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Cirugía I
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
DEFINICIÓN
Ictericia obstrucitiva: Es una acumulación de pigmentación amarilla a
nivel de las escleras. Todo lo que sea antes de eso es una
hiperbilirrubinemia. Por eso, cuando uno puede notar el color
amarillo en una persona, ya esta hablando de ictericia.
Este limite esta entre 2 - 2,5. Esto depende de la capacidad visual que
tenga cada persona para detectar la coloración. También depende del
tipo de luz que se esta utilizando; puesto que no es lo mismo ver a
alguien con una luz amarilla donde todos tienen ictericia, que ver a
alguien a la luz del día donde se puede establecer claramente lo que
es ictericia de lo que no es ictericia.
Existen algunos tipos raciales en Chile donde tienen la conjuntiva un
poco mas amarilla. Los grupos étnicos chilenos tienen una
acumulación de pigmento, que se puede confundir.
SINTOMATOLOGIA
La ictericia obstructiva, se puede acompañar de:
Picazón o prurito
Coluria (generalmente precede a la ictericia clínica)
Acolia
La coluria es la presencia de pigmentos en la orina, se da por una bilis
de tipo directa. Esta orina se debe saber diferenciar de una orina
concentrada.
El cuadro de ictericia obstructiva, se caracteriza por dolor, y además
no consume agua, y tiene vomitos. En este caso, esta en una etapa de
perdida de agua, y por lo tanto su orina será concentrada.
Combinación de:
Prurito + acolia + coluria = sindrome “colestatico” colestásico
Por lo tanto, todo aumento de la bilis de 1.0 a 2.5, en el límite de
poder identificar visualmente la ictericia, se llama hiperbilirrubinemia.
Si se ve un examen de un paciente que tiene una bilis de 1.5 no se
puede decir que tiene una ictericia, se dice que tiene una
hiperbilirrubinemia.
CLASIFICACIÓN DE ICTERICIA
Pre-hepático
Hepático
Post-hepático: gesta es la que da ictericia obstructiva, ya sea de
los grandes conductos, como de los pequeños.
Se puede dividir en:
Bilirrubina no conjugada o indirecta
Bilirrubina conjugada o directa
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La hoja hepática sirve para identificar el tipo de bilis que se tiene, si
esta alta, y si es de tipo directa o indirecta. Y se pide frente a un
paciente con ictericia. Esto es util porque se pueden identificar
algunas patologías quirurgicas. Debido a que a veces puede ser por
una complicación de cirugía o no.
La bilis no conjugada; se produce antes del hepatocito, y se puede
dar por aumento de la porción de bilirrubina, por hemolisis,
eritorpoyesis. Hay gente que se caracteriza por tener una ictericia
hemolítica pero anémica, por lo tanto es un sindrome anémico. La
hemolisis se puede dar por enfermedades bacterianas graves. O por
eritropoyesis inefectiva. También hay una enfermedad hereditaria,
como es la enfermedad de Gilbert. También está la enfermedad de
Crigler Najar, que es un tipo de Gilbert pero mucho mas grave,que se
a en neonatos, niños, jovenes. Y que fallecen antes. Se da por la mima
falla en la enzima glucuronil transferasa. Pero este ultimo no llega a la
edad adulta. En cambio el gilbert si.
Por ejemplo: paciente que consulta por notas piel, ojos y orinas
oscuras. O paciente de 20 años con dolor en FID, y que en examen se
encuentra ictericia leve sin acolia. Esto ultimo (sin acolia) quiere decir
que no es una ictericia de tipo conjugada. Entonces entramos a
pensar que es una ictericia de tipo indirecta. Por lo que en base a est
ose hacen los exámenes correspondientes, para saber siestamos
frente a una enfermedad de Gilbert u otro tipo de enfermedad.
Sindrome de gilbert: Es la más común de las ictericias
metabólicas constitucionales. Es producida por un defecto
parcial en la conjugación de la bilirrubina (déficit de
uridinfosfatoglucuroniltransferasa hepática). Hay discreta
ictericia asintomática, con bilirrubina menor de 5 mg/dl (del
tipo no conjugada) generalmente intermitente y que aparece
o se intensifica después de esfuerzos físicos. El examen físico
y las pruebas de función hepática son normales. La biopsia
hepática no muestra lesiones. Para ayudar al diagnóstico se
usa la prueba del ayuno prolongado, lo que se traduce en
aumento significativos de la bilirrubina indirecta o no
conjugada. La administración de barbitúricos produce
desaparición de la hiperbilirrubinemia. No requiere
tratamiento específico, solo informar al paciente la
naturaleza benigna de la enfermedad y recalcar su
inocuidad.
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Ictericias
Sin colestasis colestasicas
Enf. de rotor
Enf. De ghrt crof
Enf. hepaticas
De las ictericias conjugadas o de tipo directa, tenemos, sin colestasis;
la enfermedad de Dubin-jhonson, la enfermedad de Rotor,
enfermedad puramente hepática. Y estan tambien las colestásicas.
Esto (colestásicas) se puede dar por vía biliar intrahepática o también
puede ser por volumen, llamadas también extrahepática.
Dentro de las ictericias intrahepáticas de tipo obstructivas, tenemos
las cirrosis biliar 1°, colangitis esclerosante. Estas se dan mas en
países anglosajones, son de tipo autoinmune, es motivo de
transplante hepático en los países anglosajones. También están los
tumores intrahepaticos. Y dentro de los no obstructivos, donde no
hay obstrucción de los conductillos; pero si hay una falla en el hígado,
producida por fármacos, como los anticonceptivos orales, hepatitis
aguda, y colestásis del embarazo.
Dentro de las colestasis extrahepáticas, tenemos malignas y
benignas. Dentro de las benignas, la mas frecuente en nuestor
medio, es la litiasis biliar, colangitis, atresias de la vía biliar congénita,
y los parásitos, como el ascaris lumbricoides, la fasciola hepática, y los
quistes hidatídicos hepáticos que migran hacia la vía biliar y cuyas
membranas obstruyen el conducto biliar (no es le quiste). Y dentro
de las malignas, estan los CA periampulares, y en nuestro medio,
como primera causa de ictericia maligna es la vesícula biliar.
Secundariamente estan los TU periampulares como los TU del
duodeno, del colédoco distal, de pancreas y de la ampolla. Todos ellos
son adenocarcinomas, todos con sintomatología igual, tratamiento
igual pero con pronóstico diferente. Un TU de pancreas o de ampolla,
la morbimortalidad a 5 años es totalmente distinta a los otros TUs.
Clasificación de las ictericias obstructivas:
Como todas las obstrucciones (ya sea del esófago, intestinales, etc),
siempre van a ser:
Dentro del lumen, ya sea por la pared.
Factores extrínsecos que comprimen la vía biliar como el tubo
digestivo, esofago, etc.
parietales
Dentro de las causas luminales: está la litiasis biliares en un 80%. Hay
que hacer una diferenciación de lo que se llama sindrome de Mirizzi,
que es una fistula colesisto-coledociano, en el cual el calculo migra
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desde la vesícula biliar por un proceso agudo; y se impacta en el
colédoco.
La otra gran causa que es poco frecuente, es el ascaris lumbricoides,
la fasciola hepática, y el quiste hidatidico fistulizado a la vía biliar.
En contadas ocasiones, no se sabe si la causa de ictericia es por
compresión, y cuando se tiene un cuadro vesicular agudo de la
vesícula biliar en la que esta se inflama y se distiende, puede producir
un grado en un porcentaje bajo ictericia obstructiva. Y el paciente
ingresa por icterica acompañadas de un dolor en el hipocondrio
derecho. Y que es? Una coledocolitiasis, un calculo que ha migrado,
o una compresión extrinseca por el aumento de volumen a nivel del
vacinecio, o a lo mejor este calculo se filtro hacia el colédoco, por una
fistula colesisto-coledociana que es una complicación de un cuadro de
colecistitis aguda. Incluso la vesicula biliar se puede fistulizar hacia
otro organo, y los calculos migrar hacia alla, como por ejemplo, le
duodeno, dando origen al ilio biliar. También se puede fistulizar hacia
el colón o estómago, dando lo que se llama el sindrome de Bouveret.
Estas son complicaciones agudas.
La coledocolitiasis y el sindrome de mirtizi vienen a ser una
complicación de la litiasis biliar, y que constituyen el 80% del manejo
en sala. En sala de 12 enfermos hospitalizados hay 8 con ictericia
obstructiva en promedio. Se puede identificar el Sindrome de Mirizzi
pudiendo identificar si el calculo está metido en la vía biliar, lo cual se
puede hacer con una CPRE.
CPRE: se mete por el duodeno, luego va a la papila, se
mete un cateter y se toma una radiografía y se ve que un
gran calculo está comprimiendo la vía biliar.
Siempre frente a un cuadro de ictericia obstructiva uno debe creer
que hay una vesícula involucrada, y al explorarla quirurgicamente se
descubre que es una verdadera cloaca, en que se rompe el colédoco y
no se encuentran paredes propias (es muy grave). De modo tal que se
debe utilizar la vesícula para tapar el orificio después, pues si se trata
de cerrar el orificio puede provocar una estenosis permanente de la
vía biliar. Que es de lato riesgo. Generalemtne esto va asociado a
vesículas con cálculos de gran tamaño. Sin embargo, esto requiere de
años de evolución.
Sindrome de Bouvert: Este síndrome pertenece al espectro
de enfermedades causales de íleo biliar. La principal forma
de manifestación el síndrome de retención gástrica,
caracterizado por vómitos biliosos y dolor abdominal,
secundario a la distensión gástrica. Lo anterior sumado a la
presencia o sospecha de una fístula colecistoentérica debe
hacer pensar en este cuadro. Típicamente se presenta en
pacientes mayores de 60 años. El diagnóstico puede ser
radiológico, al encontrar en la radiografía de abdomen
simple la tríada de Rigler (distensión gástrica, aerobilia y
cálculo biliar ectópico), solo presente en un tercio de los
casos.
Dentro de las causas parietales, o de la pared del colédoco, están las
benignas y las malignas. Dentro de las benignas tenemos los quistes
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del colédoco, la atresia del colédoco, estenosis del colédoco, procesos
inflamatorios. Lo mas importante son las malignas, ahí está el cancer
de la vesícula biliar, en la que la vesícula biliar infiltra la pared del
colédoco. Este CA no produce ictericia por compresión, sino por
INFLITRACIÓN de los conductos biliares proximales. Y también están
los CA de la vía biliar distal o periampulares, asi como también están
los proximales, llamado también TU displásico, que son TUs de la
confluencia.
También se debe considerar el CA de la cabeza del pancreas, que
tiene 2 etapas. La 1° etapa es por compresión extrinseca, pero a
medida que va creciendo termina infiltrando la pared del colédoco
(en etapa terminal.).
Dentro de las causas extrínsecas, tenemos las benignas y las
malignas. Benignas: Las pancreatitis, cuando se inflama la cabeza del
páncreas debido a que la vía biliar pasa por dentro del páncreas
(antes de desembocar en el duodeno), papilitis (inflamación de la
papila) ya sea por cálculos que han migrado o por parásitos, y los
pseudoquistes pancreaticos que son complicaciones tardías de una
pancreatitis aguda necrohemorragica. Malignas: CA de la cabeza de
pancreas (ya se dijo porque), CA de la ampolla de bater, los linfomas,
metastasis de ganglios periportales y algunos tipos de CA hepáticos.
EXAMENES
Anamnesis
Lo primero es siempre una buena anamnesis; generalmente el
paciente que tiene una ictericia silenciosa es porque padece de una
patología maligna. Y si son de origen benigno la más frecuente es la
coledocolitiasis, y son generalmente de tipo intermitente. También
hay una maligna que es de tipo intermitente que es la ampolla de
bater; esto es porque la ampolla de bater crece y obstruye, pero
luego se necrosa y se desprende el TU cae al duodeno y se destapa.
La diferencia está en que esta última se acompaña de hemorragia
cuando se desprende en TU. Dando algún grado de melena. Por lo que
se deduce que es muy importante preguntar:
Cuando comenzo?
Baja de peso?
Síntomas agregados?
Enflaquecido?
Por lo tanto ictericia silenciosa acompañada de
epigastralgia suave o sin epigastralgia, con baja de peso
es sinónimo de CA.
Ictericia de tipo intermitente dolorosa, es generalmente sinónimo de
una ictericia de tipo benigna.
Examen fisico
Dentro del examen físico lo que se debe ver es:
Si hay compromiso del estado general
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En el caso de los TU malignos se debe determinar si tiene ictericia,
prurito, acolia, coluria, y masas palpables en el HD. Estas masas
pueden ser por un TU de la vesíucula biliar, un curvasier terrier.
Los TU periampulares son 4: pancreas, duodeno, ampolla y colédoco
distal. Todos estos dan lo que se llama el síndrome de curvoasier
terrier. Son periampulares porque están en esa área.
Corvuasier terrier: síndrome que consta de ictericia,
sin dolor, y masa palpable en el hipocondrio derecho (HD).
Es un signo. Esto corresponde a una dilatación de la
vesícula. Esto se ve en los TU periampulares.
Al taparse la zona periampular por cualquiera de estos 4 TUs, se
produce una dilatación de la vía biliar completa, tanto la
intrahepática como la extrahepática. Y también se dilata la vesícula
biliar.
Se palpa la vesícula y esta es; ovoidea, indolora, de superficie lisa y
de consistencia blanda. En cambio, en el TU de la vesícula biliar,
también hay una masa patrea, de superficie irregular, indolora. Pero
en el fondo son masas diferentes en su origen.
Siempre se debe saber sobre los TU periampulares. Qué
características tienen? Qué clínica tienen? Qué fisiopatología tienen?
Cómo se resuelven? Etc. Siempre en un examen se debe responder en
orden; y los 1° es la anamnesis (lo que mas destaca), examen físico (lo
mas destacable), laboratorio (hemograma, PCR, leucocitosis,
desviacion a izquierda en caso de que hubiese una colangitis, y en
caso muy extremo, puede dar leucopenia. También se deben medir
las pruebas hepaticas, ver que bilis esta aumentada, pruebas de
coagulación para ver qué grado de compromiso de la función
hepatica hay), imágenes al final.
Estudio imagenologico
El estudio mas importante en el estudio de la ictericia es la ecografía
abdominal; porque ve las características de la vesícula biliar, el
tamaño, el grosor de las paredes, si tiene o no cálculos, si hay
distorción, irregularidades que puedan permitir señalar que puede
existir algo maligno, ver caracteristicas de la vía biliar, si están o no
dilatadas. La sensibilidad para ver si hay cálculos es solo de un 30%.
Está también, la colangioresonancia magnética, que es una
radiografía con una visualización de las vías biliares mediante
resonancia magnética. Es un método moderno, no invasivo, que se
utiliza para el diagnótico y no para el tratamiento. Vale $200.000. el
otro método que se usa es la CPRE, que es la colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica. Este es un método invasivo, significa hacer
una esfinterotomía, invadir el conducto biliar, que puede sangrar,
infectar, perforar en duodeno, de forma tal que puede dar
complicaciones, como una pancreatitis. El indice es bajo (de
complicaciones) pero las puede haber, además es un examen
bastante mas caro ($800.000) pues significa tener un radiólogo, un
endoscopista, y un anestesista.
De menor uso, está en Tac helicoidal de alto voltaje que hace 256
cortes por segundo tridimensionales (v/s 8 cortes/s en el hospital
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regional y 64 cortes/s en el área privada), es como un libro de
anatomía, permite identificar hasta el último elemento del cuerpo,
con un 83% menos de radiación. Es un sistema de diagnóstico menos
invasivo. El de 64 cortes/s permite identificar lesiones de 3 mm hacia
arriba con una sensibilidad de 97%. Y el de 256 permite identificar
lesiones mucho mas finas. El objetivo es dejar le método invasivo
como tratamiento o cuando sea realmente necesario.
Y con un aporte muy pequeño, está la colangiografía
transparietohepática (hay varias colangiografías: oral que se usaba
hace 30 años, endovenosa igual), que ha sido totalmente desplazada
porque hay que pinchar el hígado, inyectarmedio de contraste,
produce sangrado, etc. Y su sensibilidad para identificar la vía biliar no
supera el 60%.
COLEDOCOLITIASIS
En cuanto a su etiología; la mas importante es la secundaria, la
primaria es solo un 4%.
Qué es ser primaria? Es una coledocolitiasis en la vía biliar. Cuyo
cálculo es fusiforme. son duros (los del coledoco).
Qué es ser secundaria? Un cálculo en la vía biliar proveniente de la
vesícula. Es un calculo con ciertas características, tiene fascetas
(caras) porque ha estado en contacto con otros cálculos.son blandos.
Es posible tener un calculo en la vesícula y al mismo tiempo tener una
coledocolitiasis primaria. En el cual, la causa del calculo en el
colédoco es una falla en el vaciamient, generalmente por una falla en
la papila. Entonces no se vacia bien la bilis, se concentra y produce
cálculos en el colédoco. Pero en nuestro medio se producen
secundariamente a una vesícula operada.
Si se opera la vesícula y la persona se pone amarilla, esto ocurre mas
o menos a las 2 años. Este es un límite arbitrario. Si una persona se
opera de la vesícula y pasan 6 meses, y se pone amarilla, lo mas
probable es q haya tenido un cálculo, y este asintomático dentro de la
vía biliar en el momento de la cirugía, y que no había ninguna
expresión clínica ni de laboratorio. Y es esto lo que se da en nuestro
medio; en un 8-10% de los pacientes operados de la vesícula. Y que
pueden tener una vía biliar normal, y que pueden tener un cálculo
metido en el colédoco. Y el cirujano puede tocar la vesícula y no
encuentra ningun elemento de litiasis.
Entonces el límite ya nombrado, se utiliza para decir: aquellos
pacientes que presentan una ictericia obstructiva después de una
colecistectomía mayor de 2 años es producto de un cálculo de tipo
promario.
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Clínica
Generalmente es un dolor de tipo intermitente, detipo NO cólico
pues no tiene una cantidad de musculatura lisa de tal volumen como
para producir un espasmo solo tiene unas pocas fibras lisas (es una
contracción de la muculatura lisa, existen 3 tipos; el cólico biliar por
espasmos de la vesíula, cólico renal dado por espasmos del ureter, y
el cólico intestinal por espasmo de la musculatura lisa del intestino
delgado), el dolor que se produce es por distención. La colescistitis
aguda se diferencia de un cólico biliar (el cálculo tapa y destapa), en
que al colocar un antiespasmódico (viadil con dipirona) el dolor no
cede, en cambio en el cólico si cede con este medicamento. La
colecistitis aguda es una inflamación y tiene el efecto de isquemia de
la pared(porque el cálculo se impacta y tapa o comprime la arteria
cistica), en que por el aumento de volumen de la vesícula hay una
alteración de la circulación (irrigación) de la pared; sin embargo no
siempre llegan a la necrosis, el 90% se resuelve espontáneamente.
Las complicaciones graves de esto son la necrosis, perforación,
peritonitis, etc. Entonces si se mira el cistico hay un cólico y si miran la
arteria hay una colecistitis aguda. Por tanto el dolor de la colecistitis
aguda es un dolor permanente.
El cólico da un dolor intermitente y la ictericia es de mediano rango.
La ictericia maligna, a diferencia tiene sobre 20 mg.
La clínica se caracteriza además presentar coluria y acolia, nauseas y
vómitos en poca cuantía, pues si es abundante lo mas probable es q
se trate de una pancreatitis.
Laboratorio
Las pruebas de función hepática están alteradas, la fostasa alcalina, y
bilis elevadas. GGT que es muy sensible a fenómenos obstructivos, se
eleva precozmente, pero es poco específica. Y obviamente la
ecografía como método de screning.
La CPRE se mete por el estómago, duodeno, y de forma retrógrada se
mete hacia la zona distal y ahí se ve la imagne negativa y las vias
bibliares. Previamente se debe hacer una esfinterotomia (el esfinter
de odi mide lo mismo que el cistico y este mide la mitad de lo que
mide el colédoco que son 3 mm). Se saca el cálculo con un hasa
diotérmica que quema y coagula, abr el esfinter de odi, mete el
canastillo de ¿?, que tiene unas patitas de fierro que engancha el
cálculo y se arrastra.
Complicaciones de una coledocolitiasis
1. Infección (colangitis)
2. Que el cálculo tape el conducto de wirsung y desarrolle lo mas
grave que es una pancreatitis
3. Si no se saca en algunos meses puede dar un daño hepático
crónico que se conoce como cirrosis biliar secundaria.
4. Fistulización del colédoco (raro)
Tratamiento
Lo que más se usa es la extracción microscópica del cálculo por CPRE.
O está la posibilidad de la cirugía laparoscópica. (nombra 2 opciones
mas pero no las pude entender).
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Se está haciendo otra posibilidad, llamado NOTES y consiste en sacar
órganos por orificios naturales, por ejemplo a través del estómago,
vegiga, ombligo.

NOTES, por sus siglas en inglés (Natural Orifice Transluminal

Endoscopic Surgery), fusiona la cirugía minimamente
invasiva y la endoscopia intervencionista. Este abordaje
facilita las intervenciones y presenta menores incisiones
abdominales, reduce el traumatismo en el abdomen y el
dolor post-operatorio, además de tener una ventaja
estética al no producir cicatrices
en el vientre.

Pronostico

La sobre vida de los pacientes operados por cirugía laparoscópica es

el doble que la cirugía abierta (30%). Esto es porque no se producen
fenómenos inflamatorios.

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Quirúrgica