TRASTORNOS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

1. ANATOMÍA Y DESARROLLO DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

2. REGULACIÓN DE LA ESTEROIDOGÉNESIS
3. BIOSÍNTESIS, METABOLISMO Y ACCIÓN DE HORMONAS ESTEROIDEAS
4. SÍNDROME DE CUSHING
A) Generalidades
• Síndrome clínico resultado de exposición elevada y mantenida de
glucocorticoides (estado de hipercortisolismo o hipercorticismo)
• Enfermedad de Cushing – Sd Cushing por adenoma hipofisario corticotrofo
• Sd de Cushing suprarrenal
• Mujeres
– Excepción jóvenes prepuberales
– Sd secreción ectópica de ACTH en varones (1:1)
• Causa más común es uso médico de glucocorticoides para inmunodepresión o
tto de enfermedades inflamatorias
B) Epidemiología
• Incidencia 1-2/100 000 habitantes-año
• Suele aparecer 20-40a
• Más frecuente en mujeres (3-8 : 1)
C) Etiología
• Muy frecuente es yatrogénico (ACTH-independiente)
• EC es causa más frecuente de hipercortisolismo endógeno en adulto y niños
>7a
• SC exógeno o yatrógeno hay ↓ACTH y ↓Cortisol
• 90% por microadenomas hipofisarios
• SC es 15% de hipercortisolismo
• Carcinomas corticosuprarrenales son de gran tamaño y producen en exceso
varias clases de corticosteroides
• Hiperplasia macronodular suprarrenal da generación de ACTH intrasuprarrenal
y tienen expresión ectópica de GPCR (como receptores para LH, ADH, 5-HT, IL-
1, catecolaminas, PIG que da SC dependiente de alimentos). Combinación de
mutaciones somáticas y germinales de gen supresor tumoral ARMC5 o, poco
frecuente, una mutación germinal de la subunidad catalítica de PRKACA
• Enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria (PPNAD) hay mutación
de subunidad reguladora de PKA (PRKAR1A), en el complejo de Carney
(neoplasia múltiple autosómica dominante, asociada a mixomas cardíacos,
hiperlentiginosis, tumor de células de Sertoli y PPNAD). Puede presentarse
como hiperplasia micro y/o macronodular
• Sd McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica, manchas unilaterales café
con leche, pubertad precoz; ~10% SC) ocasionado por mutaciones activadoras
de la subunidad 1 de Gsα (GNAS-1)
D) Manifestaciones clínicas – Dependen de duración e intensidad del hipercortisolismo, de
polimorfismos del receptor de glucocorticoides y de etiología

a. Metabolismo de carbohidratos
• ↑Glucemia (por gluconeogénesis de aa glicogénicos, antagonismo de insulina)
• Intolerancia a la glucosa
• ↑Resistencia a insulina
• Hiperinsulinismo
• DM
b. Metabolismo de lípidos
• Obesidad centrípeta progresiva (cara de semiluna - cuello de búfalo - tronco,
cojinetes supraclaviculares, obesidad troncular; resistencia a insulina causa
↑lipogénesis) → Signo más frecuente
• Cara en luna llena (y cara pletórico e hiperémica)
• ↑Grosor periocular (por ↑grasa intraorbitaria), raro exoftalmos
• En infancia y adolescencia: ↑Peso/talla
• ↑Factores de riesgo cardiovascular: Dislipidemia, resistencia a insulina, ↑grosor
de pared carotídea, presencia precoz de placas ateromatosas
• Estrías violáceas >1cm son muy específicos de hipercortisolismo (por
estiramiento de la piel)
c. Metabolismo de proteínas (efecto catabólico proteico)
• Manifestaciones óseas – Osteopenia u osteoporosis (por inhibición de
osteoblastos), ↑riesgo de fracturas, pérdida de masa ósea, sobretodo vértebras
(50-60%), fracturas y aplastamientos vertebrales (20-30%). ↓Absorción de Ca,
hipercalciuria (cálculos). En infancia y adolescencia: ↓Percentil talla inferior a -2
desviaciones estándar, ↓velocidad de crecimiento por debajo del percentil 10,
retraso de edad ósea al menos 2 años
d. Efectos mineralocorticoides
 • Edema periférico (por retención renal de líquidos)
• HTA con renina↓ y PD >95-100 mmHg (por cortisol que sensibiliza arteriolas a
efectos vasoconstrictores de catecolaminas)
e. Hiperandrogenismo (más acentuado en mujeres)
• Signos de virilización
• Oligomenorrea o amenorrea (80% en edad fértil)
• Hirsutismo
• Acné
• Seborrea
• Calvicie femenina
• ↓Libido en varones (por
f. Inmunodepresión
g. Estado de hipercoagulabilidad
• TVP
• Embolia pulmonar
h. Diátesis hemorrágica angiopática
• Equimosis y hematomas de mayor tamaño
i. Retraso de cicatrización de heridas
j. Alteración del ritmo circadiano del cortisol
• Insomnio
k. Síntomas psiquiátricos
• Ansiedad
• Depresión
• Psicosis depresiva o paranoide aguda
l. Inhibición del eje HHT
• ↓TSH
m. Efectos de ↑ACTH paraneoplásico (sd secreción ectópica de ACTH, osea ACTH-
dependiente)
• SC de rápida evolución, ↑↑ACTH y cortisol urinario, ↓K, sd hipercatabólico,
alteración de metabolismo glucídico
• ↑Hiperpigmentación (nudillos, cicatrices, áreas de piel expuestas al ↑fricción,
acantosis nigricans)
• Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acné, alteraciones menstruales
• ↑Miopatía esteroidea proximal más intensa
• Edemas
n. En carcinoma suprarrenal
• Dolor abdominal
o. Efectos a largo plazo (aún después de la curación, depende de duración y exceso de
cortisol)
• ↑Riesgo cardiovascular
• ↑Riesgo osteoporosis
p. Alteración de tono somatostatinérgico
• ↓Secreción de GH
E) Diagnóstico
a. Screening inicial
i 2x UFC-24h (cortisuluria, cortisol libre en orina)
• >170 nmol o 258,1 nmol/24h, Harrison dice >100 ug/24h o ≥3x LNS
• Poco útil en screening inicial, pero si es negativo en 3 ocasiones excluye el dx
de SC, excepto en formas leves o formas cíclicas
• Depende de niveles de CBG, de TFG (lesión renal), volumen urinario, estados
fisiológicos de producción de cortisol, variabilidad en métodos bioquímicos de
ensayos para cortisol de cada laboratorio para establecer punto de corte
(mínima variabilidad con HPLC, costoso LC-MS/MS)
• Recomendaciones: Reservorio sin preservantes, refrigerado, evitar
corticoterapia, carbamazepina y fenofibrato pueden interferir en algunos
ensayos bioquímicos para cortisol
• Buscar un punto de corte para relación cortisol/creatinina
ii 2x LNSC (cortisol salival a medianoche o sérico MserC)*****
 • Tomar muestra entre 23-00:00, masticando hisopo de algodón durante 2-3m,
poner muestra en tubo de plástico a 2-8°C toda la noche para ser procesada la
mañana siguiente, en 2 ocasiones
– Ritmo circadiano normal del cortisol: Comienza a subir entre 03-04:00 y
alcanza pico entre 07-09:00, mínimo en media noche
– >1,6 ng/mL S y E:95%
• Ventaja: Fluctuaciones séricas de cortisol se ven reflejadas en saliva, no está
afectada por tasa de producción de saliva
• Desventajas: Falsos positivos en añosos, HTA, DM, uso de IAs que hacen rx
cruzada con cortisona (formado por ax de 11-ßHSD tipo 2 en gl salivales)
iii ODST (test de supresión con dexametasona toda la noche)
• Falta de supresión adecuada de cortisol matutino tras exposición de toda la
noche a dexametasona
• LNS 50 nmol/L S: 95% E:80%
– 140 nmol/L S↓ E↑ 95%
• 1 mg dexametasona 23-00:00 y cortisol sérico 08-9:00
– 0,5 mg S↑ (sureste Asia con ↓IMC)
• Depende de: Fármacos que alteran metabolismo del cortisol (CYP3A4),
estrógenos (ACO, terapia de reemplazo), depuración hepática y renal
– Inducen: antiepilépticos, rifampicina:
– Inhiben: ritonavir, diltiazem
– ACO que ↑CBG y ↑cortisol total ↓ la supresión con dexametasona dando un
falso positivo, por lo tanto se debe repetir después de 4-6s de suspender
ACO
– Falsos positivos en obesos, alcohólicos, depresivos, ↑CYP3A4
iv LDDST (test de supresión con dexametasona a bajas dosis)
• Evidencia la pérdida del ritmo circadiano en secreción de cortisol
• 2 mg/d durante 2 días, en dosis divididas de 0,5 mg/6h (09,15,21,03? o yo digo
06,12,18,00) y se mide al 3° día después de 6h de la última dosis (09 o yo digo
06). Normal <50 nmol/L
– <40kg → 30 ug/kg/d en dosis divididas
– S:100% E:88% VPP: 92% VPN:89%

• Sd de Cushing subclínico – Evidencia bioquímica de hipercortisolismo sin

fenotipo clásico
• Sospecha de Cushing – Fragilidad de piel, hematomas fáciles y amplios
(>1cm), estrías violáceas (rojo vinosas, en flancos y raíces de mmii) y signos de
miopatía proximal (levantarse de silla o subir escaleras) → Débil en piel y débil
en músculos. Aparte de los demás signos y síntomas
• Según expertos, condiciones con ↑RR – Adiposidad localizada, hirsutismo,
plétora facial, SOP, ↑peso anormal, ↓K, TVP, debilidad muscular, calvicie
femenina, osteoporosis
IMAGEN DE HARRISON
• Primero, excluir SC yatrogénico (administración suprafisiológica de corticoides
exógenos orales, tópicos, inhalados, intraarticulares con inhibición del eje HHS)
como causa, SPC, SC subclínico
– Corticoides de larga semivida, dosis equivalentes a >10-20mg/d durante 3s
consecutivas
• Segundo, hacer screening bioquímico
• Tercero, excluir hipercortisolismo fisiológico
• Cuarto, dependiente o independiente de ACTH

• Quinto, TAC no potenciada de suprarrenales (independiente), RM de hipófisis

(dependiente, no identifica 40% de tumores por ser pequeños). Los adenomas
hipofisarios corticotrofos no presentan reforzamiento en RM ponderadas en T1
con gadolinio
F) Diagnóstico diferencial
• Sd pseudo-Cushing – Hiperactividad fisiológica del eje HHS por alcoholismo
crónico, estrés físico extremo, diabetes poco controlada, obesidad severa,
alteraciones psiquiátricas
– 85% ODST positivo
– 40% UFC elevado
– LNSC >9,3 nmol/L S:100% E:83% para diferenciar pte c/ SC de SPC
– MserC >243 nmol/L VPP:98% VPN: 95% para diferenciar pte c/ SC de SPC
– Test de la desmopresina (10 ug de dDAVP) con cortisol sérico basal >331
nmol/L y un ↑ACTH > 4pmol/L después de administración de dDAVP tiene
S:90,3% y E:91,5% para diferenciar pte c/ SC de SPC
– Infusión EV 4mg de dexametasona desde 23-03:00 con ACTH sérico a las
08:00
• Obesidad asociada a DM
• Sd adrenogenital
G) Complicaciones
• Necrosis aséptica de cabeza femoral