Las glándulas suprarrenales se originan como estructuras endocrinas bastante

complejas con 2 orígenes embriológicos designados a producir clases distintas de hormonas

desde un punto de vista estructural: esteroides y catecolaminas. La porción medular se encarga
de la síntesis de catecolaminas siendo la más representativa la adrenalina, que actúa como una
respuesta rápida ante situaciones de estrés, como la hipoglucemia y el ejercicio, regulando
múltiples parámetros fisiológicos, incluido el metabolismo energético y el gasto cardíaco.

La corteza suprarrenal produce muchas hormonas, de las cuales lasmás importantes son
el cortisol, la aldosterona y los andrógenos suprarrenales.Los trastornos de las glándulas
suprarrenales llevan a endocrinopatíasclásicas, como síndrome de Cushing, enfermedad
deAddison, hiperaldosteronismo y los síndromes de hiperplasia suprarrenal congénita.

La hipertensión afecta a 1 de cada 4 adultos en el mundo desarrollado.Aunque la

hipertensión casi siempre es esencial o idiopática, puede detectarse una causa en
aproximadamente 15% de la población hipertensa. Las causas secundarias de hipertensión
pueden dividirse en renales (p. ej., enfermedad vascular o parenquimatosa renal) y causas
endocrinas. El diagnóstico de hipertensión endocrina presenta al médico una oportunidad para
proporcionar una cura quirúrgica o para alcanzar una respuesta notoria con terapia
farmacológica dirigida. El feocromocitoma, el síndrome de Cushing y un defecto en el sistema de
renina-angiotensina y aldosterona, los métodos diagnósticos y terapéuticos para la hipertensión
por mineralocorticoide (p. ej, aldosteronismo primario), y formas menos comunes de
hipertensión endocrina.

Los avances en procedimientos diagnósticos han simplificado la evaluación de los

trastornos adrenocorticales; en particular, el análisis de glucocorticoides, andrógenos y
adrenocorticotropina (ACTH) plasmático ha permitido un diagnóstico más rápido y preciso.
Además, los avances en el tratamiento quirúrgico y médico han mejorado el pronóstico para
pacientes con estos trastornos.

Marco Teórico
Glándula suprarrenal
Las glándulas suprarrenales son dos
pequeños órganos endocrinos
deaproximadamente 7-8 g en la mujer y 8-9
g en el hombre, que ocupan laparte superior
e interna del polo superior de ambos
riñones.Un 80 % de la misma

corresponde a la porción cortical. Su irrigación esextraordinaria, la más abundante del

organismo. En estado normal es decolor amarillo o pardo amarillento.

Cada glándula suprarrenal está formada por dos partes completamentediferentes, de

acuerdo con su origen embriológico, su estructuraanatómica y las funciones que regulan: la
cortical y la medular. Lasmanifestaciones clínicas y humorales de los procesos patológicos
consecutivosa una alteración funcional de estas partes son también diferentes,y determinan una
serie de síndromes perfectamente individualizablespor sus características bien definidas.

 En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), glucocorticoides (capa

fascicular) y andrógenos (capa reticular).
 En la médula se producen catecolaminas.
1. CORTEZA SUPRARRENAL:

Las hormonas producidas en la corteza se denominancorticosteroides, los cuales son de dos

tipos principales: los mineralocorticoides y los glucocorticoides. Además se producen pequeñas
cantidades de andrógenos cuyos efectos son similares a los de la testosterona.La parte interna
de la corteza (zonas fascicular yreticular) se halla bajo control de la ACTH y secreta todoslos
esteroides suprarrenales, excepto la aldosterona.La parte externa de la corteza (zona
glomerular) secretaaldosterona en respuesta al estímulo de angiotensina II,potasio y ACTH.

El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas actúan principalmente

sobre los electrólitos de los líquidos extracelulares: sodio, potasio y cloruros.La secreción de
mineralcorticoides se regula por el sistema renina- angiotensina-aldosterona, influido
fundamentalmente por la volemia y el sodio.

Los glucocorticoides fueron llamados así porque uno de sus principales efectos es elevar la
concentración de glucosa en la sangre. La producción de glucocorticoides está regulada por
ACTH, que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya liberación está controlada, a
su vez, por CRH, la concentración plasmática de cortisol
libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La producción de andrógenos también está regulada por
la ACTH.

 Regulación de la secreción suprarrenal de glucocorticoides:

Sistema Hipotálamo – Hipófisis – Corteza Suprarrenal

La ACTH activa a la adenilciclasa suprarrenal estimulandola formación de AMPc. Este inicia

la formación deuna proteína que, directa o indirectamente, cataliza laconversión del colesterol
a 20-a-hidroxicolesterol, el cuala su vez es convertido en pregnenolona, que sirve comoprecursor
de todos los esteroides suprarrenales.

La actividad secretoria de la corteza suprarrenal está bajo control directo de la ACTH, por eso
los problemasrelacionados con la regulación de la secreción deesteroides suprarrenales se
transforman en problemas relacionados con los controles de la secreción de ACTH,los cuales
obedecen a los factores siguientes:

El primero es la concentración de cortisol. De todos los productos secretados por la

suprarrenal humana, el cortisol es el único con potencia intensa para regular la ACTH.
Cuanto más elevada es la concentración de cortisol, mayor la acción inhibitoria de la
secreción de ACTH; cuanto menor sea el nivel de cortisol menor la inhibición de secreción
de ACTH, lo que se traduce por un aumento del mismo.
El segundo es el régimen de sueño. En las personasnormales que duermen de noche, la
 ACTH plasmática yla secreción de cortisol, aumentan a partir de las dos dela madrugada
con un máximo al levantarse; después disminuyey sus valores van bajando durante todo
el día,hasta llegar al mínimo en la noche.
El tercer factor es el llamado de alarma frente a situacionesde agresión: hipoglicemia,
intervenciones de cirugías mayores, pirógenas, etc., que aumentan la secreciónde ACTH.

Función de los Glucocorticoides

Los glucocorticoides son elaborados fundamentalmente en la zona fascicular.

Un 95 % de esta actividad se debe al cortisol (también llamado hidrocortisona y
compuesto F), en menor proporción a la corticosterona y en mucho menor grado a la
cortisona.
El efecto más conocido del cortisol y demás glucocorticoides sobre el metabolismo es
su capacidad de incrementar la gluconeogénesis hepática, favoreciendo el aumento del
glucógeno hepático, la disminución de la utilización de glucosa por las células y el aumento
de la concentración de glucosa sanguínea, lo que origina la diabetes suprarrenal.
Además, se producen efectos importantes sobre el metabolismo de las proteínas y de
las grasas y, también, efectos hematológicos en los procesos inflamatorios, en la inmunidad,
etc.
 Regulación de la secreción suprarrenal de mineralocorticoides:
Sistema de renina-angiotensinay aldosterona
La secreción de aldosterona, solo sehalla parcialmente bajo el control de la ACTH y está
influidafundamentalmente por las pérdidas de sodio o cualquiercausa que produzca
hipovolemia. En estos casosse origina una producción de renina en los riñones, quecataliza a la
angiotensina I, transformándola enangiotensina II, que estimula la producción de
aldosterona.Este sistema renina-angiotensina es el regulador principalde la secreción de
aldosterona.
La aldosterona se secreta a partir de la zona glomerulosa bajo el control primario de la
angiotensina II, el potasio y la corticotropina (ACTH). La secreción de aldosterona se restringe a
la zona glomerulosa debido a la expresión específica para zona de la aldosterona sintasa
(CYP11B2). El péptido natriurético auricular (ANP), la dopamina y la heparina inhiben la secreción
de aldosterona.

La renina es una enzima producida en el aparato yuxtaglomerular de los riñones,

almacenada en gránulos, y liberada en respuesta a secretagogos específicos. La liberación de
renina hacia la circulación es el paso limitante en la activación del sistema de renina-
angiotensina y aldosterona. La liberación renal de renina está controlada por: células
yuxtaglomerulares que actúan como transductores de presión que detectan distensión de la
pared arteriolar aferente y, así, la presión de perfusión renal; la mácula densa, un grupo
especializado de células del túbulo contorneado distal que funcionan como quimiorreceptores
para vigilar las cargas de sodio y cloruro presentes en el túbulo distal; el sistema nervioso
simpático, que modifica la liberación de renina, particularmente en respuesta a la posición
erguida, y factores humorales, entre ellos potasio, angiotensina II y ANP. Así, la liberación de
renina está maximizada en estados de presión de perfusiónrenal baja o contenido tubular bajo
de sodio (p. ej., estenosis de arteriarenal, hemorragia, deshidratación). La liberación de renina
quedasuprimida por presión de perfusión alta en los riñones (p. ej., hipertensión)y dietas altas en
sodio. La liberación de renina aumenta demanera directa por la hipopotasemia, y disminuye por
la hiperpotasemia.

El angiotensinógeno, una α2-globulina sintetizada en el hígado, esel sustrato para la

renina, y se desintegra hacia los péptidos angiotensina.El angiotensinógeno consta de 485
aminoácidos, 33 de loscuales constituyen un péptido señal que es separado antes de la
 secreción.La acción de la renina sobre el angiotensinógeno produce angiotensinaI.

La angiotensina II funciona mediante el receptor de angiotensinapara mantener

volumen extracelular y presión arterial normales pormedio de a) incremento de la secreción de
aldosterona a partir de lazona glomerulosa mediante aumento de la transcripción de CYP11B2;b)
constricción del músculo liso vascular, lo que aumenta la presiónarterial y reduce el flujo
sanguíneo renal; c) incremento de la liberaciónde noradrenalina y adrenalina a partir de la
médula suprarrenal;d) aumento de la actividad del sistema nervioso simpático al incrementarlas
eferencias simpáticas centrales, lo que aumenta la secreciónde noradrenalina a partir de
terminaciones nerviosas simpáticas, y e)promoción de la liberación de vasopresina.

Función de los mineralocorticoides

Los mineralocorticoides, seproducen en la zona glomerular.

Cuando se suprime la secreción corticosuprarrenalsobreviene la muerte. Al faltar los
mineralocorticoides laconcentración de sodio y cloruros en los líquidosextracelulares disminuye
de manera considerable, asícomo el volumen del líquido extracelular; disminuye elgasto cardiaco
y se establece un estado parecido al shock,seguido de muerte. Estos acontecimientos se evitan
administrandoaldosterona u otro mineralocorticoide y sal.
Los mineralocorticoides están representados básicamentepor la aldosterona, que es
responsable de un 95 %de esta actividad, a la cual contribuye la corticosterona,que posee
también efectos glucocorticoides, y ladesoxicorticosterona, que se secreta en pequeñas
cantidades,cuyos efectos son iguales a la aldosterona, perode una potencia 30 veces menor.
En resumen los efectos fundamentales de losmineralocorticoides son:
−Aumento de la reabsorción de sodio por el túbulo renal.
−Aumento en la excreción renal de potasio.

2. SÍNDROME CORTICOSUPRARRENALES:
 A. Hiperfunción corticosuprarrenal.
1. Hipercorticismos metabólicos:
a) Hipercorticismo metabólico puro: síndrome de Cushing.
b) Hipercorticismos metabólicos acompañados de hipersecreción de
mineralocorticoides o de andrógenos.
2. Hipercorticismosandrogénicos:
a) Hipercorticismoandrogénico puro: síndrome adrenogenital o de Cooke-Apert-
Gallais.
b) Hipercorticismosandrogénicos acompanhados de hipercorticismo metabólico,
estrogênico o mineral.
3. Hipercorticismoestrogénico:
Síndrome por exceso de estrógenos (feminización).
4. Hipermineralocorticismos:
a) Hiperaldosteronismoprimario: síndrome de Conn.
b) Hiperaldosteronismosecundario.

B. Hipofunción corticosuprarrenal.
1. Insuficienciacorticosuprarrenal aguda: síndrome de Waterhouse-Friderischsen.
2. Insuficiencia corticosuprarrenal crónica: enfermedad de Addison.

3. SÍNDROME DE CUSHING:
Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides que son los que dominan el
cuadro clínico; sin embargo, con frecuencia se asocia con un aumento de mineralocorticoides y
a veces, con síntomas determinados por hipersecreción androgénica.

Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diversos, debido a un

exceso de producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o por la
administración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).

Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhibidores habituales, perdiéndose
así el ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecreción
patológica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumores ectópicos) que estimula
secundariamente la glándula suprarrenal(ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción primaria
de cortisol por la suprarrenal o administración exógena de corticoides (ACTH independiente). En
el primer caso, la ACTH estará normal o elevada, y en el segundo, estará disminuida o
indetectable.

 Etiología
La descripción original de Harvey Cushing en 1932 era la presencia de un adenoma de
células basófilas en la hipófisis; durante años se consideró la enfermedad como primariamente
hipofisaria y con efectos secundarios sobre las suprarrenales.
1. ACTH-dependiente
- Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome de Cushing endógeno en
adultos): por excesiva producción de ACTH de origen hipofisario (tumor corticotropo o
hiperplasia basófila; microadenoma más frecuente que macroadenoma) o de CRH de origen
hipotalámico.Más frecuente en mujeres.
- Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, generalmente a partir de carcinoma
pulmonar de células en avena (oatcell), tumor carcinoide bronquial, u
otros (tumores del timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). Debe
sospecharse en pacientes fumadores con cuadro constitucional e hipopotasemia.

2. ACTH-independiente
- Yatrogénico por administración de corticoides exógenos (causa más frecuente): en estos
casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina son bajas.
- Origen suprarrenal: adenoma (causa suprarrenal más frecuente en adultos), carcinoma
(causa endógena más frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular,
displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas.
 Clínica - Sindromografía
Las manifestaciones clínicas de deben a:
1) Exceso de glucocorticoides,
2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides,
3) Exceso de andrógenos
4) Exceso de ACTH.

Síntomas que evidencian el aumento de los glucocorticoides:

a) Obesidad. A veces considerable y de instalación rápida. Se caracteriza, sobre todo, por
su distribución faciotroncular, que infiltra el rostro, la nuca (dando el cuello de búfalo) y
el tronco. Contrasta con la delgadez de los miembros, específicamente en su parte distal,
acentuada por una atrofia muscular.
Se acompaña de modificaciones de la piel, que se hace delgada, seca, eritematosa, con
vergetureso estrías rojas violáceas o purpúreas, de localización en flancos, nalgas y
muslos.
b) Osteoporosis generalizada.
c) Sintomas de diabetes: poliuria, polidipsia, etcétera.

Síntomas que evidencian el aumento de los mineralocorticoides:

a) Hipertensión arterial permanente, tanto de la máxima como de la mínima.
b) Signos de sufrimiento arteriolar: fragilidad capilar con equimosis y púrpuras. Signo del
lazo positivo.
c) Glomerulonefritis crónica, en ocasiones.

Síntomas que evidencian el aumento de los andrógenos.

La actividad anabólica de los andrógenos se ve enmascarada por la actividad catabólica de los
glucocorticoides. Las modificaciones sexuales son menos intensas que en el síndrome
adrenogenital y no son constantes. Se nota sobre todo en la mujer: desarrollo del hirsutismo y
trastornos menstruales.
 Sindromogénesis– Fisiopatología
El exceso de cortisol imprime su acción sobre tres metabolismos esenciales:

1. Metabolismo de los hidratos de carbono.La acción hiperglicemiante del cortisol se ejerce,

quizás parcialmente, por inhibición de la utilización periférica de la glucosa al oponerse a la
fosforilación en el músculo y en el tejido adiposo; pero refleja, sobre todo, el aumento de la
neoglucogénesis hepática, al activar el cortisol, las enzimas que intervienen en ella, tales
como: la piruvatocarboxilasa, la fructuosa 1- 6 difosfatasa y la glucosa 6-fosfatasa. La
diabetes así inducida será habitualmente reversible después de la supresión del
hipercortisolismo; en algunos casos podrá persistir, sobre todo en los sujetos predispuestos
genéticamente.
2. Metabolismo de los prótidos.El cortisol favorece el catabolismo proteico, hace negativo el
equilibrio nitrogenado y reduce la incorporación de los aminoácidos en los músculos. El
catabolismo proteico desempeña un papel principal en la interrupción del crecimiento
observado en el niño, independientemente de la acción antagónica de la cortisona respecto
de la hormona somatotrópica.
3. Metabolismo de los lípidos.El cortisol favorece la síntesis de ácidos grasos de cadena larga,
la cetogénesis y la cetosis, probablemente por aumento de la descarga insulínica. Esta
acción lipotrópica da lugar a un depósito de grasa “oscura” en puntos particulares: cara,
tronco, abdomen y, bajo la forma de una bola de grasa, en la base de la nuca.

 Equilibrio electrolítico. La hidrocortisona favorece la retención de sodio y la eliminación de

potasio. Esta última acción, la más aparente, conduce a una hipocaliemia que necesita
cantidades considerables de potasio para ser corregida, debido a la disminución del
almacenamiento potásico intracelular.

 Hematopoyesis. Las modificaciones hematológicas son el resultado de una doble acción de

 la ACTH y de los corticosteroides: acción lítica sobre los linfocitos y los eosinófilos y acción
de estimulación de la médula ósea, que afecta los granulocitos neutrófilos y los
eritroblastos.

 Algunas manifestaciones del síndrome de Cushing no son tan fácilmente explicables. Un

ejemplo es la hipertensión arterial. El papel de las hormonas corticosuprarrenales no ofrece
la menor duda, pero su responsabilidad relativa permanece poco conocida; no ha sido
demostrado un exceso de hormonas minerales por las determinaciones; el papel del
aumento de la masa sanguínea, a su vez ligada a una retención sódica, sigue
siendohipotético, así como la intervención de los andrógenos, acuyo efecto aterógeno se ha
atribuido la hipertensión.

 La amenorrea no se atribuye en su totalidad a unahiperandrogenia. Es reproducible por la

cortisona a grandesdosis; un eslabón hipotalamohipofisario puede explicarlos casos en los
que se asocia a una hipoplasia ovárica.

 En cuanto a los trastornos psíquicos, dependen en parte,del exceso de cortisol, ya que siguen
las fluctuaciones dela enfermedad. Sin embargo, a menudo el hipercorticismose limita a
revelar un estado psicótico preestablecido que,a su vez, puede ser la causa de la
perturbación glandular;llama la atención el paralelismo con la enfermedad deBasedow.

 Diagnóstico
Diagnóstico sindrómico

- Screening
• Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg nocturno (test de Nugent): cortisol
plasmático <1,8 μg/dL a las 8 am del día después descarta el síndrome de Cushing.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 μg/24h.
• Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 μg/dl es sugestivo de síndrome cushing; >
0.55 μg/dl alcanza especificidad del 100%.

- Confirmación
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con cortisoluria>300 μg/24 h o > 3 veces el
límite máximo, no se necesita test de confirmación.
• Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas durante 48 horas (o 2 mg dosis
única nocturna): se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmático post- supresión es superior
a 1,8 μg/dL, o si la cortisoluria post-supresión >10 μg/24h.
• Ritmo de cortisol: se confirma el diagnóstico si el cortisol a las 23 h es >7 μg/dl, y se descarta
si es <1,8 μg/dl.
Diagnóstico etiológico

- Determinación de ACTH plasmática: distingue entre síndrome de Cushing ACTH- dependiente

(ACTH ≥10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL).
• En el caso de síndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal
(adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales.
- Test de CRH/desmopresina: se administra CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y
ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a síndrome de
Cushing ectópico.
- Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea producción de cortisol por
inhibición de 11ß hidroxilasa, aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicortisol). Se
determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no
aumentan, orienta a síndrome de Cushig ectópico.
- Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos presentan cosecreción de otras hormonas
en el 70% de los casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina…. Puede
ser de ayuda en el diagnóstico.
- Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser normal en el 50% de Cushing
hipofisarios).
- Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción deACTH de senos petrosos y de vena
periférica basal y tras 100μg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 postCRH indica
origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierdalateraliza el tumor. Se puede utilizar
desmopresina en lugarde CRH.
- TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-independiente).
- Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sospechade síndrome de Cushing

ectópico con pruebas de imagennegativas (suelen tener receptores de somatostatina).

 Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudo-Cushing)
La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que cursan con gran estrés
pueden dar falsos positivos en algunas de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El
síndrome de Cushing episódico puede ser causa de falsos negativos, por lo que si la sospecha es
elevada, conviene repetir las pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del
pseudocushing se emplea test de CRH más dexametasona o test de loperamida. En el Cushing no
suprimen, los pseudocushing si suprimen.

4. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
(Hipermineralocorticismo -
Síndrome de Conn)
Epidemiológicamente constituye la causa endocrinológica más frecuente de HTA.
Siendo más frecuente en mujeres.

Abarca el conjunto de anomalías clínicas y químicasque resultan de una hipersecreción

autónoma dealdosterona. Las palabras primario y autónomase utilizanpara separar este proceso
del hiperaldosteronismosecundario, o sea, la hipersecreción de aldosterona enrespuesta a un
estímulo conocido, como la angiotensina.

En general, el hiperaldosteronismo primario depende de un adenoma secretor de

aldosterona (síndrome de Conn),pero a veces se asocia con hiperplasia suprarrenal o
conglándulas suprarrenales morfológicamente normales(hiperaldosteronismo idiopático).

 Etiología
- Adenoma (síndrome de Conn): es la causa más frecuente (90% de los casos). Suele aparecer
en mujeres de 30-50 años.
- Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años. Alteraciones bioquímicas
menores. Muy raramente puede ser unilateral.
- Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamaño, y produce otras hormonas además de
aldosterona (asocia síndrome de Cushing o hiperandrogenismo).
- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o síndrome de Sutherland (herencia
autosómica dominante): la producción de mineralcorticoides se encuentra en estos enfermos
regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH.
Se trata con glucocorticoides que frenen la ACTH.

 Sindromogénesis – Fisiopatología
La aldosterona es responsable de un 95 % de la actividadmineralocorticoide de la corteza
suprarrenal. Participantambién de estos efectos, la corticosterona y ladesoxicorticosterona.

Los efectos de la aldosterona son:

1. Aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal.
2. Aumento de la excreción de potasio.

Al primero, lo acompañan hipernatremia ligera, polidipsia, aumento del volumen del líquido
extracelular ydel volumen sanguíneo, tendencia al aumento del gasto cardiaco, resistencia
vascular general aumentada ehipertensión arterial.

Al segundo, lo acompañan debilidad muscular, parálisispor disminución del potasio

intracelular, hipopotasemiay alcalosis hipopotasémica.

 Sindromografía– Cuadro Clínico

La hipertensión arterial es el elemento principal de estesíndrome; es sistodiastólica, en
general moderada, bastanteestable y de aspecto benigno; se manifiesta por cefaleas;la
repercusión vascular es discreta durante muchotiempo.
 Los signos asociados son relativamente raros, perocuando están presentes sugieren la
posibilidad diagnóstica:

1. Accesos paroxísticos de debilidad muscular que puedenllegar hasta la pseudoparálisis,

sobre un fondo deastenia muscular difusa que predomina al despertar.
2. Crisis tetaniformes, menos raras en la mujer (alrededorde un 25 % de los casos) pero a
menudo reemplazadaspor signos más comunes de excitabilidadneuromuscular:
calambres, parestesias; sobre todosíndrome poliuropolidípsico(diuresis de 2-5 L/24
h),mucho más frecuente, de predominio nocturno y resistentea la pitresina.

Un carácter negativo adquiere importancia en estecuadro clínico: la ausencia de edema.En

realidad, los aspectos clínicos tienen diferentesgrados y las formas atípicas son muy frecuentes.
Todopuede quedar reducido a una hipertensión arterial, acompañadade astenia muscular
crónica y de poliuria moderada.

En exámenes de Laboratorio, podemos determinar en la sangre encontramos:

hipopotasemia, hipernatremia,alcalosis e hiperaldosteronemia.Las orinas son alcalinas y
muestran: aumento de K,bajo contenido de Na e hiperaldosteronuria.

 Clínica y laboratorio
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
- Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidadmuscular, rabdomiólisis,
parestesias, polidipsia y poliuria(DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y
descensoST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un50% no asocian
hipopotasemia, sobre todo si realizan dietabaja en sodio.
- Alcalosis metabólica.
- Hipernatremia.
- Hipomagnesemia.

 Diagnóstico sindrómico
- Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa fármacosantihipertensivos se pueden
emplear los alfa-bloqueantes y los antagonistas del calcio).
- Cociente aldosterona plasmática (ng/dL)/actividad reninaplasmática (ng/mL/h):
>25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico.
- Prueba de la sobrecarga salina: en sujetossanos, la sobrecarga sódica suprime la secreción
de aldosterona.La falta de supresión de la aldosterona confirma el diagnóstico.
- Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosteronano suprime por debajo de 5 ng/ml
 tras administración de fludrocortisona.
- Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo parala prueba de sobrecarga salina
(ancianos, niños, HTA severa,insuficiencia cardíaca). Es equivalente a la anterior y por esola
falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico.
- Prueba de furosemida-bipedestación: en sujetos sanos, ladepleción de volumen ocasionada
por cualquiera de estaspruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo primario,la
actividad renina plasmática permanece frenada.

 Diagnóstico etiológico
- Prueba de furosemida-bipedestación: en la hiperplasia, se observa un aumento de la
aldosterona. En el caso del adenoma, la aldosterona plasmática no aumenta o disminuye
paradójicamente.
- TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperplasia es difícil por el pequeño
tamaño de muchos adenomas y la existencia de incidentalomas suprarrenales no
funcionantes.
- Gammagrafía suprarrenal con 6-ß-iodometil-19-norcolesterol: en el adenoma captación
unilateral y en la hiperplasia captación bilateral.
- Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determinación de aldosterona en ambas
glándulas.

 Causas Adrenocorticales de Hipertensión

5. HIPERMINERALOCORTICISMO:
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
 El exceso de mineralocorticoides debe adoptar 2 enfoques que nos lleva a un
Diagnóstico diferencial entre hiperaldosteronismo primario y secundario.El
hiperaldosteronismo secundario a diferencia del primario corresponde a las formas
edematógenas que acompañan a: insuficiencia renal, síndrome nefrótico, insuficiencia
cardiaca, cirrosis hepática, gestosis y, en general, todos aquellos procesos donde el edema sea
un síntoma dominante.

Se ha demostrado que la parálisis periódica familiar se encuentra vinculada a un exceso de

producción por parte de la suprarrenalde aldosterona, o de una sustancia similar a la
aldosterona, producción que estaría determinada por modificaciones electrolíticas.

Diagnósticos diferenciales para Hiperaldosteronismo primario y secundario

1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, disminución de flujo renal o pérdida de
sodio: estenosis de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Wilms).
3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normotensión, hipopotasemia y elevación de
renina y aldosterona).
4. Nefropatía pierde-sal.

- Otros hipermineralocorticismos:
1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensión,
hipopotasemia y concentraciones bajas de aldosterona y de renina).
2. Administración de regaliz (efecto mineralcorticoide).
3. Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: síndrome de Cushing, adenoma secretor
de DOCA, déficit de 17 αhidroxilasa o 11ß hidroxilasa.

6. HIPOFUNCIÓN GLUCOCORTICOIDE
Aparece como consecuencia de una secreción insuficiente de hormonas
glucocorticoides. En la enfermedad de Addison, o insuficiencia suprarrenal primaria, ambas
glándulas son destruidas por procesos inflamatorios, metastásicos, vasculares o degenerativos,
por lo que también se manifiesta déficit mineralocorticoide. En la insuficiencia suprarrenal
secundaria, la secreción inadecuada de ACTH o de CRH (insuficiencia suprarrenal terciaria)
conduce a la atrofia glandular.

Insuficiencia suprarrenal crónica de tipo primario

Habitualmente, la enfermedad que afecta al tejido suprarrenal lo hace de forma

progresiva. En las primeras fases, el aumento compensatorio de la ACTH consigue mantener una
secreción suficiente de cortisol.

Si la destrucción del tejido corticosuprarrenal alcanza el 90%, a pesar del aumento de

ACTH, la secreción de cortisol disminuye por debajo de la normalidad. Al afectarse la zona
glomerular, el aumento compensador de renina y angiotensina II mantiene la secreción de
aldosterona, hasta que resulta insuficiente.

 Etiología
Las causas de insuficiencia suprarrenal primaria son muy numerosas y, aunque puede
tratarse de procesos locales, con mayor frecuencia son parte de un proceso sistémico. Las
causas más frecuentes son la suprarrenalitisautoinmunitaria (70%-90% de los casos) y la
tuberculosis suprarrenal (10%-20% de los casos).

La suprarrenalitis atrófica es un proceso autoinmunitario que conduce a la destrucción de

la corteza glandular, con conservación de la médula. Existe una predisposición genética,
asociada generalmente a determinados alelos del grupo HLA (HLA-B8, HLA-D3 y HLA-D4). El
60%-70% de los pacientes presenta anticuerpos que reaccionan con antígenos de membrana o
microsomales de las tres capas de la corteza, identificados como enzimas de la esteroidogénesis
(21-a-hidroxilasa, 17-a- hidroxilasa). Es excepcional su hallazgo en el suero de pacientes con
insuficiencia suprarrenal no autoinmunitaria, pero pueden detectarse en individuos
aparentemente sanos y preceden, en ocasiones en muchos años, al desarrollo de la
enfermedad.

La suprarrenalitisautoinmunitaria afecta predominantemente a mujeres a partir de la

tercera década de la vida, más aún cuando forma parte del síndrome pluriglandular
autoinmunitario tipo 2. Antes de la tercera década afecta de forma similar a varones y mujeres,
y en los casos de adrenalitisautoinmunitaria aislada predomina en varones. Sólo en alrededor
de un 40% de los casos, la suprarrenalitis atrófica es un proceso aislado; en el resto, se presenta
en el contexto de síndromes pluriglandulares autoinmunitarios. En el tipo 1, su aparición no
está ligada al sistema mayor de histocompatibilidad y se relaciona con una alteración
monogénica (mutaciones del gen AIRE, localizado en el brazo corto del cromosoma 21) con
herencia autosómica recesiva.

Sus principales componentes son candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e

insuficiencia suprarrenal; puede además presentar otras alteraciones endocrinológicas
(hipogonadismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo) y no endocrinológicas (anemia perniciosa,
hepatitis crónica, vitíligo). Suele aparecer en la infancia y su prevalencia es baja excepto en
algunas áreas escandinavas.

El tipo 2 es mucho más frecuente, sobre todo si se incluyen en él los casos de enfermedad
de Addison aparentemente aislada, con presencia de marcadores inmunológicos de otras
enfermedades. Más de un 50% de pacientes con insuficiencia suprarrenal tiene además
diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad tiroidea autoinmunitaria, o afección autoinmunitaria de
diversos órganos y tejidos endocrinos y extraendocrinos. Su herencia es poligénica y
relacionada, entre otros factores, con alelos del sistema HLA.

La tuberculosis afecta a la corteza y, con mayor frecuencia, a la médula suprarrenal por

diseminación hematógena. Las glándulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamaño,
aunque en los casos de larga evolución su dimensión puede ser normal o reducida.Existen otros
casos de insuficiencia suprarrenal primaria de causa infecciosa (fúngica, asociados a HIV/sida),
vascular, neoplásica, farmacológica y metabólica.

Dentro del grupo de las insuficiencias suprarrenales de causa genética destacan la

adrenoleucodistrofia y la hiperplasia suprarrenal congénita. La adrenoleucodistrofia (o el
complejo adrenoleucodistrofiaadrenomieloneuropatía) es una enfermedad hereditaria
monogénica ligada al cromosoma X caracterizada por la incapacidad por parte de los
 peroxisomas de oxidar los ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA). Se debe a la pérdida de
función del gen ALD que codifica una proteína transportadora (ABCD1) de VLCFA en
losperoxisomas. Estos ácidos grasos se acumulan, junto con ésteres del colesterol, en la corteza
suprarrenal, en el sistema nervioso central, donde se produce desmielinización y axonopatía, y,
a veces, en otros tejidos como los testículos.

Los fenotipos clínicos más comunes son la forma infantil cerebral (adrenoleucodistrofia)
que aparece entre los 4 y los 8 años de edad, la adrenomieloneuropatía que afecta sobre todo
a varones entre 20 y 40 años, y la insuficiencia suprarrenal aislada que aparece normalmente
en varones antes de los 2 años de edad. La insuficiencia suprarrenal puede ser la primera
manifestación en todos los fenotipos. La hiperplasia suprarrenal congénita, en especial la
debida a mutaciones en el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa, es la causa más frecuente
de insuficiencia suprarrenal en niños. Existen también formas de insuficiencia suprarrenal por
falta de respuesta a laACTH por insensibilidad de su receptor, que determina una insuficiencia
glucocorticoide pura, y la resistencia a glucocorticoides congénita o adquirida.
 Anatomía patológica
En la suprarrenalitisautoinmunitaria se observa atrofia de la corteza suprarrenal, que
afecta a las tres capas, con infiltración linfocitaria inicial y necrosis; la médula está preservada.
En la tuberculosis existen nódulos caseosos, fibrosis y calcificaciones visibles en más del 50%
de los casos, con afección cortical y medular. En los casos de amiloidosis y en la
adrenoleucodistrofia, los depósitos de amiloide o VLCFA, respectivamente, se depositan
principalmente en las zonas fascicular y reticular.

 Cuadro clínico
Debido a la instauración lenta y gradual de la insuficiencia suprarrenal crónica primaria,
el inicio de las manifestaciones clínicas suele ser difícil de precisar. Los pacientes refieren
debilidad muscular generalizada, astenia y pérdida de peso. Son habituales las manifestaciones
gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolores abdominales y, más raras veces, diarreas, y con
frecuencia se encuentra hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado gástrico. La hipotensión
arterial, que inicialmente puede ser sólo postural, es muy frecuente, y se debe a la disminución
del tono vascular adrenérgico y a las pérdidas urinarias de sodio. Es habitual que exista gran
apetencia por la sal. Las hipoglucemias francas sólo aparecen tras ayuno prolongado o en
presencia de infecciones, fiebre o ingestión de alcohol y son más frecuentes en niños. Existe
aumento de la sensibilidad a la insulina y disminución de la gluconeogénesis y de la producción
hepática de glucosa. En pacientes con diabetes tratada con insulina se observa una reducción
en los requerimientos de la misma.

La hiperpigmentación cutánea y mucosa debida a la activación de los receptores de

melanocortina por la ACTH y otros péptidos derivados del mismo precursor
proopiomelanocortina (POMC) precede a menudo a las restantes manifestaciones clínicas. Es
una coloración bronceada generalizada, más acentuada en las zonas expuestas a la luz, como
la cara, el cuello y el dorso de las manos; en zonas de fricción, como los nudillos de los dedos
de las manos, los codos y las rodillas; en los pliegues de la palma de las manos, en las muñecas,
en las uñas como bandas longitudinales, en cicatrices recientes y en aréolas mamarias, escroto
y perineo. También se observa hiperpigmentación de la mucosa oral, en las encías, en la lengua,
en las mucosas perivaginal y perianal y en la conjuntiva. La hiperpigmentación es un dato
clínico importante para la orientación diagnóstica inicial; pero en los cuadros de inicio agudo
por apoplejía suprarrenal suele estar ausente. En la adrenalitis atrófica aparece vitíligo en el
10%-20% de los casos y en el síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 es frecuente la
moniliasis crónica.La secreción disminuida de andrógenos suprarrenales da lugar a pérdida de
vello axilar y pubiano y a disminución de la libido en mujeres.

Los trastornos menstruales se dan en el 25% de los casos, aunque la amenorrea puede
reflejar una afección ovárica autoinmunitaria asociada. Pueden presentarse alteraciones
psíquicas, como depresión, apatía y disminución de memoria. Es muy frecuente la hiponatremia
(por natriuresis elevada e incremento de vasopresina) e hiperpotasemia, la tendencia a la
 deshidratación y reducción del volumen plasmático y del gasto cardíaco. En pacientes con
enfermedad de larga evolución puede observarse hipercalcemia.

 Diagnóstico
Cuando la clínica está bien establecida, el diagnóstico es fácil; sin embargo, a menudo no
ocurre así y los síntomas y signos son inespecíficos, y comunes en muchos
procesos.La determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8:00 h, permite establecer
el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes.

Concentraciones de cortisol inferiores a 5 mg/dL (137 nmol/L) y de ACTH superiores a 250

pg/mL (55 pmol/L) confirman el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria. En pacientes
que padecen un estrés importante, un cortisol inferior a 20 mg/dL (552 nmol/L) supone una
respuesta inadecuada al estrés y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal.

Si no es posible realizar una determinación fiable de ACTH, o si las concentraciones de

cortisol y ACTH no resultan concluyentes, debe realizarse una prueba de estimulación con ACTH
sintética por vía intravenosa, que confirme una respuesta insuficiente de cortisol.

En el momento del diagnóstico, el 75% de los pacientes presenta alteraciones electrolíticas

(hiponatremia o acidosis hiperpotasémica).La glucemia en ayunas suele estar en el límite bajo
de la normalidad y puede detectarse moderada hipercalcemia, y elevación de TSH. Son
frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis relativa y la anemia, que puede corresponder a una
anemia perniciosa asociada.

Una vez realizado el diagnóstico, hay que establecer su etiología. El hallazgo de

anticuerpos antisuprarrenales, principalmente anti-21-hidroxilasa, en suero establece el
diagnóstico de adrenalitisautoinmunitaria ya que sólo excepcionalmente, y de forma
transitoria, se detectan en procesos suprarrenales de otras causas. Casi el 50% de los pacientes
presenta otros anticuerpos frente a otros tejidos endocrinos (tiroperoxidasa, GAD) que indican,
aunque sea de forma subclínica, la existencia de un síndrome pluriglandular.