UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO

FACULTAD DE INGENIERÍA
PROGRAMA EDUCATIVO DE INGENIERO CIVIL
Estancias Académicas

SOLICITUD DE REGISTRO

CHILPANCINGO, GRO., A ______ DE ________________ DE ________.

M en C. Edgardo Solis Carmona

Director de la Facultad de Ingeniería de la UAGro
Presente

CON EL FIN DE CUMPLIR CON EL DESARROLLO DE LA ESTANCIA ACADÉMICA ESTABLECIDA EN EL PLAN DE

ESTUDIO DEL PROGRAMA EDUCATIVO DE INGENIERO CIVIL, SOLICITO SU AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR
ESTA ACTIVIDAD, DONDE ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS.

DATOS GENERALES

NOMBRE: ________________________________ ________________________________ ____________________ (H) (M)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) SEXO

DOMICILIO: _______________________ _______________ __________________ _____________________________

CALLE COLONIA TELEFONO CIUDAD

_______________________
No. DE MATRICULA: _ PROMEDIO: ___________________
_________________________________________
SEMESTRE QUE CURSA: ____________________ CORREO ELECTRONICO: _

UNIDAD RECEPTORA: _______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
DEPENDENCIA DONDE REALIZARA SU ESTANCIA _

PROFESOR RESPONSABLE DE LA ESTANCIA

COMO UNIDAD DE APRENDIZAJE __________________________________________________________________

PERIODO DE DURACION DE LA UBICACIÓN O

ESTANCIA ______________________________ MUNICIPIO _______________________________

NOMBRE DEL TUTOR:____________________________________________ TUTOR PAR:________________________________________

_________________________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
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PARA USO EXCLUSIVO DEL RESPONSABLE DE LA ESTANCIA

KARDEX ACTUALIZADO --------------------------------------------------------------------------------- (

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COPIA DE LA CURP --------------------------------------------------------------------------------- (
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CARTA DE PRESENTACIÓN --------------------------------------------------------------------------------- (
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PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN --------------------------------------------------------------------------------- (
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REPORTES Y SEGUIMIENTO --------------------------------------------------------------------------------- (
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REPORTE FINAL --------------------------------------------------------------------------------- (
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OFICIO DE TERMINACION --------------------------------------------------------------------------------- (
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FACULTAD DE INGENIERÍA
PROGRAMA EDUCATIVO DE INGENIERO CIVIL
Estancias Académicas

EVALUACIÓN DE
LA ESTANCIA: ______________________________________________________________ __________________________________
NOMBRE FIRMA

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________