Pedoman Pelayanan Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot
rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
v Respiratory status : Airway suction

Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk § Pastikan kebutuhan oral /
membersihkan sekresi atau v Respiratory status : tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan Airway patency
§ Auskultasi suara nafas
untuk mempertahankan
v Aspiration Control sebelum dan sesudah
kebersihan jalan nafas.
suctioning.
§ Informasikan pada klien

Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : dan keluarga tentang
v Mendemonstrasikan suctioning
- Dispneu, Penurunan suara
batuk efektif dan suara
nafas § Minta klien nafas dalam
nafas yang bersih, tidak
sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu ada sianosis dan
dyspneu (mampu § Berikan O2 dengan
- Cyanosis
mengeluarkan sputum, menggunakan nasal untuk
- Kelainan suara nafas (rales, mampu bernafas memfasilitasi suksion
wheezing) dengan mudah, tidak nasotrakeal
ada pursed lips)
- Kesulitan berbicara § Gunakan alat yang steril
v Menunjukkan jalan sitiap melakukan tindakan
- Batuk, tidak efekotif atau nafas yang paten (klien
tidak ada § Anjurkan pasien untuk
tidak merasa tercekik,
istirahat dan napas dalam
- Mata melebar irama nafas, frekuensi
setelah kateter dikeluarkan
pernafasan dalam
- Produksi sputum dari nasotrakeal
rentang normal, tidak
- Gelisah ada suara nafas § Monitor status oksigen
abnormal) pasien
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas v Mampu § Ajarkan keluarga
mengidentifikasikan dan bagaimana cara melakukan
mencegah factor yang suksion
dapat menghambat
Faktor-faktor yang berhubungan: § Hentikan suksion dan
jalan nafas
- Lingkungan : merokok, berikan oksigen apabila
menghirup asap rokok, perokok pasien menunjukkan
pasif-POK, infeksi bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma. Airway Management
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan, sekresi · Buka jalan nafas,
bronkus, adanya eksudat di guanakan teknik chin lift
alveolus, adanya benda asing di atau jaw thrust bila perlu
jalan nafas.
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara
tambahan
· Lakukan suction pada

mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
· Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan

status O2
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam bernafas.
v Respiratory status : Airway Management
Ventilation
· Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran udara inspirasi v Respiratory status : guanakan teknik chin lift
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Airway patency atau jaw thrust bila perlu
v Vital sign Status

Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : · Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan v Mendemonstrasikan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara · Identifikasi pasien
nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan alat
- Penurunan pertukaran udara per
ada sianosis dan jalan nafas buatan
menit
dyspneu (mampu
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum,
tambahan mampu bernafas · Lakukan fisioterapi
dengan mudah, tidak dada jika perlu
- Nasal flaring ada pursed lips)
· Keluarkan sekret
- Dyspnea v Menunjukkan jalan dengan batuk atau suction
- Orthopnea nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, · Auskultasi suara nafas,
- Perubahan penyimpangan dada irama nafas, frekuensi catat adanya suara
pernafasan dalam tambahan
- Nafas pendek
rentang normal, tidak · Lakukan suction pada
- Assumption of 3-point position ada suara nafas mayo
abnormal)
- Pernafasan pursed-lip · Berikan bronkodilator
v Tanda Tanda vital bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung
dalam rentang normal
sangat lama · Berikan pelembab
(tekanan darah, nadi,
- Peningkatan diameter anterior- pernafasan) udara Kassa basah NaCl
posterior Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal · Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
§ Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Monitor respirasi dan
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25 status O2
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml Oxygen Therapy

saat istirahat v Bersihkan mulut, hidung
§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg dan secret trakea
- Timing rasio v Pertahankan jalan nafas

yang paten
- Penurunan kapasitas vital
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen

Faktor yang berhubungan : v Pertahankan posisi pasien
- Hiperventilasi v Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang
v Monitor adanya
- Kelainan bentuk dinding dada
kecemasan pasien terhadap
- Penurunan energi/kelelahan oksigenasi
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Vital sign Monitoring
- Obesitas
Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Posisi tubuh RR
- Kelelahan otot pernafasan Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom
Monitor VS saat pasien
- Nyeri berbaring, duduk, atau
- Kecemasan berdiri
- Disfungsi Neuromuskuler Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan
- Kerusakan persepsi/kognitif
Monitor TD, nadi, RR,
- Perlukaan pada jaringan sebelum, selama, dan
syaraf tulang belakang setelah aktivitas
- Imaturitas Neurologis Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama

pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan

abnormal
Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
v Respiratory status : Airway Management

Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi · Buka jalan nafas,
dan/atau ekspirasi tidak adekuat v Respiratory status : guanakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
v Vital sign Status · Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi v Mendemonstrasikan
- Penurunan pertukaran udara jalan nafas buatan
per menit
ada sianosis dan · Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan dyspneu (mampu
· Lakukan fisioterapi
tambahan mengeluarkan sputum,
dada jika perlu
mampu bernafas
- Nasal flaring dengan mudah, tidak · Keluarkan sekret
- Dyspnea ada pursed lips) dengan batuk atau suction
- Orthopnea v Menunjukkan jalan · Auskultasi suara nafas,

nafas yang paten (klien catat adanya suara
- Perubahan penyimpangan dada tidak merasa tercekik, tambahan
- Nafas pendek irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam · Lakukan suction pada
- Assumption of 3-point position rentang normal, tidak mayo
ada suara nafas · Berikan bronkodilator
- Pernafasan pursed-lip
abnormal) bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung
v Tanda Tanda vital · Berikan pelembab
sangat lama
dalam rentang normal udara Kassa basah NaCl
- Peningkatan diameter anterior- (tekanan darah, nadi, Lembab
posterior pernafasan)
· Atur intake untuk
- Pernafasan rata-rata/minimal cairan mengoptimalkan
§ Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Monitor respirasi dan

status O2
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Terapi Oksigen
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml v Bersihkan mulut, hidung

saat istirahat dan secret trakea
§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg v Pertahankan jalan nafas

yang paten
- Timing rasio
v Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien

Faktor yang berhubungan :
v Onservasi adanya tanda
- Hiperventilasi
tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang
v Monitor adanya
- Kelainan bentuk dinding kecemasan pasien terhadap
dada oksigenasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh RR
- Kelelahan otot pernafasan Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri berbaring, duduk, atau
- Kecemasan berdiri
- Disfungsi Neuromuskuler Auskultasi TD pada kedua

- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan sebelum, selama, dan
syaraf tulang belakang setelah aktivitas
- Imaturitas Neurologis Monitor kualitas dari nadi

pernapasan
Monitor suara paru

abnormal

kelembaban kulit


4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
v Respiratory Status : Airway Management

Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau · Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi dan v Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
atau pengeluaran karbondioksida ventilation atau jaw thrust bila perlu
di dalam membran kapiler alveoli
v Vital Sign Status · Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : · Identifikasi pasien
v Mendemonstrasikan
 Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi
jalan nafas buatan
dan oksigenasi yang
 Penurunan CO2
adekuat · Pasang mayo bila perlu
 Takikardi
v Memelihara · Lakukan fisioterapi
 Hiperkapnia kebersihan paru paru dada jika perlu
dan bebas dari tanda
 Keletihan · Keluarkan sekret
tanda distress
 somnolen pernafasan
 Iritabilitas v Mendemonstrasikan
catat adanya suara
 Hypoxia tambahan
 kebingungan ada sianosis dan · Lakukan suction pada
dyspneu (mampu mayo
 Dyspnoe mengeluarkan sputum,
mampu bernafas · Berika bronkodilator
 nasal faring bial perlu
 AGD Normal dengan mudah, tidak · Barikan pelembab
ada pursed lips) udara
 sianosis
v Tanda tanda vital · Atur intake untuk
 warna kulit abnormal (pucat,
dalam rentang normal cairan mengoptimalkan
kehitaman)
keseimbangan.
 Hipoksemia
· Monitor respirasi dan
 hiperkarbia status O2
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas Respiratory Monitoring

abnormal
· Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang berhubungan :
· Catat pergerakan
 ketidakseimbangan perfusi dada,amati kesimetrisan,
ventilasi penggunaan otot tambahan,
 perubahan membran kapiler- retraksi otot supraclavicular
alveolar dan intercostal
· Monitor suara nafas,

seperti dengkur
· Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan
paradoksis)

catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
· Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
· auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
v Kowlwdge : disease Teaching : disease Process

process
Definisi : 1. Berikan penilaian
v Kowledge : health tentang tingkat pengetahuan
Tidak adanya atau kurangnya
Behavior pasien tentang proses
informasi kognitif sehubungan
penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil :
2. Jelaskan patofisiologi
v Pasien dan keluarga
dari penyakit dan bagaimana
menyatakan
Batasan karakteristik : hal ini berhubungan dengan
pemahaman tentang
memverbalisasikan adanya anatomi dan fisiologi,
penyakit, kondisi,
masalah, ketidakakuratan dengan cara yang tepat.
prognosis dan program
mengikuti instruksi, perilaku tidak
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan
sesuai.
gejala yang biasa muncul
v Pasien dan keluarga
pada penyakit, dengan cara
mampu melaksanakan
yang tepat
prosedur yang
dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses
Faktor yang berhubungan : penyakit, dengan cara yang
keterbatasan kognitif, interpretasi v Pasien dan keluarga
tepat
terhadap informasi yang salah, mampu menjelaskan
kurangnya keinginan untuk mencari kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan
informasi, tidak mengetahui dijelaskan perawat/tim penyebab, dengna cara yang
sumber-sumber informasi. kesehatan lainnya tepat
6. Sediakan informasi pada

pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang

kosong
8. Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan
11. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator
v Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage
v Monitor adanya kelelahan
Definisi : ketidakmampuan untuk v Respiratory Status : dari otot pernafasan
mengatur pada tekanan terendah Ventilatory
v Monitor adanya kegagalan
dukungan ventilasi mekanik saat
v Vital Sign respirasi
menjelang dan memperpanjang
proses penyapihan. Kriteria Hasil : v Lakukanpengaturan
monitor ventilasi secara
v Mendemonstrasikan
rutin
Batasan karakteristik:
nafas yang bersih, tidak v Monitro adanya
1.Berat ada sianosis dan penurunan dan peningkatan
dyspneu (mampu tekanan inspirasi
mengeluarkan sputum,
a.penurunan gas darah arteri dari mampu bernafas v Monitor hasil pembacaan
batas normal. dengan mudah, tidak ventilator dan suara nafas
ada pursed lips)
b.Peningkatan frekuensi v Gunakan tehnik aseptic
pernafasan secara significant dari v Tanda tanda vital
v Hentikan selang NGT
batas normal dalam rentang normal
sampai suction dan 30-60
c.Peningkatan tekanan darah dari menit sebelum fisioterapi
batas normal (20 mmHg). dada
d.Peningkatan denyut jantung dari v Tingkatkan intake dan

batas normal (20x/menit) cairan adekuat
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar Mechanicai ventilation

sekresi jalan nafas. weaning
g.Sianosis v Monitro kapasitas vital,

kekuatan inspirasi
h.Penurunan tingkat kesadaran
v Pastikan pasien bebas dari
i. Nafas dangkal.
tanda tanda infeksi sebelum
1.Sedang dilepas
a.TD sedikit meningkat <20mmHg v Monitor status cairan dan

elektrolit yang adekuat
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit v Suktion jalan nafas
c.Denyut nadi sedikit meningkat < v Konsulkan ke fisioterapi

20x/menit dada
d.Pucat, sianosis v Gunakan tehnik relaksasi
e.Kecemasan, diaporesis, mata

melebar
Airway management
2.Ringan
· Buka jalan nafas,
a.hangat guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
b.kegelisahan, kelelahan
· Posisikan pasien untuk
c.tidak nyaman untuk bernafas memaksimalkan ventilasi
Faktor faktor yang berhubungan: perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif · Lakukan fisioterapi
untukpenyapihan dada jika perlu
b.tidak berdaya · Keluarkan sekret

c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
catat adanya suara
e.penurunan motivasi tambahan
f. penurunan harga diri · Lakukan suction pada

mayo
Situasional
· Berikan bronkodilator
a.episode masalah tidak terkontrol bial perlu
b.riwayat usaha penyapihan tidak · Berikan pelembab
berhasil udara(kassa Nacl lembab)
c.lingkungan yang ,kurang · Atur intake untuk
baikriwayat tergantung ventilator cairan mengoptimalkan
>4 hari-1 minggu keseimbangan.
d.ketidakcocokan selang untuk · Monitor respirasi dan
mengurangi bantuan ventilator status O2
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri

tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak

efektif
7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
v Respiratory Status : Aspiration precaution

Ventilation
Definisi : Resiko masuknya sekret v Monitor tingkat
sekret gastrointestinal , v Aspiration control kesadaran, reflek batuk dan
oropharingeal, benda-benda padat, kemampuan menelan
v Swallowing Status
v Monitor status paru
atau cairan kedalam Kriteria Hasil : v Pelihara jalan nafas
tracheobronkhial
v Klien dapat bernafas v Lakukan suction jika
dengan mudah, tidak diperlukan
irama, frekuensi
Faktor-faktor Resiko : v Cek nasogastrik sebelum
pernafasan normal
makan
- peningkatan tekanan dalam
v Pasien mampu
lambung v Hindari makan kalau
menelan, mengunyah
residu masih banyak
- selang makanan tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan v Potong makanan kecil
- situasi yang menghambat oral hygiene kecil
- elevasi tubuh bagian atas v Jalan nafas paten, v Haluskan obat
- penurunan tingkat kesadaran mudah bernafas, tidak sebelumpemberian
merasa tercekik dan
- adanya tracheostomy atau tidak ada suara nafas v Naikkan kepala 30-45
selang endotracheal abnormal derajat setelah makan
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter

esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas v Suhu tubuh dalam § Monitor suhu sesering
rentang normal rentang normal mungkin
v Nadi dan RR dalam § Monitor IWL
rentang normal
Batasan Karakteristik: § Monitor warna dan suhu
v Tidak ada perubahan kulit
· kenaikan suhu tubuh diatas
warna kulit dan tidak
rentang normal § Monitor tekanan darah,
ada pusing, merasa
nadi dan RR
· serangan atau konvulsi nyaman
(kejang) § Monitor penurunan
tingkat kesadaran
· kulit kemerahan
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
· pertambahan RR
§ Monitor intake dan output
· takikardi
§ Berikan anti piretik
· saat disentuh tangan terasa
hangat § Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :
§ Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma
§ Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme
§ Kompres pasien pada lipat
- aktivitas yang berlebih
paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi
§ Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan
§ Berikan pengobatan untuk
kemampuan untuk berkeringat
mencegah terjadinya
- terpapar dilingkungan panas menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Temperature regulation
§ Monitor suhu minimal tiap

2 jam
§ Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu

kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat
panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika

perlu

RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

pernapasan
Monitor suara paru

abnormal

kelembaban kulit


9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR, usia
v Hydration Temperature Regulation
kehamilan kurang, paparan
(pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas v Adherence Behavior
§ Monitor suhu minimal
v Immune Status
tiap 2 jam
Definisi : Risiko kegagalan v Infection status
§ Rencanakan monitoring
mempertahankan suhu tubuh
v Risk control suhu secara kontinyu
dalam batas normal.
v Risk detection § Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko:
§ Monitor warna dan suhu
Perubahan metabolisme dasar
kulit
Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang § Monitor tanda-tanda
menyebabkan vasokonstriksi dan hipertermi dan hipotermi
vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan dan nutrisi
suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau panas
hangat/lingkungan yang panas
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek
yang diperlukan

yang diperlukan

perlu
10 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin
v Thermoregulation Temperature regulation
v Thermoregulation : § Monitor suhu minimal

neonate tiap 2 jam
Kriteria Hasil : § Rencanakan monitoring

suhu secara kontinyu
v Suhu tubuh dalam
rentang normal § Monitor TD, nadi, dan RR
v Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan suhu

rentang normal kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
dan nutrisi

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

panas
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
yang diperlukan

yang diperlukan

perlu

RR
Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

berdiri
Auskultasi TD pada kedua


setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

pernapasan
Monitor suara paru

abnormal

kelembaban kulit


11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh
v Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake
§ Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : makanan
untuk keperluan metabolisme
v Adanya peningkatan § Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh.
berat badan sesuai untuk menentukan jumlah
dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : v Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi § Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di
badan meningkatkan intake Fe
bawah ideal
v Mampu § Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake
mengidentifikasi meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari RDA
kebutuhan nutrisi vitamin C
(Recomended Daily Allowance)
v Tidak ada tanda tanda § Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan
malnutrisi
konjungtiva pucat § Yakinkan diet yang
v Tidak terjadi dimakan mengandung tinggi
- Kelemahan otot yang digunakan
penurunan berat badan serat untuk mencegah
untuk menelan/mengunyah
yang berarti konstipasi
- Luka, inflamasi pada rongga
§ Berikan makanan yang
mulut
terpilih ( sudah
- Mudah merasa kenyang, sesaat dikonsultasikan dengan ahli
setelah mengunyah makanan gizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya § Ajarkan pasien bagaimana

kekurangan makanan membuat catatan makanan
harian.
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa § Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan § Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi
§ Kaji kemampuan pasien
- Kehilangan BB dengan makanan
untuk mendapatkan nutrisi
cukup
yang dibutuhkan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen

Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek
§ BB pasien dalam batas
- Nyeri abdominal dengan atau normal
tanpa patologi
§ Monitor adanya
- Kurang berminat terhadap penurunan berat badan
makanan
§ Monitor tipe dan jumlah
- Pembuluh darah kapiler mulai aktivitas yang biasa
rapuh dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea § Monitor interaksi anak

atau orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok) § Monitor lingkungan
selama makan
- Suara usus hiperaktif
§ Jadwalkan
- Kurangnya informasi, pengobatan dan tindakan
misinformasi tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan

Faktor-faktor yang berhubungan : perubahan pigmentasi
Ketidakmampuan pemasukan atau § Monitor turgor kulit

mencerna makanan atau § Monitor kekeringan,
mengabsorpsi zat-zat gizi rambut kusam, dan mudah
berhubungan dengan faktor patah
biologis, psikologis atau ekonomi.
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake

nuntrisi
§ Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh b/d masukan
v Nutritional Status : Weight Management
berlebihan
food and Fluid Intake
v Diskusikan bersama pasien
v Nutritional Status : mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi melebihi nutrient Intake intake makanan, latihan,
kebutuhan metabolik tubuh peningkatan BB dan
v Weight control
penurunan BB
Kriteria Hasil :
v Mengerti factor yang mengani kondisi medis yang
- Lipatan kulit tricep > 25 mm meningkatkan berat dapat mempengaruhi BB
untuk wanita dan > 15 mm untuk badan
pria
v Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya
- BB 20 % di atas ideal untuk tingkah laku dibawah hidup dan factor herediter
tinggi dan kerangka tubuh ideal kontrol klien yang dapat mempengaruhi
BB
- Makan dengan respon v Memodifikasi diet
eksternal (misalnya : situasi sosial, dalam waktu yang lama v Diskusikan bersama pasien
sepanjang hari) untuk mengontrol berat mengenai risiko yang
badan
- Dilaporkan atau diobservasi v Penurunan berat berhubungan dengan BB
adanya disfungsi pola makan (misal badan 1-2 pounds/mgg berlebih dan penurunan BB
: memasangkan makanan dengan
v Menggunakan energy v Dorong pasien untuk
aktivitas yang lain)
untuk aktivitas sehari merubah kebiasaan makan
- Tingkat aktivitas yang hari
v Perkirakan BB badan ideal
menetap
pasien
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi

makanan
Intake yang berlebihan dalam
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
hubungannya terhadap kebutuhan
untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

meningkatkan protein dan
vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang

terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan pasien

untuk menurunkan BB
v Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan BB
v Tentukan tujuan
penurunan BB
v Beri pujian/reward saat

pasien berhasil mencapai
tujuan
v Ajarkan pemilihan
makanan
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

intake yang kurang dan diaporesis
v Fluid balance · Timbang
popok/pembalut jika
v Hydration
diperlukan
Definisi : Penurunan cairan
v Nutritional Status :
intravaskuler, interstisial, dan/atau · Pertahankan catatan
Food and Fluid Intake
intrasellular. Ini mengarah ke intake dan output yang
dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : akurat
pengeluaran sodium
v Mempertahankan · Monitor status hidrasi (
urine output sesuai kelembaban membran
dengan usia dan BB, BJ mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :
urine normal, HT tekanan darah ortostatik ),
- Kelemahan normal jika diperlukan
- Haus v Tekanan darah, nadi, · Monitor vital sign

suhu tubuh dalam
- Penurunan turgor kulit/lidah · Monitor masukan
batas normal
makanan / cairan dan hitung
- Membran mukosa/kulit kering intake kalori harian
v Tidak ada tanda
- Peningkatan denyut nadi, tanda dehidrasi,
· Lakukan terapi IV
penurunan tekanan darah, Elastisitas turgor kulit
penurunan volume/tekanan nadi baik, membran mukosa · Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun lembab, tidak ada rasa · Berikan cairan
haus yang berlebihan
- Perubahan status mental · Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
· Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat
· Berikan penggantian
- Hematokrit meninggi
nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika
· Dorong keluarga untuk
(kecuali pada third spacing)
membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:
· Tawarkan snack ( jus
- Kehilangan volume cairan secara buah, buah segar )
aktif
· Kolaborasi dokter jika
- Kegagalan mekanisme tanda cairan berlebih
pengaturan muncul meburuk
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan v Fluid balance Fluid management

intravaskuler, interstisial, dan/atau
v Hydration · Timbang
intrasellular. Ini mengarah ke
popok/pembalut jika
dehidrasi, kehilangan cairan v Nutritional Status :
diperlukan
dengan pengeluaran sodium Food and Fluid Intake
· Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intake dan output yang
Batasan Karakteristik : v Mempertahankan akurat
urine output sesuai
- Kelemahan · Monitor status hidrasi (
dengan usia dan BB, BJ
kelembaban membran
- Haus urine normal, HT normal
mukosa, nadi adekuat,
- Penurunan turgor kulit/lidah v Tekanan darah, nadi, tekanan darah ortostatik ),
suhu tubuh dalam batas jika diperlukan
- Membran mukosa/kulit kering
normal
· Monitor hasil lAb yang
- Peningkatan denyut nadi, sesuai dengan retensi cairan
v Tidak ada tanda tanda
penurunan tekanan darah, (BUN , Hmt , osmolalitas
dehidrasi, Elastisitas
penurunan volume/tekanan nadi urin )
turgor kulit baik,
membran mukosa
- Pengisian vena menurun lembab, tidak ada rasa · Monitor vital sign
haus yang berlebihan
- Perubahan status mental · Monitor masukan
- Konsentrasi urine meningkat
intake kalori harian
- Temperatur tubuh meningkat
· Kolaborasi pemberian
- Hematokrit meninggi cairan IV
- Kehilangan berat badan seketika · Monitor status nutrisi

(kecuali pada third spacing)
· Berikan cairan
Faktor-faktor yang berhubungan:
· Berikan diuretik sesuai
- Kehilangan volume cairan secara interuksi
aktif
· Berikan cairan IV pada
- Kegagalan mekanisme suhu ruangan
pengaturan


buah, buah segar )

tanda cairan berlebih
muncul meburuk
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
v Electrolit and acid Fluid management

base balance
Definisi : Retensi cairan isotomik · Timbang
meningkat v Fluid balance popok/pembalut jika
diperlukan
Batasan karakteristik : v Hydration
- Berat badan meningkat pada Kriteria Hasil: · Pertahankan catatan
waktu yang singkat intake dan output yang
v Terbebas dari edema,
akurat
- Asupan berlebihan dibanding efusi, anaskara
output · Pasang urin kateter jika
v Bunyi nafas bersih,
diperlukan
- Tekanan darah berubah, tidak ada
tekanan arteri pulmonalis berubah, dyspneu/ortopneu · Monitor hasil lAb yang
peningkatan CVP sesuai dengan retensi cairan
v Terbebas dari distensi
(BUN , Hmt , osmolalitas
- Distensi vena jugularis vena jugularis, reflek
urin )
hepatojugular (+)
- Perubahan pada pola nafas,
· Monitor status
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, v Memelihara tekanan
hemodinamik termasuk CVP,
suara nafas abnormal (Rales atau vena sentral, tekanan
MAP, PAP, dan PCWP
crakles), kongestikemacetan paru, kapiler paru, output
pleural effusion jantung dan vital sign · Monitor vital sign
dalam batas normal
- Hb dan hematokrit menurun, · Monitor indikasi
perubahan elektrolit, khususnya v Terbebas dari retensi / kelebihan cairan
perubahan berat jenis kelelahan, kecemasan (cracles, CVP , edema,
atau kebingungan distensi vena leher, asites)
- Suara jantung SIII
v Menjelaskanindikator · Kaji lokasi dan luas
- Reflek hepatojugular positif
kelebihan cairan edema
- Oliguria, azotemia
· Monitor masukan
- Perubahan status mental, makanan / cairan dan hitung
kegelisahan, kecemasan intake kalori harian
· Monitor status nutrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : · Berikan diuretik sesuai

interuksi
- Mekanisme pengaturan
melemah · Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
- Asupan cairan berlebihan dilusi dengan serum Na <
- Asupan natrium berlebihan 130 mEq/l

muncul memburuk
Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
· Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat badan
· Monitor serum dan

elektrolit urine

osmilalitas urine
· Monitor BP, HR, dan

RR
· Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan
irama jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar

intake dan output
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
· Monitor tanda dan

gejala dari odema
· Beri obat yang dapat

meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek
v Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.
infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko v Knowledge : Infection · Bersihkan lingkungan
masuknya organisme patogen control setelah dipakai pasien lain
v Risk control · Pertahankan teknik

isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :
· Batasi pengunjung bila
- Prosedur Infasif v Klien bebas dari
perlu
tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan
· Instruksikan pada
untuk menghindari paparan v Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
patogen proses penularan
tangan saat berkunjung dan
penyakit, factor yang
- Trauma setelah berkunjung
mempengaruhi
meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya, · Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
- Ruptur membran amnion v Menunjukkan
tangan
kemampuan untuk
- Agen farmasi mencegah timbulnya · Cuci tangan setiap
(imunosupresan) infeksi sebelum dan sesudah
- Malnutrisi tindakan kperawtan
v Jumlah leukosit
- Peningkatan paparan dalam batas normal · Gunakan baju, sarung
lingkungan patogen tangan sebagai alat
v Menunjukkan
pelindung
- Imonusupresi perilaku hidup sehat
· Pertahankan
- Ketidakadekuatan imum lingkungan aseptik selama
buatan pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan · Ganti letak IV perifer
sekunder (penurunan Hb, dan line central dan dressing
Leukopenia, penekanan respon sesuai dengan petunjuk
inflamasi) umum
- Tidak adekuat pertahanan · Gunakan kateter
tubuh primer (kulit tidak utuh, intermiten untuk
trauma jaringan, penurunan kerja menurunkan infeksi kandung
silia, cairan tubuh statis, perubahan kencing
sekresi pH, perubahan peristaltik)
· Tingktkan intake nutrisi
- Penyakit kronik
· Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)

gejala infeksi sistemik dan
lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
· Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
· Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi NOC : NIC :
v Immune Status Infection Control (Kontrol

infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko v Knowledge : Infection
masuknya organisme patogen control · Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
v Risk control
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :
isolasi
- Prosedur Infasif v Klien bebas dari tanda
· Batasi pengunjung bila
dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan perlu
pengetahuan untuk menghindari v Mendeskripsikan
· Instruksikan pada
paparan patogen proses penularan
pengunjung untuk mencuci
penyakit, factor yang
- Trauma tangan saat berkunjung dan
mempengaruhi
setelah berkunjung
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
meninggalkan pasien
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,
· Gunakan sabun
- Ruptur membran amnion v Menunjukkan
antimikrobia untuk cuci
kemampuan untuk
- Agen farmasi tangan
mencegah timbulnya
(imunosupresan) infeksi · Cuci tangan setiap
- Malnutrisi sebelum dan sesudah
v Jumlah leukosit dalam
tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan batas normal
lingkungan patogen · Gunakan baju, sarung
v Menunjukkan perilaku
tangan sebagai alat
- Imonusupresi hidup sehat
pelindung
- Ketidakadekuatan imum · Pertahankan
buatan lingkungan aseptik selama
- Tidak adekuat pertahanan pemasangan alat
sekunder (penurunan Hb, · Ganti letak IV perifer
Leukopenia, penekanan respon dan line central dan dressing
inflamasi) sesuai dengan petunjuk
umum
- Tidak adekuat pertahanan · Gunakan kateter
tubuh primer (kulit tidak utuh, intermiten untuk
trauma jaringan, penurunan kerja menurunkan infeksi kandung
silia, cairan tubuh statis, perubahan kencing
sekresi pH, perubahan peristaltik)
· Tingktkan intake nutrisi
- Penyakit kronik
· Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)

gejala infeksi sistemik dan
lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
isolasi k/p
· Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
· Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
untuk minum antibiotik
sesuai resep
· Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif
18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi
kecemasan)
v Coping
Definisi :
· Gunakan pendekatan
Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan v Klien mampu
· Nyatakan dengan jelas
yang disertai respon autonom mengidentifikasi dan
harapan terhadap pelaku
(sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala
pasien
diketahui oleh individu); perasaan cemas
keprihatinan disebabkan dari · Jelaskan semua prosedur
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal v Mengidentifikasi,
dan apa yang dirasakan selama
ini merupakan peringatan adanya mengungkapkan dan
prosedur
ancaman yang akan datang dan menunjukkan tehnik
memungkinkan individu untuk untuk mengontol · Temani pasien untuk
mengambil langkah untuk cemas memberikan keamanan dan
menyetujui terhadap tindakan mengurangi takut
v Vital sign dalam
Ditandai dengan batas normal · Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
- Gelisah v Postur tubuh,
prognosis
ekspresi wajah, bahasa
- Insomnia tubuh dan tingkat · Dorong keluarga untuk
aktivitas menunjukkan menemani anak
- Resah
· Lakukan back / neck rub
- Ketakutan berkurangnya · Dengarkan dengan penuh
kecemasan perhatian
- Sedih
· Identifikasi tingkat
- Fokus pada diri
kecemasan
- Kekhawatiran
· Bantu pasien mengenal
- Cemas situasi yang menimbulkan
kecemasan
· Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
menggunakan teknik relaksasi
· Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan
19 Resiko tinggi terhadap penurunan NOC : NIC :

curah jantung b/d peningkatan
· Cardiac Pump Cardiac Care
afterload, vasokonstriksi,
effectiveness
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, v Evaluasi adanya nyeri dada
iskemia miokard · Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
· Vital Sign Status v Catat adanya disritmia

jantung
v Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac
putput
v Monitor status
kardiovaskuler
v Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal
jantung
v Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya
perubahan tekanan darah
v Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
v Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari
kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas

pasien
v Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan
ortopneu
v Anjurkan untuk
menurunkan stress
Fluid Management
· Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
· Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
· Pasang urin kateter jika

diperlukan
· Monitor status hidrasi (

kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang

sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
· Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor vital sign
sesuai indikasi penyakit
· Monitor indikasi
retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
· Monitor berat pasien

sebelum dan setelah dialisis
· Kaji lokasi dan luas

edema
· Monitor masukan
intake kalori harian
· Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapi cairan sesuai program
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
diuretik sesuai program
· Berikan cairan IV pada

suhu ruangan


buah, buah segar )
· Batasi masukan cairan

pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
· Monitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit
muncul meburuk
· Atur kemungkinan
tranfusi
· Persiapan untuk
tranfusi
Fluid Monitoring
· Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
· Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
· Monitor berat badan

elektrolit urine

osmilalitas urine
· Monitor BP<HR, dan

RR
· Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan
irama jantung
· Monitor parameter
hemodinamik infasif
· Catat secara akutar

intake dan output
· Monitor membran
mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
· Catat monitor warna,
jumlah dan
· Monitor adanya
distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB

gejala dari odema
· Beri cairan sesuai

keperluan
obat yang dapat
meningkatkan output urin
· Lakukan hemodialisis
bila perlu dan catat respons
pasien
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
§ Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien

berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua

§ Monitor TD, nadi, RR,

setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus

paradoksus

alterans
§ Monitor jumlah dan irama
jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan

irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan

abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing

§ Identifikasi penyebab dari

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,
· Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi,
effectiveness
hipertrofi atau peningkatan isi v Evaluasi adanya nyeri dada
sekuncup · Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
· Vital Sign Status v Catat adanya disritmia

jantung
Kriteria Hasil:
v Catat adanya tanda dan
v Tanda Vital dalam
gejala penurunan cardiac
rentang normal
putput
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi) v Monitor status
kardiovaskuler
v Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada v Monitor status pernafasan
kelelahan yang menandakan gagal
jantung
v Tidak ada edema
paru, perifer, dan tidak v Monitor abdomen sebagai
ada asites indicator penurunan perfusi
v Tidak ada penurunan v Monitor balance cairan
kesadaran
v Monitor adanya
perubahan tekanan darah
v Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan
antiaritmia
v Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari
kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas

pasien
v Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan
ortopneu
v Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
§ Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien

berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua

§ Monitor TD, nadi, RR,

setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi

paradoksus

alterans
§ Monitor jumlah dan irama
jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan

irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan

abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing

§ Identifikasi penyebab dari

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,
v Circulation status Peripheral Sensation
hipoksemia jaringan, asidosis dan
Management (Manajemen
kemungkinan thrombus atau v Tissue Prefusion :
sensasi perifer)
emboli cerebral
v Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil :
tertentu yang hanya peka
Definisi : a. mendemonstrasikan terhadap
status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian oksigen
ditandai dengan :
dalam kegagalan memberi makan v Monitor adanya paretese
jaringan pada tingkat kapiler v Tekanan systole
v Instruksikan keluarga
dandiastole dalam
Batasan karakteristik : untuk mengobservasi kulit
rentang yang
jika ada lsi atau laserasi
Renal diharapkan
v Gunakan sarun tangan
- Perubahan tekanan darah di v Tidak ada
untuk proteksi
luar batas parameter ortostatikhipertensi
v Batasi gerakan pada
- Hematuria v Tidak ada tanda tanda
kepala, leher dan punggung
peningkatan tekanan
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan intrakranial (tidak lebih v Monitor kemampuan BAB
BUN/rasio kreatinin dari 15 mmHg)
v Kolaborasi pemberian
Gastro Intestinal b. mendemonstrasikan analgetik
kemampuan kognitif
- Secara usus hipoaktif atau v Monitor adanya
yang ditandai dengan:
tidak ada tromboplebitis
v berkomunikasi
- Nausea v Diskusikan menganai
dengan jelas dan sesuai
penyebab perubahan sensasi
- Distensi abdomen dengan kemampuan
- Nyeri abdomen atau tidak v menunjukkan

terasa lunak (tenderness) perhatian, konsentrasi
dan orientasi
Peripheral
v memproses informasi
- Edema
v membuat keputusan
- Tanda Homan positif dengan benar
- Perubahan karakteristik kulit c. menunjukkan fungsi
(rambut, kuku, air/kelembaban) sensori motori cranial
- Denyut nadi lemah atau yang utuh : tingkat
tidak ada kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
- Diskolorisasi kulit gerakan involunter
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di

ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada

elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon

motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan

tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik

(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom”

(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena

dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen

melalui alveolar dan atau membran
kapiler
- Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
v Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti v Self Care : ADLs v Observasi adanya
pulmonal yang menimbulkan pembatasan klien dalam
hipoksinia, dyspneu dan status Kriteria Hasil :
melakukan aktivitas
nutrisi yang buruk selama sakit v Berpartisipasi dalam
v Dorong anal untuk
aktivitas fisik tanpa
mengungkapkan perasaan
disertai peningkatan
terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue tekanan darah, nadi dan
RR v Kaji adanya factor yang
Definisi : Ketidakcukupan energu
menyebabkan kelelahan
secara fisiologis maupun psikologis v Mampu melakukan
untuk meneruskan atau aktivitas sehari hari v Monitor nutrisi dan
menyelesaikan aktifitas yang (ADLs) secara mandiri sumber energi tangadekuat
diminta atau aktifitas sehari hari.
v Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
v Monitor respon
a. melaporkan secara verbal
kardivaskuler terhadap
adanya kelelahan atau kelemahan.
aktivitas
b. Respon abnormal dari tekanan
v Monitor pola tidur dan
darah atau nadi terhadap aktifitas
lamanya tidur/istirahat
pasien
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau
v Kolaborasikan dengan
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Faktor factor yang berhubungan :
v Bantu klien untuk
· Tirah Baring atau imobilisasi
mengidentifikasi aktivitas
· Kelemahan menyeluruh yang mampu dilakukan
· Ketidakseimbangan antara v Bantu untuk memilih

suplei oksigen dengan kebutuhan aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
· Gaya hidup yang kemampuan fisik, psikologi
dipertahankan. dan social
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
v Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
v Bantu klien untuk

membuat jadwal latihan
diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
v Monitor respon fisik,

emoi, social dan spiritual
23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik
v Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)
§ Monitor kemempuan klien
Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
mandiri.
Gangguan kemampuan untuk v Klien terbebas dari
melakukan ADL pada diri bau badan § Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
v Menyatakan
kebersihan diri, berpakaian,
kenyamanan terhadap
Batasan karakteristik : berhias, toileting dan makan.
kemampuan untuk
ketidakmampuan untuk mandi,
melakukan ADLs § Sediakan bantuan sampai
ketidakmampuan untuk
klien mampu secara utuh
berpakaian, ketidakmampuan v Dapat melakukan
untuk melakukan self-care.
untuk makan, ketidakmampuan ADLS dengan bantuan
untuk toileting § Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
Faktor yang berhubungan : kemampuan yang dimiliki.
kelemahan, kerusakan kognitif atau
§ Dorong untuk melakukan
perceptual, kerusakan
secara mandiri, tapi beri
neuromuskular/ otot-otot saraf
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga

untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai
kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas Skin and Mucous
Membranes
menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis v Integritas kulit yang § Hindari kerutan padaa
baik bisa dipertahankan tempat tidur
v Melaporkan adanya § Jaga kebersihan kulit agar

gangguan sensasi atau tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh nyeri pada daerah kulit
§ Mobilisasi pasien (ubah
yang mengalami
- Kerusakan lapisa kulit posisi pasien) setiap dua jam
gangguan
(dermis) sekali
v Menunjukkan
- Gangguan permukaan kulit § Monitor kulit akan adanya
pemahaman dalam
(epidermis) kemerahan
proses perbaikan kulit
Faktor yang berhubungan : dan mencegah § Oleskan lotion atau
terjadinya sedera minyak/baby oil pada derah
Eksternal : berulang yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia v Mampumelindungi § Monitor aktivitas dan
- Substansi kimia kulit dan mobilisasi pasien
mempertahankan
- Kelembaban udara kelembaban kulit dan § Monitor status nutrisi
perawatan alami pasien
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka, § Memandikan pasien
tekanan, restraint) dengan sabun dan air hangat
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas

kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
penurunan imunitas Skin and Mucous
Anjurkan pasien untuk
Membranes
menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
v Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa

baik bisa dipertahankan tempat tidur
(sensasi, elastisitas,
Jaga kebersihan kulit agar
temperatur, hidrasi,
tetap bersih dan kering
pigmentasi)
Mobilisasi pasien (ubah
v Tidak ada luka/lesi
posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit
sekali
v Perfusi jaringan baik
Monitor kulit akan adanya
v Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam
Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit
minyak/baby oil pada derah
dan mencegah
yang tertekan
terjadinya sedera
berulang Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
v Mampu melindungi
kulit dan Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
v Pain Level, Pain Management
Definisi : v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan v Comfort level
termasuk lokasi,
dan pengalaman emosional yang
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
muncul secara aktual atau
frekuensi, kualitas dan faktor
potensial kerusakan jaringan atau v Mampu mengontrol presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan nyeri (tahu penyebab
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): nyeri, mampu § Observasi reaksi
serangan mendadak atau pelan menggunakan tehnik nonverbal dari
intensitasnya dari ringan sampai nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
berat yang dapat diantisipasi mengurangi nyeri,
§ Gunakan teknik
dengan akhir yang dapat diprediksi mencari bantuan)
komunikasi terapeutik untuk
dan dengan durasi kurang dari 6
v Melaporkan bahwa mengetahui pengalaman
bulan.
nyeri berkurang dengan nyeri pasien
menggunakan
§ Kaji kultur yang
manajemen nyeri
Batasan karakteristik : mempengaruhi respon nyeri
v Mampu mengenali
- Laporan secara verbal atau § Evaluasi pengalaman nyeri
nyeri (skala, intensitas,
non verbal masa lampau
frekuensi dan tanda
- Fakta dari observasi nyeri) § Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
- Posisi antalgic untuk v Menyatakan rasa
tentang ketidakefektifan
menghindari nyeri nyaman setelah nyeri
kontrol nyeri masa lampau
berkurang
- Gerakan melindungi
§ Bantu pasien dan keluarga
v Tanda vital dalam
- Tingkah laku berhati-hati untuk mencari dan
rentang normal
menemukan dukungan
- Muka topeng
§ Kontrol lingkungan yang
- Gangguan tidur (mata sayu, dapat mempengaruhi nyeri
tampak capek, sulit atau gerakan seperti suhu ruangan,
kacau, menyeringai) pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri § Kurangi faktor presipitasi
- Fokus menyempit nyeri
(penurunan persepsi waktu, § Pilih dan lakukan
kerusakan proses berpikir, penanganan nyeri
(farmakologi, non
penurunan interaksi dengan orang farmakologi dan inter
dan lingkungan) personal)
- Tingkah laku distraksi, § Kaji tipe dan sumber nyeri

contoh : jalan-jalan, menemui untuk menentukan
orang lain dan/atau aktivitas, intervensi
aktivitas berulang-ulang)
§ Ajarkan tentang teknik
- Respon autonom (seperti non farmakologi
diaphoresis, perubahan tekanan
§ Berikan analgetik untuk
darah, perubahan nafas, nadi dan
mengurangi nyeri
dilatasi pupil)
§ Evaluasi keefektifan
- Perubahan autonomic dalam
kontrol nyeri
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku) § Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif § Kolaborasikan dengan
(contoh : gelisah, merintih, dokter jika ada keluhan dan
menangis, waspada, iritabel, nafas tindakan nyeri tidak berhasil
panjang/berkeluh kesah)
§ Monitor penerimaan
- Perubahan dalam nafsu pasien tentang manajemen
makan dan minum nyeri
Faktor yang berhubungan : Analgesic Administration

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, § Tentukan lokasi,
psikologis) karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan
beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
§ Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
§ Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri
hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d edema
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran darah
Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion :
tekanan intrakranial)
cerebral
v Berikan informasi kepada
keluarga
Kriteria Hasil :
v Set alarm
1. mendemonstrasikan
v Monitor tekanan perfusi
status sirkulasi yang
serebral
ditandai dengan :
v Catat respon pasien
v Tekanan systole
terhadap stimuli
dandiastole dalam
rentang yang v Monitor tekanan
diharapkan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap
v Tidak ada
aktivitas
ortostatikhipertensi
v Monitor jumlah drainage
v Tidk ada tanda tanda
cairan serebrospinal
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih v Monitor intake dan output
dari 15 mmHg) cairan
2. mendemonstrasikan v Restrain pasien jika perlu
kemampuan kognitif
v Monitor suhu dan angka
yang ditandai dengan:
WBC
v berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai
antibiotik
dengan kemampuan
v Posisikan pasien pada
v menunjukkan
posisi semifowler
perhatian, konsentrasi
dan orientasi v Minimalkan stimuli dari
lingkungan
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar Peripheral Sensation
Management (Manajemen
3. menunjukkan fungsi
sensasi perifer)
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat v Monitor adanya daerah
kesadaran mambaik, tertentu yang hanya peka
tidak ada gerakan terhadap
gerakan involunter panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese
v Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
v Gunakan sarun tangan

untuk proteksi
v Batasi gerakan pada

kepala, leher dan punggung
v Monitor kemampuan BAB
analgetik
v Monitor adanya
tromboplebitis
v Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :
kerusakan neuromuskuler
v Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi : v Mobility Level § Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan
Keterbatasan dalam kebebasan v Self care : ADLs
lihat respon pasien saat
untuk pergerakan fisik tertentu
v Transfer performance latihan
pada bagian tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas Kriteria Hasil : § Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
Batasan karakteristik : v Klien meningkat dalam ambulasi sesuai dengan
aktivitas fisik kebutuhan
- Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan kegiatan v Mengerti tujuan dari § Bantu klien untuk
rutin harian peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
- Keterbatasan kemampuan v Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
untuk melakukan keterampilan perasaan dalam cedera
motorik kasar meningkatkan kekuatan § Ajarkan pasien atau
dan kemampuan tenaga kesehatan lain
- Keterbatasan kemampuan
berpindah tentang teknik ambulasi
untuk melakukan keterampilan
motorik halus v Memperagakan § Kaji kemampuan pasien
penggunaan alat Bantu dalam mobilisasi
- Tidak ada koordinasi atau
untuk mobilisasi (walker)
pergerakan yang tersentak-sentak
§ Latih pasien dalam
- Keterbatasan ROM pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
- Kesulitan berbalik (belok) kemampuan
- Perubahan gaya berjalan § Dampingi dan Bantu
(Misal : penurunan kecepatan pasien saat mobilisasi dan
berjalan, kesulitan memulai jalan, bantu penuhi kebutuhan
langkah sempit, kaki diseret, ADLs ps.
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral) § Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
- Penurunan waktu reaksi
§ Ajarkan pasien bagaimana
- Bergerak menyebabkan merubah posisi dan berikan
nafas menjadi pendek bantuan jika diperlukan
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai

gerak
- Gaya hidup yang menetap,

tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau

umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
· Knowledge : Personal Environmental Management

Safety safety
· Safety Behavior : Faal § Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
· Safety Behavior : Falls § Identifikasi kebutuhan

occurance keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
· Safety Behavior :
fungsi kognitif pasien dan
Physical Injury
riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
§ Memasang side rail

tempat tidur
§ Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
§ Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan
yang cukup
§ Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
§ Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
§ Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:
kebersihan jalan nafas dan tidak
v Respiratory Status : Aspiration precaution
adanya reflek muntah
Ventilation
v Monitor tingkat
v Aspiration control kesadaran, reflek batuk dan
Definisi : Risiko masuknya secret kemampuan menelan
Kriteria Hasil :
secret gastrointestinal, secret
v Monitor status paru
secret oropharingeal, benda benda v Pasien
padat atai cairan kedalam mampumenelan tanpa v Pelihara jalan nafas
tracheobronkhial. terjadi aspirasi
v Lakukan suction jika
v Jalan nafas paten dan diperlukan
suara nafas bersih
Faktor factor resiko : v Cek nasogastrik sebelum
makan
Peningkatan tekanan dalam
lambung v Hindari makan kalau
residu masih banyak
Selang makanan
v Potong makanan kecil
Situasi yang menghambat
kecil
Elevasi bagian tubuh atas
v Haluskan obat
Penurunan tingkat kesadaran sebelumpemberian
Adanya tracheostomy atau selang v Naikkan kepala 30-45

endotrakheal derajat setelah makan
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter

esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut,

leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
penekanan sensorik patologi Management (Manajemen
Kriteria Hasil :
intrakranial dan ketidaksadaran lingkungan)
v Klien terbebas dari
§ Sediakan lingkungan yang
cedera
aman untuk pasien
Definsi :
v Klien mampu
§ Identifikasi kebutuhan
Dalam risiko cedera sebagai hasil menjelaskan
keamanan pasien, sesuai
dari interaksi kondisi lingkungan cara/metode
dengan kondisi fisik dan
dengan respon adaptif indifidu dan untukmencegah
fungsi kognitif pasien dan
sumber pertahanan. injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu
v Klien mampu pasien
menjelaskan factor
Faktor resiko : § Menghindarkan
resiko dari
lingkungan yang berbahaya
Eksternal lingkungan/perilaku
(misalnya memindahkan
personal
- Mode transpor atau cara perabotan)
perpindahan v Mampumemodifikasi
§ Memasang side rail
gaya hidup
- Manusia atau penyedia tempat tidur
untukmencegah injury
pelayanan kesehatan (contoh : § Menyediakan tempat
agen nosokomial) v Menggunakan fasilitas
tidur yang nyaman dan
kesehatan yang ada
- Pola kepegawaian : kognitif, bersih
afektif, dan faktor psikomotor v Mampu mengenali
§ Menempatkan saklar
perubahan status
- Fisik (contoh : rancangan lampu ditempat yang
kesehatan
struktur dan arahan masyarakat, mudah dijangkau pasien.
bangunan dan atau perlengkapan) § Membatasi pengunjung
- Nutrisi (contoh : vitamin dan § Memberikan penerangan
tipe makanan) yang cukup
- Biologikal ( contoh : tingkat § Menganjurkan keluarga
imunisasi dalam masyarakat, untuk menemani pasien.
mikroorganisme)
§ Mengontrol lingkungan
- Kimia (polutan, racun, obat, dari kebisingan
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet, kosmetik, § Memindahkan barang-
celupan (zat warna kain)) barang yang dapat
membahayakan
Internal
§ Berikan penjelasan pada
- Psikolgik (orientasi afektif)
pasien dan keluarga atau
- Mal nutrisi pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
- Bentuk darah abnormal, dan penyebab penyakit.
contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi

(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :

b/d prematuritas
· Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant
v Fasilitasi kontak ibu
· Knowledge : dengan bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
lahir )
· Breastfeeding
Maintenance v Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
Kriteria Hasil :
v Dorong orang tua untuk
v Klien dapat menyusui
meminta perawat untuk
dengan efektif
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
v Memverbalisasikan v Sediakan kenyamanan
tehnik untk mengatasi dan privasi selama menyusui
masalah menyusui
v Monitor kemampuan bayi
v Bayi menandakan untukmenggapai putting
kepuasan menyusu
v Dorong ibu untuk tidak
v Ibu menunjukkan membatasi bayi menyusu
harga diri yang positif
v Monitor integritas kulit
dengan menyusui
sekitar putting
v Instruksikan perawatan
putting untukmencegah
lecet
v Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
v Monitor peningkatan
pengisian ASI
v Jelaskan penggunaan susu

formula hanya jika
diperlukan
v Instruksikan ibu untuk

makan makanan bergizi
selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum

jika sudah merasa haus
v Dorong ibu untuk

menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
v Anjurkan ibu untuk

memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
v Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
v Bowel elimination Diarhea Management
v Fluid Balance v Evaluasi efek samping

pengobatan terhadap
v Hydration
gastrointestinal
v Electrolyte and Acid
v Ajarkan pasien untuk
base Balance
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :
v Instruksikan
v Feses berbentuk, BAB pasien/keluarga
sehari sekali- tiga hari untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan
v Menjaga daerah konsistensi dari feses
sekitar rectal dari iritasi
v Evaluasi intake makanan
v Tidak mengalami yang masuk
diare
v Identifikasi factor
v Menjelaskan penyebab dari diare
penyebab diare dan
rasional tendakan v Monitor tanda dan gejala
diare
v Mempertahankan
turgor kulit v Observasi turgor kulit
secara rutin
v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada

kenanikan bising usus
v Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk
menghindari laksative
v Ajarkan tehnik
menurunkan stress
v Monitor persiapan
makanan yang aman
34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :
anemia, malnutrisi
v Endurance Energy Management
v Concentration v Observasi adanya

pembatasan klien dalam
v Energy conservation
melakukan aktivitas
v Nutritional status :
v Dorong anal untuk
energy
mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
v Memverbalisasikan v Kaji adanya factor yang

peningkatan energi dan menyebabkan kelelahan
merasa lebih baik
v Monitor nutrisi dan
v Menjelaskan sumber energi tangadekuat
penggunaan energi
v Monitor pasien akan
untuk mengatasi
adanya kelelahan fisik dan
kelelahan
emosi secara berlebihan
v Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat
pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC: NIC :

proses peradangan pada dinding
v Bowel elimination Diarhea Management
usus halus
v Fluid Balance v Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap
v Hydration
gastrointestinal
v Electrolyte and Acid
v Ajarkan pasien untuk
base Balance
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :
v Instruksikan
v Feses berbentuk, BAB pasien/keluarga
sehari sekali- tiga hari untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan
v Menjaga daerah konsistensi dari feses
sekitar rectal dari iritasi
v Evaluasi intake makanan
v Tidak mengalami yang masuk
diare
v Menjelaskan v Identifikasi factor
penyebab diare dan penyebab dari diare
rasional tendakan
v Monitor tanda dan gejala
v Mempertahankan diare
turgor kulit
v Observasi turgor kulit
secara rutin
v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada

kenanikan bising usus
v Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk
menghindari laksative
v Ajarkan tehnik
menurunkan stress
v Monitor persiapan
makanan yang aman
36 Perubahan pola defeksi : konstipasi NOC: NIC: Constipation/ Impaction

b/d proses peradangan pada Management
v Bowel elimination
dinding usus halus,
§ Monitor tanda dan gejala
v Hydration
konstipasi
Kriteria Hasil :
§ Monior bising usus
v Mempertahankan
§ Monitor feses: frekuensi,
bentuk feses lunak
konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari
§ Konsultasi dengan dokter
v Bebas dari
tentang penurunan dan
ketidaknyamanan dan
peningkatan bising usus
konstipasi
§ Mitor tanda dan gejala
v Mengidentifikasi
ruptur usus/peritonitis
indicator untuk
mencegah konstipasi § Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
§ Identifikasi faktor
penyebab dan kontribusi
konstipasi
§ Dukung intake cairan
§ Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :

anus yang tidak komplit
v Bowel Continence Bowel Inkontinence care
v Bowel Elimination v Perkirakan penyebab fisik

dan psikologi dari
Kriteria Hasil :
inkontimemsia fekal
v BAB teratur, mulai
v Jelaskan penyebab
dari setiap hari sampai
masalah dan rasional dari
3-5 hari
tindakan
v Defekasi lunak, feses
v Jelaskan tujuan dari
berbentuk
managemen bowel pada
v Penurunan insiden pasien/keluarga
inkontinensia usus
v Diskusikan prosedur dan
criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
v Instruksikan
pasien/keluarga untuk
mencatat keluaran feses
v Cuci area perianal

dengansabun dan air
lalukeringkan
v Jaga kebersihan baju dan

tempat tidur
v Lakukan program latihan

BAB
v Monitor efek samping

pengobatan.
Bowel Training
v Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
yang lain
v Konsul ke dokter jika

pasien memerlukan
suppositoria
v Ajarkan ke
pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
v Anjurkan pasien untuk

cukup minum
v Dorong pasien untuk

cukup latihan
v Jaga privasi klien
suppositoria jika
memungkinkan
v Evaluasi status BAB secara

rutin
v Modifikasi program BAB

jika diperlukan
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda

dilakukan tindakan dan gejala syok septic
keperawatan
b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat
antimikrobal, suplemen
meminimalkan
intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju
sedimentasi, elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat v Pantau kadar gula darah

menangani dan sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode sebelum makan dan satu
hipoglikemi jam sebelum tidur
v Pantau tanda dan gejala

hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan
pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
v Jika klien dapat menelan,

berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
v Jika klien tidak dapat

menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala

asidosis metabolik
pernafasan cepat danlambat
sakit kepala
mual dan muntah
bikarbonat plasma dan pH

arteri darah rendah
perubahan tingkah laku,

mengantuk
kalsium serum meningkat
klorida serum meningkat
penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
mulai dengan penggantian

cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab
dasarnya.
Jika etiologinya DM, rujuk

pada PK: hipo/hiperglikemia
Kaji tanda dangejala

hipokalsemia, hipokalemia,
dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
Lakukan koreksi pada setiap

gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program
dokter
Pantau nilai gas darah arteri

dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala

asidosis respiratorik
takikardi
disritmia
berkeringat
mual/muntah
gelisah
dyspneu
peningkatan usaha nafas
penurunan frekuensi
pernafasan
peningkatan PCO2
peningkatan kalsium serum

penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan

asidosis respiratorik
perbaiki ventilasi melalui

pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas
dalam
konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
berikan oksigen setelah klien

dapat bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala

melakukan pencegahan anemia
untuk meminimalkan
§ Adanya letargi
terjadinya anemia
berkelanjutan § Adanya kelemahan
§ Keletihan
§ Peningkatan pucat
§ Dyspneu saat melakukan

aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala

septicemia
Perawatan akan
menangani dan · Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi
· Frekuensi jantung lebih
yaitu septikemi
dari 90 x/mnt
· Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
· SDP > 12. 000 sel/
mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap

perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program

pengobatan dokter berikan
obat anti infeksi, pantau dan
tangani pemberian oksigen
serta pengirimannya,
imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk

ke PK : syok Hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut

Pedoman Pelayanan Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pedoman Pelayanan Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

17. Resiko Infeksi

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

v Respiratory status : Airway suction

§ Informasikan pada klien

· Pasang mayo bila perlu

· Auskultasi suara nafas,

· Lakukan suction pada

· Atur intake untuk

· Monitor respirasi dan

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

v Vital sign Status

- Pernafasan rata-rata/minimal · Atur intake untuk

§ Usia > 14 : < 11 atau > 24

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml Oxygen Therapy

- Timing rasio v Pertahankan jalan nafas

v Monitor aliran oksigen

- Hiperventilasi v Onservasi adanya tanda

- Kelelahan otot pernafasan Catat adanya fluktuasi

- Disfungsi Neuromuskuler Auskultasi TD pada kedua

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

Monitor suhu, warna, dan

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

v Respiratory status : Airway Management

v Vital sign Status · Posisikan pasien untuk

- Orthopnea v Menunjukkan jalan · Auskultasi suara nafas,

§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 · Monitor respirasi dan

§ Usia > 14 : < 11 atau > 24

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml v Bersihkan mulut, hidung

§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg v Pertahankan jalan nafas

v Pertahankan posisi pasien

- Kelelahan otot pernafasan Catat adanya fluktuasi

- Disfungsi Neuromuskuler Auskultasi TD pada kedua

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor suhu, warna, dan

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

Identifikasi penyebab dari

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

v Respiratory Status : Airway Management