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CABINET Forum Med Suisse No 8 20 février 2002 166

Diagnostic et traitement de la carie


A. Lussia, M. Schaffnerb

Introduction sur trois présentant une cavité (= «trou») est


réellement détectée cliniquement [1]. Les radio-
La carie commence par une déminéralisation graphies sont aujourd’hui encore la méthode du
de la surface de l’émail, de la dentine ou du cé- premier choix pour les caries proximales, envi-
ment affecté, décelable seulement au micro- ron trois quarts des caries de la dentine sont dé-
scope. Après destruction de la surface corres- celées lorsque la surface de l’émail est encore
pondante de la dent, la carie peut être facile- intacte. Des mesures prophylactiques peuvent
ment diagnostiquée, mais elle est souvent déjà empêcher une pénétration supplémentaire ou
si avancée qu’elle nécessite une restauration entraîner une reminéralisation. La progression
extensive. Des lésions au stade débutant ou des de la carie peut être observée par des radiogra-
lésions qui, bien qu’ayant pénétré jusqu’à la phies périodiques. L’intervalle de celles-ci dé-
dentine, présentent une surface macroscopi- pend entre autre du risque individuel de carie:
quement intacte, sont par contre difficiles à dia- les patients présentant un risque de carie élevé
gnostiquer. Or seul un diagnostic correct per- devraient être radiographiés à peu près une fois
met d’introduire le traitement approprié. Pour par an, les patients présentant un risque très
prendre une décision il faut savoir si des me- faible environ tous les 2 à 4 ans. Il faut aussi
sures préventives suffisent ou s’il faut inter- tenir compte du fait que les patients dont le
venir de manière invasive. risque est faible peuvent présenter à un moment
a Klinik für Zahnerhaltung, Kinder- ultérieur un risque plus élevé et inversement.
und Präventivzahnmedizin, L’important est de savoir que la période néces-
Universität Bern La carie proximale saire jusqu’à ce que la carie ait pénétré l’émail
b Privatpraktiker, Interlaken de molaires restantes peut dépasser une durée
L’examen clinique, la radiographie Bitewing et de quatre ans, d’où la possibilité d’attendre
Correspondance:
Prof. Dr A. Lussi
la transillumination à l’aide de fibres optiques avant de commencer un traitement invasif.
Klinik für Zahnerhaltung doivent être utilisés pour établir un diagnostic La transillumination des dents (FOTI) peut être
Freiburgstrasse 7 de la carie proximale. L’examen clinique à l’aide utilisée à titre de moyen auxiliaire complémen-
CH-3010 Bern d’une sonde est difficile. Seule environ une carie taire, en particulier dans le cas des dents fron-
tales et des surfaces proximales (fig. 1 et 2)
[2, 3]. Dans la zone latérale des dents, le diag-
nostic par radiographie semble cependant su-
Figure 1. périeur à la FOTI.
La carie distale de la canine
supérieure gauche (dent 23) est
difficile à déceler par examen
clinique à l’aide d’une sonde.
La carie de surface
La carie de surface buccale et orale est rare au-
jourd’hui en Suisse, en Allemagne ainsi que dans
les autres pays européens. Elle progresse lente-
ment lorsque l’hygiène est bonne et elle reminé-
ralise très bien, ce qui a déjà été montré dans
l’étude classique de Backer-Dirks et al. [4]: après
une période d’observation de 7 ans et dans de
bonnes conditions d’hygiène buccale, plus de la
Figure 2. moitié des lésions initiales («taches de craies»)
Grâce à la transillumination se sont reminéralisées au point de pouvoir être
(FOTI), la carie proximale distale évaluées comme saines lors du deuxième exa-
de la canine supérieure gauche
men. Seul un petit nombre de lésions initiales
(dent 23) est bien visible.
présentait une cavité 8 ans plus tard. Les lésions
de surface avec surface intacte sont «traitées»
par une prophylaxie optimisée comprenant des
applications de fluor. Une restauration n’est né-
cessaire que dans le cas d’une surface détruite.
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La carie de fissures On a pu constater par ailleurs que des caries de


la dentine peuvent être présentes sous une sur-
Des études épidémiologiques ont montré que face macroscopiquement intacte. Cet état de fait
les surfaces occlusales des molaires restantes rend le diagnostic plus difficile. Il semble qu’en-
sont les plus affectées par des caries chez les viron 10 à 30% des lésions de la dentine sur des
enfants et les adolescents malgré une diminu- molaires présentent à l’inspection visuelle une
tion générale de la prévalence des caries en surface «intacte», autrement dit ce que l’on ap-
Suisse et en Europe [5]. La carie de fissure doit pelle une carie «hidden» ou cachée. S’y ajoute
être en conséquence diagnostiquée souvent. un facteur rendant la chose encore plus diffi-
Différentes raisons sont avancées pour expli- cile, à savoir que la coloration souvent foncée
quer la prévalence élevée de la carie dans les observée au fond de la fissure n’est pas forcé-
fissures: ment en relation directe avec une carie de fis-
– accumulation de plaque augmentée dans les sure, dans la mesure où cette coloration peut
fissures jusqu’à une occlusion définitive. être due à une autre cause exogène.
Carvalho et al. [6] ont constaté que le contact Parallèlement à l’examen clinique, aux radio-
antagoniste manquant entraîne une accu- graphies Bitewing et à la transillumination par
mulation de plaque significative. fibres optiques (FOTI), on peut utiliser la tech-
– Prédisposition à la carie plus élevée de nologie laser pour établir un diagnostic. Des en-
l’émail au cours des premières années après quêtes ont montré clairement que l’utilisation
l’apparition. Des cycles de reminéralisation supplémentaire d’une sonde n’apporte pas
et de déminéralisation permettent une ma- d’amélioration du diagnostic [7].
turation de l’émail. La prédisposition à la
carie diminuée de l’émail mûri n’est pas spé-
cifique des fissures, mais s’y manifeste plus Spécifité et sensibilité
fortement.
– La morphologie défavorable des fissures rend La spécificité, autrement dit la capacité de re-
souvent impossible un nettoyage du fond de connaître des dents saines comme étant saines,
celles-ci. Mes propres analyses de coupes de évolue dans toutes les méthodes convention-
120 dents ont montré dans environ la moitié nelles dans un ordre de grandeur comparable
des cas une anatomie des fissures non acces- (87 à 93%), ce qui signifie que seul un petit
sible à un nettoyage par la brosse à dents. En- nombre de dents exempte de caries ou avec ca-
viron 20% des emplacements examinés ont ries de l’émail font l’objet d’un diagnostic er-
montré des fissures débordantes, 30% pré- roné et sont, selon les circonstances, ouvertes
sentaient des formes de fissures étroites, dif- par erreur. Etant donnée la faible prévalence
ficiles à nettoyer (fig. 3 et 4). des caries, cette propriété d’un test est très im-
portante: les dents qui peuvent être laissées
sans soins pendant des années grâce à une pré-
Figure 3.
vention adéquate ne doivent pas être soumises
Vue occulsale de la morphologie
des fissures d’une molaire.
à un traitement de restauration.
La sensibilité était de l’ordre de 62 à 90% pour
des dents avec cavité visible, sans que l’on ait
pu constater ici non plus de différences signifi-
cative entre les méthodes du point de vue sta-
tistique. Les capacités diagnostiques de détec-
tion de dents atteintes de caries de la dentine
avec surface macroscopiquement intacte («hid-
den caries») étaient cependant nettement plus
mauvaises. La sensibilité ne s’est élevée ici qu’à
12 à 20% pour l’inspection clinique directe. La
valeur plus élevée de 20% a été trouvée lors de
Figure 4. l’utilisation complémentaire d’une loupe. De
Coupe histologique d’une fissure nouveaux examens doivent montrer si des lu-
(flèche) de la molaire de la figure nettes-loupes adaptées individuellement peu-
3. La fissure étroite n’est pas
vent permettre une amélioration supplémen-
accessible à un nettoyage par la
brosse à dents.
taire. Lors d’utilisation de radiographies, la
sensibilité a été augmentée de manière signifi-
cative (≥45%).
Ces examens ont montré clairement que l’utili-
sation supplémentaire d’une sonde n’apporte
pas d’amélioration diagnostique. Sonder avec
pression a en outre l’inconvénient que des par-
ties de l’émail superficiellement décalcifiées
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sont détruites, ce qui peut entraîner une accé- recte par un test. L’important pour la marche à
lération de la progression de la carie. suivre ultérieure est de connaître la probabilité
La sensibilité, autrement dit la capacité de re- selon laquelle une carie de la dentine est réelle-
connaître des dents malades (atteintes de ca- ment présente en cas de diagnostic «carie de la
ries de la dentine) comme étant malades, est dentine» et inversement, ou si en cas de diag-
améliorée par l’utilisation complémentaire de nostic «pas de carie», la dent concernée est ef-
radiographies. Il est intéressant de remarquer fectivement exempte de carie. Les valeurs de
dans ce contexte que seule la carie occlusale qui pronostics positives respectivement négatives
a pénétré dans la dentine est détectable à l’aide sont dépendantes d’une part de la sensibilité et
de la radiographie. Une carie visible à la radio- de la spécificité du test et des capacités diag-
graphie est infectée de manière nettement su- nostiques du dentiste, et d’autre part de la pré-
périeure par des lactobacilles et des strepto- valence de la maladie.
coques mutants qu’une carie invisible à la ra- Les méthodes conventionnelles se distinguent,
diographie [8]. Pour cette raison, la carie de la si l’on tient compte de la faible prévalence de la
dentine visible à la radiographie est, aujour- carie, par une valeur de pronostic négatif rela-
d’hui en règle générale, ouverte et traitée. tivement élevée et par une valeur de pronostic
Les grandeurs décrites que sont la «spécificité» positif relativement faible. Ce qui signifie que,
et la «sensibilité» fournissent des indications sur en particulier dans le cas des méthodes conven-
la qualité d’un test, ce qui est important entre tionnelles et de dents exemptes de cavités, la
autre en ce qui concerne les questions épidé- décision «carie» sera rarement correcte.
miologiques. Il est important de savoir quels sont Cette dimension, ainsi que les autres dimen-
les pourcentages d’individus sains ou malades sions de la sensibilité et de la spécificité, dé-
d’un groupe qui sont décelés de manière cor- pendent par ailleurs du choix des dents exami-
nées, elles ne sont donc pas à interpréter pour
ces raisons comme valeurs absolues mais seu-
Figure 5.
lement comme valeurs relatives; les différences
Appareil à laser DIAGNOdent considérables dans les capacités diagnostiques
pour la détection de sites cariés existent cependant aussi lors de répartitions
douteux des surfaces occulsales. différentes de dents saines et de dents malades
et, dans ces cas également, on constate que
l’utilisation d’une sonde ne permet pas d’ob-
tenir de meilleurs résultats du point de vue du
diagnostic [7].
En résumé, on peut constater que les méthodes
conventionnelles sont souvent trop peu objec-
tives et quantitatives pour convenir vraiment au
diagnostic de l’évolution des caries.
Un autre condition préalable importante pour
Figure 6. le diagnostic de l’évolution des caries est la re-
Utilisation de l’appareil DIAGNO-
productibilité des moyens auxiliaires de dia-
dent. La coupe histologique ré-
vèle une fissure cariée. L’appareil
gnostic. La reproductibilité de l’inspection cli-
à laser, grâce à la fluorescence de nique et de la saisie des résultats d’examen à
la substance dentaire transformée l’aide de radiographies est trop mauvaise pour
par la carie, mesure le degré de permettre un diagnostic de l’évolution des ca-
déminéralisation de la fissure de ries. Seule la mesure de la résistance électrique
la dent. et l’appareil à laser présentent une très bonne
reproductibilité.
La résistance électrique de la dent est dépen-
dante de son état. Un émail sain ainsi qu’une den-
tine en bonne santé perdent leurs capacités iso-
lantes lorsqu’elles sont détruites et qu’elles sont
Figure 7. remplacées par un matériau meilleur conduc-
Vue faciale de carie de racine des
teur. La résistance entre la surface de la dent et
dents frontales de la mâchoire
inférieure d’une patiente âgée de
une électrode dans la cavité buccale ou dans la
50 ans. main diminue, phénomène qui est exploité pour
le diagnostic des caries à l’aide d’un appareil
électrique de mesure des caries. La mesure de la
résistance électrique (ECM) est une méthode qui
est surtout utilisable avec succès en présence de
lésions avec surface intacte. La sensibilité a at-
teint dans les conditions in vivo, et selon les exa-
mens, de 93 à 96%, et était ainsi nettement
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meilleure qu’avec les méthodes convention- un système appelé DIAGNOdent (KaVo, Biber-
nelles. La spécificité s’est révélée inférieure de 71 ach, Allemagne) est proposé actuellement, qui
à 77% en comparaison avec celle de l’inspection présente aussi l’avantage d’un maniement
[9, 10]. Les valeurs relativement peu élevées de simple. Il s’agit d’une source lumineuse d’une
la spécificité signifient qu’entre 23 et 29% des longueur d’onde de 657 nm et d’une puissance
dents saines sont évaluées de manière erronée de 1 mW, dont le principe repose sur le fait que
comme étant malades et subiront, selon les cir- la substance dure des dents devient fluorescente
constances un traitement opératoire. lorsqu’elle est modifiée par une carie et que cette
Dans le cas des méthodes qui reposent sur la fluorescence est proportionnelle à la déminéra-
fluorescence et/ou sur la diffusion de la lumière, lisation. Le laser est composé d’une part d’une
partie centrale pour l’envoi de la lumière, et
d’autre part de fibres extérieures disposées en
cercles concentriques qui réceptionnent la lu-
Figure 8. mière fluorescente émise par la dent. La lumière
Radiographie d’une carie de indésirable est éliminée du processus de détec-
racine proximale distale de la tion par un sytème de filtres. La lumière détec-
deuxième molaire supérieure tée est ensuite saisie sur un display d’affichage.
gauche. A cause des tissus Avant l’utilisation de l’appareil DIAGNOdent, les
parodontaux mous, l’inspection
dents du patient doivent être séchées et, si né-
directe de cette lésion cariée n’est
pas possible. La radiographie a
cessaire, nettoyées, afin de permettre d’abord
fait ses preuves pour l’examen de un diagnostic visuel optimal. Le système de laser
tels sites peu visibles. Elle révèle est ensuite utilisé au niveau des sites douteux sur
une carie très profonde. la surface occlusale, dans la mesure où l’examen
visuel y présente certes une excellente spécifi-
cité, mais une sensibilité insuffisante. La spéci-
ficité et la sensibilité du laser pour le diagnostic
des caries de la dentine s’élèvent à beaucoup
plus de 80%. Des recherches concernant la re-
productibilité ont montré que le DIAGNOdent
présente de très bonnes valeurs [11]. Cet appa-
reil peut donc être utilisé pour le contrôle de
l’évolution des caries. En outre, l’appareil per-
met de déceler avec certitude des caries initiales
de l’émail, propriété importante en matière de
traitement moderne des caries (fig. 5 et 6).

Figure 9.
La carie distale de racine est bien
visible sur la molaire supérieure
extraite.

Figure 10.
Coupe histologique de la molaire
extraite. La carie de racine a
déjà atteint la pulpe dentaire et
conduit à des transformations
inflammatoires de celle-ci.
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Les valeurs de pronostic positives et négatives La carie de racine


sont plus élevées dans le cas de ces nouvelle mé-
thodes que dans celui des méthodes convention- Lorsqu’elles avancent en âge, la plupart des per-
nelles, mais elles ne sont toujours pas optimales. sonnes présentent sur une ou plusieurs dents
Parce que la valeur de pronostic négative, autre- des récessions gingivales ou des rétrécissements
ment dit la probabilité de la présence d’une carie des gencives en cas de parodontose non-traitée
en cas de test négatif, est supérieure à 90% avec ou après traitement. Les surfaces des racines
les méthodes conventionnelles, et est ainsi supé- sont ainsi mises à nu, qui sont plus sensibles que
rieure, la dent doit d’abord être inspectée visuel- la surface de l’émail en ce qui concerne les trau-
lement après séchage, et l’appareil à laser, en matismes mécaniques, étant données les struc-
tant que deuxième garantie, ne doit être utilisé tures caractéristiques et la composition chi-
qu’en cas de doute concernant l’extension de la mique du cément et de la dentine. Même la carie
carie. Cette manière de procéder permet de com- de racine primaire ne peut apparaître que si les
biner d’une part les avantages de la rapidité du surfaces correspondantes sont exposées au mi-
diagnostic clinique avec les avantages de cet ap- lieu buccal et à la plaque supragingivale. La carie
pareil (sensibilité élevée). La reproductibilité éle- de racine est donc une maladie qui apparaît de
vée permet par ailleurs d’utiliser cette méthode manière de plus en plus fréquente au fur et à me-
pour une observation longitudinale d’un empla- sure de l’avancement en âge chez les individus
cement carié et ainsi de fournir des indications en possession de leurs dents (fig. 7).
sur le succès d’une prophylaxie intensive. La carie de racine se présente souvent comme
une désaggrégation molle, peu profonde et co-
lorée du cément et de la dentine, Dans la me-
sure où même en cas de déminéralisation de
jusqu’à 50%, la structure de la dentine est en-
Quintessence core suffisamment intacte pour permettre une
reminéralisation, la prévention est ici aussi très
 Le diagnostic précoce et correct d’une lésion cariée est important pour
importante. Le diagnostic surtout interdental
permettre l’introduction de mesures de prophylaxie et de traitement
n’est pas aisé. Bien que la carie de racine s’ac-
appropriées. Selon la localisation des modifications cariées de la substance
compagne souvent d’une perte d’adhérence,
dure de la dent (caries proximales, de surface, de fissures et de racine),
l’inspection visuelle peut être rendue impos-
le diagnostic et le contrôle de l’évolution sont réalisés à l’aide de différents
sible par la présence de poches parodontales.
moyens auxiliaires.
La progression de telles lésions de la dentine
 La radiographie Bitewing convient pour le diagnostic de la carie proximale, non accessibles au nettoyage est plus rapide
l’inspection visuelle pour la carie de surface, la mesure de la résistance que celle des caries de couronne. La lésion est
électrique ou l’appareil à laser pour ce que l’on appelle carie cachée souvent développée au point de rendre indis-
(«hidden») dans la zone des fissures et enfin l’inspection prudente par sonde pensable un traitement de la racine. La radio-
en combinaison avec la radiographie dans le cas de la carie de racine. En graphie dans le cas d’emplacements non ac-
ce qui concerne le diagnostic de l’évolution de la carie, il faut tenir compte cessibles à l’examen visuel et l’utilisation d’une
du fait que le risque de carie d’un patient n’est pas une grandeur constante sonde dans le cas des emplacements acces-
et qu’il peut évoluer à tout moment. sibles se sont révélées efficaces pour l’établis-
sement du diagnostic (fig. 8 à 10).

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