‫‪English Access Micro scholarship Program ‬‬

‫‪Jerusalem/West Bank /Gaza ‬‬
‫‪2015‐2017‬‬
‫‪ ‬ي سر مؤ س سة االمدي ست ان تعلن عن فتح باب قبول الطلبات لبرنامج منح تعليم اللغة االنجليزية‪) 2015‐2017 ‬برنامج منح أك سس ميكرو لتعليم‬
‫اللغة االنجليزية( الممول من وزارة الخارجيّة األمريكيّة ‪ ‬من خالل القنص لية االمريكية في القدس ‪. ‬ھذا البرنامج لمدة س نتين يس تھدف الطلبة‬
‫الفلسطينين من ذوي الدخل المحدود من الصف الثامن والتاسع‪ .‬يھدف ھذا البرنامج الى االثراء الثقافي وتطوير مھارات اساسية التي ستفيدھم‬
‫اكاديميا وفي المستقبل مھنيا ً‪.‬سيستفيد من برنامج منح تعليم اللغة االنجليزية الطلبة من ذوي عائالت الدخل المحدود في الضفة الغربية والقطاع‬
‫والقدس ‪.‬‬

‫الموعد النھائي لتسليم الطلبات‬ ‫‪ ‬‬

‫‪2015/06/02‬‬ ‫مكونات البرنامح ‪ ‬‬
‫للمزيد من المعلومات الرجاء االتصال مع‬ ‫منھاج البرنامج يتضمن‪ 360 ‬ساعة تعليمية الذي يدوم لمدة سنتين ويشمل‪  :‬‬
‫‪ ‬‬

‫‪ 240‬ساعة لتعلم اللغة االنجليزية ‪ ‬‬ ‫•‬

‫‪ 85‬ساعة مكثفة خالل الصيف ‪ ‬‬ ‫•‬
‫رام ﷲ ‪/‬البيرة‬ ‫‪ 15‬ساعة في فن الخطابة ‪ ‬‬ ‫•‬
‫عمارة أبراج الوطنية ‪ ،‬الطابق األول‬
‫شارع بلدية البيرة‬ ‫‪ 20‬ساعة من االنشطة االثرائية الثقافية والوعي المجتمعي ‪ ‬‬ ‫•‬
‫تلفون ‪ 02408023 :‬فرعي ‪115‬‬

‫غزة‬ ‫شروط االھلية للمنحة ‪ ‬‬

‫شارع عمر بن المختار‪ ،‬رقم ‪704/8‬‬
‫عمارة بسيسيو الطابق الثمن‬ ‫للحصول على برنامج منح أكسس ميكرو لتعليم اللغة االنجليزية يجب ان تتوفر‬
‫مقابل البنك العربي فرع الرمال‬ ‫لدى الطالب الشروط التالية‪  :‬‬
‫تلفون ‪ 082824635 :‬فرعي ‪105‬‬
‫ان يكون من الطبقات االجتماعية ذوي الدخل المحدود ‪ ‬‬ ‫•‬
‫القدس‬ ‫معدله في مادة اللغة االنجليزية وباقي المواد ما بين ‪  100%-90%‬‬ ‫•‬
‫عمارة الغرفة التجارية سابقا رقم ‪ ،16‬الطابق االول‬
‫شارع الزھراء‬ ‫أن يكون الطالب في ص دد الدخول الى الص ف التاس ع اوالعاش ر في العام‬ ‫•‬
‫تلفون ‪025829297 :‬‬ ‫الدراسي ‪2015/2016‬‬
‫نابلس‬ ‫ان يكون تاريخ الميالد للطالب قبل ‪  2002/6/1‬‬ ‫•‬
‫عمارة ترست ‪ ،‬الطابق الثالث‬ ‫أال يكون مواطنا أمريكيا أو مقيما دائما‪  ,‬‬ ‫•‬
‫شارع عمان ‪ ،‬نابلس‬
‫تلفون ‪09 2384533-‬‬ ‫عليه االلتزام بالمش اركة لمدة س نتين في البرنامج الذي يبدأ في أيلول ‪2015‬‬ ‫•‬
‫و‪ ‬ينتھي في نيسان ‪  2017‬‬
‫الخليل‬
‫مركز الجامعة التجاري‪ -‬الطابق الثاني‬ ‫لديه القدرة على المشاركة في أنشطة اإلثراء الثقافي والوعي المجتمعي ‪ ‬‬ ‫•‬
‫‪02-221-3301/2/3‬‬ ‫مقيم في احدى المحافظات التالية‪  :‬‬ ‫•‬
‫‪westbank-gaza@amideast.org‬‬ ‫مدينة غزة‬ ‫اريحا‬ ‫نابلس‬
‫‪www.amideast.org‬‬ ‫رفح‬ ‫القدس‬ ‫رام ﷲ‬
‫خان يونس‬ ‫بيت لحم‬ ‫جنين‬
‫‪https://www.facebook.com/AMIDEASTWB‬‬ ‫شمال‪  ‬غزة‬ ‫الخليل‬ ‫قلقيلية‬
‫وسط غزة ‪ ‬‬ ‫طولكرم‬ ‫سلفيت‬
‫‪ ‬‬
  

English Access Micro scholarship Program  
Jerusalem/West Bank/Gaza 
 

Student Application for the 2015‐2017 Program 
 

Instructions for  All sections of this application must be fully completed and all required documents 
completing this  provided in order for you to be considered for the program; missing information will 
application:  delay your acceptance. Please type or print the requested information using black or 
blue ink.  Do not use pencil.   
 

Application Deadline:  June 2, 2015.  Late applications will not be accepted. 
                               
PERSONAL INFORMATION  
 
Name as it appears on your identification or passport:  
 
________Mohammad_____________________Rasheed_________________________Ibrahim__________________________
      First         Middle          Last 
   
Birth date:   5     /  7       /  2001      Eligible applicants must be born before June 1, 2002 
                    Day       Month        Year 
 
Gender:      Female  x  Male 
 
 
Jerusalem Palestine Palestinian
City of birth:         Country of birth:       Citizenship:          
 
 
Jerusalem
Address:    Kufor -Aqab
  / Ramallah-
  Alquds
  main street
       City:             
 
 
050-566-2074
Email:  mohamd.rsheed.ib@gmail.com
       Home telephone no:          Mobile no:          
 
School Information: 
 
AL-fajer Al-jadeed Typical School
School name (in English): ________________________________________________________________________
 
 
Jerusalem
City: ________________________________________________________________________________ 
 
Type of school:               UNRWA        Private       Public  
x
 
Current grade level:       7th      8
x th       9th    10th 
 
Are you a registered Palestinian refugee living in a refugee camp?    No   x  Yes: Name of camp:   Kalandia
  camp
           
 
Are you an American Citizen or Green Card Holder?       No    Yes  
1|Page
 
SHORT ESSAYS 
 
 
‫لماذا يجب علينا اخنيارك للمنحة ؟ الرجاء التحدث عن نفسك وكيف ستساعدك منحة االكسس ؟‬
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ‫صف الوضع االقتصادي الحالي لعائلتك ؟‬
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

STUDENT`S CONSENT—To be completed by the student 
 
It is important to understand that you must attend all scheduled activities and that you must participate successfully in order to 
stay enrolled in the English Access Microscholarship Program. You will be required to adhere to all AMIDEAST policies pertaining 
to  attendance,  behavior,  punctuality  and  homework  assignments.  Your  eligibility  to  continue  on  to  other  components   of  the 
program will depend upon successful completion of each module.   
 
‫من المھم ان تدرك ان ھناك حاجة ماسة لحضور كافة االنشطة و المشاركة الفعالة في برنامج متح أكسس ميكرو لتعليم اللغة االنجليزية سيطلب منك االلتزام بجميع‬
‫ان ضمان أھليتك لالستمرار للمراحل االخرى من البرنامج سيعتمد على نجاحك في‬..‫الواجبات البيتية‬، ‫الدقة في المواعيد‬، ‫ السلوك‬، ‫السياسات االمديست المتعلقة بالحضور‬
.‫اتمام برنامج الصيف المكثف‬
 
I, the student, _________________________________ understand and agree to accept the Access program regulations. 

Student signature: ______________________________________ Date: ____________________
 
Applications that are incomplete or missing supporting documents will not be accepted. 
 

2|Page
SUPPORTING DOCUMENT CHECKLIST 
 
Please complete all sections of the application form for which you have relevant information. All applicants must submit a 
completed application and the following supporting documents by hand to AMIDEAST by the deadline.  
 
Tick the items in the checklist below to indicate the information/documents provided: 
 
 Semester 1 2014/2015 Grades/Report Card 
  
 School recommendation completed and stamped by a school official (the attached form must be used) 
 
 Family and Financial Background Supplement (the attached form must be used, along with supporting documentation) 
 
ELIGIBILITY CHECKLIST 
 
The English Access Microscholarship Program does not discriminate on the basis of race, color, sex, religion, national and ethnic 
origin, or disability. Persons with disabilities are strongly encouraged to apply. Competition for the program is open to anyone 
who meets the following requirements. Anyone who does not meet the eligibility requirements listed below should NOT 
apply. 
 
Verify your eligibility by checking each box to indicate that YOU ARE eligible: 
 
 I come from an underprivileged/disadvantaged background.  My family is not considered to be well‐off compared to most other families. 
 I have an ‘A’ average grade in both overall average and in English. 
 I am entering high school grades 9 or 10 in Fall 2015. 
 I was born before June 1, 2002. 
 I am NOT an American Citizen or Green Card Holder. 
 I am able to participate in a two‐year English training program beginning in September 2015 and ending in April 2017. 
 I am willing to participate in ALL American cultural enrichment and community service activities. 
 I am a resident from one of the following cities/districts:  

Nablus  Salfeet  Hebron  Khan Younis 

Ramallah  Jericho  Tulkarem  North Gaza 
Jenin  Jerusalem  Gaza City  Gaza Middle Area 
Qalqilia  Bethlehem  Rafah   
       
Application Submission 
 
Applications must be returned to an AMIDEAST office by the June 2, 2015 
DO NOT RETURN APPLICATIONS TO YOUR SCHOOL. INCOMPLETE APPLICATIONS WILL NOT BE CONSIDERED 
 
2015/06/02 ‫يتم تسليم الطلبات في مكاتب االمديست حتى تاريخ‬ 
  . ‫ لن يتم النظر في الطلبات الغير المكتملة والمستوفية للشروط‬. ‫الرجاء عدم تسليم الطلب الى المدرسة‬

SPECIAL DROP-OFF SITES ‫مواقع التسليم في المناطق االخرى‬

‫مكاتب االمديست‬
ONLY on the date/times indicated below ‫فقط في التواريخ المذكورة ادناه‬
Location Deadline Location Date
‫نابلس‬ ‫االمديست‬ June 2, 2015 ‫بيت لحم‬ ‫ جامعة بيت لحم‬-‫معھد الشراكة‬ May 26 , 2015 - 10:00 am -2:00 pm
‫رام ﷲ‬ ‫االمديست‬ June 2, 2015 ‫جنين‬ ‫ الجامعة االمريكية‬- ‫مركز اللغات‬ June 7, 2015 - 10:00 am -2:00 pm
‫القدس‬ ‫االمديست‬ June 2, 2015 ‫قلقيلية‬ ‫منتدى المثقفين‬ May 31, 2015 – 12:00 pm -2:00 pm
‫الخليل‬ ‫االمديست‬ June 2, 2015 ‫سلفيت‬ ‫ شارع المدارس‬- ‫جمعية مردا‬ June 8, 2015- 10:00 am -2:00 pm
June 2, 2015 ‫مركز الزھراء التابع لجمعية رعاية‬
‫غزة‬ ‫االمديست‬ ‫اريحا‬ June 1, 2015 - 12:00 pm -2:00 pm
‫االيتام و المحتاجين‬
‫طولكرم‬ ‫جمعية الھالل االحمر الفلسطيني‬ June 3, 2015- 12:00 pm -2:00 pm

3|Page
SCHOOL/TEACHER RECOMMENDATION—to be completed by a school official 
 
Please include a copy of the applicant’s Grades/Report Card ‐ 1st semester 2014/2015  
 
 

 
Student Name:                      
 
Current Grade Level:    7th      8th   9th      10th  
 
Overall Grade Average (%):  ________________ English Grade Average (%):________________ 
 
 
• Has the student had any adjustment or disciplinary problems at school or in the community? 
 
   Yes     No   If yes, please explain._______________________________________________ 
 
• Does the student have any special educational needs (i.e. as a result of dyslexia, physical or 
mental disabilities)? 
 
   Yes      No   If yes, please explain.______________________________________________ 
 
How would you rank the student’s socio‐economic status? Circle the appropriate number on 
the 1 ‐ 5 scale, 1 indicating that the student’s family is considered quite poor by Palestinian 
standards, and 5 indicating that the student’s family is considered very well‐off.  
 
Poor……Lower Middle Class…..…Average/Middle Class...…Upper Middle Class...…Wealthy 
1      2      3      4      5 
 
Please  rank  the  student  on  the  criteria  below.  Circle  the  appropriate  number  on  the  1  ‐  5 
scale, 1 indicating the lowest/poorest score, and 5 indicating the highest/best score.  
 
                Poor………Fair……..Excellent   
Character              1  2  3  4  5 
Motivation to learn            1  2  3  4  5   
Study habits              1  2  3  4  5 
Attendance in class            1  2  3  4  5 
Participation in extracurricular activities      1  2  3  4  5 
Ability to benefit from English language training    1  2  3  4  5 
 
Teacher's Name (Please print):              Title:          
 
Teacher Contact information (Mobile):          (Email):          
 
Official signature:                Date:           
 
4|Page
 ‫بيانات االﺳﺮة واﻟﻮﺿﻊ اﻻﻗﺘﺼﺎدي ‪-‬ﻳﺘﻢ ﺗﻌﺒﺌﺘﻪ ﻣﻦ وﻟﻲ اﻣﺮ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪/‬ة‬

‫)أ( معلومات عن الوالدين‬

‫مھنة األب‬
‫) ( متوفى منذ عام _________‬ ‫) ( متقاعد منذ عام _________‬ ‫) ( عاطل عن العمل منذ عام _________‬ ‫) ( موظف‬
‫صاحب العمل الحالي ‪ /‬المنصب _____________________________________________________‬

‫الدرجة العلمية لألب‬

‫) (د رجة مھنية‬ ‫) ( ثانوي‬ ‫) ( ابتدائي‬ ‫) ( اليوجد‬
‫) ( دكتوراه‬ ‫) ( ماجستير‬ ‫) ( بكالوريوس‬

‫مھنة األم‬
‫) ( متوفاه منذ عام _________‬ ‫) ( عاطلة عن العمل منذ عام _________ ) ( متقاعدة منذ عام _________‬ ‫) ( موظفة‬
‫صاحب العمل الحالي ‪ /‬المنصب ______________________________________________________‬

‫الدرجة العلمية لألم‬

‫) ( درجة مھنية‬ ‫) ( ثانوي‬ ‫) ( ابتدائي‬ ‫) ( اليوجد‬
‫) ( دكتوراه‬ ‫) ( ماجستير‬ ‫) ( بكالوريوس‬

‫)ب( معلومات عن األخوة‬

‫‪ .1‬عدد االخوة ‪/‬االخوات المقيمين معك في البيت ‪_____________________________________:‬‬

‫‪ .2‬عدد االخوة‪/‬االخوات في الجامعة ‪_________________________________________:‬‬

‫ھل يتلقى الطالب‬

‫أي منح او‬ ‫المھنة الحالية‬ ‫إسم المدرسة ‪ /‬الجامعة‬ ‫العمر‬ ‫اسم األخ‪ /‬األخت‬
‫مساعدات مالية‬

‫‪5|Page‬‬
 ‫)ج( الوضع المالي لألسرة‬

‫خالل العام ‪ ، 2015‬ما ھي قيمة الدخل الشھري لألسرة من المصادر التالية ؟ )يرجى االشارة الى المبلغ الشھري لكل فئة بالشيكل‪ ₪‬اإلسرائيلي(‬

‫**الرجاء تعبئة ما ينطبق عليك من فئات الدخل التالية‬

‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري لألب )اذا كان موظف(‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري لألم )اذا كانت موظفة(‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري للعائلة من العمل التجاري‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري للعائلة من االمالك العقارية‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري للعائلة من الراتب التقاعدي‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري من اي مصادر دخل اخرى )مثل مساعدة من االھل(‬
‫‪₪‬‬ ‫الدخل الشھري اي مصادر دخل اخرى )مثل وكالة الغوث‪ ،‬أوجمعيات خيرية‪ ،‬أومساعدات حكومية(‬
‫‪₪‬‬ ‫مجموع الدخل الشھري‬

‫‪ .1‬من ھو المعيل األساسي في عائلتك؟ _________________________________________________‬

‫‪ .2‬ما ھي الوظيفة التي يشغلھا المعيل األساسي في العائلة )المسمى الوظيفي ومكان العمل(؟_____________________________‬

‫قيمة مبلغ اإليجار؟‪_______________₪‬‬ ‫) ( ال‬ ‫‪ .3‬ھل منزل العائلة استئجار؟ ) ( نعم‬

‫‪ .4‬إذا كنت من أصحاب األمالك العقارية أو األعمال التجارية‪ ،‬الرجاء التحديد‪__________________________________:‬‬

‫حدد‪________________________________ :‬‬ ‫) ( ال‬ ‫‪ .5‬ھل تتلقى اي مساعدات من جمعيات خيرية أو حكومية؟ ) ( نعم‬

‫يرجى إرفاق األوراق الثبوتية التالية التي تبين الوضع االقتصادي للعائلة لما ذكر اعاله‬

‫إلستكمال و قبول الطلب يرجى تسليم األوراق الثبوتية التالية بحسب ما ينطبق على العائلة فقط ) لن يتم قبول الطلبات الناقصة(‪:‬‬
‫نسخة حديثة عن قسيمة الراتب الشھري لكال الوالدين اذا كان لديھم عمل أو رسالة من صاحب العمل تثبت أن األب أو األم يعمل لديه و موضحا ً‬
‫فيھا قيمة الراتب الشھري ‪.‬‬
‫أو كشف حساب من البنك يوضح الدخل الشھري لكال الوالدين ‪.‬‬
‫اذا كان كال الوالدين ال يعمل فإنه يجب تسليم وثيقة رسمية من وكالة الغوث أو وزارة حكومية او منظمة أو مؤسسة تثبت انه ليس لديھم اي عمل‪.‬‬
‫اذا كانت العائلة تستفيد من المساعدات اإلجتماعية المقدمة من وكالة الغوث او الحكومة أو مؤسسات خيرية فإنه يجب تسليم وثيقة رسمية تثبت‬
‫ذلك‪.‬‬

‫‪VIII. PARENT`S CONSENT—To be completed by a parent or guardian‬‬

‫‪ ‬‬
‫‪My son/daughter has my permission to apply for and to participate in ALL components of the English Access Microscholarship ‬‬
‫‪Program, administered by AMIDEAST.  I agree that my son/daughter is required to abide by all AMIDEAST policies pertaining to ‬‬
‫‪attendance, behavior, punctuality and homework assignments and may be expelled from the program if he/she does not adhere to ‬‬
‫‪all of these policies.   ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪I hereby confirm that all information contained in this application is true and accurate and that I understand that my son/daughter ‬‬
‫‪may be removed from the program if it comes to AMIDEAST’s attention that any of the information provided in this application is not ‬‬
‫‪true or accurate. ‬‬
‫‪ ‬‬
‫اوافق بمشاركة ابني‪ /‬ابنتي لتقديم طلب والمشاركةفي جميع المراحل في في برنامج متح أكسس ميكرو لتعليم اللغة االنجليزية التي تديرھا االمديست والموافقةعلى‬
‫االلتزام ابني‪ /‬ابنتي بجميع السياسات االمديست المتعلقة بالحضور ‪،‬السلوك ‪،‬الدقة في المواعيد ‪ ،‬الواجبات البيتية وعلى ان يتم استبعاد ابني‪ /‬ابنتي من البرنامج في‬
‫‪ ‬حالة عدم االلتزام بھذه السياسات‪.‬‬
‫أؤكد بان المعلومات الموجودة في الطلب صحيحة ودقيقة وانني على علم تام بان ابني ‪/‬ابنتي سيتم استبعاده‪/‬ھا من البرنامج في حال تم اكتشاف بان المعلومات‬
‫الموجودة في الطلب غير صحيحة‪.‬‬

‫‪Parent/Guardian’s signature: ___________________________________________   Date:  _________________ ‬‬

‫‪6|Page‬‬