Anamnesis Ansiedad Adultos On Line PSC Geraima Espinoza para Informe

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Psc. Geraima
Espinoza F. Grupo Clínico Neuropsicológico Rubín
Protocolo de Evaluación – Investigación
Individual – Adultos
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/
I.- Información General
Nombre y Apellido _______________________________ Edad _______ Sexo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________
II.- Datos Socio – Demográficos
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

*Terapia Individual: Niños, Adolescentes, Adultos*Terapia Familiar, Orientación a Padres *Procesos de Duelo y Perdidas*Manejo del TDAH/ADHD
*Ansiedad y Depresión del Inmigrante*Habilidades Sociales *Comunicación Asertiva*Coaching *Motivacional*Apoyo terapéutico y entrenamiento
para padres y maestros en estrategias para el asertivo manejo de conductas inadecuadas*
*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

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Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Religión: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Relación Actual _____/
1. Unión Libre 2. Civil 3.Religión 4. Religioso y civil 5. Separados 6. Divorciados 7. Padre Soltero (a) 8.
Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relación actual.
III. Estudios:

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Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Por que? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descripción Personal
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________

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_________________________________________________________________________
V. Historia familiar:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Edad que tenía cada uno de los padres cuando el paciente/usuario nació:
Madre: _____________ Padre: ______________
Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )

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Conoce las causas: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________
¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? ________________________
¿A que familiar? ___________________________________________________________
Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
¿Qué edad tenia? ___________________________________________________________
Tiene hermanos Si ( ) No ( )
¿Cuántos? ____________
Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________
Relación o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________
Antecedentes familiares patológicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).

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Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )
Drogadicción ( ) Epilepsia ( )
Abandono ( ) Depresión ( )
Suicidio ( ) Infidelidad ( )
VI. Familia Actual:
Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a) Si ( ) No ( )
Por cuánto tiempo: _________________________________________________________
Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________
Si ha estado casado (a) más de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Si esta casado (a) actualmente:
Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )
Que edad tiene: ____________________________________________________________
Numero de años de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):

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____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
¿De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ ¿Cuántos? ____________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relación con ellos: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
VIII. Datos significativos recientes:
(De dos años a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/
3. Muerte _____/ 4. Separación ____/
5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/
7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/
9. Prob. Económicos _____/ 10. Asalto ____/
11. Secuestro _____/ 12. Cárcel ____/
15. Otros: _________________________________________________________________


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IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:
1. Vocacionales:
Logros académicos: _____________________________________________________
Fracasos académicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compañeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algún área: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empezó a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________

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Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tímido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________

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Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relación con el padre: ______________________________________________
Tipo de relación con la madre: _____________________________________________
Tipo de relación con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relación con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relación con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )

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Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por teléfono: ___________________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).
Incomprensión familiar ( ) Conflictos ( )
Sobreprotección ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual: _________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________

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La información fue anterior o posterior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relación sexual: __________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbación Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).
Frigidez ( ) Impotencia ( )
Exacerbación del deseo sexual ( ) Infidelidad ( )
Celo pías ( )
Abortos ( ) Causas: ____________________
Control natal, píldoras: ___________________________________________________
Inyección mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________

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Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/

2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicación _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________
XI. Historia de enfermedades:
Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Enfermedades padecidas en el último año: ____________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Tiene enfermedades crónicas: Si ( ) No ( )
Cuales: ________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( )

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Edad que tenía y tipo de intervención: _______________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )
Especifique edad y duración: ______________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duración: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Algún otro comentario pertinente: __________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________

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No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/

I.- Información General

Nombre y Apellido _______________________________ Edad _______ Sexo ___________

Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________

Referido por: ______________________________________________________________

Fuente de información: ______________________________________________________

Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________

Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________

No. De Sesiones: ___________________________________________________________

II.- Datos Socio – Demográficos

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

Fecha de nacimiento: ________________________________________________________

Nombre del padre: __________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

Nombre de la madre: ________________________________________________________

Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________

Relación Actual _____/

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )

Por que? __________________________________________________________________

IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

Madre: _____________ Padre: ______________

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

Conoce las causas: __________________________________________________________

¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? ________________________

¿A que familiar? ___________________________________________________________

Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________

¿Qué edad tenia? ___________________________________________________________

Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________

Relación o parentesco: ______________________________________________________

Con quien vive actualmente: __________________________________________________

Antecedentes familiares patológicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )

VI. Familia Actual:

Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.

Ha estado casado (a) Si ( ) No ( )

Por cuánto tiempo: _________________________________________________________

Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________

Si esta casado (a) actualmente:

Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )

Que edad tiene: ____________________________________________________________

Numero de años de casado (a): ________________________________________________

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

¿De que tipo? ______________________________________________________________

Tiene hijos: ____________________ ¿Cuántos? ____________________

Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________

Tipo de relación con ellos: ___________________________________________________

VIII. Datos significativos recientes:

(De dos años a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).

1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/

3. Muerte _____/ 4. Separación ____/

5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/

7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/

9. Prob. Económicos _____/ 10. Asalto ____/

11. Secuestro _____/ 12. Cárcel ____/

15. Otros: _________________________________________________________________

*PSICOTERAPIA ONLINE* +58 426 541 9362 *EMERGENCIAS PSICOLOGICAS*

IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:

No. De protocolo: _/_/ Fecha: _/_/_/

Nombre y Apellido ___________________________ Edad _ Sexo _________

Colonia: C.P. Tel: _

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Tiene hijos: ¿Cuántos?

1. Cambio de residencia _/ 2. Accidentes /

3. Muerte _/ 4. Separación /

5. Divorcio _/ 6. Problemas escolares /

7. Perdida de empleo _/ 8. Enfermedades /

9. Prob. Económicos _/ 10. Asalto /

11. Secuestro _/ 12. Cárcel /

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Inyección mensual: _____ Dispositivos: _

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Preservativos: ___ Ritmo: _

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