04/24/2014

The ANA Test: 
All You Need to Know
Department of Family and Community Medicine
Family Medicine Update
April 25, 2014

Celso R. Velázquez MD
Division of Rheumatology
University of Missouri
velazquezc@health.missouri.edu

Antinuclear antibodies (ANA)
• Diverse antibodies directed against nuclear components and 
are the hallmark of autoimmune diseases. 
• May be detected by 
– ELISA (“180 units”)
– Immunoflourescence (“1:1280”) 
– Immunoflourescence is better. 

1
 04/24/2014

ANA by ELISA

ANA by immunofluorescence (IF)

• Called “FANA” at Mizzou.
• Result is a titer (≥ 1:160 is significant) and a 
pattern. 
• More accurate than the ELISA

2
 04/24/2014

Antinuclear antibodies 
• Positive in 98% of patients with lupus

• Titers start at 1:40 and go up to 1:5160. 
Titers ≥ 1:160 are considered positive. 

• In general, higher titers are more specific but 
the ANA titer does not correlate with the 
severity of the disease.  

ANA in healthy persons

• Titers ≥ 1:160 may be found in 5% of the 
population, and titers ≥ 1:320 may be seen in 
3% of the population

3
 04/24/2014

ANA patterns on IF

• Centromere pattern: limited scleroderma (CREST)
• Nucleolar pattern: usually correlates with diffuse 
scleroderma.
• Speckled pattern: usually correlates with Sjögren 
syndrome.
• These have been replaced by the ANA panel. 

The ANA panel: 
the auto‐antibodies are more specific 
but less sensitive. 
• Anti‐DNA antibodies: quite specific for lupus 
and are a useful marker of disease activity. 
• Many other specific antibodies: 
– Anti‐Sm: associated with lupus
– Anti‐SSA (Ro) and ‐SSB (La): associated with 
Sjögren syndrome
– Anti‐RNP: associated with mixed connective tissue 
disease
– Anti‐Scl‐70: associated with scleroderma

4
 04/24/2014

The ANA panel: 
not a good screening test. 

Conditions associated with ANA
• Rheumatic diseases
– Systemic lupus erythematosus (SLE): 98%
– Discoid lupus: 15%
– Scleroderma: 85%
– Polymyositis and dermatomyositis: 61%
– Sjögren syndrome: 48%
– Rheumatoid arthritis: 41%
– Juvenile rheumatoid arthritis: 71%

5
 04/24/2014

Conditions associated with ANA (2)
• Other autoimmune diseases
– Autoimmune thyroid disease (Graves’ and 
Hashimoto’s)
– Autoimmune hepatitis
– Primary biliary cirrhosis
– Multiple sclerosis
• Other conditions
– Drug‐induced lupus
– Drug‐induced ANA
– Chronic infections (hepatitis C, HIV)
– Lymphoproliferative disorders

6
 04/24/2014

So, when should we order an ANA?
• To establish a diagnosis in patients with 
features suggestive of a connective tissue 
disease

• To exclude connective tissue diseases in 
patients with few findings

• To monitor disease activity (anti‐DNA)

A young woman with polyarthritis 
and a rash

• Patients with SLE often also have fever, 
serositis, cytopenias.
• Also order: CBC, creatinine, UA

7
 04/24/2014

SLE: revised criteria

A woman with Raynaud phenomenon

• Raynaud phenomenon (RP) is seen in up to 5% 
of the population and may be primary or 
secondary. A negative ANA test suggests primary 
RP.  

8
 04/24/2014

A 63 year‐old woman with dry eyes 
and dry mouth. 

• The prevalence of Sjögren syndrome (SjSd) is up to 
2% of the population. 
• Up to 50% of patients with SjSd may have a negative 
ANA. A rheumatoid factor may be positive in these 
patients. 

Other scenarios:
• A child with polyarthritis   juvenile 
rheumatoid arthritis

• A man with fever, arthritis and pleurisy after 
taking hydralazine  drug‐induced lupus

• A man with proximal muscle weakness (but 
not much pain)  polymyositis

9
 04/24/2014

The ANA test if not very useful in: 
• The patient with widespread pain and no 
other organ system involvement. 

The ANA test if not very useful in: 
• The patient with polyarthritis that is 
characteristic of rheumatoid arthritis. 

10
 04/24/2014

The ANA test if not very useful in: 
• The patient with joint pain that is 
characteristic of osteoarthritis. 

ANA testing in the outpatient setting

11
 04/24/2014

ANA testing in the outpatient setting

What do you do if the ANA is negative?
• What kind of assay did you order?

• Consider disease that can look like SLE:
– Sjögren syndrome
– Antiphospholipid syndrome
– Vasculitis

• The ANA is occasionally negative in patients 
with SLE in remission or with end‐stage renal 
disease. 

12
 04/24/2014

What do you do if the ANA is positive 
(≥ 1:160) but a low titer?
(And your rheumatologist says it’s not lupus…)

• When we say the patient does not have lupus we 
mean that the patient does not have lupus right 
now.
• Up to 30% of patients referred to a rheumatology 
clinic for evaluation of a positive ANA develop 
lupus upon follow‐up. The risk, however, is low 
and around 5% in 10 years for persons with ANA 
≥ 1:320. 
• Serial exams and CBC and UA are indicated in 
some patients. 

Development of Autoantibodies before the 
Clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus
• 115/130 patients with SLE had autoantibodies a mean of 3.3 
years before diagnosis of SLE.

13
 04/24/2014

The ANA Test: 
All You Need to Know 
(hopefully)

Thank you. 
Celso R. Velázquez MD
Division of Rheumatology
University of Missouri
velazquezc@health.missouri.edu

14