Perspectivas teóricas actuales acerca de la etiología del

autismo
Autores: María de los Angeles Sánchez García
 Localización: Revista interuniversitaria de formación del profesorado, ISSN 0213-
8646, Nº 13, 1992 , pags. 193-200
 Resumen:

 El objetivo de este artículo es realizar un análisis comparativo acerca de las

distintas perspectivas etiológicas del autismo. La teoría afectiva sugiere que el
autista muestra una inhabilidad innata para establecer contacto afectivo con
otros. La formulación cognitiva encuentra que el niño autista tiene una dificultad
grave y específica para crear y utilizar metarrepresentaciones. Por otra parte, la
perspectiva interaccionista analiza las dificultades en el proceso interactivo. Se
analizan las implicaciones de estos enfoques, y se sugiere la necesidad de
realizar más líneas de investigación acerca del tema.

El autismo de etiología desconocida

 Autores: Jorge Acosta Holguin
 Localización: Revista de neurología, ISSN 0210-0010, Vol. 37, Nº. 3, 2003 ,
pags. 259-266
 Resumen:
o Objetivo. Revisión del origen, desarrollo, evolución y estado actual del
concepto de autismo, junto con los trastornos pervasivos del desarrollo,
los avances en métodos diagnósticos, los estudios genéticos, las bases
neurobiológicas, el aumento de los índices de prevalencia y sus posibles
causas. Desarrollo. El autismo es una entidad neurológica frecuente, que
dura toda la vida. Sus características son una marcada deficiencia en
capacidad social recíproca y en lenguaje comunicativo, con actividades e
intereses restringidos. Afecta cuatro veces más a los varones que a las
mujeres. Dos terceras partes tienen retraso mental, el 30% leve y el resto
moderado y grave. Cerca de un 25% presentan convulsiones, y hasta
65%, anomalías electroencefalográficas inespecíficas. Se asocia con
TDAH, ansiedad, autoagresividad y heteroagresividad y afecto lábil. La
RM muestra aumento de los espacios subaracnoideos, moderada
dilatación de los ventrículos y megalencefalia.El PET y la espectroscopia
31 PNMR, aumento del metabolismo de la glucosa y disminución de los
enlaces funcionales con la corteza de asociación. Los factores de un
mejor pronóstico son un nivel mental normal y presencia de lenguaje.
Patología: reducción del tamaño de las células del hipocampo, el
subículo, porciones de la amígdala, cuerpos mamilares y núcleo septal
medio, y reducción del tamaño de los hemisferios cerebelosos y el
vermis posterior y los lóbulos VI y VII del neocerebelo. Evolución en
grupo pequeño: alrededor del 9-31% viven independientes, un 11-50%
estudian en la universidad y un 33% tienen un empleo. Se trata de una
entidad multifactorial con un componente genético poligénico y la acción
de elementos ambientales. Conclusiones. Existe un aumento real de la
prevalencia del autismo como resultado de una definición más amplia, la
 actividad de asociaciones de autistas y la formación de diversos grupos
de investigadores en diferentes países que exploran los aspectos
genéticos, químicos, de imagen, anatomopatológicos y terapéuticos. Es
posible que los factores ambientales influyan sobre el aumento de la
prevalencia.

Bases biológicas del autismo

En el contexto de la asistencia pediátrica diaria, la apropiada comprensión de las bases

biológicas del autismo es indispensable para el diagnóstico e intervención precoz en
estos pacientes, lo que permitirá la integración social total o parcial del sujeto en un
número elevado de casos. El objetivo de esta revisión es actualizar los conceptos
relacionados con la etiología del autismo y la orientación en el manejo clínico que esto
representa. Se revisa el origen genético, congénito y metabólico, a la luz de las
aportaciones bibliográficas más relevantes en esos ámbitos. Se concluye que el paciente
autista presenta en su base etiológica una amplia diversidad genética, dejando menos
espacio a los factores orgánicos adquiridos y muy reducida la influencia de factores
ambientales de tipo social y educacional.

Biological bases of autism

The correct knowledge of the biological bases of autism, is indispensable to obtain an

early diagnosis and intervention in these patients, in the context of the daily pediatric
assistance, allowing a total or partial patient social integration in a good number of
cases. The aim of this revision is to update etiologic concepts related to autism and its
implications in the clinical management. The genetic, congenital and metabolic origins
are reviewed to the light of recent publications in those fields. It is concluded that the
autistic patient shows a wide genetic variability in their etiologic base, giving less room
to acquired organic factors and even less to educational or social environmental factors.

Introducción
Trastorno clínico
Etiología-bases orgánicas
Conclusiones

Introducción

Desde la descripción de los primeros pacientes por Kanner hace más de 60 años1, el
concepto de autismo ha evolucionado desde la idea de un trastorno inducido por
disfunciones parentales, hasta llegar a ser aceptada como una entidad de base
fundamentalmente genética2 3 4 5 6. Sobre este sustrato actuarían, con intensidad variable,
factores orgánicos epigenéticos y ambientales que provocarían la aparición de un perfil
conductual específico7 8 9. Estos cuadros clínicos se caracterizan por una serie de
síntomas, combinados en proporciones variables, que dan lugar a lo que hoy conocemos
como trastornos del espectro autista (TEA)10. Sobre este esquema, siguen existiendo
importantes lagunas en el conocimiento de la fisiopatología del autismo que están aún
por completar. Los marcadores genéticos candidatos descritos hasta el momento no
están presentes en todos los pacientes, y pertenecen a estructuras genómicas muy
alejadas entre sí, además de que muchas de éstas pueden aparecer de forma simultánea
en el mismo paciente. Los errores innatos del metabolismo intermediario, una vez
establecidos, presentan trastornos de la conducta indistinguibles del cuadro clásico de
autismo. Existe la evidencia emergente de que factores orgánicos ambientales pueden
provocar, a través de mecanismos diferentes, cuadros que encajarían perfectamente en el
trastorno del espectro autista. Todo esto indica, junto a otros puntos que desarrollaremos
a continuación, que las bases biológicas del autismo distan de ser completamente
comprendidas. Por esto, el objetivo que nos planteamos en este artículo es revisar dichas
bases biológicas y articularlas con el diagnóstico clínico, para poner a disposición del
pediatra las claves etiológicas necesarias para la detección y el manejo práctico del
paciente autista.

Trastorno clínico

Las descripciones iniciales de Kanner concentraron el cuadro clínico en un trastorno

severo de la relación afectiva del sujeto con su entorno2 11. En la actualidad se considera
como un trastorno precoz del desarrollo caracterizado por alteraciones graves de las
interacciones sociales y de la comunicación, asociado a un patrón de comportamiento
restrictivo, repetitivo y estereotipado. Los primeros signos de alarma aparecen cuando el
niño acude a la guardería y emergen dificultades claras en actividades cotidianas, como
seguir indicaciones, y en el juego compartido con los compañeros. Además, de forma
paralela, se detecta un marcado retraso del lenguaje. En ese momento los padres ya han
observado un repertorio de comportamientos peculiares que les preocupan desde épocas
tan precoces como el primer trimestre de la vida. Es importante que desde la pediatría se
atiendan estas observaciones, ya que se han podido validar técnicas diagnósticas que
permiten la identificación del paciente autista en edades tan precoces como las
comprendidas entre ese periodo y los seis meses12 13.

La importancia de permanecer alerta sobre los signos precoces de este trastorno, se basa
en el sentimiento general de que existe un importante aumento de la prevalencia, sobre
todo en las formas leves y moderadas que son las que, detectadas precozmente,
responden mejor a las intervenciones psicopedagógicas precoces. Estudios recientes
siguen manejando unas cifras de prevalencia de los trastornos del espectro autista
similares a las descritas en décadas anteriores (entre un 4-5/10.000)14. Sin embargo,
otros trabajos describen una prevalencia mucho más alta (hasta 1/166), debiéndose esta
gran variabilidad a la dificultad de unificación de criterios diagnósticos entre diferentes
estudios y a la inclusión del subgrupo de pacientes con sintomatología más leve. Puede
que estos factores hayan contribuido a realzar la impresión de un aumento de la
prevalencia de los trastornos generalizados del desarrollo15. Estas tendencias son
discutibles cuando las series se comparan con otras anteriores que han utilizado
definiciones y metodologías similares. De este modo, Shattuck y cols., del Waisman
Center de la Universidad de Wisconsin, han detectado un aumento significativo de la
prevalencia de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) entre 1993 y 2003 en
los registros de las autoridades educativas de California, a la vez que un descenso de
magnitud similar y significativo en el diagnóstico de retraso psicomotor16 17.

Sin embargo, el claro predominio en la frecuencia de presentación en los niños sobre las
niñas (4:1), que permanece inalterado entre los distintos autores18, sugiere que no
existen grandes errores de sesgo entre las series a lo largo del tiempo2 7 13 19 20, luego la
preocupación por la detección precoz de los síntomas tiene también una justificación
epidemiológica.
El paciente con un trastorno del espectro autista muestra una comorbilidad muy variada
en frecuencia y características. Así, estudios observacionales bien diseñados han
demostrado una clara asociación entre determinados tipos de autismo y el retraso
mental21 o la epilepsia22. También han quedado claramente demostradas deficiencias en
funciones como la atención o la memoria de trabajo que se superponen a los síntomas
por falta de concentración del trastorno por déficit de atención con hiperactividad23. Se
ha de ser especialmente prudente en el estudio de la comorbilidad de los trastornos del
espectro autista. La demanda de explicaciones sencillas y satisfactorias por parte de los
familiares, les convierte en objetivos prioritarios de la venta de información
pseudocientífica que no ha soportado una valoración metodológicamente correcta.
Ejemplos de este fracaso en establecer una relación de causalidad con el autismo son la
enfermedad celíaca, molestias gastrointestinales, e incluso la distribución estacional de
los partos de los niños que después desarrollarán trastornos del espectro autista24 25 26.

Cuando los padres y educadores detectan algunos de los síntomas del espectro autista, el
planteamiento del clínico, mayoritariamente pediatra, es el de determinar en qué medida
debe dar la voz de alarma a la familia. Por una parte, la detección precoz del cuadro
permite promover intervenciones inmediatas, que al menos en los casos leves y
moderados, ha facilitado la incorporación del sujeto a una vida "normal". Sin embargo,
habida cuenta que muchos de estos signos precoces no son patognomónicos, con
evolución favorable y que no desembocan en un cuadro patológico estructurado, se
puede inducir una ansiedad innecesaria en los padres, además de consolidar
diagnósticos de sospecha, que de no ser correctamente tratados a nivel deontológico,
podrán pesar en el desarrollo del paciente más que el propio síntoma detectado. Esta
decisión se debe tomar de forma individualizada en cada familia, habida cuenta que
existen pocos estudios que establezcan esta relación de signos precoces y autismo en
nuestro medio, y que la respuesta terapéutica en edades precoces es inexistente. La
valoración de la intensidad del cuadro en la primera visita será de gran ayuda para
establecer el grado y ritmo de la información que se debe facilitar a los padres. Para
ello, existen algunas listas de síntomas, que rellenadas por los padres permiten evaluar
en poco tiempo la condición clínica del paciente (nueve ítems) junto a la observación
directa de la actividad del paciente en la consulta de cinco ítems en la checklist for
autism in todlers (CHAT)14 24 o la versión extendida de este cuestionario que consta de
23 ítems en la modified checklist for autism in todlers (M-CHAT)27 (Tabla 1). El
mantenimiento de los síntomas detectados en consultas sucesivas, no sólo nos afianzará
el diagnóstico, sino también nos permitirá establecer un pronóstico verosímil sobre el
futuro y calidad de vida del niño.

La evolución del paciente dependerá de forma significativa de la identificación precoz

del cuadro. Esto permitirá la intervención sobre aquellos factores que interfieren en el
aprendizaje, la estructuración de los campos de la cognición, de la comunicación y de la
autonomía del sujeto. Estas actuaciones llevarán a que el 15% de los pacientes afectos
puedan incorporarse a una vida normal, y otro 15% llegue a alcanzar una autonomía
parcial28.

Una vez establecido el diagnóstico, la familia nos preguntará por qué le ha pasado
aquello a su hijo y qué es lo que puede hacer. Es aquí donde la noción de cuál es el
estado de conocimientos científicos sobre la condición del espectro autista es
fundamental para atender adecuadamente a nuestros pacientes y evitar ansiedad a sus
familias. No podemos contestar correctamente, sea cual sea nuestro nivel de relación
profesional con el paciente, a menos que tengamos en cuenta los factores etiológicos
que se describen a continuación.

Etiología-bases orgánicas

Entre los pacientes con TEA se han identificado anomalías morfológicas y funcionales
en el SNC. Esta relación, además de en el ámbito clínico, se ha podido establecer a
través de las modernas técnicas de neuroimagen anatómico/funcional de forma que se
han implicado estructuras como los núcleos de la base, cerebelo y regiones prefrontales,
entre otras29 30. ¿Cuáles son las causas de que estas estructuras muestren semejantes
disfuncionalidades? La respuesta a esta pregunta se obtendrá a través de los datos
procedentes de estudios que se encuentran en el ámbito de la investigación y que,
interpretados con cautela, serán indispensables para abordar el tratamiento del paciente
autista en el seno de un equipo multidisciplinar, y es en el seno de este tipo de grupos de
trabajo, donde se deberá transmitir esta información especializada a otros miembros del
equipo cuya formación no está directamente relacionada con las ciencias biomédicas.

 Genética: la presencia de una base genética en los trastornos del espectro autista
ya fue intuida por Kanner desde el inicio de sus descripciones31. La alta tasa de
concordancia en estudios de gemelos monocigotos sugirió en los años 70 esta
ligazón. El riesgo de que un gemelo homocigoto que tiene un hermano afecto de
autismo, presente un cuadro similar es de un 60%, mientras que esta tasa
aumenta a un 92% cuando el cuadro clínico se extiende a los trastornos del
espectro autista o lo que se ha dado en llamar fenotipo ampliado (familiares con
algún rasgo distintivo del TEA, pero con adecuada adaptación social)32. Sin
embargo, esta concordancia desciende por debajo del 10% cuando consideramos
a gemelos dicigotos. Las tasas de aparición dentro de un árbol genealógico de un
paciente autista se sitúan entre el 2-7%33. La presencia de trastornos de conducta
similares al autismo en pacientes con enfermedades de origen genético se ha
descrito ampliamente. Tal es el caso del síndrome X-frágil que representa el 4%
de los autismos; la esclerosis tuberosa (el 25% de los pacientes presenta un
cuadro del espectro autista) y enfermedades como la neurofibromatosis tipo I,
los síndromes de Sotos, Moebius, Williams y una amplia lista de casos
individuales8 34 35. Sin embargo, permanece sin aclarar en qué medida el autismo
que se presenta en estas enfermedades es un efecto inducido de las anomalías
proteómicas de la enfermedad, o de un defecto genético directamente asociado.

Los nuevos estudios de screening molecular de familias con alta prevalencia de estos
cuadros concentran los esfuerzos sobre la investigación etiológica del autismo. A pesar
de las dificultades que se derivan del importante polimorfismo de los patrones
hereditarios de estos trastornos, se han podido identificar a través de estudios
multicéntricos, genes con locus de susceptibilidad más frecuentes encontrados en el
autismo y que se sitúan en las regiones cromosómicas 2q, 7q, 16p, y 17q33 36. El locus
2q24-q31 contiene más de 20 genes entre los que el gen NEUROD1 interviene en las
etapas de diferenciación de la neurogénesis, lo que sugiere su implicación en el
posterior desarrollo del autismo. Igualmente, en el locus 7q32 se codifica el gen RELN
responsable de la síntesis de la relina que se ve a su vez implicada en la estructuración
de las capas corticales, cerebelosas, de los núcleos de la base y del hipocampo37. En los
locus 7q33 y 7q31-33 se codifican los genes FOXP2 y WNT2 que se han implicado en
los problemas del lenguaje. Por otra parte, la implicación del trasporte y recaptación de
la serotonina en los comportamientos repetitivos y obsesivos es dependiente del gen
SERT, cuyo locus SLC6A4 se contiene parcialmente en la región cromosómica17q11.2,
que presenta una especial prevalencia en los miembros masculinos de las familias
afectas38, efecto que también parece extenderse a los cromosomas 7,15 y 1639. La lista
de regiones candidatas más prevalentes crece continuamente.

Las anomalías cromosómicas detectables citogenéticamente, suelen situarse más

frecuentemente en el cromosoma 15, y aunque existen regiones cromosómicas, como
las relacionadas con el cromosoma 22 en las que no se encuentran genes clínicamente
candidatos, la presentación de trastornos de conducta en pacientes con deleciones en
estas regiones son indistinguibles de los que se supone aparecen de forma secundaria a
los de las regiones más frecuentes40.

 Congénitas: el hecho de que en el autismo existan genes que codifican proteínas

que intervienen en el desarrollo precoz del SNC, sugiere que no es sólo el fallo
del gen el que provocará anomalías que den lugar a un cuadro clínico de
autismo. Existe la posibilidad de que factores endógenos o exógenos de carácter
tóxico, infeccioso o metabólico, puedan interferir la función normal de dichas
proteínas dando como resultado la presencia de un cuadro clínico indistinguible.
En este sentido se ha descrito una asociación con antecedentes de infecciones
connatales, especialmente las citomegaloviriasis, que cuando aparecen en
estadios precoces del desarrollo embrionario provocan cuadros clínicos de
autismo41 42. La asociación con otros tipos de virus en etapas precoces del
desarrollo también ha sido establecida para la rubéola, herpes virus y la más
controvertida implicación del sarampión43. Por el contrario, y es de gran interés
el señalar este punto, no se ha podido demostrar la relación entre el desarrollo
del autismo y la vacunación de la triple vírica18 44.

Algunos indicadores de bienestar fetal durante la época perinatal se han pretendido

relacionar con el autismo. El Apgar inferior a 7 a los 5 minutos, el bajo peso para la
edad gestacional, y el tabaquismo durante el primer trimestre de embarazo, han
mostrado riesgos estadísticamente significativos en estudios de cohortes prospectivas
realizados en Suecia45. No obstante, estas anomalías perinatales, pueden sugerir la
preexistencia de un trastorno que dé sus primeras manifestaciones clínicas en el
momento del parto o en la época neonatal y que, en edades posteriores, se muestre como
un trastorno del espectro autista. No existiría una relación causa efecto entre el período
perinatal y el trastorno de conducta que se detecta después, sino una relación de
continuidad de síntomas del mismo proceso.

 Trastornos del metabolismo: aunque los factores que interfieren la expresión

genética normal parecen actuar en etapas precoces del embarazo, la evolución
natural de algunos trastornos del metabolismo intermediario muestra lo
contrario, induciendo conductas indistinguibles de las del espectro autista. Esto
se explicaría por la existencia de un mecanismo mixto. En primer lugar, tóxico
por acumulación de metabolitos erróneamente sintetizados, seguido de otro de
privación de las moléculas sustrato necesarias para el correcto desarrollo del
SNC46. Este mecanismo, admitido como excepcional hasta el momento, se está
detectando de forma muy prevalente en trastornos metabólicos como las
enfermedades mitocondriales, trastornos del metabolismo de los ácidos grasos,
metabolismo de las purinas y errores innatos del metabolismo de los
 aminoácidos47 48, en los que se desarrollan cuadros clínicos de tipo autista. Sin
embargo, puede ocurrir que las anomalías metabólicas detectadas en un paciente
autista no representen exactamente una enfermedad metabólica de la vía del
metabolito afectado, sino un efecto colateral derivado de la influencia de la
conducta del paciente sobre factores ambientales como la nutrición, pautas de
actividad y tratamientos administrados47.

Por último, algunos factores hormonales, no estrictamente metabólicos, se han

implicado en la base etiológica del autismo. Se ha establecido una relación entre los
niveles de testosterona intrauterina o perinatal y el desarrollo de los trastornos del
espectro autista, existiendo ya estudios que correlacionan altos niveles de testosterona
intrauterina con la sintomatología característica de este trastorno y la presencia de
marcadores morfométricos como la relación de los dedos 2º y 4º de las manos, o la
detección de juego simbólico con roles de género en edades precoces de la vida49 50 51.

Tras la descripción de las diferentes condiciones genéticas, congénitas y metabólicas,

que seguramente confluyen en mayor o menor proporción para dar lugar al TEA, es
indispensable hacer un comentario sobre la interpretación psicodinámica de la etiología
del autismo. Tras la postulación de factores ambientales, en los que la distancia
emocional de la madre se erigía como un factor esencial en el desarrollo del autismo, el
mismo Kanner renunció a esta explicación, y consideró como básicamente injusta la
responsabilización a las madres del desarrollo del trastorno de conducta de sus hijos
autistas. Desgraciadamente, esta idea se ha perpetuado todavía en algunas escuelas
psicodinámicas, que en la experiencia de los autores no han aportado más que confusión
en el manejo diario del paciente autista y la adecuada evaluación de las opciones
terapéuticas del mismo.

Conclusiones

Con los datos expuestos en esta revisión, la idea que se perfila es que el paciente autista
muestra, a través de un patrón de comportamiento peculiar y recogido ampliamente en
todas las listas diagnósticas, anomalías funcionales del sistema nervioso central que
tienen su origen en alteraciones muy distintas, generalmente de tipo genético, aunque
también, más raramente en agentes adquiridos y que marcan el desarrollo futuro del
paciente.

Esta dotación genética no parece ser inamovible. La propia tendencia del niño pequeño
a adaptarse a su medio, hace que cuando estos síntomas son de una intensidad leve o
moderada, la introducción de pautas educativas adecuadas estimulará mejoras
significativas que puedan llevar al paciente a una integración social casi completa. Por
este motivo la sospecha clínica precoz y el diagnóstico temprano son esenciales para un
buen pronóstico. En esta tarea el pediatra es el encargado de coordinar las actuaciones
de los distintos profesionales que tanto desde el ámbito clínico como desde el ámbito
educacional van a estar implicados en la confirmación diagnóstica y en el abordaje
terapéutico.

Las revisiones a largo plazo demuestran una amplia variabilidad en los resultados de las
actuaciones comentadas, a pesar de ser aplicadas con la misma dedicación y pericia.
Esto no es más que el reflejo de la diversidad genética del paciente autista, dejando
menos espacio a los factores orgánicos adquiridos y una mínima influencia de factores
ambientales de tipo social y educacional.

Notas:
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Autores: F. Carratalá Marco ( Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario de Sant
Joan d'Alacant. ), A. Javaloyes Sanchís ( Unidad de Salud Mental Infantil.
Departamento 17. Alicante. ) y A. Castro Fornieles ( Pediatra. Centro de Atención
Primaria Florida. Departamento 19. Alicante ) Revista: Revista Española de pediatría
Clínica e Investigación (Número: Vol. 62 Núm. 3) Fecha de publicación: 05 / 2006
(España) Fuente bibliográfica: Revista Española de pediatría Clínica e Investigación ©
2006 Ediciones Ergon, S.A.