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Implanto 2 4 eme année

20DA

FACULTE DE MEDECINE D Î ALGER.

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

Module d'lmplantoiogie -

4 e-n -ii'è année

RAPPELS SUR LES BASES FONDAMENTALES DE L'ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE OSSEUSE

Pr Farid DERRADJI

Durée du cours : lh

01 Novembre

2016

Polycopié distribué aux étudiants

1

i.

STRUCTURE H1�! 1 J PHYS!O

de l'OS ALVEO

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La structure de 'l'os alvéolaire est identique à celle de tout autre tissu osseux: H comprend

des cellules, o�;téocytes et ostéoblastes, incluses dans un système lacuno-canaliculaire intra­

osseux et un'= substance intercellulaire minéralisée.

l'os peut f.:?tre cortical (dense et compact) ou bien trabéculaire.

L'os corripact est composé de lamelles serrées les unes contre les autres sans laisser

d'espaces entre elles. !I est composé d'un os particulier et complexe: !'os haversien dont

!"unité structurale est « l'ostéon ,>. Celui-ci est traversé de vingt à quarante lamelles

min(!ra!isées concentriques entourant un cana! centra! (canal de Havers) dans leauel

cheminent vaisseaux et nerfs,

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" L'os spongieux ou trabéculaire se trouve à l'intérieur de l'os corticaL

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Les iarne!!es osseuses

délimitent des espaces .::ontenant de la moelle osseuse constitué de deux compartiments qui se soutiennent et qui (ravaillent ensemble:

.

ur: straum?, qui est essentiellement mésenchymateux,

.

une partir� hématopoïétique qui sert deréservoir pour ies ce!iu!es du sang.

la plupart des ce'1lules souches du système squelettique sont soit dans le périoste, soit dans

l'endoste, mais à 99% dans !a moe!le osseuse.

Avec !es techniques actuelles de biotechnologie, on peutfabriquer à partir des cellules souches:

- desfibmb/astes qui donnent du collagène

- des ceHules adipeuses qui donnent des adipocytes

- avec <Jes cellules souches de la moefie, on arrive à faire des neurones et même qu'on injecte chez les infractés du myocarde.

cellules

des

Il.

U:S DEFICITS OSSEUX

Dès que l'en pratique l'implantologie, on est vite confronté à une limite :

présence d'éléments vasculo nerveux à proximité.

li y a quelques années encore, la pose d'implants n'était pas admise en présence d'un volume

osseux insuffisant (près

tissulaire)

conformes à l'application des forces, qui compromettent la réussite du traitement par rapport aux

non

réparation

fe manque

technique de

d'os

et/ou la

de 40%

des implants

à

posés nécessitent

axes

une

.

Le praticien

était contraînt

adopter des

implantaires

de compromis,

standards actuels.

d'apposition, expansion

connaitre un élargissement cor.sidérnble de son spectre d'indications possibles.

La mise au point de différentes techniques de reconstructions osseuses (gr:zffes

de crêtes, soulevé

de sinus

)

a permis

à i'imp1an.:,J°t:;gie actuelle de

1. Causes de la résorptior1 osseuse

r.'est

concerné

mandibulaires (ia crête devient concave, en hamac tendu entre les lignes obliques interne et externe

davantage sollidtées par résorbées}.

Facteurs généraux : ancienneté de l'édentation, ies états pathologiques entrainant les troubles du métabolisme phosphocalcique, certains traitements médicamenteux (crn\fcr,;"des, thyroxine

p.ression entrainées

Facteurs locaux : parodontopathies, extractions mutilantes , variations de par le port de prothèses amovf.bles déséquilibrées

donc moins

iatéraies postérieures

La perte des

que

dans

dents entr;aîne une

les cas

les ;Jnsertions

résorption

irréversible

de l'os alvéolaire.

régions

L'o:

basa!

de résorption extrême

des

au niveau des

muscles my!ohyoïdien

et buccinateur ,;;,t

)

2. Variations

morphologiques des {:rêtes alvéolaires après e:irtracticm �ent�ire

la forme générale et l'épaisseur des procès alvéolaires dépendent :

de !a largeur vestibulo linguale ou palatine de !a dent de sa position sur !'arcade des forces occlusa!es des reliefs des corticales.

I

I

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Le procès alvéolaire est en général plus mince dans la région vestibulaire antérieure l'os devient extrêmement fin et même inexistant à certains endroïts déterminant quelquefois desfenestrations ou des déhiscences. Ce qui explique qu'en cas de perte dentaire, la résorption osseuse est plus r,apide et le déficit osseux plus important du côté vestibulaire. la résorption osseuse alvéol,aire (R.0.A) après extraction dentalre est une résorption chronique, progressive, irrév 1 ersible et cumulative . Eile est d'autant plus importante que l'édentation est ancienne et que le patient est âgé. !Elle peut atteindre 10 mm ll'it même plus à la mandibule sur une période de 25 ans. Elle est quatre fois moindre au maxillaire •

Les résultats des àifférents auteurs concordent : la résorption moyenne est de 0,5 mm par an. Elle est très importarnte pendant la première année qui suit l'extraction et serait de 21% à trois mois, 36% à six mo�s et 44 % à 12 mois.

La perte des dents entrnine une perte osseuse aussi bien en hauteur transversal vestibulo pal,atin et vestibulo lingual .

que dans le sens

Elle est à caractère centripète au maxillaire et à la partie antérieure de ia mandibule et centrifuge dans les régions postérieures mandibulaires

C'est surtout au détriment de la paroi vestibulaire que ia mOrphologie se modifie sous l'effet

d-e la résont:ion de chkurgies. ou obliques.

des forces musculaires, de l'absence de stimuli et de la fonction occlusa!e,

centripète, de

pertes

osseuses

Initiales

par

traumatisme

ou

ou

à

la

suite

Les

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vestibulaires

sont

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Les parois vestibulaires sont plates concaves, verticales Niveau incisif ·· · � Niveau canin \ '

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Canal dentai, P.: inférieur

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.:s. E'lla\1 ;;ation clinique

l'im,pec.:tlon et la palpation vont permettre d'apprécier !a quaîité et ia qu�ntité de tissus

mous n=it.'Ouvrant les crêtes alvéoiain.:s, la présence de crête flottante, de crêtes f.':"ï <{ lame de

cou

», de noter !es déformations éventuelles vestibulaires et de déterminer même de

faç,on approximative, l'épaisseur et la hauteur de l'os disponible sous jacent. La mesure de

l'é,paisseur osseuse peut se faire de façon plus précise à l'aide d'aigumes ou d 1 appareiliages

df! caiib1rage spécifiques.

se faire de façon plus précise à l'aide d'aigumes ou d 1 appareiliages df! caiib1rage spécifiques.

L'examen des contours gingivaux et du relief vestibulaire qui accompagrn.-:mt ie déficit osseux revêt tme grande importance, il conditionne en grande partie ie résultat esthétique

4. Evaluation radiologkeue

Le dentascanner permet !'anaiyse tridimensionnelle du déficit osseux. l! confirme l'insuffisance transversa!e, précise le volume osseux disponible et sa qualité. Qualité de l'os La corticale, paroi externe de l'os, constituée d'os compact est généralement pius épaisse à ia mandibule (symphyse surtout) pour devenk quasi inexistante au maxmaire (région molaire, tubérosité).

inexistante au maxmaire (région molaire, tubérosité). L'examen TOM différencie parfaitement !'os

L'examen TOM différencie parfaitement !'os spongieux de ia corticale donî. on peut me5urer l'épaisseur. On classe cette densité en quatre types:

S. Qualité de l'os La corticale, paroi externe de l'os, constituée d'os compact est générai-ament p!us épaisse à la mandibule (symphyse surtout} pour devenir quasi ;nexistant1:: ?.Jti maxillaire (région molaire, tubérosité). L'examen TDM différencie parfaitement l'os spongleux de la corticale dont on peut mesurer !'épaisseur. On classe cette densité en quatre types :

Type 1 : os corticaiisé, spongieuse hyperdense Type li et Ill: spongieuse întermédiaire avec des travées osse>.ises plus ou moins nombreuses avec une tonalité de gris allant du gris noir vers ie gris blanc. Type !V : spongieuse hypodense, importante raréfaction osseuse avec wrtkales fines

1. Maxmaire supérieur 1.1. Région incisive : Région quadrangulaire limitée - latéralement : par les

1. Maxmaire supérieur

1.1. Région incisive :

Région quadrangulaire limitée

- latéralement : par les jugums alvéolairès des canines

- en haut: par le bord inférieur de l'ouverture piriforme - en bas : par ies rebords alvéolaires

Support osseux :

Face vestibulaire : aspect généralement concave . !'os alvéolaire c!e la paroi vestibuiaire des alvéoles des incisives est très fin, ce qui explique sa disparïtion rapide après extraction . face nasale : elle présente de part et d'autre de la ligne médiane, er. arrière de l'épine nasale antérieure, deux foramens : les foramens incisifs qui livrent passage aux vaisseaux et aux nerfs naso palatins. Face pa!atine : présente des rugosités plus ou moins marquées sur lesquelles s'attache la muqueuse palatine. les deux canaux incisifs issus des cavités nasales se réunissent pour former en général un seul foramen d'importance variable : le foramen incisif.

Stmcture morphologique :

- Faible épaisseur d'os spongieux autour des alvéoles

- Épaisseur très variable des corticales vestibulaire et palatine. - Corticale vestibulaire souvent infra millimétrique - forme généralement concave ou fine en lame de couteau, souvent.

Contenu:

large et droite moins

Le pédicule incisif est le seul élément anatomique traversant cette région. Il est constitué des deux pédicules de terminaison des vaisseaux et nerfs naso palatins qui on� un rôle accessoire dans ia trophicité et l'innervation palatine antérieure.

Incidents et accidents

- phénomènes de résorption centripètes importants = crêtes trop fines ou concaves: position trop vestibulée de l'implant.

- Insuffisance de hauteur osseuse: proximli:é des fosses nasales. - Foramen incisif trop large Pas de risques anatomiques majeurs

Support osseux : Morphologie générale : Pyramide triangulaire à base inférieure. Deux de ses trois

Support osseux :

Morphologie générale : Pyramide triangulaire à base inférieure. Deux de ses trois faces sont en rapport direct avec des cavités naturelles. Région charnière en implantoiogie du fait de son rôle dé dans !'occlusion notamment lors des mouvements de latéralité. Face latérale: c'est une face convexe avec paroi osseuse très mince chez !e sujet denté. Chez !'édenté, la résorption osseuse se traduit par une concavité plus ou moins marquée. face nasale ou postéro médiale: dépend de l'existence ou non d'une extension antérieure du sinus maxillaire (voie d'accès Cadwell-Luck) Face nasale ou antéro médiale : elle est plus ou moins concave selon la forme àe l'ouverture piriforme. le jugum de la canine sépare la face en deux champs:

- antérieur ou incisif donnant insertion au muscle abaisseur du s:eptum nasal - postérieur donnant insertion au releveur de la !èvre supérieure et de ï'aHe du

nez.

Incidents - accidents :

Caractérisée, comme la région incisive, par une faible épaisseur d'os spongieux autour des alvéoles dentaires. la lésion du pédicule alvéolaire antérn supérieur cheninant dans ia paroi antéro latérale du sinus maxi!!aire et de la cavité nasale est rare et ne présente pas de complicatlons particulières. Sa iocallsation est tn':.'�: .;;;fidle. Le paquet vasculo nerveux du sous orbitaire est plus haut et plus postérieur.

1.3. Région molaire et prémolaire

Support: osseux

- la limite entre l'os alvéolaire et l'os basa! se situe au niveau dt, furamen du grand

palatin (li n'existe aucune différence entre !'os basal et !'os a!véo!aire, H ne s'agît que

d'une notion topographique).

- Au niveau de la tubérosité, aspect spongieux et de faible densité.

- la crête alvéolaire est large au niveau des molaires et se ré�i.tit en regard des prêmolaires. - Les prémolaires et molaires peuvent avoir des racines qui émergent au niveau du plancher du sinus. faa:e palafü;e : Emergence de !'artère palatine descendante du foramen grand palatin qui donne de nombreuses branches à la muqueuse palatine. Septa sinusiens: La morphologie du plancher sinusien est varïab!e. le slnus est soit lisse, soit doisonné. Dans !'axe du processus alvéolaire et des racines rk:cwires qui correspond

à !'axe prothétique des couronnes dentaires, les septa peuvent v2rier d',m sujet à l'autre,

�ramie précision des

rec@nY ructions

l'ancrage des implants.

3D des scanners pour évaluer les voi.:m�s ""sseux ex;�loitabies pour

1ls peuvent atteindre 8 à 9 mm de hauteur. I! faut ;;;·;

.:

1!"1cidents -acddent-s:

- effraction de la paroi sinusienne - risque vasculaire à partir de l'émergence de !'artère palatine descendante du foramen grand palatin qui dorme de nombreuses branches à la muqueuse palatine. - Ancrage tubérositaire faible.

2. Mandfüu!e 2.1. Région incisivo-<:anine :

- Elle présente un grand nombre d'avantages aux pians

- Elie allie l'absence d'obstacles anatomiques majeurs à ia possibilité d'appuis bicorticaux dans !es mandibules résorbées

biomécanique et bloiogique.

- Dans la quasi-totalité des cas, il esf possible de placer au n1oins deux implants dans cette région, ce qui peut participer au traitement de !'édenté complet.

- présence d'os spongièux dense dans une corticale épaisse dépassant 3 mm. Cette structure explique le taux d'échec trèsfaible en implantologie dans ce secteur.

Support osseux Face antérieure vestibulaire: Elle présente d'abord une courbure i::·::;ncave regardant vers le bas, puis elle devient convexe en rejoignant le rebord inférieur. L'ensemble tend à devenir régulièrement convexe chez !'édenté. Des foramens correspondant aux points de pénétration de rameaux terminaux des artères submentales marquent parfois cette face. Face linguale : . concave dans le sens transversai ët verticai. EH� �,<,si::nte des épines mentonnières supérieures et inférieures, des foramens rvrrespond,mt à !a pénétration des rameaux issus des artères subiinguaies. ku::idei1ts - accidents - lésion du pédicule nerveux incisif sans grande conséquence - rares cas de iésion d'un rameau de l'artère sublinguale après p,erfoi-ation de la corticale interne.

2.2. Région prémolaire

Cette zone marque une frontière anatomique et imp!ar.taire:

. En avant, la région symphysaire, très favorable à la po:;�, i/impiants. . En arrière, la région mandibulaire postérieure dont la résorpfü:in associée à la posltlon du pédicule mandibulaire peut rendre la chirurgîe plus délicate. lia foramen mentonnier est i 'élément anatomique prépondérant de cette n§g1on. Lo pose d�un implant est réalisée en foncticm de ia '!f�riétê anrëtf.iimiqr,,e de œ foromen mentonnier.

2.3. Région molaire C'est un site fréquent en imp!anto!ogie, mais la présence du ,.;érlkuL rr.andlbu!aire et sa situation par rapport à la crête et aux tables osseuses œ:;�fü:lom1e autant !a mise en

place d'implants que le choix de ce secteur. La forme et les rapports de l'os de cette région sont directement tributaires de l'étendue et du degré de résorption osseuse.

de l'étendue et du degré de résorption osseuse. Sur !e versant vestibuzaire : le degré et

Sur !e versant vestibuzaire : le degré et le sens de !a résorption sont fonction de l'épaisseur de la table externe et de la manière dont !,es dents ont été extraites. Sur la corticale linguais : les fibres du my!o hyoïdien laissent ieur empreinte par une

crête qui constitue la limite inférieure de la résorption de l'os alvéolaire. Contenu : Depuis le foramen mandibulaire, le pédicule mandibulaire entret:ent avec les tables osseuses des rapports variables en foinction de §On tn?.jet et de ia morphologie générale de l'os.

ir.ddents accidents : lésion du pédicule alYéoiaire infé;rieui'. Un forage trop profond dans la région prémolo-mo!aire p1;::ut aussi aboutir à une perforation de la corticale linguaie avec risque de lésion de structures anatomiques.