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Facultad de Ciencias de la Salud

Fonoaudiología
Módulo de integración I
FONO404 - 2

Fecha de aplicación: ________________

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL USUARIO

Nombre: RUT:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: Hombre ___ Mujer ___ Teléfono/ Celular:

Domicilio: Ocupación actual: -------------------------------


Ocupación anterior: --------------------------------

Motivo de consulta:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL USUARIO


Marcar con una (x) la patología correspondiente e indicar que tipo de parentesco tiene la persona
que la padece con el usuario (madre, padre, hermano, abuelo, etc).
Otosclerosis: ____ Parentesco ______________
Síndrome de Usher ____ Parentesco ______________
Síndrome de Pendred ____ Parentesco ______________
Síndrome de Waardenburg ____ Parentesco ______________
Otro: _________________ Parentesco ______________
_________________ ______________

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL USUARIO

Enfermedades crónicas: Diabetes ____ Hipertensión ____


Enfermedades neurológicas: TEC ____ ACV: ____ Epilepsia ____ Tumor ____ VIH ____
Enfermedades neurodegenerativas: Parkinson ____ Alzheimer ____
Alergias no respiratorias: Medicamento ____ ¿Cuál? ____________________
Cutáneas ____ Otros ____________________
Alergias respiratorias: Sinusitis ________ Rinitis _________ Tipo de alérgeno ______________
Asma bronquial alérgica ________ Otros: _____________________________
¿Actualmente se encuentra con algún fármaco y/o tratamiento médico?
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IV. ANTECEDENTES AUDITIVOS

a. Pérdida Auditiva
Unilateral: OD ____ OI ____ Duración ____________
Súbita ____ ¿En qué momento? ___________________________ Progresiva ____
Temporal ____ Fluctuante ____ Permanente ____
Otitis: ____ Tipo __________ Duración __________
Exposición a ruidos ____________ Duración ____________
Medicamentos _________ Infecciones ____________
Uso de audífonos en el trabajo _____________ Desde cuándo _____________

b. Otalgia
Si _______ No _______ Duración ________
Unilateral: OD ______ OI _______ Bilateral _______
Contínuo _______ Intermitente _______ Aguda ________ Crónica ________
Aumento al masticar _______
Disminuye con calor local ________
Aumenta con calor local _______

c. Otorrea
Unilateral: OD _____ OI _____ Bilateral ________
Contínuo ______ Intermitente ________ Aguda _______ Crónica _______
Aspecto: Amarillento _______ Claro _______ Seroso ______ Mucoso _______
Mucupurulento ________ Purulento _______ Sangriento ________
Duración ________
Asociación a patología ____________
d) Tinitus
Tipo _________ Duración _________

e) Vestibular
Vertigo ________ Visual _______ Sudor frío ________ Sensación de desmayo ________
Duración _________ Lugar _________
Desequilibrio corporal y de marcha ___________
Duración ________
Intensidad: Suaves ________ Violentos _______

Implante coclear __________


Tratamiento fonoaudiológico y/u otorrinolaringologico previo ___________

V. OBSERVACIÓN
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VI. SUGERENCIAS
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Firma Firma
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