POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY INITIAL PLANNING

CLUE AND CUE PROBLEM LIST
OF DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Wanita Colles Fracture 1.1 Closed  Foto  MRS  Vital sign  Menjelaskan
 Wanita 60 th 60 th sinistra fracture os radius Rontge
 Imobilisasi  Efek tentang
sin distal
 IRT  IRT angulated
nt wrist
pasang bidai samping diagnosis dan
sin obat tindakan yang
 Nyeri pergelangan  Vulnus undisplaced AP/L  Reposisi :  Gambaran akan
tangan kiri (Colles fracture) ORIF dilakukan
(-) radiologis
 Bengkak  Edema  Foto  Fiksasi :  Kekuatan kepada pasien
 Bengkok
Thorax ORIF pergelangan  Menjelaskan
(+)
 Rehabilitasi tangan prognosis dari
 Hipertensi (-)  Soft  LFT  Keluhan masalah
 DM (-) tissue Injeksi : pasien kesehatan
 RFT
 Alergi obat (-) exposed - Ketorolac
pasien
 Menjelaskan
 Menopause usia 55 tahun (-) 30mg setiap hasil
 Bone - Ranitidin pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik exposed 50mg pasien
Status generalis (-) Terapi cairan (monitoring)
 Compos Mentis  ROM  Menganjurka
- RL 20 n pasien
 TD 120/80 mmHg terbatas tpm untuk melatih
 BB 50 kg akibat Antibiotic pergerakan
 Nadi 80x/mnt nyeri - Sefalospor pergelangan
 RR 20x/mnt  Nyeri in gen. I : tangan
tekan (+) cefazolin
Status Lokalis  Tempera
Look tur wrist
 Vulnus (-) normal
 Edema (+)  False
 Soft tissue exposed (-) moveme
 Bone exposed (-) nt (+)
Feel  Rontgen
 Nyeri tekan (+) Wrist S
 Temperatur wrist normal Ap/Later
al :
 False movement (+)
Move  Fraktur
distal
 ROM terbatas karena
radius
 nyeri Sinistra
ekstra
Pmx tambahan : artikuler,
 Rontgen Wrist S fraktur
Ap/Lateral : proc.styl
Fraktur distal radius oideus
Sinistra ekstra artikuler, ulna ,
fraktur proc.styloideus angulasi
ulna , angulasi kearah kearah
distal segmen fraktur distal
radius segmen
fraktur
radius