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RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA DE CALIDAD HGO#3 CMN LA RAZA

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias presentes o negadas


NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Pérez Pérez Juana 1210-55-1670-1F1959OR
SEXO F EDAD 38 DX MÉDICO Embarazo de 36 semanas + Preeclampsia + Infección de Vías Urinarias
UNIDAD MÉDICA HGO #3 CMN La Raza SERVICIO O AREA 2º Oriente Perinatología CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 210
Fecha 01/03/15 Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo.
Dias de Hosp 3 Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0)
F.C. T.I. T.C. EVA 8 12 16 20 24 4 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente
170 36 41 NFCS Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul
160 35 10 Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza
Ingreso: 8:00 hrs

150 34 40 9
únicamente)
140 33 8
130 32 39 7
Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
120 31 6 Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a los
110 30 38 5 demás signos vitales siempre.
100 29 4 EVA adultos ó NFCS Pediátricos (puede anotarse NFCS en el cuadro vacío
90 28 37 3 debajo de EVA tinta negra). Punto negro importante valorar y registrar gráfica
80 27 2 aún si el valor es CERO
70 26 36 1
Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor)
60 25 0
50 24 35
IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y
Tensión Arterial 140 90 120 85 130 90 120 80 130 80 140 100 SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc)
P.V.C. 12 11 10 12 11 11 PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno
Frec. Respiratoria 18 16 20 18 16 20 Frecuencia respiratoria color del turno
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas
Talla Peso 67.500Kg Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno
1.65 Perímetro PC 33 cm PA 28cm PA 29 cm PA 31 cm PA 28 cm PA 30 cm Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno. (Datos sólo como ejemplo)
Fórmula Liquidos Agua Dieta blanda AHNO Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada
claros 250cc + 19) PAN, FRUTA, I: 22 hrs subrayado y cambios del mismo
Dieta 9) Té 150cc ATOLE 200 cc La ración se escribe con tinta de acuerdo al turno.
200cc Gelatina 50 ml agua
No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila.
Líquidos Orales

TOTAL 600ml 250ml 0ml Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre.
SF 1000 ml R= 350ml FXP= 900ml Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y
p/ 12 h SG 5% 1000 ml SG 5% 1000 ml mEq,
I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs p/ 8 h p/ 8 h tiempo de duración,
Líquidos ----- I: 20:00 hrs T: 4:00 hrs I: 4:00 hrs T: 12:00 hrs
hora de inicio y término
Parenterales ----- --- --- y/o suspensión
Y Electrolitos ----- --- ---
Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente
----- --- ---
turno de cada solución con la tinta de acuerdo al turno
---- ---- ---
---- --- ---
CP 100 ml p/30´ PG 300 ml p/2 hrs PFC 300ml p/1hr Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración, hora
Sangre y I: 11:00 T: 11:30 hrs I:17 T:19 hrs I:23 T:24 hrs de inicio y término, y/o suspensión de los mismos. Adicional registrar en
Hemoderivados ---- ---- ---- formato correspondiente signos vitales antes, durante y después etc y demás
---- ---- ----- datos solicitados en el mismo.
TOTAL 750 ml 700 ml 1,575 ml Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral 600ml 250ml 0ml Cantidad de ingresos totales
Sonda 0ml 0ml 0ml Utilizar (ml)
Sol. Parenterales y Elect 650ml 400ml 1,275ml En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio con
Sangre y Hemoderivados 100ml 300ml 300ml una línea (--------)
Nutrición Parenteral total 0ml 0ml 0ml
Medicamentos 110ml 100ml 20ml
Otros ---- ---- ----
TOTAL 1,460ml 1,050ml 1,595ml Suma de ingresos administrados durante el truno (registrar siempre)
EGRESOS
Uresis (I) SV √ 200 ml √ 200 √200 SV √200ml √300ml SV √200ml √200ml
Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si está
Evacuaciones 100ml L √ ------ 300ml L √
indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo al turno. En caso de Sonda Vesical,
Sangrado 0ml -------- -----------
Anotar entre paréntesis (I) inicia ó los días de permanencia (1), (2)… seguido de SV
Vómito 0ml ------- 200ml
Aspiración 0ml --------- ----------- Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac.
Drenajes 0ml ----------- ------------ Pérdidas insensibles:
Pérdidas Insensibles 236.2ml 236.2 371.25ml (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) sumar: Eutermia 0.5 x Kg peso x Horas de eutermia
Total de Ingresos 1,460ml 1,050ml 1,595ml Febrícula 0.7 x Kg peso x Horas con febricula
Total de Egresos 936.2 ml 736.2 ml 1,271.25 ml Fiebre 1 x Kg peso x Horas con fiebre
+323.75 +1161.35ml Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a
+523.8ml +313.8ml
Balance de Líquidos ml Balance 24 hr nocturno realizar el balance de 24 horas.
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio BH QS ES TP TPT √ Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación.
Estudios de Gabinete USG USG √ PSS PSS √
Productos biológicos ------- -------- --------- Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas
Cirugías programadas Cesárea Cesárea Cesárea Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación.
Cirugías realizadas Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo
Protocolo universal √ √ √ Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos preQx
Reactivos Gluc 100mg/dL (8) Labstix Prot ++ (16) Gluc 80 mg/dL Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora.
ELABORÓ: Monitor L.E. Erik Hernández REVISIÓN: Mtra. Lorena Meneses Mtra. Ana Lourdes Pérez Barroso
2 Cefotaxima Amp 1 g IV C/12 hrs 18 6 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Ketorolaco Amp 30 mg IV c/12 hrs 18 6 Circular en el color correspondiente de cada turno.
Medicamentos
Paracetamol Tab 500 mg VO c/8 hrs 14 22 6 Antibióticos en rojo: Número de días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo.
Metoclopramida amp 10mg IV DU 4 En caso de cambio de dosis SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva.
Furosemide amp 20mg IV C/12 hrs 18 6 Medicamentos se administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes
de horarios de medicamentos, solicitar apoyo del médico.
Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas, anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis.
Cotejar hojas de enfermería previas o de postquirúrgica los medicamentos administrados
Para evitar duplicar dosis. Usar recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo.
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Riesgo ulceras por presion M M M M M M M M M A A A Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin escala.
Vigilar piel Hidratación piel Cambios de posición Utilizar solamente la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala:
Movilización Cambios posturales Valoración de piel A M B
Escalas de Evaluación

Intervenciones No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros.


Lubricación piel Orientación de riesgo Protección de salientes
óseas Registrar siempre intervenciones para su prevención. Puede usar intervenciones NIC
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos)
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Intervenciones Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin escala.
Vigilancia estrecha Orientación de riesgo Atención oportuna Utilizar solamente la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala:
Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia A M B
Control de riesgos Prevención de caídas Registrar siempre intervenciones para su prevención. Puede usar intervenciones NIC
1X 2X 3X X4 1X X2 X3 X4 X1 X2 X3 X4 Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar)
Patrones Funcionales 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 Llenar primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11
X9 10X 11 9 10X 11 9X X10 11 patrones funcionales de salud de M. Gordon
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia Escribir intervenciones para el control del dolor.
Intervenciones para
Medidas de confort Valoración de EVA Manejo del dolor Puede usar intervenciones NIC
el control del dolor X X X Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración del dolor”.
Glasgow 15, √√ TV y TN PALOMEAR CONTINUIDAD DE DATOS: HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC
Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
Signos y Síntomas

Cefalea moderada, hipertensión leve, √√ sin pérdidas vaginales √√ 8 15 21


Refiere movimientos fetales √ √ sin actividad uterina √√ diarrea √ 8-14 15 21
Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión,
taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos
Edema de miembros inferiores ++ √ , proteinuria √ , disuria √ 15 21
(estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias, estado
Refiere incomodidad física por posición en cama √ 17 24
de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia, proteinuria,
Nauseas y vómito, cefalea moderada, taquicardia, fiebre 4 evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad uterina, hemorragias,
Nerviosismo, irritabilidad y dificultad para conciliar sueño 5 etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas o vitales estables”.
ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar símbolo %
Preeclampsia S/A Embarazo y multicausalidad M/P Hipertensión, Edema 8-14 15 21 Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad.
Interdependiente

Y proteinuria √ √ Puede ser el diagnóstico médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se
Problema

Riesgo de parto pretérmino S/A Infección urinaria √ 15 21 requiere la participación de otros miembros del equipo multidisciplinario.
Infección urinaria S/A Invasión por microorganismos patógenos y embarazo 4 REAL: Formato PES Problema S/A Etiología M/P Signos y síntomas
M/P temperatura 38, piel caliente, disuria RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema S/A Etiología
Exceso de Volumen de líquidos R/C Alteración de mecanismos reguladores 10 15 21 Juicio clínico de las respuestas humanas. taxonomía NANDA Internacional actual.
M/P Edema, balance de líquidos positivo, cambios en presión arterial √ √ 10 15 21
ENFOCADOS EN EL PROBLEMA Etiqueta R/C Factores relacionados M/P
Diagnóstico de

Riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C Complicaciones del


Enfermería

15 21
Antes llamados Dx Reales Características definitorias
Embarazo y compromiso del transporte de oxígeno √ 21
SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…)
Disconfort R/C Síntomas relacionados con la enfermedad M/P irritabilidad 4
Inquietud, expresa sentirse incómoda.
RIESGO Riesgo de… Etiqueta R/C Factores de Riesgo
4
Nauseas R/C dolor y embarazo M/P expresa sentir nauseas, aumento de la 4
PROMOCIÓN DE LA SALUD
salivación Disposición para mejorar… Etiqueta M/P Características definitorias
Vigilancia obstétrica √ √, TA Horaria √ √ 9 15 21 Actividades previamente prescritas por otro integrante del personal de
de Colaboración
Intervenciones

Control de líquidos estricto√ √ 9 15 21


salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc).
Reposo absoluto √ √ DxTx por turno√ √, Labstix por turno√ √ 8-14 15 21
Recabar laboratorios BH, QS, ES, Tiempos coagulación 10
Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
Vigilar FCF y AU √ Terapia Intravenosa √ 15 22 generales)
Preparar para cirugía √√ Administración de medicación √ 17 23 Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC
Reportar eventualidades vigilar presencia de convulsiones 24
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 7 14 20 Acciones de enfermería de forma independiente.
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 15 21
Sin necesidad de una indicación médica.
Actividades de

Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) 15 22


Enfermería

8-14
Utilizar intervenciones y actividades de la TAXONOMÍA NIC
Manejo de líquidos√ √ ,punción intravenosa√ √ 8-14 16 23
Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería
Cuidados del embarazo de alto riesgo √ 16 24
Lavado de manos√ y precauciones universales √
escrito (congruencia del plan de cuidados)
16-21 22
Manejo ambiental confort, manejo de las nauseas y vómitos 4
Preparación quirúrgica, Ayuda con autocuidados. 5
Dismunuye cefalea, disminuye TA, continua con diarrea 13 Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente.
y Evolución
Respuesta

Continua con edema y disuria moderados 20 Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
Normotermica, nauseas leves, sin dolor, Continúa Hipertensión. 6 Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas
(No Anotar “Pasa al siguiente turno, o continua en observación”, etc)
Acceso venoso permeable, sin datos de infección, FI 01/03/15√ √ 10 15 21 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos
Pendiente cesárea por falta de tiempo quirúrgico√ relevantes.
Obs.

19 22
Sin familiar durante el turno, Sonda vesical sin datos de infección. √ 20 21 Registrar indicadores de calidad: Venoclisis instalada y sonda vesical instalada (cuando son
Baja a Quirófano para cesárea 7 normales ó sin alteraciones).
Enseñanza sobre datos de alarma de preeclamsia 12 Recomendaciones (higienico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos, ejercicios
Plan de

Educación para la salud sobre prevención y manejo de infección de via u rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidsdos, etc) al paciente o familiar.
Alta

19
Enseñanza sobre Autocuidados del embarazo, parto y puerperio 23 Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, relizar desde que el
paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades.
E.G. M. Trejo 98234567 I. Varela 976599833 AEG E. Hdz. 99365191 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la atención
E.J.P. A. López 11249823 C. Rivera 98456702 P. Ortiz 78650328 del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 AEG y EE deben especificar su categoría.

ELABORÓ: Monitor L.E. Erik Hernández REVISIÓN: Mtra. Lorena Meneses Mtra. Ana Lourdes Pérez Barroso

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