HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: Sheyla Cristhel Bolaños Albino

- Edad: 33 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Religión: Católica
- Estado Civil: Soltera
- Ocupación actual: Docente
- Grado de instrucción: Superior
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Fecha de nacimiento: 27/06/1923
- Domicilio actual: Urb. 12 de Octubre C-10 Cerro Colorado
- Procedencia: Arequipa
- Informante: La paciente
- Fecha de ingreso: 09 /09/18
- Fecha de elaboración de la HC: 10/09/2018
- Elaborado por: Abel Portillo Coaquira

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 2 años

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y Síntomas principales: Dolor en CSD, náuseas, vómitos
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que enfermedad inicia con dolor en cuadrante superior derecho
acompañado de náuseas y vómitos, asociado a la ingesta de alimentos copiosos; por tal
motivo acude a hospital donde le diagnostican colelitiasis; estos cuadros se repiten
aproximadamente en diez ocasiones, estas cedían con la medicación, el último episodio
fue hace dos semanas. Acude a este hospital para q se le realice la operación y por tal
motivo se decide su hospitalización.

Funciones biológicas:

o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Sueño : Conservado
o Orinas: conservado
o Heces: Conservado 2v/d
 III.-Antecedentes

III.1.- Personales

- Fisiológicos
Nacido de parto: Eutócico, atención domiciliaria
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: hasta 2 años
Inmunizaciones: Aparentemente completas

Ginecológicos
FUM: 04/09/18 IRS: 20 años
FO: G0P0000 ACO (-)

2.-Generales

Alimentación: 3 veces al día: caldos, variado

Hábitos nocivos
Fuma: Niega
Consumo de café: 1 vez por semana
Consumo de té: dos veces por semana
Consumo de alcohol: ocasionalmente 1 v/ mes

3.- Patológicos

Enfermedades eruptivas: varicela

Enfermedades crónicas:
DM(-) HTA(-)
TBC(-) Asma(-)
Intoxicaciones: Niega
Alergias: Penicilina
Transfusiones sanguíneas: Niega
Operaciones: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Medicacion Habitual: Niega

IV.-Antecedentes Familiares

o Padre: 60 años ap sano

o Madre :58 años, ap sana
o Hermanos: 2 varones aparentemente sanos, 1 antecedente de colelitiasis

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 2 veces por semana. No
cría animales
EXAMEN FÍSICO

FC:72 PA: 110/70 FR: 18 Talla: 1,61m Peso: 93 kg

GENERAL:
Paciente despierta. LOTEP
Paciente en buen estado general, mal estado de nutrición, buen estado de hidratación, de
constitución pícnica, en decúbito dorsal activo, fascies incaracteristica, marcha eubásica,
colabora con el examen físico y el interrogatorio

PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña , tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue negativo, tejido
celular subcutáneo en abundante cantidad, llenado capilar menor a 2 segundos.
Cabello en buen estado de conservación e higiene, de adecuada implantación y
distribución.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones.

OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas, escleras
limpias.
.
NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada.

OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto

Auditivo Externo permeable.

BOCA:
Simétrica, mucosa oral rosadas y húmedas, lengua, central, móvil, papilada, úvula central
y móvil.

FARINGE:
Orofaringe no congestiva y amígdalas eutróficas.

CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías.

TÓRAX:
A La inspección simétrico móvil con la respiración
A la palpación expansión respiratoria conservada, vibraciones bocales conservadas
A la percusión sonoridad conservada
A la auscultación murmullo vesicular disminuido en tercio inferior de ambos campos
pulmonares, crepitantes en base de ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, pulsos periféricos simétricos en cuatro extremidades.
IY (-), RHY (-)

ABDOMEN:
A la inspección simétrico, globuloso, móvil con la respiración, cicatriz umbilical presente.
A la auscultación RHA conservados en intensidad y frecuencia.
A la percusión matidez hepática y esplénica conservada. No dolor objetivo.
A la palpación blando, depresible, No doloroso a la palpación superficial, doloroso a la
palpación profunda en hipogastrio. No se presenta visceromegalias,
.
UROGENITAL: Diferido

RECTAL: Diferido

EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.

NEUROLÓGICO:
Paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización.

IMPRESION DIAGNÓSTICA

 Colelitiasis
 Obesidad tipo II

COLELITIASIS
Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
Cuadro clínico doloroso:
Se caracteriza por episodios de dolor abdominal de tipo continuo con exacerbaciones que
se presentan desde algunos minutos hasta varias horas después de la ingesta de grasas,
el mismo que es localizado en el hipocondrio derecho irradiado a la región escapular
derecha, acompañado o no de náuseas y vómitos y que generalmente tiene una duración
menor a 24 horas, cediendo espontáneamente o con alguna medicación sintomática.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Colecistitis aguda
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la obstrucción del cuello de la
vesícula biliar o del conducto cístico, por un calculo.
Cuadro clínico
• Dolor recurrente después de las comidas.
• Masa en cuadrante superior derecho
• Dolor en cuadrante superior derecho
• Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
• Nausea
• Vomito

Pancreatitis
Síntomas
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:
Dolor en la zona abdominal superior
Dolor abdominal que se extiende a la espalda
Dolor abdominal que empeora después de comer
Fiebre Taquicardia
Náuseas Vómitos
Dolor con la palpación al tocarse el abdomen
Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica incluyen los siguientes:
Dolor en la zona abdominal superior
Pérdida de peso
Heces de aspecto aceitoso y mal olor (esteatorrea)

PLAN DE TRABAJO
Laboratorio
Hematológico
- hemograma, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación globular
- Glóbulos Rojos
- Recuento Plaquetario, grupo sanguíneo, rh
Bioquímico
- Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico
- INR
Hepatico
- Bilirrubinas totales y fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas
- Transaminasa glutámica oxacetica, transaminasa glutámica piruvica
Imagenológicos
-Ecografía abdominal

PLAN TERAPEUTICO
Indicaciones
 Se hospitaliza en Observación
 Dieta blanda sin grasa
 Control de signos vitales
 Control Balance Hidrico
 Control de Diuresis
 Interconsulta a anestesiología y riesgo cardiovascular
Tratamiento Quirurgico
 Colecistectomía laparoscopica