E – 36-586-A-10

Anestesia y reanimación
para cirugía carotídea
P. Abraham, M.-J. Licker, J.-L. Fellahi

Cada año, en Francia, se hospitalizan más de 150.000 pacientes por enfermedades car-
diovasculares. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan la primera causa de
mortalidad en las mujeres y la tercera en los varones. Es de origen isquémico en el 85%
de los casos y se relaciona con una patología vascular de los troncos supraaórticos en
el 20% de los casos, todas las edades incluidas. Las estenosis u oclusiones de la arte-
ria carótida interna representan aproximadamente el 8% de los ACV. En este contexto,
la endarterectomía carotídea es una de las intervenciones vasculares más comunes. En
algunos pacientes seleccionados adecuadamente, la endarterectomía carotídea podría
reducir el riesgo relativo de ACV en casi 50% en comparación con el tratamiento médico
solo. Su realización implica un doble desafío: el relacionado con la particularidad del
procedimiento quirúrgico, que precisa un pinzamiento carotídeo con las consecuencias
resultantes, y el relacionado con las frecuentes pluripatologías vasculares de los pacien-
tes. El doble reto del tratamiento postoperatorio consiste por una parte en considerar
el balance beneficio-riesgo que permite seleccionar a los pacientes candidatos a una
cirugía que en sí implica una significativa morbimortalidad neurológica y cardiovascular
y, por otra parte, en optimizar las condiciones de transporte de oxígeno y proteger al
cerebro y al corazón durante la fase de la cirugía. La anestesia locorregional (ALR) va
tomando un lugar cada vez mayor en esta indicación quirúrgica que tradicionalmente
se realizaba bajo anestesia general. Incluso hoy en día, la elección de la técnica óptima
de anestesia sigue dependiendo de los centros y de los equipos sin que los datos recientes
de la literatura permitan zanjar esta cuestión. Sin embargo, la ALR presenta la ventaja
de una monitorización cerebral simple y continua. Es preciso detectar precozmente las
complicaciones postoperatorias para que se pueda establecer un tratamiento urgente.
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Palabras clave: Endarterectomía; Carótida; Anestesia; Bloqueo cervical

Plan ■ Conclusión 12

■ Introducción 1
■ Indicaciones quirúrgicas
Pacientes sintomáticos
2
2
 Introducción
Pacientes asintomáticos 3 Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan la
Estenosis carotídea y enfermedad coronaria asociada 4 primera causa de mortalidad para las mujeres y la ter-
■ Tratamiento de las estenosis carotídeas 4 cera para los varones, y es responsable en Francia de
Tratamiento médico 4 casi 150.000 hospitalizaciones cada año. Más del 80% de
Tratamiento quirúrgico: endarterectomía carotídea 4 los ACV son de origen isquémico, y son el resultado de
Tratamiento endovascular: angioplastia y endoprótesis trombosis arteriales o de embolizaciones de una placa de
carotídea 4 ateroma o de coágulos sanguíneos. Con menos frecuencia,
los ACV son de origen hemorrágico (< 20%) y se produ-
■ Conducta de la anestesia 5
cen por una ruptura vascular intracerebral. En el 20% de
Consulta preanestésica 5
los ACV de causa isquémica se incrimina a fenómenos
Elección de la técnica anestésica 6
tromboembólicos, asociándose a una patología ateroma-
Período postoperatorio 10
tosa a nivel de la parte extracraneal de la arteria carótida
■ Complicaciones per y postoperatorias 10 interna [1] . En este contexto, la endarterectomía carotídea
Complicaciones neurológicas 10 es una de las intervenciones de cirugía vascular realiza-
Complicaciones cardiovasculares y coronarias 11 das con más frecuencia (alrededor de 15.000 cada año, en
Otras complicaciones postoperatorias 11 Francia).

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 44 > n◦ 2 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(18)89453-1
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
Se trata de una cirugía de una duración promedio de
45-90 minutos y cuya realización comporta varias parti-
cularidades:
• relacionadas con las características de los pacientes,
que presentan factores de riesgo cardiovascular (edad,
hipertensión arterial [HTA], coronariopatías, diabetes,
tabaquismo, etc.) que producen macro o microangiopa-
tías a nivel de los territorios arteriales coronario, renal,
ocular, cerebrovascular y periféricos;
• relacionadas con el procedimiento quirúrgico: coloca-
ción del paciente, zona quirúrgica muy reflexógena con
posible inestabilidad hemodinámica, riesgos de isque-
mia cerebral o riesgo de embolias relacionadas con
el pinzamiento carotídeo así como riesgos de edema
cerebral citotóxico o de hemorragia asociados a la reper-
fusión.
Como resultado, existe una indicación quirúrgica limi-
tada en el paciente asintomático, donde la evaluación de
la relación beneficio-riesgo deberá tener en cuenta la mor-
bimortalidad neurológica y cardiovascular asociada. Lo
mismo ocurre en el paciente sintomático, en el que se
debe discutir el tratamiento endovascular o conservador
en una reunión de concertación multidisciplinaria.
El reto más particular de la cirugía vascular carotídea
es la prevención de la doble morbimortalidad neuroló-
gica y cardíaca que, junto a la adecuada selección de los
pacientes, el respeto de las indicaciones terapéuticas y
una estrecha vigilancia postoperatoria, permite un trata-
miento óptimo.
Tradicionalmente realizada bajo anestesia general (AG),
el desarrollo de la anestesia locorregional (ALR) mediante
bloqueo del plexo cervical ha tomado un lugar cada vez
mayor en esta indicación quirúrgica. Incluso hoy en día,
la elección de la técnica anestésica óptima sigue depen-
diendo de los centros y de los equipos, sin que los datos
de la literatura permitan decidir a favor de una estrate-
gia sobre la otra. No obstante, la ALR podría disminuir
la morbilidad y la mortalidad y presenta la ventaja de
una monitorización cerebral simple y continua. Algunos
equipos utilizan también la anestesia epidural cervical o la
anestesia vigil. También se han potenciado las técnicas no
quirúrgicas (angioplastia asociada a colocación de endo-
prótesis), y actualmente forman parte de los algoritmos
de tratamiento.
En este artículo no se va a tratar la anestesia para resec-
ción de tumores del glomus carotídeo, el tratamiento
quirúrgico de heridas o de aneurismas carotídeos, ya que
conciernen a pacientes con un contexto fisiopatológico
muy diferente.
 Indicaciones quirúrgicas
Las indicaciones de la cirugía carotídea para la preven-
ción de los ACV han sido relativamente bien definidas
en los últimos años por los estudios ACAS, ACST, ECST,
EVA3S y NASCET [2–6] .
Pacientes sintomáticos
Se definen como sintomáticos los pacientes que pre-
sentan una estenosis carotídea y que han tenido en los
últimos 4-6 meses un episodio de déficit hemisférico foca-
lizado o de ceguera monocular homolateral transitoria.
Grado de estenosis carotídea
Ya a principios de la década de 1990, dos estudios
(NASCET y ECST) demostraron claramente la superiori-
dad del tratamiento quirúrgico en comparación con el
tratamiento médico en los pacientes portadores de una
lesión estenótica del 70-90% que hubieran presentado un
accidente vascular isquémico transitorio en los últimos
4-6 meses [4, 6] .
2 EMC - Anestesia-Reanimación
Según una revisión Cochrane de 2011, el beneficio de
la endarterectomía carotídea para los pacientes portadores
de una estenosis carotídea superior al 70% se traduce en
una reducción absoluta de un 16% de riesgo de reinfarto
cerebral. En los pacientes con una estenosis carotídea del
50-69% a , la reducción del riesgo de recidiva de ACV es
más modesta (4,6%) y podría neutralizarse por la inciden-
cia acumulada de complicaciones postoperatorias. En los
pacientes con una estenosis carotídea inferior al 50%, la
endarterectomía ya no presenta beneficio, incluso existe
un aumento del riesgo en el caso de las estenosis inferio-
res al 30% [7] . El beneficio para los pacientes con estenosis
seudooclusivas es marginal a corto plazo y desconocido a
largo plazo.
Estos resultados se pueden generalizar sólo para pacien-
tes seleccionados y que se operan en centros con
experiencia en los que la incidencia de complicaciones
quirúrgicas sea inferior al 7% [8] . No obstante, el benefi-
cio del tratamiento quirúrgico no depende únicamente
del grado de estenosis carotídea, sino también del plazo
antes de la realización de la cirugía, del sexo, de la edad y
del tipo de síntomas de presentación (cf infra).
Método de medida de la estenosis carotídea
En los estudios NASCET y ECST se utilizó la angiografía
para evaluar el grado de estenosis carotídea. Este examen
sigue siendo actualmente el método de referencia, y algu-
nos equipos lo consideran indispensable en el estudio
preoperatorio. No obstante, la diferencia de metodología
utilizada para medir el grado de estenosis precisa algunas
precisiones:
• el método NASCET evaluó el porcentaje de estenosis
sobre peor la incidencia del diámetro luminal residual.
El porcentaje de estenosis es igual a 1 – ([diámetro
mínimo/diámetro de referencia] × 100); el diámetro
de referencia se mide sobre la parte sana de la carótida
interna distal;
• en el estudio ECST se evaluó también el porcentaje
de estenosis sobre la incidencia más peyorativa del
diámetro luminal residual, pero comparado con una
estimación del probable diámetro original del bulbo
carotídeo.
El grado de estenosis máxima se localiza generalmente
a nivel del bulbo carotídeo, cuyo diámetro es más ancho
que la parte distal de la arteria carótida interna. Por lo
tanto, una estenosis se clasificará como más grave si se
utiliza el método del ECST que el NASCET. No obstante,
existe una relación lineal entre estos dos métodos de
medida.
La angiografía permite también poner de manifiesto
una posible ulceración parietal y puede proporcionar
informaciones dinámicas por los posibles retrasos de opa-
cificación postestenosis o sobre el estado del polígono de
Willis. Cabe señalar que en los estudios previamente cita-
dos no se tuvo en cuenta el riesgo relacionado con la
angiografía [9] .
Plazo para la cirugía
Los datos epidemiológicos han puesto de manifiesto
un mayor riesgo de recidiva de ACV isquémico a corto
plazo tras un primer episodio en un contexto de esteno-
sis carotídea [10] . Sin embargo, continúa el debate sobre el
plazo de espera óptimo para proponer una intervención
quirúrgica.
En efecto, en un estudio post hoc de NASCET y ECST
parece ser que los pacientes en los que se realiza la ciru-
gía en las 2 semanas tras un ACV isquémico transitorio
o no invalidante presentan un pronóstico más favora-
ble (reducción absoluta del riesgo de ACV del 30,2%)
que los pacientes en los que se realiza un tratamiento
más tardío [11] (17,6, 11,4 y 8,9% de reducción del riesgo
absoluto de ACV para el tratamiento quirúrgico entre 2-
4, 4-12 y más de 12 semanas, respectivamente) [7] . Las

recomendaciones del National Health Service (NHS) del
Reino Unido en el marco de la National Stroke Strategy
alentaron durante un tiempo la realización de una endar-
terectomía dentro de las 48 horas para los pacientes que
presentaban un estado neurológico estable tras un ACV
transitorio o mínimo [12] . Sin embargo, es posible que
exista un mayor riesgo quirúrgico cuando la endarterec-
tomía se realiza en las 48 horas frente a los 3-7 días tras el
episodio isquémico cerebral [13] . La actitud comúnmente
aceptada admite, en ausencia de estudios prospectivos y
aleatorizados, un tratamiento quirúrgico dentro de las pri-
meras 2 semanas tras la presentación del ACV [14, 15] . Este
tratamiento quirúrgico precoz parece ser aún más necesa-
rio en pacientes con estenosis del 50-69%.
Población de pacientes
El sexo femenino parece ser un subgrupo particular que
hay que considerar para el tratamiento de esta patolo-
gía. En efecto, la pérdida del beneficio quirúrgico según
la precocidad del tratamiento parece más importante en
la mujer que en el varón [16] . Además, el riesgo de reci-
diva homolateral tratada médicamente parece menor en
los pacientes de sexo femenino, mientras que el riesgo
periprocedimiento es mayor [17] . Por lo tanto, a diferencia
de lo que sucede en los varones, la endarterectomía no
siempre es superior al tratamiento médico para las este-
nosis entre el 50-69% en las mujeres con un perfil de bajo
riesgo de ACV evaluado por una versión modificada del
stroke prognosis instrument II (SPI-II). El peso de la espe-
ranza de vida es importante en la decisión quirúrgica,
ya que la edad es un factor determinante del pronóstico.
Un reciente metaanálisis parece mostrar que no existe un
aumento del riesgo periprocedimiento relacionado con la
edad en el caso de la endarterectomía carotídea [18] .
Pacientes con una lesión carotídea
estenótica contralateral
Estos últimos tienen un mayor riesgo periprocedi-
miento. No obstante, en los pacientes de la cohorte
NASCET con estenosis carotídea contralateral, este exceso
de riesgo de complicaciones perioperatorias es inferior al
potencial beneficio de una endarterectomía frente al tra-
tamiento médico.
Pacientes con estenosis seudooclusivas
Las estenosis seudooclusivas son también un subgrupo
aparte con un beneficio quirúrgico que desaparece a
5 años.
Así, mientras que las indicaciones quirúrgicas eran en
gran medida empíricas y con frecuencia sin una evalua-
ción precisa del riesgo perioperatorio, los datos recientes
de la literatura han podido cambiar el enfoque terapéu-
tico de las estenosis carotídeas asintomáticas con base en
sólidas bases experimentales. Sin embargo, los autores de
estos trabajos señalan que las evoluciones terapéuticas de
las estatinas, de los antihipertensivos y de los antitrombó-
ticos pueden conducir a elevar el grado de estenosis por
debajo del cual no valdría la pena proponer la cirugía.
Pacientes asintomáticos
Se describe como asintomáticos a los pacientes sin
presentación neurológica patológica. Sin embargo, estos
pacientes pueden presentar secuelas isquémicas en las
pruebas de imagen cerebrales o una semiología clínica
neurológica diferente a la que define una estenosis caro-
tídea como sintomática (ACV isquémico transitorio del
tipo déficit hemisférico focalizado o ceguera monocular
transitoria homolateral de menos de 4-6 meses). La pre-
valencia de la estenosis carotídea es relativamente baja en
la población general, aunque la edad parece ser un factor
de riesgo importante. Una vez más, el reto es la preven-
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y reanimación para cirugía carotídea  E – 36-586-A-10
ción del riesgo de ACV isquémico, que se estima hoy día
en aproximadamente el 0,5-1% por año para una este-
nosis asintomática superior al 50% cuando ha recibido
un tratamiento médico óptimo. En efecto, la evolución
del tratamiento de estos pacientes, que en la actuali-
dad reciben tratamientos farmacológicos intensivos, ha
reducido su riesgo cerebrovascular por debajo del riesgo
periprocedimiento de la endarterectomía carotídea o de
las endoprótesis carotídeas [19] . Numerosos estudios han
podido precisar el lugar de la cirugía por endarterectomía
en el tratamiento global de los pacientes asintomáticos.
Cabe resaltar que un tratamiento farmacológico óptimo
permite una reducción del riesgo de complicaciones neu-
rológicas. Sin embargo, parece ser que la endarterectomía
carotídea sigue siendo superior al tratamiento farmaco-
lógico solo en la prevención de los ACV a pesar de los
progresos de tratamiento de los factores de riesgo cardio-
vascular. Por otra parte, se puede pensar igualmente que
el riesgo quirúrgico ha disminuido por la mejora de las
indicaciones, de las técnicas y de la gestión periopera-
toria de los pacientes. El tratamiento debe adaptarse al
paciente y a sus comorbilidades. La superioridad de la ciru-
gía parece modesta en las mujeres, mientras que no se ha
demostrado en los pacientes de más 65-75 años.
Métodos diagnósticos
La eco-Doppler de troncos supraaórticos es el examen
de elección para la detección de los pacientes asintomáti-
cos con pluripatología vascular o que presentan factores
de riesgo. También puede ser útil en el contexto de un
ACV transitorio o constituido. Se pueden combinar varias
técnicas para la evaluación morfológica y velocimétrica
de las estenosis carotídeas. El examen debe precisar la
ecogenicidad y la textura de la lesión así como la super-
ficie endoluminal de la lesión en Doppler color para la
evaluación de los diámetros necesarios para los méto-
dos NASCET o ECST. El impacto hemodinámico sobre la
circulación distal tiene también un gran interés para la
evaluación de los criterios velocimétricos [20] . Estos datos
planimétricos y velocimétricos deben ser concordantes
para poder obtener una mejor estimación de las lesio-
nes carotídeas que se considera que presentan un mayor
riesgo neurovascular. Además del grado de estenosis, para
considerar una estenosis carotídea como de alto riesgo se
pueden considerar otros factores: HTA, hipoecogenicidad
y progresión de la estenosis, repercusión sobre el flujo
carotídeo o silviano, carácter embolígeno de la lesión,
etc.
Este examen se puede completar con Doppler transcra-
neal para precisar la repercusión hemodinámica de las
lesiones cervicales sobre la vascularización intracraneal.
Esto permite también evaluar la red de suplencia a nivel
del polígono de Willis. El Doppler transcraneal podría per-
mitir también la detección de microémbolos y afinar la
selección de los pacientes que presentan un alto riesgo de
ACV [21] .
Otros métodos de diagnóstico incluyen la angioto-
mografía computarizada (angio-TC), la angiorresonancia
magnética (angio-RM) y la angiografía simple. El interés
de la angio-TC multicorte es que es insensible a los arte-
factos causados por las calcificaciones cuando se realizan
las reconstrucciones con representación volumétrica. No
obstante, los límites de esta técnica son la altura del volu-
men de adquisición, que sólo permite explorar los troncos
supraaórticos en una sola adquisición, y la necesidad de
recurrir a la inyección de producto de contraste [22] . Una
evaluación de estas diferentes técnicas de diagnóstico en
una cohorte de pacientes sintomáticos no mostró eviden-
cia de superioridad de un examen respecto a los otros. La
angio-TC tiene tendencia a subestimar el grado de esteno-
sis, mientras que la angio-RM la sobreestima. Así, parece
razonable la combinación de estos dos exámenes no inva-
sivos asociados, en caso de discordancia, con la realización
3
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
de una angiografía para determinar las indicaciones qui-
rúrgicas de estos pacientes [23] .
Estenosis carotídea y enfermedad
coronaria asociada
La asociación de una estenosis carotídea y de una
enfermedad coronaria es frecuente [24] . La mortalidad
a largo plazo tras endarterectomía carotídea es más
frecuentemente de causa coronaria que de causa cerebro-
vascular [25] . En cirugía carotídea, el riesgo de infarto de
miocardio perioperatorio es de 1,4-2,2% [26] . Así, esta inter-
vención puede considerarse como una cirugía de riesgo
intermedio [27] . Esta conjunción de patología carotídea
y coronaria plantea la cuestión del interés de la cirugía
combinada. En efecto, algunos estudios sugieren que la
existencia de un soplo carotídeo en un paciente que debe
ser sometido a una cirugía coronaria multiplicaría por cua-
tro el riesgo perioperatorio [28] . Sin embargo, parece que
no es lícito realizar una endarterectomía carotídea profi-
láctica en el paciente asintomático antes de ser sometido
a una cirugía cardíaca o vascular mayor vista a la baja fre-
cuencia de complicaciones neurológicas perioperatorias
en este tipo de pacientes [29] . Así, si se indicaran ciru-
gías combinadas, este tipo de tratamiento se acompañaría
de una mayor tasa de complicaciones y de un porcen-
taje idéntico de ACV [30, 31] . Actualmente, no existen datos
en la literatura que apoyen el tratamiento profiláctico de
la estenosis carotídea antes de revascularización corona-
ria [32] . Diversos equipos han propuesto tratamientos por
etapas con realización, habitualmente en primer lugar, de
la endarterectomía seguida en las 2-4 semanas posteriores
por la cirugía coronaria [33, 34] . Estas cirugía por etapas o en
dos tiempos (staged surgery) son coherentes debido al bajo
riesgo cardiovascular perioperatorio de la endarterectomía
y porque la incidencia de ACV postoperatorio en caso de
lesiones carotídeas asociadas pasa, en promedio del 2 al
6-10%.
En la práctica, se pueden distinguir las siguientes situa-
ciones:
• un infarto reciente, que llevará a 3 meses de espera;
• en un paciente cuya anamnesis y electrocardiograma
son normales, o con un ángor estable o secuelas de
infarto de miocardio, se recomiendan las precauciones
habituales en el paciente con insuficiencia coronaria:
prevención y tratamiento de la isquemia miocárdica o
de los factores de riesgo (taquicardia e HTA), monitori-
zación per y postoperatoria del segmento ST y vigilancia
invasiva de la presión arterial;
• en caso de ángor inestable y según la edad, se debe deci-
dir realizar una coronariografía, seguida en ocasiones de
un procedimiento de revascularización miocárdica aso-
ciado a la cirugía carotídea, o abstenerse de cualquier
cirugía carotídea.
 Tratamiento
de las estenosis carotídeas
Tratamiento médico
El tratamiento médico está indicado siempre. El uso
de estatinas y antiagregantes plaquetarios asociados al
tratamiento de los factores de riesgo de arteriosclerosis
constituye el núcleo del tratamiento médico. El objetivo
de este tratamiento es prevenir la formación de trombos
en la estenosis carotídea, que puede evolucionar hacia
la formación de émbolos que migran hacia los territo-
rios cefálicos. La evolución relativamente reciente de los
tratamientos médicos (mejora de los tratamientos antihi-
pertensivos, aporte de los antitrombóticos e introducción
de las estatinas) llevó a elevar el grado de estenosis por
4 EMC - Anestesia-Reanimación
debajo del cual la cirugía perdería su beneficio terapéu-
tico. Esta cuestión es fundamental, especialmente en el
contexto de las estenosis asintomáticas en las que el índice
terapéutico es estrecho. A pesar de que la mayor parte de
los datos datan de los años 1980-1990, se puede obser-
var que en el protocolo del estudio el riesgo anual de ACV
bajo tratamiento médico es de alrededor del 2,3% frente al
2,2% en el estudio ACAS, realizado más de 10 años antes.
Por lo tanto, resulta difícil extraer la conclusión de si los
progresos del tratamiento de los factores de riesgo car-
diovascular modificaron las indicaciones quirúrgicas para
endarterectomía. También se puede pensar que el riesgo
quirúrgico se ha reducido por una mejor selección de las
indicaciones, la evolución de las técnicas y la mejora del
manejo de los pacientes. Por lo tanto, permanece abierto
el debate entre una actitud conservadora asociada a un
tratamiento médico intensivo frente a una indicación qui-
rúrgica limitada a las estenosis asintomáticas superiores
al 60%. Por último, se puede discutir la indicación qui-
rúrgica en el subgrupo de pacientes sin comorbilidades
graves o alto riesgo perioperatorio pero que presentan una
estenosis asintomática considerada como de alto riesgo de
ACV. La evolución en el tiempo de la placa de ateroma y
la detección de antecedentes embólicos asintomáticos, de
criterios de fragilidad o de mal pronóstico del aspecto de la
placa o de los datos velocimétricos asociados pueden for-
mar parte de los argumentos de toma de decisiones que
conduzcan hacia un tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico:
endarterectomía carotídea
En la actualidad, las indicaciones están bien estableci-
das para poder seleccionar mejor a los pacientes con una
relación beneficio/riesgo favorable para el tratamiento
quirúrgico. La cirugía carotídea por ateroma suele ser
una endarterectomía de la bifurcación carotídea para
poder practicar la extirpación de la placa ateromatosa
que obstruye la circulación hacia la carótida interna con
el objetivo de reducir el riesgo de ACV. Con menos fre-
cuencia se realiza una derivación venosa o protésica entre
la carótida común y la carótida interna. En efecto, este
enfoque se acompaña de una determinada morbilidad y
mortalidad perioperatorias que las técnicas quirúrgicas y
anestésicas pretenden reducir. En la Figura 1 se detalla el
proceso de la intervención quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico se asocia sistemáticamente a
la administración oral de aspirina (75-325 mg/día), que se
introduce antes de la intervención quirúrgica. Coexisten
diferentes técnicas quirúrgicas: tromboendarterectomía
seguida de angioplastia con o sin parche. La técnica por
eversión podría asociarse a un menor riesgo de reesteno-
sis y de complicaciones postoperatorias. La elección del
injerto venoso para la carótida o del uso de un injerto
protésico carotídeo sigue dependiendo del cirujano, con
tasas de complicaciones similares [36] . Sin embargo, podría
observarse una disminución del riesgo cerebrovascular
perioperatorio asociado a largo plazo a un menor riesgo
de reestenosis gracias al uso de parches [37] .
Tratamiento endovascular: angioplastia
y endoprótesis carotídea
El procedimiento consiste en una angioplastia por vía
de acceso femoral con colocación de una endopróte-
sis carotídea acompañada con frecuencia de protección
cerebral (balones de oclusión, filtros de protección) para
reducir la migración de émbolos distalmente al vaso
tratado. El paciente se trata con una asociación de anti-
agregantes plaquetarios antes del procedimiento. Las
complicaciones de esta técnica pueden ser neurológi-
cas (ACV isquémico por embolia distal), cardiovasculares
 Anestesia y reanimación para cirugía carotídea  E – 36-586-A-10

1 4
2

3
A B C

Figura 1. Endarterectomía carotídea (según [35] ). La intervención quirúrgica se desarrolla

esquemáticamente de la forma siguiente: el cirujano realiza una vía de acceso anterior al
6 esternocleidomastoideo, realiza la disección de la bifurcación carotídea, coloca un lazo
vascular alrededor de la carótida primitiva, controla la carótida interna distal a la estenosis
(A) y realiza un pinzamiento de la bifurcación carotídea tras heparinización (B). Se puede
colocar una derivación (shunt). A continuación se realiza la endarterectomía (C) y se cierra
la arteriotomía, generalmente sobre un parche protésico (D). 1. Carótida primitiva; 2. lazos
vasculares; 3. carótida interna; 4. pinzamiento; 5. endarterectomía; 6. parche protésico.

(shock vagal, hipotensión, bradicardia, infarto de miocar-
dio) o locales (hematoma del punto de punción arterial).
La angioplastia carotídea fue desarrollada como alter-
nativa a la endarterectomía carotídea para tratar los
pacientes recusados para tratamiento quirúrgico y las este-
nosis no ateromatosas (arteritis inflamatorias, estenosis
cicatriciales). Las ventajas esperadas son la posibilidad
de realizar este procedimiento bajo anestesia local y la
reducción de costes y de la duración de la hospitaliza-
ción. Los progresos técnicas asociados a la angioplastia
con stent permiten entrever la posibilidad de ampliación
de sus indicaciones en el futuro, lo que probablemente
facilitará el tratamiento anestésico. En el suplemento en
línea se detallan los datos de la literatura que respaldan la
realización de la angioplastia con endoprótesis.
La Haute Autorité de Santé (HAS) ha publicado reco-
mendaciones sobre las indicaciones de la angioplastia con
endoprótesis en el tratamiento de las estenosis carotídeas
sintomáticas:
• cuando el cirujano considera que la cirugía está
contraindicada por razones técnicas o anatómicas
(parálisis recurrencial contralateral, inmovilidad del
cuello, traqueotomía, lesiones tisulares graves o este-
nosis carotídea inaccesible);
• si se considera que las condiciones médico-quirúrgicas
son de riesgo tras una discusión multidisciplinaria:
◦ riesgo clínico (insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección ≤ 30%, insuficiencia respiratoria grave,
cardiopatía isquémica inestable, cardiopatía valvular
grave),
◦ riesgo terapéutico (pacientes que ya reciben un
tratamiento antiagregante asociando aspirina y clo-
pidogrel y que no se puede interrumpir),
◦ riesgo hemodinámico (oclusión de la carótida con-
tralateral).
 Conducta de la anestesia
Consulta preanestésica
Comorbilidades cardiovasculares
Uno de los problemas relacionados con el tratamiento
de estos pacientes es la frecuencia de las comorbilidades
asociadas. Según los estudios, se encuentra hasta un 40%
de pacientes diabéticos, casi un 85% de hipertensos y un
20% de coronarios [38, 39] . Una parte de la consulta debe
dedicarse a la detección y la optimización del tratamiento
de estas comorbilidades cardiovasculares. La cirugía caro-
tídea se considera una cirugía de riesgo intermedio de
complicaciones cardiovasculares. La estrategia de preven-
ción del riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria
asocia los riesgos relacionados con el propio paciente
(datos clínicos, antecedentes de cardiopatía isquémica,
sistemas de clasificación por puntos de evaluación del
riesgo, capacidad funcional del paciente) y la intervención
quirúrgica prevista (grado de urgencia y modalidades) así
como el posible impacto de las pruebas complementarias
sobre el porvenir del paciente [27] .
Riesgo neurológico
Las complicaciones neurológicas son las más temi-
das [40] . Las lesiones ateromatosas de los troncos
supraaórticos, que dan lugar a una reducción del flujo san-
guíneo, y las migraciones embólicas son responsables de
una gran parte de los ACV transitorios o constituidos. Las
consecuencias cerebrales dependen de la compensación
por la circulación colateral (polígono de Willis incompleto
en más del 50% de la población) y del poder de desinte-
gración del émbolo. Este riesgo se debe considerar en el
preoperatorio como condición preexistente con un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular que se intenta preve-
nir con la cirugía, pero también en el perioperatorio como
riesgo inherente al procedimiento quirúrgico. El estudio
peroperatorio debe incluir una TC cerebral y/o una angio-
grafía o una angio-RM que permitan confirmar los datos
de la eco-Doppler y realizar el estudio de las lesiones cere-
brovasculares preexistentes. Estos exámenes, junto con
un análisis del parénquima cerebral, idealmente mediante
RM, son fundamentales para estudiar la repercusión de
una estenosis carotídea, el mecanismo de la isquemia y, en
los pacientes sintomáticos, para buscar otra posible causa
(embolismo cardíaco, tumores, patologías inflamatorias,
hematomas subdurales u otras).
Se recomienda la instauración de un tratamiento anti-
agregante en el preoperatorio, ya que permite disminuir
el riesgo de ACV perioperatorio [41] . Puede discutirse la
asociación aspirina-clopidogrel [42] . Si se mantiene dicho
tratamiento hasta el día de la cirugía, sería conveniente
no realizar un bloqueo del plexo cervical profundo o una
anestesia epidural, y ante una complicación hemorrágica
postoperatoria puede ser necesaria la antagonización de
la heparina. El lugar de las estatinas en la prevención
de las complicaciones postoperatorias se basa en estudios
retrospectivos en los pacientes sintomáticos.

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
Manejo de los anticoagulantes
La interrupción de los antagonistas de la vitamina K
(AVK) se realiza clásicamente el día 5 antes de la cirugía.
Respecto a los anticoagulantes orales directos, se aplica el
esquema propuesto por el Groupe d’Intérêt en Hémostase
Périopératoire, igualmente para rivaroxaban, apixaban y
edoxabán debido a sus farmacocinéticas similares. Por lo
tanto, teniendo en cuenta la eliminación parcialmente
renal de estos fármacos, se propone una última toma
3 días antes de la cirugía si el aclaramiento de creati-
nina (ClCr) es mayor de 30 ml/min. Para el dabigatrán se
propone una duración de interrupción diferente en fun-
ción del ClCr calculado según la fórmula de Cockcroft:
última toma el día 4 si el ClCr es superior a 50 ml/min,
y última toma el día 5 si el ClCr está comprendido entre
30-50 ml/min [43] . Además, probablemente esté desacon-
sejado realizar técnicas de anestesia raquídea o bloqueos
profundos en los pacientes en los que existe una concen-
tración detectable del anticoagulante oral directo (AOD)
(plazo de la interrupción insuficiente), especialmente en
los pacientes de más de 80 años tratados con dabigatrán
o con insuficiencia renal. La indicación de sustitución
por heparina se debe analizar caso por caso en función
de las comorbilidades del paciente. En diversos estudios
recientes se ha puesto de manifiesto un aumento del
riesgo hemorrágico durante la sustitución de los AVK
o de los AOD por heparinas (heparina no fraccionada
[HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM]), sin
que exista un beneficio sobre el riesgo tromboembólico
en los pacientes en fibrilación auricular [44, 45] .
Colocación y vigilancia
Las complicaciones neurológicas perioperatorias pue-
den ser de origen isquémico durante el pinzamiento
carotídeo, en particular en presencia de una afectación
carotídea contralateral o vertebral [46] . La importancia
de la circulación de suplencia explica la importancia de
la posición quirúrgica. Probablemente sea necesario evi-
tar la hiperextensión o una rotación lateral de la cabeza
demasiado pronunciada, lo que potencialmente puede
conducir al origen de un ACV contralateral en presencia
de lesiones ateromatosas. La profilaxis antibiótica se debe
considerar únicamente en el caso de implante de una pró-
tesis vascular. El tratamiento anestésico debe prevenir las
complicaciones perioperatorias en relación con las pluri-
patologías vasculares del paciente y la técnica quirúrgica.
Es esencial cuidar la protección cerebral y miocárdica. La
presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC) debe-
rían mantenerse próximas a los valores preoperatorios.
La hipotensión compromete las perfusiones cerebral y
miocárdica, y el tratamiento con vasopresores aumenta
el trabajo miocárdico y el riesgo de isquemia miocárdica.
La hipertensión puede mejorar la perfusión cerebral, pero
también puede tener un efecto deletéreo sobre el con-
sumo de oxígeno del miocardio. Se debe corregir la posible
aparición de una hipotensión, mientras que un episodio
hipertensivo moderado se debe respetar en la medida de
lo posible. La optimización de la PA se puede ver facilitada
por la colocación de una presión arterial invasiva. En los
pacientes de alto riesgo se recomienda utilizar durante y
tras el procedimiento una monitorización de detección y
análisis del segmento ST [47] .
Elección de la técnica anestésica
Independientemente de la técnica anestésica selec-
cionada, los principales objetivos son mantener una
estabilidad hemodinámica per y postoperatoria y la posi-
bilidad de una evaluación rápida y completa del estado
neurológico. Un estudio completo de la literatura no per-
mite señalar la preferencia de una técnica anestésica sobre
otra. La elección de realizar una AG o una ALR sigue que-
6 EMC - Anestesia-Reanimación
dando a discreción del especialista, según los deseos y
las comorbilidades del paciente, las afinidades quirúrgicas
por una técnica sobre otras y la experiencia del centro.
En efecto, la elección de la técnica anestésica no tiene
impacto sobre las complicaciones postoperatorias.
Una revisión Cochrane reactualizada en 2013 recopiló
los datos de los ensayos clínicos aleatorizados de AG frente
a ALR en cirugía carotídea, como el estudio GALA, que
reclutó más de 3.000 pacientes [48–50] . La incidencia de
ACV (grupo ALR, 3,2%; grupo AG, 3,5%) o la morbimor-
talidad evaluada por una puntuación compuesta a 30 días
ACV/infarto de miocardio/muerte para 4.046 pacientes en
los que se realizó una ALR y 20.670 pacientes bajo AG no
fue diferente entre ambos grupos. Los resultados de este
metaanálisis están ponderados significativamente por el
estudio GALA [48] , para el cual es conveniente precisar que:
• aproximadamente el 10% de los pacientes asignados
aleatoriamente a un brazo recibieron el tratamiento
contrario. Se realizó un análisis de intención de tratar
correcto para el criterio de valoración principal com-
puesto pero no para los riesgos individuales de ACV, de
infarto de miocardio o de muerte;
• la proporción de pacientes que precisaron tratamiento
farmacológico de la PA en el postoperatorio parece ser
más importante en el brazo AG (72% frente al 54%).
Una evaluación post hoc del estudio GALA pone de
manifiesto un menor coste relacionado con la realiza-
ción de una ALR, principalmente por disminución de la
duración de la estancia en cuidados intensivos en el pos-
toperatorio [51] . Este resultado se observó también en los
otros dos estudios no aleatorizados [52, 53] .
Por lo tanto, teniendo en cuenta la baja incidencia de
las complicaciones postoperatorias de tipo accidente cere-
brovascular/infarto de miocardio y muerte, relacionada
con el progreso del tratamiento anestésico (AG o ALR) y
quirúrgico de las patologías carotídeas, el reto de los pró-
ximos estudios médico-económicos será probablemente
concentrarse en parámetros más específicos de duración
de la hospitalización, impacto neurocognitivo y calidad
de vida de los pacientes a medio y largo plazo [54] . La
ventaja principal del uso de la ALR es la posibilidad de
una monitorización neurológica simple y continua en el
peroperatorio mediante la realización de tareas simples
del lado contralateral a la zona operada. No obstante, la
realización de una ALR requiere un paciente cooperador,
relajado, sin disfunción cognitiva y capaz de mantener
la posición quirúrgica en decúbito dorsal durante toda
la duración de la cirugía. De forma regular se asocia el
uso de una sedación ligera para mejorar el confort del
paciente bajo ALR a la vez que se mantienen las capa-
cidades de evaluación neurológica. El uso de agonistas
alfa-selectivos (por ejemplo, dexmedetomidina) parece ser
particularmente interesante en los pacientes de más de
60 años para la realización de diversas intervenciones bajo
sedación simple, como la cirugía carotídea [55, 56] , debido
a una recuperación más precoz de las funciones neuro-
cognitivas y a una menor confusión postoperatoria. En
efecto, a pesar de su potencial de vasoconstricción de la
circulación cerebral, su uso parece eficaz, con disminu-
ción del tono simpático central, una parte de ansiólisis
y un efecto sedante asociado a una analgesia parcial sin
depresión respiratoria [57] . También se documenta en la
literatura el uso de otros sedantes como remifentanilo [58] ,
fentanilo [59] , clonidina [60] o propofol [61, 62] . En el Cuadro
1 se comparan las ventajas respectivas de la AG y la ALR.
Anestesia general
Plantea el problema de la elección de los agentes
anestésicos y de la vigilancia cerebral, en particular
durante el pinzamiento carotídeo, pero permite dismi-
nuir el consumo de oxígeno miocárdico y cerebral gracias
a los hipnóticos empleados. Históricamente, la mayo-
ría de los equipos que trataban pacientes para cirugía
 Anestesia y reanimación para cirugía carotídea  E – 36-586-A-10

Cuadro 1.
Ventajas e inconvenientes de la anestesia general (AG) y de la anestesia locorregional (ALR) para la endarterectomía carotídea.
AG ALR
Peroperatorio
Control tensional Más hipotensión peroperatoria Más hipertensión peroperatoria
Uso más frecuente de vasopresores Mayor incidencia de hipotensión
postoperatoria
Mayor incidencia de hipertensión
postoperatoria
Realización de shunt Más frecuente [50]
Vigilancia neurológica Necesita una monitorización Clínica, fácil
multiparamétrica
¿Efecto neuroprotector de los agentes Necesita un pacientes cooperador, capaz
anestésicos? de mantener la posición peroperatoria en
decúbito dorsal
Despertar progresivo que interfiere con
una evaluación neurológica precoz
Complicaciones postoperatorias a los Sin diferencias significativas [50]
30 días
Incidencia ACV
Porcentaje de pacientes que sufren ACV
o fallecen
¿Mortalidad peroperatoria?
Complicaciones locales
(hematoma, lesiones nerviosas)
Infarto de miocardio
Complicaciones pulmonares
Otras
Duración de hospitalización ¿Riesgo de estancia prolongada? (Difícil
equilibrio tensional postoperatorio)
Satisfacción del paciente Idéntica [50] Idéntica [50]
Satisfacción del equipo No evaluada en la literatura Necesita un equipo quirúrgico
médico-quirúrgico experimentado
Control de la vía aérea Riesgo de conversión bajo AG
Coste ¿Más económico?

ACV: accidente cerebrovascular.

carotídea utilizaban la AG. El interés teórico era disminuir,
gracias al uso de los agentes anestésicos y de forma dosis-
dependiente, el consumo cerebral de oxígeno, reflejo del
metabolismo cerebral. De entre estos últimos, los anes-
tésicos halogenados han mostrado un efecto protector
cerebral en varios estudios clínicos en el adulto [63, 64] y
experimentales [65] . No obstante, también se pueden uti-
lizar los anestésicos intravenosos, ya que ningún estudio
clínico ha demostrado la superioridad de un agente en
comparación con los demás, y algunos agentes anestésicos
intravenosos estudiados experimentalmente en diversos
modelos de isquemia cerebral, como el etomidato o el
propofol, podrían tener un efecto protector cerebral [66]
permitiendo a la vez un despertar rápido y una evaluación
neurológica postoperatoria precoz [67] . En la práctica, se
puede realizar la inducción con propofol y remifentanilo
como anestesia intravenosa con objetivo de concentra-
ción (AIVOC) bajo control del índice biespectral (BIS), que
se mantiene a continuación con una concentración diana
de propofol de 2,4 ␮g/ml y remifentanilo que se adapta
en función del BIS y de la hemodinámica [67] . El control de
la capnia bajo AG ha sido origen de numerosos debates.
La hipocapnia permitiría aumentar la presión de perfu-
sión cerebral y de este modo mejorar el flujo sanguíneo
cerebral (FSC) regional de las zonas mal perfundidas [68] ,
aunque esto no se recomienda actualmente y se preconiza
el mantenimiento de la normocapnia.
Monitorización cerebral peroperatoria
La monitorización cerebral tiene dos objetivos: plantear
la posible indicación de una derivación (shunt) durante las
pruebas de pinzamiento, descartar los accidentes isqué-
micos y registrar su aparición para poder comprender sus
mecanismos. La importancia de la vigilancia neurológica
está demostrada por un estudio prospectivo realizado en
1.495 pacientes operados bajo ALR que mostró que la apa-
rición peroperatoria de signos clínicos neurológicos, lo
que motivó la realización de una derivación, se asocia a
un mayor riesgo de morbimortalidad, en particular por
la aparición de complicaciones neurológicas postoperato-
rias (7,0% frente a 1,9%, p < 0,001) [69] . Esta vigilancia
neurológica puede ser clínica cuando se realiza la cirugía
bajo ALR. Bajo AG, es conveniente evaluar la tolerabilidad
del pinzamiento carotídeo y monitorizar la posibilidad de
migración embolica durante las manipulaciones quirúrgi-
cas. Se pueden utilizar numerosos métodos, la vigilancia
de la actividad eléctrica cerebral, de la hemodinámica o,
con menos frecuencia, del metabolismo. La elección de
estas herramientas de monitorización es libre, sin que
actualmente exista ningún consenso [35] .
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) fue una de las primeras
técnicas utilizadas. Las modificaciones del EEG parecen
ser un buen reflejo de las modificaciones del FSC. Su
uso permitía prever una isquemia cerebral, en particu-
lar durante el pinzamiento carotídeo, ante la aparición
de una asimetría eléctrica entre los dos hemisferios y
por lo tanto considerar una posible terapéutica [70] . Sin
embargo, numerosos estudios clínicos han precisado el
interés y la fiabilidad del EEG, y estos últimos han puesto
de manifiesto la falta de especificidad y de sensibilidad de
este tipo de vigilancia, en particular para el confort del

EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
paciente. Zampella et al [71] realizaron la monitorización
asociando EEG y FSC mediante aclaramiento de xenón
(133 Xe). Durante el pinzamiento carotídeo, las modifi-
caciones del EEG y la reducción del FSC presentaban
una buena correlación, aunque no permitieron predecir
las complicaciones neurológicas. En efecto, las limitacio-
nes de esta herramienta de monitorización son que las
isquemias cerebrales peroperatorias son globalmente poco
frecuentes, y una gran parte no está relacionada con una
disminución del FSC, sino con fenómenos embólicos. Así,
el valor predictivo positivo de las anomalías persisten-
tes en el EEG está reservado a una baja proporción de
pacientes. En otros términos, no se puede predecir la rever-
sibilidad de las anomalías neurológicas [35] . Estos datos son
consistentes con las observaciones de Davies et al, que
mostraron la baja sensibilidad (48%) de los acontecimien-
tos neurológicos peroperatorios como factores predictivos
de complicaciones neurológicos postoperatorios [72] . El
EEG comparado con la evaluación clínica del estado men-
tal (lenguaje, motricidad, sensibilidad, consciencia) en
pacientes bajo ALR tiene una sensibilidad del 59%, con
una tasa de falsos negativos de aproximadamente el 40%
para la detección de modificaciones neurológicas [73] . El
desarrollo de monitorizaciones del EEG más ligeras plan-
tea problemas similares. En el caso del BIS, los resultados
son controvertidos [74, 75] .
Potenciales provocados somatosensoriales
Los potenciales provocados somatosensoriales (PPSS)
sólo exploran las funciones sensitivas, y precisan la esti-
mulación del nervio mediano con registro mediante dos
electrodos corticales y un electrodo medular en C7. Se
estudian dos parámetros particularmente: la amplitud del
potencial provocado cortical (o primer pico) y el tiempo
de conducción central (latencia entre C7 y el pico cor-
tical) [35] . Algunos estudios han comunicado una mayor
sensibilidad del PPSS en comparación con el EEG (100%
frente al 50%) y una especificidad comparable [76] . Recien-
temente se ha realizado una evaluación prospectiva del
rendimiento de estas herramientas de monitorización,
EEG y PPSS, utilizadas de forma combinada o aislada, en
más de 1.000 pacientes bajo AG [77] . Las modificaciones de
los PPSS se asociaban a una gran especificidad (86%) pero
una baja sensibilidad (43%) para predecir la aparición de
complicaciones neurológicas perioperatorias.
Presión carotídea residual
La presión carotídea residual (PCR) se mide mediante
la introducción de un catéter de 20 G conectado a un
sensor de presión en la arteria carótida común. De este
modo se obtiene la PA distal al pinzamiento carotídeo,
que corresponde a la presión generada por la circulación
anastomótica de suplencia proveniente del polígono de
Willis y de la carótida externa a través de la arteria oftál-
mica [35] . Globalmente, la PA depende del flujo y de las
resistencias vasculares. Puede ser alta con un bajo flujo si
existe un aumento de las resistencias intracraneales (por
ejemplo, en un diabético con lesiones intracraneales), o
baja con un flujo alto (falso positivo) si las resistencias son
bajas. La presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2 ),
la temperatura corporal y los agentes anestésicos influyen
sobre estas resistencias. Otro inconveniente de la medida
de la PCR es la ausencia de detección de episodios embó-
licos. En general, la PCR parece ser un índice poco fiable
de la perfusión cerebral y del riesgo de complicaciones
neurológicas postoperatorias. No obstante, en la litera-
tura se encuentra un umbral de 40 mmHg como guía
para decidir si existe la necesidad de realizar una deri-
vación (shunt), con rendimientos diagnósticos próximos
a los que se encuentran con el EEG [78, 79] . En compara-
ción con la monitorización neurológica clínica, la presión
carotídea residual superior a 40 mmHg tiene una baja sen-
sibilidad [73] .
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Medición isotópica con Xenón 133
Tras la inyección de 133 Xe, el registro con la cámara de
centelleo permite obtener un FSC mediante estudio mate-
mático del aclaramiento de la molécula. A esta técnica
se le pueden oponer dos inconvenientes principales: su
naturaleza agresiva y su carácter discontinuo. En efecto,
debido a la semivida del 133 Xe, las medidas consecutivas
deben espaciarse al menos 20 minutos [35] . Además, el
xenón tendría efectos propios sobre el endotelio vascu-
lar. Esta técnica de investigación ha permitido una mejor
apreciación de la repercusión hemodinámica del pinza-
miento carotídeo y definir en asociación con el EEG el
concepto de FSC crítico y servir de referencia a la técnica
por Doppler [80] .
Doppler transcraneal
El uso de una sonda Doppler de 2 MHz permite la
medición, a través de una ventana ósea, de la velocidad
sanguínea en las arterias cerebrales y la determinación del
índice de pulsatilidad. En cirugía carotídea se estudian la
arteria cerebral media distal al pinzamiento y la arteria
cerebral anterior para la suplencia por la arteria comu-
nicante anterior durante el pinzamiento. Se definen dos
parámetros: la velocidad promedio y la relación veloci-
dad sistólica/diastólica [77] . Las velocidades y el FSC no
presentan una correlación perfecta, y la relación sistó-
lica/diastólica parece ofrecer una mejor apreciación de la
repercusión hemodinámica del pinzamiento [81] . El interés
de este método, además de su carácter continuo, reside en
numerosos puntos. El Doppler transcraneal no se puede
realizar en todos los pacientes, debido a que el grosor de
la ventana ósea temporal impide su uso en el 10-20%
de los casos. La técnica es de realización relativamente
simple, así como relativamente fácil de interpretar. Gian-
noni demostró, en una serie de 51 pacientes, que los que
desarrollaban un déficit neurológico tras el pinzamiento
tenían una velocidad promedio en la arteria cerebral
media igual o inferior a 10 cm/s [82] . Belardi et al demos-
traron que este criterio tenía una sensibilidad del 80% y
una especificidad del 97%, un valor predictivo positivo
del 75% y un valor predictivo negativo del 98%, en com-
paración con la vigilancia neurológica clínica bajo ALR,
mientras que una disminución igual o superior al 70%
de esta velocidad tendría una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 96% [83] . Por último, Jansen et al han
llamado la atención sobre la importancia de la detección
del hiperflujo silviano tras el despinzamiento carotídeo
(aumento de velocidad sistólica del 175% y un aumento
del índice de pulsatilidad del 100%) que, asociado a HTA
y a cefaleas, señala un alto riesgo de hemorragia intra-
cerebral postoperatoria, lo que impone la vigilancia y el
control de la PA en la unidad de cuidados intensivos [84] .
NIRS cerebral
Se trata de un método más reciente que permite una
evaluación de la saturación regional de oxígeno mediante
la medición indirecta de la concentración y el consumo
cerebral de oxígeno por medio de dos optodos aplicados
sobre la región frontal. La NIRS cerebral aún se encuentra
en fase de evaluación y su empleo clínico es aún limi-
tado. Algunos estudios son prometedores [85] , aunque el
umbral de desaturación tisular cerebral parece depender
de las poblaciones estudiadas y del tipo de cirugía reali-
zada, lo que hace difícil la elección de un umbral clínico
crítico [86] que lleve a modificaciones del tratamiento [87] .
Por lo tanto, se pueden entender que no existe nin-
gún método de referencia bajo AG. Igualmente, ningún
método ha permitido disminuir la morbilidad y la mor-
talidad neurológica. Sin embargo, el uso de estas técnicas
ha permitido precisar sus limitaciones mediante su aso-
ciación y comprender mejor ciertas modificaciones que
se observan durante esta cirugía (FSC crítico, microémbo-
los con Doppler, hiperflujo postendarterectomía) y definir
ciertos umbrales de seguridad (para el FSC y el Doppler

transcraneal) [35] . Además, los métodos que permiten una
vigilancia continua, como la ALR, permiten sospechar
la causa de un sufrimiento neurológico en función del
tiempo de la intervención: émbolos ateromatosos durante
la disección carotídea, insuficiencia de la circulación de
suplencia durante el pinzamiento carotídeo, émbolos ate-
romatosos o gaseosos durante el despinzamiento. En la
práctica, la monitorización cerebral con el Doppler trans-
craneal es la de más fácil realización. En el futuro, otras
técnicas simples y no invasivas, como la oximetría cere-
bral, probablemente encontrarán su lugar en este tipo de
cirugía.
Anestesia locorregional
La forma más simple de asegurar la vigilancia neuroló-
gica perioperatoria es la realización de una ALR, asociando
por ejemplo un bloqueo de los plexos cervicales profundo
y superficial. Esta técnica se desarrolló ya a inicios de la
década de 1990 en el seno de numerosos equipos. Estos
últimos años, el desarrollo de los accesos ecoguiados ha
facilitado el uso de estas técnicas en la práctica corriente
y ha mejorado la eficacia y la seguridad de los bloqueos del
plexo cervical (BPC) [88] . Se recomienda encarecidamente
utilizar el ecoguiado para la realización de este tipo de ALR
perineural con el objetivo de conseguir, con una eficacia
equivalente o superior a las otras técnicas, una reducción
de la dosis de anestésico local (AL) utilizadas y por lo tanto
del riesgo de toxicidad sistémica [89] . La realización de estas
técnicas de ALR tiene el interés de la posibilidad de ase-
gurar una vigilancia neurológica perioperatoria óptima,
simple y constante mediante la vigilancia del nivel de
consciencia, de la motricidad y del habla [90] . Una altera-
ción clínica señala una isquemia que puede ser de origen
embólico (émbolo de una placa de ateroma relacionada
con la movilización de la carótida) o estar relacionada
con un bajo flujo (hipotensión o indicación de deriva-
ción [shunt] si aparece con el pinzamiento). Además, el
uso de la anestesia local permite preservar los reflejos de
protección cerebral [91] .
Anestesia local por planos
En ocasiones los cirujanos utilizan la infiltración por
planos, aunque esto presenta el inconveniente de edema-
tizar los tejidos, aumentar las dosis de AL administradas
y no relajar suficientemente los músculos. Esta técnica
puede utilizarse como complemento de una AG durante la
cual es importante anestesiar la bifurcación carotídea con
lidocaína al 1% para prevenir las modificaciones hemodi-
námicas durante las manipulaciones quirúrgicas [92, 93] .
Bloqueo del plexo cervical
Para la realización del bloqueo de los plexos cervical
profundo y superficial se utiliza con frecuencia la asocia-
ción de un AL de corta acción (lidocaína o mepivacaína)
y de acción más larga (bupivacaína o ropivacaína). Se
debe realizar en un paciente informado, colocado en decú-
bito dorsal, con la cabeza mirando hacia el lado opuesto
al bloqueo. La premedicación debe adaptarse a fin de
tener un paciente cooperante pero no somnoliento. Las
inyecciones se deben realizar de forma progresiva, con
aspiraciones muy frecuentes, con una aguja de bisel corto
de 25 mm de longitud para limitar el riesgo de pun-
ción medular o carotídea. Las fascias cervicales del cuello
permiten diferenciar tres espacios de difusión para los
anestésicos locales: un espacio superficial representado
por el tejido subcutáneo hasta la lámina superficial que
envuelve los músculos esternocleidomastoideo (ECM) y
trapecio; un espacio cervical posterior a la lámina pretra-
queal, y un espacio paravertebral situado por debajo de la
lámina prevertebral, que se extiende longitudinalmente
de C2 a T1 y que se encuentra entre el ECM, los músculos
elevadores de la escápula por arriba y los escalenos más
abajo [94] . La hoja superficial se extiende desde la mandí-
bula a la clavícula, y contiene el músculo plastisma. Las
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia y reanimación para cirugía carotídea  E – 36-586-A-10
fascias del cuello permiten la difusión preferencial de las
inyecciones de AL según un eje craneocaudal a nivel de
tres espacios anatómicos: subcutáneo (superficial), cervi-
cal posterior (intermedio) y paravertebral (profundo).
Bloqueo cervical superficial
Se inserta la aguja en el plano de los ultrasonidos, colo-
cando la punta entre el plastisma y la lámina superficial de
la fascia cervical profunda para realizar una inyección en
el tejido subcutáneo a lo largo del ECM. Es suficiente con
un volumen de 10 ml de AL. Consiste en el bloqueo de las
ramas principales del plexo cervical superficial. Suele aso-
ciarse al bloqueo del plexo cervical profundo [92, 93] , en el
que se infiltran 20-25 ml de lidocaína en «abanico» sobre
el trayecto de la incisión, subiendo hasta la punta de la
mastoides. Algunos centros defienden la realización de un
bloqueo superficial sin bloqueo profundo.
Bloqueo cervical profundo
Consiste en practicar una anestesia de las raíces de
C2, C3 y C4, que se localizan en el espacio intertrans-
verso correspondiente, situadas sobre una línea que une
la apófisis mastoides con el tubérculo de Chassaignac
(apófisis transversa de C6, que se palpa a la altura del
cartílago cricoides por detrás del músculo esternocleido-
mastoideo) [95] . Los puntos de punción corresponden a
las proyecciones de C2, C3 y C4 (C2 está situada 2 cm por
debajo de la apófisis mastoides; C3, 1,5 cm por debajo
de C2, y C4, 1,5 cm por debajo de C3). La aguja (22 G,
40 mm, de bisel corto) se dirige perpendicularmente al eje
mayor del cuello, con una ligera inclinación caudal de 10-
20◦ hasta obtener contacto óseo con la apófisis transversa
correspondiente para evitar la lesión de la arteria inter-
vertebral y el canal espinal. A continuación se inyecta el
AL: 4-7 ml de bupivacaína al 0,5% o 6-10 ml de bupiva-
caína al 0,25% o 10 ml de una mezcla de lidocaína al 1%
y bupivacaína al 0,2% o ropivacaína al 0,75% en propor-
ciones iguales [88] . El bloqueo cervical también se puede
realizar también con una inyección única a nivel de C3 o
C4 de 20-25 ml de AL (la solución difunde en el espacio
paravertebral). Los efectos cardiovasculares son insignifi-
cantes. Las principales complicaciones son las inyecciones
intrarraquídeas o intravasculares, cuya frecuencia puede
llegar al 0,9%, así como las lesiones de la arteria vertebral.
Por lo tanto, es necesario realizar pruebas de aspiración
repetidas. Es frecuente el bloqueo del nervio frénico,
por lo que este bloqueo no debe realizarse nunca de
forma bilateral. Las principales contraindicaciones están
representadas por un paciente poco cooperador o que
rechaza la técnica, trastornos de la hemostasia, la existen-
cia de lesiones postirradiación, de dificultades anatómicas
previsibles (cuello corto y grueso, placa ateromatosa de
situación alta). La tasa de fracasos puede ser próxima al
20%. No obstante, la tasa de fracasos disminuye con la
formación del anestesiólogo y con la adaptación de los
cirujanos a la técnica [35] . El bloqueo cervical profundo se
puede realizar utilizando un neuroestimulador: el punto
de punción se sitúa a nivel de la intersección del surco
interescalénico con una línea horizontal que pasa por el
borde superior del cartílago tiroides. La ecografía es una
alternativa a la neuroestimulación, muy particularmente
en los pacientes que presentan variaciones anatómicas:
el bloqueo cervical profundo se realiza puncionando a la
altura de la bifurcación carotídea e inyectando los anes-
tésicos entre el músculo escaleno anterior y el músculo
esternocleidomastoideo bajo control ecográfico.
Anestesia epidural cervical
Un equipo francés publicó una serie de 394 pacien-
tes [96] . Se realiza la punción a nivel del espacio C6-C7 o
C7-T1, en posición sentada, con la cabeza flexionada hacia
delante. Se inserta una aguja de Tuohy de 18 G por vía
medial tras anestesia local de la piel. Tras colocar el catéter,
se inyecta de forma fraccionada la solución (15 ml de bupi-
vacaína al 0,375 o 0,40% con 50-100 ␮g de fentanilo) en
9
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
posición de Trendelenburg. Con esta concentración de AL
parece minimizarse el bloqueo motor del nervio frénico y
de los nervios intercostales. Con el uso de la bupivacaína
al 0,5% sin fentanilo, se han comunicado algunos casos de
insuficiencia respiratoria. En el 10% de los casos puede ser
necesaria una anestesia local complementaria realizada
por parte del cirujano [97] . Actualmente, este método es
poco utilizado en vista a sus potenciales complicaciones y
de la experiencia técnica que requiere, pero sin embargo
parece interesante por la posibilidad de mantener el caté-
ter durante 24 horas, lo que permite una reintervención
en caso de complicación o de intervención contralateral,
y sería compatible con la inyección de heparina periopera-
toria a condición de colocar y retirar el catéter en período
de normalización de la coagulación [97] .
Período postoperatorio
Se debe garantizar una analgesia multimodal adaptada
al paciente y a sus comorbilidades. Una vez descarta-
das las complicaciones hemorrágicas precoces, se puede
considerar el reinicio del tratamiento anticoagulante. El
tratamiento antiagregante plaquetario con aspirina se ini-
cia 6 horas tras la cirugía. La misma noche de la cirugía,
se reinicia la alimentación (controlando los posibles tras-
tornos de la deglución temporales por lesión del nervio
hipogloso) y se reinicia el tratamiento previo. Por lo gene-
ral, los pacientes pueden ser dados de alta a su domicilio
1-3 días tras la cirugía. Las causas de prolongación de la
hospitalización son, aparte de la aparición de complica-
ciones, las dificultades de recuperación de la homeostasia
tensional. Posteriormente, el cirujano reexaminará a los
pacientes en la consulta al mes, tras la realización de una
prueba de imagen de control. La tasa de reingreso tras ciru-
gía carotídea es relativamente alta debido que la población
operada es una población anciana con numerosos facto-
res de riesgo de descompensación de sus enfermedades
crónicas.
Según las recomendaciones de cada centro, y en ausen-
cia de recomendaciones quirúrgicas particulares, se retira
el apósito el día 1 del postoperatorio y, en caso de pre-
sencia de un drenaje, éste se retira a las 24-48 horas si
es poco abundante y serohemático, para disminuir los
riesgos de infección. No existen recomendaciones para
continuar con la profilaxis antibiótica fuera del período
perioperatorio en caso de prótesis vascular.
 Complicaciones
per y postoperatorias
La mayoría de las complicaciones aparecen esencial-
mente en las primeras 8 horas del postoperatorio. La
vigilancia postoperatoria de los pacientes inestables se
debe realizar en la unidad de cuidados intensivos pos-
toperatorios durante al menos 24 horas. Aparte de la
vigilancia habitual, cardiovascular y respiratoria, la vigi-
lancia se realiza esencialmente sobre la aparición o no de
complicaciones neurológicas y/o hemorrágicas (búsqueda
de una hemiplejía del lado opuesto a la cirugía, trastor-
nos fásicos). Varios estudios han intentado comparar estas
complicaciones en función del modo de anestesia.
Complicaciones neurológicas
Excepcionalmente, pueden presentarse convulsiones
por inyección intravascular del AL. Se debe sospechar una
inyección intravascular, lo que debe hacer interrumpir
inmediatamente la inyección. Las convulsiones se tratan
mediante la administración intravenosa de una benzodia-
cepina o de tiopental; en este caso, será necesario utilizar
la AG. La sospecha de intoxicación por anestésicos loca-
10
les lleva a tomar medidas de reanimación adecuadas,
especialmente el uso de emulsiones lipídicas y de dosis
reducidas de adrenalina en caso de presentación de paro
cardiorrespiratorio. La ventaja principal de la ALR es el
permitir la vigilancia clínica y continua del estado neu-
rológico, la monitorización del nivel de consciencia, de
la conservación del habla y del discurso, y la movilidad
de las extremidades. La aparición de agitación, un dis-
curso alterado o confuso, desorientación o debilidad de
las extremidades son factores de alarma de mala tolerabi-
lidad de la prueba de pinzamiento carotídeo que se realiza
durante 5 minutos y que conduce a realizar una deri-
vación. Esto representa el 2-14% de los casos y aparece
con más frecuencia en caso de estenosis grave o de oclu-
sión contralateral. Si aparece un déficit motor o trastornos
del nivel de consciencia, se puede realizar la cirugía bajo
cobertura de un shunt carotídeo, bajo ALR o bajo AG. Si los
trastornos del nivel de conciencia persisten con el shunt,
será obligatoria una AG con intubación endotraqueal.
Jacobowitz et al mostraron que la tasa de ACV se rela-
cionaba con la colocación de un shunt selectivo cuando
existía mala tolerabilidad al pinzamiento, así como con el
grado de estenosis. La ALR permitiría reducir el número
de casos en los que se coloca un shunt carotídeo y, a par-
tir de esta constatación, reducir la morbilidad relacionada
con este procedimiento [98] . La colocación de un shunt
probablemente deba guiarse por la monitorización pero-
peratoria en pacientes seleccionados. No obstante, una
revisión Cochrane reactualizada en 2014 no permitió des-
cartar el posible interés ni la peligrosidad de la colocación
de rutina de un shunt carotídeo. Ningún método de moni-
torización para guiar la decisión de realizar una derivación
ha mostrado su superioridad en términos de disminu-
ción de la morbimortalidad perioperatoria [99] . Con menos
frecuencia, algunos síntomas neurológicos aparecen tar-
díamente durante el pinzamiento. En los casos en los que
éstos están inmediatamente precedidos de una disminu-
ción de la PA, se recomienda el uso de un vasoconstrictor
(fenilefrina 100 ␮g si la FC es superior a 70 lpm o efedrina
5 mg si es inferior a 60 lpm), ya que el restablecimiento de
la PA inicial puede hacer desaparecer estos síntomas. Si el
procedimiento quirúrgico está suficientemente avanzado,
se le puede solicitar al cirujano que reduzca la duración
del procedimiento o dejar sólo una pequeña pinza lateral
sobre la carótida.
La evaluación neurológica tras una AG es más difícil
debido al despertar progresivo de los pacientes. Es nece-
sario excluir el efecto residual de los anestésicos y la
persistencia de hipotermia o hipercapnia, y la búsqueda de
un déficit neurológico no presente en el preoperatorio será
el sustrato para la realización de pruebas complementarias
por sospecha de ACV.
Independientemente de la técnica anestésica utilizada,
en el postoperatorio inmediato se realiza una evaluación
neurológica de forma regular (cada hora). El número de
complicaciones neurológicas parece equivalente en los
dos grupos ALR frente a AG, aunque el reconocimiento
de estas complicaciones tuvo lugar en promedio 5,5 h tras
el fin de la cirugía bajo AG frente a 1,75 h bajo ALR [50] .
De hecho, las complicaciones neurológicas se observan
sobre todo en el peroperatorio tras el despinzamiento,
por émbolos ateromatosos o gaseosos (aire, por purgado
insuficiente de la arteria o del shunt). Más tarde, puede
presentarse una trombosis carotídea o un síndrome de
revascularización con edema o hemorragia cerebral. El
síndrome de hiperperfusión cerebral se puede sospechar
ante una HTA, cefalea, alteración del nivel de conscien-
cia o un aumento de las velocidades en la arteria cerebral
media en el Doppler transcraneal. Si se constata un défi-
cit postoperatorio, sería conveniente realizar también un
control del foco quirúrgico mediante una prueba de ima-
gen con Doppler o una arteriografía buscando un colgajo
en válvula parietal (flap) o una trombosis carotídea, que
implica una reintervención urgente.
EMC - Anestesia-Reanimación
 Anestesia y reanimación para cirugía carotídea  E – 36-586-A-10

Figura 2. Algoritmo de
Hipertensión arterial propuesta de la conducta
práctica peroperatoriamente
en caso de hipertensión
Control estrecho Monitorizar la posibilidad arterial. IVJE: intravenosa con
Control de la profundidad jeringa eléctrica.
del sangrado en el de entrar en un síndrome
anestésica
postoperatorio de hiperperfusión cerebral

Profundidad anestésicas Reevaluación precoz de la tolerabilidad y de la

Insuficiente
satisfactoria eficacia de las terapéuticas puestas en marcha

Bolo asociado al inicio de Avisar al equipo

infusión de quirúrgico de que Mediante el uso de
antihipertensivos puede suspender opiáceos y/o aumento
de acción rápida y de temporalmente el de la sedación
semivida corta en IVJE procedimiento
Ejemplo: antagonista del
calcio tipo nicardipino
o labetalol

Hipotensión arterial

Garantizar la Mantener una PAS

Control de la
Asociación con monitorización del gasto (100-150 mmHg) para
profundidad
bradicardia cardíaco en los asegurar la presión
de la anestesia
pacientes de riesgo de perfusión cerebral

Profundidad
Inyección de Posibilidad de realizar anestésica Profunda
atropina en bolo una anestesia del satisfactoria
(que se repite glomus carotídeo por el
en caso necesario) cirujano (infiltración de
o de isoprotenerol lidocaína al 1%) Reevaluación precoz de la
tolerabilidad y de la eficacia de
las terapéuticas instauradas

En caso de
Solicitar al cirujano Alivio de la
agravamiento, Evaluación de la dependencia
que interrumpa su profundidad
medidas de de la precarga
procedimiento anestésica
reanimación precoz ± reposición intravascular

Figura 3. Algoritmo de propuesta de conducta práctica peroperatoria ante una hipertensión arterial: PAS: presión arterial sistólica.

Complicaciones cardiovasculares publicadas, su frecuencia va del 0 al 9,6%. La realización

y coronarias
En el peroperatorio, las manipulaciones quirúrgicas del
seno carotídeo pueden dar lugar a bradicardia e hipo-
tensión arterial. En el postoperatorio, las modificaciones
hemodinámicas que se presentan se relacionan con un
traumatismo quirúrgico del seno carotídeo o del nervio
senocarotídeo que pueden poner en marcha el bucle de
autorregulación de la PA. Este mecanismo, asociado a los
estímulos dolorosos, podría explicar la frecuente apari-
ción de accesos hipertensivos en el postoperatorio. La
desregulación del barorreflejo relacionada con la cirugía
y/o la realización de una anestesia local del seno carotí-
deo pueden conducir a inestabilidad tensional y del ritmo.
Por lo tanto, el seguimiento postoperatorio de los pacien-
tes es un desafío hemodinámico que precisa una vigilancia
estrecha de la PA y de la FC, generalmente mediante un
cateterismo intraarterial y un tratamiento analgésico pos-
toperatorio multimodal. En las Figuras 2 y 3 se proponen
algoritmos de tratamiento postoperatorio de las variacio-
nes tensionales.
El infarto de miocardio es la segunda complicación
mayor tras las complicaciones neurológicas. En las series
de una angioplastia se relacionaría con menos compli-
caciones cardiovasculares que la endarterectomía [100] .
En cirugía carotídea, un metaanálisis de estudios no
aleatorizados comunicó una menor incidencia de com-
plicaciones cardíacas con la anestesia local, aunque estos
datos no se confirmaron en la revisión Cochrane de
Vaniyapong et al [50] .
Otras complicaciones postoperatorias
Complicaciones hemorrágicas
Para prevenir las complicaciones hemorrágicas pos-
toperatorias, es necesario asegurar una hemodinámica
estable, sin accesos hipertensivos. Éstos pueden apare-
cer durante el despertar cuando el paciente tose por el
tubo endotraqueal. Causan un aumento del sangrado,
que puede exteriorizarse por el drenaje aspirativo tipo
redón. En caso de hemorragia importante y tras la opinión
del cirujano, se puede pinzar el redón para conseguir un
hematoma compresivo terapéutico que limite el sangrado.
La dificultad reside en el diagnóstico de una hemorragia
no exteriorizada, que puede generar un hematoma muy

EMC - Anestesia-Reanimación 11
E – 36-586-A-10  Anestesia y reanimación para cirugía carotídea
voluminoso, compresivo, que produzca una desviación de
la tráquea que puede llegar hasta una alteración de la vía
aérea superior y un compromiso de la hematosis con un
síndrome asfíctico que precise una reintubación urgente.
En estos dos casos, es rápidamente necesaria la reinter-
vención quirúrgica. El diagnóstico suele ser el de una
dehiscencia de las suturas. La extubación debe ser rápida
y suave en cuanto reaparece el reflejo de deglución. Tam-
bién es necesario tratar la hipertensión o mantener, como
en el pre y peroperatorio, el tratamiento antihipertensivo.
Otra complicación local que precisa una reintervención
precoz es la trombosis carotídea. El lugar de las pruebas
de imagen sistemáticas en el postoperatorio es contro-
vertido, aunque constituyen una ventaja real en caso de
complicación neurológica (sospecha de trombosis, disec-
ción de la íntima). Estas complicaciones se asocian a
una mayor morbimortalidad (mortalidad intrahospitala-
ria, ACV, infarto de miocardio).
Reestenosis posquirúrgicas
Las alternativas terapéuticas para el tratamiento de las
reestenosis carotídeas posquirúrgicas sintomáticas o asin-
tomáticas son el tratamiento médico solo o asociado a
un procedimiento de revascularización mediante endar-
terectomía o mediante angioplastia con endoprótesis. En
la literatura no se encuentra ningún estudio comparativo
aleatorizado prospectivo de adecuada calidad metodoló-
gica que compare estas opciones. Algunos estudios de bajo
nivel de evidencia (estudios comparativos retrospectivos
o series de casos), con muestras pequeñas de pacientes,
han mostrado buenos resultados en términos de morta-
lidad (del 0-4%) y de ACV a los 30 días (0-6,3%) tanto
para la angioplastia con endoprótesis como para la ciru-
gía. Sin embargo, se carece de resultados a largo plazo para
las dos técnicas. En la práctica, se debe discutir la elección
de la estrategia terapéutica en función del carácter sin-
tomático o no de la estenosis, de su grado de gravedad,
de la esperanza de vida y de parámetros anatómicos. Esta
elección terapéutica se debe discutir en una reunión de
concertación multidisciplinaria.
Mortalidad
La mortalidad durante la estancia hospitalaria en las
series publicadas es inferior al 3%, independientemente
de la técnica anestésica. La ALR es equivalente a la AG en
términos de mortalidad perioperatoria [50] . En un estudio
de Gupta et al se puso de manifiesto, en una amplia serie
de pacientes, que un tercio de los ACV e infartos y la mitad
de las muertes aparecían tras el alta hospitalaria de los
pacientes [101] .
Lesiones nerviosas
Las lesiones del nervio laríngeo recurrente o una com-
presión postoperatoria pueden producir una paresia o
parálisis de la cuerda vocal homolateral. La cirugía puede
producir también lesiones del nervio hipogloso mayor
o de la rama marginal mandibular del facial. No se ha
observado una diferencia significativa entre ALR y AG en
relación con la aparición de lesiones nerviosas, que son
principalmente lesiones del nervio hipogloso que, en la
mayoría de los casos, se recuperan en algunas horas.
 Conclusión
La cirugía carotídea asociada a un tratamiento médico
es el tratamiento de referencia para las estenosis carotídeas
ateromatosas sintomáticas de más del 70%. El bloqueo
del plexo cervical profundo en ocasiones asociado a un
bloqueo del plexo cervical superficial es la técnica de ALR
de referencia. Actualmente, aún no se ha resuelto el debate
12
AG frente a ALR. Los factores siguientes pueden influir en
la elección de la técnica:
• las preferencias y el perfil psicológico (ansiedad, agita-
ción) del paciente;
• los pacientes de alto riesgo neurológico se pueden vigi-
lar más fácilmente bajo ALR;
• la experiencia del cirujano y del anestesiólogo;
• la disponibilidad de aparataje de monitorización cere-
bral, aun teniendo en cuenta que el uso de este material
aún no ha demostrado definitivamente su utilidad.
“ Puntos esenciales
• En los últimos años se ha asistido a un conside-
rable desarrollo de la cirugía carotídea, lo que ha
permitido reducir el riesgo de ACV. Se trata de una
de las intervenciones vasculares que se realizan
con más frecuencia (alrededor de 15.000 anuales
en Francia).
• El desafío de esta cirugía es la prevención de
la doble morbimortalidad neurológica y cardíaca
asociadas que, junto a la correcta selección de
los pacientes, el respeto de las indicaciones tera-
péuticas y una estrecha vigilancia perioperatoria
permite un tratamiento optimizado.
• La estenosis carotídea es sintomática de la enfer-
medad arteriosclerótica, de la que es conveniente
descartar las otras localizaciones y su posible
repercusión, en particular durante la evaluación
preoperatoria de los pacientes, generalmente
ancianos.
• La elección de la técnica anestésica óptima
depende de la voluntad de los pacientes, de los
centros y de los equipos, sin que los datos de la
literatura permitan actualmente decidir sobre la
superioridad de la ALR.
• La ALR permite una monitorización neuroló-
gica sencilla y continua, mientras que bajo AG la
monitorización cerebral precisa herramientas de
monitorización más complejas o combinadas.
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