Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A marcha normal consiste na fase de postura (o período durante o qual a perna suporta o
peso) e fase de balanço (o período durante o qual a perna avança e não suporta peso). A
postura e balanço compõem o passo.
B. JUNTAS IMOBILIZADAS
Contratura plantar em flexão - períodos de imobilização gessada ou
confinamento ao leito.
O clínico pode identificar facilmente as juntas imóveis como causa de marcha testando
a amplitude de movimento dos quadris, joelhos e tornozelos de ambas as pernas.
D. Espasticidade
Fraqueza do tipo de neurônio motor superior. Os movimentos característicos são a
marcha hemiplégica e diplégica (paraplégica).
Marcha parksoniana: As características são: (1) postura flexionada dos braços, quadris,
tronco e pescoço; (2) rigidez de movimento (giro em bloco, dificuldade de iniciar a
marcha); (3) degraus planos, pequenos, arrastados e com uma base estreita; (4) balanço
do braço diminuído (excursão normal do braço, medida no pulso, em média 16
polegadas; o valor médio para pacientes com doença de Parkinson é de 5 polegadas); (5)
aceleração involuntária da marcha (festinação); e (6) controle postural ruim
(retropulsão).
O teste de marcha é essencial, seja qual for o método, porque os pacientes geralmente
parecem normais durante os testes convencionais de função motora, sensorial,
musculoesquelética e visual; no entanto, quando solicitados a ficar em pé e andar,
demonstram equilíbrio e marcha anormais.
os achados que são mais convincente em sugerir um aumento do risco de quedas são a
incapacidade de ficar com os pés juntos e os olhos abertos por 10 segundos (LR = 4,5),
teste positivo “para de andar quando fala” (LR = 3.0), um reflexo palmomental positivo
(LR = 2.8, veja o Capítulo 61) e um tempo de caminhada teste de 35 segundos ou mais
(LR = 2,6). Avaliação global global do clínico que o paciente é um alto risco de queda
também é preciso (LR = 2,8). Um cronometrado O resultado do teste para cima e para
baixo de menos de 15 segundos identifica os pacientes que estão em menor risco de
quedas (LR = 0,1).
Cianose
Em pacientes com cianose central, a quantidade média de desoxiemoglobina arterial é
de 3,48 ± 0,55 g / dL (ou 5,35 g / dL nos capilares e pequenas vênulas). A quantidade
mínima de desoxiemoglobina arterial causando cianose é de 2,38 g / dl (ou 4,25 g / dl
nos capilares e vênulas pequenas).
A cianose foi descrita pela primeira vez em 1761 por Morgagni, que a atribuiu à
estenose pulmonar.1 Em 1869, Claude Bernard descreveu a diferença qualitativa nos
gases sanguíneos entre o sangue venoso azul e o sangue arterial vermelho. A primeira
pessoa a quantificar quanta hemoglobina desoxigenada era necessária para produzir a
cor azul foi Lundsgaard em 1919.
II. PATOGÊNESE
A. A COR AZUL
O sangue torna-se azul quando uma quantidade absoluta de pigmento azul (geralmente,
desoxiemoglobina) se acumula, provavelmente porque só então a cor azul é profunda o
suficiente para ser vista através da epiderme opaca.1-4 Uma vez que essa quantidade
mínima de desoxiemoglobina se acumula e cianose aparece, quantidade de sangue
vermelho adicional (ou oxihemoglobina) pouco importa para a cor geral da pele.
A cor da pele depende da cor do sangue que flui através dos capilares dérmicos e do
plexo venoso subpapilar, e não das artérias e veias, que são muito profundas para
contribuir para a cor da pele.1,5 Tem havido muita confusão sobre a concentração
absoluta de desoxiemoglobina necessária para cianose, principalmente porque alguns
investigadores equivocaram equivocadamente os níveis arteriais de desoxiemoglobina,
que são fáceis de medir, com níveis capilares, que conferem a cor azul, mas devem ser
mais altos do que os níveis arteriais medidos. Em pacientes com cianose central, a
quantidade média de desoxiemoglobina arterial é de 3,48 ± 0,55 g / dL (ou 5,35 g / dL
nos capilares e pequenas vênulas). A quantidade mínima de desoxiemoglobina arterial
causando cianose é de 2,38 g / dl (ou 4,25 g / dl nos capilares e vênulas pequenas).
CIANOSE PERIFÉRICA
Na cianose periférica, o sangue que sai do coração é vermelho, mas devido ao aumento
da extração de oxigênio pelos tecidos periféricos, acumula-se desoxiemoglobina
suficiente para torná-lo azul nos vasos sanguíneos subepidérmicos dos pés e das mãos.
O clínico pode facilmente demonstrar cianose periférica envolvendo um elástico em
torno de um dedo e observando o dígito distal ficar azul enquanto o oxigênio continua a
ser extraído do sangue estagnado.
III RESULTADOS
A cianose é melhor apreciada em áreas onde a epiderme sobrejacente é fina e vasos
subepidérmicos são abundantes, como lábios, nariz, bochechas, orelhas, mãos, pés e
membranas mucosas da cavidade oral. A cianose é detectada mais facilmente com
iluminação fluorescente do que com iluminação incandescente ou luz do dia.
A. Cianose Central
Pacientes com cianose central apresentam descoloração azul dos lábios, língua e tecidos
sublinguais, bem como mãos e pés. A correlação entre a gravidade da dessaturação de
oxigênio e a profundidade da cor cianótica é melhor quando se está examinando os
lábios e a mucosa bucal do paciente. Alguns pacientes com cianose central de longa
duração apresentam um baqueteamento associado.
Quando se suspeita de cianose central, embora a administração de oxigênio não diminua
a cor azul, o clínico deve considerar metemoglobinemia ou sulfemoglobinemia. A cor
dos pacientes com metemoglobinemia geralmente tem uma característica tonalidade
acastanhada (cianose chocolate). Como a cianose depende da presença de sangue azul
nos vasos sanguíneos subjacentes, as manobras que expressam o sangue para fora dos
vasos (por exemplo, pressão sobre a pele) fazem com que a cor azul desapareça
temporariamente.
B. CIANOSE PERIFÉRICA
A cianose periférica causa mãos e pés azuis, embora as membranas mucosas da boca
sejam rosadas. O aquecimento da pele do membro do paciente freqüentemente diminui
a cianose periférica porque o fluxo sanguíneo para a área afetada melhora, enquanto a
cianose central permanece a mesma ou se aprofunda após o aquecimento da pele.
C. PSEUDOCYANOSIS
Em pacientes com pseudocianose, as membranas mucosas da boca são rosadas e a
pressão sobre a pele não consegue branquear a cor anormal.
D. CIANOSE E OXIMETRIA
A cianose afecta a CO-oximetria (isto é, a análise de gases sanguíneos no laboratório)
de maneira diferente da que afecta a oximetria de pulso (isto é, o equipamento utilizado
à beira do leito; ver o Capítulo 19). Como a CO-oximetria pode distinguir a
desoxiemoglobina de outras hemoglobinas anormais, indica hipoxemia apenas em
pacientes com cianose central (ou seja, faz a coleta de sangue arterial e, portanto, indica
níveis normais de oxigênio na cianose periférica). A oximetria de pulso, por outro lado,
detecta a cor da forma de onda pulsátil no dígito. Embora também indique hipoxemia
em pacientes com cianose central, a oximetria de pulso às vezes indica falsamente
hipoxemia arterial em pacientes com cianose periférica ou com hemoglobinas anormais
(ver Capítulo 19). Tanto a CO-oximetria quanto a oximetria de pulso indicam níveis
normais de oxigênio na pseudocianose.
B. CIANOSE PERIFÉRICA
Na prática clínica, as causas comuns de cianose periférica são baixo débito cardíaco,
doença arterial ou obstrução (por exemplo, doença de Raynaud) e doença venosa.
C. PSEUDOCYANOSIS
A pseudocianose pode ocorrer após a exposição a metais (argiria a partir de compostos
tópicos de prata; crisálida de gold terapia) ou drogas (amiodarona, minociclina,
cloroquina ou fenotiazinas).
II. RESULTADOS
A icterícia geralmente é observada pela primeira vez nos olhos, mas o termo tradicional
para esse achado (escleral icterus) é na verdade um equívoco, porque estudos
patológicos revelam a maior parte do pigmento a ser depositado na conjuntiva, não a
esclera avascular.3 À medida que a icterícia avança e a bilirrubina sérica aumenta, a
face, as membranas mucosas e, finalmente, toda a pele adquire uma tonalidade amarela
ou laranja.
Gorduras subconjuntivais amareladas proeminentes podem ser confundidas com
icterícia conjuntival, mas a gordura geralmente se limita às pregas conjuntivais e, ao
contrário da icterícia, poupa a área próxima à córnea. Os pacientes com carotenemia
(ingestão excessiva de cenoura ou polivitamínico) também desenvolvem uma
descoloração amarelada da pele, especialmente nas palmas das mãos, solas dos pés e
sulco nasolabial, mas, em contraste com a icterícia, a conjuntiva é poupada.
B. RESULTADOS ASSOCIADOS
De acordo com os ensinamentos clássicos, vários achados distinguem a doença
hepatocelular dos ductos biliares obstruídos.
1. Icterícia hepatocelular
Achados característicos são telangiectasias de aranha, eritema palmar, ginecomastia,
veias dilatadas da parede abdominal, esplenomegalia, asterixis e fetor
hepaticus.
b. Eritema Palmar
O eritema palmar é um avermelhamento simétrico das superfícies das palmas, mais
pronunciado sobre as eminências hipotenares e tenares. O eritema palmar ocorre nas
mesmas condições clínicas que as aranhas vasculares e as duas lesões tendem a ir e vir
juntas.
Embora muitos livros de texto afirmem que a icterícia se torna evidente quando a
bilirrubina sérica excede 2,5 a 3 mg / dL, estudos clínicos revelam que apenas 70%
a 80% dos observadores detectam icterícia neste limiar. A sensibilidade do exame
aumenta para 83% quando a bilirrubina excede 10 mg / dL e 96% quando excede
15 mg / dL.
C. DIAGNÓSTICO DE CIRROSE
O diagnóstico de cirrose em pacientes com doença hepática tem importantes
implicações prognósticas e terapêuticas. O EBM Box 7-2 apresenta a precisão
diagnóstica dos achados físicos na detecção da cirrose, determinada a partir de centenas
de pacientes que apresentam diversas doenças crônicas do fígado. De acordo com essa
caixa da EBM, os achados que aumentam a probabilidade de cirrose são veias da parede
abdominal dilatadas (LR = 9,5), encefalopatia (comportamento irracional, consciência
desordenada e asterixis; LR = 8,8), redução dos pelos ou dos pelos pubianos (LR = 8,8),
ginecomastia (LR = 7), ascite (LR =
6,6), angiomas de aranha (LR = 4,5), eritema palmar (LR = 4,3), icterícia (LR = 3,8) e
edema periférico (LR = 3). Outros achados (mas menos convincentes) são uma borda do
fígado firme à palpação (LR = 2,7), um lobo esquerdo palpável do fígado no epigástrio
(LR = 2,7) e esplenomegalia (LR = 2,5). Os únicos achados que diminuem a
probabilidade de cirrose nesses pacientes são a ausência de fígado palpável no
epigástrio (LR = 0,3) e ausência de borda firme do fígado (LR = 0,4).