1425 Full

ACCF/AHA Practice Guidelines
Management of Patients With Peripheral Artery Disease

(Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA
Guideline Recommendations)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society
of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery
ACCF/AHA Task Force Members
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect;
Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA;
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD; David DeMets, PhD;
Robert A. Guyton, MD, FACC; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA;
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Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA; E. Magnus Ohman, MD, FACC;

Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHA; Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA;
Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
2011 Writing Group Members⁎
Thom W. Rooke, MD, FACC, Chair†; Alan T. Hirsch, MD, FACC, Vice Chair⁎; Sanjay Misra, MD, FAHA,
FSIR, Vice Chair⁎‡; Anton N. Sidawy, MD, MPH, FACS, Vice Chair§;
Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA⁎‖; Laura K. Findeiss, MD‡; Jafar Golzarian, MD†;
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA⁎†; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA⁎¶;
Michael R. Jaff, DO, FACC⁎†; Gregory L. Moneta, MD, FACS†; Jeffrey W. Olin, DO, FACC, FAHA⁎#;
James C. Stanley, MD, FACS†; Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI⁎⁎⁎;
John V. White, MD, FACS†; R. Eugene Zierler, MD, FACS†
2005 Writing Committee Members
Alan T. Hirsch, MD, FACC, Chair; Ziv J. Haskal, MD, FAHA, FSIR, Co-Chair;
Norman R. Hertzer, MD, FACS, Co-Chair; Curtis W. Bakal, MD, MPH, FAHA;
Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA;
Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA, FACS; William R.C. Murphy, MD, FACC, FACS;
Jeffrey W. Olin, DO, FACC; Jules B. Puschett, MD, FAHA; Kenneth A. Rosenfield, MD, FACC;
David Sacks, MD, FSIR; James C. Stanley, MD, FACS; Lloyd M. Taylor, Jr, MD, FACS;
Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI; John V. White, MD, FACS; Rodney A. White, MD, FACS
*Writing group members are required to recuse themselves from voting on sections where their specific relationships with industry and other
entities may apply; see Appendix 1 for recusal information. †ACCF/AHA Representative. ‡Society of Interventional Radiology Representative.
§Society for Vascular Surgery Representative. ||Society for Vascular Medicine Representative. ¶ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines
Liaison. #ACCF/AHA Task Force on Performance Measures Liaison. **Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Representative.
This document was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee and the American College of Cardiology
Foundation Board of Trustees in July 2011.
The American Heart Association requests that this document be cited as follows Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis
LH, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen W-K. Management of patients with peripheral artery
disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:1425–1443.
This article has been copublished in the Journal of the American College of Cardiology.
Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (www.cardiosource.org) and the American Heart
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(Circulation. 2013;127:1425-1443.)
© 2013 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
1425
1426 Circulation April 2, 2013
Table of Contents 2.3.3.4. Surgery for CLI . . . . . . . . . . . . 1434

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427 2.3.3.4.1. Inflow Procedures:
1. Vascular History and Physical Examination: Aortoiliac Occlusive
Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427 Disease . . . . . . . . . . . 1435
2. Lower Extremity PAD: Recommendations . . . . . . . . 1427 2.3.3.4.2. Outflow Procedures:
2.1. Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427 Infrainguinal
2.1.1. Asymptomatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427 Disease . . . . . . . . . . . 1435
2.1.2. Claudication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428 2.3.3.4.3. Postsurgical Care . . . 1435
2.1.3. Critical Limb Ischemia . . . . . . . . . . . . . . 1428 3. Renal Arterial Disease: Recommendations . . . . . . . . . . 1435
2.1.4. Acute Limb Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . 1428 3.1. Clinical Clues to the Diagnosis of
2.1.5. Prior Limb Arterial Revascularization . . 1428 Renal Artery Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1435
2.2. Diagnostic Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428 3.2. Diagnostic Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1436
2.2.1. Ankle- and Toe-Brachial Indices, 3.3. Treatment of Renovascular Disease: RAS . . . . . 1436
Segmental Pressure Examination . . . . . . 1428
3.3.1. Medical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . 1436
2.2.2. Pulse Volume Recording . . . . . . . . . . . . . 1429
3.3.2. Indications for Revascularization . . . . . . 1436
2.2.3. Continuous-Wave Doppler Ultrasound . . 1429
2.2.4. Treadmill Exercise Testing With and 3.3.2.1. Asymptomatic Stenosis . . . . . . 1436
Without ABI Assessments and 3.3.2.2. Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . 1436
6-Minute Walk Test . . . . . . . . . . . . . . . . 1429 3.3.2.3. Preservation of Renal
2.2.5. Duplex Ultrasound . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429 Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
2.2.6. Computed Tomographic Angiography . . 1429 3.3.2.4. Impact of RAS on
2.2.7. Magnetic Resonance Angiography . . . . . 1429 Congestive Heart Failure

2.2.8. Contrast Angiography . . . . . . . . . . . . . . . 1430 and Unstable Angina . . . . . . . . 1437
2.3. Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1430 3.3.3. Endovascular Treatment for RAS . . . . . . 1437
2.3.1. Cardiovascular Risk Reduction . . . . . . . 1430 3.3.4. Surgery for RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
2.3.1.1. Lipid-Lowering Drugs . . . . . . . 1430 4. Mesenteric Arterial Disease: Recommendations . . . . 1437
2.3.1.2. Antihypertensive Drugs . . . . . . 1430 4.1. Acute Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
2.3.1.3. Diabetes Therapies . . . . . . . . . . 1431 4.1.1. Acute Intestinal Ischemia
2.3.1.4. Smoking Cessation . . . . . . . . . . 1431 Caused by Arterial Obstruction . . . . . . . 1437
2.3.1.5. Homocysteine-Lowering Drugs 1431 4.1.1.1. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
2.3.1.6. Antiplatelet and 4.1.1.2. Surgical Treatment . . . . . . . . . . 1437
Antithrombotic Drugs . . . . . . . . 1431 4.1.1.3. Endovascular Treatment . . . . . . 1437
2.3.2. Claudication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432 4.1.2. Acute Nonocclusive Intestinal
2.3.2.1. Exercise and Lower Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
Extremity PAD Rehabilitation . 1432
4.1.2.1. Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
2.3.2.2. Medical and Pharmacological
4.1.2.2. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
Treatment for Claudication . . . . 1432
2.3.2.2.1. Cilostazol . . . . . . . . . 1432 4.1.2.3. Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
2.3.2.2.2. Pentoxifylline . . . . . . 1432 4.2. Chronic Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
2.3.2.2.3. Other Proposed 4.2.1. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
Medical Therapies . . 1432 4.2.2. Endovascular Treatment for
2.3.2.3. Endovascular Treatment for Chronic Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . 1438
Claudication . . . . . . . . . . . . . . . 1432 4.2.3. Surgical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
2.3.2.4. Surgery for Claudication . . . . . 1433 5. Aneurysms of the Abdominal Aorta, Its Branch
2.3.2.4.1. Indications . . . . . . . . 1433 Vessels, and the Lower Extremities:
2.3.2.4.2. Preoperative Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
Evaluation . . . . . . . . 1433 5.1. Abdominal Aortic and Iliac Aneurysms . . . . . . . 1438
2.3.2.4.3. Inflow Procedures: 5.1.1. Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
Aortoiliac Occlusive 5.1.1.1. Atherosclerotic Risk Factors . . . 1438
Disease . . . . . . . . . . . 1433 5.1.2. Natural History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438
2.3.2.4.4. Outflow Procedures: 5.1.2.1. Aortic Aneurysm Rupture . . . . . 1438
Infrainguinal 5.1.3. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1439
Disease . . . . . . . . . . . 1433 5.1.3.1. Symptomatic Aortic or Iliac
2.3.2.4.5. Follow-Up After Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . 1439
Vascular Surgical 5.1.3.2. Screening High-Risk
Procedures . . . . . . . . 1433 Populations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1439
2.3.3. CLI and Treatment for Limb Salvage . . . 1434
5.1.4. Observational Management . . . . . . . . . . 1439
2.3.3.1. Medical and Pharmacological
Treatment for CLI . . . . . . . . . . . 1434 5.1.4.1. Blood Pressure Control and
2.3.3.1.1. Prostaglandins . . . . . 1434 Beta-Blockade . . . . . . . . . . . . . 1439
2.3.3.1.2. Angiogenic Growth 5.1.5. Prevention of Aortic Aneurysm Rupture 1439
Factors . . . . . . . . . . . 1434 5.1.5.1. Management Overview . . . . . . . 1439
2.3.3.2. Endovascular Treatments 5.2. Visceral Artery Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . 1439
for CLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1434 5.3. Lower Extremity Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . 1439
2.3.3.3. Thrombolysis for 5.3.1. Natural History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1439
Acute and CLI . . . . . . . . . . . . . . . . 1434 5.3.2. Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1440
Anderson et al Management of Patients With PAD 1427
5.3.2.1. Catheter-Related Femoral 2. Lower Extremity PAD: Recommendations

Artery Pseudoaneurysms . . . . . 1440
Appendix 1. Author Relationships With Industry
2.1. Clinical Presentation
(Relevant)—2005 ACC/AHA Writing 2.1.1. Asymptomatic
Committee to Develop Guidelines
Class I
on Peripheral Arterial Disease . . . . . . . . . . 1441
Appendix 2. Author Relationships With Industry and 1. A history of walking impairment, claudication, isch-
Other Entities (Relevant)—2011 ACCF/AHA emic rest pain, and/or nonhealing wounds is recom-
Focused Update of the Guideline for the mended as a required component of a standard review
Management of Patients With of symptoms for adults 50 years and older who have
Peripheral Artery Disease . . . . . . . . . . . . . 1442 atherosclerosis risk factors and for adults 70 years and
older. (Level of Evidence: C)
2. Individuals with asymptomatic lower extremity
Introduction PAD should be identified by examination and/or mea-
This document is a compilation of the current American surement of the ankle-brachial index (ABI) so that
therapeutic interventions known to diminish their
College of Cardiology Foundation/American Heart Asso-
increased risk of myocardial infarction (MI), stroke,
ciation (ACCF/AHA) practice guideline recommendations
and death may be offered. (Level of Evidence: B)
for peripheral artery disease from the ACC/AHA 2005 3. Smoking cessation, lipid lowering, and diabetes and
Guidelines for the Management of Patients With Periph- hypertension treatment according to current national
eral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, treatment guidelines are recommended for individu-
and Abdominal Aortic)⁎ and the 2011 ACCF/AHA Focused als with asymptomatic lower extremity PAD. (Level of
Update of the Guideline for the Management of Patients Evidence: B)
With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guide- 4. Antiplatelet therapy is indicated for individuals with
line).† Updated and new recommendations from 2011 are asymptomatic lower extremity PAD to reduce the risk
noted and outdated recommendations have been removed. of adverse cardiovascular ischemic events. (Level of
No new evidence was reviewed, and no recommendations Evidence: C)
included herein are original to this document. The ACCF/
AHA Task Force on Practice Guidelines chooses to repub-
lish the recommendations in this format to provide the com- Class IIa
plete set of practice guideline recommendations in a single
1. An exercise ABI measurement can be useful to diag-
resource. Because this document includes recommendations nose lower extremity PAD in individuals who are at
only, please refer to the respective 2005 and 2011 articles for risk for lower extremity PAD who have a normal ABI
all introductory and supportive content until the entire full- (0.91 to 1.30), are without classic claudication symp-
text guideline is revised. In the future, the ACCF/AHA Task toms, and have no other clinical evidence of atheroscle-
Force on Practice Guidelines will maintain a continuously rosis. (Level of Evidence: C)
updated full-text guideline. 2. A toe-brachial index or pulse volume recording
measurement can be useful to diagnose lower ex-
tremity PAD in individuals who are at risk for lower
1. Vascular History and Physical extremity PAD who have an ABI greater than 1.30
Examination: Recommendations and no other clinical evidence of atherosclerosis.
(Level of Evidence: C)
Class I
1. Individuals at risk for lower extremity peripheral ar-
tery disease (PAD) should undergo a vascular review of Class IIb
symptoms to assess walking impairment, claudication,
ischemic rest pain, and/or the presence of nonhealing 1. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition may
wounds. (Level of Evidence: C) be considered for individuals with asymptomatic lower
2. Individuals at risk for lower extremity PAD should extremity PAD for cardiovascular risk reduction. (Level
undergo comprehensive pulse examination and of Evidence: C)
inspection of the feet. (Level of Evidence: C)
3. Individuals over 50 years of age should be asked if 2.1.2. Claudication
they have a family history of a first-order relative
with an abdominal aortic aneurysm (AAA). (Level Class I
of Evidence: C) 1. Patients with symptoms of intermittent claudication
should undergo a vascular physical examination, includ-
*Circulation. 2006;113:e463–e654. ing measurement of the ABI. (Level of Evidence: B)
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526. 2. In patients with symptoms of intermittent claudication,
†Circulation. 2011;124:2020-2045, the ABI should be measured after exercise if the resting
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31822e80c3 index is normal. (Level of Evidence: B)
3. Patients with intermittent claudication should have 9. Patients at risk for CLI (those with diabetes, neuropa-
significant functional impairment with a reasonable thy, chronic renal failure, or infection) who develop
likelihood of symptomatic improvement and absence acute limb symptoms represent potential vascular
of other disease that would comparably limit exercise emergencies and should be assessed immediately and
even if the claudication was improved (eg, angina, treated by a specialist competent in treating vascular
heart failure, chronic respiratory disease, or orthope- disease. (Level of Evidence: C)
dic limitations) before undergoing an evaluation for 10. Patients at risk for or who have been treated for CLI
revascularization. (Level of Evidence: C) should receive verbal and written instructions regard-
4. Individuals with intermittent claudication who are of- ing self-surveillance for potential recurrence. (Level of
fered the option of endovascular or surgical therapies Evidence: C)
should: (a) be provided information regarding super-
vised claudication exercise therapy and pharmacother- 2.1.4 Acute Limb Ischemia
apy; (b) receive comprehensive risk factor modification
and antiplatelet therapy; (c) have a significant disabil- Class I
ity, either being unable to perform normal work or hav- 1. Patients with acute limb ischemia and a salvageable
ing serious impairment of other activities important to extremity should undergo an emergent evaluation that
the patient; and (d) have lower extremity PAD lesion defines the anatomic level of occlusion and that leads
anatomy such that the revascularization procedure to prompt endovascular or surgical revascularization.
would have low risk and a high probability of initial (Level of Evidence: B)
and long-term success. (Level of Evidence: C)

Class III
Class III
1. Patients with acute limb ischemia and a nonviable ex-
1. Arterial imaging is not indicated for patients with a tremity should not undergo an evaluation to define vas-
normal postexercise ABI. This does not apply if other cular anatomy or efforts to attempt revascularization.
atherosclerotic causes (eg, entrapment syndromes or (Level of Evidence: B)
isolated internal iliac artery occlusive disease) are sus-
pected. (Level of Evidence: C)
2.1.5. Prior Limb Arterial Revascularization
2.1.3. Critical Limb Ischemia Class I
Class I 1. Long-term patency of infrainguinal bypass grafts
should be evaluated in a surveillance program, which
1. Patients with critical limb ischemia (CLI) should un- should include an interval vascular history, resting
dergo expedited evaluation and treatment of factors that ABIs, physical examination, and a duplex ultrasound
are known to increase the risk of amputation. (Level of at regular intervals if a venous conduit has been used.
Evidence: C) (Level of Evidence: B)
2. Patients with CLI in whom open surgical repair is an-
ticipated should undergo assessment of cardiovascular
risk. (Level of Evidence: B) Class IIa
3. Patients with a prior history of CLI or who have under- 1. Long-term patency of infrainguinal bypass grafts may
gone successful treatment for CLI should be evaluated be considered for evaluation in a surveillance program,
at least twice annually by a vascular specialist owing which may include conducting exercise ABIs and other
to the relatively high incidence of recurrence. (Level of arterial imaging studies at regular intervals. (Level of
Evidence: C) Evidence: B)
4. Patients at risk of CLI (ABI <0.4 in an individual with 2. Long-term patency of endovascular sites may be evalu-
diabetes, or any individual with diabetes and known ated in a surveillance program, which may include con-
lower extremity PAD) should undergo regular inspec- ducting exercise ABIs and other arterial imaging stud-
tion of the feet to detect objective signs of CLI. (Level ies at regular intervals. (Level of Evidence: B)
of Evidence: B)
5. The feet should be examined directly, with shoes and
socks removed, at regular intervals after successful 2.2. Diagnostic Methods
treatment of CLI. (Level of Evidence: C) 2.2.1. Ankle- and Toe-Brachial Indices, Segmental Pressure
6. Patients with CLI and features to suggest atheroem- Examination
bolization should be evaluated for aneurysmal disease Class I
(eg, abdominal aortic, popliteal, or common femoral
aneurysms). (Level of Evidence: B) 1. 2011 Updated Recommendation: The resting ABI
7. Systemic antibiotics should be initiated promptly in should be used to establish the lower extremity PAD
patients with CLI, skin ulcerations, and evidence of diagnosis in patients with suspected lower extremity
limb infection. (Level of Evidence: B) PAD, defined as individuals with 1 or more of the fol-
8. Patients with CLI and skin breakdown should be re- lowing: exertional leg symptoms, nonhealing wounds,
ferred to healthcare providers with specialized exper- age 65 and older, or 50 years and older with a history of
tise in wound care. (Level of Evidence: B) smoking or diabetes. (Level of Evidence: B)
2. The ABI should be measured in both legs in all new exercise limitations, and demonstrate the safety of
patients with PAD of any severity to confirm the diag- exercise. (Level of Evidence: B)
nosis of lower extremity PAD and establish a baseline.
(Level of Evidence: B) Class IIb
3. The toe-brachial index should be used to establish the
lower extremity PAD diagnosis in patients in whom 1. A 6-minute walk test may be reasonable to provide
lower extremity PAD is clinically suspected but in an objective assessment of the functional limitation of
whom the ABI test is not reliable due to noncompress- claudication and response to therapy in elderly individ-
ible vessels (usually patients with long-standing dia- uals or others not amenable to treadmill testing. (Level
betes or advanced age). (Level of Evidence: B) of Evidence: B)
4. Leg segmental pressure measurements are useful to
establish the lower extremity PAD diagnosis when ana- 2.2.5. Duplex Ultrasound
tomic localization of lower extremity PAD is required
to create a therapeutic plan. (Level of Evidence: B) Class I
5. 2011 New Recommendation: ABI results should be uni- 1. Duplex ultrasound of the extremities is useful to diag-
formly reported with noncompressible values defined nose anatomic location and degree of stenosis of PAD.
as greater than 1.40, normal values 1.00 to 1.40, bor- (Level of Evidence: A)
derline 0.91 to 0.99, and abnormal 0.90 or less. (Level 2. Duplex ultrasound is recommended for routine surveil-
of Evidence: B) lance after femoral-popliteal or femoral-tibial-pedal
bypass with a venous conduit. Minimum surveillance

intervals are approximately 3, 6, and 12 months, and
2.2.2. Pulse Volume Recording then yearly after graft placement. (Level of Evidence: A)
Class IIa
Class IIa
1. Pulse volume recordings are reasonable to establish the
initial lower extremity PAD diagnosis, assess localiza- 1. Duplex ultrasound of the extremities can be useful to
tion and severity, and follow the status of lower extrem- select patients as candidates for endovascular interven-
ity revascularization procedures. (Level of Evidence: B) tion. (Level of Evidence: B)
2. Duplex ultrasound can be useful to select patients as
candidates for surgical bypass and to select the sites of
2.2.3. Continuous-Wave Doppler Ultrasound surgical anastomosis. (Level of Evidence: B)
Class I
Class IIb
1. Continuous-wave Doppler ultrasound blood flow mea-
surements are useful to provide an accurate assessment 1. The use of duplex ultrasound is not well established to
of lower extremity PAD location and severity, to follow assess long-term patency of percutaneous transluminal
lower extremity PAD progression, and to provide quan- angioplasty. (Level of Evidence: B)
titative follow-up after revascularization procedures. 2. Duplex ultrasound may be considered for routine sur-
(Level of Evidence: B) veillance after femoral-popliteal bypass with a synthet-
ic conduit. (Level of Evidence: B)
2.2.4. Treadmill Exercise Testing With and Without ABI
Assessments and 6-Minute Walk Test 2.2.6. Computed Tomographic Angiography
Class I Class IIb
1. Exercise treadmill tests are recommended to provide 1. Computed tomographic angiography (CTA) of the ex-
the most objective evidence of the magnitude of the tremities may be considered to diagnose anatomic lo-
functional limitation of claudication and to measure the cation and presence of significant stenosis in patients
response to therapy. (Level of Evidence: B) with lower extremity PAD. (Level of Evidence: B)
2. A standardized exercise protocol (either fixed or graded) 2. CTA of the extremities may be considered as a sub-
with a motorized treadmill should be used to ensure repro- stitute for magnetic resonance angiography (MRA) for
ducibility of measurements of pain-free walking distance those patients with contraindications to MRA. (Level of
and maximal walking distance. (Level of Evidence: B) Evidence: B)
3. Exercise treadmill tests with measurement of pre-exer-
cise and postexercise ABI values are recommended to 2.2.7. Magnetic Resonance Angiography
provide diagnostic data useful in differentiating arterial
Class I
claudication from nonarterial claudication (“pseudo-
claudication”). (Level of Evidence: B) 1. MRA of the extremities is useful to diagnose anatom-
4. Exercise treadmill tests should be performed in ic location and degree of stenosis of PAD. (Level of
individuals with claudication who are to undergo Evidence: A)
exercise training (lower extremity PAD rehabilitation) so 2. MRA of the extremities should be performed with gad-
as to determine functional capacity, assess nonvascular olinium enhancement. (Level of Evidence: B)
3. MRA of the extremities is useful in selecting patients 10. Follow-up clinical evaluation, including a physical ex-
with lower extremity PAD as candidates for endovascu- amination and measurement of renal function, is rec-
lar intervention. (Level of Evidence: A) ommended within 2 weeks after contrast angiography
to detect the presence of delayed adverse effects, such
Class IIb as atheroembolism, deterioration in renal function, or
access site injury (eg, pseudoaneurysm or arteriove-
1. MRA of the extremities may be considered to select nous fistula). (Level of Evidence: C)
patients with lower extremity PAD as candidates for
surgical bypass and to select the sites of surgical anas- Class IIa
tomosis. (Level of Evidence: B)
2. MRA of the extremities may be considered for postre- 1. Noninvasive imaging modalities, including MRA,
vascularization (endovascular and surgical bypass) sur- CTA, and color flow duplex imaging, may be used in
veillance in patients with lower extremity PAD. (Level advance of invasive imaging to develop an individual-
of Evidence: B) ized diagnostic strategic plan, including assistance in
selection of access sites, identification of significant le-
sions, and determination of the need for invasive evalu-
2.2.8. Contrast Angiography ation. (Level of Evidence: B)
Class I 2. Treatment with n-acetylcysteine in advance of contrast
angiography is suggested for patients with baseline re-
1. Contrast angiography provides detailed informa-
nal insufficiency (creatinine >2.0 mg per dL). (Level of

tion about arterial anatomy and is recommended Evidence: B)
for evaluation of patients with lower extremity PAD
when revascularization is contemplated. (Level of 2.3. Treatment
Evidence: B)
2. A history of contrast reaction should be documented 2.3.1. Cardiovascular Risk Reduction
before the performance of contrast angiography and 2.3.1.1. Lipid-Lowering Drugs
appropriate pretreatment administered before contrast
Class I
is given. (Level of Evidence: B)
3. Decisions regarding the potential utility of invasive 1. Treatment with a hydroxymethyl glutaryl coenzyme-A
therapeutic interventions (percutaneous or surgical) in reductase inhibitor (statin) medication is indicated for
patients with lower extremity PAD should be made with all patients with PAD to achieve a target low-density
a complete anatomic assessment of the affected arterial lipoprotein cholesterol level of less than 100 mg per
territory, including imaging of the occlusive lesion, as dL. (Level of Evidence: B)
well as arterial inflow and outflow with angiography or
a combination of angiography and noninvasive vascular Class IIa
techniques. (Level of Evidence: B)
4. Digital subtraction angiography is recommended for 1. Treatment with a hydroxymethyl glutaryl coenzyme-
contrast angiographic studies because this technique A reductase inhibitor (statin) medication to achieve a
allows for enhanced imaging capabilities compared target low-density lipoprotein cholesterol level of less
with conventional unsubtracted contrast angiography. than 70 mg per dL is reasonable for patients with lower
(Level of Evidence: A) extremity PAD at very high risk of ischemic events.
5. Before performance of contrast angiography, a full (Level of Evidence: B)
history and complete vascular examination should be 2. Treatment with a fibric acid derivative can be use-
performed to optimize decisions regarding the access ful for patients with PAD and low high-density li-
site, as well as to minimize contrast dose and catheter poprotein cholesterol, normal low-density lipopro-
manipulation. (Level of Evidence: C) tein cholesterol, and elevated triglycerides. (Level of
6. Selective or super selective catheter placement dur- Evidence: C)
ing lower extremity angiography is indicated because
this can enhance imaging, reduce contrast dose, and 2.3.1.2. Antihypertensive Drugs
improve sensitivity and specificity of the procedure.
Class I
7. The diagnostic lower extremity arteriogram should im- 1. Antihypertensive therapy should be administered to hy-
age the iliac, femoral, and tibial bifurcations in profile pertensive patients with lower extremity PAD to achieve
without vessel overlap. (Level of Evidence: B) a goal of less than 140 mm Hg systolic over 90 mm Hg
8. When conducting a diagnostic lower extremity diastolic (individuals without diabetes) or less than 130
arteriogram in which the significance of an obstructive mm Hg systolic over 80 mm Hg diastolic (individuals
lesion is ambiguous, transstenotic pressure gradients with diabetes and individuals with chronic renal dis-
and supplementary angulated views should be obtained. ease) to reduce the risk of MI, stroke, congestive heart
(Level of Evidence: B) failure, and cardiovascular death. (Level of Evidence: A)
9. Patients with baseline renal insufficiency should re- 2. Beta-adrenergic blocking drugs are effective antihyper-
ceive hydration before undergoing contrast angiogra- tensive agents and are not contraindicated in patients
phy. (Level of Evidence: B) with PAD. (Level of Evidence: A)
Class IIa 2.3.1.6. Antiplatelet and Antithrombotic Drugs

1. The use of ACE inhibitors is reasonable for symp- Class I
tomatic patients with lower extremity PAD to reduce 1. 2011 Updated Recommendation: Antiplatelet therapy
the risk of adverse cardiovascular events. (Level of is indicated to reduce the risk of MI, stroke, and vas-
Evidence: B) cular death in individuals with symptomatic athero-
sclerotic lower extremity PAD, including those with
Class IIb intermittent claudication or CLI prior lower extremity
revascularization (endovascular or surgical), or prior
1. ACE inhibitors may be considered for patients with amputation for lower extremity ischemia. (Level of
asymptomatic lower extremity PAD to reduce the risk Evidence: A)
of adverse cardiovascular events. (Level of Evidence: C) 2. 2011 Updated Recommendation: Aspirin, typically in
daily doses of 75 to 325 mg, is recommended as safe
2.3.1.3. Diabetes Therapies and effective antiplatelet therapy to reduce the risk of
Class I MI, stroke, or vascular death in individuals with symp-
tomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including
1. Proper foot care, including use of appropriate footwear, those with intermittent claudication or CLI, prior lower
chiropody/podiatric medicine, daily foot inspection, extremity revascularization (endovascular or surgi-
skin cleansing, and use of topical moisturizing creams, cal), or prior amputation for lower extremity ischemia.
should be encouraged and skin lesions and ulcerations (Level of Evidence: B)

should be addressed urgently in all patients with diabe- 3. 2011 Updated Recommendation: Clopidogrel (75 mg
tes and lower extremity PAD. (Level of Evidence: B) per day) is recommended as a safe and effective alter-
native antiplatelet therapy to aspirin to reduce the risk
Class IIa of MI, ischemic stroke, or vascular death in individu-
als with symptomatic atherosclerotic lower extremity
1. Treatment of diabetes in individuals with lower extrem- PAD, including those with intermittent claudication
ity PAD by administration of glucose control therapies or CLI, prior lower extremity revascularization (en-
to reduce the hemoglobin A1C to less than 7% can be dovascular or surgical), or prior amputation for lower
effective to reduce microvascular complications and extremity ischemia. (Level of Evidence: B)
potentially improve cardiovascular outcomes. (Level of
Evidence: C)
Class IIa
2.3.1.4. Smoking Cessation 1. 2011 New Recommendation: Antiplatelet therapy can

be useful to reduce the risk of MI, stroke, or vascular
Class I death in asymptomatic individuals with an ABI less
1. 2011 New Recommendation: Patients who are smok- than or equal to 0.90. (Level of Evidence: C)
ers or former smokers should be asked about status of
tobacco use at every visit. (Level of Evidence: A) Class IIb
2. 2011 New Recommendation: Patients should be assist-
ed with counseling and developing a plan for quitting 1. 2011 New Recommendation: The usefulness of an-
that may include pharmacotherapy and/or referral to a tiplatelet therapy to reduce the risk of MI, stroke, or
smoking cessation program. (Level of Evidence: A) vascular death in asymptomatic individuals with bor-
3. 2011 Updated Recommendation: Individuals with low- derline abnormal ABI, defined as 0.91 to 0.99, is not
er extremity PAD who smoke cigarettes or use other well established. (Level of Evidence: A)
forms of tobacco should be advised by each of their 2. 2011 New Recommendation: The combination of as-
clinicians to stop smoking and offered behavioral and pirin and clopidogrel may be considered to reduce the
pharmacological treatment. (Level of Evidence: C) risk of cardiovascular events in patients with symp-
4. 2011 New Recommendation: In the absence of con- tomatic atherosclerotic lower extremity PAD, includ-
traindication or other compelling clinical indication, ing those with intermittent claudication or CLI, prior
1 or more of the following pharmacological therapies lower extremity revascularization (endovascular or
should be offered: varenicline, bupropion, and nicotine surgical), or prior amputation for lower extremity
ischemia and who are not at increased risk of bleeding
replacement therapy. (Level of Evidence: A)
and who are high perceived cardiovascular risk. (Level
of Evidence: B)
2.3.1.5. Homocysteine-Lowering Drugs
Class IIb Class III: No Benefit
1. The effectiveness of the therapeutic use of folic acid 1. 2011 Updated Recommendation: In the absence of
and B12 vitamin supplements in individuals with lower any other proven indication for warfarin, its addition
extremity PAD and homocysteine levels greater than to antiplatelet therapy to reduce the risk of adverse
14 micromoles per liter is not well established. (Level cardiovascular ischemic events in individuals with ath-
of Evidence: C) erosclerotic lower extremity PAD is of no benefit and
is potentially harmful due to increased risk of major Class III

bleeding. (Level of Evidence: B)
1. Oral vasodilator prostaglandins such as beraprost and
2.3.2. Claudication iloprost are not effective medications to improve walk-
ing distance in patients with intermittent claudication.
2.3.2.1. Exercise and Lower Extremity PAD Rehabilitation (Level of Evidence: A)
Class I 2. Vitamin E is not recommended as a treatment for
patients with intermittent claudication. (Level of
1. A program of supervised exercise training is rec-
Evidence: C)
ommended as an initial treatment modality for pa-
3. Chelation (eg, ethylenediaminetetraacetic acid) is
tients with intermittent claudication. (Level of
not indicated for treatment of intermittent claudica-
Evidence: A)
tion and may have harmful adverse effects. (Level of
2. Supervised exercise training should be performed for
Evidence: A)
a minimum of 30 to 45 minutes, in sessions performed
at least 3 times per week for a minimum of 12 weeks.
(Level of Evidence: A) 2.3.2.3. Endovascular Treatment for Claudication
Class I
Class IIb
1. Endovascular procedures are indicated for individuals
1. The usefulness of unsupervised exercise programs is with a vocational or lifestyle-limiting disability due to
not well established as an effective initial treatment intermittent claudication when clinical features suggest
modality for patients with intermittent claudication. a reasonable likelihood of symptomatic improvement
(Level of Evidence: B) with endovascular intervention and (a) there has been
an inadequate response to exercise or pharmacological
2.3.2.2. Medical and Pharmacological Treatment for therapy and/or (b) there is a very favorable risk-benefit
Claudication ratio (eg, focal aortoiliac occlusive disease). (Level of
Evidence: A)
2.3.2.2.1. Cilostazol 2. Endovascular intervention is recommended as the
Class I preferred revascularization technique for TASC type
1. Cilostazol (100 mg orally 2 times per day) is indicated A iliac and femoropopliteal arterial lesions. (Level of
as an effective therapy to improve symptoms and in- Evidence: B)
crease walking distance in patients with lower extrem- 3. Translesional pressure gradients (with and without vaso-
ity PAD and intermittent claudication (in the absence of dilation) should be obtained to evaluate the significance
heart failure). (Level of Evidence: A) of angiographic iliac arterial stenoses of 50% to 75%
2. A therapeutic trial of cilostazol should be considered in diameter before intervention. (Level of Evidence: C)
all patients with lifestyle-limiting claudication (in the 4. Provisional stent placement is indicated for use in the iliac
absence of heart failure). (Level of Evidence: A) arteries as salvage therapy for a suboptimal or failed result
from balloon dilation (eg, persistent translesional gradient,
residual diameter stenosis >50%, or flow-limiting dissec-
2.3.2.2.2. Pentoxifylline tion). (Level of Evidence: B)
Class IIb 5. Stenting is effective as primary therapy for com-
mon iliac artery stenosis and occlusions. (Level of
1. Pentoxifylline (400 mg 3 times per day) may be con-
Evidence: B)
sidered as second-line alternative therapy to cilostazol
6. Stenting is effective as primary therapy in external iliac
to improve walking distance in patients with intermit-
tent claudication. (Level of Evidence: A) artery stenoses and occlusions. (Level of Evidence: C)
2. The clinical effectiveness of pentoxifylline as therapy
for claudication is marginal and not well established. Class IIa
(Level of Evidence: C) 1. Stents (and other adjunctive techniques such as lasers,
cutting balloons, atherectomy devices, and thermal de-
2.3.2.2.3. Other Proposed Medical Therapies vices) can be useful in the femoral, popliteal, and tibial
arteries as salvage therapy for a suboptimal or failed
Class IIb
result from balloon dilation (eg, persistent translesional
1. The effectiveness of L-arginine for patients with inter- gradient, residual diameter stenosis >50%, or flow-lim-
mittent claudication is not well established. (Level of iting dissection). (Level of Evidence: C)
Evidence: B)
2. The effectiveness of propionyl-L-carnitine as a Class IIb
therapy to improve walking distance in patients with
intermittent claudication is not well established. (Level 1. The effectiveness of stents, atherectomy, cutting bal-
of Evidence: B) loons, thermal devices, and lasers for the treatment of
3. The effectiveness of ginkgo biloba to improve walking femoral-popliteal arterial lesions (except to salvage a
distance for patients with intermittent claudication is suboptimal result from balloon dilation) is not well-
marginal and not well established. (Level of Evidence: B) established. (Level of Evidence: A)
2. The effectiveness of uncoated/uncovered stents, ather- be used for the surgical treatment of unilateral disease
ectomy, cutting balloons, thermal devices, and lasers or in conjunction with femoral-femoral bypass for the
for the treatment of infrapopliteal lesions (except to treatment of a patient with bilateral iliac artery occlu-
salvage a suboptimal result from balloon dilation) is sive disease if the patient is not a suitable candidate for
not well established. (Level of Evidence: C) aortobifemoral bypass grafting. (Level of Evidence: B)
Class III Class IIb

1. Endovascular intervention is not indicated if there is no 1. Axillofemoral-femoral bypass may be considered for the
significant pressure gradient across a stenosis despite flow surgical treatment of patients with intermittent claudica-
augmentation with vasodilators. (Level of Evidence: C) tion in very limited settings, such as chronic infrarenal
2. Primary stent placement is not recommended in the fem- aortic occlusion associated with symptoms of severe clau-
oral, popliteal, or tibial arteries. (Level of Evidence: C) dication in patients who are not candidates for aortobi-
3. Endovascular intervention is not indicated as prophy- femoral bypass. (Level of Evidence: B)
lactic therapy in an asymptomatic patient with lower
extremity PAD. (Level of Evidence: C)
Class III
2.3.2.4. Surgery for Claudication 1. Axillofemoral-femoral bypass should not be used for
the surgical treatment of patients with intermittent
2.3.2.4.1. Indications
claudication except in very limited settings. (Level of

Class I Evidence: B)
1. Surgical interventions are indicated for individuals with
claudication symptoms who have a significant func- 2.3.2.4.4. Outflow Procedures: Infrainguinal Disease
tional disability that is vocational or lifestyle limiting, Class I
who are unresponsive to exercise or pharmacotherapy,
and who have a reasonable likelihood of symptomatic 1. Bypasses to the popliteal artery above the knee should
improvement. (Level of Evidence: B) be constructed with autogenous vein when possible.
(Level of Evidence: A)
Class IIb 2. Bypasses to the popliteal artery below the knee should
be constructed with autogenous vein when possible.
1. Because the presence of more aggressive atherosclerotic (Level of Evidence: B)
occlusive disease is associated with less durable results
in patients younger than 50 years of age, the effective-
Class IIa
ness of surgical intervention in this population for inter-
mittent claudication is unclear. (Level of Evidence: B) 1. The use of synthetic grafts to the popliteal artery below
the knee is reasonable only when no autogenous vein
Class III from ipsilateral or contralateral leg or arms is available.
1. Surgical intervention is not indicated to prevent progres-
sion to limb-threatening ischemia in patients with inter-
mittent claudication. (Level of Evidence: B) Class IIb
1. Femoral-tibial artery bypasses constructed with autog-
2.3.2.4.2. Preoperative Evaluation enous vein may be considered for the treatment of clau-
dication in rare instances for certain patients. (Level of
Class I
Evidence: B)
1. A preoperative cardiovascular risk evaluation should 2. Because their use is associated with reduced patency
be undertaken in those patients with lower extremity rates, the effectiveness of the use of synthetic grafts to
PAD in whom a major vascular surgical intervention is the popliteal artery above the knee is not well estab-
planned. (Level of Evidence: B) lished. (Level of Evidence: B)
2.3.2.4.3. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease Class III

Class I 1. Femoral-tibial artery bypasses with synthetic graft ma-
1. Aortobifemoral bypass is beneficial for patients with terial should not be used for the treatment of claudica-
vocational-or lifestyle-disabling symptoms and hemo- tion. (Level of Evidence: C)
dynamically significant aortoiliac disease who are ac-
ceptable surgical candidates and who are unresponsive 2.3.2.4.5. Follow-Up After Vascular Surgical Procedures
to or unsuitable for exercise, pharmacotherapy, or en-
Class I
dovascular repair. (Level of Evidence: B)
2. Iliac endarterectomy and aortoiliac or iliofemoral by- 1. Patients who have undergone placement of aortobi-
pass in the setting of acceptable aortic inflow should femoral bypass grafts should be followed up with
periodic evaluations that record any return or progres- 3. If it is unclear whether hemodynamically significant
sion of claudication symptoms, the presence of femoral inflow disease exists, intra-arterial pressure measure-
pulses, and ABIs at rest and after exercise. (Level of ments across suprainguinal lesions should be measured
Evidence: C) before and after the administration of a vasodilator.
2. Patients who have undergone placement of a lower ex- (Level of Evidence: C)
tremity bypass with autogenous vein should undergo
periodic evaluations for at least 2 years that record any Class IIa
claudication symptoms; a physical examination and
pulse examination of the proximal, graft, and outflow 1. 2011 New Recommendation: For patients with limb-
vessels; and duplex imaging of the entire length of the threatening lower extremity ischemia and an estimated
graft, with measurement of peak systolic velocities and life expectancy of 2 years or less in patients in whom
calculation of velocity ratios across all lesions. (Level an autogenous vein conduit is not available, balloon an-
of Evidence: C) gioplasty is reasonable to perform when possible as the
3. Patients who have undergone placement of a synthetic initial procedure to improve distal blood flow. (Level of
lower extremity bypass graft should, for at least 2 years Evidence: B)
after implantation, undergo periodic evaluations that re- 2. 2011 New Recommendation: For patients with limb-
cord any return or progression of claudication symptoms; threatening ischemia and an estimated life expectancy
a pulse examination of the proximal, graft, and outflow of more than 2 years, bypass surgery, when possible and
vessels; and assessment of ABIs at rest and after exercise. when an autogenous vein conduit is available, is reason-
(Level of Evidence: C) able to perform as the initial treatment to improve distal

blood flow. (Level of Evidence: B)
2.3.3. CLI and Treatment for Limb Salvage
2.3.3.1. Medical and Pharmacological Treatment for CLI 2.3.3.3. Thrombolysis for Acute and CLI
Class III Class I
1. Parenteral administration of pentoxifylline is not useful 1. Catheter-based thrombolysis is an effective and ben-
for the treatment of CLI. (Level of Evidence: B) eficial therapy and is indicated for patients with acute
limb ischemia (Rutherford categories I and IIa) of less
2.3.3.1.1. Prostaglandins than 14 days' duration. (Level of Evidence: A)
Class IIb
Class IIa
1. Parenteral administration of PGE-1 or iloprost for 7 to
28 days may be considered to reduce ischemic pain and 1. Mechanical thrombectomy devices can be used as ad-
facilitate ulcer healing in patients with CLI, but its ef- junctive therapy for acute limb ischemia due to periph-
ficacy is likely to be limited to a small percentage of eral arterial occlusion. (Level of Evidence: B)
patients. (Level of Evidence: A)
Class IIb
Class III 1. Catheter-based thrombolysis orthrombectomy may
1. Oral iloprost is not an effective therapy to reduce the be considered for patients with acute limb ischemia
risk of amputation or death in patients with CLI. (Level (Rutherford category IIb) of more than 14 days' dura-
of Evidence: B) tion. (Level of Evidence: B)
2.3.3.1.2. Angiogenic Growth Factors 2.3.3.4.Surgery for CLI

Class IIb Class I
1. The efficacy of angiogenic growth factor therapy for 1. For individuals with combined inflow and outflow dis-
treatment of CLI is not well established and is best in- ease with CLI, inflow lesions should be addressed first.
vestigated in the context of a placebo-controlled trial. (Level of Evidence: B)
(Level of Evidence: C) 2. For individuals with combined inflow and outflow
disease in whom symptoms of CLI or infection per-
2.3.3.2. Endovascular Treatments for CLI sist after inflow revascularization, an outflow revas-
cularization procedure should be performed. (Level of
Class I Evidence: B)
1. For individuals with combined inflow and outflow dis- 3. Patients who have significant necrosis of the weight-
ease with CLI, inflow lesions should be addressed first. bearing portions of the foot (in ambulatory patients),
(Level of Evidence: C) an uncorrectable flexion contracture, paresis of the ex-
2. For individuals with combined inflow and outflow dis- tremity, refractory ischemic rest pain, sepsis, or a very
ease in whom symptoms of CLI or infection persist after limited life expectancy due to comorbid conditions
inflow revascularization, an outflow revascularization should be evaluated for primary amputation of the leg.
procedure should be performed. (Level of Evidence: B) (Level of Evidence: C)
Class III Class IIa

1. Surgical and endovascular intervention is not indicated 1. Prosthetic material can be used effectively for bypasses
in patients with severe decrements in limb perfusion to the below-knee popliteal artery when no autogenous
(eg, ABI <0.4) in the absence of clinical symptoms of vein from ipsilateral or contralateral leg or arms is
CLI. (Level of Evidence: C) available. (Level of Evidence: B)
2.3.3.4.1. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease 2.3.3.4.3. Postsurgical Care

Class I Class I
1. When surgery is to be undertaken, aortobifemoral by- 1. Unless contraindicated, all patients undergoing revas-
pass is recommended for patients with symptomatic, he- cularization for CLI should be placed on antiplatelet
modynamically significant, aortobiiliac disease requir- therapy, and this treatment should be continued indefi-
ing intervention. (Level of Evidence: A) nitely. (Level of Evidence: A)
2. Iliac endarterectomy, patch angioplasty, or aortoiliac or 2. Patients who have undergone placement of aortobi-
iliofemoral bypass in the setting of acceptable aortic in- femoral bypass grafts should be followed up with peri-
flow should be used for the treatment of unilateral dis- odic evaluations that record any return or progression
ease or in conjunction with femoral-femoral bypass for of ischemic symptoms, the presence of femoral pulses,
the treatment of a patient with bilateral iliac artery occlu- and ABIs. (Level of Evidence: B)
sive disease if the patient is not a suitable candidate for 3. If infection, ischemic ulcers, or gangrenous lesions
aortobifemoral bypass grafting. (Level of Evidence: B) persist and the ABI is less than 0.8 after correction
3. Axillofemoral-femoral bypass is indicated for the treat- of inflow, an outflow procedure should be performed
ment of patients with CLI who have extensive aortoil- that bypasses all major distal stenoses and occlusions.
iac disease and are not candidates for other types of (Level of Evidence: A)
intervention. (Level of Evidence: B) 4. Patients who have undergone placement of a lower ex-
tremity bypass with autogenous vein should undergo
for at least 2 years periodic examinations that record
2.3.3.4.2. Outflow Procedures: Infrainguinal Disease any return or progression of ischemic symptoms; a
Class I physical examination, with concentration on pulse ex-
amination of the proximal, graft, and outflow vessels;
1. Bypasses to the above-knee popliteal artery should
and duplex imaging of the entire length of the graft,
be constructed with autogenous saphenous vein when
with measurement of peak systolic velocities and cal-
possible. (Level of Evidence: A)
culation of velocity ratios across all lesions. (Level of
2. Bypasses to the below-knee popliteal artery should
Evidence: A)
be constructed with autogenous vein when possible.
5. Patients who have undergone placement of a synthetic
lower extremity bypass graft should undergo periodic
3. The most distal artery with continuous flow from above
examinations that record any return of ischemic symp-
and without a stenosis greater than 20% should be used
toms; a pulse examination of the proximal, graft, and
as the point of origin for a distal bypass. (Level of
outflow vessels; and assessment of ABIs at rest and
Evidence: B)
after exercise for at least 2 years after implantation.
4. The tibial or pedal artery that is capable of providing
continuous and uncompromised outflow to the foot
should be used as the site of distal anastomosis. (Level
of Evidence: B) 3. Renal Arterial Disease: Recommendations
5. Femoral-tibial artery bypasses should be con- 3.1. Clinical Clues to the Diagnosis of Renal Artery
structed with autogenous vein, including the ipsi- Stenosis
lateral greater saphenous vein, or if unavailable,
other sources of vein from the leg or arm. (Level of Class I
Evidence: B) 1. The performance of diagnostic studies to identify clini-
6. Composite sequential femoropopliteal-tibial bypass cally significant renal artery stenosis (RAS) is indicat-
and bypass to an isolated popliteal arterial segment ed in patients with the onset of hypertension before the
that has collateral outflow to the foot are both age of 30 years. (Level of Evidence: B)
acceptable methods of revascularization and should 2. The performance of diagnostic studies to identify clini-
be considered when no other form of bypass with cally significant RAS is indicated in patients with the
adequate autogenous conduit is possible. (Level of onset of severe hypertension [as defined in The Seventh
Evidence: B) Report of the Joint National Committee on Prevention,
7. If no autogenous vein is available, a prosthetic femo- Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
ral-tibial bypass, and possibly an adjunctive procedure, Pressure: the JNC-7 report] after the age of 55 years.
such as arteriovenous fistula or vein interposition or (Level of Evidence: B)
cuff, should be used when amputation is imminent. 3. The performance of diagnostic studies to identify clini-
(Level of Evidence: B) cally significant RAS is indicated in patients with the
following characteristics: (a) accelerated hyperten- catheter angiography is recommended as a diagnos-

sion (sudden and persistent worsening of previously tic test to establish the diagnosis of RAS. (Level of
controlled hypertension); (b) resistant hypertension Evidence: B)
(defined as the failure to achieve goal blood pressure
in patients who are adhering to full doses of an ap- Class III
propriate 3-drug regimen that includes a diuretic); or
(c) malignant hypertension (hypertension with coex- 1. Captopril renal scintigraphy is not recommended as a
istent evidence of acute end-organ damage, ie, acute screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level
renal failure, acutely decompensated congestive heart of Evidence: C)
failure, new visual or neurological disturbance, and/ 2. Selective renal vein renin measurements are not rec-
or advanced [grade III to IV] retinopathy). (Level of ommended as a useful screening test to establish the
Evidence: C) diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B)
4. The performance of diagnostic studies to iden- 3. Plasma renin activity is not recommended as a useful
tify clinically significant RAS is indicated in pa- screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level
tients with new azotemia or worsening renal func- of Evidence: B)
tion after the administration of an ACE inhibitor or 4. The captopril test (measurement of plasma renin activ-
an angiotensin receptor blocking agent. (Level of ity after captopril administration) is not recommended
Evidence: B) as a useful screening test to establish the diagnosis of
5. The performance of diagnostic studies to identify clini- RAS. (Level of Evidence: B)
cally significant RAS is indicated in patients with an

unexplained atrophic kidney or a discrepancy in size 3.3. Treatment of Renovascular Disease: RAS
between the 2 kidneys of greater than 1.5 cm. (Level of
Evidence: B) 3.3.1. Medical Treatment
6. The performance of diagnostic studies to identify clini- Class I
cally significant RAS is indicated in patients with sud-
den, unexplained pulmonary edema (especially in azo- 1. ACE inhibitors are effective medications for treatment
temic patients). (Level of Evidence: B) of hypertension associated with unilateral RAS. (Level
of Evidence: A)
2. Angiotensin receptor blockers are effective medica-
Class IIa tions for treatment of hypertension associated with uni-
1. The performance of diagnostic studies to identify clini- lateral RAS. (Level of Evidence: B)
cally significant RAS is reasonable in patients with un- 3. Calcium-channel blockers are effective medications
explained renal failure, including individuals starting for treatment of hypertension associated with unilateral
renal replacement therapy (dialysis or renal transplan- RAS. (Level of Evidence: A)
tation). (Level of Evidence: B) 4. Beta blockers are effective medications for treat-
ment of hypertension associated with RAS. (Level of
Class IIb Evidence: A)
1. The performance of arteriography to identify signifi- 3.3.2. Indications for Revascularization

cant RAS may be reasonable in patients with multi-
vessel coronary artery disease and none of the clini- 3.3.2.1 Asymptomatic Stenosis
cal clues or PAD at the time of arteriography. (Level of Class IIb
Evidence: B)
2. The performance of diagnostic studies to identify clini- 1. Percutaneous revascularization may be considered for
cally significant RAS may be reasonable in patients treatment of an asymptomatic bilateral or solitary vi-
with unexplained congestive heart failure or refractory able kidney with a hemodynamically significant RAS.
angina. (Level of Evidence: C) (Level of Evidence: C)
2. The usefulness of percutaneous revascularization of an
asymptomatic unilateral hemodynamically significant
3.2. Diagnostic Methods
RAS in a viable kidney is not well established and is
Class I presently clinically unproven. (Level of Evidence: C)
1. Duplex ultrasonography is recommended as a screen-
ing test to establish the diagnosis of RAS. (Level of 3.3.2.2. Hypertension
Evidence: B) Class IIa
2. CTA (in individuals with normal renal function) is rec-
ommended as a screening test to establish the diagnosis 1. Percutaneous revascularization is reasonable for patients
of RAS. (Level of Evidence: B) with hemodynamically significant RAS and accelerated
3. MRA is recommended as a screening test to establish hypertension, resistant hypertension, malignant hyper-
the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B) tension, hypertension with an unexplained unilateral
4. When the clinical index of suspicion is high and small kidney, and hypertension with intolerance to medi-
the results of noninvasive tests are inconclusive, cation. (Level of Evidence: B)
3.3.2.3. Preservation of Renal Function 4. Mesenteric Arterial Disease:

Class IIa Recommendations
1. Percutaneous revascularization is reasonable for pa- 4.1. Acute Intestinal Ischemia
tients with RAS and progressive chronic kidney dis-
4.1.1. Acute Intestinal Ischemia Caused by Arterial
ease with bilateral RAS or a RAS to a solitary function- Obstruction
ing kidney. (Level of Evidence: B)
4.1.1.1. Diagnosis
Class IIb Class I
1. Percutaneous revascularization may be considered for 1. Patients with acute abdominal pain out of proportion
patients with RAS and chronic renal insufficiency with to physical findings and who have a history of cardio-
vascular disease should be suspected of having acute
unilateral RAS. (Level of Evidence: C)
intestinal ischemia. (Level of Evidence: B)
2. Patients who develop acute abdominal pain after arteri-
3.3.2.4. Impact of RAS on Congestive Heart Failure and al interventions in which catheters traverse the visceral
Unstable Angina aorta or any proximal arteries or who have arrhythmias
Class I (such as atrial fibrillation) or recent MI should be sus-
pected of having acute intestinal ischemia. (Level of
1. Percutaneous revascularization is indicated for patients
Evidence: C)
with hemodynamically significant RAS and recurrent,
unexplained congestive heart failure or sudden, unex-
plained pulmonary edema. (Level of Evidence: B) Class III
1. In contrast to chronic intestinal ischemia, duplex so-
Class IIa nography of the abdomen is not an appropriate diag-
nostic tool for suspected acute intestinal ischemia.
1. Percutaneous revascularization is reasonable for pa- (Level of Evidence: C)
tients with hemodynamically significant RAS and un-
stable angina. (Level of Evidence: B)
4.1.1.2. Surgical Treatment
Class I
3.3.3. Endovascular Treatment for RAS
Class I 1. Surgical treatment of acute obstructive intestinal isch-
emia includes revascularization, resection of necrotic
1. Renal stent placement is indicated for ostial atheroscle- bowel, and, when appropriate, a “second look” opera-
rotic RAS lesions that meet the clinical criteria for in- tion 24 to 48 hours after the revascularization. (Level of
tervention. (Level of Evidence: B) Evidence: B)
2. Balloon angioplasty with bailout stent placement if
necessary is recommended for fibromuscular dysplasia 4.1.1.3. Endovascular Treatment
lesions. (Level of Evidence: B)
Class IIb
3.3.4. Surgery for RAS 1. Percutaneous interventions (including transcatheter

lytic therapy, balloon angioplasty, and stenting) are
Class I
appropriate in selected patients with acute intesti-
1. Vascular surgical reconstruction is indicated for pa- nal ischemia caused by arterial obstructions. Patients
tients with fibromuscular dysplastic RAS with clinical so treated may still require laparotomy. (Level of
indications for interventions (same as for percutaneous Evidence: C)
transluminal angioplasty), especially those exhibit-
ing complex disease that extends into the segmental 4.1.2. Acute Nonocclusive Intestinal Ischemia
arteries and those having macroaneurysms. (Level of
4.1.2.1. Etiology
Evidence: B)
2. Vascular surgical reconstruction is indicated for pa- Class I
tients with atherosclerotic RAS and clinical indications 1. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected
for intervention, especially those with multiple small in patients with low flow states or shock, especially car-
renal arteries or early primary branching of the main diogenic shock, who develop abdominal pain. (Level of
renal artery. (Level of Evidence: B) Evidence: B)
3. Vascular surgical reconstruction is indicated for 2. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected
patients with atherosclerotic RAS in combination with in patients receiving vasoconstrictor substances and
pararenal aortic reconstructions (in treatment of aortic medications (eg, cocaine, ergots, vasopressin, or no
aneurysms or severe aortoiliac occlusive disease). repinephrine) who develop abdominal pain. (Level of
(Level of Evidence: C) Evidence: B)
3. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected 4.2.3. Surgical Treatment

in patients who develop abdominal pain after coarcta- Class I
tion repair or after surgical revascularization for intes-
tinal ischemia caused by arterial obstruction. (Level of 1. Surgical treatment of chronic intestinal ischemia is
Evidence: B) indicated in patients with chronic intestinal ischemia.
(Level of Evidence: B)
4.1.2.2. Diagnosis
Class IIb
Class I
1. Revascularization of asymptomatic intestinal arterial
1. Arteriography is indicated in patients suspected of hav-
obstructions may be considered for patients undergoing
ing nonocclusive intestinal ischemia whose condition
aortic/renal artery surgery for other indications. (Level
does not improve rapidly with treatment of their under-
lying disease. (Level of Evidence: B) of Evidence: B)
4.1.2.3. Treatment Class III
Class I 1. Surgical revascularization is not indicated for patients

1. Treatment of the underlying shock state is the most im- with asymptomatic intestinal arterial obstructions, ex-
cept in patients undergoing aortic/renal artery surgery
portant initial step in treatment of nonocclusive intesti-

nal ischemia. (Level of Evidence: C) for other indications. (Level of Evidence: B)
2. Laparotomy and resection of nonviable bowel is in-
dicated in patients with nonocclusive intestinal isch- 5. Aneurysms of the Abdominal Aorta,
emia who have persistent symptoms despite treatment. Its Branch Vessels, and the Lower
(Level of Evidence: B) Extremities: Recommendations
5.1. Abdominal Aortic and Iliac Aneurysms
Class IIa
5.1.1. Etiology
1. Transcatheter administration of vasodilator medica-
tions into the area of vasospasm is indicated in patients 5.1.1.1. Atherosclerotic Risk Factors
with nonocclusive intestinal ischemia who do not re- Class I
spond to systemic supportive treatment and in patients
with intestinal ischemia due to cocaine or ergot poison- 1. In patients with AAAs, blood pressure and fasting se-
ing. (Level of Evidence: B) rum lipid values should be monitored and controlled as
recommended for patients with atherosclerotic disease.
4.2. Chronic Intestinal Ischemia
2. Patients with aneurysms or a family history of aneu-
4.2.1. Diagnosis rysms should be advised to stop smoking and be of-
Class I fered smoking cessation interventions, including
behavior modification, nicotine replacement, or bupro-
1. Chronic intestinal ischemia should be suspected in pion. (Level of Evidence: B)
patients with abdominal pain and weight loss without
other explanation, especially those with cardiovascular
5.1.2. Natural History
disease. (Level of Evidence: B)
2. Duplex ultrasound, CTA, and gadolinium-enhanced 5.1.2.1. Aortic Aneurysm Rupture
MRA are useful initial tests for supporting the clini- Class I
cal diagnosis of chronic intestinal ischemia. (Level of
Evidence: B) 1. Patients with infrarenal or juxtarenal AAAs measuring
3. Diagnostic angiography, including lateral aortogra- 5.5 cm or larger should undergo repair to eliminate the
phy, should be obtained in patients suspected of hav- risk of rupture. (Level of Evidence: B)
ing chronic intestinal ischemia for whom noninvasive 2. Patients with infrarenal or juxtarenal AAAs measur-
imaging is unavailable or indeterminate. (Level of ing 4.0 to 5.4 cm in diameter should be monitored
Evidence: B) by ultrasound or computed tomographic scans ev-
ery 6 to 12 months to detect expansion. (Level of
Evidence: A)
4.2.2. Endovascular Treatment for Chronic Intestinal
Ischemia
Class IIa
Class I
1. Percutaneous endovascular treatment of intestinal arte- 1. Repair can be beneficial in patients with infrarenal or
rial stenosis is indicated in patients with chronic intes- juxtarenal AAAs 5.0 to 5.4 cm in diameter. (Level of
tinal ischemia. (Level of Evidence: B) Evidence: B)
2. Repair is probably indicated in patients with suprarenal 5.1.5. Prevention of Aortic Aneurysm Rupture
or type IV thoracoabdominal aortic aneurysms larger 5.1.5.1. Management Overview
than 5.5 to 6.0 cm. (Level of Evidence: B)
3. In patients with AAAs smaller than 4.0 cm in diam- Class I
eter, monitoring by ultrasound examination every 2 to 1. 2011 Updated Recommendation: Open or endovascu-
3 years is reasonable. (Level of Evidence: B) lar repair of infrarenal AAAs and/or common iliac an-
eurysms is indicated in patients who are good surgical
Class III candidates. (Level of Evidence: A)
2. 2011 Updated Recommendation: Periodic long-term
1. Intervention is not recommended for asymptomatic in- surveillance imaging should be performed to monitor
frarenal or juxtarenal AAAs if they measure less than for an endoleak, to document shrinkage or stability of
5.0 cm in diameter in men or less than 4.5 cm in diam- the excluded aneurysm sac, and to determine the need
eter in women. (Level of Evidence: A) for further intervention in patients who have undergone
endovascular repair of infrarenal aortic and/or iliac an-
5.1.3. Diagnosis eurysms. (Level of Evidence: A)
5.1.3.1. Symptomatic Aortic or Iliac Aneurysms
Class I Class IIa
1. In patients with the clinical triad of abdominal and/or 1. 2011 New Recommendation: Open aneurysm repair is
back pain, a pulsatile abdominal mass, and hypoten- reasonable to perform in patients who are good surgical
sion, immediate surgical evaluation is indicated. (Level candidates but who cannot comply with the periodic
of Evidence: B) long-term surveillance required after endovascular
2. In patients with symptomatic aortic aneurysms, re- repair. (Level of Evidence: C)
pair is indicated regardless of diameter. (Level of
Evidence: C)
Class IIb
5.1.3.2. Screening High-Risk Populations 1. 2011 New Recommendation: Endovascular repair of

infrarenal aortic aneurysms in patients who are at high
Class I
surgical or anesthetic risk as determined by the pres-
1. Men 60 years of age or older who are either the sib- ence of coexisting severe cardiac, pulmonary, and/or
lings or offspring of patients with AAAs should un- renal disease is of uncertain effectiveness. (Level of
dergo physical examination and ultrasound screen- Evidence: B)
ing for detection of aortic aneurysms. (Level of
Evidence: B)
5.2. Visceral Artery Aneurysms
Class I
Class IIa
1. Open repair or catheter-based intervention is indicated
1. Men who are 65 to 75 years of age who have ever for visceral aneurysms measuring 2.0 cm in diameter or
smoked should undergo a physical examination and larger in women of childbearing age who are not preg-
1-time ultrasound screening for detection of AAAs. nant and in patients of either gender undergoing liver
(Level of Evidence: B) transplantation. (Level of Evidence: B)
5.1.4. Observational Management

Class IIa
5.1.4.1. Blood Pressure Control and Beta-Blockade
Class I 1. Open repair or catheter-based intervention is probably
indicated for visceral aneurysms 2.0 cm in diameter or
1. Perioperative administration of beta-adrenergic block- larger in women beyond childbearing age and in men.
ing agents, in the absence of contraindications, is indi- (Level of Evidence: B)
cated to reduce the risk of adverse cardiac events and
mortality in patients with coronary artery disease un-
dergoing surgical repair of atherosclerotic aortic aneu-
5.3. Lower Extremity Aneurysms
rysms. (Level of Evidence: A) 5.3.1. Natural History
Class I
Class IIb
1. In patients with femoral or popliteal aneurysms, ultra-
1. Beta-adrenergic blocking agents may be considered to sound (or computed tomography or magnetic resonance)
reduce the rate of aneurysm expansion in patients with imaging is recommended to exclude contralateral femoral
aortic aneurysms. (Level of Evidence: B) or popliteal aneurysms and AAA. (Level of Evidence: B)
5.3.2. Management 4. In patients with femoral or popliteal artery aneurysms,

Class I administration of antiplatelet medication may be ben-
eficial. (Level of Evidence: C)
1. Patients with a palpable popliteal mass should undergo
an ultrasound examination to exclude popliteal aneu-
5.3.2.1. Catheter-Related Femoral Artery Pseudoaneurysms
rysm. (Level of Evidence: B)
2. Patients with popliteal aneurysms 2.0 cm in diameter Class I
or larger should undergo repair to reduce the risk of 1. Patients with suspected femoral pseudoaneurysms
thromboembolic complications and limb loss. (Level of should be evaluated by duplex ultrasonography. (Level
Evidence: B) of Evidence: B)
3. Patients with anastomotic pseudoaneurysms or symp- 2. Initial treatment with ultrasound-guided compression
tomatic femoral artery aneurysms should undergo re- or thrombin injection is recommended in patients with
pair. (Level of Evidence: A) large and/or symptomatic femoral artery pseudoaneu-
rysms. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Surveillance by annual ultrasound imaging is suggest- Class IIa
ed for patients with asymptomatic femoral artery true 1. Surgical repair is reasonable in patients with femoral
aneurysms smaller than 3.0 cm in diameter. (Level of artery pseudoaneurysms 2.0 cm in diameter or larger
Evidence: C) that persist or recur after ultrasound-guided compres-

2. In patients with acute ischemia and popliteal ar- sion or thrombin injection. (Level of Evidence: B)
tery aneurysms and absent runoff, catheter-directed 2. Reevaluation by ultrasound 1 month after the original
thrombolysis or mechanical thrombectomy (or both) injury can be useful in patients with asymptomatic
is suggested to restore distal runoff and resolve em- femoral artery pseudoaneurysms smaller than 2.0 cm
boli. (Level of Evidence: B) in diameter. (Level of Evidence: B)
3. In patients with asymptomatic enlargement of the pop-
Key Words: AHA Scientific Statements ■ antiplatelet agents ■ aortic
liteal arteries twice the normal diameter for age and aneurysm ■ critical limb ischemia ■ endovascular procedures ■ limb salvage
gender, annual ultrasound monitoring is reasonable. ■ medical treatment ■ open surgical treatment ■ peripheral artery disease
(Level of Evidence: C) ■ smoking cessation
Appendix 1. Author Relationships With Industry (Relevant)—2005 ACC/AHA Writing Committee to Develop Guidelines on
Peripheral Arterial Disease
Committee Speakers Bureau/ Stock
Member Research Grant Honoraria Ownership Consultant Advisory Board
Curtis W. Bakal None None None None • Abbott Labs
• Berlex Labs
Mark A. Creager • Eli Lilly • Bristol-Myers • Northport None • Bristol-Myers
• Otsuka Squibb/Sanofi Domain Squibb/Sanofi
Pharmaceuticals • Otsuka • Genvec
• Pfizer Pharmaceuticals • Geozyme
• Vasogen • Northport
Domain
• Otsuka
Pharmaceuticals
• Pfizer
• Vasogen
Jonathan L. Halperin None • AstraZeneca None • A straZeneca • AstraZeneca
• Bristol-Myers •B ayer AG
Squibb/Sanofi •B oehringer
Ingelheim
•B ristol-Myers
Squibb/Sanofi
Ziv J. Haskal • Bard/Impra • TransVascular None • Bard/Impra • TransVascular
• Boston Scientific • W.L. Gore • Endosurgery
• Cook • Ethicon
• Cordis Endovascular • Omnisonics
• Genetech • TransVascular
• IntraTherapeutics
• W.L. Gore
Norman R. Hertzer None None None None None
Loren F. Hiratzka None None None None None
Alan T. Hirsch • Alteon • AstraZeneca None • Sonosite None
• AstraZeneca • Bristol-Myers Squibb/ • Vasogen
• Bristol-Myers Squibb/ Sanofi Aventis
Sanofi Aventis Partnership
• Kos Pharmaceuticals • Otsuka America
• Otsuka America Pharmaceuticals
Pharmaceuticals • Pfizer
William R. C. Murphy None None None None None
Jeffrey W. Olin •B ristol-Myers Squibb/ None None • Aventia • Abbott
Sanofi Partnership • Bristol-Myers Squibb/ • Aventis
• Vasogen Sanofi Partnership •B ristol-Myers Squibb/
• Genzyme Sanofi Partnership
• Otsuka • Genzyme
• Vasogen
Jules B. Puschett None None None None None
Kenneth A. Rosenfield • Abbott • Eli Lilly • CryoVascular • Abbott • Abbott
• Boston Scientific • Boston Scientific • Boston Scientific
• Cordis • Cordis • Cordis
• Guidant • CryoVascular • Guidant
• Guidant
David Sacks None None • Angiotech None None
James C. Stanley None None None None None
Lloyd M. Taylor, Jr None None None None None
Christopher J. White None • Eli Lilly None None None
John V. White None None None None None
Rodney A. White • AVE Bard • Multiple relationships • S everal biomedical None None
• Baxter with commercial companies
• Cordis J&J entities that arise and
• EndoLogix are met as needed
• EndoSonics
• Medtronic
This table represents the relationships of committee members with industry that were disclosed at the initial writing committee meeting in November 2002 and that were
updated in conjunction with all meetings and conference calls of the writing committee. It does not necessarily reflect relationships with industry at the time of publication.
Appendix 2. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant)—2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline
for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease
Institutional, Voting
Writing Ownership/ Organizational, Recusal
Group Speakers' Partnership/ Personal or Other Financial Expert (by
Member Employment Consultant Bureau Principal Research Benefit Witness section)*
Thom W. Rooke, Mayo Clinic—Professor of None None None None None None None
Chair Medicine
Alan T. Hirsch, University of Minnesota • eV3 None None • A bbott None None 2.5.1
Vice Chair Medical School: Vascular 2.6.1.6
Cardiovascular Division— •B MS/sanofi- 2.6.3
Vascular Medicine aventis
Program: Director; • Cytokinetics
Professor of Medicine: • S anofi-
Epidemiology and aventis
Community Health • ViroMed (PI)
Sanjay Misra, Mayo Clinic: Division of • Johnson & Johnson None None None None None 2.6.3
Vice Chair Vascular and Interventional
Radiology—Associate
Professor of Radiology
Anton N. Sidawy, George Washington None None None None None None None
Vice Chair University—Professor and
Chairman, Department of
Surgery
Joshua A. Brigham and Women's • Bristol-Myers Squibb None None None None None 2.6.1.6
Beckman Hospital Cardiovascular • Sanofi-
Division: Cardiovascular aventis
Fellowship
Laura K. Findeiss University of California, None None None None None None None
Irvine: Chief, Division of
Vascular and Interventional
Radiology—Associate
Professor of Radiology and
Surgery
Jafar Golzarian University of Minnesotra None None None None None None None
Medical School—Professor
of Radiology and Surgery
Heather L. Gornik Cleveland Clinic None None None • Summit
• Summit Doppler None 2.5.1
Foundation Cardiovascular Doppler Systems†
Medicine: Noninvasive Systems†
Vascular Laboratory—
Medical Director
Jonathan Mount Sinai Medical • Bayer HealthCare None None • NIH-NHLBI
None None 2.6.1.6
L. Halperin Center— Professor of • Boehringer (DSMB)
Medicine Ingelheim†
• Daiichi-Sankyo
• Johnson & Johnson
• Portola
Pharmaceuticals
• Sanofi-aventis†
Michael R. Jaff Harvard Medical School— • Abbott Vascular‡ None None None None None 2.6.3
Associate Professor of •B oston Scientific‡
Medicine • Medtronic Vascular‡
Gregory L. Moneta Oregon Health & Science None None None None None None None
University—Chief and
Professor of Vascular
Surgery
Jeffrey W. Olin Mount Sinai School of • Genzyme None None •B
MS/ None • Defendant; 2.6.1.6
Medicine—Professor of sanofi- pulmonary
Medicine and Director of aventis embolism;
the Vascular Medicine •C
olorado 2009
Program Prevention
Center
(DSMB)
(Continued )
Appendix 2. Continued

Institutional, Voting
Writing Ownership/ Organizational, Recusal
Group Speakers' Partnership/ Personal or Other Financial Expert (by
Member Employment Consultant Bureau Principal Research Benefit Witness section)*
James C. Stanley University of Michigan, None None None None None None None
Division of Vascular
Surgery, University
Hospital—Handleman
Professor of Surgery
Christopher Ochsner Clinical None None None •B oston None None 2.6.3
J. White Foundation: Department Scientific 5.2.6
of Cardiology—Chairman • Neovasc
• S t. Jude
Medical
John V. White Advocate Lutheran None None None None None None None
General Hospital—Chief
of Surgery
R. Eugene Zierler University of None None None None None None None
Washington—
Professor of Surgery
This table represents the relationships of writing group members with industry and other entities that were determined to be relevant to this document. These
relationships were reviewed and updated in conjunction with all meetings and/or conference calls of the writing group during the document development process.
The table does not necessarily reflect relationships with industry at the time of publication. A person is deemed to have a significant interest in a business if the
interest represents ownership of >5% of the voting stock or share of the business entity, or ownership of $10 000 of the fair market value of the business entity; or if
funds received by the person from the business entity exceed 5% of the person's gross income for the previous year. Relationships that exist with no financial benefit
are also included for the purpose of transparency. Relationships in this table are modest unless otherwise noted.
According to the ACCF/AHA, a person has a relevant relationship IF: (a) The relationship or interest relates to the same or similar subject matter, intellectual property
or asset, topic, or issue addressed in the document; or (b) the company/entity (with whom the relationship exists) makes a drug, drug class, or device addressed in the
document, or makes a competing drug or device addressed in the document; or (c) the person or a member of the person's household, has a reasonable potential for
financial, professional or other personal gain or loss as a result of the issues/content addressed in the document.
*Writing group members are required to recuse themselves from voting on sections to which their specific relationships with industry and other entities may apply.
Section numbers are from the 2011 Focused Update.
†Significant relationship.
‡No financial benefit.
DSMB indicates Data and Safety Monitoring Board; and PI, principal investigator.
Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011
ACCF/AHA Guideline Recommendations): A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Jeffrey L. Anderson, Jonathan L. Halperin, Nancy M. Albert, Biykem Bozkurt, Ralph G.
Brindis, Lesley H. Curtis, David DeMets, Robert A. Guyton, Judith S. Hochman, Richard J.
Kovacs, E. Magnus Ohman, Susan J. Pressler, Frank W. Sellke and Win-Kuang Shen
Circulation. 2013;127:1425-1443; originally published online March 1, 2013;

doi: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/127/13/1425
Data Supplement (unedited) at:

http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/13/CIR.0b013e31828b82aa.DC1
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in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial
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Reprints: Information about reprints can be found online at:

http://www.lww.com/reprints
Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:

http://circ.ahajournals.org//subscriptions/
Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
ACCF/AHA 実践ガイドライン
Management of Patients With Peripheral Artery Disease

（Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations）
末梢動脈疾患患者の管理
（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と
2011 年版の統合）
ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会からの報告
米国心血管造影・インターベンション学会，Society of Interventional Radiology，
Society for Vascular Medicine，米国血管外科学会と共同で作成
ACCF/AHA 特別委員会メンバー
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA（委員長） ; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA（次期委員長）;
Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA;
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD; David DeMets, PhD;
Robert A. Guyton, MD, FACC; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA;
Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA; E. Magnus Ohman, MD, FACC;
Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHA; Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA;
Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
2011 年版執筆グループメンバー＊
Thom W. Rooke, MD, FACC（委員長）†; Alan T. Hirsch, MD, FACC（副委員長）＊; Sanjay Misra, MD, FAHA,
FSIR（副委員長）＊‡; Anton N. Sidawy, MD, MPH, FACS（副委員長）§;
Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA ＊‖; Laura K. Findeiss, MD ‡; Jafar Golzarian, MD †;
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA ＊†; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA ＊¶;
Michael R. Jaff, DO, FACC ＊†; Gregory L. Moneta, MD, FACS †; Jeffrey W. Olin, DO, FACC, FAHA ＊＃ ;
James C. Stanley, MD, FACS †; Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI ＊＊;
John V. White, MD, FACS †; R. Eugene Zierler, MD, FACS †
2005 年版執筆委員会メンバー
Alan T. Hirsch, MD, FACC（委員長） ; Ziv J. Haskal, MD, FAHA, FSIR（共同委員長）;
Norman R. Hertzer, MD, FACS（共同委員長）; Curtis W. Bakal, MD, MPH, FAHA;
Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA;
Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA, FACS; William R. C. Murphy, MD, FACC, FACS;
Jeffrey W. Olin, DO, FACC; Jules B. Puschett, MD, FAHA; Kenneth A. Rosenfield, MD, FACC;
David Sacks, MD, FSIR; James C. Stanley, MD, FACS; Lloyd M. Taylor, Jr, MD, FACS;
Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI; John V. White, MD, FACS; Rodney A. White, MD, FACS
＊特定の企業およびその他の団体との関係（relationships with industry and other entities, RWI）がある執筆グループメンバーは，該当する

セクションに関する議決に参加してはならない。詳細については付表 1（本誌 p127）を参照のこと。† American College of Cardiology Foun-
dation（ACCF）/American Heart Association（AHA）代表，‡ Society of Interventional Radiology（SIR）代表，§ 米国血管外科学会（Society for
Vascular Surgery, SVS）代表，‖ Society for Vascular Medicine（SVM）代表，¶ ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会連絡委員，＃ ACCF/
AHA 治療達成度評価基準特別委員会連絡委員，＊＊米国心血管造影・インターベンション学会（Society for Cardiovascular Angiography and In-
terventions, SCAI）代表。
本ステートメントは，2011 年 7 月に AHA 学術諮問委員会および ACCF 評議会により承認された。
本ステートメントの引用に際して，AHA は以下の形式を使用することを要請する：Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis
RG, Curtis LH, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen W-K. Management of patients with peripher-
al artery disease（compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations）: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127: 1425─1443.
AHA No.58 和文①_0001.indd 2 2014/05/28 14:04:16

末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
2 . 3 . 2 . 跛行 11
目次
2 . 3 . 2 . 1 . 運動と下肢 PAD リハビリテー
序文 5 ション 11
1 . 血管系の既往歴と理学的検査：勧告 5 2 . 3 . 2 . 2 . 跛行に対する内科治療および
2 . 下肢 PAD：勧告 5 薬物療法 12
2 . 1 . 臨床所見 5 2 . 3 . 2 . 2 . 1 . シロスタゾール 12
2 . 1 . 1 . 無症状 5 2 . 3 . 2 . 2 . 2 . Pentoxifylline 12
2 . 1 . 2 . 跛行 6 2 . 3 . 2 . 2 . 3 . 提唱されているその他の
2 . 1 . 3 . 重症下肢虚血 6 内科治療 12
2 . 1 . 4 . 急性下肢虚血 7 2 . 3 . 2 . 3 . 跛行に対する血管内治療 12
2 . 1 . 5 . 下肢動脈血行再建術の既往 7 2 . 3 . 2 . 4 . 跛行に対する外科手術 13
2 . 2 . 診断法 7 2 . 3 . 2 . 4 . 1 . 適応 13
2 . 2 . 1 . ABI，TBI，セグメント血圧検査 7 2 . 3 . 2 . 4 . 2 . 術前評価 13
2 . 2 . 2 . 容積脈波記録 7 2 . 3 . 2 . 4 . 3 . Inflow 病変の術式：
2 . 2 . 3 . 連続波ドプラ超音波検査 8 大動脈腸骨動脈閉塞症 13
2 . 2 . 4 . ABI 評価および 6 分間歩行試験の 2 . 3 . 2 . 4 . 4 . Outflow 病変の術式：
併用・非併用とトレッドミル鼠径部以下の病変 14
運動負荷試験 8 2 . 3 . 2 . 4 . 5 . 血管外科手術後の
2 . 2 . 5 . デュプレックス超音波検査 8 経過観察 14
2 . 2 . 6 . コンピュータ断層血管造影 8 2 . 3 . 3 . CLI および救肢のための治療 15
2 . 2 . 7 . MRA 9 2 . 3 . 3 . 1 . CLI に対する内科治療および
2 . 2 . 8 . 血管造影 9 薬物療法 15
2 . 3 . 治療 10 2 . 3 . 3 . 1 . 1 . プロスタグランジン 15
2 . 3 . 1 . 心血管リスクの低減 10 2 . 3 . 3 . 1 . 2 . 血管新生促進因子 15
2 . 3 . 1 . 1 . 脂質低下薬 10 2 . 3 . 3 . 2 . CLI に対する血管内治療 15
2 . 3 . 1 . 2 . 降圧薬 10 2 . 3 . 3 . 3 . 急性 CLI に対する
2 . 3 . 1 . 3 . 糖尿病治療 10 血栓溶解療法 15
2 . 3 . 1 . 4 . 禁煙 10 2 . 3 . 3 . 4 . CLI に対する外科手術 15
2 . 3 . 1 . 5 . ホモシステイン低下薬 11 2 . 3 . 3 . 4 . 1 . Inflow 病変の術式：
2 . 3 . 1 . 6 . 抗血小板薬と抗血栓薬 11 大動脈腸骨動脈閉塞症 16
本ステートメントは，Journal of the American College of Cardiology にも発表された。

別刷：本ステートメントは，ACC（www.cardiosource.org）および AHA（my.americanheart.org）のウェブサイトにて入手可能である。ま
た本ステートメントの複写は，http://my.americanheart.org/statements にて“By Topic”または“By Publication Date”リンクを選択して入手す
ることができる。2 部以上を購入する場合は，電話 1─843─216─2533 または電子メール kelle.ramsay@wolterskluwer.com へ請求する。
専門家による AHA 科学ステートメントのピア・レビューは，AHA Office of Science Operations で行っている。AHA ステートメントとガ
イドラインの作成に関する詳細については，http://my.americanheart.org/statements の“Policies & Development”リンクを参照のこと。
転載許可：本ステートメントの複写，修正，改変，強調，および / または配布については，AHA から明示された許可なく行うことはで
きない。許可の申請方法については，http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp を参
照のこと。画面右側の“Copyright permissions request form”をクリックすると，申請画面が表示される。
（Circulation. 2013; 127: 1425─1443.）
© 2013 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
Circulation は http://circ.ahajournals.org からアクセスできる。 DOI: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
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2 . 3 . 3 . 4 . 2 . Outflow 病変の術式： 4 . 2 . 1 . 診断 20

鼠径部以下の病変 16 4 . 2 . 2 . 慢性腸管虚血に対する
2 . 3 . 3 . 4 . 3 . 術後ケア 17 血管内治療 20
3 . 腎動脈疾患：勧告 17 4 . 2 . 3 . 外科治療 20
3 . 1 . 腎動脈狭窄の診断における 5 . 腹部大動脈とその血管枝および
臨床的糸口 17 下肢の動脈瘤：勧告 21
3 . 2 . 診断法 18 5 . 1 . AAA および腸骨動脈瘤 21
3 . 3 . 腎血管疾患の治療：RAS 18 5 . 1 . 1 . 原因 21
3 . 3 . 1 . 内科治療 18 5 . 1 . 1 . 1 . アテローム動脈硬化の
3 . 3 . 2 . 血行再建術の適応 18 危険因子 21
3 . 3 . 2 . 1 . 無症候性狭窄 18 5 . 1 . 2 . 自然歴 21
3 . 3 . 2 . 2 . 高血圧 18 5 . 1 . 2 . 1 . 大動脈瘤破裂 21
3 . 3 . 2 . 3 . 腎機能の保護 18 5 . 1 . 3 . 診断 21
3 . 3 . 2 . 4 . うっ血性心不全と不安定狭心症 5 . 1 . 3 . 1 . 症候性の大動脈瘤および
に対する RAS の影響 19 腸骨動脈瘤 21
3 . 3 . 3 . RAS に対する血管内治療 19 5 . 1 . 3 . 2 . 高リスク患者の
3 . 3 . 4 . RAS に対する外科手術 19 スクリーニング 21
4 . 腸間膜動脈疾患：勧告 19 5 . 1 . 4 . 経過観察時の治療 21
4 . 1 . 急性腸管虚血 19 5 . 1 . 4 . 1 . 血圧コントロールと
4 . 1 . 1 . 動脈閉塞による急性腸管虚血 19 β 遮断薬 21
4 . 1 . 1 . 1 . 診断 19 5 . 1 . 5 . 大動脈瘤破裂の予防 22
4 . 1 . 1 . 2 . 外科治療 19 5 . 1 . 5 . 1 . 治療の概説 22
4 . 1 . 1 . 3 . 血管内治療 20 5 . 2 . 内臓動脈瘤 22
4 . 1 . 2 . 急性非閉塞性腸管虚血 20 5 . 3 . 下肢動脈瘤 22
4 . 1 . 2 . 1 . 原因 20 5 . 3 . 1 . 自然歴 22
4 . 1 . 2 . 2 . 診断 20 5 . 3 . 2 . 治療 22
4 . 1 . 2 . 3 . 治療 20 5 . 3 . 2 . 1 . カテーテル関連の
4 . 2 . 慢性腸管虚血 20 偽性大腿動脈瘤 23
略語表
AAA：腹部大動脈瘤 MRI：磁気共鳴イメージング
ABI：足関節上腕血圧比 PAD：末梢動脈疾患
ACC（F）：American College of Cardiology（Foundation） PGE-1：プロスタグランジン E1
ACE：アンジオテンシン変換酵素 PTA：経皮的血管形成術
AHA：American Heart Association RAS：腎動脈狭窄
CLI：重症下肢虚血 RWI：企業およびその他の団体との関係
CT：コンピュータ断層撮影 SCAI：米国心血管造影・インターベンション学会
CTA：コンピュータ断層血管造影 SIR：Society of Interventional Radiology
HMG-CoA：ヒドロキシメチルグルタリル・コエンザイム A SVM：Society for Vascular Medicine
JNC-7：高血圧の予防，発見，評価および治療に関する米国合同委員 SVS：米国血管外科学会
会第 7 次報告 TASC：TransAtlantic Inter-Society Consensus
MRA：磁気共鳴血管造影 TBI：足趾上腕血圧比
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管系の症状の評価を受けるべきである。
（エ
序文
ビデンスレベル：C）
本ガイドラインは，末梢動脈疾患（peripheral ar- 2．下肢 PAD リスクのある患者には，全身の脈
tery disease, PAD）（下肢動脈，腎動脈，腸間膜動拍検査と足の視診を実施すべきである。
（エ
脈，腹部大動脈）患者の管理に関する 2005 年ビデンスレベル：C）
American College of Cardiology/American Heart Asso- 3．年齢が 50 歳を超える患者には，第一度近親
ciation（ACC/AHA）実践ガイドライン［ACC/AHA 者に腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneu-
2005 Practice Guidelines for the Management of Patients rysm, AAA）の既往歴があるかどうかを確認
With PAD（Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and すべきである。（エビデンスレベル：C）
＊
Abdominal Aortic）］と PAD 患者の管理に関する
2．下肢 PAD：勧告
American College of Cardiology Foundation（ACCF）/
AHA ガイドラインの 2011 年重点改訂（2005 年ガ 2.1. 臨床所見
イドラインの改訂）［2011 ACCF/AHA Focused Up- 2.1.1. 無症状
date of the Guideline for the Management of Patients クラス I
†
With PAD（Updating the 2005 Guideline）］をまとめ 1．50 歳以上でアテローム動脈硬化の危険因子を
て，現行の PAD に関する ACCF/AHA 実践ガイドラ有する患者および 70 歳以上の患者では，症
イン勧告としたものである。2011 年に更新あるい状の標準的評価の必須項目として歩行障害，
は新規に加えられた勧告について言及し，古い勧告跛行，虚血性安静時疼痛および / または治癒
は削除した。今回，新しいエビデンスは検討されて困難な創傷の既往歴聴取が推奨される。
（エ
おらず，ここに記載した勧告に本ガイドライン独自ビデンスレベル：C）
のものはない。ACCF/AHA 実践ガイドライン特別 2．無症状の下肢 PAD 患者を検査および / または
委員会は，実践ガイドラインの勧告全体を 1 つにま足関節上腕血圧比（ankle brachial index,
とめて提供するために，ガイドラインを統合して再 ABI）測定により特定すべきであり，それに
発表することにした。本ガイドラインでは勧告のみより，心筋梗塞，脳卒中，および死亡リスク
を記載しているため，ガイドライン完全版が改訂さの増大を低減することが知られている治療介
れるまでは，これらの勧告を導き，支持するすべて入を提供できる可能性がある。
（エビデンス
の項目については，2005 年版および 2011 年版ガイレベル：B）
ドラインの該当する個所を参照されたい。今後， 3．無症状の下肢 PAD 患者には，現行の米国治
ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会は，ガイ療ガイドラインに準拠した禁煙，脂質低下療
ドライン完全版を継続して更新していく予定であ法，糖尿病治療，および高血圧治療が推奨さ
る。れる。（エビデンスレベル：B）
4．無症状の下肢 PAD 患者は，有害な心血管虚
1．血管系の既往歴と理学的検査：勧告
血イベントのリスクを低下させるために抗血
クラス I 小板療法の適応となる。（エビデンスレベル：
1．下肢 PAD リスクのある患者では，歩行障害， C）
跛行，虚血性安静時疼痛および / または治癒
困難な創傷の有無を評価することにより，血クラス IIa
1．下肢 PAD リスクがあり，ABI が正常（0.91 ∼
＊
Circulation. 2006; 113: e463─e654. 1.30）で，典型的な跛行症状がなく，その他
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526
† のアテローム動脈硬化症の臨床所見がない患
Circulation. 2011; 124: 2020─2045.
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31822e80c3 者の下肢 PAD の診断には，運動後の ABI 測
AHA No.58 和文①_0001.indd 5 2014/05/28 14:04:16

定が有用となりうる。
（エビデンスレベル：功率が高いと見込まれるような下肢 PAD の
C）解剖学的病変を有することである。
（エビデ
2．下肢 PAD リスクがあり，ABI が 1.30 を超えンスレベル：C）
るが，その他のアテローム動脈硬化症の臨床
所見がない場合は，足趾上腕血圧比（toe クラス III
brachial index, TBI）の測定または容積脈波 1．運動後 ABI が正常な患者は動脈イメージング
の記録が下肢 PAD の診断に有用となりうる。検査の適応とならない。これは，その他のア
（エビデンスレベル：C）テローム動脈硬化性の原因［動脈絞扼症候群
（entrapment syndromes）または孤発性内腸
クラス IIb 骨動脈閉塞性疾患など］が疑われる場合には
1．無症状の下肢 PAD 患者では，心血管リスクを（エビデンスレベル：C）
適用されない。
低下させるために，アンジオテンシン変換酵
素（angiotensin converting enzyme, ACE） 2.1.3. 重症下肢虚血
阻害薬を考慮してもよい。
（エビデンスレベクラス I
ル：C） 1．重症下肢虚血（critical limb ischemia, CLI）
患者については速やかに検査を行い，切断リ
2.1.2. 跛行スクを増大させることが知られている因子を
クラス I 治療すべきである。（エビデンスレベル：C）
1．間欠性跛行の症状がある患者には，ABI 測定 2．観血的修復術の実施が予想される CLI 患者で
を含む血管系の理学的検査を実施すべきであは，心血管リスクの評価をすべきである。（エ
る。（エビデンスレベル：B）ビデンスレベル：B）
2．間欠性跛行の症状がある患者で安静時 ABI が 3．CLI 既往歴のある患者または CLI 治療が成功
正常な場合には，運動後に ABI を測定すべきした患者では再発率が比較的高いため，血管
である。（エビデンスレベル：B）専門医が検査を年 2 回以上行うべきである。
3．間欠性跛行患者では，血行再建術に向けた検（エビデンスレベル：C）
査をする前に，症状が改善する合理的な見込 4．CLI リスクの高い患者（ABI＜0.4 の糖尿病患
みのある有意な機能障害を有すること，また者または糖尿病と既知の下肢 PAD を合併す
跛行が改善されても運動が同程度に制限される患者）では，CLI の他覚的所見を検出する
るような他の疾患（狭心症，心不全，慢性呼目的で足の定期的な視診を行うべきである。
吸器疾患，またはその他の整形外科的な制限（エビデンスレベル：B）
など）のないことを確認すべきである。
（エ 5．CLI 治療が成功したあとには，定期的に，靴
ビデンスレベル：C）と靴下を脱いだ状態で足を直接検査すべきで
4．血管内治療または外科治療の選択肢を提示すある。（エビデンスレベル：C）
る間欠性跛行患者については，（a）監視下の 6．CLI 患者にアテローム塞栓を示唆する所見が
跛行運動療法および薬物療法に関する情報をある場合には，動脈瘤疾患（AAA，膝窩動脈
（b）包括的な危険因子の是正および
提供し，瘤，または総大腿動脈瘤など）について評価
抗血小板療法を行うべきであり，患者の条件すべきである。（エビデンスレベル：B）
（c）普段の仕事を行えないか，または自
は， 7．CLI 患者に皮膚潰瘍および下肢感染症の所見
身にとって重要なその他の活動に深刻な支障がある場合には，ただちに抗生物質の全身投
（d）血行再
があるような重大な障害を有し，与を開始すべきである。
（エビデンスレベル：
建術のリスクが低く，初期および長期的な成 B）
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8．CLI 患者に皮膚傷害がある場合には，創傷治ムにより評価することを考慮してもよい。

（エ
療を専門とする医療提供者に照会すべきであビデンスレベル：B）
（エビデンスレベル：B）
る。 2．血管内治療部位の長期的な開存性について，
9．CLI リスクのある患者（糖尿病，神経障害，定期的な運動時 ABI 測定と他の動脈イメージ
慢性腎不全，または感染症を有する患者）にング検査を含む監視プログラムにより評価し
急性下肢虚血症状が出現した場合には，血管てもよい。（エビデンスレベル：B）
エマージェンシーの可能性があるため，血管
疾患治療専門医がただちに検査して治療を実 2.2. 診断法
（エビデンスレベル：C）
施すべきである。 2.2.1. ABI，TBI，セグメント血圧検査
10．CLI リスクのある，または CLI に対する治療クラス I
を受けている患者には，再発に備えて口頭お 1．2011 年に更新された勧告：以下のうち 1 項
よび書面により自己監視に関する指導を行う目以上に該当する場合，下肢 PAD が疑われ
べきである。（エビデンスレベル：C）る患者と定義し，その診断の確立には安静時
ABI を用いるべきである。労作時の下肢症
2.1.4. 急性下肢虚血状，治癒困難な創傷，年齢 65 歳以上，また
クラス I は喫煙歴あるいは糖尿病の既往歴がある 50
1．急性下肢虚血患者で救肢が可能な場合には，歳以上。（エビデンスレベル：B）
閉塞の解剖学的レベルを明らかにし，迅速な 2．すべての PAD の新規患者では，重症度にか
血管内または外科的な血行再建術を可能とすかわらず両下肢の ABI を測定して下肢 PAD
る緊急検査を実施すべきである。
（エビデンの診断を確証し，ベースラインの状態を設定
スレベル：B）すべきである。（エビデンスレベル：B）
3．臨床的に下肢 PAD が疑われるが，血管が圧
クラス III 縮されないために ABI 検査の信頼性が低い場
1．急性下肢虚血患者で救肢が不能な場合は，血合には（通常は長期糖尿病患者や高齢者）
，
管の解剖を明らかにするための検査や血行再 TBI を用いて下肢 PAD の診断を確証すべきで
建術を試みるべきでない。
（エビデンスレベある。（エビデンスレベル：B）
ル：B） 4．治療計画を立てるために下肢 PAD の解剖学
的な局在の確認が必要な場合には，下肢のセ
2.1.5. 下肢動脈血行再建術の既往グメント血圧測定が下肢 PAD の診断を確証
クラス I するのに有用である。（エビデンスレベル：B）
1．鼠径部以下のバイパスグラフトの長期的な開 5．2011 年新規勧告：ABI の結果は統一した形
存性について，経過中の血管系の既往歴，安式で報告すべきであり，＞1.40 は非圧縮型，
静時 ABI，理学的検査，定期的なデュプレッ 1.00 ∼ 1.40 は正常，0.91 ∼ 0.99 は境界域，
クス超音波検査（自家静脈グラフトを用いて ≦0.90 は異常と定義する。（エビデンスレベ
いる場合）を含む監視プログラムにより評価ル：B）
すべきである。
2.2.2. 容積脈波記録
クラス IIa クラス IIa
1．鼠径部以下のバイパスグラフトの長期的な開 1．容積脈波記録は，下肢 PAD の初期診断を確
存性について，定期的な運動時 ABI 測定と他証し，その局在と重症度を評価し，下肢血行
の動脈イメージング検査を含む監視プログラ再建術後の状態の経過を追うのに妥当な検査
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法である。（エビデンスレベル：B） 2.2.5. デュプレックス超音波検査

クラス I
2.2.3. 連続波ドプラ超音波検査 1．下肢のデュプレックス超音波検査は，PAD の
クラス I 解剖学的部位と狭窄度を診断するのに有用で
1．連続波ドプラ超音波検査による血流測定は，ある。（エビデンスレベル：A）
下肢 PAD の局在と重症度を正確に評価し， 2．自家静脈グラフトを用いた大腿―膝窩動脈バ
下肢 PAD の進行経過を追い，血行再建術後イパス術あるいは大腿―脛骨―足部動脈バイパ
の経過を定量的に観察するのに有用である。ス術の術後ルーチン検査としてデュプレック
（エビデンスレベル：B）ス超音波検査を推奨する。検査の間隔は少な
くとも術後 3，6，12 カ月程度，その後は 1
2.2.4. ABI 評価および 6 分間歩行試験の併用・非（エビデンスレベル：A）
年ごととする。
併用とトレッドミル運動負荷試験
クラス I クラス IIa
1．跛行による機能的制約の程度の最も客観的な 1．血管内治療の対象患者を選択する際に，下肢
指標を得るため，また治療効果を測定するうのデュプレックス超音波検査が有用な場合が
えで，トレッドミル運動負荷試験は推奨されある。（エビデンスレベル：B）
る。（エビデンスレベル：B） 2．バイパス術の対象患者を選択し，外科的吻合
2．無痛歩行距離と最大歩行距離の測定の再現性部位を選択する際に，デュプレックス超音波
を確保するために，電動式トレッドミルによ検査が有用な場合がある。
（エビデンスレベ
る標準的運動プロトコル（固定式または段階ル：B）
的）を使用すべきである。
ル：B）クラス IIb
3．動脈性跛行と非動脈性跛行（“偽跛行”）の鑑 1．経皮的血管形成術（percutaneous translumi-
別において有用な診断データを得るために， nal angioplasty, PTA）の長期的な開存性を評
運動前後の ABI を測定するトレッドミル運動価するためのデュプレックス超音波検査の使
負荷試験を推奨する。（エビデンスレベル：B）用に関しては十分に確証されていない。
（エ
4．運動療法（下肢 PAD リハビリテーション）ビデンスレベル：B）
を受ける跛行患者には，身体機能の程度を把 2．デュプレックス超音波検査を，人工血管を用
握し，非血管性の運動制限を評価し，運動のいた大腿―膝窩動脈バイパス術の術後ルーチ
安全性を確認するために，トレッドミル運動ン検査として考慮してもよい。
（エビデンス
負荷試験を実施すべきである。
レベル：B）
2.2.6. コンピュータ断層血管造影
クラス IIb クラス IIb
1．トレッドミル運動負荷試験が適切でない高齢 1．下肢 PAD 患者に対して，その解剖学的部位
者やその他の患者において跛行による機能的と有意な狭窄の有無を診断するために下肢の
制約や治療効果を客観的に評価する際には，コンピュータ断層血管造影（computed to-
6 分間歩行試験を妥当な検査法として考慮し mographic angiography, CTA）を考慮しても
てもよい。よい。（エビデンスレベル：B）
2．磁気共鳴血管造影（magnetic resonance an-
giography, MRA）が禁忌の患者には，MRA
AHA No.58 和文①_0001.indd 8 2014/05/28 14:04:16

の代替法として下肢 CTA を考慮してもよい。来の減算処理を行わない血管造影に比べて画

（エビデンスレベル：B）像描出能が高いため，血管造影検査において
推奨される。（エビデンスレベル：A）
2.2.7. MRA 5．アクセス部位について最適な決定をするだけ
クラス I でなく，造影剤使用量とカテーテル操作を最
1．下肢 MRA は，PAD の解剖学的部位と狭窄度小限に抑えるために，血管造影を行う前に十
を診断するのに有用である。
（エビデンスレ分な既往歴聴取と詳細な血管系の検査を実施
ベル：A）すべきである。（エビデンスレベル：C）
2．下肢 MRA は，ガドリニウム造影剤を用いて 6．下肢血管造影時には，画質を向上し，造影剤
実施すべきである。（エビデンスレベル：B）使用量を抑え，検査の感度・特異度を向上で
3．下肢 MRA は，血管内治療の対象となる下肢きることから，選択的または超選択的カテー
PAD 患者を選択するのに有用である。（エビテル挿入の適応である。（エビデンスレベル：
デンスレベル：A） C）
7．診断のための下肢動脈造影では，血管が重な
クラス IIb らないように腸骨動脈，大腿動脈，脛骨動脈
1．下肢 MRA は，バイパス術の対象となる下肢の分岐部を側方から撮像すべきである。
（エ
PAD 患者を選択し，吻合部位を選択するためビデンスレベル：B）
に考慮してもよい。（エビデンスレベル：B） 8．閉塞部位の重症度が不明確で，診断のために
2．下肢 MRA は，下肢 PAD 患者に対する血行再下肢動脈造影を実施する際には，狭窄部位の
建術（血管内治療，バイパス術）後の検査目圧較差を求め，角度をずらした補助的な画像
的で考慮してもよい。を撮像すべきである。（エビデンスレベル：B）
9．ベースラインに腎機能不全を有する患者に
2.2.8. 血管造影は，血管造影を実施する前に補液すべきであ
クラス I る。（エビデンスレベル：B）
1．血管造影は動脈の解剖に関する詳細な情報を 10．アテローム塞栓症，腎機能低下，またはアク
提供するものであり，血行再建術を考慮してセス部位の傷害（偽性動脈瘤，動静脈瘻な
いる下肢 PAD 患者の評価に推奨される。（エど）など，遅発性の有害事象の有無を検出す
ビデンスレベル：B）るために，血管造影後 2 週間以内に理学的検
2．血管造影を行う前に造影剤に対する過敏反応査および腎機能測定を含むフォローアップの
の既往歴を記録し，造影剤を投与する前に適臨床評価を実施することが推奨される。（エ
切な前治療を行うべきである。
（エビデンスビデンスレベル：C）
レベル：B）
3．下肢 PAD 患者では，血管造影あるいは血管クラス IIa
造影と非侵襲的血管検査法の併用により，病 1．アクセス部位の選択の補助，有意病変の特
変を生じた動脈支配領域を解剖学的に詳細に定，侵襲的検査の必要性の判断などを含む個
評価し（閉塞病変と流入動脈，流出動脈の描別の診断計画を作成するために，侵襲的イ
出を含む）
，侵襲的治療（経皮的インターベメージングを行う前に MRA，CTA，および
ンションまたは外科手術）の実施可能性につカラーフローデュプレックス超音波イメージ
いて判断すべきである。
（エビデンスレベル：ングなどの非侵襲的イメージング法を用いて
B）もよい。（エビデンスレベル：B）
4．デジタルサブトラクション血管造影法は，従 2．ベースラインに腎機能不全（クレアチニン値
AHA No.58 和文①_0001.indd 9 2014/05/28 14:04:16

＞2.0 mg/dL）を有する患者には，血管造影クラス IIa

の前に N -アセチルシステインの投与が提唱さ 1．有害な心血管イベントリスクを低減させるた
れる。（エビデンスレベル：B）めに，症候性の下肢 PAD 患者に ACE 阻害薬
を投与するのは妥当である。
（エビデンスレ
2.3. 治療ベル：B）
2.3.1. 心血管リスクの低減
2.3.1.1. 脂質低下薬クラス IIb
クラス I 1．有害な心血管イベントリスクを低減させるた
1．低比重リポ蛋白コレステロール目標値 100 めに，無症状の下肢 PAD 患者に ACE 阻害薬
mg/dL 未満を達成するため，すべての PAD を考慮してもよい。（エビデンスレベル：C）
患者は，ヒドロキシメチルグルタリル・コエ
ンザイム A（hydroxymethylglutaryl-coen- 2.3.1.3. 糖尿病治療
zyme A, HMG-CoA）還元酵素阻害薬（スタクラス I
チン）による治療の適応がある。
（エビデン 1．糖尿病と下肢 PAD を合併するすべての患者
スレベル：B）には，適切な履物の使用，足治療薬，毎日の
足の点検，皮膚の洗浄，および局所保湿用ク
クラス IIa リームの塗布などを含む適切な足のケアを奨
1．虚血イベント発生リスクがきわめて高い下肢励すべきであり，皮膚の病変や潰瘍があれば
PAD 患者に対して，低比重リポ蛋白コレステただちにそれに対処すべきである。
（エビデ
ロール目標値 70 mg/dL 未満を達成するたンスレベル：B）
め，HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン）
による治療を行うことは妥当である。
（エビクラス IIa
デンスレベル：B） 1．下肢 PAD を有する糖尿病患者において，血糖
2．高比重リポ蛋白コレステロール値が低く，低降下薬を投与しヘモグロビン A 1c を 7% 未満
比重リポ蛋白コレステロール値が正常，トリに下げることは，微小血管合併症を減らし，
グリセリド値が高値の PAD 患者には，フィまた心血管系転帰を改善する可能性があり，
ブリン酸誘導体による治療が有用な場合があ（エビデンスレベル：C）
有効となりうる。
る。（エビデンスレベル：C）
2.3.1.4. 禁煙
2.3.1.2. 降圧薬クラス I
クラス I 1．2011 年新規勧告：現在の喫煙者または喫煙
1．心筋梗塞，脳卒中，うっ血性心不全，および歴のある患者には，受診のたびに喫煙状況を
心血管死のリスクを低減させるために，高血確認すべきである。（エビデンスレベル：A）
圧を有する下肢 PAD 患者には降圧薬を投与 2．2011 年新規勧告：禁煙カウンセリングと禁
すべきであり，目標血圧は非糖尿病患者では煙計画の作成を支援すべきで，それには薬物
収縮期 / 拡張期血圧 140/90 mmHg 未満，糖療法および / または禁煙プログラムへの照会
尿病患者と慢性腎臓病患者では収縮期 / 拡張などが含まれるであろう。
期血圧 130/80 mmHg 未満である。
（エビデル：A）
ンスレベル：A） 3．2011 年に更新された勧告：紙巻きたばこや
2．β 遮断薬は有効な降圧薬であり，PAD 患者にそれ以外の種類のたばこを吸う下肢 PAD 患
禁忌ではない。（エビデンスレベル：A）者には，各担当医が禁煙するよう助言を与
10
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え，行動療法および薬物療法を提供すべきでスピリンの代替となる安全かつ有効な抗血小
ある。（エビデンスレベル：C）板薬として推奨される。（エビデンスレベル：
4．2011 年新規勧告：禁忌やそれ以外のやむを B）
得ない臨床的問題がない場合は，以下のいず
れかの薬物療法を 1 つ以上提供すべきであクラス IIa
る。バレニクリン，bupropion，ニコチン置 1．2011 年新規勧告：抗血小板薬は，ABI≦0.90
（エビデンスレベル：A）
換療法。の無症状の患者の心筋梗塞，脳卒中，または
血管死のリスクを低減させるのに有用となり
2.3.1.5. ホモシステイン低下薬うる。（エビデンスレベル：C）
クラス IIb
1．ホモシステイン値が＞14 μ mol/L の下肢 PAD クラス IIb
患者に対する葉酸とビタミン B 12 サプリメン 1．2011 年新規勧告：ABI が境界域異常（0.91 ∼
トの治療的投与の有効性については，十分に 0.99 と定義）の無症状の患者における心筋梗
確証されていない。（エビデンスレベル：C）塞，脳卒中，または血管死のリスクを低減さ
せるための抗血小板療法の有用性について
2.3.1.6. 抗血小板薬と抗血栓薬は，十分に確証されていない。
（エビデンス
クラス I レベル：A）
1．2011 年に更新された勧告：間欠性跛行， 2．2011 年新規勧告：間欠性跛行，CLI，下肢血
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療ま行再建術の既往（血管内治療または外科手
たは外科手術），または下肢虚血による切断術），または下肢虚血による切断術の既往な
術の既往などを有する症候性のアテローム動どを有する症候性のアテローム動脈硬化性下
脈硬化性下肢 PAD 患者は，心筋梗塞，脳卒肢 PAD 患者で，出血リスクが高くなく，高
中，および血管死のリスクを低減させるため度の心血管リスクが認められる場合には，心
の抗血小板療法の適応である。
（エビデンス血管イベントリスクを低減させるためにアス
レベル：A）ピリンとクロピドグレルの併用を考慮しても
2．2011 年に更新された勧告：間欠性跛行，よい。（エビデンスレベル：B）
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療ま
たは外科手術），または下肢虚血による切断クラス III：利益なし
術の既往などを有する症候性のアテローム動 1．2011 年に更新された勧告：ワルファリンに
脈硬化性下肢 PAD 患者には，心筋梗塞，脳は適応がまったく証明されていないことか
卒中，または血管死のリスクを低減させるたら，アテローム動脈硬化性下肢 PAD 患者の
めにアスピリン（通常は 75 ∼ 325 mg/日）が有害な心血管虚血イベントリスクを低減させ
安全かつ有効な抗血小板薬として推奨されるために抗血小板療法にワルファリンを追加
る。（エビデンスレベル：B）することには利益がなく，大出血リスクを増
3．2011 年に更新された勧告：間欠性跛行，大させるために有害である可能性がある。
（エ
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療まビデンスレベル：B）
たは外科手術），または下肢虚血による切断
術の既往などを有する症候性のアテローム動 2.3.2. 跛行
脈硬化性下肢 PAD 患者には，心筋梗塞，虚 2.3.2.1. 運動と下肢 PAD リハビリテーション
血性脳卒中，または血管死のリスクを低減さクラス I
せるためにクロピドグレル（75 mg/日）がア 1．間欠性跛行患者に対する初期治療法の 1 つと
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して，監視下の運動療法プログラムが推奨さ薬として，プロピオニル-L-カルニチンの有効
れる。（エビデンスレベル：A）性は十分に確証されていない。
（エビデンス
2．監視下の運動療法は，最低 12 週間にわたりレベル：B）
少なくとも週 3 回，1 回当たり最低 30 ∼ 45 3．間欠性跛行患者の歩行距離の改善におけるイ
分間行うべきである。チョウ葉の有効性はわずかであり，十分に確
証されていない。
クラス IIb
1．間欠性跛行患者に対する有効な初期治療法とクラス III
しての，非監視下の運動療法プログラムの有 1．ベラプロストや iloprost などの経口プロスタ
用性は十分に確証されていない。
（エビデングランジン系血管拡張薬は，間欠性跛行患者
スレベル：B）の歩行距離を改善させるのに有効な薬剤では
ない。（エビデンスレベル：A）
2.3.2.2. 跛行に対する内科治療および薬物療法 2．ビタミン E は，間欠性跛行患者の治療法とし
2.3.2.2.1. シロスタゾール（エビデンスレベル：C）
て推奨されない。
クラス I 3．キレート剤（エチレンジアミン四酢酸など）
1．間欠性跛行を有する下肢 PAD 患者（心不全は，間欠性跛行の治療としての適応はなく，
がない場合）は，症状の改善と歩行距離改善有害な副作用をもたらす可能性がある。
（エ
に有用な治療法としてシロスタゾール（100 ビデンスレベル：A）
mg 1 日 2 回経口投与）の適応がある。（エビ
デンスレベル：A） 2.3.2.3. 跛行に対する血管内治療
2．日常生活活動を制限するような跛行を有するクラス I
すべての患者（心不全がない場合）に対し 1．血管内治療の適応となるのは，間欠性跛行の
て，シロスタゾールの試験的投与を考慮すべために仕事や日常生活活動が制限されてお
きである。り，血管内治療により症状の改善が合理的に
見込める臨床的特性を示す患者で，（a）これ
2.3.2.2.2. Pentoxifylline までの運動療法や薬物療法の効果が不十分で
クラス IIb あり，および / または（b）リスク便益比がき
1．間欠性跛行患者の歩行距離を改善するためわめて良好な場合である（限局性の大動脈腸
に，シロスタゾールの代替として第 2 選択薬骨動脈閉塞症など）。（エビデンスレベル：A）
である pentoxifylline（400 mg 1 日 3 回）を 2．血管内治療が好ましい血行再建術として推奨
考慮してもよい。（エビデンスレベル：A）されるのは， TASC （ TransAtlantic Inter-
2．跛行に対する pentoxifylline の臨床的有効性 Society Consensus）分類 A 型の腸骨動脈病
はわずかであり，十分に確証されていない。変および大腿膝窩動脈病変に対してである。
（エビデンスレベル：C）（エビデンスレベル：B）
3．血管造影上で内径 50 ∼ 75% の腸骨動脈狭窄
2.3.2.2.3. 提唱されているその他の内科治療度を評価するために，血管内治療前に病変圧
クラス IIb 較差（血管拡張薬を投与した場合としない場
1．間欠性跛行患者に対する L-アルギニンの有効合の）を把握すべきである。
性は十分に確証されていない。
（エビデンスベル：C）
レベル：B） 4．腸骨動脈において，バルーン拡張術の結果が
2．間欠性跛行患者の歩行距離を改善させる治療不十分または失敗（病変圧較差の残存，残存
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内腔狭窄＞50%，血流を制限する解離など）デンスレベル：C）
であった場合のサルベージ療法として，条件 2．大腿動脈，膝窩動脈，または脛骨動脈には，
付き追加ステント留置術（provisional stent- 一期的なステント留置術は推奨されない。
（エ
ing）の適応がある。（エビデンスレベル：B）ビデンスレベル：C）
5．総腸骨動脈狭窄・閉塞に対する一次治療とし 3．血管内治療は，無症状の下肢 PAD 患者の予
ては，ステント留置術が有効である。
（エビ防療法としての適応はない。
デンスレベル：B）ベル：C）
6．外腸骨動脈狭窄・閉塞に対する一次治療とし
ては，ステント留置術が有効である。
（エビ 2.3.2.4. 跛行に対する外科手術
デンスレベル：C） 2.3.2.4.1. 適応
クラス I
クラス IIa 1．跛行症状があり，仕事や日常生活活動を制限
1．大腿動脈，膝窩動脈，および脛骨動脈においする有意な機能障害を示す患者で，運動療法
て，バルーン拡張術の結果が不十分または失および薬物療法が無効で，症状の改善が合理
敗（病変圧較差の残存，残存内腔狭窄＞的に見込める場合には，外科手術の適応とな
50%，または血流を制限する解離など）でる。（エビデンスレベル：B）
あった場合のサルベージ療法として，ステン
ト留置（およびレーザー，カッティングバクラス IIb
ルーン，粥腫切除用デバイス，サーマルデバ 1．50 歳未満の患者で比較的高度のアテローム動
イスなど，その他の補助的手技）の適応があ脈硬化性閉塞性疾患のある場合は，手術成績
る。（エビデンスレベル：C）が長期に持続しないことから，このような患
者の間欠性跛行に対する外科手術の有効性は
クラス IIb 不明である。（エビデンスレベル：B）
1．大腿膝窩動脈病変の治療に対するステント留
置，粥腫切除，カッティングバルーン，サークラス III
マルデバイス，およびレーザーの有効性は十 1．間欠性跛行患者において，患肢切断の恐れの
分に確証されていない（バルーン拡張術の結ある虚血への進行を予防するための外科手術
果が不十分であった場合の救済措置を除く）。の適応はない。（エビデンスレベル：B）
2．膝窩動脈下病変の治療に対する非コーティン 2.3.2.4.2. 術前評価
グ / 非被覆ステント留置，粥腫切除，カッティクラス I
ングバルーン，サーマルデバイス，および 1．大きな血管手術を予定している下肢 PAD 患
レーザーの有効性は十分に確証されていない者では，術前に心血管リスクを評価すべきで
（バルーン拡張術の結果が不十分であった場ある。（エビデンスレベル：B）
合の救済措置を除く）
。（エビデンスレベル：
C） 2.3.2.4.3. Inflow 病変の術式：大動脈腸骨動脈閉
塞症
クラス III クラス I
1．血管拡張薬で血流が増加したにもかかわらず 1．仕事や日常生活活動に支障をきたす症状と，
狭窄部位に有意な圧較差がみられない場合血行動態的に有意な大動脈腸骨動脈病変があ
は，血管内治療の適応とはならない。
（エビる患者において，手術適応候補として承認で
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き，運動療法，薬物療法，または血管内修復クラス IIb

術が無効あるいは適さない場合には，大動脈― 1．まれではあるがある種の患者では，跛行の治
両側大腿動脈バイパス術が有用である。
（エ療として自家静脈を用いた大腿―脛骨動脈バ
ビデンスレベル：B）イパス術を考慮してもよい。
2．許容できる大動脈流入血流がある場合，腸骨ベル：B）
動脈内膜摘除術および大動脈―腸骨動脈バイ 2．人工血管の使用は開存率の低下に関連するこ
パス術または腸骨―大腿動脈バイパス術は，とから，膝上膝窩動脈に対して人工血管を使
片側性疾患に対する手術として，あるいは大用することの有効性は十分に確証されていな
動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応のないい。（エビデンスレベル：B）
両側腸骨動脈閉塞性疾患患者に対する大腿―
大腿動脈バイパス術に同時施行する手術としクラス III
て施行すべきである。（エビデンスレベル：B） 1．人工血管を用いた大腿―脛骨動脈バイパスは，
跛行の治療を目的として使用すべきでない。
クラス IIb （エビデンスレベル：C）
1．大動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応とな
らない重度の跛行症状を伴う慢性腎動脈下大 2.3.2.4.5. 血管外科手術後の経過観察
動脈閉塞など，ごくかぎられた条件下においクラス I
て，間欠性跛行患者の外科治療として腋窩― 1．大動脈―両側大腿動脈バイパス術を施行した
両側大腿動脈バイパス術を考慮してもよい。患者については，定期的な評価を行い経過観
（エビデンスレベル：B）察し，すべての跛行症状の再発・進行，大腿
動脈の拍動の有無，安静時および運動後の
クラス III ABI の記録を行うべきである。（エビデンス
1．ごくかぎられた条件下以外では，間欠性跛行レベル：C）
患者の外科治療として腋窩―両側大腿動脈バ 2．自家静脈を用いて下肢バイパス術を施行した
イパス術を施行すべきではない。
（エビデン患者については，2 年以上にわたり定期的に
スレベル：B）評価し，すべての跛行症状，理学的検査，近
位側血管・グラフト・流出路血管の拍動，グ
2.3.2.4.4. Outflow 病変の術式：鼠径部以下の病変ラフト全長のデュプレックス超音波像を記録
クラス I し，さらに最大収縮期血流速度を測定し，病
1．膝上膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ変すべてにわたる流速比を算出すべきであ
れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデる。（エビデンスレベル：C）
ンスレベル：A） 3．人工血管を用いて下肢バイパス術を施行した
2．膝下膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ患者については，術後 2 年以上にわたり定期
れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデ的に評価し，すべての跛行症状の再発・進
ンスレベル：B）行，近位側血管・グラフト・流出路血管の拍
動を記録し，安静時および運動後の ABI を評
クラス IIa （エビデンスレベル：C）
価すべきである。
1．同側または対側の下肢あるいは上肢の自家静
脈が使用できない場合にかぎり，膝下膝窩動
脈へのバイパス術において人工血管を使用す
ることは妥当である。（エビデンスレベル：A）
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2.3.3. CLI および救肢のための治療内圧較差を測定すべきである。

（エビデンス
2.3.3.1. CLI に対する内科治療および薬物療法レベル：C）
クラス III
1．Pentoxifylline の非経口的投与は，CLI の治療クラス IIa
に有用ではない。（エビデンスレベル：B） 1．2011 年新規勧告：患肢切断の恐れのある下
肢虚血があり，余命が 2 年以下と推定される
2.3.3.1.1. プロスタグランジン患者で自家静脈グラフトが使用できない場
クラス IIb 合，バルーン血管形成術が可能であれば，遠
1．CLI 患者の虚血性疼痛を軽減し，潰瘍治癒を位部の血流を改善するための初期治療として
促進するためにプロスタグランジン E1 実施するのは妥当である。（エビデンスレベ
（prostaglandin E1, PGE-1）または iloprost ル：B）
を 7 ∼ 28 日間非経口的に投与することを考 2．2011 年新規勧告：患肢切断の恐れのある下
慮してもよいが，その効果が得られる患者の肢虚血があり，余命が 2 年超と推定される患
割合は低いと考えられる。
（エビデンスレベ者でバイパス術が可能で自家静脈グラフトが
ル：A）使用できる場合，遠位部の血流を改善するた
めの初期治療としてバイパス術を施行するの
クラス III は妥当である。（エビデンスレベル：B）
1．Iloprost の経口投与は，CLI 患者の患肢切断
リスクや死亡リスクを低減するのに有効では 2.3.3.3. 急性 CLI に対する血栓溶解療法
ない。クラス I
1．カテーテルによる血栓溶解療法は有効かつ有
2.3.3.1.2. 血管新生促進因子益な治療法で，発症後 14 日未満の急性下肢
クラス IIb 虚血（Rutherford 分類 I 度および IIa 度）患
1．CLI に対する血管新生促進因子による治療の者がその適応となる。（エビデンスレベル：A）
有効性は十分に確証されておらず，プラセボ
対照比較試験により検討することが最良であクラス IIa
る。（エビデンスレベル：C） 1．機械的血栓除去デバイスは，末梢動脈閉塞に
よる急性下肢虚血に対する補助療法として使
2.3.3.2. CLI に対する血管内治療用可能である。（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．Inflow と outflow の両方に病変のある CLI 患クラス IIb
者では，inflow 病変を最初に治療すべきであ 1．カテーテルによる血栓溶解血栓除去治療は，
る。（エビデンスレベル：C）発症後 14 日以上経過した急性下肢虚血
2．Inflow と outflow の両方に病変があり，inflow （Rutherford 分類 IIb 度）患者に考慮してもよ
病変に対する血行再建術後も CLI 症状や感染い。（エビデンスレベル：B）
症が持続する場合には，outflow 病変に対す
る血行再建術を施行すべきである。
（エビデ 2.3.3.4. CLI に対する外科手術
ンスレベル：B）クラス I
3．血行動態的に有意な inflow 病変があるかどう 1．Inflow と outflow の両方に病変のある CLI 患
か不明の場合は，血管拡張薬投与前および投者では，inflow 病変を最初に治療すべきであ
与後にすべての鼠径部上の病変における動脈る。（エビデンスレベル：B）
15
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2．Inflow と outflow の両方に病変があり，inflow 2.3.3.4.2. Outflow 病変の術式：鼠径部以下の病変

病変に対する血行再建術後も CLI 症状や感染クラス I
症が持続する場合には，outflow 病変に対す 1．膝上膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
る血行再建術を施行すべきである。
（エビデれば自家伏在静脈を用いるべきである。
（エ
ンスレベル：B）ビデンスレベル：A）
3．患足の体重のかかる部位に重篤な壊死がある 2．膝下膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
場合（歩行可能な患者）や，治療不能な屈曲れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデ
拘縮，患肢の運動麻痺，難治性虚血性安静時ンスレベル：A）
疼痛，敗血症がある場合，または併存疾患に 3．遠位バイパスでは，20% を超える狭窄がなく
より余命がきわめて短い場合には，一期的な上流から持続的な血流のある動脈の最遠部を
患肢切断のための評価をすべきである。
（エ起始部とすべきである。
ビデンスレベル：C） B）
4．遠位吻合部位としては，患足に持続的で良好
クラス III な流出血流を供給できる脛骨動脈または足部
1．下肢血流が高度に減少している患者（ABI＜動脈を使用すべきである。
0.4 など）で CLI の臨床症状がない場合，外ル：B）
科手術と血管内治療の適応とならない。
（エ 5．大腿―脛骨動脈バイパス術には同側の大伏在
ビデンスレベル：C）静脈，それが使用できない場合は下肢または
上肢の他の静脈などの自家静脈を用いるべき
2.3.3.4.1. Inflow 病変の術式：大動脈腸骨動脈閉である。（エビデンスレベル：B）
塞症 6．大腿―膝窩―脛骨動脈の composite sequential
クラス I bypass および足部への側副血行路を有する
1．治療介入を要する血行動態的に有意な症候性独立した膝窩動脈部位へのバイパス術は，い
の大動脈両側腸骨動脈病変のある患者に手術ずれも許容できる血行再建術で，それ以外に
を施行する場合には，大動脈―両側大腿動脈適切な自家静脈によるバイパス術が不可能な
バイパス術が推奨される。
（エビデンスレベ場合に考慮すべきである。
ル：A）ル：B）
2．許容できる大動脈流入血流がある場合，腸骨 7．下肢切断が切迫しているが使用できる自家静
動脈内膜摘除術，パッチ形成術，大動脈―腸脈がない場合は，人工血管を用いた大腿―脛
骨動脈または腸骨―大腿動脈バイパス術は，骨動脈バイパス術を施行し，場合により動静
片側性疾患に対する手術として，あるいは大脈瘻，静脈間置，静脈カフなどを補助的手段
動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応のないとして用いるべきである。
両側腸骨動脈閉塞性疾患患者に対する大腿― ル：B）
大腿動脈バイパス術に同時施行する手術とし
て施行すべきである。（エビデンスレベル：B）クラス IIa
3．広範囲の大動脈腸骨動脈病変を有する CLI 患 1．膝下膝窩動脈へのバイパス術で，同側あるい
者で，その他の治療法が適さない場合には，は対側の下肢あるいは上肢の自家静脈が使用
腋窩―両側大腿動脈バイパスの適応となる。できない場合には，人工血管を有効に使用す
（エビデンスレベル：B）（エビデンスレベル：B）
ることができる。
16
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2.3.3.4.3. 術後ケア port of the Joint National Committee on

クラス I Prevention, Detection, Evaluation, and
1．禁忌がないかぎり，CLI に対して血行再建術 Treatment of High Blood Pressure, JNC-7）
を施行するすべての患者に対して抗血小板薬が定義する重症高血圧を 55 歳以降に発症し
を投与し，これを無期限に継続すべきであた患者は，臨床的に有意な RAS を同定する
る。（エビデンスレベル：A）ための診断検査実施の適応がある。（エビデ
2．大動脈―両側大腿動脈バイパス術を施行したンスレベル：B）
患者については，定期的な評価を行い経過観 3．以下のいずれかに該当する患者は，臨床的に
察し，すべての虚血症状の再発・進行，大腿有意な RAS を同定するための診断検査実施
動脈の拍動の有無，および ABI の記録を行う（a）増悪型高血圧（以前にコ
の適応がある。
べきである。ントロールされていた高血圧が突然持続して
3．感染症，虚血性潰瘍，または壊疽病変が持続悪化），（b）治療抵抗性高血圧（利尿薬を含
し，inflow 病変の是正後も ABI が 0.8 未満のむ適切な 3 剤併用療法を遵守し，全量服用し
場合は，outflow 病変に対してすべての重篤ても目標血圧が達成されない場合と定義），
な遠位部狭窄・閉塞をバイパスする処置を行または（c）悪性高血圧［高血圧と同時に急
うべきである。性腎不全，急性非代償性うっ血性心不全，新
4．自家静脈を用いて下肢バイパス術を施行した規の視覚 / 神経障害，および / または進行し
患者については，2 年以上にわたり定期的にた網膜症（III ∼ IV 度）などの急性終末臓器
評価すべきで，その際にはすべての虚血症状障害所見がみられる場合］。（エビデンスレベ
の再発・進行，近位側血管・グラフト・流出ル：C）
路血管の拍動の検査に重点を置いた理学的検 4．ACE 阻害薬またはアンジオテンシン受容体遮
査，グラフト全長のデュプレックス超音波像断薬を投与したあとに新たに高窒素血症が発
を記録し，さらに最大収縮期血流速度を測定生したり，腎機能が悪化した患者は，臨床的
し，病変すべてにわたる流速比を算出すべきに有意な RAS を同定するための診断検査実
である。（エビデンスレベル：A）施の適応がある。（エビデンスレベル：B）
5．人工血管を用いて下肢バイパス術を施行した 5．原因不明の腎萎縮のある患者あるいは腎臓の
患者については，術後 2 年以上にわたり定期サイズの左右差が 1.5 cm を超える患者は，
的に評価し，すべての虚血症状の再発，近位臨床的に有意な RAS を同定するための診断
側血管・グラフト・流出路血管の拍動を記録検査実施の適応がある。（エビデンスレベル：
し，安静時および運動後の ABI を評価すべき B）
である。 6．原因不明の肺水腫を突然発症した患者（とく
に高窒素血症の患者）は，臨床的に有意な
3．腎動脈疾患：勧告
RAS を同定するための診断検査実施の適応が
3.1. 腎動脈狭窄の診断における臨床的糸口ある。（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．高血圧を 30 歳未満で発症した患者は，臨床クラス IIa
的に有意な腎動脈狭窄（renal artery steno- 1．腎代替療法（透析または腎移植）を開始する
sis, RAS）を同定するための診断検査実施の患者を含む原因不明の腎不全患者に対して，
適応がある。臨床的に有意な RAS を同定するために診断
2．高血圧の予防，発見，評価および治療に関す検査を実施することは妥当である。（エビデ
る米国合同委員会第 7 次報告（Seventh Re- ンスレベル：B）
17
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クラス IIb 3.3. 腎血管疾患の治療：RAS

1．臨床的な糸口はないが，多枝冠動脈疾患を有 3.3.1. 内科治療
する患者および動脈造影時に PAD を有するクラス I
患者では，有意な RAS を同定するために動 1．ACE 阻害薬は，片側性 RAS に伴う高血圧の
脈造影を実施することを妥当としてよい。
（エ治療に有効な薬剤である。
ビデンスレベル：B）ル：A）
2．原因不明のうっ血性心不全患者または難治性 2．アンジオテンシン受容体遮断薬は，片側性
狭心症患者では，臨床的に有意な RAS を同 RAS に伴う高血圧の治療に有効な薬剤であ
定するために診断検査を実施することを妥当る。（エビデンスレベル：B）
としてよい。 3．カルシウム拮抗薬は，片側性 RAS に伴う高
血圧の治療に有効な薬剤である。
（エビデン
3.2. 診断法スレベル：A）
クラス I 4．β 遮断薬は，RAS に伴う高血圧の治療に有効
1．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と（エビデンスレベル：A）
な薬剤である。
して，デュプレックス超音波検査が推奨され
る。（エビデンスレベル：B） 3.3.2. 血行再建術の適応
2．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と 3.3.2.1. 無症候性狭窄
して，CTA が推奨される（腎機能が正常な場クラス IIb
合）。（エビデンスレベル：B） 1．両側腎または機能が維持されている単腎の血
3．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と行動態的に有意な無症候の RAS に対する治
して，MRA が推奨される。（エビデンスレベ療として，経皮的血行再建術を考慮してもよ
ル：B）い。（エビデンスレベル：C）
4．臨床的指標で RAS の疑いが強く，非侵襲的 2．機能が維持されている片側腎の血行動態的に
検査の結果が確定的でない場合は，RAS の診有意な無症候の RAS に対する経皮的血行再
断を確証する診断検査としてカテーテル血管建術の有用性は十分に確証されておらず，現
造影が推奨される。（エビデンスレベル：B）在のところ臨床的にも証明されていない。
（エ
ビデンスレベル：C）
クラス III
1．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と 3.3.2.2. 高血圧
して，カプトプリル負荷腎シンチグラフィはクラス IIa
推奨されない。 1．経皮的血行再建術は，血行動態的に有意な
2．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング RAS があり，さらに増悪型高血圧，治療抵抗
検査として，選択的腎静脈レニン測定は推奨性高血圧，悪性高血圧，原因不明の片側性の
されない。（エビデンスレベル：B）萎縮腎を伴う高血圧，薬剤に忍容性のない高
3．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング血圧を有する患者に対して妥当な治療法であ
検査として，血漿レニン活性の測定は推奨さる。（エビデンスレベル：B）
れない。（エビデンスレベル：B）
4．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング 3.3.2.3. 腎機能の保護
検査として，カプトプリル負荷試験（カプトクラス IIa
プリル負荷後に血漿レニン活性を測定）は推 1．経皮的血行再建術は，両側性 RAS または機
奨されない。（エビデンスレベル：B）能している単腎の RAS で進行性の慢性腎臓
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病を有する患者に対して妥当な治療法であローム動脈硬化性 RAS 患者で，とくに複数

る。の細い腎動脈または腎主幹動脈の早期に枝分
かれした一次分枝に病変を有する患者は，外
クラス IIb 科的血管再建術の適応である。
（エビデンス
1．経皮的血行再建術は，片側性 RAS で慢性腎レベル：B）
不全を有する患者に対して考慮してもよい。 3．アテローム動脈硬化性 RAS 患者で，（大動脈
（エビデンスレベル：C）瘤または重症大動脈腸骨動脈閉塞病変の治療
を行う）傍腎大動脈血行再建術を同時に施行
3.3.2.4. うっ血性心不全と不安定狭心症に対するする場合は，外科的血管再建術の適応であ
RAS の影響る。（エビデンスレベル：C）
クラス I
4．腸間膜動脈疾患：勧告
1．血行動態的に有意な RAS があり，原因不明
の再発性うっ血性心不全または突然発症した 4.1. 急性腸管虚血
原因不明の肺水腫を示す患者は，経皮的血行 4.1.1. 動脈閉塞による急性腸管虚血
再建術の適応がある。 4.1.1.1. 診断
クラス I
クラス IIa 1．心血管疾患の既往歴があり，身体的所見に釣
1．血行動態的に有意な RAS がある不安定狭心り合わない激しい急性腹痛がある患者では，
症患者では，経皮的血行再建術は妥当な治療急性腸管虚血を疑うべきである。（エビデン
法である。（エビデンスレベル：B）スレベル：B）
2．カテーテルが内臓の大動脈や近位側動脈を横
3.3.3. RAS に対する血管内治療断するような動脈インターベンションを施行
クラス I したあとの患者や，不整脈（心房細動など）
1．インターベンションの臨床的基準を満たす入または心筋梗塞発症後早期の患者で急性腹痛
口部のアテローム動脈硬化性 RAS 病変は，が生じた場合は，急性腸管虚血を疑うべきで
腎動脈ステント留置術の適応がある。
（エビある。（エビデンスレベル：C）
デンスレベル：B）
2．線維筋性異形成による RAS 病変に対しては，クラス III
バルーン血管形成術を行い，必要に応じてス 1．腹部デュプレックス超音波検査は，慢性腸管
テント留置術を行うことが推奨される。
（エ虚血の場合と異なり急性腸管虚血が疑われる
ビデンスレベル：B）場合には，適切な診断法ではない。
（エビデ
ンスレベル：C）
3.3.4. RAS に対する外科手術
クラス I 4.1.1.2. 外科治療
1．インターベンションの臨床的適応（PTA の場クラス I
合と同じ）のある線維筋性異形成による RAS 1．急性閉塞性腸管虚血の外科治療には，血行再
患者で，とくに腎区域動脈に及ぶ複雑な病変建術，壊死腸管切除術，および血行再建術の
を有する患者および細動脈瘤を有する患者 24 ∼ 48 時間後に適宜施行する“ セカンド
は，外科的血管再建術の適応である。
（エビルック”手術がある。（エビデンスレベル：B）
デンスレベル：B）
2．インターベンションの臨床的適応のあるアテ
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AHA No.58 和文①_0001.indd 19 2014/05/28 14:04:17

4.1.1.3. 血管内治療クラス IIa

クラス IIb 1．全身支持療法に反応しない非閉塞性腸管虚血
1．動脈閉塞による急性腸管虚血をきたした特定患者およびコカイン中毒または麦角中毒によ
の患者では，経皮的インターベンション（カる腸管虚血患者は，血管攣縮部位への血管拡
テーテルを用いた血栓溶解療法，バルーン血張薬の経カテーテル投与の適応がある。
（エ
管形成術，およびステント留置術など）が適ビデンスレベル：B）
切な治療法である。このような治療を受けた
患者でも，さらに開腹術を要することがあ 4.2. 慢性腸管虚血
る。 4.2.1. 診断
クラス I
4.1.2. 急性非閉塞性腸管虚血 1．その他の原因がなく腹痛と体重減少が認めら
4.1.2.1. 原因れる患者，とくに心血管疾患患者では，慢性
クラス I 腸管虚血を疑うべきである。
1．血流減少またはショック，とくに心原性ベル：B）
ショックが認められる患者で腹痛が生じた場 2．デュプレックス超音波検査，CTA，ガドリニ
合には，非閉塞性腸管虚血を疑うべきであウム造影 MRA は，慢性腸管虚血の臨床的診
る。断を支持する有用な初期検査である。
（エビ
2．血管収縮物質または血管収縮薬（コカイン，デンスレベル：B）
麦角，バソプレシン，ノルアドレナリンな 3．慢性腸管虚血が疑われ，非侵襲的イメージン
ど）を投与した患者で腹痛が生じた場合にグが実施できない場合や検査結果が不確定な
は，非閉塞性腸管虚血を疑うべきである。（エ場合は，側面像を撮影する大動脈造影を含む
ビデンスレベル：B）診断的血管造影を実施すべきである。
（エビ
3．縮窄症修復術後または動脈閉塞による腸管虚デンスレベル：B）
血に対して外科的血行再建術を施行したあと
に腹痛が生じた患者では，非閉塞性腸管虚血 4.2.2. 慢性腸管虚血に対する血管内治療
を疑うべきである。クラス I
1．慢性腸管虚血患者は，腸管動脈狭窄に対する
4.1.2.2. 診断経皮的血管内治療の適応がある。
（エビデン
クラス I スレベル：B）
1．非閉塞性腸管虚血が疑われ，基礎疾患を治療
しても状態が速やかに改善しない患者は，動 4.2.3. 外科治療
脈造影の適応がある。（エビデンスレベル：B）クラス I
1．慢性腸管虚血患者は，慢性腸管虚血に対する
4.1.2.3. 治療外科治療の適応がある。
クラス I B）
1．非閉塞性腸管虚血の治療では，基礎にある
ショック状態の治療が最も重要な最初のスクラス IIb
テップである。（エビデンスレベル：C） 1．その他の理由で大動脈 / 腎動脈手術を受ける
2．治療しても症状が持続する非閉塞性腸管虚血患者には，無症状の腸管動脈閉塞に対する血
患者は，生存不能な腸管の開腹による切除術行再建術を考慮してもよい。
の適応となる。（エビデンスレベル：B）ベル：B）
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クラス III ル：B）

1．その他の理由で大動脈 / 腎動脈手術を受ける 3．直径 4.0 cm 未満の AAA を有する患者には，
患者以外の無症状の腸管動脈閉塞患者は，外 2 ∼ 3 年ごとに超音波検査を実施するのが妥
科的血行再建術の適応ではない。
（エビデン当である。（エビデンスレベル：B）
スレベル：B）
クラス III
5．腹部大動脈とその血管枝および
1．腎動脈下または近傍に位置する無症状の AAA
下肢の動脈瘤：勧告
で，直径が男性では 5.0 cm 未満，女性では
5.1. AAA および腸骨動脈瘤 4.5 cm 未満の場合，インターベンションは推
5.1.1. 原因奨されない。（エビデンスレベル：A）
5.1.1.1. アテローム動脈硬化の危険因子
クラス I 5.1.3. 診断
1．AAA 患者では，アテローム動脈硬化性疾患を 5.1.3.1. 症候性の大動脈瘤および腸骨動脈瘤
有する患者への推奨と同様に，血圧および空クラス I
腹時の血清脂質値を監視，コントロールすべ 1．腹痛および / または背部痛，腹部の拍動性腫
きである。（エビデンスレベル：C）瘤，低血圧の臨床的 3 大所見が揃った患者
2．動脈瘤またはその家族歴のある患者には禁煙は，即時の外科的評価の適応がある。
（エビ
を奨励し，行動療法，ニコチン代替療法，デンスレベル：B）
bupropion 投与などの禁煙療法を提供すべき 2．症候性の大動脈瘤患者は，直径の大きさにか
である。かわらず修復術の適応となる。
（エビデンス
レベル：C）
5.1.2. 自然歴
5.1.2.1. 大動脈瘤破裂 5.1.3.2. 高リスク患者のスクリーニング
クラス I クラス I
1．腎動脈下または近傍に位置する直径 5.5 cm 1．AAA の両親または兄弟姉妹がいる 60 歳以上
以上の AAA を有する患者には，破裂リスクの男性は，大動脈瘤を検出するための理学的
を排除するために修復術を施行すべきであ検査と超音波スクリーニング検査を受けるべ
る。（エビデンスレベル：B）きである。（エビデンスレベル：B）
2．腎動脈下または近傍に位置する直径 4.0 ∼ 5.4
cm の AAA を有する患者には，動脈瘤の拡大クラス IIa
を検出するために，6 ∼ 12 カ月ごとに超音波 1．喫煙歴のある 65 ∼ 75 歳の男性は，AAA を
検査または CT スキャン検査を行うべきであ検出するための理学的検査と 1 回の超音波ス
る。（エビデンスレベル：A）クリーニング検査を受けるべきである。
（エ
ビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．腎動脈下または近傍に位置する直径 5.0 ∼ 5.4 5.1.4. 経過観察時の治療
cm の AAA を有する患者には，修復術が有益 5.1.4.1. 血圧コントロールと β 遮断薬
となりうる。クラス I
2．直径 5.5 ∼ 6.0 cm を超える腎動脈上または 1．アテローム動脈硬化性大動脈瘤に対する修復
IV 型の胸腹部大動脈瘤を有する患者は，おそ術を受ける冠動脈疾患患者は，禁忌がなけれ
らく修復術の適応がある。
（エビデンスレベば心イベントリスクと死亡リスクを低下させ
21
AHA No.58 和文①_0001.indd 21 2014/05/28 14:04:17

るために β 遮断薬の周術期投与の適応があ 5.2. 内臓動脈瘤

る。（エビデンスレベル：A）クラス I
1．妊娠可能年齢の非妊娠女性患者および肝移植
クラス IIb を受ける男性・女性患者における直径 2.0 cm
1．大動脈瘤患者に対して，動脈瘤の拡大速度を以上の内臓動脈瘤は，開腹下修復術またはカ
低下させるために β 遮断薬を考慮してもよテーテルを用いたインターベンションの適応
い。（エビデンスレベル：B）がある。（エビデンスレベル：B）
5.1.5. 大動脈瘤破裂の予防クラス IIa

5.1.5.1. 治療の概説 1．妊娠可能年齢を過ぎた女性患者および男性患
クラス I 者における直径 2.0 cm 以上の内臓動脈瘤は，
1．2011 年に更新された勧告：外科手術のよいおそらく開腹下修復術またはカテーテルを用
適応となる患者は，腎動脈下の AAA および / いたインターベンションの適応があると考え
または総腸骨動脈瘤の開腹下修復術または血られる。（エビデンスレベル：B）
管内修復術の適応となる。
ル：A） 5.3. 下肢動脈瘤
2．2011 年に更新された勧告：腎動脈下の大動 5.3.1. 自然歴
脈瘤および / または腸骨動脈瘤の血管内修復クラス I
術を施行した患者では，エンドリークを監視 1．大腿動脈瘤あるいは膝窩動脈瘤を有する患者
し，遮断した動脈瘤嚢の縮小と安定性を確認には，対側の大腿動脈瘤，膝窩動脈瘤，およ
し，追加のインターベンションの必要性を検び AAA を除外するために超音波検査［また
討するために，イメージングによる長期の定はコンピュータ断層撮影（computed tomog-
期的監視を行うべきである。
（エビデンスレ raphy, CT）あるいは磁気共鳴イメージング
ベル：A）（magnetic resonance imaging, MRI）］が推
奨される。（エビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．2011 年新規勧告：外科手術のよい適応であ 5.3.2. 治療
るが，血管内修復術後に必要とされる長期のクラス I
定期的監視を受けることができない患者に 1．触知可能な膝窩の腫瘤を有する患者には，膝
は，開腹下動脈瘤修復術が妥当な治療法であ窩動脈瘤を除外するために超音波検査を実施
る。（エビデンスレベル：C）（エビデンスレベル：B）
すべきである。
2．直径 2.0 cm 以上の膝窩動脈瘤患者に対して
クラス IIb は，血栓塞栓性合併症および下肢切断のリス
1．2011 年新規勧告：重度の心，肺および / またクを減らすために修復術を施行すべきであ
は腎疾患が併存するため手術リスクあるいはる。（エビデンスレベル：B）
麻酔リスクが高い患者では，腎動脈下大動脈 3．吻合部偽性動脈瘤または症候性の大腿動脈瘤
瘤の血管内修復術の有効性は不確かである。を有する患者には，修復術を施行すべきであ
（エビデンスレベル：B）る。（エビデンスレベル：A）
クラス IIa
1．直径が 3.0 cm 未満の真性無症候性大腿動脈
22
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瘤を有する患者には，超音波検査による評価迫またはトロンビン投与による初期治療が推
を毎年行うことを提唱する。
（エビデンスレ奨される。（エビデンスレベル：B）
ベル：C）
2．急性虚血があり膝窩動脈瘤を有する患者で血クラス IIa
流がない場合は，遠位血流を回復し，塞栓を 1．超音波下の圧迫またはトロンビン投与後も持
除去するために，カテーテルによる血栓溶解続あるいは再発する直径 2.0 cm 以上の偽性
療法あるいは機械的血栓除去術（またはその大腿動脈瘤を有する患者には，外科的修復術
両方）を提唱する。（エビデンスレベル：B）が妥当な治療法である。（エビデンスレベル：
3．年齢，性別からみて直径が正常の 2 倍の無症 B）
状の膝窩動脈拡大を有する患者における，毎 2．直径が 2.0 cm 未満で無症状の偽性大腿動脈
年の超音波検査によるモニタリングは妥当で瘤を有する患者には，カテーテルによる当初
ある。（エビデンスレベル：C）の傷害の 1 カ月後に超音波検査により再評価
4．大腿動脈瘤または膝窩動脈瘤を有する患者にを行うことは有用となりうる。
（エビデンス
は，抗血小板薬の投与が有用である可能性がレベル：B）
ある。（エビデンスレベル：C）
情報開示
5.3.2.1. カテーテル関連の偽性大腿動脈瘤執筆委員会ならびに執筆グループメンバーの
クラス I RWI については，付表 1 ∼ 2（本誌 p127 ∼ 129）を
1．偽性大腿動脈瘤が疑われる患者は，デュプ参照のこと。
レックス超音波検査で評価すべきである。
（エ
ビデンスレベル：B）
キーワード：AHA 科学ステートメント ■ 抗血小板薬
2．サイズの大きいおよび / または症候性の偽性 ■ 大動脈瘤 ■ 重症下肢虚血 ■ 血管内治療 ■ 救肢
大腿動脈瘤を有する患者には，超音波下の圧 ■ 内科治療 ■ 観血的手術 ■ 末梢動脈疾患 ■ 禁煙
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ACCF/AHA Practice Guidelines

Management of Patients With Peripheral Artery Disease

Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA; E. Magnus Ohman, MD, FACC;

Table of Contents 2.3.3.4. Surgery for CLI . . . . . . . . . . . . 1434

2.2.7. Magnetic Resonance Angiography . . . . . 1429 Congestive Heart Failure

5.3.2.1. Catheter-Related Femoral 2. Lower Extremity PAD: Recommendations

and long-term success. (Level of Evidence: C)

bypass with a venous conduit. Minimum surveillance

nal insufficiency (creatinine >2.0 mg per dL). (Level of

Class IIa 2.3.1.6. Antiplatelet and Antithrombotic Drugs

should be encouraged and skin lesions and ulcerations (Level of Evidence: B)

2.3.1.4. Smoking Cessation 1. 2011 New Recommendation: Antiplatelet therapy can

is potentially harmful due to increased risk of major Class III

Class III Class IIb

claudication except in very limited settings. (Level of

2.3.2.4.3. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease Class III

(Level of Evidence: C) able to perform as the initial treatment to improve distal

2.3.3.1.2. Angiogenic Growth Factors 2.3.3.4.Surgery for CLI

Class III Class IIa

2.3.3.4.1. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease 2.3.3.4.3. Postsurgical Care

following characteristics: (a) accelerated hyperten- catheter angiography is recommended as a diagnos-

cally significant RAS is indicated in patients with an

1. The performance of arteriography to identify signifi- 3.3.2. Indications for Revascularization

3.3.2.3. Preservation of Renal Function 4. Mesenteric Arterial Disease:

3.3.4. Surgery for RAS 1. Percutaneous interventions (including transcatheter

3. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected 4.2.3. Surgical Treatment

4.1.2.3. Treatment Class III

Class I 1. Surgical revascularization is not indicated for patients

portant initial step in treatment of nonocclusive intesti-

5.1.3.2. Screening High-Risk Populations 1. 2011 New Recommendation: Endovascular repair of

5.1.4. Observational Management

5.3.2. Management 4. In patients with femoral or popliteal artery aneurysms,

Evidence: C) that persist or recur after ultrasound-guided compres-

Appendix 2. Continued

Circulation. 2013;127:1425-1443; originally published online March 1, 2013;

Data Supplement (unedited) at:

Reprints: Information about reprints can be found online at:

Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:

Management of Patients With Peripheral Artery Disease

＊ 特定の企業およびその他の団体との関係（relationships with industry and other entities, RWI）がある執筆グループメンバーは，該当する

AHA No.58 和文①_0001.indd 2 2014/05/28 14:04:16

本ステートメントは，Journal of the American College of Cardiology にも発表された。

Circulation は http://circ.ahajournals.org からアクセスできる。 DOI: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa

AHA No.58 和文①_0001.indd 3 2014/05/28 14:04:16

2 . 3 . 3 . 4 . 2 . Outflow 病変の術式： 4 . 2 . 1 . 診断 20

AHA No.58 和文①_0001.indd 4 2014/05/28 14:04:16

AHA No.58 和文①_0001.indd 5 2014/05/28 14:04:16

AHA No.58 和文①_0001.indd 6 2014/05/28 14:04:16

8．CLI 患者に皮膚傷害がある場合には，創傷治 ムにより評価することを考慮してもよい。

AHA No.58 和文①_0001.indd 7 2014/05/28 14:04:16

法である。（エビデンスレベル：B） 2.2.5. デュプレックス超音波検査

AHA No.58 和文①_0001.indd 8 2014/05/28 14:04:16

の代替法として下肢 CTA を考慮してもよい。 来の減算処理を行わない血管造影に比べて画

AHA No.58 和文①_0001.indd 9 2014/05/28 14:04:16

＞2.0 mg/dL）を有する患者には，血管造影 クラス IIa

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AHA No.58 和文①_0001.indd 13 2014/05/28 14:04:17

き，運動療法，薬物療法，または血管内修復 クラス IIb

AHA No.58 和文①_0001.indd 14 2014/05/28 14:04:17

2.3.3. CLI および救肢のための治療 内圧較差を測定すべきである。

AHA No.58 和文①_0001.indd 15 2014/05/28 14:04:17

5.3.2.1. Catheter-Related Femoral 2. Lower Extremity PAD: Recommendations

2.3.3.1.2. Angiogenic Growth Factors 2.3.3.4.Surgery for CLI

＊特定の企業およびその他の団体との関係（relationships with industry and other entities, RWI）がある執筆グループメンバーは，該当する

8．CLI 患者に皮膚傷害がある場合には，創傷治ムにより評価することを考慮してもよい。

の代替法として下肢 CTA を考慮してもよい。来の減算処理を行わない血管造影に比べて画

＞2.0 mg/dL）を有する患者には，血管造影クラス IIa

き，運動療法，薬物療法，または血管内修復クラス IIb

2.3.3. CLI および救肢のための治療内圧較差を測定すべきである。

病を有する患者に対して妥当な治療法であローム動脈硬化性 RAS 患者で，とくに複数

4.1.1.3. 血管内治療クラス IIa

5.1.5. 大動脈瘤破裂の予防クラス IIa