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PRÓSTATA

La próstata es un órgano glandular y fibromuscular situado en la pelvis, inmediatamente por debajo de la


vejiga, por detrás de sínfisis púbica y entre los bordes internos de los músculos elevadores del ano y está
atravesada por la uretra prostática, de unos 2,5 cm de longitud. Mide 3 cm en su sección transversal; 2,5
cm en vertical y 2 cm anteroposteriormente. Pesa alrededor de 20 gr.
La gládula prostática está atravesada dorsalmente por los conductos eyaculadores, que se dirigen
oblicuamente y se abren en el verumontano, en el piso de la uretra prostática proximal al esfínter urinario
estriado o externo
El tejido glandular de la próstata se compone de un conjunto de 30 a 50 glándulas tubuloalveolares
compuestas que se encuentran inmersas en un denso lecho de fibras de músculo liso. Por lo general, el
revestimiento epitelial es un epitelio cilíndrico simple o estratificado. Las glándulas prostáticas sintetizan
el líquido prostático, una secreción ácida débil que constituye el 20% al 30% del volumen del semen.
Además de otras moléculas cuya importancia se desconoce, contiene plasmina seminal, un antibiótico
que podría evitar infecciones urinarias en el varón. Estas secreciones se expulsan hacia la uretra prostática
por medio de contracciones peristálticas de la pared muscular.

La próstata es la glándula que rodea la porción inicial de la uretra, a la que vierte su


secreción. Está constituida por las glándulas prostáticas empotradas en una densa red
fibromuscular. Las glándulas producen el 20% del volumen seminal que se exprime por la
contracción de la fibra lisa durante la emisión de semen.
La próstata tiene una gran importancia clínica, pues, a partir de la edad media de la vida,
experimenta cambios involutivos que pueden originar una hipertrofia de la glándula o un cáncer. El
cáncer de próstata es una de las principales causas de muerte por cáncer en los varones.

Situación (Figs. 11-6; 11-9)


Se sitúa en la parte inferior del espacio infraperitoneal, encerrada en una celda de tejido
conectivo denominada compartimiento prostático, el cual está constituido por láminas
conectivas dependientes de las fascias pélvicas. Es a través de este estuche, como la
próstata establece las relaciones con las estructuras vecinas. Digamos aquí que la
próstata se dispone inmediatamente por debajo de la vejiga, a la que se adhiere
íntimamente, por delante del recto, por detrás de la sínfisis del pubis y por encima del
diafragma urogenital, entre los bordes internos de los músculos elevadores del ano y está atravesada
por la uretra prostática, de unos 2,5 cm de longitud .

Medios de fijación:
Sostenida ventralmente por los ligamentos puboprostáticos y en la región dorsal por el
diafragma urogenital.

Forma
La próstata se ha comparado clásicamente a una castaña, tanto en su forma como en su
tamaño. Se describe como un cono con una base, un vértice y cuatro caras: anterior,
posterior y dos laterales (Figs. 11-6 y 11-7).
La base de la próstata está orientada hacia la vejiga y en contacto con ella; está
atravesada por la uretra rodeada por el esfínter liso. En la parte posterior hay un surco más
o menos marcado, por donde penetran los conductos eyaculadores y reposan las
vesículas seminales.
El vértice está atravesado por la salida de la uretra y contacta con el diafragma urogenital.
La cara posterior tiene la forma de un corazón de naipes franceses con la punta hacia
abajo. Es aplanada y con frecuencia puede percibirse un surco medio que la divide en
lóbulo derecho e izquierdo (véase más adelante). Esta cara está en relación con el recto y
es la que puede palpar el médico mediante el tacto rectal.
La exploración rectal debe hacerse con cuidado para evitar la posible molestia que la presión puede
provocar sobre una próstata afectada. Al tacto, la próstata presenta una consistencia firme y elástica
«como la de la eminencia tenar». En caso de cáncer, la próstata se hace muy dura y puede palparse
como una masa nodular.
Las caras inferolaterales son convexas e inclinadas hacia abajo.
La cara anterior, redondeada, está orientada hacia la sínfisis del pubis y resulta de la
unión por delante de la uretra de las dos caras inferolaterales.

Estructura
La próstata está formada por unas 40 ó 50 glándulas tubuloalveolares, fuertemente unidas
por una red de fibras musculares lisas y tejido conectivo rico en fibras elásticas (estroma).
Una fina cápsula conectiva rodea la glándula y está en continuidad con el estroma
mioelástico. Esta cápsula no debe confundirse con las láminas conectivas que forman la
celda prostática. La estructura de la glándula se comprende bien si se tiene en cuenta que
la próstata se forma en el embrión por evaginaciones del epitelio uretral en el espesor de la
musculatura uretral. Las glándulas se vacían por unos veinte conductos excretores
independientes, que terminan abriéndose en la pared posterior de la uretra prostática a los
lados del colículo seminal. La próstata, además, está atravesada por importantes
estructuras: la uretra prostática, los conductos eyaculadores y el utrículo prostático (Fig.
11-8). Este último es un tubo en forma de fondo de saco que nace en el centro del colículo
seminal y se dirige hacia atrás entre los conductos eyaculadores; es un resto embriológico
del conducto paramesonefrótico.
La pared de las glándulas está revestida por un epitelio pseudoestratificado con células cúbicas o
cilíndricas secretoras y células basales precursoras de las primeras. Una lámina propia le separa
del estroma. En la luz de las glándulas se observan depósitos de amiloide, un tipo de glucoproteína.
Las células secretoras producen una parte importante del semen. La secreción es un líquido poco
denso, lechoso, que contiene ácido cítrico, fosfatasa ácida, antígeno específico de la próstata (PSA)
y una gran cantidad de cinc. El PSA es una glucoproteína que contribuye a impedir la solidificación
del esperma. Las concentraciones de PSA en el plasma son un fiel marcador de la presencia de un
cáncer de próstata. El estroma mioelástico, muy abundante, se entremezcla con las glándulas. Las
fibras musculares lisas se concentran formando un estrato periférico bajo la cápsula y otro profundo
alrededor de la uretra. Durante la eyaculación, la contracción de la fibra lisa permite la expulsión
rápida del semen.

División de la próstata
La glándula puede dividirse en lóbulos y en zonas. Lóbulos prostáticos. Las estructuras
que atraviesan la próstata la dividen anatómicamente en cuatro lóbulos: medio, laterales e
istmo. El lóbulo medio es la porción que queda por detrás de la uretra y por encima de los
conductos eyaculadores. Los lóbulos laterales, derechos e izquierdos, quedan a los
lados de la uretra y por debajo de los eyaculadores. Estos lóbulos se unen por delante de
la uretra formando el istmo prostático, muy pobre en tejido glandular.

La parte de la próstata situada por detrás de los conductos eyaculadores, recibe el nombre
de lóbulo posterior y es asiento frecuente del cáncer de próstata. La porción de la glándula
situada entre el conducto eyaculador y el cuello vesical, recibe el nombre de lóbulo medio
y es el asiento de las hiperplasias.

Zonas prostáticas (Fig. 11-8). En clínica tiene mayor interés la división de la glándula en
tres zonas concéntricas.
La zona periuretral contiene glándulas mucosas y sólo se encuentra en la parte superior,
bajo el cuello vesical.
La zona central o de transición contiene glándulas submucosas.
La zona periférica, más gruesa, está formada por grandes glándulas.
En la zona de transición se produce la hiperplasia benigna de próstata (HPB). En la zona periférica
suele aparecer el carcinoma.

Cambios con la edad


La próstata es pequeña e inactiva hasta la pubertad. A partir de ese momento, bajo el
efecto de la testosterona se producen cambios que alcanzan su culminación hacia los
veinte años. Las glándulas se desarrollan y ramifican, y el estroma prolifera. La glándula se
mantiene estable hasta los 45 ó 50 años, edad a partir de la cual, posiblemente por la
progresiva disminución de la testosterona, comienza un período de involución que conduce
a la atrofia, la cápsula se engruesa y aumenta el depósito de amiloide en las glándulas;
puedes aparecer calcificaciones. Es también a partir de esa edad cuando, por mecanismos
no del todo comprendidos, aparecen los trastornos prostáticos más comunes: la
hiperplasia benigna o el cáncer.
La hiperplasia benigna de próstata (HPB) es un trastorno típico de los ancianos. La padece el
75% de los varones mayores de 60 años y el 90% de los mayores de 80 años. Es pues, una
consecuencia de la edad. El crecimiento puede ser difuso o en forma de un nódulo benigno
(adenoma); asienta en la zona de transición y tiende a comprimir la uretra provocando trastornos de
micción de distinto grado y naturaleza. Puede suceder en cualquier lóbulo, pero es frecuente en el
lóbulo medio; en este caso, la próstata empuja la región del trígono vesical y altera el esfínter.
Pueden sobrevenir nicturia (el paciente se despierta para orinar por la noche), polaquiuria
(micciones frecuentes) y disuria (molestias al orinar). Si la vejiga no se vacía completamente, surgen
problemas añadidos de infección vesical (cistitis) o de las vías urinarias superiores por propagación
a través del uréter (pielonefritis). La HBP no se observa en varones castrados, por lo que parece
originarse por la actividad de la testosterona. Es probable que los andrógenos estimulen la
producción de varios factores de crecimiento que generan las células glandulares, los cuales
inhibirían la muerte celular programada de las células que conduciría a la atrofia.
El cáncer de próstata está asociado al proceso de envejecimiento. Es una de las causas
principales de muerte por cáncer en los varones. Suele originarse en la zona periférica de la
glándula. La mayoría puede reconocerse, por tacto rectal, como un nódulo duro en la cara posterior
de la próstata. Tiende a producir metástasis en la columna vertebral debido a las conexiones entre
los plexos venosos prostáticos y los plexos vertebrales mediante las venas ilíacas y lumbares. Los
andrógenos estimulan el crecimiento del cáncer, por lo que, en ocasiones, está indicado, junto con la
prostatectomía (extirpación de la próstata), realizar una orquitectomía (castración) o emplear
medicamentos antiandrogénicos. Biopsia. Se puede obtener tejido prostático mediante punción con
un trócar fino por vía transrectal. La prostatectomía transuretral es un método muy empleado en la
actualidad para extirpar la glándula. Se introduce por la uretra un resectoscopio y, a través de la
uretra prostática, se reseca el tumor trozo a trozo. La prostatectomía suprapúbica se realiza en
casos en que se requiere una mayor resección o tener una mejor visión de la extensión del proceso.
Se hace una incisión en el hipogastrio y se entra en el espacio infraperitoneal por delante.

Vascularización de la Próstata
 Arterias. La próstata recibe ramas prostáticas de la arteria vesical inferior, los
cuales se anastomosan muy frecuentemente con ramas de la rectal media.
 Venas. Las venas son voluminosas y de pared fina. Drenan en el plexo prostático
se unen al plexo vesical inferior, y drenan en la vena ilíaca interna.
 El plexo prostático rodea la glándula por fuera de la cápsula, encerrado en la celda
prostática; es muy abundante entre el pubis y la próstata. El plexo prostático recibe
la vena dorsal profunda del pene. Debe señalarse que este plexo comunica con los
plexos perivertebrales.
 Linfáticos. Los vasos linfáticos de la próstata drenan principalmente en los
ganglios ilíacos internos y comunes; algunos vasos van a los ganglios ilíacos
externos y a los ganglios sacros.

Función de la próstata
La próstata secreta un líquido poco denso, lechoso, que contiene iones citrato, calcio y fosfato, una enzima de
coagulación y una profibrinolisina. Durante la emisión, la cápsula de la próstata se contrae en paralelo con las
contracciones del conducto deferente, de forma que el líquido poco denso y lechoso de la próstata contribuye
aún más al volumen de semen. El carácter ligeramente alcalino de este líquido podría ser bastante importante
para el éxito de la fecundación del óvulo, pues el líquido del conducto deferente es relativamente ácido por la
presencia del ácido cítrico y de los productos finales del metabolismo de los espermatozoides y, en
consecuencia, ayuda a inhibir la fertilidad de los espermatozoides. Además, las secreciones vaginales de la
mujer son ácidas (pH de 3,5 a 4). Los espermatozoides no alcanzan una motilidad óptima hasta que el pH del
líquido que los baña se eleva de 6 a 6,5. En consecuencia, es probable que el líquido prostático, algo alcalino,
ayude a neutralizar la acidez de estos otros líquidos tras la eyaculación y facilite la movilidad y fertilidad de los
espermatozoides.
La próstata y sus anomalías
La glándula prostática se mantiene relativamente pequeña durante toda la niñez y comienza a crecer en la pubertad, por
influencia de la testosterona. La glándula alcanza un tamaño casi estacionario a la edad de 20 años y lo conserva sin
modificación hasta alrededor de los 50 años de edad. En ese momento, en algunos varones comienza a involucionar, a la vez
que disminuye la producción de testosterona por los testículos.
Muchos varones ancianos desarrollan fibroadenomas prostáticos benignos que pueden causar obstrucción urinaria. Esta
hipertrofia no se debe a la testosterona, sino a un crecimiento excesivo y patológico del propio tejido prostático.
El cáncer de próstata es un problema diferente y provoca entre el 2 y el 3% de todas las muertes en los varones. Una vez
desarrollado, la testosterona estimula a las células cancerosas para que crezcan con mayor rapidez, mientras que la
extirpación de los testículos con la consiguiente privación de testosterona inhibe dicho crecimiento. También es posible
inhibir su desarrollo con la administración de estrógenos. Incluso algunos pacientes cuyo cáncer de próstata ya se ha
diseminado a casi todos los huesos del cuerpo pueden ser tratados con éxito durante unos cuantos meses o años mediante la
extirpación de los testículos, la administración de estrógenos o ambas; con este tratamiento, las metástasis suelen disminuir
de tamaño y los huesos experimentan una curación parcial. Aunque el cáncer no se detiene, este tratamiento reduce su
progresión y a veces alivia mucho el intenso dolor óseo.