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INTRODUCCIÓN
Celsus (siglo I d.c.) describe los pólipos como una forma de tumor, originado
dentro de las fosas nasales, que puede exteriorizarse por las narinas y crecer
hacia la faringe por la rinofaringe, llegando a causar problemas respiratorios. Los
romanos siguieron manteniendo el concepto griego de pólipos blandos y pólipos
duros, añadiendo como técnicas de tratamiento las cauterizaciones paliativas
para los pólipos duros así como la aplicación de ungüentos para evitar
hemorragias tras las maniobras endonasales de extracción. Galeno (siglo l d.C.)
describe la exéresis de pólipos con una lanceta pequeña y estrecha. Durante el
imperio Bizantino, Aetius de Amida (siglo VI d.c.) considera que los pólipos son
causados por un humor denso y pegajoso que desciende de la cabeza, siendo
Ioannes Actuarius (siglo XIV d.c.) quien añadirá el concepto de obstrucción en el
drenaje de las secreciones nasosinusales. En los tratados médicos bizantinos se
encuentran textos y fórmulas magistrales para el tratamiento médico de la
poliposis.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Dentro de las patologías conocidas que presentan pólipos nasales las más
frecuentes son: fibrosis quística, síndrome de Kartagener, síndrome de Young,
inmunonodeficiencias, sinusitis fúngica, meningoencefalocele y tumores
(papiloma invertido, angiofibroma nasofaríngeo, estesioneuroblastoma,
carcinomas y meningiomas). Se han propuesto diferentes hipótesis pa gen de la
poliposis nasal.
Alérgica
Mecánica
Vasomotora
Infecciosa
Genética
Se ha observado una cierta agregación familiar de la poliposis nasal, por lo que
se sospecha que la poliposis al es una enfermedad poligénica. Destacamos los
estudios de gemelos idénticos que desarrollan pólipos a la misma edad aun sin
vivir juntos o, en otros casos, uno desarrolla pólipos y el otro asma. Se ha
detectado una mayor frecuencia del haplotipo HLA-DR7en pacientes que
asocian poliposis nasal, asma e intolerencia al AAS. También se ha demostrado
que la expresión epitelial de HLA-DR7 e ICAM-1 in situ e in vitro confirma el papel
activo de las células epiteliales en la inflamación crónica de las vías respiratorias
altas.
Inflamatoria
FISIOPATOLOGÍA
Células inflamatorias
Los pólipos nasales contienen un gran número de mastocitos que presentan una
mayor activación que en la rinitis alérgica. Los mastocitos tienen la capacidad de
expresar receptores de alfa afinidad para lgE (FCRI). Cuando éstos se activan
se produce una degranulación con (a secreción de numerosos mediadores como
histamina, serotonina, PAF, leucotrienos o prostaglandinas. Los mastocitos
también producen citoquinas (IL-1, TNF-, IFN-, IL-4, lL-5 e lL-6) que,
mediante la activación de moléculas de adhesión, inducirán la infiltración por
eosinófilos y perpetuarán la inflamación.
Mediadores inflamatorios
Los factores de transcripción son proteínas que, tras unirse a lugares específicos
de la región promotora de los genes, facilitan o reprimen la transcripción de ADN
a ARN y por lo tanto la producción de proteínas. De todas las descritas en la
poliposis nasal ocupan un papel destacado el c-fos, AP- y NF-KB27. Además,
los factores transcripcionales AP-i y NF-KB constituyen una importante diana en
el tratamiento antiinflamatorio con corticoides.
Los eicosanoides son productos del metabolismo del ácido araquidónico (AA)
libre e incluyen dos grandes familias de mediadores, los leucotrienos (LT) y las
prostaglandinas (PC). Aunque la mayor parte es rápidamente reincorporada a
fosfolípidos mediante la enzima acetiltransferasa, una pequeña parte del AA libre
es metabolizada por diferentes enzimas a eicosanoides. Ante una exagerada
producción o por fallo de los mecanismos de degradación, los eicosanoides
pueden acumularse e influir en la patogénesis de la poliposis nasal. La
ciclooxienasa (COX metaboliza el AA a PGH, origen común de PG, prostacicIina
y tromboxanos. Las lipooxigenasas metabolizan el AA a leucotrienos, lipoxinasas
y ácido hidroxieicosatetraenoicos (HETE). Los eicosanoides no son
almacenados en la célula sino que actúa sobre receptores de membrana
específicos tras ser sintetizados de novo en respuesta a determinados estímulos
proinflamatorios. Los LT parecen tener clínicamente propiedades
proinflamatorias. Existen dos isoformas de COX, la COX-1, que es responsable
de la síntesis fisiológica de PG, y la COX-2, que es inducible por estímulos nos
proinflamatorios (lipopolisacárido, lL-1, TNF-, EGF, actividad sináptica, TCF-
, IFN-, PAF, ácido retinoico, en COX, unida a la membrana perinuclear y el
retículo endoplasmático, cataliza la oxigenación del AA libre primero a PGG y
más tarde a PGH, metabolito más estable y origen común en la síntesis del resto
de protanoides. El AAS y los AINE bloquean la CCX inhibiendo la síntesis de PG.
Se ha observado recientemente que la COX- 2 está marcadamente disminuida
en los pólipos con intolerancia al ácido acetilsalicílico. A diferencia de la mucosa
nasal sana, la expresión de COX-2 en los pólipos nasales parece estar
retardada, tanto en situaciones basales como tras estímulos proinflamatorios.
CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con pólipos nasales tiene una larga historia de
síntomas parecidos a los de la rinitis perenne. Los síntomas de inicio suelen ser
la sensación de ocupación nasal, referida a veces como mucosidad nasal
imposible de eliminar a pesar de los esfuerzos o lavados nasales. Los síntomas
se producen por la aparición de pólipos sin que llegue a ocuparse de la zona
inferior de las fosas nasales. A medida que la enfermedad progresa van
apareciendo otros síntomas como la obstrucción nasal clara y un agravamiento
de la hiposmia. La alteración del olfato puede ser también el primer síntoma.
Obstrucción nasal
La insuficiencia respiratoria nasal suele ser el síntoma principal referido por la
mayoría de los pacientes. Inicialmente, la obstrucción nasal es alternante en el
tiempo en clara relación con la variabilidad del tamaño de los pólipos nasales, ya
sea por la propia evolución de la enfermedad o bien por otros factores externos
como temperatura, contaminación o infecciones de las vías altas. A veces los
pacientes refieren una variabilidad exagerada de la insuficiencia respiratoria
nasal. Este síntoma es el reflejo de la hiperreactividad nasal propia del proceso
inflamatorio, base fisiopatológica de la poliposis nasal. Sólo en fases muy
avanzadas de la enfermedad la obstrucción nasal es completa.
DIAGNÓSTICO
Una vez identificados los pólipos en las fosas nasales puede estar indicado
realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que asocian pólipos como
el papiloma invertido, el pólipo antrocoanal, la sinusitis fúngica alérgica o las
inmunodeficiencias. Debemos ser precavidos en el diagnóstico y realizar
biopsias en casos de lesiones unilaterales.
Endoscopia nasal
Las resistencias nasales representan el 50% del total del árbol respiratorio. La
rinomanometría anterior activa estudia la mecánica y las características
cuantitativas y cualitativas del flujo aéreo, su fiabilidad se basa en la correlación
existente con las mediciones obtenidas por tomografía computarizada y por
resonancia magnética. Este sistema nos permite estudiar los flujos (cm3Js) a
diferentes valores de presión. (75, 100, 150 y 300 Pa) en las dos fases de la
respiración (inspiración y espiración) y de forma unilateral o bilateraI. La
rinometría acústica valora la geometría de las fosas nasales basándose en la
reflexión de una onda acústica, los resultados se expresan en una gráfica donde
es posible calcular determinados volúmenes, en función de la distancia a las
narinas, y el área transversa mínima (ATM), que es la zona más estrecha de las
fosas nasales y por lo tanto la más importante a la hora de evaluar las
resistencias de la nariz al paso del aire. Su mayor fiabilidad está en los siete
primeros centímetros desde la narina.
Figura 1. Imagen por endoscopia nasal (A) y por TC (B) de una rinosinusitis crónica con poliposis
nasal. CID, ‘cc PN, pólipo nasal; SN, septo nasal.
ESTADIFICACIÓN
Los estudios en los que se evalúa los síntomas clínicos proponiéndose una
estadificación o algún tipo de clasificación son innumerables y resulta poco
práctico revisarlos todos. Entre los diferentes sistemas de estadificación de los
síntomas clínicos debemos destacar el propuesto por Lund y Macky a principios
de los noventa. Proponen evaluar los síntomas clínicos en varias escalas
visuales analógicas (EVA) de 0 a 100 mm (o, ausencia de síntomas; 100,
manifestación máxima de obstrucción nasal, cefalea, dolor facial, pérdida de
olfato, rinorrea o estornudos). También se pide al paciente que señale cuáles
son los tres síntomas predominantes con el fin de poder priorizar la
sintomatología. Éste es un método subjetivo en el cual la valoración la realiza el
propio paciente. Existe otro sistema puntúa de más sencillo que puntúa de 0 a 3
(o, ausencia del síntoma; 1, leve; 2, moderado; 3, grave).
Figura 3. Caja de olfatometría subjetiva BAST-24 (Barcelona Smell Test 24). Los
frascos del 1 of 20 corresponden a olores percibidos predominantemente por por el
primer par craneal (nervio olfatorio). Los frascos del 21 al 24 corresponden a olores
percibidos predominantemente por el quinto par craneal (nervio trigémino). También
se analizó el sentido del gusto: D, dulce; 5, salado; AC, ácido; AM, amargo; U,
umami.
Corticoides intranasales
Corticoides sistémicos
Antibioticoterapia
Antileucotrienos
CONCLUSIONES