. L'ensemble de ces animations
était de rétablir un certain équilibre avec la face. Ainsi, le choix
ne doit en rien rompre l'harmonie générale, mais elles peu-
des dents antérieures sera guidé par le respect de ces règles,
vent transformer l'équilibre un peu statique obtenu en un
assurant de ce fait une harmonie générale.
équilibre dynamique où les variations produites renforcent
Cette harmonie des proportions des dents antérieures
l'esthétique de la restauration prothétique19.
se caractérise par une symétrie parfaite. Mais cette symétrie
ne reproduit pas la situation existant en denture naturelle.
De légères asymétries de taille des incisives centrales sont La fausse gencive
notées, asymétries qui pourraient être reproduites avec pru- Le contour gingival, visible dans le sourire haut, apparaît lors
dence en prothèse, pour créer une animation discrète et du rire, et appartient, ainsi, pleinement à l'esthétique.
rompre ainsi une régularité parfaite16. C'est pourquoi la base prothétique doit reproduire les
bombés radiculaires (concavités, convexités), le festonnage
La forme gingival, car une base prothétique lisse, brillante, sans carac-
tère propre à la gencive réduit à néant tous les efforts entre-
La forme des dents, à un degré supérieur même à la cou-
pris pour rendre une prothèse « naturelle ».
leur, a une incidence majeure sur l'esthétique d'une réhabi-
La morphologie de la fausse gencive, la situation des col-
litation prothétique.
lets sont bien définies, elles reproduisent un parodonte sain
Son choix reste pourtant très délicat et, en l'absence de
et se caractérisent par leur symétrie. Mais avec l'âge, le paro-
toute référence, les lois de l'harmonie de Williams (1914),
donte évolue, et une caractérisation esthétique peut être réa-
communément acceptées, tendent vers l'établissement
lisée (chapitre 14).
d'une similitude entre la forme du visage et la forme des
Les techniques de maquillage de la gencive artificielle
dents antérieures. Si cette classification peut être un moyen
existent, elles permettent dans le cas de sourires gingivaux
d'orientation générale, elle n'en demeure pas moins très
de retrouver aussi une harmonie esthétique au niveau de la
simplifiée. En effet, si l'équilibre de la face est toujours
gencive, associant aux modelés des collets et des racines les
recherché, cette relation ne se vérifie pas systématiquement
modulations de teinte correspondantes (chapitre 26).
en denture naturelle et d'autres paramètres doivent aussi
être considérés. Par leur volume, leur épaisseur, les lèvres,
et plus particulièrement la lèvre inférieure, répondent direc-
tement aux stimulations exercées par les bords libres des
incisives maxillaires ; une harmonie entre la morphologie des
dents choisies et les lèvres constitue un élément plus sub-
jectif du choix17.
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Créer une prothèse qui réponde aux exigences esthétiques, desquels le patient peut trouver ce qu'il recherche. De plus,
fonctionnelles et mécaniques souhaitées est l'objectif qui il convient de laisser le patient se décider car, plus le patient
détermine le choix et le montage des dents antérieures. est impliqué, plus il est responsabilisé ; plus il est conduit à
Cette étape requiert non seulement la connaissance et effectuer un choix, plus il sera satisfait du résultat.
le respect des principes, des règles anatomiques, géomé-
triques, mais aussi la connaissance des lois qui régissent l'es- Tenir compte des données de l'examen
thétique, lois que le praticien doit cependant intégrer, modu- clinique
ler, adapter à son propre sens de l'esthétique.
Lors de celui-ci, le patient a exprimé, exposé, avec ses mots,
son vocabulaire de manière plus ou moins directe son sen-
timent sur ses propres dents, qu'elles soient naturelles ou
prothétiques. Il peut les accepter « petites, blanches, rangées
comme des perles » ou les critiquer : « Elles étaient trop
Le choix des dents antérieures est effectué par le praticien claires, trop foncées, trop longues, trop grosses, mal rangées
en présence du patient et ce, indépendamment des dents etc. » Le praticien doit tenir compte de ces éléments, écou-
postérieures. Il convient non seulement de remplacer les ter, moduler les désirs, comprendre les refus, proposer des
dents absentes mais aussi de répondre aux espérances psy- solutions.
chologiques et esthétiques du patient1.
Rechercher l'ancien sourire
Il convient d'expliquer au patient que la meilleure technique
pour rétablir son sourire est de connaître son aspect origi-
nel. Cette approche amène le praticien à lui demander de
Le principe est simple : « offrir au patient ce qu'il désire ». fournir des modèles, des photos, des anciens appareils,
C'est une obligation qui impose de tenir compte des quatre autant d'éléments qui participent aux différents choix et
paramètres suivants : démarche qui, à nouveau, implique le patient.

Répondre aux exigences du patient Rendre le choix simple


Le praticien doit prendre conscience du fait qu'il s'agit En absence de document, s'il est relativement facile pour le
d'abord de la prothèse et des dents du patient, et que pour praticien de choisir des dents, il n'en est pas de même pour
cela il convient de toujours solliciter l'approbation de ce der- le patient. Il convient de le guider, de lui expliquer les critères
nier. Le praticien fournit des informations, des conseils pour de choix. Malgré cela, certains patients préfèrent ne pas
conduire le patient vers une sélection ou un choix « limité » s'engager dans la décision, laissant toute la responsabilité au
morphologiquement acceptable, choix ou sélection au sein praticien. En conséquence, si le patient est satisfait, tout va
bien, mais si le moindre soupçon s'installe sur la valeur ou - 3 e temps
la qualité du résultat obtenu, la responsabilité des problèmes Plus tard, l'ordre de présentation des deux barrettes choi-
ou de l'échec incombera immédiatement au praticien et non sies est inversé et le choix définitif effectué par le patient.
au patient. Psychologiquement, cette technique est très importante,
La participation du patient à ces choix est essentielle. En car à nouveau, elle implique le patient dans la prise de
effet, parmi les éléments de satisfaction à long terme, l'as- décision (fig. 14-2c).
pect général, la forme, la couleur des dents sont capitales
dans l'acceptation et l'intégration de la prothèse2 (fig. 14-1).

Fig. 14-2a Choix d'un élément du teintier en accord avec la cou-


leur de la peau.

Fig. 14-1 Évolution et acceptation de l'esthétique en fonction de


l'autorité du praticien.

Au niveau des dents antérieures, le choix porte sur trois para-


mètres : la couleur, la dimension et la forme.

Les dents maxillaires supérieures

La couleur Fig. 14-2b Analyse comparative de deux barrettes de saturation


très différente.
La couleur des dents doit être déterminée en premier car
elle implique directement le patient. À l'aide des teintiers
adaptés à la marque de dent utilisée, le praticien détermine
la teinte de base de manière à établir une harmonie avec la
couleur de la peau, des yeux, des cheveux3,4.
Avec le teintier Chromascop®, le choix de la couleur s'ef-
fectue selon la méthode suivante :
- 1 e r temps
Recherche de l'harmonie de teinte entre un des cinq blocs
du teintier et les cheveux, la peau, les yeux (fig. 14-2a).
- 2 e temps
Les barrettes de la même teinte, mais de saturation tota-
lement opposée sont placées au niveau de la lèvre et de
la peau (fig. 14-2b). À l'aide d'un miroir, le patient ana-
lyse l'aspect rendu, exprime son choix ou son refus d'une
des barrettes présentées. De proche en proche, deux bar- Fig. 14-2c Analyse comparative des deux barrettes de saturation
rettes de saturations voisines sont retenues par le patient. proche mais inversées.
Les dimensions interne, la dimension des yeux. Ces dimensions, en particu-
lier la distance inter-alaire, peuvent être mesurées à l'aide
Dans la mesure où des documents préalables aux avulsions
d'un système spécifique : l'Alameter®, le cadre Trubyte® ou
dentaires sont présents, modèles avant extraction, dents
un pied à coulisse (fig. 14-4 a, b) (tableaux 14-1 a, b).
naturelles extraites, le choix est relativement facile si le
La hauteur des dents antérieures est plus délicate à déter-
patient souhaite retrouver son aspect originel5-11. À ces
miner. Celle de l'incisive centrale correspond au 1 /16 de la dis-
documents, s'ajoute l'utilisation de clichés photographiques.
tance séparant le menton en position de repos de la limite des
Le principe est de déterminer un coefficient d'agrandisse-
cheveux. Cette hauteur est directement donnée grâce au cadre
ment entre la photo existante et les données anatomiques
du patient. Différents repères sont proposés : distance inter-
pupillaire, inter-canthus interne, inter-alaire (fig. 14-3a, b).
Cependant, la valeur de ces données dépend de la qua-
lité du cliché, de sa dimension, de l'angle de prise de vue.
En conséquence, cette technique reste d'une utilisation déli-
cate.
En absence de tout document originel, les techniques
proposées pour choisir la dimension des dents antéro-supé-
rieures sont extrêmement nombreuses et variées, ce qui
indique qu'aucune d'entre elles ne procure des résultats par-
faits. La largeur du nez et la distance bizygomatique sont les
éléments anatomiques les plus souvent utilisés pour déter-
miner la largeur de l'incisive centrale, la longueur mésio-dis-
tale du bloc incisive-canin. À cela, s'ajoutent d'autres
moyens : la largeur du philtrum, la distance inter-canthus

Fig. 14-4a L'Alameter® permet de déterminer la distance inter-


alaire, ...
Fig. 14-3a Évaluation de la dimension des dents naturelles, les
repères tels que la distance inter-pupillaire ( 1 ), inter canthus interne
(2), inter-alaire (3), permettent d'établir le ratio d'agrandissement
entre le cliché photographique et le patient (4) Largeur des deux
incisives centrales (5) largeur des quatre incisives.

Fig. 14-3b Calcul des dimensions des dents prothétiques à partir Fig. 14-4b ... et par conséquent la dimension mésio-distale de
d'une photographie des dents naturelles. l'incisive centrale et du bloc incisivo-canin.
Tableau 14-1a Dimensions des incisives centrales et repères ana- Tableau 14-1b Dimensions des six dents antéro-supérieures et
tomiques. repères anatomiques.

« Trubyte » (fig. 14-5a). Cependant, lors du sourire, il convient modèles d'étude, des dents extraites conservées, des pho-
d'éviter toute apparition de la fausse gencive au niveau cervi- tographies, le choix est relativement facile, mais, en leur
cal ; pour cela, la partie visible de la face vestibulaire de l'inci- absence, le choix est plus délicat.
sive centrale doit être inférieure aux 2/3 de sa largeur. Différentes propositions ont été faites, la plus ancienne
Cliniquement, l'évaluation du jeu labial à l'aide de la règle établit une similitude entre la forme du visage et celle de l'in-
Papillameter® s'avère d'un grand secours. Si la fausse gen- cisive centrale. Pour cela les visages sont classés en trois
cive risque d'apparaître, il faut soit choisir des dents plus formes : carrée, triangulaire et ovoïde, avec une combinaison
longues, soit choisir une couleur de résine de base parfai- entre ces trois grands groupes. Ces formes sont aussi utili-
tement adaptée et éventuellement prévoir son maquillage sées pour décrire les incisives carrées, ovoïdes et triangulaires
(fig. 14-6 a, b,c). (fig. 14-5b). Cependant, même si la similitude entre les
Enfin, lorsque, grâce au réglage du bourrelet, l'esthétique contours du visage, de l'arcade et de l'incisive centrale (dite
de la lèvre a été restaurée, le praticien doit marquer sur celui- triade de Nelson) n'est que très partielle voire inexistante,
ci le milieu, la ligne du sourire, la position des commissures. cette notion classique demeure toujours d'actualité, toutes
les cartes de forme continuant à l'utiliser. La forme ovoïde est
La forme le plus souvent choisie à la fois par le praticien et le patient,
La forme des dents est sans conteste l'élément le plus puis on rencontre les formes carrée et triangulaire12-14.
influent sur le rétablissement de l'esthétique. Elle concerne Le dernier élément de la forme correspond aux profils
essentiellement le contour de la face vestibulaire et les pro- verticaux et horizontaux des faces vestibulaires des dents
fils verticaux et sagittaux des dents antérieures. Dans la prothétiques, qui doivent être en harmonie avec les profils
mesure où des documents existent, tels que des anciens du visage du patient (fig. 14-5c). À cette notion de symétrie

Fig. 14-5a Évaluation de la largeur (1) et de la hauteur (2) de l'in- Fig. 14-5c Évaluation des profils vestibulaires de l'incisive centrale :
cisive centrale à l'aide du cadre Trubyte®. 1) profil curviligne, face vestibulaire bombée ; 2) profil plat, face
vestibulaire plate.

Fig. 14-5b Évaluation de la forme


générale de l'incisive centrale par rap-
port à la forme du visage :
1) carré ; 2) carré à modification
ovoïde ; 3) triangulaire ; 4) ovoïde.
Fig. 14-6a Le Papillameter®.

Fig. 14-7 La réflexion (R) de la lumière (L) modifie l'aspect de la


même dent en donnant l'illusion d'une dent courte (A) ou d'une
dent longue (B), si la face vestibulaire est convexe ou plane.

Les dents mandibulaires

La couleur

Elle est choisie par le praticien, le plus souvent, identique à


celle des dents maxillaires. Par contre, les modifications sui-
vantes peuvent être proposées :
Fig. 14-6b Longueur de la lèvre au repos.
- En cas de classe II, la saturation des dents mandibulaires
sera réduite pour les rendre plus apparentes et ainsi
compenser leur position en retrait.
- À l'opposé, en cas de classe III, la saturation sera aug-
mentée pour les dents mandibulaires, qui apparaîtront
moins.

Les dimensions

Elles sont déterminées par le laboratoire après mise en arti-


culateur et évaluation des rapports occlusaux et des relations
antérieures. La longueur mésio-distale du bloc incisivo-canin
dépend des relations canines souhaitées (classe I, classe II),
lors des mouvements de latéralités, et non pas des tableaux
de correspondances proposés par les cartes de forme. La
dimension mésio-distale doit permettre le passage de la
pointe canine mandibulaire dans l'embrasure entre la canine
Fig. 14-6c Longueur de la lèvre lors du sourire. La différence de
longueur entre les deux mesures objective le jeu de la lèvre, donc et la latérale maxillaire (classe I). La hauteur de la face ves-
l'importance de la visibilité des dents antérieures. tibulaire dépend du niveau du plan occlusal et du degré de
supraclusie recherché.

anatomique, s'ajoute l'influence de la réflexion et de la


déflexion de la lumière qui, de manière indirecte, change la
forme de la dent. Les surfaces planes « allongent » la dent Le matériau de choix est sans aucun doute la porcelaine. Par
alors que les surfaces convexes « réduisent » sa longueur contre, les dents résine s'imposent lorsque la distance inter-
(fig. 14-7). crête est réduite, lorsque les dents postérieures sont en
résine et lorsqu'un bout à bout incisif s'établit. Dans cette cone placée sur l'arcade mandibulaire (fig. 14-8a, b, c). Dans
circonstance, les dents d'un des secteurs antérieurs, géné- la mesure où ces indications ne sont que partiellement trans-
ralement le secteur mandibulaire, sont en résine en anta- mises au laboratoire, voire absentes, ce dernier utilise les
goniste de dents porcelaine. Cette organisation évite les sur- repères suivants (tableau 14-2).
charges du secteur antérieur et prévient les risques de
fractures des bords libres.
Les points particuliers
Le montage des dents antéro-supérieures doit rétablir la
symétrie. Pour cela, les bords libres des incisives centrales
sont placés de 6 à 8 mm en avant de la papille incisive symé-
triquement au plan sagittal médian, l'axe inter-incisif vertical.
À ce stade, le point de symétrie rayonnante est créé14-16. Les
Le montage des dents obéit au principe édicté par S.V. canines sont ensuite mises en place, leur pointe sur la droite
Payne : « Les dents prothétiques doivent être placées là où passant par le milieu de la papille incisive (fig. 14-9), leur
les dents naturelles ont fait leur éruption14 » partie cervicale se situant à 2 mm des grandes fossettes pala-
tines. Les incisives latérales sont enfin placées dans les
espaces restants17. Les rotations, les modifications de forme,
les diastèmes permettent facilement d'obtenir la symétrie18
Au laboratoire, le montage découle de la position du bourre- (fig. 14-10).
let antérieur sur lequel le milieu inter-incisif, la ligne du sourire De même, l'utilisation d'un gabarit adapté, placé sur le
et la position des pointes canines sont gravés. La maquette plateau de montage de l'articulateur, permet d'organiser le
maxillaire est placée sur le modèle, la position du bourrelet, montage en fonction du nombre d'or, et ainsi de créer une
dans sa partie antérieure, est conservée avec une clef en sili- harmonie parfaite 19 . 20 (fig. 14-1 la, b).

Fig. 14-8a Le milieu (1), la ligne du sourire (2), la position des Fig. 14-8b Transmission des données au laboratoire. La hauteur
pointes canines (3) marqués sur le bourrelet. de la ligne du sourire est mesurée. Les repères médian et canins
sont marqués sur la clef de montage.

Fig. 14-8c Mise en place des dents antérieures par rapport à la Fig. 14-9 Position des incisives et canines par rapport à la papille
clef du bourrelet. incisive et aux grandes papilles palatines.
Fig. 14-11a Guide de montage établi selon le nombre d'or fixé
sur le plateau de montage.

Fig. 14-10 Dans le plan horizontal, malgré les malpositions créées


au niveau des incisives latérales, les incisives centrales et les
canines respectent : le point de contact inter-incisif dans le plan
sagittal médian (a) ; l'alignement des pointes canines avec la droite
passant par la papille incisive (b) ; l'égalité des dimensions inter-
canines (c).

Fig. 14-11b Montage antérieur organisé selon les séquences du


nombre d'or.

Tableau 14-2 Tableau récapitulatif de la position des dents antéro-supérieures.

d'un mouvement de latéralité, d'assurer un glissement entre le


versant distal du bord libre de la canine mandibulaire et le ver-
Contrairement aux habitudes, il est préférable de débuter le sant mésial du bord libre de la canine maxillaire (fig. 14-12).
montage par la canine mandibulaire. Cette approche permet Les incisives et canines sont ensuite placées en respectant l'aire
de parfaitement créer des relations canines de classe I et, lors de sustentation d'Ackermann (fig. 14-13a, b, c) (tableau 14-3).
Tableau 14-3 Tableau récapitulatif de la position des dents antéro-inférieures.

L'établissement d'un compromis entre la visibilité et le


recouvrement reste de la responsabilité du praticien.
Lors du montage des dents mandibulaires, leurs posi-
tions sont validées sous deux conditions :
- une absence de contact entre les dents antérieures en
occlusion de relation centrée ;
- la présence de glissements harmonieux entre les bords
libres des dents antagonistes lors des mouvements
excentrés, la tige incisive de l'articulateur restant au
contact du plateau incisif.
Ces règles de montage sont adaptées à des relations
antérieures de classe I en normocclusion. Cependant, cer-
taines conditions cliniques telles que les relations squelet-
tiques, les types morphologiques, l'âge ou le sexe, modifient
Fig. 14-12 Lors du mouvement de latéralité la pointe de la canine
les critères précédents.
mandibulaire doit glisser dans l'embrasure située entre l'incisive
En cas de classe III, les dents antérieures sont montées
latérale et la canine maxillaire.
en bout à bout, les axes des incisives mandibulaires verticaux
ou orientés en haut et en arrière.
En présence d'une classe II div. 2, les incisives centrales
maxillaires sont plus en retrait, inclinées vers l'arrière alors que
les incisives latérales sont en position vestibulaire, souvent
situées au-dessus du plan occlusal21.
Les montages en bout à bout, les arcades brachycéphales
imposent des bords libres abrasés tous au même niveau.

Fig. 14-13 Malgré leurs inclinaisons coronaires différentes, les inci-


sives (a, b) et la canine (c) mandibulaires se situent dans l'aire de
sustentation d'Ackermann.

Les points particuliers


Dans le sens vertical, la position des bords libres obéit à des
exigences biomécaniques et esthétiques. Sur le plan bio-
mécanique il est souhaitable de placer les bords libres au
niveau de la lèvre pour éviter d'augmenter ou de créer une
supraclusie antérieure, et ainsi de favoriser l'instabilité pro-
thétique. Cependant, esthétiquement, la visibilité des bords
libres des dents mandibulaires augmente avec l'âge, ce qui
impose d'augmenter le recouvrement incisif (fig. 14-14). Fig. 14-14 Visibilité des dents antérieures en fonction de l'âge.
Les cires sont ensuite « finies », des bourrelets de cire au
niveau des secteurs postérieurs des maquettes sont réglés
sur l'articulateur de manière à maintenir l'occlusion lors de Ainsi réalisés, les montages offrent toujours un aspect stéréo-
l'essai fonctionnel. typé. Il convient « d'animer », de « personnaliser », « d'adap-
ter » ceux-ci au patient.
Pour cela, selon Goldstein, chaque dent doit être indivi-
dualisée par des modifications de forme, de position, de cou-
leur, propositions complétées par le rôle joué par la gencive
artificielle25,26.

Le montage est adressé au cabinet dentaire pour validation


par le praticien et le patient22. Cette étape se déroule en trois 1 r e technique - Modification de forme
temps. C'est la technique la plus simple, qui consiste à modifier la
proportion des dents par des meulages :
- des bords libres, ce qui élargit les dents, leur donnant
ainsi un aspect plus âgé ;
Après insertion dans la cavité buccale des maquettes maxil- - des angles mésiaux et distaux, qui, arrondis, rendent la
laire puis mandibulaire, la couleur choisie est évaluée. Elle dent plus douce ou au contraire plus masculine si ces
doit être acceptée et validée par le patient et éventuellement angles sont rendus plus rectilignes ;
son entourage. L'examen porte ensuite sur l'aspect général - des faces proximales, qui déplacent les zones de
du montage des dents antérieures maxillaires et mandibu- contacts inter-proximales plus ou moins cervicalement,
laires. Les points suivants sont contrôlés23 : rendant la dent plus épaisse, plus profonde.
- Dans le plan frontal
Le respect du milieu et de l'orientation de l'axe inter-inci-
sif, le respect de la gouttière philtrale, le soutien de la 2 e technique - Modification de position
lèvre, l'organisation de la ligne du sourire, le corridor buc- Elle se base essentiellement sur 3 mouvements ou dépla-
cal. Au niveau de la mandibule, le contrôle porte sur la cements des dents. Ce sont des :
visibilité, l'orientation horizontale des bords libres. - Rotations - Elles modifient la répartition des zones
- Dans le plan sagittal brillantes et sombres des faces vestibulaires. La rotation
Les 2/3 inférieurs de la face vestibulaire des dents supé- disto-vestibulaire de l'incisive centrale oriente la face ves-
rieures doivent soutenir la lèvre sans la projeter trop en tibulaire directement vers le regard, la réflexion est maxi-
avant ni lui imposer une position trop postérieure, sans male, ce qui rend la dent visible, « présente », estompant
provoquer de surépaisseur, respectant ainsi l'angle naso- la présence de l'incisive latérale. A contrario, une rota-
génien. Au niveau de l'arcade mandibulaire, le soutien tion disto-linguale de l'incisive centrale réduit la réflexion
de la lèvre rétablit le sillon labio-mentonnier et rend la lumineuse, ce qui réduit sa présence, sa largeur, créant
limite muqueuse sèche - muqueuse humide visible. l'illusion d'une arcade fuyante.
- Inclinaisons - La modification de l'inclinaison du grand
axe des dents doit toujours être réalisée avec prudence
car cela doit rester « naturel ». En particulier, on doit évi-
Dans la mesure où les éléments précédents ont été validés, ter de donner l'illusion de proximités radiculaires qui
le contrôle se poursuit par l'examen du jeu de la langue, des seraient anatomiquement impossibles. De plus l'anato-
lèvres, vis-à-vis des dents prothétiques lors de la prononcia- mie gingivale devra s'harmoniser avec ces modifications
tion de certains phonèmes. La prononciation des « s » et des d'orientation radiculaire.
« f » permet notamment de contrôler la position des dents - Diastèmes - C'est un moyen efficace pour individualiser
vis-à-vis des lèvres supérieure et inférieure, de leurs anta- les dents antérieures. Cependant ces diastèmes ne doi-
gonistes, et l'espace phonétique24. vent pas favoriser ou créer de rétentions alimentaires. Par
Prononciation des « f et v » : les bords libres des antéro- contre, la présence d'un diastème entre les incisives cen-
supérieures entrent très légèrement en contact avec la trales doit être évitée car ce diastème est à l'origine de
lèvre inférieure au niveau de la zone de Klein. fractures.
- Prononciation des « s » : l'espace entre les bords libres Ces déplacements individuels permettent de créer une
des antéro-supérieures et inférieures est d'environ composition qui change l'aspect de l'arcade sans en chan-
1 mm. Les dents mandibulaires restant toujours en ger les dimensions réelles. Les distoversions, le recouvre-
arrière des dents maxillaires. ment des faces proximales distales par la face proximale de
L'examen se fera toujours de côté pour évaluer les rela- la dent suivante donnent un effet d'étroitesse. A contrario,
tions qui s'installent entre les bords libres maxillaire et man- les dents orientées frontalement, le recouvrement des faces
dibulaire et la lèvre inférieure, ainsi que l'ampleur du champ proximales mésiales par la face distale de la dent précédente
phonétique. tendent à élargir l'arcade.
3 e technique - Modifications de couleur 4. Mariani P. Choix de la couleur des dents artificielles chez l'édenté
total : conclusions d'une étude colorimétrique des dents natu-
Ces modifications peuvent être : relles. Actual Odonto-Stomatol, 1992; 177: 133-146.
- globales, par un choix de saturations différentes des 5. Kern BE. Anthropometric parameter of tooth selection. J
dents selon l'arcade concernée en fonction des relations Prosthet Dent, 1967 ; 17 : 431 -437.
squelettiques. Les faibles saturations favorisent la visibi- 6. La Vere AM, Marcroft KR, Smith RC, Sarka RJ. Denture tooth
lité, les fortes saturations la diminuent ; selection : an analysis of the natural maxillary central incisor to
- limitées, par la mise en place de dents présentant un the length and width of the face. Part II. J Prosthet Dent, 1992 ;
67:810-812.
degré de saturation différent par rapport à leurs collaté-
7. Sellen PN, Jagger DC, Harison A. Methods used to select artifi-
rales, en particulier, l'incisive latérale est moins saturée
cial anterior teeth for edentulous patient: a historical overview.
que ses voisines ; Int J Prosthodont, 1999; 12 : 51-58
- ponctuelles, grâce à l'apport des maquillages des dents 8. Hoffman J, Bomberg TJ, Hatch RA. The interalar width as a guide
au niveau des faces vestibulaires, des embrasures, des in denture construction. J Prosthet Dent, 1986; 55: 519-522.
bords libres, ou par modification de l'état de surface des 9. Mc Arthur DR. Determining approximate size of maxillary ante-
dents prothétiques (chapitre 26). rior artificial teeth when mandibular anterior teeth are present.
Part III : Relationship of maxillary to mandibular central incisor
widths. J Prosthet Dent, 1985 ; 53 : 540-542.
4 e technique - Le feston gingival 10. Mavroskoufis FS, Ritchie GM. Nasal width and incisive papilla as
La forme du feston gingival et son niveau accentuent la visi- guide for selection and arrangement of maxillary anterior teeth.
bilité des dents, changent la « forme » de la dent. Un collet J Prosthet Dent, 1981 ; 45 : 592-597
dénudé allonge la dent, un collet fortement effilé donne un 11. Latta GH. The relation between the width of the mouth, inter-
aspect longiligne. Le collet des dents en position vestibulaire alar width, bizygomatic arch and the interpupilary distance in
edentulous patient. J Prosthet Dent, 1991 ; 65 : 250-254.
est plus cervical que celui des dents en position linguale,
12. Mavroskoufis FS, Ritchie GM. The face form as a guide for the
dont le collet est plus proche du bord libre (fig. 14-15). Des
selection of maxillary central incisors. J Prosthet Dent, 1980;
récessions gingivales peuvent être reproduites pour simuler 43: 501-505.
le parodonte d'un patient âgé. 13. Seluk LW, Brobelt HW, Walker GL A biometrie comparaison of
Toutes ces modifications doivent répondre au principe face shape with denture tooth form. J Oral Rehabil, 1987 ; 14 :
de la « création de l'harmonie dans la diversité ». Ce respect 139-145.
passe par la prise en compte des conceptions de Lombardi 14. Payne SH. Contouring and positionning. In : Moss SJ. Esthetics.
basées sur l'équilibre issu du respect du nombre d'or et New York: Medcom Inc, 1973; 50-54.
celles de Frusch et Fisher basées sur le sexe, l'âge et la per- 15. Ehrlihch J, Gazit E. Relationship of the maxillary central incisors and
canine to the incisive papilla. J Oral Rehabil, 1975 ; 2: 309-312.
sonnalité27.
16. Christensen LV. Relationship of first primary palatine rugae to the
maxillary canines in man. J Oral Rehabil, 1988; 14: 133-139.
17. Hue O, Mariani P. Une nouvelle approche prothétique: le
concept « SPB » système bioprothétique biofonctionnel. Cah.
Prothèse, 1996;95:79-84.
18. Preti G, Pera P, Bassi F. Prediction of the shape and size of the
maxillary anterior arch in edentulous patients. J Oral Rehabil,
1986; 13: 114-125.
19. Levin EL. Dental esthetics and golden proportion. J Prosthet
Dent, 1978;40:244-252.
20. Lombardi RE. The principles of visual perception and their cli- '
nical application to denture esthetics. J Prosthet Dent, 1973;
29:358-381.
21. Agarwal A, Howlett JA, Howell PG. A biometric guide to pros-
Fig. 14-15 Incidence de la position de la dent sur la situation de
thetic tooth positionning investigated in subjects with class II
la limite gingivale :
division 2 incisor relationship. Eur J Prosthodont Res Dent,
a) dent en linguo-position limite gingivale basse ; b) dent en ves-
2000; 8: 127-129.
tibulo-position, limite gingivale plus apicale.
22. Brismann AS. Esthetics : a comparaison of dentist's and patient
concepts. JAm Dent Assoc, 1980; 100:345-349.
23. Lombardi RE. Method for classification of errors in dental esthe-
tics. J Prosthet Dent, 1973; 32: 501-513.
24. Pound ES. Let's S be your guide. J Prosthet Dent, 1977; 38:
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to techniques and materials. St Louis: Mosby, 2001. tions. J Prosthet Dent, 1955 ; 5 : 586-595.
Faisant suite au montage des dents antérieures, le montage des pathologies comme le diabète, les thérapeutiques par
des dents postérieures contribue au rétablissement des dif- irradiation, les corticothérapies doivent conduire le praticien
férentes praxies (déglutition, mastication, phonation), à la à ne pas générer, par l'intermédiaire du montage, des
préservation de l'intégrité des tissus de soutien ostéo- contraintes trop importantes sur les tissus de soutien.
muqueux, et au rétablissement de l'esthétique. De plus, le
montage doit confirmer la stabilité, la rétention prothétique, Le cycle de mastication
sans pour autant hypothéquer la sustentation. La réponse à
ces objectifs découle de l'examen clinique, du type de mon- La morphologie occlusale des dents prothétiques doit
tage choisi et de sa réalisation. s'harmoniser avec le cycle de mastication du patient (cha-
pitre 3). Les cycles de mastication « ouverts » imposent de
choisir des dents faiblement cuspidées, alors que les cycles
« fermés » permettent d'utiliser des dents plus cuspidées1.

La salive
L'examen clinique permet de déterminer les composantes
La diminution du taux de mucines, les asialies, suppriment
physiologiques et géométriques des relations inter-arcades.
ou réduisent le rôle protecteur de la salive ainsi que sa par-
ticipation à la rétention prothétique. Dans ces conditions cli-
niques, il est préférable de réduire la transmission des
contraintes occlusales sur la surface d'appui, et de res-
Elle se compose des quatre éléments suivants : le compor- treindre l'importance des composantes occlusales latérales
tement de la muqueuse, le cycle de mastication, la salive et (fig. 15-1).
le comportement neuro-musculaire.
Le comportement neuromusculaire
Le comportement de la muqueuse La précision du schéma occlusal doit être en accord avec le
Les crêtes flottantes ne permettent pas d'obtenir une occlu- degré de coordination neuromusculaire du patient. Cette
sion précise en raison de la mobilité relative de la prothèse coordination est plus ou moins altérée par des affections
vis-à-vis du tissu osseux sous-jacent. Cette mobilité conduit d'origine centrale ou locale. Ces dernières résultent d'une
à utiliser des dents prothétiques dont la morphologie occlu- occlusion erronée, qu'elle soit liée au port d'anciennes pro-
sale est peu marquée. De plus, les muqueuses fines, sans thèses mal conçues ou bien, à une occlusion naturelle per-
élasticité, en particulier chez les patients âgés, n'offrent turbée. L'anamnèse peut aussi révéler l'existence d'un
qu'une faible résistance aux forces fonctionnelles générées ancien bruxisme, qu'il soit du type centré ou excentré. Bien
par les contacts occlusaux et la friction qui s'installent entre sûr, cette affection n'est pas toujours liée à la présence de
les dents antagonistes. Enfin, les muqueuses fragilisées par contacts occlusaux instables, mais la mise en place d'une
Les relations squelettiques
L'analyse tridimensionnelle des relations inter-arcades per-
met de définir le type de relations squelettiques3,4.
Dans le plan frontal : l'inclinaison des axes intercrêtes
conditionne la stabilité prothétique. L'angulation est en
moyenne de 70 degrés par rapport au plan horizontal. Mais
certaines conditions cliniques (forte résorption, avulsions
dentaires traumatiques, fracture mandibulaire, relations des.
bases osseuses de classe III) augmentent l'angulation. Les
conséquences sont importantes sur la stabilité prothétique.
À cela, s'ajoute l'influence de la distance intercrêtes. Lorsque
celle-ci augmente, la longueur des bras de levier s'accroît,
accentuant l'instabilité prothétique (fig. 15-3).

Fig. 15-1 En fonction de l'inclinaison des versants cuspidiens, des


composantes latérales plus ou moins importantes sont induites.
Celles-ci génèrent des contraintes sur les tissus de soutien. (a) dent
cuspidée composantes latérales importantes, (b) dent plate pas de
composante latérale.

prothèse adjointe peut réveiller cette pathologie, avec les


surcharges que cela ne manquera pas d'imposer aux sur-
faces d'appui.
Par ailleurs, les maladresses liées à l'âge ou à l'état de
santé peuvent conduire à préférer des dents prothétiques
peu fragiles, pour réduire les risques de bris d'un bord libre Fig. 15-3 (a) L'angle entre l'axe intercrête et le plan occlusal est
ou autre structure dentaire ou prothétique. supérieur à 70° assurant la stabilité de la prothèse mandibulaire.
(b) L'angle est inférieur à 70°, hypothéquant la stabilité prothétique.

Elle correspond aux caractéristiques morphologiques des


crêtes et aux relations spatiales qui s'établissent entre les Dans le plan sagittal, l'analyse se réalise à trois niveaux:
arcades maxillaire et mandibulaire, - Au niveau antérieur, idéalement, l'axe rejoignant les som-
mets des crêtes se dirige en bas et en arrière avec un
angle de 10 à 15 degrés traduisant la présence d'une
La morphologie des crêtes
classe I squelettique. Par contre, si l'angle dépasse la
Les reliefs occlusaux des dents postérieures doivent s'har- valeur de 15 degrés, les relations squelettiques sont de
moniser avec le relief ou le profil vestibulo-lingual des crêtes. classe II alors qu'un angle inférieur dirigé vers l'avant tra-
Par conséquent, l'absence de reliefs conduit à utiliser des duit l'existence d'une classe III squelettique.
dents « plates » sans morphologie occlusale2 (fig. 15-2). - Au niveau médian, la première molaire maxillaire se situe
en regard du processus zygomatique, et se projette au
niveau de la partie la plus déclive de la crête mandibu-
laire. Si cette projection, vis-à-vis de l'arcade mandibu-
laire se situe distalement, cela met en évidence une rela-
tion de classe III, alors qu'une position mésiale signe une
relation de classe II div.1. '
- Au niveau postérieur, les trigones et tubérosités sont ali-
gnés. Par contre, une position distale du trigone par rap-
port à la tubérosité traduit l'existence d'une classe II
div. 1. (fig. 15-4).

Dans le plan horizontal : le but est de déterminer l'en-


droit où la projection de l'arcade maxillaire croise l'arcade
mandibulaire. En effet, c'est à ce niveau que les charges
Fig. 15-2 Similitude entre l'angulation des versants cuspidiens et occlusales doivent être concentrées. Idéalement, le croise-
l'angulation des crêtes. ment s'effectue au niveau des deuxièmes prémolaires et
Fig. 15-4 Détermination dans le plan
sagittal du type de relation squelettique :
au niveau incisif ( 1 ), molaire (2), et inter-
trigone-tubérosité (3) :
a) relations sagittales en présence d'une
classe I ;
b) relations sagittales en présence d'une
classe III;
c) relations sagittales en présence d'une
classe II div. 1 ;
d) relations sagittales en présence d'une
classe II div. 2.

premières molaires. Par contre, il n'existe aucun croisement


en présence d'une classe III, alors qu'un croisement très dis-
Le schéma occlusal correspond à l'organisation et à la répar-
tal signe la présence d'une classe II div. 1. (fig. 15-5).
tition des contacts occlusaux qui s'établissent entre les dents
Cette analyse des composantes géométriques permet
antagonistes à la fois en occlusion d'intercuspidie maximale
de définir certains types de montage.
et lors des mouvements excentrés5-7.
En prothèse adjointe complète, on peut distinguer trois
grands types de schéma (fig. 15-6) :
- l'occlusion bilatéralement équilibrée ;
- l'occlusion monoplan ;
- l'occlusion en protection canine.

L'occlusion b i l a t é r a l e m e n t équilibrée
Ce schéma occlusal se caractérise:
- En occlusion d'intercuspidie maximale par:
- une absence de contact entre les dents antérieures ;
- des contacts entre les dents postérieures impliquant
ou non l'ensemble des cuspides d'appui.
- Lors des mouvements excentrés par :
- des contacts et des glissements entre l'intégralité ou
non des versants cuspidiens des dents postérieures,
et des bords libres des dents antérieures.
Fig. 15-5 Intersection entre les projections de l'arcade maxillaire L'occlusion bilatéralement équilibrée est le schéma
(noire) sur l'arcade mandibulaire (rouge) signe le type de relation occlusal le plus souvent utilisé en prothèse adjointe com-
squelettique et surtout met en évidence la position où les charges plète8. Si, en occlusion d'intercuspidie maximale, un consen-
occlusales doivent être concentrées. sus général s'est installé pour préconiser l'absence de
contacts entre les dents antérieures, il n'en est pas de même
sur le type de relations qui doit s'établir entre les cuspides
des dents postérieures. En effet, de nombreuses variations
existent en fonction de la morphologie des dents utilisées,
et du type de relations dynamiques recherchées.

L'occlusion bilatéralement équilibrée généralisée

En fonction des données préalablement recueillies, le prati- Cette organisation occlusale se caractérise, lors des mouve-
cien doit choisir le schéma occlusal le mieux adapté aux ments excentrés, par des contacts entre l'ensemble des ver-
conditions cliniques, le type de montage et les dents pro- sants cuspidiens des dents postérieures. Deux montages
thétiques permettant de le réaliser. répondent à ces critères.
Fig. 15-6 Organigramme
des schémas occlusaux
en prothèse adjointe complète.

• Le montage de Gysi résine améliorée, ou composite, si l'indication de ce type de


Ce montage requiert l'utilisation de dents en porcelaine for- matériau est posée. Cette organisation est tout à fait adap-
tement cuspidées à 33 degrés telles que les Pilkington tée à des montages en relations de classe I molaire, mais
Turner®9. En occlusion de relation centrée, les contacts s'éta- aussi de classe II ou classe III.
blissent selon des rapports cuspides-embrasures au niveau
prémolaire et cuspides-fosses au niveau molaire. Lors des L'occlusion bilatéralement équilibrée
mouvements d'excursion, les bords libres des dents anté- non généralisée
rieures et les versants cuspidiens glissent entre eux de Deux types de montages répondent à cette appellation : le
manière harmonieuse. La caractéristique du montage de Gysi montage d'Ackermann et le montage de Strack.
est le respect de l'angulation cuspidienne. Pour cela, en fonc-
tion de l'inclinaison de la pente condylienne, l'orientation de • Le montage d'Ackermann
la table incisive varie selon des valeurs fournies par l'auteur. Ce montage présente les caractéristiques suivantes :
Ce montage est indiqué chez les patients dont le comporte- - En occlusion de relation centrée la répartition des contacts
ment neuromusculaire, la qualité des surfaces d'appui, la sta- occlusaux est identique à celle des schémas précédents.
bilité articulaire, le cycle de mastication fermé permettent - Lors des mouvements excentrés, l'occlusion bilatérale-
d'établir des relations inter-arcades précises. Il s'adapte par- ment équilibrée n'est obtenue que par l'intermédiaire
faitement aux montages en classe I et en classe III, il est plus d'un contact antérieur et de contacts entre les dernières
difficile de l'utiliser en présence d'une classe II div. 1 ou div. 2. molaires, les dents intermédiaires n'entrent pas en
contact créant un vide d'articulé (fig. 15-7a, b).
• Le montage de Hanau
Ce vide répond à un objectif essentiel : maintenir l'oc-
Les relations occlusales sont identiques à celle du montage clusion bilatéralement équilibrée malgré la présence du bol
de Gysi (en intercuspidie maximale contacts au niveau pos- alimentaire. Les dents seront du type anatomique ou semi-
térieur avec des relations cuspides-fosses au niveau molaire anatomique en porcelaine ou résine selon les conditions cli-
et cuspides-embrasures au niveau prémolaire)10. Par contre, niques.
l'équilibre résulte de l'harmonie qui s'établit entre les cinq Ce type de montage est particulièrement indiqué lorsque
composants du Quint de Hanau : la pente condylienne, la le guide antérieur est marqué. Cette supraclusie résulte sou-
pente cuspidienne, la pente incisive, le plan d'occlusion et vent d'un réglage phonétique des dents antérieures et/ou
la courbe de compensation. Ce type de montage est indi- de la présence d'une classe II div. 211.
qué chez les patients dont le comportement neuromuscu-
laire, la qualité des surfaces d'appui, la stabilité articulaire • Le montage de Strack
sont inférieurs à ceux requis pour le montage de Gysi. Les Ce montage, organisé selon le principe de la sphère, requiert
dents employées seront du type anatomique ou semi-ana- des dents semi-anatomiques, moyennement cuspidées,
tomique. Elles seront en porcelaine ou éventuellement en 20 degrés environ6. En occlusion de relation centrée et en
Fig. 15-7 Montage d'Ackermann L'occlusion bilatéralement équilibrée
avec impact lingual ou « occlusion lingualée »
Ce schéma a été établi et proposé en 1927 par Gysi. Il fut
ensuite repris en Europe par Gerber, puis aux États-Unis par
Pound, Murrell et, plus récemment, par Massad et
Lauciello12-15.
Cette organisation occlusale se caractérise :
En occlusion d'intercuspidie maximale par:
- une absence de contact entre les dents antérieures ;
- des contacts occlusaux uniquement entre les cuspides
palatines des dents postéro-supérieures et les zones de
réception antagonistes. Cette organisation contribue à
stabiliser la prothèse en centralisant la charge occlusale
et en supprimant les couples de renversement;
- une absence de contact entre les cuspides vestibulaires
Fig. 15-7a Relation cuspidienne en occlusion d'intercuspidie mandibulaires et les fosses de réception antagonistes.
maximale. Lors des mouvements excentrés :
- par un glissement harmonieux des pointes cuspidiennes
palatines dans les zones de réception mandibulaires.
De petites variations existent cependant entre les diffé-
rentes conceptions de ce type de schéma occlusal.
Le montage de Gerber utilise les dents Condyloform®,
dents spécialement conçues pour ce montage. Elles sont
basées sur le principe pilon-mortier et surtout Gerber assi-
mile l'organisation des relations occlusales à l'articulation
temporo-mandibulaire. Les pointes cuspidiennes correspon-
dent au condyle et les fosses occlusales à la fosse glénoïde.
Ce montage doit assurer « l'équilibre de mastication auto-
nome et sectoriel ». Cet équilibre est obtenu par un mon-
tage statique dans le cadre du couloir prothétique, et par un
montage adapté à la crête mandibulaire, ce qui concentre la
charge occlusale au niveau de la partie la plus déclive de la
Fig. 15-7b Lors d'un mouvement de propulsion les dents anté-
rieures et postérieures entrent en contact, mais entre ces contacts crête et stabilise la prothèse mandibulaire.
s'installe le vide d'articulé. Pour Pound et Murrell, l'organisation occlusale est réali-
sée en utilisant des dents fortement cuspidées (33 degrés)
à l'arcade maxillaire associées à des dents peu cuspidées
(20 degrés ou moins) à l'arcade mandibulaire, les pointes
cuspidiennes palatines entrant en contact avec les fosses des
propulsion, la répartition et l'organisation des contacts occlu-
molaires et les fossettes marginales distales des prémolaires.
saux sont comparables à celles d'un montage de Hanau.
Plus récemment, Massad, Lauciello ont participé à l'éla-
C'est en latéralité que ce montage présente des spécifi-
boration des dents en résine DCL, spécialement conçues pour
cités :
ce type d'organisation dent ortholingual® (Ivoclar-Vivadent).
- Du côté travaillant, les contacts s'installent uniquement
Ce type de montage est particulièrement indiqué chez
au niveau prémolaire entre les versants internes des cus-
les patients dont la coordination neuro-musculaire est insuf-
pides vestibulaires supérieures et les versants externes
fisante, la surface d'appui non stable, le cycle de mastication
des cuspides mandibulaires. Du côté lingual des pré-
ouvert et chez les patients dont le contrôle post-prothétique
molaires et au niveau molaire, il n'existe aucun contact
est difficile à assurer. Cette organisation occlusale contribue
occlusal.
à la rééducation du comportement neuro-musculaire, car il
- Du côté non travaillant, les versants internes des cus- stabilise progressivement les relations occlusales. De plus, il
pides palatines glissent le long des versants internes des est particulièrement adapté à l'établissement des montages
cuspides vestibulaires mandibulaires, des molaires et en classe II div. 1.
éventuellement des prémolaires.
En raison de l'utilisation de dents faiblement cuspidées,
ce montage est tout particulièrement indiqué pour les
L'occlusion monoplan
patients dont le comportement neuromusculaire, la qualité Ce type de montage créé par De Van en 1954 sous l'ap-
de la surface d'appui, le cycle de mastication relativement pellation « occlusion neutre » ou « neutrocentrique » requiert
ouvert n'offrent pas une parfaite précision. des dents plates sans aucun relief cuspidien. Cette organi-
sation occlusale se caractérise en occlusion d'intercuspidie Les dimensions
maximale par 17,19 :
Elles seront toujours déterminées après que les modèles
- une absence de contact entre les dents antérieures ; aient été montés en articulateur, la dimension verticale d'oc-
- des contacts entre les prémolaires et les premières clusion, le niveau et l'orientation du plan occlusal fixés. Le
molaires antagonistes, mais les deuxièmes molaires ne choix porte sur la longueur mésio-distale, la hauteur occluso-
sont pas en contact. cervicale, la largeur vestibulo-linguale.
Lors des mouvements excentrés, les dents postérieures
ne sont pas forcément en contact. La longueur mésio-distale
- Les dents antérieures sont placées de manière à rétablir
l'esthétique. Lors du montage aucun recouvrement incisif Elle est inscrite sur les cartes de formes propres à chaque
n'est établi, par contre, dans le sens antéro-postérieur le sur- fabricant et correspond à la distance séparant la face distale
plomb dépend du type de relations squelettiques du patient, de la canine de la partie antérieure de la tubérosité ou du
et de la tonicité de la lèvre. trigone. En effet, la deuxième molaire mandibulaire ne doit
- Au niveau postérieur, les dents mandibulaires sont situées jamais empiéter sur ces structures anatomiques sous peine
sur la crête. Les deux prémolaires et la première molaire sont d'entraîner une instabilité importante de la prothèse mandi-
placées au niveau du plan occlusal et entrent en contact avec bulaire, de supprimer le joint linguo-masséterin, et souvent
les prémolaires et la molaire antagoniste. Par contre, la de provoquer des morsures de la joue 22 (fig. 15-8).
deuxième molaire maxillaire se situe à environ 0,5 mm au-
dessus du plan occlusal pour éviter tout contact avec la dent
antagoniste et ainsi supprimer tout risque de bascule de la
prothèse mandibulaire. En effet, elles n'ont aucun rôle occlu-
sal, et ne servent qu'à occuper les espaces maxillaires et
mandibulaires situés derrière la première molaire. Ce type
d'organisation occlusale concentre parfaitement les forces
occlusales, stabilisant ainsi la prothèse.
Selon les concepteurs, en raison de l'absence de reliefs
occlusaux, le montage monoplan permet facilement des
montages en classe III, mais surtout en classe II div. 1.
Cependant, ce type de dents présente de nombreux incon- Fig. 15-8 La longueur mésio-distale des dents postérieures cor-
vénients, au premier rang desquels une mauvaise esthétique. respond à la distance séparant la face distale de la canine du pied
du trigone rétro-molaire.
L'occlusion en protection canine
Cette organisation occlusale se caractérise en occlusion d'in-
tercuspidie maximale par: La hauteur occluso-cervicale
- de légers contacts entre les dents antérieures ;
Elle dépend de l'esthétique et de la distance intercrêtes.
- des contacts entre les dents postérieures impliquant l'en-
Esthétiquement, la face vestibulaire des prémolaires maxil-
semble des cuspides d'appui selon un rapport cuspide-
laires et éventuellement des molaires doit être en totale har-
fosse.
monie avec celle des canines maxillaires de manière à assu-
Lors des mouvements excentrés, seules les dents anté-
rer la continuité de la ligne du sourire et de la ligne des
rieures entrent en contact, supprimant ainsi tout contact pos-
collets. L'espace intercrêtes, souvent important, autorise la
térieur.
mise en place de dents porcelaine. Par contre, la réduction
Bien que proposé et défendu par des auteurs comme
de cet espace impose de choisir des dents résine dont la
P. Thomas, V. Lucia, K. Gausch, ce schéma occlusal issu de
partie cervicale peut être réduite par meulage.
la prothèse scellée ne semble pas adapté à la prothèse com-
plète 20,21 . En effet, aucune étude n'a pu démontrer la supé-
La largeur vestibulo-linguale
riorité de la protection canine sur l'occlusion bilatéralement
équilibrée pour la préservation de l'intégrité tissulaire. Elle devrait être plus étroite que celle des dents naturelles,
de manière à réduire les forces transmises aux tissus sous-
jacents23. De plus, les dents plus étroites, surtout à la man-
dibule, augmentent le volume dévolu à la langue et favori-
Le choix des dents postérieures porte sur les quatre para-
sent le libre jeu des muscles périphériques et jugaux, per-
mètres suivants :
mettant la réalisation des surfaces polies stabilisatrices.
La couleur
Elle doit être en harmonie avec celle préalablement choisie Les matériaux
pour les dents antérieures, en particulier, avec la teinte des Les matériaux des dents prothétiques doivent présenter les
canines maxillaires. qualités suivantes:
- être biocompatibles en résistant à l'usure, aux colora- Le DCL® d'Ivoclar: le matériau Double Cross Linked est
tions, en étant non irritants pour les tissus muqueux, en obtenu grâce à une réticulation commune de polymères pré-
favorisant l'efficacité masticatrice et en assurant une réticulés avec la matrice. Il n'y a aucune charge organique. La
bonne jonction avec la résine de la base prothétique; dent prothétique est entièrement composée de ce matériau.
- être adaptables en permettant des corrections occlu- L'INPEN® De Trey: les résines acryliques sont du poly-
sales, des meulages éventuels lors du montage. méthacrylate de méthyl, avec des copolymères qui assurent
Actuellement, trois matériaux sont à notre disposition : la une haute réticulation. La résistance découle d'une poly-
porcelaine, les résines et leurs dérivés les composites et mérisation où des liaisons non seulement s'installent entre
enfin les alliages. les chaînes primaires mais aussi entre les chaînes secon-
daires. La structure tridimensionnelle offre au matériau une
La porcelaine rigidité beaucoup plus importante. Par contre, il n'y a aucune
C'est un matériau idéal qui doit toujours être employé en charge secondaire.
raison de sa résistance à l'usure, à l'abrasion, assurant ainsi
la pérennité des montages. Son seul inconvénient réside Les alliages
dans son manque de résistance aux chocs. On reproche Dans certaines circonstances, en particulier en présence de
aussi à ce matériau de faire du bruit lors de la mastication montages hétérogènes, résine-porcelaine, ou bien en pré-
ou de la phonation. Mais cela est dû plus à l'instabilité de la sence d'une prothèse unimaxillaire, pour prévenir l'usure de
prothèse ou à des erreurs d'occlusion qu'au matériau lui- la résine on est amené soit à créer au niveau des faces occlu-
même. Cependant, en cas d'espace libre réduit (classe III), sales des stops en amalgame ou en composite, soit de recou-
certains auteurs conseillent de remplacer la dernière molaire vrir les faces occlusales des dents résine à l'aide d'éléments
porcelaine par une dent résine. prothétiques métalliques coulés. La résistance à l'usure de
ces différents matériaux répond aux souhaits de pérennité,
Les résines de tolérance tissulaire, et surtout autorise une parfaite adap-
Depuis leur apparition vers 1940, les fabricants ont pallié tation à la morphologie occlusale de la dent antagoniste.
leur défaut essentiel, l'usure, par l'inclusion de charges au
sein du réseau de polymérisation ou par une modification
Les formes
des procédés de polymérisation.
L'Isosit® d'Ivoclar : c'est un matériau composite associant Les dents postérieures présentent quatre types de morpho-
une résine de Bowen modifiée avec une charge de dioxyde logie occlusale :
de silicium pyrolytique. La polymérisation de ce complexe
augmente la résistance à l'abrasion de 240 °/o par rapport Les dents anatomiques
aux résines classiques. L'insensibilité aux différents solvants Leur morphologie est comparable à celle des dents natu-
et l'état de surface offrent une très bonne résistance aux relles jeunes. L'inclinaison des versants cuspidiens varie de
colorations. Cependant, la structure des dents Isosit est hété- 30 à 33 degrés. La forme des versants, les sillons principaux,
rogène, la dent se compose d'une partie centrale et cervi- les sillons secondaires assurent la section et la dilacération
cale en résine partiellement recouverte d'une couche des aliments. Les avantages de ce type de dents sont de
d'Isosit. Par conséquent, les adaptations et les corrections permettre l'obtention d'une occlusion bilatéralement équili-
occlusales sont susceptibles de transpercer la couche exté- brée, de restaurer l'esthétique et de favoriser une parfaite
rieure, laissant le polyméthyl méthacrylate apparaître et per- mastication. Cependant, des inconvénients existent tels que
mettant à l'usure de se développer (fig. 15-9). des surcharges des tissus sous-jacents en présence de
contacts prématurés, des déplacements antérieurs des
bases prothétiques en cas de résorption. Dans ce cas, une
malocclusion s'installe avec la prothèse antagoniste, entraî-
nant un inconfort, une irritation des tissus de soutien et
potentiellement une accentuation de la résorption. Dans
cette catégorie on retrouve les dents Vita-Cuspiform®,
Postaris®, Pilkington Tuner®, Myerson®.

Les dents semi-anatomiques


La morphologie occlusale est plus estompée, l'inclinaison des
versants cuspidiens varie entre 15 et 20 degrés. Ce type de
dents semble établir un juste compromis entre l'apport esthé-
tique, l'efficacité des dents cuspidées et la réduction des
Fig. 15-9 La section d'une dent en Isosit met en évidence la répar- mouvements de bascule qu'imposent les dents fortement
tition des couches de résine renforcée (Isosit a) et de résine de cuspidées. On trouve dans cette catégorie les Orthotyp®,
type PMMA (b). Ortholingual® d'Ivoclar, les dents eXecutiv® De Trey.
Les dents « plates » La position vestibulo-linguale des dents affecte directe-
ment la répartition des charges, les dents montées trop à
Il y a disparition presque totale des reliefs occlusaux comme
l'extérieur des crêtes favorisent l'instabilité prothétique27. En
les Synoform® (Vita), les Orthoplane® (Ivoclar-Vivadent), les
relation centrée, la répartition des charges occlusales est
dents de Sears® (Myerson). Ce type de dents évite les
identique entre l'occlusion classique et l'occlusion lingualée,
contacts déflecteurs, en particulier dans le sens antéro-pos-
l'ensemble des charges occlusales se projette à l'intérieur
térieur, et semble tout particulièrement indiqué pour des
des crêtes au niveau des prémolaires et molaires 28,29 . Par
patients dont la précision de l'occlusion est réduite. Par
contre en latéralité, l'occlusion lingualée réduit les pressions
contre, leur aspect esthétique est souvent discutable.
transmises sur les tissus à la fois du côté travaillant et du côté
non travaillant. La comparaison directe de ces deux schémas
Les dents non anatomiques
est en faveur de l'occlusion lingualée, qui est préférée dans
La morphologie ne reproduit en rien la morphologie occlu- 67 % des cas par le patient en raison du confort, de l'es-
sale des dents naturelles. Les reliefs cuspidiens disparaissent thétique et des capacités masticatoires30.
ou sont remplacés par des éléments propres au concepteur
de la dent. Cette disparition permet de créer des reliefs cor- Tableau 15-2 Tableau synoptique reliant les composantes anato-
miques et géométriques du patient au schéma occlusal.2
respondant à des conceptions très spécifiques comme les
dents Condyloform de Gerber.

En prothèse adjointe complète, le choix d'un montage


découle d'une part de la prise en compte des différentes com-
posantes physiologiques et d'autre part des caractéristiques
anatomiques et géométriques du patient. L'ensemble de ces
éléments sont résumés dans les tableaux 15-1 et 15-2.

Le choix du schéma occlusal et des caractéristiques des


dents qui s'y rattachent est un paramètre capital dans le réta-
blissement des fonctions, la stabilisation de la prothèse et la
préservation de l'intégrité tissulaire.

Le schéma occlusal
L'évaluation de son incidence sur la fonction masticatoire et
le confort est très délicate24-26.

Tableau 15-1 Tableau récapitulatif reliant les composantes physiologiques avec le type de montage, le matériau et l'anatomie des dents
prothétiques.
Les dents prothétiques incidence sur la résorption, les dents plates s'associant à une
résorption plus importante que les dents cuspidées39. Par
Deux éléments participent à la pérennité des relations occlu-
contre, le poids des dents prothétiques porcelaine ou résine
sales et à la transmission des forces sur la surface d'appui :
est faible et la différence pondérale entre ces deux maté-
La résistance à l'usure riaux est mineure 40. Ce paramètre n'a que peu d'incidence
sur les pressions transmises sur les tissus de soutien.
La pérennité des relations intermaxillaires (DVO et relation
centrée) impose que les surfaces occlusales présentent une
parfaite résistance à l'usure. S'il est évident et démontré que
l'association de dents porcelaine opposées à d'autres dents
porcelaine répond totalement à cette exigence, il n'en est
pas de même pour les autres matériaux. Les dents résine
Quel que soit le type de montage choisi, en dehors du mon-
de la première génération possédaient une très mauvaise
tage des dents antéro-supérieures, le montage des dents
résistance à l'abrasion et à l'usure. Les nouveaux matériaux antéro-inférieures et des dents postérieures doit respecter
DCL®, Isosit®, INPEN® sont de 40 à 60 % plus résistants à les 2 aires ainsi définies:
l'abrasion que les résines conventionnelles31.
- L'aire de sustentation d'Ackermann
Cependant, les études comparatives entre ces différents
Elle se situe à la mandibule entre le sommet de la crête
matériaux sont relativement contradictoires sauf sur un point,
et la partie antérieure la plus déclive de la zone de
l'ensemble de ces matériaux s'use plus que la porcelaine32-37. réflexion muqueuse vestibulaire. Les incisives et canines
Les montages mixtes porcelaine-résine furent proposés mandibulaires doivent se placer dans cette zone. Il existe
en leur temps par Sears et Myerson, car, selon eux, les dents cependant des exceptions qui dépendent de la tonicité
résine ne s'usaient pas. Cependant, les études plus récentes de l'orbiculaire inférieur et du type de lèvre (fig. 9-12b).
de Harrison n'aboutissent pas aux mêmes conclusions. Dans
- L'aire de Pound - axe de crêtes
le couple résine-porcelaine, ces matériaux ne s'usent prati-
La notion d'axe des crêtes est toujours difficile à analy-
quement pas, la perte sur une année ne dépassant pas
ser. En effet, dès 1954 Pound a parfaitement souligné le
0,025 mm, alors que pour les dents résine les pertes varient manque de fiabilité de ce repère. Il préfère déterminer
entre 0,2 et 0,3 mm pendant la même période. une aire à l'intérieure de laquelle les dents mandibulaires
doivent être placées. Cette aire présente la forme d'un
Les forces transmises triangle dont le sommet se situe au niveau de la face
Les dents résine transmettent moins de forces que les dents mésiale de la canine mandibulaire et la base entre un
porcelaine, que ce soit à l'impact ou à la pression37. À cela point situé à la face linguale du trigone rétromolaire et
s'ajoute l'incidence du frottement entre les faces occlusales l'autre sur la face vestibulaire (fig. 15-10).
des dents antagonistes38. En présence d'eau ou de salive, Par ailleurs, le principe du montage des dents sur les
la friction entre deux dents résine est plus faible qu'avec un crêtes dans le but d'assurer la stabilisation de la prothèse et
couple porcelaine, mais c'est le couple hétérogène porce- prévenir la résorption présente de nombreux inconvénients.
laine-résine qui offre le plus faible coefficient de friction. En particulier, au niveau du maxillaire cela provoque la réduc-
Les dents cuspidées concentrent les forces alors que les tion du volume dévolu au libre jeu de la langue, ce qui n'as-
dents plates répartissent la charge sur l'ensemble de la sur- sure pas le soutien des joues et ne rétablit pas l'esthé-
face d'appui. La morphologie occlusale semble avoir une tique41,42.

Fig. 15-10 L'aire de Pound correspond au triangle compris entre la face interne et externe du trigone rétromolaire et le bord mésial du
bord libre de la canine.
un angle de 6° environ. La deuxième molaire poursuit l'orien-
tation de la première molaire, aucune de ses cuspides
n'entre en contact avec le bourrelet. Lorsque ces quatre
Parmi les montages faisant appel à l'occlusion bilatéralement dents sont montées, il convient de contrôler la rectitude du
équilibrée, trois techniques seront décrites, le montage de sillon intercuspidien ainsi que la symétrie des crêtes margi-
Hanau, le montage de Strack et le montage lingualé. nales des dents collatérales.

Le montage de Hanau Les dents mandibulaires


Il se réalise en deux temps, le montage des dents antérieures Elles sont mises en place selon les séquences suivantes : pre-
puis des dents postérieures. Celui des dents antérieures mière molaire, deuxième prémolaire, deuxième molaire, pre-
répond aux objectifs esthétiques et phonétiques précé- mière prémolaire. Les relations occlusales établies au niveau
demment exposés, celui des dents postérieures obéit à des des molaires sont du type cuspide-fosse. La cuspide centro-
objectifs esthétiques mais surtout biomécaniques. vestibulaire entre en contact avec la fosse centrale de la pre-
mière molaire maxillaire et simultanément la cuspide mésio-
Les dents maxillaires palatine de la molaire maxillaire entre en contact avec la fosse
Les prémolaires et molaires maxillaires sont mises en place antagoniste. Au niveau des prémolaires les contacts occlusaux
soit sur le plateau de montage, soit sur le bourrelet d'occlu- sont du type cuspide-embrasure, les pointes cuspidiennes pri-
sion mandibulaire. Dans le plan sagittal, les deux prémolaires maires entrant en contact avec les versants externes des crêtes
sont perpendiculaires au plan d'occlusion, les cuspides ves- marginales antagonistes. Après la mise en place de chaque
tibulaires et linguales en contact avec celui-ci. La première dent, les déplacements excentrés sont simulés par l'articula-
molaire supérieure est mise en place. Seule la cuspide teur de manière à s'assurer que les versants cuspidiens
mésio-palatine entre en contact avec le bourrelet, les deux concernés glissent parfaitement entre eux alors que la tige inci-
cuspides vestibulaires s'élèvent au-dessus du bourrelet avec sive demeure au contact du plateau incisif (fig. 15-11 a, b, c, d).

Fig. 15-11 Montage de Hanau (cas de classe II div. 1) (Réalisation S. Nithard).

Fig. 15-11a Occlusion d'intercuspidie maximale. Fig. 15-11b Contact en propulsion.

Fig. 15-11c Contact en latéralité côté travaillant. Fîg. 15-11d Contact en latéralité côté non travaillant.
Fig. 15-12 Montage de Strack.

Fig. 1512a Vue vestibulaire des contacts occlusaux en occlusion Fig. 15-12b Vue linguale des contacts occlusaux en occlusion de
de relation centrée. relation centrée.

Fig. 15-12c Vue vestibulaire des contacts occlusaux en propulsion. Fig. 15-12d Vue linguale des contacts occlusaux en propulsion.

Le montage de Hanau permet de réaliser des montages rieure de la calotte fournissent de parfaits repères pour assu-
en classe II ou classe III sans difficulté, dans la mesure où rer la symétrie du montage.
de petites corrections occlusales sont pratiquées pour amé- La calotte de montage est déposée, les dents posté-
liorer les relations occlusales. rieures maxillaires sont montées de manière à entrer en
contact avec les dents antagonistes selon des relations cus-
Le montage de Strack pides-embrasures au niveau prémolaire et cuspides-fosses
au niveau molaire (fig. 15-12a, b, c, d).
Le montage des dents antéro-supérieures effectué, l'esthé-
tique validée, le laboratoire termine l'ensemble du montage. Enfin, les incisives mandibulaires sont montées dans l'es-
Le montage débute par les canines mandibulaires en s'as- pace compris entre les deux canines en adaptant les incli-
naisons des faces vestibulaires à l'orientation de la lèvre infé-
surant du passage parfait de la pointe canine lors du mou-
rieure.
vement de latéralité (fig. 14-12).
Le montage se poursuit par les dents postérieures man-
dibulaires. Le modèle maxillaire est alors déposé et remplacé Montage et occlusion à impact lingual
par la calotte de montage dont la partie antérieure se place Dans un premier temps les dents antéro-supérieures sont
sur les pointes des canines mandibulaires. Les dents posté- montées selon les règles précédemment développées, puis
rieures sont placées de manière linéaire. Les sommets des les dents postérieures sont mises en place.
cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires entrent La caractéristique du montage de Gerber réside dans la
en contact avec la face inférieure de la calotte, les pointes mise en place des surfaces de mastication. Aux repères clas-
cuspidiennes linguales de la deuxième prémolaire et des siques de l'aire de Pound s'ajoute la détermination de la par-
deux molaires sont au contact de la calotte, créant les tie la plus déclive de la crête. Pour cela, le profil antéro-pos-
courbes frontale et sagittale. Les repères gravés à la face infé- térieur de la crête est tracé sur les côtés du modèle, puis la
Fig. 15-13 Montage de Gerber.

Fig. 15-13a Aspect vestibulaire du montage de Gerber mettant Fig. 15-13b Contacts occlusaux uniquement sur les cuspides
en évidence l'absence de contacts entre les cuspides vestibulaires palatines et les fosses et fossettes antagonistes.
mandibulaires et les zones de réception antagonistes.

partie la plus basse est repérée. C'est à ce niveau que doit Cette approche d'un montage de relation occlusale une
se situer la première molaire mandibulaire. dent pour une dent a été aussi proposée par Murrel et Pound
Le montage s'effectue par couple de dents pour obtenir par l'organisation d'un montage réalisé avec des dents à
des relations cuspides-fosses. Il débute par la première pré- 33 degrés maxillaires et 20 degrés mandibulaires et une
molaire maxillaire, puis la première prémolaire mandibulaire relation cuspides-fosses.
- la cuspide vestibulaire de la première prémolaire mandi-
bulaire entrant en contact avec la fossette mésiale de la pré-
Le m o n t a g e ortholingual
molaire antagoniste. Le couple des deuxièmes prémolaires
est ensuite mis en place, mais seule la cuspide palatine entre Les dents utilisées sont les dents Ortholingual®. Les
en contact avec la dent mandibulaire au niveau de sa fos- séquences sont identiques à celles employées pour le mon-
sette mésiale. Dans le plan frontal, les pointes cuspidiennes tage de Strack. Après avoir monté les dents antérieures, les
vestibulaires et linguales se situent au même niveau. Les dents mandibulaires sont mises en place de sorte que l'en-
couples des premières et deuxièmes molaires obéissent aux semble des cuspides des dents mandibulaires entrent en
mêmes règles de montage. Par contre, au niveau maxillaire contact avec la calotte. Dans un deuxième temps, les dents
la cuspide mésio-palatine est plus basse. maxillaires sont montées en s'assurant que seules les cus-
Le montage des dents postérieures réalisé, les dents pides palatines des prémolaires entrent en contact avec les
antéro-inférieures sont mises en place, en ayant soin de res- fossettes distales des prémolaires mandibulaires et les cus-
pecter la béance antérieure et de laisser le libre jeu à l'orbi- pides palatines des molaires supérieures avec les fosses
culaire des lèvres (fig. 15-13a, b). centrales des antagonistes43,44, (fig. 15-14a, b, c, d).

Fig. 15-14 Montage « Ortholingual ».

Fig. 15-14a Principe du montage en occlusion lingualée : le Fig. 15-14b Montage des dents mandibulaires: cuspides en contact
contact entre les cuspides palatines et les fossettes antagonistes. avec la calotte.
Fig. 15-14c Mise en évidence des contacts entre les pointes cus- Fig. 15-14d Organisation occlusale linguale des rapports occlusaux.
pidiennes et la calotte à l'aide de papier à articuler.

Fig. 15-T4e Contacts occlusaux lors des mouvements de latéra-


lité côté non travaillant.

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Le montage terminé, le laboratoire « finit » les cires. Cette
étape répond à l'élaboration des extrados prothétiques ou
surfaces polies, qui comportent deux éléments: Les volumes prothétiques (extrados) participent aux fonc-
- les volumes de la prothèse, au contact de la langue, des tions:
joues et des lèvres ; - esthétiques
- la forme générale de ces volumes, et de manière plus En assurant un soutien harmonieux aux tissus labiaux et
spécifique celle de la gencive cervicale. jugaux, de manière à, si possible, estomper voire effacer
les sillons naso-géniens, restaurer l'harmonie des lèvres
et du sourire, de la gouttière philtrale, de l'angle naso-
génien, et enfin à retrouver la visibilité de la zone humide
des lèvres.
- phonétiques
Par leurs volumes, leurs formes, leurs profils et leurs reliefs,
En fournissant à la langue au niveau de la voûte palatine
les surfaces polies contribuent à répondre de manière
des appuis sûrs pour l'articulation des phonèmes.
directe, et indirecte, aux exigences biomécaniques et fonc-
- masticatoires
tionnelles de la future restauration prothétique1.
En contribuant à la cinématique du bol alimentaire, sans
pour autant entraîner la rétention et la stagnation des
débris alimentaires.
Sur le plan biomécanique, les surfaces polies:
- accroissent la rétention :
• en augmentant la surface de contact entre la salive et
la base prothétique ;
• en assurant la pérennité du joint vestibulaire ; Quatre procédés permettent de réaliser les extrados prothé-
• en facilitant l'action passive des muscles qui s'appli- tiques qui répondent aux exigences précédemment exposées.
quent sur l'extrados et qui favorisent le maintien de la
prothèse sur les surfaces d'appui.
- stabilisent la prothèse :
• en libérant le jeu des muscles déstabilisateurs et en Dès 1933, Wilfrid Fisch insistait sur le rôle des surfaces polies2.
favorisant le jeu des muscles stabilisateurs; Pour cet auteur, la conception des volumes et des formes
• en assurant un équilibre des pressions entre les com- générales des extrados prothétiques répond à deux principes :
posantes musculaires labiales, jugales, linguales. - Les surfaces polies doivent être modelées en une série
- fournissent, enfin, une résistance mécanique suffisante de pans inclinés, de manière à ce que la pression des
aux bases prothétiques maxillaire et mandibulaire pour muscles plaque la prothèse sur la surface d'appui, assu-
éviter tout risque de fracture. rant ainsi la stabilisation et la rétention (fig. 16-1).
RÉTENTION

Elle se base sur la mise en place des dents prothétiques par


rapport à des repères anatomiques, de manière à replacer
les dents dans leur position initiale et compenser la résorp-
tion 3 . 4 .
Au niveau de l'arcade supérieure, le repère correspond
à la ligne, ou cicatrice des extractions, qui se situe légère-
Pressions Pressions ment à l'intérieur du sommet des crêtes. Les dents prothé-
musculaires musculaires tiques sont positionnées, les volumes prothétiques créés en
fonction de cette ligne selon les données de Watt
(tableau 16-1) (fig. 16-2). Il est important de noter que cette
conception du montage et du volume des extrados assure
un meilleur équilibre entre les pressions jugales et labiales
que celles issues des conceptions de Fisch5 (fig. 16-3).

RÉTENTION Tableau 18-1 Volumes prothétiques selon la conception biomé-


trique. (D'après Watt et Mc Cregor)
Fig. 16-1 Grâce aux plans inclinés, les pressions des muscles péri-
phériques appliquent les prothèses sur leurs surfaces d'appui res-
pectives.

- Les pressions labio-jugales doivent être équilibrées par


la pression linguale. En conséquence, les dents ne sont
pas systématiquement placées sur la crête mais, au point
d'équilibre entre les pressions vestibulaires et les pres-
sions linguales. Cet équilibre doit aussi s'établir lors des
différentes praxies, en particulier lors de la mastication.

Fig. 16-2
1) Distance (L) séparant la limite cervi-
cale linguale (c) de la partie vestibulaire
du procès alvéolaire avec des dents
saines.
2) La position de la cicatrice permet d'ob-
jectiver l'importance de la résorption.
3) Le volume de la cire, déterminé par
rapport à la cicatrice, compense la résorp-
tion, la distance (L) demeure constante.

Fig. 16-3 Histogrammes comparant les


pressions vestibulaire et linguale exer-
cées lors de la prononciation des sons
en « M » sur l'extrados type « biomé-
trique » ou « Fisch ».
Cette technique consiste à enregistrer le jeu des organes
paraprothétiques par rapport aux dents prothétiques6. Au
stade de l'essai fonctionnel, le laboratoire adresse au prati-
cien des maquettes où l'ensemble du montage est réalisé
sur une base en cire dure, ou mieux sur une base en résine,
bases sur lesquelles les dents sont fixées à l'aide de cire col-
lante ou de résine.
Après contrôle de la dimension verticale et de la relation
centrée, les extrados vestibulaires sont enduits de matériaux
qui vont enregistrer le jeu des muscles vis-à-vis de la posi-
tion des dents prothétiques. Les matériaux utilisés sont de
deux types: les résines à prise retardée, ou des cires plas-
tiques à température buccale, type Adheseal® (fig. 16-4). Fig. 16-4 Enregistrement des extrados prothétiques à l'aide
Après enregistrement du jeu fonctionnel, les maquettes sont d'Adheseal®.
mises en moufle en ayant soin de ne pas modifier les formes
et volumes obtenus.

Au niveau de la prothèse maxillaire, du côté palatin, l'épais-


seur de la base prothétique doit assurer une résistance suffi-
Cette technique est sans conteste celle qui est le plus sou- sante à la flexion, soit en moyenne 1,0 mm dans la partie cen-
vent appliquée par les laboratoires. Elle résulte de la com- trale. Les profils frontal et sagittal de la base doivent être en
binaison des données, des procédés précédents et d'une harmonie avec ceux de la voûte palatine du patient. En parti-
certaine « habitude ». culier, les forts tori, les fissures centrales seront partiellement
Au niveau de la prothèse mandibulaire, du côté lingual reproduits sans pour autant trop augmenter les volumes ou
dans la région incisivo-canine la prothèse doit présenter une entraîner des risques de fractures. Dans le sens sagittal, chez
forme concave qui permet à la langue de stabiliser la pro- les patients dentés la région rétro-incisive est souvent volu-
thèse. Dans les régions latérales, le profil est plus ou moins mineuse, saillante alors que les bases prothétiques sont plus
concave, mais sans créer de surplomb où la langue puisse souvent, et à tort, concaves et manquent de volume.
se placer, qui déstabiliserait la prothèse. Du côté vestibulaire, Du côté vestibulaire, les profils sont moins complexes à
les profils doivent permettre d'exploiter le jeu des muscles l'exception de la région paratubérositaire, qui doit présenter
labiaux et jugaux (fig. 16-5). une concavité (fig. 16-6).

Fig. 16-5 Caractéristiques des profils vestibulaires et linguaux Fîg. 16-6 Prothèse maxillaire :
d'une prothèse mandibulaire : a) légère convexité rétro-incisive, profil vestibulaire rectiligne ou
a) niveau incisif concavité vestibulaire et linguale ; b) niveau canin légèrement convexe ;
très légère convexité vestibulaire, concavité linguale ; c) niveau b) légère convexité palatine, légère convexité vestibulaire (bosse
première molaire très légère convexité vestibulaire, très légère canine) ;
concavité linguale ; d) deuxième molaire concavité vestibulaire et c) concavité palatine, légère convexité vestibulaire ;
légère concavité linguale ; e) niveau trigone concavité vestibulaire d) concavité palatine et vestibulaire.
et très légère concavité linguale.
trie à la fois radiante et horizontale. Le contour gingival, en
particulier au niveau des incisives des hémi-arcades droite
et gauche, contribue à la genèse de cette symétrie.
Dans la région cervicale, la fausse gencive des dents pro-
thétiques correspond aux gencives dites marginale et papil-
laire7. La gencive marginale entoure le collet des dents for-
mant la ligne de finition entre les dents et la base
La ligne des collets dessinée par la gencive marginale ren-
prothétique, quant à la gencive papillaire elle se situe dans
force l'harmonie de la ligne du sourire. Les collets des inci-
les embrasures interproximales.
sives centrales, latérales et des canines tendent notamment
En denture naturelle, avec l'âge et/ou la maladie paro-
à former une ligne parallèle à la lèvre supérieure (fig. 13-1,
dontale, des modifications de la morphologie de ces deux
fig. 16-9).
gencives apparaissent, modifications qui pourront être plus
ou moins reproduites par la fausse gencive (fig. 16-7, 16-8).
Mais à la reproduction de ces données morphologiques
s'ajoutent, lors du modelage de la fausse gencive, les trois
composantes de l'esthétique :
- la symétrie ;
- la perspective ;
- la forme des dents.

Fig. 16-9 Ligne du sourire et feston gingival.

Au niveau des dents postérieures, le feston gingival suit


une ligne parallèle aux pointes cuspidiennes. Il participe à
l'effet de perspective généré par l'orientation des faces ves-
tibulaires des dents postérieures. Cependant, avec le vieillis-
sement, l'apparition de récessions gingivales peut faire dis-
paraître cette harmonie gingivale.

Fig. 16-7 Gencive marginale et gencive papillaire en denture natu-


relle : apparition avec l'âge des récessions gingivales.
Selon le tracé du contour gingival, l'impression esthétique
obtenue avec la même forme de dent peut varier de façon
importante : le niveau plus ou moins apical du contour gin-
gival allonge ou raccourcit une dent; une papille large ou
étroite, pour une même situation apicale de la gencive,
modifie la forme de la dent (transformant l'aspect esthé-
tique).
Lorsque des dénudations radiculaires sont reproduites
au niveau de la fausse gencive, cela entraîne un « allonge-
ment » des dents prothétiques; par contre, la création d'es-
paces interdentaires dépourvus de papilles engendre des
problèmes d'hygiène importants.

Fig. 16-8 Sourire gingival et importance de la gencive dans l'es-


thétique. Réalisées au laboratoire, ces finitions se déroulent en 6 étapes.

1 r e étape - Contrôle des épaisseurs


Comme au niveau de la voûte palatine, le contrôle de l'épais-
Le premier paramètre de l'esthétique est la symétrie. Dans seur de la cire au niveau de la partie « occlusale » des tubé-
la mesure où le choix du milieu est défini, l'ensemble des rosités et des trigones est important; l'épaisseur de cire doit
caractéristiques de la fausse gencive doit créer cette symé- être de l'ordre de 1,0 mm.
2 e é t a p e - Adjonction de cire Tableau 16-2 Situation de la ligne de finition gingivale.
et homogénéisation
De la cire est coulée sur l'ensemble des collets des dents,
puis homogénéiser la cire avec une spatule chaude pour évi-
ter toute inclusion de bulles d'air (fig. 16-10).

4 e é t a p e - Sculpture de la fausse gencive


- Du côté palatin ou lingual, aucun relief particulier n'est
recherché. Le volume et la limite de la gencive margi-
nale ne doivent pas interférer avec la langue. Au niveau
du maxillaire, une solution de continuité doit exister entre
la voûte palatine et le collet des dents prothétiques
(fig. 16-12a, b) ; à la mandibule, la gencive marginale
Fig. 16-10 Adjonction d'une épaisseur régulière de cire pour
sculpter l'anatomie cervicale.

3 e é t a p e - Festonnage gingival
La ligne générale des collets est tracée sur la cire, puis le fes-
ton gingival est soigneusement créé à l'aide d'une spatule
coupante mais sans reproduire de sulcus, ou sillon gingivo-
dentaire, pour éviter dans le futur l'accumulation de la plaque
dentaire et ainsi faciliter l'hygiène. De plus, une étanchéité
cervicale maximale est recherchée et dans tous les cas la
ligne de finition gingivale doit être située en deçà du pied
de la dent (fig. 16-11) (tableau 16-2).

Fig. 16-12a Prothèse maxillaire - Côté palatin, solution de conti-


nuité entre la voûte palatine et la ligne de finition des collets dans
la région postérieure.

Fig. 16-11 Le festonnage gingival est réalisé à l'aide du côté pointu


de la spatule à cire, orientée par rapport à la face de la dent selon Fig. 16-12b Prothèse maxillaire - Détail : embrasure et situation
un angle de 135° environ. de la ligne de finition gingivale au niveau prémolaire.
5 e é t a p e - M o d e l a g e des zones postérieures
- La cire qui recouvre la tubérosité doit respecter l'épais-
seur du joint vestibulaire, présenter un profil convexe
sauf sur sa partie vestibulaire où une concavité est
requise pour permettre le déplacement du processus
coronoïde lors du mouvement de latéralité.
- La cire qui recouvre les trigones présente vestibulaire-
ment un profil concave pour assurer le passage des fibres
antérieures du masséter; de même, lingualement un
profil concave tient compte de la convexité de la base
de la langue.

6 e é t a p e - Finitions
Fîg. 16-12c Concavité linguale rétro-incisive permettant à la
langue de d'étaler. Elles consistent à lisser l'ensemble de la surface des cires
par un bref passage à la flamme à l'aide d'une torche, sans
faire fondre la cire, ni supprimer les reliefs créés particuliè-
respecte le profil concave caractéristique du berceau lin- rement quand ils sont discrets. On fait briller la cire à l'aide
gual (fig. 16-5, 16-12c). d'une meulette en mousse à petite vitesse.
- Du côté vestibulaire, les reliefs radiculaires des dents sont Enfin, un piqueté dit en peau d'orange peut être ajouté
dessinés dans la cire jusqu'aux premières molaires. Leurs au niveau de la gencive attachée à l'aide d'une brosse à dent.
volumes sont plus ou moins prononcés selon les cas cli-
niques, mais la bosse canine est toujours la plus pro-
éminente.
- Les papilles interdentaires ont un profil entièrement
convexe ne reproduisant pas la légère concavité (dépres-
sion) centrale observée sur une gencive naturelle
(fig. 16-13).
1. Hue 0, Berteretche MV. Les extrados prothétiques en prothèse
adjointe totale. Rôles et réalisations cliniques. Actual Odonto-
Stomatol, 1992; 177: 179-201.
2. Fisch EW. Principles of full denture prosthesis. London : John
Bale Sons & Danielsson Ltd, 1933.
3. Watt DM. Tooth positions on complete dentures. J Dent, 1978 ;
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4. Nomura S, Nomura A, Ishioka K. La largeur des crêtes maxil-
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5. Neill DJ. The denture space. In : Lefkowitz W. Proceedings of the
second international prosthodontics congress. St Louis : Mosby,
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6. Hue 0. Les surfaces polies stabilisatrices en prothèse adjointe
partielle. Quest Odonto-Stomat, 1978 ; 25: 323-334.
7. Postaire M, Duclos-Grenet Y, Raux D. L'esthétique de la fausse
Fig. 16-13 Aspect convexe de la papille interproximale. gencive en prothèse adjointe. Cah Prothèse, 1988 ; 62 :92-100.
Le montage des dents terminé, la finition des cires réalisée,
les maquettes des prothèses sont adressées au cabinet den-
taire pour une séance aussi capitale que négligée, celle de
l'essai fonctionnel. Elle a pour objectif d'évaluer une dernière
fois avant la polymérisation, les différentes caractéristiques
biomécaniques, fonctionnelles, occlusales, esthétiques de la
future prothèse. Cette séquence clinique de contrôle se
déroule en deux temps : le premier en l'absence du patient, Fig. 17-1a Harmonie entre la voûte palatine et l'extrados de la
maquette.
le deuxième en présence du patient.

Le praticien contrôle les caractéristiques des maquettes


maxillaire et mandibulaire en fonction des critères de finition Fig. 17-1 b Dysharmonie entre la voûte palatine et la maquette.
précédemment exposés.

La maquette maxillaire
L'épaisseur et la forme de la voûte palatine sont examinées.
L'épaisseur ne doit pas dépasser 1,5 mm dans sa partie cen-
trale, et surtout la forme de l'extrados doit être en harmonie
avec celle de la voûte palatine (fig. 17-1a, b).
Au niveau des collets palatins, pour des raisons phoné-
tiques, la cire doit procurer un appui satisfaisant à la langue
en évitant, par exemple, les sillons qui descendent de
manière abrupte entre les embrasures, favorisant des fuites
d'air. Au niveau vestibulaire, l'examen porte sur la finition des
collets, leurs formes, leurs niveaux, leur alignement, le res-
pect par le laboratoire des informations et des demandes Fig. 17-2 Manque de symétrie des collets au niveau des deux inci-
spécifiques du praticien (fig. 17-2). sives centrales.
La forme, le profil de l'extrados vestibulaire, sont contrô-
lés - qu'ils aient été réalisés de manière conventionnelle ou
bien individualisés. Enfin, la longueur du joint postérieur et
l'épaisseur du joint vestibulaire doivent respecter les limites
du coffrage.

La maquette mandibulaire
Les critères de contrôle sont comparables à ceux appliqués
pour la prothèse maxillaire.
Du côté vestibulaire, le profil des extrados doit respecter:
- Au niveau antérieur, le sillon labio-mentonnier permet-
tant le libre jeu de l'orbiculaire et des commissures. Fig. 17-4 Évaluation visuelle des contacts occlusaux du côté lingual.
- Au niveau latéral, le jeu du modiolus, tout en assurant
l'herméticité entre les vestibules jugaux et labiaux.
- Au niveau latéral postérieur, le jeu des insertions du buc-
cinateur et postérieurement des insertions basses du
masséter.
Du côté lingual, l'extrados présente:
- Une concavité antérieure qui respecte le joint sublingual
et offre un berceau à la langue.
- Latéralement, une limite des collets ne favorisant pas la
rétention des aliments.
L'ensemble des bords doit respecter les limites du cof-
frage. Dans le cas contraire, ils sont immédiatement corrigés
avant tout autre contrôle (fig. 17-3).

Fig. 17-5a Contrôle de l'occlusion à l'aide d'un « Shimstock ».

Fig. 17-3 Les limites de la maquette ne respectent pas les limites


du coffrage (c : surépaisseur).

L'occlusion Fig. 17-5b Contrôle de l'occlusion à l'aide d'un matériau siliconé.


Les maquettes sont placées sur l'articulateur, le praticien véri-
fie l'absence de contact entre les dents antérieures, au
niveau des dents postérieures la qualité des contacts occlu-
saux établis entre les cuspides d'appui et leurs zones de
réception antagonistes. Cette vérification, le plus souvent
visuelle, doit s'adresser aux côtés vestibulaire et, surtout, lin-
gual (fig. 17-4). Elle est complétée en testant les contacts
occlusaux à l'aide de papier à articulé (Shimstock®) inter-
posé entre les arcades ou objectivée par la mise en place
d'un silicone fluide entre les arcades (fig. 17-5a, b, c). La sta-
bilité occlusale recherchée est contrôlée en appliquant à la Fig. 17-5c Résultat, un seul contact au niveau de la cupside MP
main les deux maquettes entre-elles. de la 1 re molaire.
L'examen de l'occlusion se porte ensuite sur le respect absence de contact entraîne la rupture du joint labial, donc
du schéma occlusal choisi, le plus souvent l'occlusion bila- la diminution de la rétention prothétique et la réduction du
téralement équilibrée: présence des contacts côtés tra- volume lingual.
vaillant et non travaillant lors des mouvements de latéralités, Au niveau latéral, le contact entre la face vestibulaire de
contacts antérieurs et postérieurs en propulsion, respect du la première prémolaire et la commissure doit être parfait,
guide antérieur dans la mesure où celui-ci a été programmé. pour éviter toute communication entre le vestibule jugal et
le vestibule labial. Cependant, ce contact ne doit pas être
trop intense sous peine de provoquer une instabilité de la
maquette mandibulaire. Dans les secteurs latéraux molaires,
les faces vestibulaires des dents mandibulaires entrent en
contact avec la face interne de la joue (fig. 17-7).
Les maquettes sont désinfectées à l'aide d'un spray iodo- Distalement, les insertions basses du masséter doivent
fore, rincées puis immergées dans un bol d'eau froide addi- recouvrir la maquette au niveau du trigone rétromolaire. Du
tionnée de bain de bouche. Les contrôles s'adressent suc- côté lingual, la langue doit se placer spontanément en posi-
cessivement à chacune des maquettes et concernent tion antérieure. Si cette position n'est pas obtenue, cela
l'occlusion, l'esthétique et la phonétique. découle soit d'une mauvaise habitude liée au port de l'an-
cienne prothèse, habitude qu'il convient de corriger, soit d'un
montage trop lingual, de dents trop larges dans le sens ves-
tibulo-lingual.

La maquette mandibulaire
Insérée en premier dans la cavité buccale, l'analyse de la
maquette porte sur les points suivants:

Le plan d'occlusion et le couloir prothétique


L'évaluation de l'orientation et du niveau du plan occlusal est
capitale. Les critères, par ailleurs détaillés, sont à la fois esthé-
tiques, position des bords libres par rapport à la lèvre, etfonc-
tionnels, situation vis-à-vis de la langue, du buccinateur, du
trigone et de la commissure labiale.
À ce stade du contrôle, toute anomalie du plan occlusal
doit être corrigée, et, en conséquence, cela annihile l'en-
semble des phases suivantes.
Dans un deuxième temps, au contrôle du plan occlusal Fig. 17-7 Contact harmonieux entre la face vestibulaire des dents
s'ajoute celui consacré au respect du couloir prothétique. mandibulaires et la face interne de la lèvre.
Dans le secteur antéro-inférieur, la lèvre doit entrer en
contact avec les faces vestibulaires des dents mandibulaires.
Si un quelconque jour apparaît entre leurs faces vestibu- La stabilité de la maquette
laires et la face interne de la lèvre, cela signale une mau-
Le praticien évalue successivement la stabilité de la
vaise position des dents, que celles-ci soient globalement
maquette de la prothèse mandibulaire au repos, lors des
trop en arrière ou bien qu'une ou plusieurs malpositions
déplacements musculaires et lors de l'application de pres-
s'opposent à cette intimité de contact (fig. 17-6). Cette
sions fonctionnelles.
- La stabilité au repos : la prothèse est insérée, le praticien
recherche et analyse les éventuels déplacements de la
maquette selon les critères exposés au tableau 17-1.
- La stabilité et les mouvements: le praticien recherche
d'éventuels déplacements de la prothèse provoqués lors
des mouvements fonctionnels par des bords trop longs,
trop épais, des extrados mal conçus, trop volumineux
(tableau 17-2).
- La stabilité et les pressions fonctionnelles : de manière à
tester l'incidence des pressions occlusales sur la stabilité
de la maquette, le praticien exerce des pressions digi-
tales au niveau des secteurs exposés au tableau 17-3.
Fig. 17-6 Absence de contact entre la lèvre et les dents suppri- Ces tests terminés, la prothèse mandibulaire est retirée
mant le joint labial. de la cavité buccale puis replacée sur le modèle de travail.
Tableau 17-1 Étiologies de l'instabilité au repos de la maquette mandibulaire.

Tableau 17-2 Étiologies de l'instabilité de la maquette mandibulaire lors des mouvements fonctionnels.
Tableau 17-3 Étiologies de l'instabilité de la maquette mandibulaire lors de l'application de pressions fonctionnelles.

La maquette maxillaire Tableau 17-4 Étiologies de l'instabilité au repos de la maquette


maxillaire.
Les séquences d'examen sont comparables à celles de la
maquette mandibulaire.

Le plan d'occlusion et le couloir prothétique


Le premier contrôle porte sur l'orientation sagittale et frontale
du plan occlusal. Le parallélisme avec la ligne bipupillaire doit
notamment être parfaitement respecté. Toute erreur ou
imprécision implique, comme précédemment, de recom-
mencer le montage. Puis, le praticien évalue avec attention le
contact qui s'établit entre l'extrados prothétique, la face interne
des joues et des lèvres. Celles-ci doivent épouser la face ves-
tibulaire des dents, de manière à assurer ou parfaire le joint
salivaire et mettre en jeu la rétention extéroceptive. Ce contact
doit s'établir sans pression ou contrainte.

La stabilité de la maquette
Le praticien évalue à nouveau la stabilité de la maquette au
repos lors des déplacements musculaires et lors de l'appli-
cation de pressions fonctionnelles. Les critères d'analyse,
comparables à ceux de la maquette mandibulaire, sont
regroupés dans les tableaux 17-4, 17-5 et 17-6.
Tableau 17-5 Étiologies de l'instabilité de la maquette maxillaire lors des mouvements fonctionnels.

Le réglage du joint postérieur


La position du joint postérieur préalablement déterminée Ces contrôles sont sous la responsabilité du praticien mais
lors de la phase de la prise d'empreinte doit être confirmée la validation dépend du patient et de son entourage. Dans
lors de l'essai fonctionnel. Les ligaments ptérygo-mandibu- un premiertemps, le praticien contrôle le montage des dents
laires sont à nouveau marqués avec un crayon dermogra- antérieures. L'examen s'effectue tout d'abord au repos. Il
phique. Le patient souffle par le nez alors que le praticien lui porte sur la restauration et le respect de la gouttière philtrale,
pince les narines. Cette manœuvre provoque l'abaissement le soutien des lèvres, des commissures, la diminution ou dis-
maximal du voile dont la position est soulignée par le crayon. parition des plis naso-géniens. Ceci peut conduire le prati-
Dans un deuxième temps, lorsque le patient prononce « a », cien à diminuer l'épaisseur de la cire dans la région anté-
la ligne de vibration postérieure est à son tour marquée. La rieure pour éviter le gonflement de la lèvre ou au contraire
maquette est replacée dans la cavité buccale, le patient à ajouter de la cire au niveau des extrados molaires pour
souffle par le nez narines obstruées. Les traits du crayon der- mieux soutenir les commissures. Pour cela, il est facile d'uti-
mographique se marquent sur l'intrados de la maquette qui liser des cires molles du type orthodontique qui sont pla-
est replacée sur le modèle de travail. cées sur les extrados prothétiques et modelées sans diffi-
culté (fig. 17-8),
Puis, le patient est invité à sourire de manière à exami-
ner les points suivants :
Tableau 17-6 Étiologies de l'instabilité de la maquette maxillaire lors de l'application de pressions fonctionnelles.

Le milieu et le visage
Même si le choix du milieu a déjà été contrôlé lors du mon-
tage des dents antérieures, ce repère peut ne plus coïncider
avec le milieu choisi. Les raisons en sont les suivantes : une
erreur lors de la détermination initiale, un déplacement for-
tuit des incisives lors des différentes phases de laboratoire
et surtout une mauvaise appréciation ou réalisation des
volumes prothétiques latéraux. Une asymétrie de soutien
des commissures entraîne un déplacement de la gouttière
philtrale, donc du milieu.

L'axe général des incisives


Une divergence entre l'axe des incisives et l'axe du visage
provoque un aspect disgracieux. Il convient de vérifier si
Fig. 17-8 Adjonction de cire molle type orthodontique sur l'extra- seules les incisives centrales sont inclinées, auquel cas les
dos prothétique pour modifier le soutien des tissus et améliorer corrections sont simples, ou bien si cette inclinaison est liée
l'esthétique. à une mauvaise orientation du plan occlusal.
L'harmonie entre la ligne des collets
et la lèvre supérieure
Après avoir parfaitement analysé les relations occlusales sur
Le sourire permet de vérifier si la ligne des collets est cor- articulateur, pris des repères visuels tels que le milieu, l'im-
rectement placée vis-à-vis de la lèvre, ligne qui assure la ligne portance de la béance antérieure, les maquettes, refroidies
de fuite distale. La présence du corridor buccal est aussi pour éviter toute déformation, sont insérées dans la cavité
indispensable. buccale. Le contrôle s'effectue en trois temps.

L'harmonie entre les bords libres Le plan d'occlusion et la dimension verticale


et la lèvre inférieure
Les deux maquettes sont insérées, le niveau et les orienta-
Lors du sourire, l'harmonie entre les bords libres des dents tions frontales et sagittales du plan occlusal sont contrôlés
antéro-supérieures et la lèvre inférieure est capitale. Cette har- par rapport aux conditions cliniques. Les dimensions verti-
monie est souvent perturbée, dans le plan vertical, par une cales d'occlusion, de repos et l'espace libre sont vérifiés en
position trop basse des canines. Cette dernière éventualité fonction des critères précédemment exposés.
inverse la ligne du sourire, entraînant un aspect fort disgracieux.

L'occlusion de relation centrée


L'harmonie dentaire
La mandibule est guidée en relation centrée, le praticien
L'attention se porte plus spécifiquement sur chaque dent, sa observe et recherche tout éventuel déplacement entre les
teinte, sa position, la présence d'usure éventuelle des bords maquettes maxillaire et mandibulaire. Ces déplacements
libres, autant d'éléments qui participent à l'animation du sont provoqués par des contacts occlusaux ou bien par des
montage en fonction des facteurs sexe, âge, personnalité. interférences entre les cires au niveau des tubérosités ou tri-
Cette animation doit être validée par le patient et éventuel- gones.
lement par un membre de son entourage. Si une imprécision est découverte, un « Tench » est enre-
À ce stade, il convient de se remémorer le rôle et l'inci- gistré. Pour cela, deux petites bandes de cire rose sont col-
dence de l'autorité du praticien sur l'acceptation future de lées sur les faces occlusales des prémolaires et molaires
l'esthétique choisie - donc de ne pas imposer son propre mandibulaires. L'utilisation de cire rose est préférable à la cire
jugement, mais plutôt de respecter et répondre aux souhaits Aluwax qui risque de polluer par sa couleur l'aspect esthé-
exprimés ou non par le patient (fig. 14-1). tique de la finition de cires. L'épaisseur de cire doit être mini-
Ces contrôles devraient être réalisés si possible en pré- male pour éviter de trop modifier la dimension verticale d'oc-
sence d'une tierce personne pour valider le montage réalisé. clusion.
Immédiatement après, la maquette est placée dans la
cavité buccale, maintenue par les index du praticien, puis la
mandibule est guidée en relation centrée. Les pointes cus-
Les troubles de la phonation que le patient peut ressentir pidiennes des dents maxillaires entrent en contact avec la
sont dus à la morphologie de la voûte palatine, aux versants cire mandibulaire sans aucune contrainte. La maquette est
palatins « alvéolaires », aux faces linguales ainsi qu'à la posi- retirée de la cavité buccale, les indentations examinées
tion des dents. (fig. 17-9a, b).
La maquette, donc la future prothèse, doit permettre aux
éléments mobiles, en particulier la langue, de retrouver ses
appuis « naturels ». Au niveau des incisives maxillaires, com-
posantes statiques, les appuis linguaux facilitent ou permet-
tent la prononciation des sons fricatifs du type « s » (ten-
dresse, caresse etc.). Si les dents sont trop en avant la langue
doit s'étirer, se propulser pour que sa pointe puisse entrer
en contact avec ces dernières. A contrario, si les dents
antéro-supérieures sont montées trop en arrière, la langue
vient heurter les dents antérieures. Elles créent une véritable
digue contre l'écoulement de l'air, qui passe sur les côtés, et
s'accompagne d'un zézaiement.
Par ailleurs les sons comme « s » permettent de contrôler
l'espace libre en vérifiant si les bords libres des incisives man-
dibulaires se situent à 1 mm des bords libres antagonistes.
Le rôle des molaires est plus complexe. La position trop
linguale des secteurs postérieurs accentue les contacts alors
qu'une position trop externe réduit ces mêmes contacts. La Fig. 17-9a De la cire rose est coulée en faible épaisseur au niveau
gêne ressentie est alors plus délicate à analyser. des faces occlusales des dents postérieures.
- Le report du joint postérieur sur le modèle - Le praticien
doit lui-même marquer et creuser le joint postérieur sur
le modèle. Pour cela, les lignes de vibration antérieures
et postérieures transférées, par l'intermédiaire de la
maquette, sur le modèle sont soulignées à l'aide d'un
crayon noir. En fonction du type de voile le modèle est
creusé par le praticien (tableau 10-3).
- Le choix de la teinte de base de la résine - La couleur
de la résine de base, ses caractéristiques veinées ou non
sont déterminées en fonction du choix du praticien, des
exigences esthétiques du patient (fig. 17-10).

Fig. 17-9b Enregistrement de l'occlusion de relation centrée


(Articulé de Tench).

Les critères de validation de l'enregistrement sont iden-


tiques à ceux précédemment décrits pour l'enregistrement
de la relation centrée.

Lorsque les différentes étapes de l'essai fonctionnel sont


validées, tant par le patient que par le praticien, ce dernier
doit transmettre les informations suivantes au laboratoire : Fig. 17-10 Choix de la teinte de base de la résine.
Après l'essai fonctionnel, le laboratoire procède à la phase
de polymérisation de la prothèse. Ce temps de laboratoire,
longtemps considéré comme la simple métamorphose ou
transmutation de la cire en résine, résulte, en réalité, de
séquences de laboratoire précises où la technicité l'emporte
sur l'habitude, le respect des matériaux sur des mélanges
hasardeux.
Cette phase de laboratoire se déroule en 5 temps:
conservation de l'occlusion, choix des matériaux, mise en
moufle, finition et envoi au cabinet dentaire.

Fig. 18-1a Clef de montage sur l'articulateur FAG.

Avant la mise en moufle, une clef de montage est préparée.


Elle permet d'enregistrer la position de la maquette maxil-
laire sur l'articulateur. Cette clé est soit en plâtre, soit en sili-
cone de laboratoire solidarisée à un socle en plâtre. La tige
incisive de l'articulateur étant fixée à la graduation 0 mm,
une plaque de montage ou un dispositif adapté est fixé sur
la branche inférieure de l'articulateur, puis, la branche supé-
rieure est rabattue. Les dents prothétiques entrent légère-
ment en contact avec le plâtre ou du silicone dur. Ce contact
doit se limiter aux bords libres et aux pointes cuspidiennes.
Les marques doivent être symétriques, peu profondes,
nettes, ne débordant pas sur la face vestibulaire des dents
prothétiques, conditions essentielles pour assurer la remise
en place précise de la prothèse maxillaire après polyméri-
sation (fig. 18-1 a, b). Fig. 18-1 b Détails de la clef de remise en place de la prothèse.
La polymérisation résulte d'une réaction chimique com-
plexe durant laquelle les macromolécules ou polymères sont
formés à partir d'un grand nombre de molécules nommées
monomère. Cette réaction chimique est initiée par un apport
calorique pour les résines thermopolymérisables ou par un
Les matériaux utilisés pour réaliser les bases prothétiques apport chimique pour les résines chémopolymérisables. La
doivent présenter les propriétés suivantes1,2 : réaction entre le monomère et le polymère est plus ou
- Biologiques - Ils doivent être inodores, non toxiques, moins complète, laissant une partie de monomère libre dont
non irritants vis-à-vis des tissus buccaux, être totalement le taux ne doit pas dépasser 0,4 %. Cette fraction semble
insolubles dans la salive ou tout autre liquide. indépendante de la technique de polymérisation3.
- Physiques - Ils doivent résister aux mouvements de
Les résines thermopolymérisables
flexion, aux forces de mastication, aux impacts occlusaux,
à l'usure, offrir une stabilité dimensionnelle, que la base Dans un premier temps, le mélange poudre-liquide est pré-
prothétique soit située dans ou hors la cavité buccale. paré selon les proportions définies par le fabricant, celles-ci
- Esthétiques - Ils doivent permettre de retrouver l'appa- étant le plus souvent volumétriques. Les deux composants
rence des tissus buccaux grâce à leur translucidité et ou sont versés dans un récipient propre, mélangés soigneuse-
leur transparence. Le matériau doit pouvoir être teinté, ment, puis le récipient est fermé. Pendant ce temps, la réac-
pigmenté, conserver sa teinte et son aspect après la poly- tion entre le liquide et la poudre se déroule en trois stades
mérisation, et surtout résister aux colorants. qui se traduisent successivement par un état sableux, filan-
- Techniques - Le matériau ne doit produire ni fumées, ni dreux, enfin pâteux4. C'est à ce stade que la résine peut être
poussières toxiques durant sa manipulation, il doit être utilisée. La durée de l'ensemble de ces phases doit être infé-
facile à utiliser, à modeler, à traiter, à polir et surtout per- rieure à 20 minutes. Elle dépend des caractéristiques intrin-
mettre des réparations faciles. Il doit être insensible à sèques des matériaux employés, du rapport poudre/liquide
tous les facteurs de contamination tels que sang, salive, et de la température du mélange1 (fig. 18-2).
oxygène.
Les résines chémopolymérisables
On les appelle aussi résines autopolymérisables. La poly-
mérisation de ce type de résine est le plus souvent due à la
Les deux grandes familles de produits, les résines polymé- présence dans le monomère d'une amine tertiaire comme
thacrylate de méthyle et les résines diuréthanes, répondent une diméthyl-para-toluidine. Celle-ci provoque une décom-
aux critères souhaités. position du peroxyde de benzoyle qui active le mélange. Si
ce type de résine est essentiellement utilisé dans les tech-
niques de réparation, une forme toute particulière est des-
Les résines méthacryliques tinée à la réalisation de bases prothétiques définitives
Elles sont issues du mélange entre un liquide, le méthacry- (Perform, Whaledent®). Le mélange poudre-liquide est très
late de méthyle, et une poudre composée de polymétha- liquide, ce qui lui permet de couler dans le moufle puis d'être
crylate de méthyle (PMMA) et de colorants. polymérisé sous pression, à chaud (45°).

Fig. 18-2 Diagramme de la rhéolo-


gie du mélange polymère-monomère
du départ du mélange à la phase ter-
minale.
Les résines diuréthanes
Depuis quelques années, les résines dites photopolyméri-
sables ont été proposées pour, entre autres, réaliser des bases
prothétiques de prothèse adjointe. Ce matériau composite
présente une base de diméthacrylate d'uréthane, une charge
de silice et un monomère à haut poids moléculaire. Les billes
de résine acrylique sont incluses comme charge organique,
la lumière sert d'activateur tandis que la camphroquinone sert
d'initiateur. La polymérisation résulte de l'action de la lumière.
La plaque de résine diuréthane est appliquée sur le modèle
puis polymérisée dans une enceinte close à l'aide d'une
lumière de longueur d'onde de 400 à 500 nm. Les dents sont
ensuite mises en place avec adjonction d'une résine qui est
polymérisée. Ce procédé ne nécessite pas de mise en moufle Fig. 18-3a Élimination de la partie centrale de la maquette au
avec son cortège d'étapes, ce qui, pour les concepteurs de niveau de la voûte palatine.
cette technique, est un gain de temps.

Au nombre de quatre, ils portent sur: le joint postérieur, la


décharge au niveau de la voûte palatine, la fixation des
maquettes et les reliefs palatins.

Le joint postérieur
Le laboratoire doit contrôler si le joint postérieur a été pré- Fig. 18-3b Préforme en cire mise en place au niveau de la partie
paré, délimité par le praticien ou non. Pour ces deux der- centrale de la maquette.
nières éventualités, le laboratoire creuse le modèle en sui-
vant les indications fournies ou en évaluant la forme à
donner en fonction du type de voile. Cependant, cette der- liser l'empreinte des reliefs palatins à l'aide d'une feuille
nière proposition devrait être refusée par le laboratoire. d'étain brunie sur la voûte palatine, enfin d'utiliser des pré-
formes en cire6.
La décharge au niveau de la voûte palatine Pour cela, la cire en regard de la voûte est découpée puis
remplacée par la préforme choisie. Ce procédé présente
Trop souvent des décharges sont placées au niveau de la
l'avantage d'assurer une épaisseur homogène à la partie
partie centrale de la voûte palatine. Elles sont totalement
palatine de la maquette maxillaire (fig. 18-3a, b).
inutiles. D'une part, elles sont placées de manière arbitraire,
leur disposition, leur forme, leur étendue ne sont jamais
adaptées à la position des zones non dépressibles. D'autre
part, leur rôle dans la rétention est négatif puisque, en réa-
lité, la rétention diminue quand leur surface ou leur volume Parmi les différentes techniques proposées, trois seront
augmentent5. décrites : la technique pressée et polymérisation en milieu
humide, la technique injectée et polymérisation en milieu
humide, la technique injectée suivie d'une polymérisation
La fixation des maquettes avec micro-ondes.
Les maquettes sont scellées sur leur modèle avec une petite
spatule chaude enduite de cire qui est déposée à la péri- La résine pressée
phérie de la maquette.
C'est la technique la plus classique et la plus utilisée. Dans
un premier temps, les modèles de travail sont insérés dans
Les reliefs palatins leurs moufles respectifs afin de contrôler leur possibilité de
Pour reproduire les reliefs de la voûte palatine, il est possible mise en place et d'orientation. Le modèle maxillaire doit être
d'utiliser des préformes, en caoutchouc, en silicone, de réa- orienté pour que les incisives soient verticales. Cette pré-
caution diminue les risques de fractures de leurs bords libres
lors de l'ouverture du moufle.
Le moufle est isolé avec de l'huile de vaseline et le
modèle immergé dans de l'eau de soude. Préparé à consis-
tance crémeuse, le plâtre (plâtre de classe II) est placé au
fond de la partie moufle, le modèle et la maquette y sont
enfoncés jusqu'à ce que le bord du modèle affleure le plâtre.
Lorsque le plâtre atteint sa phase pâteuse tous les excédents
sont éliminés, les aspérités gommées, en particulier au
niveau du bord du moufle.
La contrepartie et son couvercle sont vaselinés puis la
surface de plâtre du moufle est isolée. Du plâtre, si possible
spatulé sous vide pour réduire les porosités et améliorer les
qualités de résistance à la compression, est préparé. Tous
Fig. 18-5 Le filet d'eau élimine les excès d'isolant pour éviter toute
les collets des dents, les embrasures sont soigneusement
surépaisseur.
comblés de plâtre pour éviter la formation de bulles, puis la
contrepartie est terminée.
Pour éviter le contact direct entre le plâtre et l'extrados protocole est aussi proposé : lorsque le moufle est ouvert la
prothétique, celui-ci peut être recouvert d'une faible épais- partie cervicale des dents prothétiques est sablée (alumine
seur de silicone de laboratoire (Flexistone®, Zeta-Labor®) à 50 µm) puis mordancée pendant 30 secondes avant d'être
puis la contrepartie est garnie de plâtre. Cette technique faci- rincée. Enfin un agent de liaison est badigeonné puis poly-
lite grandement la phase de finition (fig. 18-4). mérisé7. Dans le même but, les dents en « résine » sont non
seulement nettoyées mais leurs parties cervicales sont très
légèrement grattées ou sablées pour éliminer la partie lisse.
Il est par contre déconseillé de réaliser des rétentions secon-
daires telles que des trous, des fentes dans la partie cervicale
des dents prothétiques car cela n'améliore pas la rétention
mais en réalité fragilise la jonction avec la résine de base8.
La préparation de la résine s'effectue en un ou deux
temps. Le premier temps dépend des exigences esthétiques
du patient.

Fig. 18-4 Maquette enduite de Flexistone®.

Après cristallisation du plâtre, le moufle est réchauffé


pour ramollir la cire mais sans qu'elle atteigne son point de
liquéfaction. Après ouverture, la cire est soigneusement éli-
minée, les dents retirées (si possible), des encoches sont
taillées dans le plâtre autour du modèle pour faciliter l'éva- Fig. 18-6 Aspect de la partie cervicale d'une dent non sablée (a)
cuation de la résine lors de la pressée. Les deux parties du et sablée (b).
moufle et les dents prothétiques sont soigneusement net-
toyées à l'aide d'eau bouillante, l'apport d'un agent déter-
gent étant différemment apprécié. Si les exigences esthétiques l'imposent, il est possible de
Pour éviter le passage de l'eau vers la résine et du mono- modifier ponctuellement la couleur de la résine de base.
mère dans le plâtre, un isolant est appliqué à l'aide d'un pin- Pour cela des pigments de couleurs différentes sont utilisés
ceau. L'isolant est étalé, puis, passé sous un léger filet d'eau permettant de mieux reproduire la fausse gencive. Cette
pour éliminer tous les excédents et donner un état de sur- technique exposée en détail chapitre 26 est utilisable avec
face lisse (fig. 18-5). les trois procédés de polymérisation décrits.
Pour prévenir, dans le futur, toute infiltration entre la résine La résine de la teinte adéquate est préparée selon les rap-
de base et les dents prothétiques porcelaine, leur région cer- ports poudre/liquide préconisés par le fabriquant, le plus
vicale est dépolie par sablage (alumine 10 µm-10 secondes) souvent selon un rapport trois doses de poudre pour une
puis silanée de manière à ajouter à la jonction physique dose de liquide. L'ensemble poudre-liquide est mélangé
résine-porcelaine une jonction chimique (fig. 18-6). Un autre puis laissé au repos 8 à 10 minutes dans un récipient
étanche. La résine est manipulée lorsqu'elle arrive à l'état
pâteux. Éventuellement, les fibres inclues dans la résine sont
orientées préférentiellement (chapitre 26).
Partie et contrepartie sont garnies de résine, le moufle est
fermé puis placé sous une presse hydraulique. La pression
appliquée doit être progressive pour aboutir à une pression
de 100 bars en fin de cycle, pression qui est ensuite main-
tenue pendant environ 20 minutes. Dans cette technique, le
moufle n'est pas ouvert, les encoches réalisées dans le plâtre
assurant l'évacuation des excédents de résines.
La polymérisation s'effectue selon deux types de cycles :
- Cycle long - Le moufle est immergé dans l'eau froide
puis l'ensemble est lentement élevé à 74 degrés pen-
dant 9 heures, mais sans être porté à ébullition.
- Cycle court - Le moufle est immergé dans l'eau
bouillante puis laissé 45 minutes après la reprise de
l'ébullition. Le cycle court n'est pas indiqué lorsque les
épaisseurs de résine sont fortes. D'autre part, il entraîne
des variations dimensionnelles importantes, un taux de
monomère résiduel moins élevé9-11.
Mais dans tous les cas, le refroidissement doit être très
lent de manière à prévenir les distorsions secondaires12. Il
est même conseillé de ne séparer la prothèse de son
modèle qu'après deux jours13. Fig. 18-7a Système Ivocap, prothèse dans le moufle.

La résine injectée
Le principe est d'injecter, par des conduits adéquats, le
mélange de PMMA dans un moufle fermé de manière à évi-
ter toute surépaisseur.
Dans un premier groupe de procédés, la résine est injec-
tée sous pression puis la polymérisation s'effectue dans un
deuxième temps. Cette technique est appliquée dans les
systèmes Futura® de Schutz Dental, Micro Base® De Trey,
Swiss-Jet®14
Dans le deuxième groupe, la résine est injectée sous pres-
sion puis la polymérisation est effectuée alors que l'injection
de la résine se poursuit, de manière à compenser la rétrac-
tion du matériau liée à la polymérisation. Cette approche est
exploitée par les systèmes Ivocap® ou Acron GC®. Fig. 18-7b Injection de la résine le moufle pris dans sa bride (a).

Le système Ivocap
La maquette de la prothèse est mise en moufle selon les
séquences habituelles dans des moufles adaptés (fig. 18-7a,
b, c). Après ébouillantage et isolation, le moufle est fermé à
vide sous une pression de 80 bars puis bloqué avec une bride.
Le mélange poudre-liquide, spécifique à ce système, est pré-
paré par agitation puis injecté sous une pression de 6 bars.
Cinq minutes après, le moufle est placé dans de l'eau à
100 degrés. Hors de l'eau, le système d'injection reste à la
température de la pièce et continue à injecter la résine de
manière à compenser le retrait dû à la polymérisation15.
L'élévation de température dure 35 minutes, le refroi-
dissement 20 minutes au minimum, le moufle étant
immergé dans de l'eau à température de la pièce. Après Fig. 18-7c Moufle en place immergé dans l'eau à 98°, le système
ouverture du moufle, la prothèse est terminée selon les pro- d'injection (a) restant hors de l'eau à la température de la pièce.
cédés classiques. (Document Ivoclar®)
Le système Acron CC refroidit ensuite à l'air libre pendant 35 minutes. Comme
dans la technique précédente, la pression exercée sur la
Les maquettes sont placées dans un moufle spécial, adapté
résine est maintenue pendant toute la phase de refroidisse-
à la réception d'ondes électromagnétiques (fig. 18-8a). La
ment de manière à compenser le retrait de polymérisation.
résine est injectée sous une pression de 6 bars (fig. 18-8b).
Le moufle et son système d'injection sont placés dans l'en-
ceinte du micro-ondes. L'élévation de température dure
3 minutes, elle amène la résine située à l'intérieur du moufle
à ébullition alors que la résine située dans l'injecteur demeure L'insertion d'une marque d'identification au sein d'une pro-
froide et n'est pas polymérisée16 (fig. 18-8c). L'ensemble thèse est une obligation technique si les patients vivent en
institution. Les méthodes d'identification sont nombreuses :
inclusion au sein de la résine de base d'un repère ou gra-
vure de la résine. Cette dernière proposition doit être élimi-
née en raison des anfractuosités que cela provoque 17,18 .

Après démouflage, les prothèses et leurs modèles sont repla-


cés sur l'articulateur grâce aux encoches des doubles bases
engrenées. Cette manœuvre permet de contrôler la précision
de cette phase technique ou de mettre en évidence d'éven-
tuels déplacements des dents, mais en aucun cas n'autorise
une quelconque équilibration occlusale. Les prothèses sont
Fig. 18-8a Prothèse dans le moufle. ensuite séparées de leur base pour être « finies ».
Cette phase de finalisation s'effectue en trois temps suc-
cessifs : le grattage, la finition des collets, le polissage.

Dans la mesure où la finition des maquettes et la mise en


moufle ont été conduites avec le maximum de soin, la durée
de la phase de grattage doit être réduite. Elle se réalise à
l'aide de fraises résine qui doivent être préférées aux bandes
de papier abrasif en raison des élévations de température
qu'elles provoquent. Les corrections ne doivent pas modi-
fier les formes, les profils, les épaisseurs de la maquette. De
plus, les bords et l'intrados des prothèses doivent être impé-
rativement respectés lors de cette phase.
Fig. 18-8b Mise en place de la résine dans la cuvette d'injection.

Si besoin est, à l'aide de petites lames, de brossettes à poils


noirs, les embrasures sont dégagées des bavures de résine,
les micro-bulles sont éliminées au niveau des collets de
manière à rétablir les formes choisies.

La prothèse est polie avec une brosse noire, des cônes en


feutre et de la ponce fortement humidifiée, pour éviter tout
échauffement, source de dépolymérisation localisée. Enfin,
la prothèse est lustrée à l'aide de brosses douces avec une
approche croisée.
Fig. 18-8c Moufle en place placé dans l'enceinte du micro-onde Pour éviter que la prothèse ne brille, ne « flashe », tra-
(1 000 watts), avec son injecteur (a). hissant ainsi sa présence, l'extrados prothétique doit pré-
senter de petits reliefs qui vont casser la réflexion des rayons sions sont générées lors de cette phase technique. D'une
lumineux, reliefs qui ne concernent pas la gencive margi- part, les résines de base présentent des distorsions linéaires
nale. Ceux-ci sont réalisés à l'aide de fraises-boules excen- par contraction. Pour les résines PMMA, ce retrait, théori-
trées, ou de fraises spécifiques (Candulor) (fig. 18-9). quement de 6 °/o, est cependant moindre car la polyméri-
sation se poursuit après que la résine ait atteint un stade
solide. Ceci explique les tensions internes qui s'installent à
l'intérieur de la résine. Le retrait dépend de la nature du
Joint vestibulaire matériau, du procédé de polymérisation et du rapport
non concerné poudre/liquide établi lors de la préparation du mélange.

Zone « granitée » D'autre part, l'épaisseur de la prothèse, la forme des


arcades, la morphologie, la nature des dents prothétiques
contribuent aussi à la création de distorsions secondaires19"22.
Gencive marginale À ces imprécisions s'ajoutent celles provoquées par le
intacte manque de stabilité dimensionnelle des matériaux, par les
phénomènes de sorption.
Pour réduire le taux final de monomère, il est préférable
d'utiliser un cycle de polymérisation long: 7 heures à
70 degrés, suivi d'une montée à 100 °C pendant 1 heure,
Fig. 18-9 Irrégularités créées à l'aide de la fraise « Stipper » moufle immergé dans l'eau. Enfin, pour éliminer le mono-
Candulor, respectant la gencive marginale et le joint vestibulaire. mère résiduel et ses conséquences cytotoxiques, il est
conseillé de plonger la prothèse dans de l'eau à 50 °C pen-
Dans les régions latérales les avis sont partagés. Certains dant 1 heure23.
auteurs réclament des extrados lisses, car cela réduit la stag-
nation alimentaire, d'autres au contraire préconisent des
extrados plus tourmentés car ils favoriseraient la rétention
prothétique. Cependant, on ne doit pas oublier que la for-
mation de la plaque dentaire est, bien sûr, liée à l'hygiène,
et l'entretien de la prothèse, aux formes générales et aux Après polissage, des socles sont préparés pour les deux pro-
détails des extrados, mais surtout, aux possibilités d'adhé- thèses terminées. Pour cela les contre-dépouilles des intra-
rence de cette plaque dentaire sur les matériaux employés. dos sont comblées de cire ou de silicone de laboratoire. Le
Au niveau de la voûte palatine, en absence de papilles, modèle mandibulaire est réalisé en plâtre de classe III. La
il est conseillé de réaliser un léger granité qui facilitera théo- prothèse doit être parfaitement stable sur le modèle, ce qui
riquement les sensations gustatives. implique que l'ensemble de la périphérie de la prothèse soit
au contact du socle en plâtre (fig. 18-10a, b). Au niveau de
la prothèse maxillaire, le socle est coulé avec les mêmes cri-
tères que pour la prothèse mandibulaire. Cependant, il
convient d'utiliser du plâtre de classe IV, comme du Velmix®,
de manière à pouvoir réaliser une double base engrenée.
Malgré toutes les précautions prises par le laboratoire et par Dans un deuxième temps, la prothèse maxillaire est remise
les fabricants des matériaux, un certain nombre d'impréci- en articulateur. Il suffit de placer cette dernière sur la clef de

Fig. 18-10a Prothèse mandibulaire et son socle: silicone com


blant les contre-dépouilles; bords en plâtre assurant la parfaite sta Fig. 18-10b Prothèse maxillaire et son socle de remise en articu-
bilité prothétique. lateur.
positionnement prealablement realisee puis de solidariser le 11. Kawara M, Komiyama 0, Kimoto S, Kobayashi N, Kobayashi K,
socle a la branche superieure. Les protheses sont ensuite Nemoto K. Distortion behavior of heat-activated acrylic denture-
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Dernière et ultime étape du traitement de l'édentement qu'elles découlent du confort, du volume, du contact, de l'es-
total, la phase d'insertion ne doit en aucun cas être consi- thétique, autant de paramètres qui dépendent plus de cri-
dérée comme une simple phase de livraison. En réalité, cette tères subjectifs que de critères objectifs. À ceux-ci s'ajoute la
phase correspond à une analyse critique des prothèses, cri- mémoire des sensations favorables ou défavorables éprou-
tique effectuée immédiatement et insidieusement par les vées par le patient lors des différentes phases cliniques et
différents protagonistes de cette réalisation. Ces critiques les sensations préalablement ressenties avec le port d'an-
comprennent les aspects spécifiques du cas traité, les ciens appareils. Les « explications » relatives aux limites de
aspects techniques propres au praticien, les aspects psy- nos thérapeutiques, délivrées par le praticien depuis la pre-
chologiques du patient liés à ses craintes, ses espérances et mière consultation jusqu'à cet instant final, démontrent alors
aux jugements subjectifs de son entourage. toute leur importance. L'ensemble de cette analyse est com-
plété dans un deuxième temps par celle effectuée par l'en-
tourage.

L'analyse est conduite successivement par les trois partenaires L'analyse de l'entourage concerne l'esthétique, l'apparence :
qui ont participé à l'élaboration de la restauration prothétique. le jugement d'un proche peut, d'un seul mot, d'un seul
regard, confirmer ou détruire, aux yeux du patient, le bien-
fondé du choix du praticien. L'opinion des tiers peut se révé-
ler quelquefois bénéfique, mais surtout destructrice si elle
L'analyse du praticien doit être des plus pertinentes. D'une est négative. Bien évidemment, ce type de jugement n'est
part, le praticien connaît parfaitement les limites techniques certainement pas toujours basé sur une connaissance réelle
des thérapeutiques de la prothèse adjointe complète et les des problèmes inhérents au traitement de l'édentement
difficultés du cas traité. D'autre part, il est pleinement total mais ce jugement est implacable.
conscient de la valeur de chacune des phases qu'il a effec-
tuées. L'insertion révèle alors les qualités ou les insuffisances
de ses actes thérapeutiques et, en conséquence, le niveau
du « service rendu » par rapport aux difficultés techniques et
psychologiques du cas clinique.
À la réception des prothèses adressées au cabinet dentaire
dans un sachet humide pour éviter les éventuelles distor-
sions liées aux phénomènes de sorption, le praticien
L'analyse du patient se déroule en deux temps. Dans un pre- contrôle si tous les documents relatifs à la création du dis-
mier temps, l'analyse résulte des sensations éprouvées, positif médical sur mesure (DMSM) sont présents de
manière à parfaitement assurer la traçabilité des éléments fausse gencive au niveau des embrasures, qui ne doivent
constitutifs de la prothèse : caractéristiques des dents pro- offrir aucune possibilité de rétention alimentaire. Toutes les
thétiques (teinte, forme, dimension, matériaux), de la résine anomalies sont corrigées puis les zones concernées soi-
de la base prothétique (teinte, type), les numéros de leurs gneusement repolies.
lots.
Cliniquement, le contrôle des prothèses se déroule en
L'occlusion
deux temps: le premier en l'absence du patient, le second
en présence du patient. À ce stade l'évaluation de l'occlusion est limitée. Elle se
résume à établir manuellement l'occlusion entre les pro-