NONA EDIÇÃO

Capítulo
10 O Comitê de Trauma Apresenta

Trauma
Pediátrico

Initial Assessment and Management

Mensagem do Capítulo

O trauma continua sendo a causa

mais comum de morte e de
incapacitação na infância.
 Cenário

• Um menino de 7 anos, que estava andando de

bicicleta, foi atropelado por um carro
• Estava sem capacete
• Na chegada, estava arresponsivo, com respiração
rápida, pálido e com extremidades mal perfundidas
• Sinais vitais: FC: 144 bpm, FR: 38 rpm, PA: 84 x 60
mm Hg, Glasgow: 5 (AO=1, RV=2, MRM=2)

Qual a sua avaliação inicial?

Quais são as prioridades na reanimação inicial?
 Objetivos

• Identificar as características anatômicas e

fisiológicas peculiares da criança
traumatizada
• Descrever os padrões de lesão e as
respostas mais comuns ao trauma
• Explicar a aplicação dos princípios do ATLS®
no atendimento da criança traumatizada
• Listar os ABCDEs da prevenção do trauma
 Trauma na Criança

• Na infância, a mortalidade por trauma é maior do

que a mortalidade por todas as demais causas
juntas
• Anatomia, fisiologia e mecanismos de trauma
causam padrões de lesões diferentes dos adultos
• Os mecanismos de trauma estão relacionados tanto
com a idade quanto com o estágio de
desenvolvimento
• As alterações neurológicas e respiratórias excedem
amplamente as alterações hemodinâmicas
Trauma na Criança

Quais são causas mais frequentes

de trauma na criança?
 Trauma na Criança

Quais são causas mais frequentes

de trauma na criança?
• Trauma associado a veículos a motor
• Afogamento
• Incêndio
É frequente que a
• Homicídios criança tenha
• Quedas trauma
multissistêmico.
 Considerações Anatômicas e Implicações

Que aspectos da anatomia da criança

devem ser considerados?
 Considerações Anatômicas e Implicações

Que aspectos da anatomia da criança

devem ser considerados?

Língua maior, mandíbula

menor e via aérea mais
curta, mais estreita e em
forma de funil, com
anteriorização da laringe
 Considerações Anatômicas e Implicações

Plano da face não

paralelo à prancha

Occipício
proeminente na
criança menor

Plano da face
paralelo à prancha

Coxim debaixo do
tronco, para
manter a posição
neutra
Considerações Anatômicas e Implicações

Cabeça maior, crânio

mais mole, fontanelas
abertas

Epífises de
crescimento abertas,
esqueleto
cartilaginoso flexível
 Considerações Anatômicas e Implicações

Coluna Cervical
• Ligamentos espinhais
flexíveis
• Encunhamento anterior
das vértebras
• Facetas articulares planas
• Momento angular
• Pseudo-subluxação
• LMSAR (lesão medular sem
alteração radiológica)
 Considerações Anatômicas e Implicações

Tórax
• Parede torácica mole, flexível
– contusão pulmonar
• Alinhamento horizontal das
costelas, músculos
intercostais fracos
• Fraturas de costelas indicam
força significativa
• Pneumotórax hipertensivo
mais provavelmente devido à
mobilidade do mediastino
 Considerações Anatômicas e Implicações

Abdome

• Parede muscular mais mole e mais fina

• Fígado e baço mais baixos
• Na criança menor, a bexiga é um órgão
intra-abdominal
 Fisiologia

Quais as diferenças fisiológicas que

têm impacto no tratamento da criança
traumatizada?
 Fisiologia

Quais as diferenças fisiológicas que

têm impacto no tratamento da criança
traumatizada?
• Sinais vitais variáveis com a idade
• Menor volume de sangue (70 – 80 mL/kg)
• Menor capacidade funcional residual
• Resposta compensatória vigorosa
• Piora abrupta
• Tônus vagal aumentado
 Sinais Vitais

Faixa Etária
Sinal
0 – 2 anos 3 – 5 anos 6 – 12 anos

Frequência
< 150 - 160 < 140 < 100 - 120
Cardíaca

Pressão Arterial > 60 - 70 > 75 > 80 - 90

Frequência
< 40 - 60 < 35 < 30
Respiratória

Débito Urinário 1,5 – 2 mL/kg 1 mL/kg 0,5 – 1 mL/kg

 Reposição Volêmica

Reanimação
• Solução isotônica, 20 mL / kg
• Se ainda for necessária reposição volêmica após
dois bolus de cristaloide, fazer transfusão sanguínea
• Utilizar precocemente plasma e plaquetas
• Se nas primeiras quatro horas o sangramento for
maior que metade da volemia da criança, a reposição
deve ser feita com concentrado de hemácias e com a
utilização precoce de plasma e de plaquetas
 Reposição Volêmica

Reanimação
• A hipotensão permissiva é uma opção na
criança sem lesão cerebral traumática
• A manutenção após a reanimação volêmica
deve seguir a regra 4:2:1
• 4 mL / kg, para os primeiros 10 kg
• 2 mL / kg, entre 10 e 20 kg
• 1 mL / kg, acima dos 20 kg
Impacto Fisiológico
Repercussão Fisiológica: Alterações Hemodinâmicas

Frequência cardíaca
Pressão arterial
Débito cardíaco

% de perda de sangue
 Impacto Fisiológico

Termorregulação

• Maior superfície corpórea em relação ao peso

• Pele mais fina
• Menor isolamento pelo tecido subcutâneo

Prevenir a hipotermia!
 Tratamento

Como aplicar os princípios do ATLS ao

tratamento da criança?
 Tratamento

Como aplicar os princípios do ATLS ao

tratamento da criança?

A
As prioridades
ABCDE são as
B mesmas!

C D E
 Tratamento: ABCDEs

Obstrução fácil
A
Pneumotórax hipertensivo; evitar barotrauma
B
Acesso vascular; volume e sangue
C
Glasgow pediátrico; swelling difuso
D

E Evitar a perda de calor

 Armadilhas

Armadilhas

• Traqueia curta: intubação seletiva

• Introdução do tubo traqueal: 3 x o
número do tubo, em cm
• Obstrução fácil do tubo traqueal
• Choque hipovolêmico com
apresentação enganosa
 Armadilhas

Armadilhas

• A distensão gástrica pode aumentar o

risco de aspiração e causar hipotensão
• Dificuldade de acesso venoso em
crianças < 6 anos
• Lesão de víscera oca não percebida
• Lesões musculoesqueléticas com
achados sutis
 Armadilhas

Armadilhas
Exposição à Radiação - ALARA
(As Low As Reasonably Achievable)
(A mais baixa possível, dentro do razoável)

• TC quando houver indicação médica

• TC quando o resultado for mudar a conduta
• TC só da área de interesse
• TC com a menor dose de radiação possível
 Tratamento: Medidas Auxiliares
HAPTER 10 ■ Pediatric Trauma

n children >10 kg). Succinylcholine has a

t, a short duration of action, and may be the
g of choice (unless the patient has a known
d injury). If a longer period of paralysis is
• who
or example, in a child TCneeds a computed
ic (CT) scan for further evaluation—a
• neuromuscular
ng, nondepolarizing, FAST block-
such as rocuronium (0.6 mg/kg), or vecuro-
mg/kg) may be indicated.
• Tubos
the endotracheal tube is inserted, its posi-
be assessed clinically (see below) and, if cor-
ube carefully secured. If it is not possible to
endotracheal tube after the child is chemi-
yzed, the child must receive ventilation with
■ FIGURE 10-4 Orotracheal intubation under direct
en administered with a self-inflating bag-
vision with adequate immobilization and protection of
ce until a definitive airway is secured. the cervical spine is the preferred method of obtaining
cheal intubation under direct vision with ade- initial airway control.
obilization and protection of the cervical spine
rred method of obtaining initial airway control
 Lesões por Abuso

Como reconhecer as lesões por maus-

tratos?
 Lesões por Abuso

Como reconhecer as lesões por maus-

tratos?
Dicas da História
• Discrepâncias
• Demora para procurar atendimento médico
• Lesões repetitivas
• Respostas inapropriadas
• Negligência com a parte médica
• Mecanismo de trauma incompatível com o
estágio de desenvolvimento da criança
 Lesões por Abuso

Como reconhecer as lesões por maus-

tratos?
Dicas do Exame Físico
• Escoriações em vários estágios
• Hematoma subdural bilateral
Avaliar
• Hemorragias de retina
cuidadosamente,
• Fratura(s) de fêmur procurando por
• Fratura(s) de costela(s) lesões.
• Queimaduras não habituais por
escaldadura / contato
 Prevenção do Trauma

Os ABCDEs da Prevenção

Analyze Analisar os dados de trauma

Build Buscar aliados locais

Communicate Comunicar o problema

Develop Desenvolver atividades de prevenção

Evaluate Avaliar as intervenções feitas

 Cenário

• Um menino de 7 anos, que estava andando de

bicicleta, foi atropelado por um carro
• Estava sem capacete
• Na chegada, estava arresponsivo, com respiração
rápida, pálido e com extremidades mal perfundidas
• Sinais vitais: FC: 144 bpm, FR: 38 rpm, PA: 84 x 60
mm Hg, Glasgow: 5 (AO=1, RV=2, MRM=2)

Qual a sua avaliação inicial?

Quais são as prioridades na reanimação inicial?
Perguntas?

?
 Resumo

• Diferenças específicas de anatomia, fisiologia e

mecanismo de trauma modificam a aplicação
dos princípios do ATLS®
• Abordagem segundo o ABCDE
• Envolvimento precoce do cirurgião!
• Suspeitar de maus-tratos
• Prevenção!