RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri anak menggunakan 1. Skala nyeri memberikan
nyaman: nyeri keperawatan selama 3hari, pengkajian nyeri neonates (0-7). gambaran tentang tingkat nyeri
berhubungan nyeri klien dapat berkurang klien sehingga dapat lebih
dengan luka post atau menghilang. memfokuskan intervensi.
operasi 2. Pantau dan catat TTV. 2. Perubahan TTV dapat
menunjukkan trauma batang
Kriteria Hasil :
otak.
a. Skala nyeri berkurang
3. Gunakan teknik distraksi seperti 3. Teknik ini akan membantu
b. Klien tampak tenang /
dengan bercerita tentang mengalihkan perhatian anak
tidak menyeringai
dongeng menggunakan boneka. dari rasa nyeri yang dirasakan.
kesakitan
4. Berikanposisinyaman. 4. Meningkatkan sirkulasi umum,
c. Keluarga mampu
menurunkan area tekanan local
berpartisipasi dalam
dan kelelahan otot.
aktifitas dan istirahat
5. Kolaborasipemberiananalgesikse 5. Merupakan tindakan dependen
klien
suaiindikasi. perawatan, dimana analgesic
berfungsi untuk memblok
stimulus nyeri
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital. 1. Untuk melihat tanda-tanda
berhubungan keperawatan selama 3 hari, terjadinya resiko infeksi
dengan luka post infeksi tidak terjadi. 2. Observasi tanda infeksi : 2. Untuk melihat tanda-tanda
operasi perubahan suhu, warna kulit, terjadinya resiko infeksi
Kriteriaevaluasi: malas minum, irritability.
1. Suhudan TTV normal 3. Ubah posisi kepala setiap 3 jam 3. Untuk mencegah terjadinya
2. Luka operasi, insisi bersih untuk mencegah dekubitus luka infeksi pada kepala
3. Hasil lab: leukosit dalam 4. Observasi tanda-tanda infeksi (dekubitus)
batas normal dan obstruksi jika terpasang 4. Menghindari terjadinya luka
shunt, lakukan perawatan luka infeksi dan trauma terhadap
pada shunt dan upayakan agar pemasangan shunt
shunt tidak tertekan
3 Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan tirah baring 1. Perubahan tekanan CSS
perfusi keperawatan selama 3hari, dengan posisi kepala datardan mungkin merupakan potensi
Serebral gangguan perfusi serebral pantau tanda vital adanya risiko herniasi batang
berhubungan tidak terjadi. otak yang memerlukan
dengan tindakan medis segera.
peningkatan TIK Kriteria Hasil : 2. Pantau / catat status neurologis, 2. Pengkajian kecenderungan
(tekanan 1. Tidak terjadi peningkatan seperti GCS. adanya perubahan tingkat
intrakranial) TIK kesadaran dan potensial
2. Tidak ada kejang, muntah peningkatan TIK adalah
3. TTV dalam batas normal sangat berguna dalam
 menentukan lokasi
penyebaran / luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral.
3. Pantau frekuensi /irama jantung 3. Perubahan pada frekuensi,
dan denyut jantung. disritmia dan denyut jantung
dapat terjadi, yang
mencerminkan trauma batang
otak pada tidak adanya
penyakit jantung yang
mendasari.
4. Pantau pernapasan, catat pola, 4. Tipe dari pola pernapasan
irama pernapasan dan frekuensi merupakan tanda yang berat
pernapsan. dari adanya peningkatan
TIK/daerah serebral yang
terkena.
5. Tinggikankepala tempat tidur 5. Peningkatan aliran vena dari
sekitar 15-45 derajat sesuai kepala akan menurunkan TIK.
indikasi. Jaga kepala pasien
tetap berada pada posisi netral.