ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PADA Ny. S P1A0 POST SC ATAS INDIKASI PREEKLAMPSIA

DI RUANG BOUGENVILE
RST SEMARANG

STASE
KEPERAWATAN MATERNITAS

Oleh :
Antonius wicaksono

NIM : 1708396

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Antonius Wicaksono
Tanggal : 2 Juli 2018
Jam : 13.00 WIB
Ruangan/RS : Buogenvile/ RST Semarang

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 10.29.91
Status Obsterti : P1 A0
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan pusing, nyeri pada luka post operasinya
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 30 juni 2018 jam 12.00 siang ibu memeriksakan kehamilanya di
puskesmas lalu karena tekanan darah pasien tinggi, pasien di rujuk ke RST untuk
mendapatkan perawatan . ibu dengan kehamilan yang pertama usia kehamilan 40
minggu. Saat ini klien sedang menderita penyakit seperti hipertensi. Klien dilakukan
operasi SC, lahir bayi perempuan beratnya 2570 gr, APGAR score 8-8-8, keadaan
bayi sehat. Keluhan klien saat ini pusing, nyeri pada luka post operasinya. P : nyeri
dirasakan saat bergerak, Q : nyeri Seperti tertusuk-tusuk benda tajam, R: perut bagian
bawah, S: skala nyeri 6, T: nyeri hilang timbul
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu tidak pernah mengalami abortus serta masalah – masalah selama kehamilan ibu
mengatakan selama ini tidak pernah dirawat rumah sakit dengan penyakit kronis
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga mempunyai riwayat hipertensi. Tidak mempunyai
penyakit menular, TBC, DM
 F. Riwayat kehamilan

No Jenis Cara Tempat BB lahir Komplikasi Gangguan Keadaan

anak Kelamin lahir persalina nifas kehamilan kesehatan
saat ini
1. Perempuan Sesar RS 2570gram Tidak ada hipertensi baik

G. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum melakukan KB, rencana melakukan KB setelah kehamilan
kedua
H. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Tanda vital
TD : 160/100
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 oC
2. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
3. Kulit, kuku : tidak sianosis, capilary refil < 3 detik
4. Kepala, leher :
Kepala simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak ada alopesia.
Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak
terdapat nyeri.
5. Thorak, payudara :
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak
ada suara tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat
luka parut, tidak terdapat nyeri.
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat
nyeri.
6. Abdomen :
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea
dengan panjang luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan
 pada daerah post op SC, terdapat stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus
11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah pusat.
7. Genitalia
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau
khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat
luka epiostomi dijalan lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari
mengganti pembalut 3x sehari, bau amis, tidak terdapat hemoroid.
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik,
akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada
tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan bentuk, terdapat reflek bisep dan
reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik,
akral dingin, tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.
I. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : Umur 13 tahun
2. Siklus menstruasi : Teratur 30 hari, lama menstruasi 7 hari
3. Keluhan menstruasi : Mengeluh nyeri pada hari pertama dan kedua,
biasanya dibiarkan saja
4. Banyaknya : Hari pertama dan kedua 3 kali ganti pembalut
J. Keluarga Berencana
1. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga?
Klien mengatakan ingin mempunyai 2 anak.
2. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan :
Tidak ada
3. Adakah gangguan masalah dengan kontrasepsi tersebut? Bila ada bagaimana cara
mengatasinya?
Tidak ada
4. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan pertama?
Klien mengatakan ingin menggunakan suntik kb
 K. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGY
Darah lengkap
hemoglobin 10.7 12-16 g/dl
Leukosist 11.4 4-10 10/mm
Hematokrit 33.5 35-45 %
Thrombosit 222 150-400 10./mm
Eritrosit 4.29 3-6 10.6/mm
MCV 78.2 81-101 um
MCH 25.0 27-33 pg
MCHC 32.0 31-35 g/dl
Waktu perdarahan 5.00 <7 menit
Waktu penjendalan 8.00 <15 menit

L. Obat – oban (progam terapi)

no Nama obat dosis indikasi Tanggal dan waktu
2 Juli 2018 3 Juli 2018
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Jenis : injeksi
1 Mgso4 25 ml IV
2 Oxtercid 2x1gr Antibiotik v v v v
3 Tofodek 2x5mg/2ml Analgesik v v v v
4 metronidaz 3x5mg Antibiotik v v v v v v
ole
Jenis : lain-lain
Infus RL 20 tpm
 M. Tanda – Tanda Vital
No Jenis pemeriksaan Tanggal dan waktu pemeriksaan
2 Juli 2018 3 Juli 2018 4 Juli 2018

1 Tekanan Darah 160/100 140/90 150/80

2 Suhu 36,5˚C 36,3˚C 36˚C
3 Nadi 92x/mnt 90x/mnt 90x/mnt
4 Pernapasan 20x/mnt 22x/mnt 23x/mnt

N. Analisa data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Resiko tinggi terjadinya penurunan fungsi

kejang organ ( vasospasme
- pasien
dan peningkatan
mengatakan
tekanan darah )
pusing
DO :
- TD: 160/100
Nadi: 80 x/mnt
RR: 22 x/mnt
Suhu: 37 oC

2 DS : Agens – agens penyebab nyeri akut

cedera
- Pasien mengatakan
terasa nyeri luka
post operasinya
- P : nyeri dirasakan
saat bergerak
- Q : nyeri Seperti
tertusuk-tusuk
benda tajam
 - R: perut bagian
bawah
- S: skala nyeri 6
- T: nyeri hilang
timbul

DO :

- Klien tampak
menahan sakit
- Klien tampak
meringis
kesakitan

3
DS:
koping yang tidak efektif Cemas (ansietas)
- pasien
mengatakan
takut bergerak
karena luka post
operasi

DO:

- pasien terlihat
cemas
- TD: 160/100
Nadi: 80 x/mnt
RR: 22 x/mnt
Suhu: 37 oC
O. Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terjadinya kejang penurunan fungsi organ ( vasospasme dan
peningkatan tekanan darah )
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
3. Cemas (ansietas) berhubungan dengan koping yang tidak efektif

P. Rencana / intervensi
No TUJUAN INTERVENSI TTD
Dp
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tekanan darah tiap 4
keperawatan setelah 3x24 jam
jam resiko tinggi terjadinya 2. Catat tingkat kesadaran
kejang hilang pasien
3. Kaji adanya tanda-tanda
eklampsia ( hiperaktif, reflek
patella dalam, penurunan
nadi,dan respirasi, nyeri
epigastrium dan oliguria )
4. Monitor adanya tanda-tanda
dan gejala persalinan atau
adanya kontraksi uterus
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian anti
hipertensi dan SM
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3X24 yang meliputi lokasi,
jam, maka masalah nyeri karakteristik, durasi,
klien dapat teratasi atau frekuensi, kualitas, intensitas
berkurang dengan criteria atau berat
hasil : 2. Ajarkan tehnik distraksi
1. klien tampak tenang relaksasi kepada klien
2. Skla nyeri berkurang <5 3. Motivasi untuk mobilisasi
3.klien dapat melakukan sesuai indikasi
 managemen nyeri 4. Berikan kompres hangat
5. Berikan analgetik sesuai
program (Kolaborasi)
3 Setelah dilakukan tindakan NIC : Anxiety Reduction (penurunan
keperawatan selama 3x24 kecemasan)
jam maka masalah cemas 1. Gunakan pendekatan yang
akan teratasi dengan kriteria menenangkan
hasil : 2. Jelaskan semua prosedur dan
1. Klien mampu apa yang dirasakan selama
mengidentifikasi dan prosedur
mengungkapkan 3. Bantu pasien mengenal situasi
gejala cemas yang menimbulkan
2. Mengidentifikasi, kecemasan
mengungkapkan dan 4. Instruksikan pasien
menunjukkan tehnik menggunakan teknik relaksasi
untuk mengontrol 5. Dorong keluarga untuk
cemas menemani klien
3. Vital sign dalam
batas normal
4. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 Q. Implementasi

NO HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL
1,2,3 Senin, 2 Juli
2018
Jam 10.00 Memonitor KU pasien DS: pasien mengatakan
lemas dan pusing
DO : Pasien tampak
terbaring di tempat tidur

10.15 Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan

nyeri dan takut karena
proses pembedahan

DO: TD: 140/100 mmHg

N : 92 x/ menit
S : 36,5 0 C
RR : 20 x/ menit

11.45 Mengajarkan klien untuk DS: klien mengatakan

istirahat sebelum makan masih terasa lemas
DO: klien tampak
terbaring di tempat tidur

12.00 Menganjurkan diet rendah DS : perawat

garam menganjurkan diet
rendah garam
DO : klien mengerti yang
disarankan perawat
1,2,3 Selasa, 3 Memonitor KU DS: Pasien mengatakan
Juli 2018 nyeri sedikit berkurang
Jam 12.00 setelah minum obat
DO: Pasien tampak lebih
segar
 12.25 Mengkaji pola makan DS: Pasien mengatakan
makanya habis
DO: porsi makan dari
rumah sakit

13.00 Memberikan obat oral, sesuai DS: pasien mengatakan

kebutuhan obat yang diberikan akan
diminum tepat waktu
DO: klien tampak tenang
1,2,3 Rabu, 4 Juli
2018
14.00 Memonitor KU DS : Pasien mengatakan
merasa takut terjadi apa –
apa dengan janinya
DO: pasien nampak
cemas dan gelisah

14.15 Monitor TTV DS: klien mengatakan

masih lemas

DO: TD: 130/80 mmHg

N : 90 x/ menit
S : 36 0
RR : 22 x/ menit

15.00 Mengajarkan pasien untuk DS: Pasien tampak

mengurangi rasa cemas memahami yang
diajarkan oleh perawat
DO: Paien mengerti yang
di jelaskan oleh perawat
15.40 Menjelaskan pasien tentang DS:Pasien mendengarkan
pentingnya istirahat yang penjelasan perawat
cukup DO: Pasien mengerti

16.00 Mengkaji pola makan pasien DS: pasien mengatakan

makanya habis
DO: porsi makan dari
rumah sakit

16.30 Mengkaji pola tidur pasien DS: pasien bisa tidur

DO: pasien nampak lebih
segar

16.45 Mengakaji tingkat kecemasan DS: pasien mengatakan

pasien masih merasa takut
DO: pasien nampak
cemas dan gelisah
 R. Evaluasi

Tgl / Jam DP EVALUASI TTD

Rabu, 6 Juli 1 S:
2018
- Pasien mengatakan pusing dan terasa lemas
Jam 18.00

O:
1. TD : 140/100 mmHg, N: 92x.menit, S: 36,50
C, RR : 20x/menit
2. Pasien tidak bisa meninggalkan tempat tidur
3. Mencoba relaksasi dan mempertahankan tirah
baring
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

- Monitor ku TTV
- Berikan terapi analgesik

Jam 18.00 2 S:

- pasien mengatakan nyeri belum berkurang dan

pasien merasa takut
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam
R: pada bagian perut
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang timbul

O: masalah belum teratasi

- pasien nampak cemas

- pasien pasien gelisah
 A:

- pasien terlihat cemas

- klien merasa gelisah

P: lanjutkan intervensi

- memonitor ku TTV
- ajarkan klien untuk tenang

Jam 18.00 3 S:

- klien mengatakan merasa takut bergerak

karena ada luka post operasi

O:

- ku TD : 140/100 mmHg, N: 90x.menit, S:

36,50 C, RR : 20x/menit

A: masalah belum teratasi

- klien masih merasa nyeri

- terlihat menahan nyeri
- klien masih merasa pusing
- terlihat gelisah

P: lanjutkan intervensi

- memonitor ku : TTV
- ajarkan teknik relaksasi
- berikan terapi analgesik
- ajarkan klien untuk tenang

Selasa, 3 Juli 1 S:
2018
- pasien masih merasa pusing
Jam 19.00
 O:

- tekanan darah pasien 140/100

- pasien terlihat lemas

A: masalah belum teratasi

- monitor TTV
- ajarkan pasien untuk rileks

P: lanjutkan intervensi

- kaji keadaan umum pasien

- monitor TTV

Jam 19.00 2 S:

- pasien mengatakan masih nyeri

- pasien mengatakan nyeri hilang timbul

O:

- TD: 110/70 mmHgN : 90 x/ menit S : 36,3 0 C

RR : 22 x/ menit
- Pasien nampak menahan nyeri
- Pasien meringis kesakitan

A: masalah belum teratasi

- Pasien masih nyeri

- Skala nyeri 4

P: lanjutkan intervensi

- Jelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri

- Kaji skala nyeri pasien
- Berikan terapi analgesik
- Ajarkan klien teknik relaksasi
Jam 19.00 3 S:

- Pasien mengatakan masih merasa takut

- Pasien tampak gelisah

O:

- Pasien terlihat cemas

- Aktivitas pasien dilakukan sendiri

A: masalah belum teratasi

- Terlihat cemas
- Aktifitas pasien terganggu

P: lanjutkan intervensi

- Memonitor ku TTV
- Ajarkan klien teknik relaksasi

Rabu, 4 Juli 1 S:
2018 - Pasien mengatakan pusing sedikit berkurang
Jam 08.00
O:

0
- TD: 130/80 mmHgN : 90 x/ menit S : 36 C
RR : 22 x/ menit
- Pasien lebih rileks

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- Monitor TTV
- Kaji keadaan umum pasien

Jam 08.00 2 S:
- Nyeri sedikit berkurang
 O:

0
- TD: 130/80 mmHgN : 90 x/ menit S : 36 C
RR : 22 x/ menit

A:

- Masalah nyeri pada pasien sebagian teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Berikan terapi analgesik

- Ajarkan teknik relaksasi

S:
Jam 08.00 3
- Pasien mengatakan sedikit tenang
O:
- pasien sudah merasa tenang
- pasien terlihat tenang
A: masalah ansietas sebagian teratasi

P: lanjutkan intervensi

- memonitor ku : TTV
- ajarkan klien teknik relaksasi
- anjurkan klien untuk tenang