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ACOMPANHAMENTO DE SAÚDE DA GESTANTE E DA -Devem ser vacinadas contra a rubéola e hepatite B antes

PUERPERA da gravidez ou no puerpério, logo após o parto.


-A suplementação com ácido fólico (doses entre 0,36 mg
-A atenção à mulher gravida inclui ações de promoção da e 6 g) no período periconcepcional reduz em cerca de
saúde e prevenção, diagnostico e tratamento de 70% o risco de defeitos do tubo neural, como
situações que possam prejudicar a evolução da gestação. anencefalia, espinha bífida e encefalocele, mas não
-Os objetivos do acompanhamento pré-natal são: estão associadas à redução de outras malformações
assegurar a saúde materna e garantir o potencial de como cardíacas e fenda palatina. O ideal é iniciar a
crescimento e desenvolvimento do feto, resultando no suplementação 30 dias antes da concepção e mantê-la
nascimento de uma criança saudável. durante todo o 1º trimestre da gestação.
-Baixo peso ao nascer e desnutrição na infância são -O uso de suplementos contendo ferro ou ferro e ácido
fatores de risco para níveis pressóricos e de glicemia fólico na gestação e a fortificação dos alimentos em
mais altos e perfil lipídico favorável ao desenvolvimento mulheres com deficiência nutricional reduz a anemia, a
de doenças cardíacas; o aumento de um centímetro no deficiência de ferro, mas não outros desfechos.
comprimento ao nascer está associado a um aumento de Acompanhamento pré-natal
0,7 a 1 cm da altura na idade adulta; cada quilo no peso -Rodas de conversa com gestantes ou grupos de
de nascimento de uma menina está associado a um gestantes devem fazer parte do acompanhamento pré-
aumento de 208 g no peso de nascimento da prole dessa natal.
menina; há uma pequena associação entre altura da -Na 1ª consulta pré-natal, deve-se realizar a anamnese,
mulher e peso de nascimento de seus netos; cada quilo registrando de forma detalhada as histórias médica,
no peso de nascimento está associado a um acréscimo obstétrica, familiar e social, buscando identificar fatores
de 0,3 anos na escolaridade do indivíduo. de risco gestacional.
-Um bom acompanhamento pré-natal é aquele que tem -A 1ª consulta, segundo a OMS, deve ser feita até a 16ª
inicio no 1º trimestre de gestação e uma rotina de semana de gravidez. O nº de consultas recomendado
consultas sistemáticas, seguindo o protocolo básico de oscila entre 12 e 14, sendo mensais ate a 28 semanas,
avaliação e exames. quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais após 36
-Ações efetivas comprovadas: prevenir e tratar anemia semanas. O Manual Técnico para o acompanhamento
materna, tratar hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia pré-natal do Ministério da Saúde (MS) recomenda no
grave, eclampsia, infecções intercorrentes na gravidez, mínimo seis consultas: 1 no 1º trimestre, 2 no 2º
incluindo infecções sexualmente transmissíveis e trimestre e 3 no 3º trimestre.
prevenir tétano neonatal. -O nº de consultas pode ser reduzido até 4 consultas,
-As principais causas de morte materna em 2007 foram desde que sigam um protocolo racional de avaliações,
doenças hipertensivas (23%), sepse (10%), hemorragia com a 1ª consulta até o final da 16ª semana, a 2ª entre a
(8%), complicações de aborto (8%), alterações 24ª e a 28ª semana, a 3ª na 32ª semana e a ultima na 36ª
placentárias (5%), outras complicações do trabalho de semana.
parto (4%), embolia (4%), contrações uterinas anormais -A qualidade das consultas é mais relevante que a
(4%) e alterações relacionadas com o vírus da quantidade para a saúde da mãe e da criança.
imunodeficiência humana/síndrome da -Testes laboratoriais complementares são necessários
imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS) (4%). nas mulheres com alterações e risco gestacional
Elementos essenciais no acompanhamento pré-natal aumentado.
 Identificação da gestante com risco de -Componentes básicos da assistência pré-natal incluem:
complicações investigação do risco gestacional, avaliação clinica e do
 Avaliação sistemática continuada da saúde estado nutricional (usando o IMC), avaliação
materna e fetal durante toda a gravidez ginecológica, aferição da pressão arterial, identificação
 Definição da idade da gestação no início da de anemia, avaliação obstétrica com medida da altura
gravidez uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) e
 Pronta identificação de problemas e intervenção definição da idade gestacional.
quando possível, para minimizar a morbidade -Recomendações: suplementação de ferro e ácido fólico
 Prevenção das intervenções desnecessárias e a vacinação antitetânica, se indicada.
 Educação e informação clara para a gestante -Exames laboratoriais básicos indicados pela OMS são:
Preparação e garantia de condições seguras para o dosagem de hemoglobina (Hb), testes sorológicos para
parto HIV, sífilis e HBsAg, exame de urina e tipagem sanguínea
Pré-concepção (ABO e Rh).
-Nas consultas ginecológicas das mulheres em idade -O MS inclui na rotina básica o rastreamento do diabetes
reprodutiva, é importante avaliar se as vacinas estão gestacional pela glicemia de jejum e o rastreamento de
atualizadas, o estado das imunizações e a presença de toxoplasmose e destaca os seguintes exames que podem
doenças clínicas, bem como orientar para o consumo de ser realizados se houver indicação: parasitológico de
uma dieta equilibrada.
fezes, citopatológico cervical, urocultura com teste, Determinação do peso e da altura
sorologia para rubéola e ecografia obstétrica. -No exame físico geral realizado na 1ª consulta,
Critérios para investigação de risco gestacional e verificam-se o peso e a altura para determinar o IMS e o
classificação gestante, segundo a OMS ganho de peso na gestação, de acordo com o estado
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS nutricional (baixo peso, adequado, sobrepeso,
Natimorto ou morte neonatal precoce obesidade) pré-gravídico.
3 ou mais abortos espontâneos IMC Ganho Ganho Ganho
Parto pré-termo total (1º total (2º e total na
Recém-nascido com peso < 2.500 g tri) 3º tri) gravidez
Recém-nascido com peso > 4.500 g Baixo peso 2,3 0,45 a 0,58 12,6 a 18
Intervalo entre partos ≤ 2 anos (< 18,5)
Hipertensão, pré-eclâmpsia/ eclampsia em gestação Adequado 1,6 0,35 a 0,45 11,25 a
anterior (18,5-24,9) 15,75
Cirurgias previas (miomectomia, cerclagem, Sobrepeso 0,9 0,25 a 0,3 7,75 a
conização) (25-29,9) 11,25
GESTAÇÃO ATUAL Obesidade 0 0,18 a 0,27 4,95 a 9
Gestação múltipla (≥ 30)
Idade < 16 anos Medidas de PA
Idade > 40 anos -Melhor maneira de se detectar precocemente
Isoimunização Rh alterações hipertensivas da gestação, que incluem
Hemorragia vaginal hipertensão desenvolvida na gravidez e hipertensão
Massa pélvica prévia.
-Antes da 20ª semana, a detecção de níveis tensionais
PA diastólica ≥ 90 mmHg
elevados informa sobre hipertensão previa a gravidez,
Peso materno < 45 kg
sendo um sinal de alerta para a possibilidade de
Altura materna < 1,45 m
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e um indicador para
HISTÓRIA MÉDICA
o acompanhamento em serviço especializado.
DM tipo 1 -A hipertensão que se manifesta após a 20ª semana e
Nefropatia que se associa à proteinúria é definida como pré-
Cardiopatia eclâmpsia.
Uso de drogas ilícitas e álcool -O termo hipertensão gestacional é usado quando há
Outras doenças: Tb, anemia grave hipertensão sem proteinúria.
Especifique: -Hipertensão sem e com proteinúria está associada a
Uma resposta afirmativa para qualquer um dos itens maior morbidade materna e perinatal.
identifica uma gestante que deve ser avaliada em um
serviço especializado. A pré-eclâmpsia deve ser sempre considerada uma
Cálculo da idade gestacional e data provável do parto doença grave, e as gestantes com essa condição
(DPP) necessitam de monitoramento hospitalar.
Gestantes com hipertensão arterial crônica
IG= nº de dias entre a DUM e a data da consulta e moderada ou grave ou em uso de medicação
divide-se o total por 7. hipertensiva precisam ser encaminhadas para
assistência pré-natal especializada.
DPP= 1º dia da ultima menstruação + 7; mês em que
ocorreu a última menstruação – 3. Avaliação ginecológica
-Na 1ª consulta, a avaliação inclui inspeção vulvar, exame
Ex.: Data da ultima menstruação (DUM): 15/7/2011; especular, baterioscopia de secreção vaginal, teste de
DPP: 22/04/2012 (15 + 7 = 22 e 7 – 3= 4). Schiller, toque vaginal e palpação abdominal. Nas
consultas subsequentes, o exame com especulo e o
-Quando a DUM é incerta ou desconhecida deve-se toque vaginal digital não são necessários, a não ser para
buscar uma data aproximada (se no começo, meio e fim) esclarecer sinais e sintomas de trabalho de parto ou
e fazer uma estimativa para dia 5, 15 ou 30, queixas de leucorreia.
respectivamente. -Na presença de sangramento vaginal, evita-se o toque
-A medida seriada da altura uterina, associada ao digital fora de ambiente hospitalar, pois se houver
período de inicio da ausculta dos BCF e ao início da placenta prévia pode ocorrer sangramento profuso.
ausculta dos movimentos fetais, pode aumentar a -O exame citopatologico de colo uterino deve ser colhido
segurança do cálculo da idade gestacional. caso não tenha sido realizado durando o ano
-Ultrassonografia antes de 26 semanas auxilia na precedente.
definição do tempo de gravidez, após esse período o erro -As mamas devem ser examinadas de rotina, para que
na determinação da IG pode ser de até 3 semanas. sejam diagnosticadas, além das doenças especificas das
mamas, situações que possam interferir com a sensibilização após a gravidez e em uma gravidez
amamentação. subsequente.
Avaliação obstétrica Hematócrito/ hemoglobina
-Inclui palpação obstétrica, medida da altura uterina, -A suplementação com ferro durante a gestação diminui
ausculta dos BCF e, quando indicado, avaliação das o número de mulheres com Hb baixa no parto ou nas 6
modificações cervicais por exame de toque digital. semanas após o parto; no entanto, não mostra redução
-A ausculta dos BCF é possível com uso de sonar após 12 no nº de desfechos adversos maternos fetais.
semanas e com o estetoscópio de Pinard a partir de 20 -O uso por via parenteral apresenta risco de
semanas. complicações mais graves como trombose venosa,
-A palpação obstétrica utilizando as manobras de complicações alérgicas e dor.
Leopold permite identificar a situação e a apresentação
fetal, principalmente no 3º trimestre. Na ausência de anemia, o MS recomenda a
suplementação diária com 40 mg de ferro
elementar, equivalentes a 200 mg de sulfato ferroso,
associados a 5mg de ácido fólico a partir da 20ª
semana. A anemia moderada (valores entre 8 e 10
g/dL) deve ser tratada com sulfato ferroso na dose
de 600 mg (120 mg de ferro elementar) ao dia, em 2
doses de 300 mg, após resolvida a anemia, pode
-A palpação obstétrica deve iniciar-se pela delimitação reduzir a dose para 200 mg de sulfato ferroso, uma
do fundo uterino, assim como de todo o contorno da vez ao dia, sendo mantida durante 6 semanas até 3
superfície do útero. meses após o parto. Níveis abaixo de 8 g/dL (anemia
-Por meio da identificação dos polos cefálico e pélvico e grave) devem ser referidas para serviço
do dorso fetal, pode-se identificar a situação especializado.
(longitudinal ou transversa) e a apresentação fetal
(cefálica ou pélvica). -Avaliações dos níveis de Hb devem ser feitas em
-SEMPRE A PALPAÇÃO OBSTÉTRICA DEVE SER REALIZADA intervalos de 30 dias ate que sejam atingidas 11 g/dL.
ANTES DA MEDIDA DA ALTURA UTERINA. -A investigação e o tratamento de parasitoses também
são importantes parra a redução da anemia.
-A medida da altura uterina (boa sensibilidade e
especificidade no diagnostico de restrição de Sorologia para sífilis
crescimento intrauterino) deve ser feita após as 16 -Para rastreamento de sífilis, solicita-se o VDRL na 1ª
semanas em todas as consultas para acompanhar o consulta, que deve ser repetido no 3º trimestre,
crescimento fetal. conforme a recomendação da OMS para países com
incidência elevada de sífilis congênita e do MS.
-Para a aferição, utiliza-se fita métrica e obtém-se a
-O MS recomenda repetir o VDRL no momento do parto
medida entre a borda superior da sínfise púbica e o
e em casos de abortamento.
fundo uterino.
Avaliação laboratorial -Quando o VDL for positivo, está indicado tratamento
imediato para o casal, enquanto se aguarda o resultado
Lista de exames laboratoriais básicos que devem ser
dos testes confirmatórios (FTA-Abs ou MHEATP) e do
solicitados na 1ª consulta pré-natal
VDRL do parceiro. O fármaco de escolha é a penicilina
1. Grupo sanguíneo e fator de Rh; Coombs indireto se
benzatina.
Rh negativo; repetir Coombs indireto na 30ª semana
-Se o teste confirmatório for não reagente (reação
se negativo na 1ª testagem
cruzada com outras doenças), a gestante deve ser
2. Hematócrito/ hemoglobina
encaminhada para consulta com especialista para
3. EQU (exame qualitativo de urina) e urocultura
esclarecimento do diagnóstico.
4. Glicemia de jejum; repetir ao redor da 30ª semana Exame comum de urina
5. Sorologia para sífilis e HIV; repetir ao redor a 30ª -A solicitação de exame comum de urina (EQU) e
semana urocultura na 1ª consulta e o tratamento das gestantes
6. Sorologia para hepatite B (HBsAg) com cultura positiva (acima de 100.000 colônias/mL)
7. Sorologia para toxoplasmose; repetir a cada reduzem o risco de pielonefrite e de recém-nascidos
trimestre em gestantes suscetíveis (IgG e IgM pequenos para a idade gestacional.
negativos) -A presença de colônias de estreptococo do grupo B,
Grupo sanguíneo, fator Rh e teste de Coombs independentemente da contagem, é indicação para
- Tipagem sanguínea -> identificar fator Rh negativo e profilaxia com penicilina no trabalho de parto e no parto.
fazer o rastreamento e a prevenção da isoimunização Glicemia de jejum
materna e da doença hemolítica fetal. -Solicita-se glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal
-Uso de imunoglobulina anti-D (dose de 100 a 300 µg) até (visando detectar diabetes) e, se normal, repeti-la a
72 h após o parto é efetivo em reduzir risco de
partir da 20ª semana (para detectar diabetes -a vacina da hepatite B deve ser realizada nas primeiras
gestacional). 12h após o parto. A amamentação não está
Na 1ª consulta pré-natal: contraindicada, e o aleitamento pode iniciar logo após a
. Glicemia em jejum > 126 mg/dL, se confirmada em realização da vacina e a aplicação da imunoglobulina às
outro dia. classifica diabetes manifesto e indica crianças nascidas de mãe com sorologia positiva para
necessidade de atendimento especializado. hepatite B.
. Glicemia em jejum > 92 mg/dL, se confirmada em Outros:
outro dia, classifica diabetes. .Rubéola: mulheres não imunizadas contra a doença
Entre as semanas 24 a 28 da gravidez: devem ser testadas na gravidez e orientadas para
. Glicemia em jejum > 126 mg/dL, se confirmada em realizar a imunização logo após o parto.
outro dia. classifica diabetes manifesto e indica .Hepatite C
necessidade de atendimento especializado. .Vaginose bacteriana
. Glicemia em jejum > 92 mg/dL, se confirmada em .Citomegalovírus: está indicada em mulheres que
outro dia, classifica diabetes. têm bastante contato com recém-nascidos e
. Glicemia em jejum entre 85 e 91 mg/dL indica maior crianças pequenas ou em adolescentes com
risco de diabetes gestacional, requerendo múltiplos parceiros ou historia de DST. Prevenção:
confirmação com teste de tolerância à glicose com 75 lavagem de mãos e uso de luvas.
g (TTG-75 g) (pontos de corte para glicemias de jejum, .Estreptococo do grupo B: rastreamento de cultura
1 hora e 2 horas pós-sobrecarga são, vaginal e anal pode ser realizado no final da
respectivamente, 92, 180 e 153 mg/dL). gestação, entre 34 e 36 semanas. Fatores de risco
. Glicemia em jejum inferior a 85 mg/dL indica baixo para infecção fetal e neonatal: membras rotas por
risco de diabetes gestacional. mais de 18h, parto antes de 37 semanas,
Sorologia anti-HIV hipertermia materna (≥ 38ºC), antecedente de
-Quando a gestante inicia tardiamente o recém-nascido infectado e bacteriúria por
acompanhamento pré-natal, não faz uso adequado da estreptococo do grupo B na gestação atual.
terapia tripla e apresenta carga viral acima de 1.000 .Tuberculose
copias/mL ao final da gestação (34 semanas ou mais), a .Função da tireoide: o hipotireoidismo pode afetar
indicação de cesariana eletiva em gestação a termo pode o desenvolvimento neurológico do feto, e o
reduzir o risco de transmissão vertical do HIV. Quando a hipertireoidismo materno pode causar
carga é inferior a 1.000 copias/mL e a gestante está em complicações maternas e fetais.
uso adequado da terapia tripla (instituído a partir de 14 .Testes de rastreamento de alterações fetais
semanas), o tipo de parto depende da indicação cromossômicas: a ultrassonografia é realizada entre
obstétrica. 11 e 12 semanas; espessura da transluscência nucal
-Quando o resultado é negativo e a gestante apresentar do feto > 3 mm, realizada nessas semanas, é
alguma situação de risco (portadora de DST, pratica de indicativa de maior risco de trissomias do 21, 18 e
sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas 13.
injetáveis), o exame deve ser repetido no intervalo de 1
mês. Ultrassonografia
-O teste rápido está indicado para as gestantes em -Ultrassonografia realizada antes de 24 semanas traz
situação de maior risco ou para aquelas que não benefícios, pois estima melhor a idade gestacional,
realizaram os testes durante a gravidez, possibilitando a reduzindo significativamente a frequência de indução de
redução de 50% no risco de transmissão vertical do HIV. parto por suspeitas de pós-datismo e melhora a
Sorologia para toxoplasmose detecção de gestações múltiplas.
-Principal forma de contaminação -> ingestão de -Entre 11 e 13 semanas, podem ser feitas a medida da
alimentos crus ou pouco cozidos. transluscência nucal e o rastreamento ecográfico
-O tratamento somente está indicado quando ocorrer múltiplo com avaliação da bexiga fetal, BCF e do osso
infecção aguda na gravidez (parece haver benefícios nasal para triagem de alterações cromossômicas, entre
quando o tratamento for instituído nas primeiras 3 18 e 22 a ecografia avalia todos os órgãos fetais.
semanas após soroconversão). As gestantes com essa Imunizações
condição devem ser encaminhadas para consulta com -O MS recomenda que as gestantes não vacinadas contra
especialistas. o tétano, com vacinação incompleta ou com a ultima
Sorologia para hepatite B (HBsAg) dose há mais de 5 anos sejam vacinadas no início da
-O MS recomenda e disponibiliza vacina para hepatite B gravidez (em geral aguarda-se o 2º trimestre para
para todas as gestantes a partir do 2º trimestre, realizar a imunização).
tornando desnecessário realizar a testagem no 3º - Gestantes com mais de 20 semanas realizam a vacina
trimestre. para tétano, difteria e pertussis-acelular (dTpa).
-Risco de transmissão na fase aguda e crônica da Problemas comuns na gravidez
infecção.
-Abortamento espontâneo se refere à interrupção não .Malformações fetais que
provocada da gravidez que ocorre antes da viabilidade causem obstrução
fetal. Segundo definição da OMS, é a eliminação de um mecânica ou risco fetal de
feto com peso menor ou igual a 500 g, o que corresponde sangramento.
a 20 a 22 semanas. É a complicação mais comum da -As gestações múltiplas, o câncer cervical, a pré-
primeira metade da gravidez. A frequência varia entre 8 eclâmpsia e o diabetes gestacional não são indicações de
e 20% e diminui com o aumento da idade gestacional.43 cesariana por si mesmas, mas representam ocorrências
A maioria dos casos ocorre antes de 12 semanas e é que aumentam o risco materno-fetal, podendo levar a
devida a anomalias estruturais ou a alterações situações em que se torna necessária a cesariana.
cromossômicas do embrião. Puerpério
-Os fatores de risco associados mais importantes são 1) imediato: 1 a 10º dia após o parto.
idade materna, história de aborto prévio e fumo. 2) tardio: 10 a 45º dia.
Consumo de álcool e cafeína e hipertemia materna 3) remoto: > 45º dia
também são considerados fatores de risco. -Visita domiciliar na 1ª semana após a alta.
-O diagnóstico diferencial inclui sangramento da -Eliminação de lóquios inicialmente sanguíneos após
implantação, gravidez ectópica e alterações cervicais, serossanguineos. Após 2 a 3 semanas, persiste apenas a
vaginais ou uterinas. leucorreia.
-A ultrassonografia é o exame mais usado para confirmar -Involução dos órgão pélvicos ocorre nas primeis 6 a 8
o diagnóstico. semanas.
Saúde bucal -1ª mestruação -> entre 6 a 8 semanas; fertilidade
-Todas as gestantes devem ser estimuladas a realizar reestabelece já no 1º mês.
uma consulta odontológica durante a gestação,
idealmente no 2º trimestre.
Dieta, suplementação com ferro e vitaminas e ganho de
peso
-Dieta equilibrada -> rica em fibras, ferro e cálcio, com
aporte calórico de 2.000 a 2.500 cal diárias e contendo
60 a 80 g e proteínas por dia.
-Consumo moderado de cafeína, não ultrapassando 200
mg/dia.
Orientações sobre trabalho de parto e parto
-Contrações preparatórias que ocorrem a partir de 34
semanas e que se caracterizam por serem leves,
irregulares e pouco frequentes; contrações de trabalho
de parto -> regulares, forte, persistentes e com
frequência mínima de 2 a 3 contrações a cada 10
minutos.
Indicações de cesarianas
Relativas Absolutas
.Falha de progressão do .Sangramento vaginal
trabalho de parto (descolamento abrupto
(distocia de contrações de placenta),
ou por desproporção .Placenta prévia oclusiva
cefalopélvica) ou marginal,
.Sofrimento fetal .Obstrução mecânica
.Apresentação pélvica como a presença de
.Cesariana anterior miomas ou outros
tumores volumosos,
.A presença de infecções
maternas ativas ao final
da gestação como o
herpes genital ou HIV
com carga virai acima de
1.000 cópias/mL,
.Duas ou mais cesarianas
prévias
.Cirurgia uterina prévia,