FICHA DE DERIVACIÓN DE USUARIOS

Folio N° :
Corporación que Deriva: CAJ PITRUFQUÉN
Centro que Deriva: OFICINA DE FAMILIA PITRUFQUÉN
Fecha de derivación:

Corporación Derivada: CAJ DE CHILLÁN

Centro Derivado: ABOGADO JEFE
Fecha de recepción de la derivación:

I.- ANTECEDENTES DEL CENTRO DERIVADOR

Nombre Responsable de la Derivación: CARMEN GLORIA VERGARA MEDINA

Cargo del Responsable: ABOGADO JEFE

Correo electrónico institucional: CJPITRUFQUEN@GMAIL.COM

Teléfono fijo: 045-2392413 Teléfono móvil:

Dirección: FRANCISCO BILBAO 330, PITRFUQUÉN.

Comuna: PITRFUQUÉN

II.- ANTECEDENTES DEL CENTRO AL CUAL SE DERIVARÁ EL CASO

Nombre Responsable de la Recepción: ESTEBAN SAN MARTIN RODRIQUEZ

Cargo del Responsable: ABOGADO

Correo electrónico institucional: CCHILLAN@CAJBIOBIO.CL

Teléfono fijo: 042-2223268- 2222527 Teléfono móvil:

Dirección: CALLE 18 DE SEPTIEMBRE Nº412 CIUDAD DE CHILLAN.

Comuna:

III.- ANTECEDENTES DEL USUARIO/A

Nombre del usuario/a: CESAR ALFONSO MARINAO JARAMILLO

R.U.N: 13,813,049-5

Correo electrónico:

Teléfonos de contacto ( particular o recados):

Teléfono fijo 1: 91534174 Teléfono móvil 1:
Teléfono fijo 2: Teléfono móvil 2:

Dirección: VILLA COMUY S/N

Comuna: PITRUFQUEN

Focalización Socioeconómica No
Sí Puntaje FPS
EPA

Nombre del solicitado (en el caso de mediación)

Correo electrónico:

Teléfonos de contacto ( particular o recados):

Teléfono fijo: Teléfono móvil:

Dirección:

Comuna:
IV.- ANTECEDENTES DEL CASO

Motivo de la derivación: DEMANDA DE RELACION DIRECTA Y REGULAR.

Gestión ¿Cuál? ___________________________________

Materia: Familia X ¿Cuál? DEMANDA DE RELACION DIRECTA Y REGULAR

Civil ¿Cuál? ___________________________________
Laboral ¿Cuál? ___________________________________
Penal ¿Cuál? ___________________________________
Mediación ¿Cuál? ___________________________________ N° de sesiones ______________
Otros ¿Cuál? ___________________________________

Existen Plazos Pendientes: No X

Sí ¿Cuál?
Fecha del vencimiento del plazo

Gestión ¿Cuál? ___________________________________

Resumen del Caso:

USUARIO, DESEA DEMANDAR A SU CONYUGE DOÑA MARIA CRISTINA GAJARDO CIRES, DE RELACION DIRECTA Y REGULAR , EN RAZON DE SU HIJO FABIAN.

Análisis del Caso:

V.- DOCUMENTACIÓN ANEXA A LA FICHA

EPA Demanda/Querella redactada

Declaración jurada Certificados x ¿Cuáles? Nacimiento
Acta Mediación Mandato judicial x Matrimonio
Certificados Declaración víctima
Parte Policial
Formalización imputado
Otros ¿Cuáles?

Otros Medios de Prueba:

Documental ¿Cuáles?
Testimonial x ¿Cuáles?
Pericial ¿Cuáles?
Otros ¿Cuáles?

Observaciones de la documentación recepcionada

VI.- SEGUIMIENTO DE LA DERIVACIÓN

Correo electrónico
FECHA ESTADO DEL CASO GESTIÓN PENDIENTE destinatario