1. DATA E HORA DO HISTÓRICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
2. IDENTIFICAÇÃO
Nome, Idade, sexo, cor, naturalidade, procedência
e residência, telefone, estado civil, religião,
ocupação, fonte de encaminhamento;
3. QUEIXA PRINCIPAL E TEMPO
(Quando possível, com as próprias palavras do
paciente);
5. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância: sarampo, rubéola, parotidite,
coqueluche, varicela, febre reumática, pólio.
Imunizações realizadas: tétano, pertussis, difteria,
pólio, sarampo - Nas mulheres: gestações e
abortamentos, menarca ou menopausa -Doenças
da vida adulta - Doenças psiquiátricas - Cirurgias
realizadas - Traumatismos - Hospitalizações ainda
não descritas - Medicamentos em uso, inclusive
remédios caseiros (nome, frequência, tempo de
uso). - Alergias - Hábitos: padrões dietéticos;
padrões de sono; prática de exercícios; uso de
café, álcool, outras drogas e fumo; - Viagens
recentes, banho de rio.
7. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
- Deve-se captar e transcrever as informações
importantes sobre o paciente como pessoa: Estilo
de vida, situação doméstica, sistemas de apoio; -
Um dia típico como ele passa seu tempo desde
que levanta até deitar-se; - Experiências
importantes incluindo: educação, escolaridade,
serviço militar, trabalho, situação financeira,
casamento, recreação, aposentadoria; - Crenças
religiosas importantes para percepção da saúde,
doença e tratamento; - Sua visão do presente e
suas perspectivas para o futuro.
4.
Início (tempo, súbito ou gradativo, fator
desencadeante); Localização (e se irradia);
Intensidade; Tipo; Duração; Frequência; Evolução
(mudança nas características e tratamento);
Fatores de Melhora e Agravo; Sintomas
associados; Qualidade (início, tempo, cor, volume,
textura, composição, frequência, densidade,
sangue);
6. HISTÓRIA FAMILIAR
- Idade e saúde, ou idade e causa da morte dos
pais, irmãos e filhos. Dados de parentes mais
distantes (tios, avós, netos) algumas vezes podem
ser importantes.
- Ocorrência na família de qualquer uma das
seguintes condições: diabetes, cardiopatia
isquêmica, hipertensão arterial sistêmica, doenças
renais, câncer, artrites, anemias, cefaleia, doenças
mentais ou sintomas semelhantes ao do paciente.
Tuberculose ou outras doenças infectocontagiosas
saber se houve contato com o portador.
8. HISTÓRIA SOCIO-ECONÔMICA
Deve-se investigar sobre: - Trabalho (condições,
riscos profissionais, história ocupacional,
acidentes de trabalho, jornada, turno); - Casa
(material de construção da sua casa, localização,
habitação, condições domesticas, número de
cômodos, número de habitantes, saneamento
básico, água encanada, luz elétrica); - Vida sexual
(orientação sexual; número de parceiros; uso de
preservativos e métodos contraceptivos);