Identitas Pasien

Nama : Tn.N
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
MRS 11 November 2017

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
Tn. N/ Laki-laki/ 55 tahun -Tn N 55 tahun Nyeri 1.1 Demam -IgG dan IgM S. -MRS - Keluhan - Menjelaskan
-Panas 1 mingu epigastrium tifoid Typhi -Diet TKTP pasien kepada
Keluhan Utama : Panas SMRS naik turun Nausea 1.2 DHF -SGOT dan sgpt -Infus asering 1000cc/24 - TTV keluarga
-Paling panas Vomiting -Gall kultur jam  14 tpm - Komplikasi tentang
RPS : saat malam hari Febris -Paracetamol iv 3x1 amp - Input output perjalanan
-Panas sejak 1 minggu SMRS -Nyeri perut Myalgia -Kloramfenikol 4x 500 mg cairan penyakit
-Panas naik turun, memberat -Mual (+) Headache iv sampai
saat malam hari, membaik jika -Muntah (+) 3x, Fatigue -Ondansentron 3x4 mg prognosis dan
dipakai istirahat 1x 60 cc Takikardi komplikasinya
-Menggigil (-), keringat malam -Nyeri sendi Typhoid tongue - Menjelaskan
hari (-), batuk pilek (-) -Pusing (+) mengenai
-Nyeri perut (+) kiri atas -Pola makan S. Typhi H (+) rencana
-Perut terasa penuh tidak teratur diagnosis dan
-Pasien mengeluh mual dan -Mrokok rencana terapi
muntah -Konsumsi jamu,
-Pasien tiap kali makan kopi
mengeluh mual, muntah 3x , -KU : lemah
1x muntah sebanyak ½ gelas -t: 38,5 C
aqua, muntah berupa -N = 108
makanan x/menit
-Nyeri sendi (+), panas (+) -Typhoid tongue
-Mimisan (-), gusi berdarah (-), (+)
BAB darah (-) -Nyeri tekan
-Nafsu makan menurun epigastrium (+)
BAB dan BAK dbn -S. Typhi H (+)
RPD 1/160

1
-DM (-), HT (-), Asma (-)
-Alergi obat/ makanan (-)
RPK :
-Di keluarga tidak ada yang
sakit seperti ini
-DM (-)
-HT (-)
-Asma (-) ny
Alergi (-) 

R.Sos :
-Pola makan tidak teratur
-Merokok (+)
-Konsumsi jamu (+)
-Konsumsi kopi (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak
lemah
Kesadaran : CM
GCS 456
- Vital sign :
 Tensi : 110/60 mmHg
 Nadi : 108 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Tax : 38,5 C
BB: 49 kg
TB : 160 cm
IMT: 19,1

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
2
 (-), ikterik (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (+) mulut
kering (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar
- JVP dbn

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis ttb
P : Batas jantung dbn
A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
I : simetris, bentuk dbn, caput
medusa (-)
3
P : nyeri tekan (+) di
epigastrium, mc burney (-),
Murphy sign (-), defans
muskular (-), hepar lien tidak
teraba
P : timpani
A: Bising Usus (+) normal

Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+),
edema (-/-), CRT <2dtk
Inferior : Akral hangat (+/+),
edema (-/-),CRT <2dtk
LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit : 10.880/mm3
HCT :42,3 %
Trombosit : 224.000 /mm3
Kimia Klinik
GDA stik : 93
Bun : 10
CS : 0,8
Kalium 3,3
Natrium 136
Chlorida 101

SGOT: 19
SGPT: 22

S. Typhi O (-)
S. Typhi H (+) 1/160
S. Paratyphi A-H (-)
S. Paratyphi O-H (-)

4
5