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Recibido: 1 de julio de 2002

Aceptado: 10 de septiembre de 2002


Ismael
Ramírez Villaseñor,1
Carlos
Cabrera Pivaral2

1
Especialista

La bioética y el uso de placebo en medicina familiar,


alumno del doctorado

en ensayos clínicos controlados en Farmacología,


Universidad
de Guadalajara,
jefe de Departamento
Clínico,
Unidad de Medicina
Familiar 1,
Instituto Mexicano
del Seguro Social,
Guadalajara, Jalisco
2
Maestro en Salud
Pública,
jefe delegacional
de Educación Médica
del Instituto Mexicano
del Seguro Social
RESUMEN SUMMARY en Jalisco
La discusión sobre la procedencia ética del uso At present, discussions on ethics in placebo-
de placebo en ensayos clínicos controlados controlled clinical trials (PCT) are a quite contro-
(ECCP) es actualmente un tema de intenso de- versial issue. Here, some historical aspects Correspondencia:
bate. En este trabajo se revisan algunos aspec- about studies in human beings are overviewed. Ismael Ramírez
tos históricos de las investigaciones en humanos, To discover potential adverse reactions that may Villaseñor.
se discuten las necesidades científicas de com- be overseen, the scientific need to compare a Tel.: (01 33) 3684 0005.
parar un fármaco contra placebo para evaluar drug against a placebo is also considered. The Dirección electrónica:
los posibles efectos adversos de los fármacos, issue concerning ethics in carrying out placebo- ismaelra@mail.udg.mx
efectos que de otra forma podrían pasar inadver- controlled trials (PCT) when drug safety has al-
tidos. Así mismo, se aborda la cuestión de si es ready been proved is analyzed. PCT in perinatal
ético o no realizar ECCP cuando la seguridad HIV prevention, performed in undeveloped coun-
del fármaco ya ha sido probada en estudios tries and carried out despite having effective
previos. Se discuten los ensayos de prevención treatment, are also discussed. The ethics of
de la infección perinatal por virus de la inmuno- assaying drugs compared to placebo when such
deficiencia humana comparados con placebo, trials are considered unethical in developed
que fueron realizados en países en desarrollo a countries is also considered. Trials effectuated
pesar de que ya existía un tratamiento preventivo in developing countries, in which an expensive
eficaz. Se cuestiona la procedencia ética de hacer drug is on trial against a placebo, are questioned,
ECCP en los países en desarrollo, cuando el especially if there is no intention of making such
estudio es considerado no ético en los países a drug available to the studied population. It is
desarrollados, en especial cuando se trata de concluded that one of the risks of the internation-
fármacos de alto costo que no se planea utilizar alization of clinical investigation is the potential
como tratamiento estándar en la población estu- exploitation of susceptible people in undeveloped Palabras clave
diada. Se concluye que uno de los riesgos del countries. It is unacceptable to obtain scientific ü bioética
proceso de globalización de la investigación clí- knowledge at the cost of unnecessary suffering
ü ética médica
nica podría ser la investigación no ética con po- to one part of a population; therefore, performance
ü ensayos clínicos
blaciones susceptibles del mundo en desarrollo. of interventional trials in developing countries by
Es inaceptable que se obtenga el conocimiento using different ethical criteria from those ob- ü placebo
científico a costa del sufrimiento innecesario de served in developed countries must not be en-
una parte de la sociedad. Por tanto, es improce- dorsed. Key words
dente que se realicen estudios de intervención ü bioethics
en los países en desarrollo usando criterios ü ethics, medical
éticos diferentes a los que se aplican en paí- ü clinical trials
ses desarrollados. ü placebos

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Ismael Ramírez Introducción n Inyectar células cancerosas vivas a ancianos
Villaseñor et al. Bioética para ver la respuesta inmunológica.3
del uso de placebo
La visión desde la cual se hacen las reflexiones
en ensayos clínicos
de este ensayo podría considerarse dentro de En esta situación, el Código de Nuremberg
la bioética personalista, teniendo a la persona de 1947 era considerado ajeno a la labor desem-
como fin y no como medio del conocimiento peñada por los investigadores.
científico. En este trabajo se considera ensayo Un ejemplo destacado de violaciones éti-
clínico controlado con placebo (ECCP), todo cas ocurrió en 1935, en el poblado de Tuskegge,
aquel estudio hecho en humanos donde alguno Alabama: para observar la historia natural de
de los brazos del ensayo incluye un placebo, la sífilis, 400 individuos de raza negra fueron
sin importar si son aleatorizados o no, simple, dejados sin tratamiento a pesar de que ya exis-
doble, o triple ciego.2 tían antimicrobianos mercuriales.4 Lo más gra-
La historia de la investigación en medicina ve es que el estudio se continuó sin modificación
cuenta con múltiples ejemplos de abusos perpe- por decenios a pesar de que ya se contaba con
trados en los participantes de los estudios. A con- la penicilina desde la década de 1940.5
tinuación un breve recuento de Florencia Luna: 3 Otro ejemplo grave fue la aceptación públi-
ca del gobierno de Estados Unidos de América,
Durante 1700 y 1800 los investigadores experi- en 1994, de su responsabilidad en los experi-
mentaban en sí mismos, la propia familia, o los mentos con inyecciones de materiales radiactivos
vecinos, en consonancia con la ética comunita- a personas que no sabían lo que estaban recibien-
ria. En 1935, con el descubrimiento de las sulfas do, así como la liberación de radiación a la at-
se empieza a utilizar a grupos de pacientes ha- mósfera, o la radiación directa a los testículos
ciendo comparaciones (grupo control). Durante de prisioneros. Todos estos experimentos apa-
1941 a 1945 se hicieron investigaciones financiadas rentemente terminaron en 1974.4
por el gobierno de Estados Unidos de América del
Norte para beneficiar a los soldados en el frente. Se
obviaron los derechos de los pacientes en inves- El uso de placebo en el grupo
tigaciones de malaria, disentería e influenza. Se control de ensayos clínicos
hizo, por ejemplo, un estudio sobre disentería
en niños huérfanos de 13 a 17 años de edad, a quie- Las razones científicas para el uso de placebo
nes se les inocularon gérmenes por vías parenterales en estudios con grupo control son complejas.
a dosis reconocidas por los propios investigadores Por un lado, si el grupo control está recibiendo
como altas. Bajo el principio de la mayor felici- un tratamiento inerte cuando ya existe un tra-
dad para el mayor número de personas se justificó tamiento estándar, se le está negando la opor-
esta forma de proceder. Es decir, si durante la tunidad de recibir un tratamiento con cierto
guerra unos se enfrentaban a las balas en el campo grado de eficacia. Por el otro, la mejor manera
de batalla, otros deberían de enfrentarse a las in- de medir el efecto farmacológico exacto del
yecciones y poner a prueba una vacuna. medicamento es comparándolo con un placebo.
Sin embargo, cuando se estudia un nuevo tra-
Algunos estudios realizados en estas con- tamiento farmacológico y se compara con el
diciones fueron: tratamiento estándar sin incluir ningún brazo
del estudio con placebo, se pierde también la
n No dar penicilina a personas con infecciones oportunidad de valorar con plenitud los efec-
por estreptococo, con la finalidad de pro- tos negativos del nuevo tratamiento.
bar otras opciones para prevenir complica- Esta última situación ocurrió cuando el flo-
ciones reumáticas. Los hombres participantes sequinan se comparó con un inhibidor de la
del estudio ignoraban que habían sido ex- enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
puestos al contagio, veinticinco de ellos en- Los dos tratamientos mostraron una eficacia si-
fermaron. milar, por lo que el flosequinan parecía una al-
n Dar virus vivos de hepatitis a personas con ternativa adecuada al inhibidor de ECA, dado
retraso mental en un asilo. que era más barato. No obstante, cuando se

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comparó el flosequinan con placebo, fue evi- la droga nueva es mejor que la inerte, sin preci- Ismael Ramírez
dente que el fármaco experimental incrementó sar realmente qué tan eficaz es y estimándose Villaseñor et al. Bioética
del uso de placebo
considerablemente el riesgo de muerte compa- con un amplio intervalo de confianza.7 El mis-
en ensayos clínicos
rado con el placebo.5(p.146) mo autor señala que para estimar la eficacia com-
Los ensayos clínicos controlados que estu- parativa o mostrar la equivalencia no hay otra
dian fármacos se diseñan para responder a la salida que hacer estudios más grandes que los
pregunta de si la droga en cuestión tiene algún controlados con placebo. Así mismo, recalca
efecto farmacológico o no. Algunos diseños que cuando exista un tratamiento eficaz no es
usan comparaciones históricas, otros compa- ético asignar placebo a los pacientes. Se parte
ran con productos inertes (medicación falsa, del principio de equidad, sin el cual todo ensa-
es decir placebos), mientras que otros buscan yo clínico sería no ético.7
respuestas en relación con la dosis. Sin embargo, Una tercera postura parte de que los argu-
la prueba con mayor fuerza científica proviene mentos sobre el no uso de placebo en ensayos
de la comparación del fármaco de prueba con clínicos controlados, se basan más en opinión
placebo.6 Por esto las agencias regulatorias, como personal que en evidencia. Esta situación se pone
la Food and Drug Administration, prefieren de manifiesto en los estudios de ondansetron,
ECCP para otorgar licencias de comerciali- una droga antiemética. Tramer y colaborado-
zación de fármacos. En tal situación, los fabri- res parten del principio de que es éticamente
cantes, a diferencia de los consumidores y los cuestionable hacer estudios clínicos de inter-
clínicos, prefieren hacer estudios comparados con vención con diseño tal que no permita obte-
placebo.6 Además, pocos fabricantes se arriesga- ner conclusiones claras y valederas.8 Los ECCP
rían a lanzar al mercado un nuevo producto de ondansetron habían mostrado que éste era
que fuera menos efectivo que el de la compe- superior y que no eran necesarios más estudios
tencia. Otro problema es que muchos ECCP controlados con placebo. No obstante, se hizo
pequeños no suplen la necesidad de hacer un revisión sistemática y metaanálisis de los estu-
solo gran ECCP para obtener conclusiones va- dios de ondansetron que se habían controlado
lederas respecto a eficacia y seguridad. con placebo y de los que se habían comparado
La situación que se le plantea al investiga- con tratamiento activo. Los estudios con place-
dor cuando se usa placebo es que si el trata- bo mostraron que la incidencia de vómito
miento activo resulta benéfico, la mitad de los posoperatorio variaba de 10 a 96 % en los pa-
pacientes habrá perdido la oportunidad de reci- cientes, variación que impedía obtener conclusio-
bir ese beneficio; si resultara dañino, los que nes sobre la intervención antiemética profiláctica.
reciben el placebo se habrán ahorrado ese efec- En los ensayos clínicos controlados compara-
to lesivo. En otras palabras, cuando se compa- dos con medicación activa y que no incluyeron
ra al tratamiento nuevo con el tratamiento brazo con placebo, no fue posible obtener prue-
estándar sin usar placebo, se está asumiendo que bas de la validez interna del ensayo.
el nuevo tratamiento es seguro, lo cual no siem- Los elementos que impidieron obtener con-
pre resulta así.5 clusiones valederas a los estudios de eficacia com-
Otro elemento de este problema deriva de parativa fueron la alta variación de los eventos
la enfermedad que se pretende tratar: ¿es de por medir (vómito) y la falta de un tratamiento
pronóstico mortal?, ¿afecta seriamente la fun- estándar con el cual hacer la comparación.8 Se
ción?, ¿produce daños irreversibles? Si las res- concluye que después de haber tratado a más de
puestas a estas preguntas son positivas, no habría 4827 pacientes en estudios de profilaxis del vó-
aprobación ética para el uso de un placebo. Sin mito posoperatorio, actualmente no se sabe to-
embargo, Rothman, al igual que otros autores, davía cuál es el fármaco más benéfico y menos
critica que el ECCP sea el estándar de oro de la dañino de entre aproximadamente catorce que
investigación clínica.7 Considera que esto se jus- han sido probados.8
tificaba en los tiempos en que no había trata- Los ensayos clínicos controlados que usan
mientos efectivos para muchas enfermedades. placebo (en el sentido de sustancia o agente iner-
Se acepta que los ECCP requieren menor nú- te indistinguible del tratamiento activo con el
mero de participantes, pero sólo determinan si cual se está comparando)9 permiten concluir

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Ismael Ramírez rápidamente y con menos pacientes si un trata- tamiento corto de AZT. Sin embargo, esto no
Villaseñor et al. Bioética miento de prueba es mejor que una sustancia se hizo así, ya que en Tailandia se realizó un es-
del uso de placebo
farmacológicamente inactiva; además, ofrecen tudio con la administración de AZT oral sólo
en ensayos clínicos
una respuesta más precisa acerca de los efectos durante las horas del parto, pero comparado con
secundarios del fármaco que está siendo pro- placebo; el resultado fue 51 % menos infección
bado. No se considera en esta idea el concepto con el tratamiento activo. En este estudio se dejó
más global de efecto placebo, que se refiere al sin tratamiento a dos docenas de niños cuyas ma-
resultado de la interacción psicosocial médico- dres fueron aleatorizadas al grupo con placebo.
paciente, incluyendo las dimensiones de espacio Quienes defienden los estudios con placebo
y tiempo que en esta relación tienen lugar. Este afirman que los pacientes de los países pobres
concepto es desarrollado en diversas fuentes.10-13 donde se han hecho los estudios no tienen acceso
El argumento de resultados rápidos y des- a fármaco preventivo alguno, y que se justifica
cubrimiento más preciso de efectos no desea- el estudio porque se están buscando tratamientos
dos, ha sido empleado de manera utilitarista más económicos que los que se dan en los paí-
afirmando que se gana tiempo y se salvan vidas ses ricos. Se afirma, por ejemplo, que el costo
humanas. El justo medio podría estar en esta- de 800 dólares por cada régimen terapéutico,
blecer nuevos diseños metodológicos que in- está mas allá de las capacidades de los países
troduzcan salvaguardas para los participantes, pobres. Sin embargo debería aclararse que quie-
al tiempo que permitan el buen trabajo cientí- nes financian estos estudios son las agencias
fico, como podría ser tomar en cuenta la prefe- del gobierno norteamericano, los Centros para
rencia del participante para ingresar a alguno el Control de Enfermedades (CDC) y los Insti-
de los brazos del ensayo (diseño de Zelen, co- tutos Nacionales de Salud (NIH).15,16 Resulta en-
horte integral, diseño de Wenneberg).2 tonces muy difícil justificar que una agencia
gubernamental norteamericana financie en
otros países estudios no aceptables para los es-
tándares de la práctica dentro su propia nación.
Placebo en estudios El hecho de que se siguieran haciendo estu-
de prevención de infección de dios con AZT donde el grupo control recibía
HIV, en mujeres embarazadas placebo y no el tratamiento que resultó positi-
vo en el estudio de Tailandia, es muy preocu-
pante.16 Al respecto es importante recordar que
En 1994 se publicó por primera vez un estudio después de las críticas suscitadas por los estu-
controlado con placebo donde se probó la efi- dios no éticos de prevención de transmisión de
cacia de la zidovudina (AZT) para reducir la VIH en países pobres, se intentó modificar la
transmisión de la infección por virus de la Declaración de Helsinki en la parte siguiente:
inmunodeficiencia humana (VIH) a los hijos
de mujeres embarazadas, las cuales recibieron En cualquier estudio médico, todos los pacien-
el medicamento por siete o diecisiete semanas. tes, incluyendo los del grupo control, deberían
La reducción en la transmisión de la infección de recibir el mejor método probado de diagnós-
fue de 67 % comparada con placebo. No hubo tico o de tratamiento.
asociación entre duración del tratamiento con
AZT y frecuencia de transmisión de HIV. Se- En lugar de este texto se proponía uno en el
gún los autores que se oponen a seguir haciendo que se establecía no dar el mejor tratamiento
estudios con placebo, estos resultados sugerían existente sino el que estuviera disponible en el
que los tratamientos cortos con AZT eran tan medio del paciente, de manera que si normal-
eficaces como los tratamientos largos.14 mente el paciente no tiene acceso al mejor tra-
De acuerdo con los datos mencionados, ya tamiento, no se le daría tampoco en el estudio.17
no se justificarían los ensayos perinatales de pre- Tal intento fue derrotado.18
vención de transmisión de VIH comparados con En junio de 1999 Lurie hizo una crítica de
placebo, debiendo hacerse estudios comparan- la política no ética de los NIH que seguían apo-
do el nuevo tratamiento experimental con el tra- yando estudios de prevención de transmisión

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vertical materno-infantil de HIV, en los cuales se contexto de la política de salud pública, con el Ismael Ramírez
usaba placebo en vez de los tratamientos cortos contexto de la investigación.3 Villaseñor et al. Bioética
del uso de placebo
de bajo costo que demostraron eficacia en los
en ensayos clínicos
estudios con placebo de la primera generación
(estudio de Tailandia con dosis única oral de Argumento socioeconómico
AZT durante el parto).
Un argumento esgrimido a favor del uso de Se afirma que la profilaxis con AZT implica
placebo es que el tamaño de la muestra es menor asumir conductas a largo plazo que no son las
que cuando el control se establece con tratamien- habituales en las participantes, tales como to-
to estándar. Sin embargo, en los estudios men- mar medicamentos durante todo el embarazo,
cionados de prevención de transmisión de HIV acudir a controles clínicos y de laboratorio fre-
el tamaño de la muestra del estudio con place- cuentes, hacer grandes traslados desde sus ran-
bo fue de 500 personas y de 620 para el estudio cherías a las ciudades, aplicarse la costosa AZT,
con tratamiento estándar, una diferencia rela- además, darle a los recién nacidos AZT por seis
tivamente menor.19 semanas. Si todo esto es cierto, cabría hacer dos
El argumento de que los resultados del estu- preguntas:
dio con placebo se obtienen mas rápidamente y
por tanto permiten usar ese conocimiento para 1. ¿Por qué entonces hacer estos estudios en
salvar vidas a pesar de desproteger a los partici- estas poblaciones pobres y no en los países
pantes en el brazo con placebo, adolece en va- ricos?
rios puntos:
Florencia Luna describe de esta forma la
n No hay seguridad de que los resultados situación de la investigación clínica en algu-
con un nuevo fármaco sean positivos, de nos países en desarrollo:3
manera que sin beneficio para ningún par-
ticipante del estudio se expone a las per- La industria farmacéutica ofrece dinero a los mé-
sonas del grupo placebo. dicos por cada paciente que entra a un protocolo
n Si el resultado es positivo, no garantiza de investigación, los estudios multicéntricos se
que el medicamento esté disponible de in- efectúan en su gran mayoría en los hospitales pú-
mediato para beneficiar a otros, como ha blicos, a donde acuden los más pobres, analfabe-
ocurrido en Sudáfrica.15 tas y desvalidos de nuestra población, personas que
n Si se desprotege a las personas argumen- tienden a estar agradecidas por los servicios que
tando los rápidos resultados, entonces los reciben en esas instituciones y por tanto les resulta
protocolos de investigación no deberían ser más difícil rechazar participar en algún estudio que
rechazados aunque no protejan a los parti- se les proponga. Además, los Comités de Ética ca-
cipantes, dado que casi todos ofrecen be- recen de una educación adecuada en ética.
neficios para la humanidad.
n Si se relajan las reglas éticas en aras de lo- Existen casos tan negativos como el de los
grar resultados rápidos, las personas po- investigadores de la Universidad Cornell, que
drían perder confianza y dejar de participar usando fondos de los NIH han seguido sin
en los estudios, lo cual dificultaría encon- tratamiento alguno a docenas de haitianos in-
trar voluntarios. 3 fectados con HIV, además han rechazado el tra-
tamiento ofrecido por el gobierno francés. 20

Argumento financiero 2. ¿Por qué hay estudios que no pueden rea-


lizarse en los países ricos y sí en los países
También se ha replicado que en el ámbito real en desarrollo?
es imposible que en los países pobres se les
ofrezca el tratamiento con AZT a las pacien- Los esfuerzos para diluir los códigos de éti-
tes embarazadas debido a los altos costos. La ca médica de tal forma que se permita el uso
respuesta sería que no se debe confundir el permisivo de placebos, denegar tratamientos es-

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Ismael Ramírez tándar establecidos, tener investigadores con sa- nes científicas y metodológicas que hicieran nece-
Villaseñor et al. Bioética larios bajos en los países subdesarrollados, ade- sario determinar la eficacia o la seguridad de la
del uso de placebo
más de la gran cantidad de pacientes pobres sin intervención. Y cuando la intervención se realiza
en ensayos clínicos
experiencia en la participación en ensayos clí- para investigar una enfermedad leve, y los parti-
nicos, hacen prever que la globalización será cipantes que reciben el placebo no se exponen a
aprovechada por las grandes firmas de medica- riesgos adicionales, daño irreversible, o serio.21
mentos y las compañías que hacen investiga-
ción por contrato para explotar el mercado del No obstante, la NBAC en su reporte no
mundo subdesarrollado.20 menciona ningún planteamiento similar al de la
Declaración de Helsinki.22 Respecto a qué inter-
venciones utilizar en el grupo control, el reporte
El futuro de la investigación de la NBAC propone un estándar inferior a la
en los países en desarrollo Declaración de Helsinki: un tratamiento efectivo
establecido, evitando mencionar que se debe dar
Las empresas y agencias del gobierno estado- el mejor tratamiento establecido.22 En esta tó-
unidense son las principales patrocinadoras nica estarían estudios realizados en Brasil, donde
de ensayos clínicos en los países en desarrollo, se ofrece a los enfermos de VIH el tratamiento
de ahí la relevancia de conocer los criterios que con dos drogas antivirales (el mejor tratamiento
la National Bioethics Advisory Commission disponible), en lugar del tratamiento con tres
(NBAC) plantea como práctica ética. antivirales que es el mejor tratamiento existente.
World Medical Association (WMA) liberó Esta visión ética de la NBAC podría llevar
en octubre del año 2000 su reporte final so- al establecimiento de dos estándares de trata-
bre la Declaración de Helsinki donde se esta- miento comparativo: uno para los países ricos
blece que: y otro para los pobres. Por esto algunos autores
califican de imperialismo ético a la doble moral
La investigación médica sólo se justifica si hay de las agencias regulatorias de países desarro-
una probabilidad razonable de que las poblacio- llados.23
nes en las cuales se efectúa la investigación se La WMA por su parte, como ya se dijo
beneficiarán de los resultados del estudio.21 antes, declara:

A pesar de esto, la NBAC justifica el desa- Los beneficios, riesgos, efectividad y cargas de un
rrollo del ensayo aun si nunca fuera a estar dis- nuevo método, deberían ser examinados contra
ponible el beneficio para la comunidad estudiada. los mejores métodos de tratamiento, profilaxis o
Respecto al uso de placebo en los ensayos diagnóstico.
clínicos, la Declaración de Helsinki establece en
su párrafo 29: La NBAC, por el contrario, da una salida a
los investigadores cuando su estudio no ofrece
Los beneficios, riesgos, cargas y efectividad del un tratamiento efectivo al grupo control, para
nuevo método deberían de ser puestos a prueba que justifiquen las razones del diseño alter-
contra los mejores métodos actuales de diagnós- nativo, de tal forma que se deja en manos del
tico, profilaxis, o tratamiento. Esto no excluye el Comité Local de Ética la resolución del caso.
uso de placebo, o ningún tratamiento, en estudios Cabe aquí señalar que Garduño Espinosa, un
donde no exista método preventivo, diagnóstico experto en esta área, reconoce la inoperancia
o terapéutico probado. 21 o inexistencia de los Comités de Ética en di-
versos hospitales.4 Por otro lado, la recomenda-
En un texto aclaratorio del párrafo 29, en la ción 4.2 de la NBAC permite la investigación
misma Declaración de Helsinki se menciona que: en países en desarrollo aun cuando los investi-
gadores crean que la intervención en estudio
Podría ser ético el uso de placebo aun cuando exista no estará disponible para la población del país
un tratamiento probado, si hubiera fuertes razo- anfitrión. Con esta postura, la NBAC facilita

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el terreno para que las compañías farmacéuti- dos donde podría pagarse 1079 a 2440 dólares Ismael Ramírez
cas estadounidenses hagan estudios no éticos por tratamiento. El costo sería de 17 vidas de Villaseñor et al. Bioética
del uso de placebo
en los países en desarrollo. recién nacidos, que podrían ser salvadas con el
en ensayos clínicos
Como ejemplo de estos riesgos está el in- tratamiento ya establecido como estándar en
tento de una compañía farmacéutica que pla- los países desarrollados.24
neó hacer el estudio de una nueva droga para De acuerdo con Frenk, hay una tendencia
tratar el síndrome de insuficiencia respiratoria de las ciencias biomédicas por seguir la lógica del
aguda en recién nacidos prematuros. Dicha en- mercado, dependiendo cada vez más de grandes
tidad clínica tiene ocurrencia en 60 a 80 % de sumas de capital y con una organización admi-
los nacidos menores de 28 semanas de gestación, nistrativa similar a la del mundo empresarial. Esto
y en 15 a 30 % de los nacidos de 32 a 36 sema- como parte de la tendencia globalizadora actual.23
nas de gestación, con mortalidad aproximada De manera que de continuar esta tendencia, el
de 50 %. A pesar del pronóstico grave y de la avance en el conocimiento biomédico podría
existencia desde 1990 de fármacos efectivos para hacerse a costa de cifras de muertes como las se-
tratar el síndrome, el fabricante propuso hacer ñaladas previamente. Costo que pagarían las per-
un estudio multicéntrico controlado con place- sonas más desvalidas, en especial de los países en
bo, en cuatro países de Latinoamérica: Bolivia, desarrollo.
Ecuador, Perú y México. La propia FDA reco-
noce que la metodología propuesta para este es-
tudio es no ética en Estados Unidos. La misma Conclusiones
compañía propuso otro estudio del mismo fár-
maco para la misma entidad clínica, a realizarse En un futuro previsible, en países no desarro-
en Europa, pero ahí comparando con el curosuf, llados cada vez se realizarán más estudios pa-
otra droga surfactante aprobada en 1999.24 trocinados por instituciones y empresas de
Al respecto, las recientes revisiones del gru- países desarrollados dedicadas a la investigación
po Cochrane concluyeron que actualmente no clínica. Ello debido, entre otros factores, al pau-
se justifican los estudios de surfactantes versus latino incremento de investigadores clínicos y
placebo en el síndrome de insuficiencia respi- en formación en los países en desarrollo, la cada
ratoria.24 vez mayor presión de organizaciones no guber-
¿Cuál es el papel de la FDA en este caso? namentales en los países ricos, la permisividad
Un documento de la FDA titulado El uso de de la NBAC, y el creciente interés de gobier-
controles con placebo en enfermedades graves: ¿es nos y empresas por contar con evidencias en la
el mundo en desarrollo la respuesta?, fue la pre- toma de decisiones para incorporar o no a la
sentación a una serie de sesiones científicas de práctica médica aceptada, nuevos recursos te-
la División de Fármacos para la Alergia y Pul- rapéuticos, diagnósticos o de prevención.
mones, para discutir el mencionado estudio del En este contexto, el riesgo de abusos en la
surfactante nuevo. En ese documento se reco- investigación clínica en población de los países
noce que el estudio no es ético en Estados Uni- en desarrollo es altamente probable. En pala-
dos de América del Norte, y que el fabricante bras de Frenk:
considera demasiado difícil planear un estudio
para demostrar la superioridad de su nuevo fár- ... no puede considerarse éticamente correcto que
maco versus una terapia efectiva ya aprobada.25 se realicen estudios en países en desarrollo, cuando
Así que la solución para obtener el registro y no son autorizados en los países industrializados.
poder vender el fármaco en Estados Unidos de
América del Norte y Europa es hacer un estu- Si bien el uso de placebo podría ser indispen-
dio de no-inferioridad en Europa, comparan- sable durante la fase 2 de los ensayos clínicos
do la droga nueva con una ya aprobada, y que se realizan en voluntarios con la condi-
probarla contra placebo en otros países. Si los ción o enfermedad por tratar,26 el uso de pla-
estudios planeados tienen éxito, se tendrá un cebo en la fase 3 depende de variables como el
buen perfil de la eficacia y seguridad del nuevo pronóstico de la enfermedad, los sufrimientos
fármaco para aplicarlo en los países desarrolla- relacionados con la misma, la existencia de un

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Ismael Ramírez tratamiento estándar eficaz bien probado, el claro 4. Garduño-Espinosa A, Heshiki-Nakandakari L.
Villaseñor et al. Bioética conocimiento de la variación del evento por Ética de la investigación. En: Garduño-Espinosa A,
del uso de placebo editor. Temas de pediatría, bioética. Primera
medir y del perfil de efectos indeseables del
en ensayos clínicos edición. México: Asociación Mexicana de Pediatría/
fármaco. En la fase 4 el fármaco ya ha sido apro- McGraw-Hill-Interamericana; 2001. p. 143-148.
bado para su venta comercial. Sin embargo, las 5. Streiner DL, Norman GR. Ethics. En: PDQ
agencias regulatorias podrían requerir estudios Epidemiology. Second edition. St. Louis, USA:
en esta fase como una condición para la apro- Mosby; 1996. p. 135-147.
bación de comercialización. Como es sabido, 6. Collier J. Confusion over use of placebos in clinical
trials (editorial). BMJ 1995;31:821-822.
los ensayos clínicos de las primeras tres fases
7. Rothman KJ. Placebomania (editorial). BMJ 1996;
no dan una certeza absoluta de la seguridad de 313:3-4.
los nuevos fármacos; de hecho, algunos son re- 8. Tramer MR, Reynolds JM, Moore RA, McQuay
tirados del mercado debido a efectos graves que HJ. When placebo controlled trials are essential
no habían sido descubiertos. Por lo tanto, es and equivalence trials are inadequate. BMJ 1998;
responsabilidad del clínico que prescribe fárma- 317:875-880.
9. Hennekens CH, Buring JE. Intervention studies.
cos nuevos informar los efectos adversos ob- En: Mayrent SL, editor. Epidemiology in medicine.
servados en sus pacientes. El clínico también First edition. Boston, USA: Little and Brown; 1987.
asume la responsabilidad del uso del nuevo fár- p. 178-212.
maco en entidades para las cuales no ha sido 10. Vernon MS. The placebo effect: Can we use it
todavía probado.27 better? BMJ 1994;309:69-70.
11. Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mecha-
No podemos olvidar que mientras menos
nism of placebo analgesia. Lancet 1978;23 (2):654-
estricto sea el proceso científico en la investi- 657.
gación de fármacos, la posibilidad de efectos 12. Nies AS, Spielberg SP. Principles of therapeutics.
indeseables graves será mayor cuando la droga En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB,
ya esté en el mercado. En este delicado equili- Ruddon RW, Gilman AG, editors. Goodman and
brio, los investigadores deberían privilegiar a Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics.
Ninth edition. New York, USA: McGraw-Hill;
los participantes del estudio antes que el inte-
1996. p. 53.
rés científico o el de la sociedad. 13. Lüllman H, Mohr K, Ziegler A, Bieger D. Color
atlas of pharmacology. Second edition. Stuttgart,
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práctica clínico-quirúrgica
clinical and surgery practice

Experiencia quirúrgica en cirugía laparoscópica


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Luis Eulalio Ibarra Jiménez
Luis Haro García
José Antonio Murguía Arredondo
Carlos Corbalá Fuentes
Agustín Fletes Kelly
Roberto Velásquez Lizárraga

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